Referat Neuro

Referat : Neuropati Diabetik 2015

REFERAT

NEUROPATI DIABETIK

PEMBIMBING:

dr. H. DENNY RAHARJONO, Sp.S

Disusun Oleh:

Ema Nuroniah

NPM 10310131

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD CIAMIS

2015


BAB I

PENDAHULUAN

Neuropati Diabetik adalah adanya gejala dan / atau tanda dari disfungsi

saraf dari penderita diabetes tanpa adanya penyebab lain selain diabetes mellitus

setelah dilakukan eksklusi penyebab lain. Orang dengan diabetes akan mengalami

kerusakan saraf pada seluruh tubuh dari waktu ke waktu. Pada beberapa orang

dengan kerusakan saraf tidak memiliki gejala, sedangkan pada sebagian lainnya

mungkin memiliki gejala awal seperti nyeri, kesemutan, atau mati rasa di tangan,

lengan, tungkai, dan kaki. Masalah saraf dapat terjadi pada semua sistem organ,

termasuk saluran pencernaan, jantung, dan organ seks.1

Prevalensi neuropati diabetik dalam berbagai literature sangat bervariasi.

Penelitian di Amerika Serikat memperlihatkan bahwa 10 – 20 % pasien saat

ditegakkan DM telah mengalami neuropati. Prevalensi neuropati diabetik ini akan

meningkat sejalan dengan lamanya penyakit ini dan tingginya hiperglikemia.

Diperkirakan setelah menderita diabetes selama 25 tahun, prevalensi neuropati

diabetik akan meningkat 50%. Kemungkinan terjadinya neuropati diabetik pada

kedua jenis kelamin sama. United Kingdom Propective Diabetes Study (UKPDS)

pada tahun 1998 menemukan kejadian neuropati diabetik meningkat pada usia tua

dan ternyata 50% penderita berusia lebih dari 60 tahun.1

Neuropati diabetik dapat diklasifikasikan sebagai neuropati diabetik perifer,

neuropati diabetik otonom, neuropati diabetik proksimal, dan neuropati diabetik

fokal. Masing-masing mempengaruhi berbagai bagian tubuh dengan berbagai

manifestasi klinis.2


BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Neuropati diabetik adalah kerusakan saraf yang disebabkan oleh diabetes

mellitus. Terdapat tiga kelompok berbeda dari saraf yang dapat dipengaruhi oleh

neuropati diabetik: saraf sensoris, yang memungkinkan orang untuk merasakan

sakit, temperature dan sensasi lainnya; saraf motorik, yang mengendalikan otot-

otot dan memberi kekuatan serta tonus; saraf autonom, yang memungkinkan

tubuh melakukan fungsi yang tidak disadari, misalkan saja berkeringat.3

Hiperglikemi merupakan asal-usul kerusakan saraf, dan studi terbaru

menunjukkan bahwa bahkan gangguan minimal dalam glukosa darah pada orang

dengan gangguan toleransi glukosa (IGT) dapat menyebabkan pengembangan

kerusakan serabut saraf kecil dan nyeri neuropatik.4,5

Gambar 2.1 Perbedaan saraf normal dan kerusakan saraf akibat neuropati diabetic

2.2. Etiologi

Penyebab neuropati diabetik mungkin berbeda untuk setiap klasifikasinya.

Para peneliti sedang mempelajari bagaimana hiperglikemi yang terlalu lama

menyebabkan kerusakan saraf. Kerusakan saraf terjadi mungkin karena kombinasi

dari faktor-faktor:1


1. Faktor metabolik, seperti hiperglikemi, lama menderita diabetes, kadar lemak

darah yang abnormal, dan kemungkinan rendahnya kadar insulin.

2. Faktor neurovascular, menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang

membawa oksigen dan nutrisi ke saraf.

3. Faktor autoimun, yang menyebabkan peradangan pada saraf.

4. Cedera mekanik pada saraf, seperti carpal tunnel syndrome.

5. Genetik, yang meningkatkan kerentanan terhadap penyakit saraf.

6. Faktor gaya hidup, seperti merokok atau penggunaan alkohol.

2.3. Epidemiologi

Neuropati Diabetik paling sering terjadi pada yang berumur lebih dari 50

tahun, lebih jarang pada yang berumur kurang dari 30 tahun dan sangat jarang

ditemukan pada anak-anak. Dyck et al mempelajari diabetes di Rochester,

Minnesota dan menemukan bahwa 54% tipe 1 (insulin-dependent) dan 45% tipe 2

(noninsulin-dependent) mengalami polineuropati.1,19

Neuropati muncul pada 7,5% pasien yang didiagnosis dengan DM. Lebih

dari setengahnya adalah distal simetris polineuropati. Tidak ada predileksi ras

yang khusus untuk diabetik neuropati. Tetapi orang yang berkulit hitam lebih

besar untuk terjadi komplikasi sekunder dari neuropati diabetik, seperti amputasi

dari extremitas bawah dibandingkan orang berkulit putih. DM mengenai baik pria

maupun wanita sama jumlahnya. Walaupun, pasien pria dengan tipe 2 diabetes

dapat terkena polineuropati lebih awal dibandingkan wanita. Neuropati diabetik

biasanya lebih sering terjadi pada orang tua.3

Neuropati simtomatik telah diakui pada individu dengan IGT dan diabetes

yang baru didiagnosa. Sumner et al. melakukan tes toleransi glukosa oral pada 73

dari 97 pasien yang dirujuk ke tiga klinik neuromuskuler dengan asal neuropati

tidak diketahui. Hasil tes abnormal untuk 41 (56 %) orang, dengan 15 dan 26

memenuhi kriteria untuk diabetes dan IGT. Prevalensi nyeri neuropatik tidak

berbeda secara signifikan antara pasien dengan IGT (76,9 %) dan pasien dengan

diabetes (93,3 % , P = 0,1) . Studi elektrofisiologi (amplitudo saraf sural dan

kecepatan konduksi dan peroneal amplitudo mendalam) dan biopsi kulit untuk

menentukan serabut saraf intraepidermal (IENF) kepadatan menunjukkan


neuropati kurang parah pada individu dengan IGT, dimana terutama berdampak

pada serat kecil.

2.4. Faktor Risiko

Faktor risiko yang tidak dapat dirubah untuk komplikasi mikrovaskuler,

termasuk neuropati diabetik adalah, usia tua, genetik, lamanya menderita diabetes

mellitus, dan tinggi badan. Orang yang lebih tinggi dianggap lebih rentan

mengalami neuropati diabetik karena mereka memiliki nervus perifer yang lebih

panjang. Sejak laki-laki cenderung lebih tinggi dibandingkan perempuan, tidak

mengherankan bila laki-laki lebih sering mengalami neuropati diabetik

dibandingkan perempuan.6 Faktor risiko yang dapat dirubah untuk neuropati

diabetik termasuk hiperglikemi, hipertensi, dyslipidemia, merokok, dan konsumsi

alkohol dalam jumlah banyak.6

The European Diabetes Prospective Complications Study, sebuah studi

prospective multicenter, melaporkan bahwa berkembanganya neuropati diabetik

sangat berkorelasi dengan lamanya menderita diabetes dan kadar HbA1c. Secara

statistic, faktor risiko lain yang dilaporkan berpotensi dapat dirubah adalah kadar

kolesterol total, LDL-kolesterol dan trigliserida, indeks massa tubuh, riwayat

merokok, hipertensi, adanya mikroalbuminuria dan penyakit kardiovaskuler.6

2.5. Klasifikasi

Menurut NIDDK, neuropati diabetik dibagi menjadi:1

1. Neuropati Perifer

Neuropati perifer, disebut juga neuropati simetris distal atau sensorimotor

neuropati, kerusakan saraf di lengan dan kaki. Telapak kaki dan tungkai

cenderung akan terpengaruh sebelum tangan dan lengan. Banyak orang

dengan diabetes memiliki tanda-tanda neuropati yang dokter bisa diketahui

tetapi tidak merasakan gejala itu sendiri.

2. Neuropati otonom

Neuropati otonom mempengaruhi saraf yang mengendalikan jantung,

mengatur tekanan darah, dan control kadar glukosa darah. Neuropati

otonom juga mempengaruhi organ-organ internal lainnya, menyebabkan


masalah dengan pencernaan, fungsi pernapasan, buang air kecil, respon

seksual, dan visi. Selain itu, sistem yang mengembalikan kadar glukosa

darah normal setelah episode hipoglikemik mungkin akan terpengaruh,

mengakibatkan hilangnya gejala peringatan hipoglikemia.

3. Neuropati Proksimal

Neuropati proksimal, kadang-kadang disebut pleksus lumbosakral

neuropati, neuropati femoral, atau amyotrophy diabetes, dimulai dengan

rasa sakit di paha, pinggul, bokong, atau kaki, biasanya pada satu sisi tubuh.

Jenis neuropati lebih sering terjadi pada orang-orang dengan diabetes tipe 2

dan pada lansia dengan diabetes. Neuropati proksimal menyebabkan

kelemahan pada kaki dan ketidakmampuan untuk pergi dari posisi duduk ke

posisi berdiri tanpa bantuan. Pengobatan untuk kelemahan atau nyeri

biasanya diperlukan. Panjang periode pemulihan bervariasi, tergantung pada

jenis kerusakan saraf.

4. Neuropati Fokal

Neuropati fokal muncul tiba-tiba dan mempengaruhi saraf tertentu,

paling sering di kepala, badan, atau kaki. Neuropati Focal menyakitkan dan

tak terduga dan terjadi paling sering pada lansia dengan diabetes. Namun, ia

cenderung membaik dengan sendirinya selama beberapa minggu atau bulan

dan tidak menyebabkan kerusakan jangka panjang.

Boulton et al membagi tiga klasifikasi sistem untuk diabetik neuropati,

yaitu:7

1. Sensoris

a. Acute sensory

b. Chronic sensorimotor

2. Autonomic

a. Kardiovaskuler

b. Gastrointestinal

c. Genitourinary

d. Other

3. Proximal motor (amyotrophy).


Terdapat pula klasifikasi menurut Said, yaitu klasifikasi campuran dari temuan

klinis dan anatomi yaitu:7

1. Length-dependent diabetik polyneuropathy

a. Distal symmetrical sensory polyneuropathy

b. Large fiber neuropathy

c. Painful symmetrical polyneuropathy

d. Autonomic neuropathies

2. Focal and multifocal neuropathies

a. Cranial neuropathies

b. Limb neuropathies

c. Proximal DN of the lower limbs

d. Truncal neuropathies

3. Nondiabetik neuropathies yang sering terjadi pada penderita diabetes.

a. Pressure palsies

b. Acquired inflammatory demyelinating polyneuropathy

Kemudian menurut Thomas et al, klasifikasi diabetik neuropathy dibagi menjadi:7

1. Rapidly reversible

a. Hyperglycemic neuropathy

2. Generalized symmetrical polyneuropathies

a. Sensorimotor (kronik)

b. Acute sensory

c. Autonomic

3. Focal and multifocal neuropathies.

a. Cranial

b. Thoracolumbal radiculoneuropathy

c. Focal limb

d. Proximal motor (amyotrophy)

4. Superimposed chronic inflammatory demyelinating neuropathy


Menurut Veves et al, neuropati diabetik secara manifestasi klinisnya dibagi

menjadi:

1. Painful

2. Painless

2.6. Patofisiologi

Banyak teori yang dikemukan oleh para ahli tentang patofisiologi terjadinya

neuropati diabetik, namun semuanya sampai sekarang belum diketahui

sepenuhnya. Faktor-faktor etiologi neuropati diabetik diduga adalah vaskular,

berkenaan dengan metabolisme, neurotrofik dan imunologik. Studi terbaru

menunjukkan adanya kecenderungan suatu multifaktorial patogenesis yang terjadi

pada neuropati diabetik.8 Beberapa teori yang diterima adalah :

2.6.1. Teori vaskular (iskemia-hipoksia)

Pada pasien neuropati diabetik dapat terjadi penurunan aliran darah ke

endoneurium yang disebabkan oleh adanya resistensi pembuluh darah akibat

hiperglikemia. Biopsi nervus suralis pada pasien neuropati diabetik ditemukan

adanya penebalan pembuluh darah, agregasi platelet, hiperplasi sel endotelial dan

pembuluh darah, yang kesemuanya dapat menyebabkan iskemia. Iskemia juga

dapat menyebabkan terganggunya transport aksonal, aktifitas Na+/K+ ATPase

yang akhirnya menimbulkan degenerasi akson.9,10

2.6.2 Teori Metabolik

2.6.2.1. Jalur Polyol

Teori jalur polyol berperan dalam beberapa perubahan dengan metabolism

ini. Pada status yang normoglikemik, kebanyakan glukosa intraseluler di

fosforilasi ke glukosa -6- phosphate oleh hexokinase, hanya sebagian kecil dari

glukosa masuk jalur polyol . Pada kondisi-kondisi hiperglikemia , hexokinase

yang disaturasi, maka akan terjadi influks glukosa ke dalam jalur polyol. Aldose

reduktase yang secara normal mempunyai fungsi mengurangi aldehid beracun di

dalam sel ke dalam alkohol non aktif , tetapi ketika konsentrasi glukosa di dalam


sel menjadi terlalu tinggi, aldose reduktase juga mengurangi glukosa ke dalam

jalur sorbitol, yang mana kemudian dioksidasi menjadi fruktosa.10,11,12,13

Dalam proses mengurangi glukosa intraseluler tinggi ke sorbitol, aldose reduktase

mengkonsumsi co-faktor NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphat

hydrolase). NADPH adalah co-faktor yang penting untuk memperbaharui

intracelluler critical anti oxidant, dan pengurangan glutathione. Dengan

mengurangi jumlah glutathione, jalur polyol meningkatkan kepekaan stress

oksidatif intraseluler. Stres oksidatif berperan utama di dalam patogenesis

neuropati diabetik perifer.10,14,15

Ada bukti peningkatan oksigen radikal bebas dan peningkatan beberapa

penanda stres oksidatif seperti malondialdehide dan lipid hydroksiperoksida pada

penderita neuropati diabetik.13 Indikator kuat untuk membuktikan bagaimana

peran stres oksidatif dalam neuropati diabetik, dibuktikan oleh beberapa

penelitian mengenai penggunaan antioksidan baik pada binatang percobaan

maupun pada pasien.19

Gambar 2.2. Jalur Polyol

Sorbitol sesudah dioksidasi sorbitol dehydrogenase menjadi fruktosa,

mengalami degradasi secara perlahan dan tidak cukup menebus ke membran sel.

Akumulasi sorbitol intraseluler mengakibatkan perubahan osmotik yang

berpotensi ke arah kerusakan sel. Adanya peningkatan osmolalitas intraseluler,

dalam kaitan aliran glukosa kedalam jalur polyol dan akumulasi sorbitol, sebagai

akibatnya akan terjadi kompensasi pengurangan endoneural osmolit taurine dan


mioinositol untuk memelihara keseimbangan osmotik. Metabolit intraseluler,

seperti mioinositol menjadi berkurang dan mendorong ke arah kerusakan sel

saraf.10,13,16 Pada percobaan binatang penurunan mioinositol berkaitan dengan

penurunan aktivitas Na+/K+ ATPase dan memperlambat velositas konduksi

saraf.11,12

2.6.2.2. Teori Advanced Glycation End Product (AGEs)

Peningkatan glukosa intraseluler menyebabkan pembentukan advanced

glycosilation products (AGEs) melalui glikosilasi nonenzymatik pada protein

seluler. Glikosilasi dan protein jaringan menyebabkan pembentukan AGEs.

Glikosilasi non enzimatik ini merupakan hasil interaksi glukosa dengan kelompok

amino pada protein. Pada hiperglikemia kronis beberapa kelebihan glukosa

berkombinasi dengan asam amino pada sirkulasi atau protein jaringan. Proses ini

pada awalnya membentuk produk glikosilasi awal yang reversibel dan selanjutnya

membentuk AGEs yang ireversibel. Konsentrasi AGEs meningkat pada penderita

DM. Pada endotel mikrovaskular manusia, AGEs menghambat produksi

prostasiklin dan menginduksi PAI-1(Plasminogen Activator Inhibitor-1) dan

akibatnya terjadi agregasi trombosit dan stabilisasi fibrin, memudahkan trombosis.

Mikrotrombus yang dirangsang oleh AGEs berakibat hipoksia lokal dan

meningkatkan angiogenesis dan akhirnya mikroangiopati.11,13

2.6.2.3. Jalur Aktivasi Protein Kinase C

Aktivasi Protein Kinase C (PKC) juga berperan dalam patogenesis neuropati

perifer diabetik. Hiperglikemia didalam sel meningkatkan sintesis atau

pembentukan diacylglyserol (DAG) dan selanjutnya peningkatan Protein kinase

C.15,20

Protein kinase juga diaktifkan oleh stres oksidatif dan advanced

glycosilation products (AGEs).12,15 Aktivasi protein kinase C menyebabkan

peningkatan permeabilitas vaskular, gangguan sintesis nitric oxyde (NOS) dan

perubahan aliran darah. Ketika PKC diaktifkan oleh hiperglikemia intraseluler,

mempunyai efek pada beberapa ekspresi genetik. Vasodilator yang memproduksi

endothelial nitric oxyde synthase (eNOS) berkurang, sedangkan vasokonstriktor


endothelin-1 (ET-1) akan meningkat. Transformasi Growth Faktor β (TGF- β) dan

plasminogen inhibitor 1 (PAI-1) juga meningkat. Dalam endothelial sel, PKC juga

mengaktifkan nuclear faktor kB (NFkB), suatu faktor transkripsi yang dirinya

sendiri mengaktifkan banyak gen proinflamasi di dalam pembuluh darah.10,15

2.6.3. Teori Nerve Growth Faktor (NGF)

Faktor neurotrophic penting untuk pemeliharaan, pengembangan, dan

regenerasi unsur-unsur yang responsif dari saraf. Neurotrophic faktor (NF) sangat

penting untuk saraf dalam mempertahankan perkembangan dan respon regenerasi.

Nerve Growth Faktor (NGF) berupa protein yang memberi dukungan besar

terhadap kehidupan serabut saraf dan neuron simpatis. Telah banyak dilakukan

penelitian mengenai adanya faktor pertumbuhan saraf, yaitu suatu protein yang

berperan pada ketahanan hidup neuron sensorik serabut kecil dan neuron simpatik

sistem saraf perifer . Beberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya

defisiensi neurotropik sehingga menurunkan proses regenerasi saraf dan

mengganggu pemeliharaan saraf. Pada banyak kasus, defisit yang paling awal,

melibatkan serabut saraf yang kecil. Pada pasien dengan DM terjadi penurunan

NGF sehingga transport aksonal yang retrograde (dari organ target menuju badan

sel) terganggu. Penurunan kadar NGF pada kulit pasien DM berkorelasi positif

dengan adanya gejala awal small fibers sensory neuropathy.8

2.6.4. Gamma Linolenic Acid

Penelitian mengenai peran Gamma Linolenic Acid (GLA) pada neuropati

diabetik masih belum begitu jelas, tetapi pada penelitian terjadi penurunan kada

GLA pada penderita neuropati diabetik sehingga pada pemberian GLA 480mg

terjadi perbaikan sensasi suhu, kekuatan otot, reflek tendon.10

2.7. Manifestasi Klinik

Gejala tergantung dari tipe neuropati dan tergantung dari saraf mana yang

terkena. Gejala biasanya tidak terlalu kelihatan pada awalnya, dan biasanya gejala

karena kerusakan saraf baru terlihat beberapa tahun kemudian. Gejala dapat

meliputi sistem saraf sensorik, motorik dan otonom. Pada beberapa orang dengan

neuropati fokal, onset nyerinya dapat tiba-tiba dan berat.3

Gejala neuropati perifer antara lain :1


Rasa tebal atau kurang merasakan nyeri atau suhu

Rasa seperti kesemutan, seperti terbakar atau seperti ditusuk-tusuk

Nyeri yang tajam terasa di jari kaki, kaki, tungkai, tangan, lengan dan

jari tangan

Kehilangan keseimbangan dan koordinasi

Mengecilnya otot-otot kaki dan tangan

Rasa tebal, kesemutan atau nyeri di telapak kaki, kaki, tangan, telapak

tangan dan jari-jari

Gangguan pencernaan seperti mual, muntah

Masalah miksi (inkontinensia urin)

Disfungsi ereksi

Disesthesia (penurunan atau hilangnya sensibilitas ke tubuh)

2.8. Pemeriksaan 13

Pemeriksaan pada neuropati diabetik yaitu pemeriksaan fisik, dimana

diperiksa tekanan darah, denyut jantung, kekuatan otot, refleks, dan raba halus.

Pemeriksaan kaki yang komprehensif yaitu dengan cara memeriksa kulit, apakah

ada luka atau tidak.1

2.8.1. Pemeriksaan penunjang :1

a. Pemeriksaan Laboratorium

Periksa laboratorium untuk mengetahui apakah gula darah dan HbA1c

pada diabetes tidak terkontrol dengan baik atau yang belum diketahui.3

b. Pemeriksaan Imaging

CT mielogram adalah suatu pemeriksaan alternatif untuk

menyingkirkan lesi kompresi dan keadaan patologis lain di kanalis

spinalis pada radikulopleksopati lumbosakral dan neuropati

torakoabdominal.

MRI digunakan untuk menyingkirkan aneurisma intracranial, lesi

kompresi dan infark pada kelumpuhan n.okulomotorius

c. Elektromiografi (EMG)


Kecepatan Hantaran Saraf (KHS) motorik dimonitor dengan

amplitude dari CMAP (Componed Muscle Action Potensials) atau diukur

kecepatan hantar saraf motoriknya. Kelainan hantar saraf menggambarkan

kehilangan serabut saraf yang bermielin yang berdiameter besar dan

biasanya tungkai lebih sering terkena dibandingkan lengan. Hal ini

mencerminkan degenerasi serabut saraf berdiameter besar, yang tergantung

dari panjangnya saraf.1

Kecepatan Hantaran Saraf motorik tak boleh menurun lebih dari 50%

dibandingkan dengan nilai rata-rata normal. Kelainan pada kecepatan

hantar sensorimotorik dapat ditemukan pada pasien diabetes, walaupun

secara klinis belum ada gejala polineuropati distal simetris. Abnormalitas

(KHS) umumnya ditemukan di saraf sensorik (N.suralis, N.peroneus dan

N.medianus). 3,14

EMG menunjukkan bagaimana respons otot terhadap signal elektris

yang ditransmisi oleh saraf dan ini dilakukan bersamaan dengan

pemeriksaan KHS. Pemeriksaan EMG pada otot-otot distal pada

ekstremitas bawah menunjukkan adanya denervasi dalam bentuk PSW

(positive sharp waves) dan fibrilasi (spontaneous discharges). Perubahan

re-inervasi seperti unit potensial yang mempunyai amplitude tinggi,

duration yang panjang mencerminkan adanya suatu gangguan yang kronis.

Kelainan pada otot-otot paraspinal dengan pemeriksaan dengan jarum

menunjukkan spontaneous discharges, yang ditemukan secara bilateral dan

menunjukkan suatu poliradikulopati.1

2.9. Pencegahan

1. Pemeriksaan berkala untuk glukosa darah

2. Pengendalian Glukosa Darah

Hal yang pertama dapat dilakukan adalah pengendalian glukosa darah dan

monitor HbA1c secara berkala dan dijaga kadar HbA1c agar dipertahankan

dibawah 7%. Di samping itu pengendalian faktor metabolik lain seperti

hemoglobin, albumin, dan lipid sebagai komponen tak terpisahkan juga perlu

dilakukan.19


3. Diet dan olahraga teratur

2.10. Penatalaksanaan

2.10.1. Non medikamentosa

a. Foot Hygiene

Penderita neuropati harus memperhatikan dan merawat kakinya dengan

seksama. Hilangnya perasaan di kaki, bila ada lecet dan luka yang tidak diketahui

dapat menjadi suatu ulkus atau mengalami infeksi. Gangguan dalam sirkulasi

darah juga akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki.1,15

Karena hal itu, perawatan kaki harus dilakukan secara benar dan hati-hati untuk

mencegah terjadinya amputasi. Caranya adalah :1

- Kaki harus dibersihkan setiap hari dengan menggunakan air hangat. Harus

dihindari pembasahan kaki yang berlebihan dan harus menggunakan handuk yang

lembut dan kaki dikeringkan secara hati-hati terutama diantara jari-jari kaki.

- Kaki dan jari kaki harus diperiksa setiap hari dengan mencari apakah ada luka,

kemerahan, pembengkakan.

- Harus selalu memakai sepatu atau sandal untuk melindungi kaki jangan sampai

luka dan kulit harus dicegah agar jangan sampai terjadi iritasi.

- Pemakaian sepatu yang cocok dan harus diperhatikan bagian dalamnya agar

supaya tidak ada ujung-ujungnya yang tajam dan dapat melukai kaki.

b. Diet agar mencapai berat badan ideal

c. Fisioterapi

- TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation) adalah stimulasi listrik yang

digunakan untuk menghilangkan nyeri, yang digunakan frekuensi rendah untuk

menyembuhkan kaku, mobilisasi, menghilangkan nyeri neuropatik, menurunkan

edema dan memperbaiki ulkus pada kaki.

- Program exercise, dapat mencegah terjadinya kontraktur, spasme otot dan atrofi

otot. Dapat melakukan olahraga seperti berenang dan sepeda.

2.10.2. Medikamentosa

Pengobatan sebaiknya diberikan untuk memperbaiki neuropati atau

berlanjutnya komplikasi dari DM. Langkah pertama yang dapat dilakukan adalah


kontrol glikemik dimana dengan upaya menurunkan gula darah ke level yang

normal untuk mencegah kerusakan yang lebih lanjut; diperlukan monitoring gula

darah, pengaturan diet dan exercise. Kontrol gula darah yang ketat bisa

menurunkan resiko neuropati 60% dalam 5 tahun.19

Terapi kausatif :

Aldose reduktase inhibitor

Golongan aldose reductase inhibitor, yang berfungsi menghambat

penimbunan sorbitol dan fruktosa, dengan cara memblok pemecahan glukosa

yang spesifik melalui jalur poliol. Diberikan tolrestat 200 mg/hari.20

Asam alfa lipoik (ALA) dan Asam gamma lipolenik (GLA)

Merupakan zat antioksidan yang sangat kuat. Dapat meningkatkan fungsi

endotel vaskuler. ALA merupakan antioksidan enzimatik yang penting yaitu

glutation yang berfungsi juga sebagai antihiperglikemik sehingga dapat

menurunkan glukosa sampai 50% bila diberikan dalam dosis 1200 mg iv per

hari. ALA juga dapat menurunkan glycosylated hemoglobin melalui

penurunan gula darah. GLA 480 mg atau 360 mg.20

Imunoglobulin (IVIg)

Intravena immunoglobulin adalah kumpulan plasma donor yang

digunakan untuk penyakit autoimun. IVIg merupakan immunoglobulin yang

berasal dari darah donor dengan titer antibodi yang tinggi terhadap antigen

tertentu seperti virus dan toksin. Diharapkan kumpulan berbagai antibodi ini

memiliki efek netralisasi terhadap system imun pasien. IVIg dosis besar

(2g/kgBB) terbukti efektif untuk berbagai keadaan penyakit imun. Efek

immunomoduler IVIg adalah inhibisi complement deposition dan neutralisasi

sitokin. Tersedia dalam larutan 5 dan 10% dan bubuk 2,5 g, 5 g, 10 g dan 12

g untuk injeksi. Efek samping yang dapat timbul adalah mialgia, takikardi,

sakit kepala, nausea dan hipotensi.21

Terapi yang dapat diberikan untuk mengurangi nyeri yaitu :

NSAID


Menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakhidonat

menjadi PGG2 menjadi terganggu. Enzim siklooksigenase terdapat dalam 2

isoform disebut COX-1 dan COX-2. Berfungsi sebagai antiinflamasi. Obat

yang diberkan berupa ibuprofen 600 mg 4x/hari, sulindac 200 mg 2x/hari.

Efek samping yang sering adalah tukak lambung yang kadang disertai anemia

karena perdarahan lambung.20,21

Antidepresan Trisiklik (TCA)

Anti-depresan memiliki efek memblok reuptake dari serotonin dan

norepinefrin di SSP, sehingga meningkatkan aktifitas dari system modulasi

nyeri endogen. Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama

mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti

depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan

noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik

juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara

keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik.

Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin

dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik

menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan

mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Sehingga akan menyebabkan nyeri

berkurang. TCA meliputi imipiramine, amitriptilin, dan nortriptilin. Obat-

obatan ini efektif untuk menurukan nyeri tetapi dapat menimbulkan efek

samping berupa dose dependent. Salah satu efek samping TCA yaitu bersifat

toksik. Ditandai dengan hiperpireksia, hipertensi, konvulsi dan koma. Pada

keracunan dapat menimbulkan gangguan konduksi jantung dan aritmia. Pada

dosis yang rendah dapat digunakan untuk neuropati, keracunan jarang untuk

dosis rendah. Yang lebih sering digunakan adalah amitriptilin. Amitriptilin

tersedia dalam bentuk tablet 10 mg dan 25 mg, dan dalam bentuk larutan

suntik 100 mg/10mL. Dosis permulaan 75 mg sehari.20,21

Serotonin-norepinefrin reuptake inhibitors (SSNRI)


SSNRI yaitu duloxetine disetujui untuk pengobatan neuropati diabetik,

dan juga venlafaxine juga dapat digunakan. Dengan menargetan serotonin

dan norepinefrin, obat ini dapat mengobati nyeri yang timbul karena

neuropati diabetik dan juga mengobati depresi jika ada. Duloxetine

diindikasikan untuk penanganan nyeri neuropatik yang berhubungan dengan

ND, walaupun mekanisme kerjanya dalam mengurangi nyeri belum

sepenuhnya dipahami. Hal ini mungkin berhubungan dengan kemampuannya

untuk meningkatkan aktivitas norepinephrin dan 5-HT pada sistem saraf

pusat, duloxetine umumnya dapat ditoleransi dengan baik, dosis yang

dianjurkan yaitu duloxetine diberikan sekali sehari dengan dosis 60 mg,

walaupun pada dosis 120 mg/hari menunjukkan keamanan dan

keefektifannya.20,21

Antiepileptic drugs (AED)

Pemanjangan dari saraf C nosiseptor dapat menyebabkan pengeluaran

glutamate yang bekerja pada reseptor N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) di

medulla spinalis. Aktivasi dari reseptor NMDA menyebabkan neuron pada

medulla spinalis menjadi lebih responsif, yang mengakibatkan sensitisasi

sentral. Pengaktifan itu dapat mengakibatkan sel merespon terhadap nyeri.

Maka dari itu, anti epilepsy dapat digunakan untuk menghilangkan nyeri pada

neuropati karena salah satu kerja antiepilepsi adalah penurunan ekstimasi

glutamate melalui blok reseptor NMDA.20,21

AED, khususnya gabapentin dan pregabalin adalah first line pengobatan

pada neuropati. Gabapentin dibandingkan amitriptilin dari segi efek dan efek

samping lebih minimal. Efek samping yang dapat muncul adalah sedasi.20

Gabapentin merupakan suatu analog GABA yang berperan dalam metabolism

GABA. Gabapentin menghambat degradasi GABA, yaitu dengan

mempengaruhi reuptake. Dosis gabapentin (dewasa dan anak > 12 tahun)

adalah 900-1800 mg/hari.

Efek sampingnya berupa ataxia, pusing, sakit kepala, somnolen dan

tremor.20,21 Pregabalin diindikasikan pada penanganan nyeri neuropatik

untuk ND dan juga PHN. Mekanisme kerja dari pregabalin diyakini sama

dengan gabapentin. Pregabalin, memblok Ca2+ masuk pada ujung saraf dan


mengurangi pelepasan neurotransmitter. Pada penderita ND yang nyeri, dosis

maksimum yang direkomendasikan dari pregabalin adalah 100 mg tiga kali

sehari (300mg/hari). Pada pasien dengan creatinin clearance ≥ 60 ml/min,

dosis seharusnya mulai pada 50 mg tiga kali sehari (150mg/hari) dan dapat

ditingkatkan hingga 300mg/hari dalam 1 minggu berdasarkan keampuhan dan

daya toleransi dari penderita.20,21

Obat anti-epilepsy (AED) memiliki kemampuan mengurangi eksitabilitas

membran dan menekan terjadinya impuls saraf abnormal pada neuron. Hal ini

terutama berperan menekan proses yang terjadi pada sensitisasi, sehingga

sering digunakan pada nyeri neuropatik.20,21

Terapi tambahan :

Metilkobalamin

Merupakan satu-satunya derivate aktif dari vitamin B12 yang

mempunyai efek merangsang proteosintesis sel-sel Schwann dan dengan

jalan transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan regenerasi

akson saraf dan memperbaiki transmisi sinaps. Mempromosi sintesa

fosfatidilkolin yang memperbaiki aktivitas Na-K ATPase. Dengan jalan

transmetilasi dapat menyebabkan mielogenesis dan menstimulasi

regenerasi akson saraf dan memperbaiki transmisi pada saraf. Dosis

3x250 ug metilkobalamin.20,21

BAB III


PENUTUP

3.1. Kesimpulan

Neuropati diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik DM dengan

prevalensi dan manifestasi klinis amat bervariasi. Dari 4 faktor (metabolik,

vaskular, imun dan NGF) yang berperan pada mekanisme patogenik ND,

hiperglikemia berkepanjangan sebagai komponen faktor metabolik merupakan

dasar utama patofisiologi ND.

Oleh karena itu, dalam pencegahan dan pengelolaan ND pada pasien DM,

yang penting ialah diagnosis diikuti pengendalian glukosa darah dan perawatan

kaki sebaik-baiknya. Usaha mengatasi keluhan nyeri pada dasarnya bersifat

simtomatis, dilakukan dengan memberikan obat yang bekerja sesuai mekanisme

yang mendasari keluhan tersebut. Pendekatan non farmakologis termasuk edukasi

sangat diperlukan, mengingat perbaikan total sulit bisa dicapai.

DAFTAR PUSTAKA


1. National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetic neuropathies: the nerve

damage of diabetes. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney

Diseases 2009; 1-12.

2. Huizinga MM and Peltier A. Painful diabetic neuropathy: a

managementcentered review. Clinical Diabetes 2007; 25(1): 6-15.

3. American College of Foot and Ankle Surgeons. Diabetic peripheral neuropathy.

American College of Foot and Ankle Surgeons 2007; 1-2.

4. Spallone V, Greco C. Painful and painless diabetic neuropathy: one disease or

two?. Curr Diab Rep 2013; 13: 533-49.

5. Tavakoli M, Fadavi H, Malik RA. Advances in the diagnosis and treatment of

painful diabetic neuropathy. European Endocrinology 2008; 48-51.

6. Tanenberg RJ. Diabetic peripheral neuropathy: painful or painless. Hospital

Physician 2009; 1-8.

7. Veves Am Backonja M, Malik RA. Painful diabetic neuropathy: epidemiology,

natural history, early diagnosis, and treatment options. American Academy of

Pain Medicine 2008; 9(6): 660-74.

8. Ametov AS, Barinov A, Dyck PJ, Hermann R, Kozlova N, Litchy WJ, et al.

The sensory Symptoms of diabetic polyneuropathy Are Improved with Alpha

Lipoic Acid acid: the SYDNEY trial. Diabetes Care 2003; 26:770-6.

9. Meliala L. Penatalaksanaan Nyeri Neuropati Diabetika. Dalam: Meliala L,

Rusdi I, Gofir A, Pinzon R , editor. Toward Mechanism-Based Pain Treatment

The Recent Trent and Current Evidences. Yogyakarta: 2004 ; 121- 8.

10. Sjahrir H. Diabetic Neuropathy : The Pathoneubiology & Treantment Update.

Medan: USU Press; 2006.

11. Djokomoeljanto R. Neuropati Diabetik. Dalam Darmono,Suhartono T,

Tjokorda GD, Soemanto F (ed). Naskah Lengkap : Diabetes Melitus Ditinjau dari

Berbagai Aspek Penyakit Dalam. Semarang : Badan Penerbit Universitas

Diponegoro 2007 ; 1-14.

12. Freeman R. The Nervus System and Diabetes . In: Kahn RC,Weir GC, King

GL, Jacobson AN, Moses AC, Smith RJ, editor. Joslin Diabetes Melitus 14 th

Edition. Boston: Lippincot t Wil liams & Wi lkins 2006 ; 952- 70.


13. Tesfaye S. Diabetic Neuropathy. In; Veves A, Giurini JM, LoGerfo FW,

editor. The Diabetic Foot, Second Edition. New Jersey: Humaniora Press 2006;

105-29.

14. Hsueh A, Moore L, Bryer M. Hyperglycemia and Tissue Damage.Conteporary

Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes, Second Edition.

Pennsylvania(USA):Handbooks in Health Care Co. 2004 ;32-46.

15. Brownlee M. The Pathology of Diabetic Complications: A Unifying

Mechanism. American Diabetes Association, 2005 ; 54(6) : 1615-25.

16. Vincent AM, Russell JW, Low P, Feldman EL. Oxidative Stress in the

Pathogenesis osf Diabetic Neuropathy. Endocr Rev 2004; 25(4): 612-28.

17. Felman EL.Oxidative Stress and Diabetic Neuropathy: A New Understtanding

of an Old Problem. J Clin. Invest 2003; 111: 431-33.

18. Hoitsma E, Reulen JPH, de Baets M, Drent M, Spaans F, Faber CG. Small

fiber neuropathy: a common and important clinical disorder. J Neurol Sci

2004;227:119-30

19. Subekti I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi IV. Jakarta :

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006.h.1902-4

20. Wibowo S, Gofir A. Farmakoterapi dalam Neurologi. Jakarta : Penerbit

Salemba Medika; 2001.h.145-7

21. Gunawan SG, Setiabudy R. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta : FKUI;

2006.h.172-4, 230-3

22. Jamal GA, Carmichael H. The effect of gamma-linolenic acid on human

diabetic peripheral neuropathy: a double-blind placebocontrolled trial. Diabet Med

1990;7:319-323.

Documents

Referat Neuro