Neurológia

2007.03.06.

Elsődleges fejfájások

• Tenziós típusú fejfájás

• Migraine

• Cluster fejfájás

• Chronicus paroxysmalis hemicrania

• Gyógyszerek által indukált („rebound”) fejfájás

• Egyebek (köhögési, coitalis, stb)

Másodlagos fejfájások

• Postraumás• Cerebrovascularis (sinus thrombosis,

subarachnoidalis vérzés, arteriovenosus malformatio stb)

• Meningitis, encephalitis, általános fertőzés• Tumor• Anyagcserezavarok (pl hypoxia)• Egyéb (pl neuralgiák)

Epidemiológia

- migraine prevalencia: 7,7-18%, nőkben

3-4x gyakoribb

- Cluster prevalencia férfiak: 0,5%, nőkben 0,1%

- Tensiós

A MIGRAINE JELLEMZŐI

CLUSTER FEJFÁJÁS

CHRONICUS PAROXYSMALIS HEMICRANIA

TENZIÓS TÍPUSÚ FEJFÁJÁS

GYÓGYSZEREK OKOZTA FEJFÁJÁS

A FEJFÁJÁS FONTOSSÁGA

“A habituális fejfájások a betegnek sok szenvedést, az orvosnak sok fejtörést, a vegyi iparnak sok jövedelmet hozó kefalalgiák”

(Dr. Ranschburg Pál, 1936)

A kezelés lépései

• A fejfájásos roham kezelése

• A rohamok megelőzése

• Nem gyógyszeres kezelési lehetőségek

A tenziós típusú fejfájás kezelése

• Akut forma: alkalmi fájdalomcsillapítás (500-1000 mg ASA v. paracetamol)

• Profilaktikus kezelés indikációja: ha minden 3. nap, vagy gyakrabban jelentkezik

Krónikus tenziós típusú fejfájás kezelése

• Alapkészítmények: triciklikus antidepresszívumok

• Kezelési elvek: alacsony dózissal kezdve fokozatosan emeljük az adagot más készítményre csak 6-8 hét eredménytelenség után

váltunk hatásmérés a fejfájásnapló vezetésével és ellenõrzésével kellõen hosszú ideig tartson a kezelés (rendszerint 6-9

hónap) fokozatos dózisleépítés

Bizonyítékokon alapuló irányelvek

AAN Headache Guidelines:

http://www.aan.com/public/practiceguidelines/headache_gl.htm

Migraines roham kezelése

• 1. Nem szteroid gyulladásgátlók (pl. Aspirin)

• 2. Triptanok: a fejfájás kezdetekor

A MIGRAINE ROHAMOK PREVENCIÓJA

• Indikáció: havonta 2 vagy több roham egy roham 4 napnál hosszabb

• Időtartam: 2-9 hónap• A kezelés befejezése: fokozatosan, 4 hét alatt leépítve• Alapelvek:

megfelelő dózisban megfelelő ideig fokozatosan emelve, fokozatosan csökkentve fejfájásnaptár vezetésével ellenőrizve a hatást

A migrén preventív (intervallum) kezelés céljai

• A rohamgyakoriság csökkentése• A rohamterápia hatásosságának

növelése• A funkció javítása, a korlátozottság

csökkentése

A migrén preventív kezelés általános elvei I.

• A kezelést a legkisebb hatásos adaggal kezdjük. Az adagot lassan emeljük a hatásosság eléréséig

• Megfelelő ideig tartson egy-egy kezelés kipróbálása (2-3 hó)

• Kerüljük hatásosságot befolyásoló egyéb beavatkozásokat

A migrén preventív kezelés általános elvei II.

• A tartós hatású készítmények javítják a beteg együttműködését

• Betegfelvilágosítás (compliance, elvárások, formális kezelési terv)

• A fejfájásnaptár alapján ítélhető meg a hatásosság

• Tartósan stabil állapot elérése után vizsgáljuk felül a kezelés szükségességét

Intervallum terápiára alkalmazott gyógyszercsoportok

• Béta receptor blokkolók

• Triciklikus antidepresszívumok

• Antiepileptikumok

• Kalcium csatornagátlók

• Szerotonin antagonisták

• Nem steroid gyulladásgátlók (NSAID)

• Egyéb gyógyszercsoportok (Mg, B2, stb)

Migrén preventív gyógyszerek• 1. csoport: nagy hatékonyság és enyhe vagy közepes

mellékhatások (pl. propranolol, amitriptylin, valproát)• 2. csoport: kisebb hatékonyság, enyhe vagy közepes

mellékhatások (pl. atenolol, verapamil, gabapentin, fluoxetin, nimodipin, NSAID-ok)

• 3. csoport: a kezelés véleményeken és nem RCT-ken alapul, különböző mellékhatások (pl. nortriptylin, diltiazem)

• 4. csoport: igazolt hatékonyság, de súlyos vagy gyakori mellékhatás (pl. flunarizin, pizotifen)

• 5. csoport: minimális hatás vagy hatástalanság igazolódott (pl. carbamazepin 600 mg/nap, vigabatrin 1-2 g/nap)

A FEJFÁJÁSOK NEM GYÓGYSZERES KEZELÉSE

• Rendszeres életmód• Rendszeres, nem kimerítõ sportolás • Rendszeres alvás

• A kiváltó faktorok kerülése

A FEJFÁJÁSOK NEM GYÓGYSZERES KEZELÉSE

Gyógyszer Psychotherapia

Metoprolol 60% Biofeedback 36%Propranolol 33% Relaxáció 20%

Nifedipin 7% Kognitív terápia 40%

Dihydrergot 31% Biofeedback + kognitív 54%

Flunarizine 17%

Clomipramin 10%

A CLUSTER FEJFÁJÁS ROHAM KEZELÉSE

• Oxigén:7 liter/perc 100% oxigén 15 pecen át– A betegek 75%-ában hatásos– A reagálók 93%-ánál a hatás 10 percen belül

• Sumatiptan 6 mg s.c., 50-100 mg per os

• Ergotamin származékok

• Az azonos oldali fossa sphenopalatina helyi érzéstelenítése

A CLUSTER FEJFÁJÁS INTERVALLUM KEZELÉSE

• Epizodikus forma: prednisolon

• A kezelés menete: – 5 napig napi 40 mg (reggel 8 tbl Prednisolon)– 5 napig napi 30 mg (reggel 6 tbl Prednisolon)– 5 napig napi 20 mg (reggel 4 tbl Prednisolon)– 5 napig napi 15 mg (reggel 3 tbl Prednisolon)– 5 napig napi 10 mg (reggel 2 tbl Prednisolon)– 5 napig napi 5 mg (reggel 1 tbl Prednisolon)

A CLUSTER FEJFÁJÁS INTERVALLUM KEZELÉSE

• A krónikus forma választandó szere Lithium carbonat.

• Napi 6-700 mg

• Két hét rohammentes idõszak után csökkenthetõ

• Serumszint ellenõrzés kell (0,4 - 0,8 mmol/l)

Chronicus paroxysmalis hemicrania

• Napi 10-30 roham• Egy roham idõtartama 3-30 perc• Választandó szer: indomethacin• Individuális gyógyszeradagolás• Napi 2-3x50 mg-mal kezdeni• Dósiscsökkentés egyedileg

Analgeticumok által indukált fejfájás

• ergotamin, koffein, barbiturátok, ASA, görcsoldók

• Kezelés: fejfájásnaptár 6 héten át a kiváltó gyógyszer elhagyása helyette indomethacin, ha szükséges psychotherapia ill. kórházi felvétel 3 hónap gyógyszermentesség elérése

• ha visszatér a fejfájás, beta blokkolók v. flunarizin

A fejfájás súlyos betegségre utal

• Korábban a beteg nem volt fejfájós, különösen idős korban

• Megváltozik a szokásos fejfájás jellege

• Fizikai aktivitás közben jelentkezik

• Neurológiai tünetek

Agydaganatok

• Incidencia Európában 50/100 000

• Tünet: függ a lokalizációtól és a szövettantól:

- intracranialis nyomásfokozódás: fejfájás, hányás, végül beékelődés

- gondolkodás és személyiség változás (frontális daganatok)

- agyidegtünetek pl kettőslátás

- epilepsziás roham

Bizonyos daganatok gyermekkorban, mások felnőttkorban fordulnak elő.

Primaer intracranialis tumorok:

• - gliomák

• - meningeoma

• - hypophysistumorok

• - acusticus neurinoma

Secunder:

- Idegrendszeren kívüli malignus folyamatokban elhaltak 20-25%-ban KIR áttét.

- Gyakran a metastasis tünetei először (pl. mell, tüdő carcinoma)

• Tüdő 46%

• Emlő 13%

• Gastrointestinalis 9%

• Melanoma 3%

• Leukaemia 7%

Agyi metastaticus tumorok gyakorisága

Paraneoplasias szindrómák

• Progresszív multifokális leukoence-phalopathia (leukaemia, lymphoma, sugár- és kemoterápia)

• Neuropathiák

• Cerebellaris degeneráció (tüdő, mell, lymphoma)

• Lambert-Eaton sy (kis sejtes tüdőrák)

Epilepszia

• Epilepszia betegség: hirtelen kezdődő és szűnő, spontán ismétlődő neurológiai tünetekkel járó rosszullétek, EEG eltérések

• Alkalmi roham: epilepszis roham, de nem epilepszia betegség (pl alkohol megvonásban)

• Kb a lakosság 0,5%-a epilepsziás (gyerekek 1%-a), 5%-nak életében epilepsziás rosszullét

Etiológia

• Genetikai tényezők• Perinatalis károsodás• Metabolikus zavarok pl hypoglicaemia• Meningitis, encephalitis• Gyógyszerek, alkohol• Trauma• Cerebrovascularis betegség• Tumor

Felosztás

Fokális Generalizált

Idiopathias

Szimptómás

Egyéb

• A gyermekkori epilepsziák egy része „kinőhető” pl absence

• Pszichés tünetek lehetnek a rosszullét részei vagy attól függetlenül, de a betegek jó részé-nek NINCS. Az epilepszia nem elmebetegség!

• A betegek kb 70-75%-a rohammentessé tehető antiepileptikumokkal, a gyógyszerrezisztens betegek 30-40%-a műtéttel.

Sclerosis multiplex

• Európában prevalencia 50-100/100000

• A sarkok felé nő az előfordulás

• A központi idegrendszer fehérállományának több gócú károsodása, valószínűleg autoimmun

• Leggyakoribb a remittáló-relapsáló forma

• Immunsuppresszív, immunmoduláns terápia

Tünetek• motoros: bénulás• sensoros: zsibbadás, érzéscsökkenés• kisagyi: egyensúlyzavar, végtagügyetlenség• agytörzsi: szemmozgászavar, nyelés és

beszédzavar• Vegetatív: vizelet és székletürítési zavar• Spinális: paraparesis, avt-i érzészavar• pszichés

Parkinson kór

• Idiopathiás progresszív neurodegeneratív betegség, melyben elsősorban a substantia nigra dopaminerg neuronjai pusztulnak

• Hypokinesis, rigor, tremor

• Prevalencia 100-200/100000, az esetek többségében 60 éves kor után

• Szubsztitúciós terápia

Motoneuron és izombetegségek

• Amyotrophias lateral sclerosis – Stephen Hawking

• Izom disztrófiák – genetikai tanácsadás!

• Myopathiák, myositis

• Neuromuscularis junctio károsodása

- myasthenia gravis

- Lambert-Eaton sy

Perifériás károsodások

• Gyöki laesio pl discus hernia

• Perifériás ideg károsodás (pl Saturday’s night palsy)

• Polyneuropathiák (diabetes, alkohol stb.)