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Neuropädiatrischer Notfall
Notfalltherapie und –maßnahmen in der Neuropädiatrie
Annette Hackenberg Einige Folien zum Status epilepticus überlassen von B. Schmitt
Abteilung für Neuropädiatrie, Kinderspital Zürich
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Schwerpunkt Therapie, Themen:
• Repetitive Neugeborenen-Anfälle
• Status epilepticus beim älteren Kind
• Status dystonicus
• Akuter ischämischer Schlaganfall
Rasche Einleitung der Therapie prognostisch relevant
übliches Vorgehen im Kinderspital Zürich
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Neugeborenen-Anfälle, Ätiologie
Hypoxisch ischämische Encephalopathie Infarkte
Blutung
Fehlbildung
Infektion
Hypoglykämie E`lytstörung Stoffwechsel Epilepsie-S.
Glass HC. Neonatal seizures: advances in mechanisms and management. Clin Perinatology 2014;41(1):177-90
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Repetitive Neugeborenen-Anfälle, Diagnostik Alle: • Labor: Zucker, Elektrolyte, BGA, Lactat, AST, ALT, CK, LDH • Bildgebung: Ultraschall-Schädel
Klare Ätiologie: • Metabolische Abklärung bei ungewöhnlicher Semiologiex /
Therapieresistenz
unklar: • Labor: Infektparameter, Ammoniak, Stoffwechsel-Screening • Liquor: Zellzahl, Glucose, Eiweiss, Lactat, Kultur, ggf. PCR • Ggf. erweiterte Bildgebung: MRI Schädel (DD kort. Fehlbildg.)
x: Semiologie: s. Wohlrab G., Fortbildungsakademie 2014
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Therapie repetitiver Neugeborenen-Anfälle
Phenobarbital
Midazolam
Cofaktor-Trials
Levetiracetam
Topiramat Phenytoin oder Lidocain
Cofaktor-Trials evaluieren
Lamotrigin Ketogene Diät
Ätiologie klar
Asphyxie Zweifel
Ätiologie eindeutig
Anfälle häufig
Anfälle selten
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Cofaktor Trials bei therapieresistenten Neugeborenen Anfällen
– 100 mg Pyridoxin iv oder per os, anschliessend 30 mg/kg/Tag in 2-3 Einzeldosen über 3 Tage
– Falls ohne Effekt: Pyridoxalphosphat 30-50 mg/kg/Tag in 3-4 Einzeldosen über 3 Tage
– Zusätzlich Folinsäure 5 mg/kg in 2-3 Einzeldosen über 3 Tage
– Pipecolinsäure in Plasma und Urin – α-Aminoadipin-Semialdehyd im
Urin
- Pyridoxalphosphat im Liquor vor Therapie
– Urin: Sulfit-Test, Organ. Säuren – Plasma: Aminosäuren, VLCFA,
Transferrin-Isoelektrofocussierung – Liquor: Aminosäuren – Alles negativ: Genet. Abklärung
Therapie Spezifische Metabolite
: selektives Screening bei Non-Resp
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Therapie repetitiver Neugeborenen-Anfälle
Phenobarbital
Midazolam
Cofaktor-Trials
Topiramat Phenytoin oder Lidocain
Lamotrigin Ketogene Diät
Ätiologie unklar
guter Effekt
Cofaktor-Therapie
Biomarker Genetik
Therapie lebenslang
positiv negativ
Therapie beenden
Anfälle häufig
Anfälle selten
kein Effekt
Levetiracetam
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Antikonvulsive Therapie Vorsicht 1 Phenobarbital: Laden 15-20 mg/kg i.v.
Weitere Anfälle: alle 15 min 5 mg/kg bis 40 mg/kg oder Plasmalevel 50 µg/ ml
Apnoe
2 Levetiracetam: 30 mg/kg i.v. Maximal 2 x 30 mg/kg/Tag
3 Midazolam: Laden 0.05 mg/kg i.v., dann 24hrs. 0.15-0.2 mg/kg/h. Wenn anfallsfrei Reduktion um 1 mg/kg/Std, Stopp nach 48 Std
Respiratorische Insuffizienz, Hypotonie
4a Lidocain: Laden 2 mg/kg in 10 min dann 6 Std. 6 mg/kg/Std. dann 12 Std. 4 mg/kg/Std. dann 12 Std. 2 mg/kg/Std.
Kardiale Arrhythmie (bei Plasmalevel >9 mg/l)
4b Kein Phenytoin nach Lidocain Phenytoin: Laden 15-20 mg/kg i.v.
Administration: 1 mg/kg/min i.v., Arrhythmie (EKG Monitor), „purple glove“.
Andere: Topiramat, Lamotrigin, Ketogene Diät
Neugeborenen-Anfälle: Therapie und Dosierungen
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Neugeborenen-Anfälle, Merke...
• Amplitudenintegriertes EEG erlaubt Langzeit-Monitoring von Risiko-Neugeborenen.
• Auch bei Asphyxie-Anamnese - Cofaktor-Trials erwägen: Positive Anamnese bei etwa 30% der PDE Kinder!
• International kein etabliertes Therapie-Regime
• Bei Anfallsfreiheit frühzeitiges Absetzen der Medikation (vor Entlassung). Längere Therapiedauer schützt nicht vor späterem Auftreten einer Epilepsie.
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Status epilepticus
akutes epileptisches Ereignis > 30 Minuten* Dauer • mit kontinuierlicher Anfallsaktivität (fokal, generalisiert,
konvulsiv oder nichtkonvulsiv) • oder mit intermittierenden epileptischen Anfällen ohne
zwischenzeitliche vollständige Wiedererlangung des Bewusstseins
* Für diagnostische und therapeutische Entscheidungen wird auch eine Definition von „mindestens 5 Minuten“ verwendet
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Status epilepticus: Ätiologie
Causes of first ever episodes of convulsive status epilepticus PFS=prolonged febrile seizure. Acute=acute symptomatic. ABM=acute bacterial meningitis. CVA=cerebrovascular accident. Remote=remote symptomatic.
Chin et al. Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status epilepticus in childhood: prospective population-based study. Lancet 2006; 368:222-9
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Therapie des Status epilepticus: Übersicht
1. Frühes Stadium • Lorazepam oder Diazepam oder Midazolam
2. Etablierter Status epilepticus • Phenobarbital oder Phenytoin oder Valproat • Levetiracetam
3. Refraktärer Status epilepticus 1. Midazolam Dauerinfusion 2. Propofol 3. Thiopental / Pentobarbital 4. Andere: Lidocain, Anästhesie
4. Superrefraktärer Status epilepticus
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Levetiracetam zur Therapie des Status epilepticus
Kinder: • keine randomisierten Studien • Dosis bis 60 mg/kg innerhalb 30 Minuten • Wirkung
• “migrating seizures” (Cilio 2009) • Myoklonischer SE (Haberlandt 2009) • Nichtkonvulsiver SE Angelman Syndrom (Weber 2010) • Panayiotopoulos Syndrom (Garcia 2009)
Schlussfolgerung: Zunehmend Studien und Berichte, dass i.v. Levetiracetam sicher und wirksam ist bei Erwachsenen und Kindern mit SE oder akut rezidivierenden Anfällen.
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Superrefraktärer Status: Therapie
• Narkose ! Propofol, Pentobarbital/Thiopental, Midazolam ! Ketamin (NMDA-Rezeptor Antagonist)
• Magnesium i.v.: Serumlevel anheben • Dextromethorphan (NMDA-Rezeptor Antagonist) • Immuntherapie
! Steroide ! Immunglobuline ! Cyclophosphamid, Rituximab
• Hypothermie: Kerntemperatur 33°C
• Ketogene Diät
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Therapie beim Status epilepticus
Zeit Therapie Allgemeines Maßnahmen
Notfall-Untersuchungen
5 Min. Diazepam rektal 0.5 mg/kg Evtl. wiederholen
Atmung, Kreislauf Diagnostik darf Therapie nicht verzögern!
Anamnese (Diabetes, Antiepileptika, Kh.) Blutzucker
5-20 Min.
Lorazepam i.v. 0.1 mg/kg, Kinder <2 J. Pyridoxin
Installation Überwachung Sauerstoff, i.v. Zugang 0.9% NaCl./Ringerlösung
E`Lyte, BB, CRP, SBH, Med-spiegel, Tox., Leber, Niere
20-60 Min.
Phenobarbital i.v. 20 mg/kg (<100 mg/min) Levetiracetam i.v. Valproat i.v.*
Transport auf Intensiv, Überwachung, Korrektur unphysiologischer Zu-stände und Komplikationen
Suche nach Ätiologie, evtl. LP bei Fieber EEG (Pseudo-SE) CT nach Stabilisierung
>60 Min
Midazolam i.v. Bolus 0.2 mg/kg, dann 1-5 µg/kg/Min Propofol Bolus 1-2 mg/kg, dann 1-2 mg/kg/Std. (max 5 mg/kg/Std.)
Überwachung, Anästhesie bis 12-24 Std. nach letztem klin. oder EEG Anfall Propofol: Risikofaktoren beachten
EEG Monitoring, E‘lyte, SBH, Laktat,
Propofol: CK
*nicht bei V. a. metabolische Erkrankung, Hepatopathie
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Fallbeispiele Status dystonicus
F, 10 Jahre, familiäres West-Syndrom
Untersuchung des Aristaless related homeobox (ARX)-Gens
Wohlrab G et al. Familial West syndrome and dystonia caused by an Aristaless related homeobox gene mutation. Eur J Pediatr (2005) 164: 326-328
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F, 10 Jahre, Status dystonicus
Status: • Herzfrequenz 122 Schläge/Minute, SaO2 95%,
Temperatur 38,5°C
Labor: • CK 3469 U/l • Harnstoff mit 13 mmol/l leicht erhöht, Kreatinin normal • AST, ALT und LDH leicht erhöht • Entzündungslabor negativ
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F, 10 Jahre • Initiale Behandlung und Stabilisierung: Sedierung mit
Diazepam und Chloralhydrat, Rehydratation • Zusätzlich: Tetrabenazine, Lioresal per os und Morphin
ohne ausreichenden Effekt • Besserung nach Implantation einer Baclofenpumpe
Aktueller Status (13 Jahre): • Phasen mit dystonem Bewegungsmuster gelegentlich in
der Nacht und bei Aufregung • Laufen am Rollator möglich • Weiterhin medikamentöse Polytherapie
vgl. V215, Fallbericht C. Selch et al
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Z, 2 ½ Jahre
St. n. Medulloblastom, OP, Chemotherapie und Anlage eines Ommaya-Res. Fieber unklarer Genese Plötzlich: Schlaffe Hemiparese rechts, Ventrikulitis, Status hemidystonicus rechts nach einigen Tagen
7 Tage
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A, 5 Jahre
FIRES (Febrile Infection Related Epilepsy Syndrome) Status dystonicus nach Beendigung des Status epilepticus
4 Monate
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Dystonie • Hyperkinetische Bewegungsstörung mit unwillkürlichen
anhaltenden oder intermittierenden Kontraktionen, die zu wiederholten drehenden Bewegungen und/oder abnormen Haltungen führen
• Charakteristisch: ! Kokontraktionen Agonist und Antagonist ! Exazerbation bei Willkürbewegungen und bei
unspezifischen Stimuli
• Fokal oder generalisiert
• Bei Kindern häufiger sekundär als primär Dystonie: s. Steinlin M, Fortbildungsakademie 2014
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Status dystonicus
• Akute Verschlechterung der Bewegungsstörung mit ausgeprägten kontinuierlichen Muskelkontraktionen, schmerzhaft
• Metabolische Störung: Fieber, Dehydratation, CK-Anstieg
• Komplikationen: ! Ateminsuffizienz ! Rhabdomyolyse ! Akutes Nierenversagen
• 60% zwischen 5 und 16 Jahren
Allen NM et al. Status dystonicus: a practice guide. Dev Med Child Neurol. 2014, 56:105-112
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Status dystonicus
• entwickelt sich meistens aus einer vorbestehenden Dystonie
• Häufigste Ursachen: CP, metabolische Erkrankungen, primäre Dystonien
• Häufigste Trigger: Infektionen, Anpassung der Dystonie-Medikation, jede Form von Stress / Schmerz, Verschlechterung einer CP während der Pubertät
• Cave: Entzug von Baclofen (intrathekal oder peroral), Benzodiazepinen, Tetrabenazin, Tiefenhirnstimulation
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Status dystonicus, initiale Therapie
• Supportiv: Intensivpflege, Hydratation, Antipyrese, Analgesie, Monitoring Rhabdomyolyse und Nierenfunktion
• Temporäre Stabilisierung mit Sedativa, Stufenplan ! Chloralhydrat ! Clonidin (iv oder enteral) ! Midazolam ! Propofol ! Relaxation (z. B. Pancuronium)
Intubationsbereitschaft
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Status dystonicus, spezifische Therapie • häufig medikamentöse Polytherapie notwendig
Dopaminerg L-Dopa 1. Wahl bei primären Dystonien
Anticholinerg Trihexyphenidyl Häufig effizient auch bei fehlendem Ansprechen auf L-Dopa
GABAerg Baclofen Gabapentin
Tonusminderung bei M. Wilson, bei Spastik
Benzodiazepine Diazepam Tonusminderung, Sedation
Dopamin-Antagonist
Tetrabenazin Bei Bewegungsunruhe, mobiler Dystonie
Muskelrelaxanz Clonidin zus. Verminderung des Sympathikotonus, Sedation
Analgetika Morphin
Roubertie A et al. Treatment for dystonia in childhood. Eur J Neurol. 2012;19:1292-9
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Status dystonicus, therapierefraktär
• Baclofen intrathekal (Pumpe)
• Tiefenhirnstimulation (Globus pallidus internus)
• Pallidotomie
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Status dystonicus, Merke...
• lebensbedrohlicher Notfall
• Diagnose zu selten gestellt, häufig Fehldeutung als „Unruhe“, „Zunahme der Anfälle“
• In der Regel vorbestehende Bewegungsstörung, Verschlechterung meistens über Wochen bis Monate
• Therapie zunächst mit Sedativa und supportiven Massnahmen, dann Dystonie spezifisch
• an eine ausreichende Schmerzbehandlung denken
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Fallbeispiel akuter ischämischer Schlaganfall Y, *1997
• Klarzellsarkom der rechten Niere (ED2000) • Knochenmetastasen • Chemotherapie 03/2000, Radiotherapie 10/2000 • St. n. Resektion des Primärtumors und einiger
Metastasen
• Komplikation der Therapie: Kardiomyopathie
• Akuter ischämischer Schlaganfall 2011 • 2014: spastische Hemiparese rechts, schwere Skoliose,
verminderte Selbständigkeit, Antriebsminderung
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Dimension der Erkrankung: Stroke bei Kindern
• Inzidenz: 2-5/100000/Jahr
• Inzidenz Erwachsene: 200-500/100000 • Inzidenz Neugeborene: 25/100000 • Schlaganfälle gehören zu den „top 10 causes of death“
bei Kindern.
• Verzögerte Diagnosestellung wegen ! „Missing awareness“ ! Schwieriger Differenzialdiagnose
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Symptome bei Manifestation; SNPSR 2000-2009, n=144
0
20
40
60
80
100
120
Je jünger, desto unspezifischer!
SNPSR: Schweizerisches NeuroPädiatrisches Schlaganfall Register
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Ätiologie: Think vascular!, heterogen
• 55-75% Vasculopathien: Varizellen, Meningitis, Borrelien
• 31 % kardiale Erkrankungen, perioperativ, -interventionell, Endokarditis (Embolien)
• Infektionen, Sepsis, Dehydratation
• Metabolische und genetische Erkrankungen • Koagulopathien (permissiv), Eisenmangel
Steinlin M. A clinical approach to arterial ischemic childhood stroke: increasing knowledge over the last decade. Neuropediatrics 2012;43:1-9
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Stroke mimics, Differenzialdiagnose
• Migräne • Fokale Encephalitis, z. B. Bickerstaff-Enzephalitis • Toddsche Parese postiktal • Raumforderung • Dissoziation
• ADEM • Akute Ataxie / Cerebellitis
Cerebrale Bildgebung möglichst als MRI incl. Darstellung der Gefässe
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Therapie
• Kontrovers!, wenig Evidenz, 3 guidelines (UK guidelines 2004, Chest guidelines 2008, American Heart Association 2008)
• Konzept: „Time is brain!“, Penumbra
• Übernahme von Empfehlungen aus der Erwachsenenmedizin bezüglich systemischer und intraarterieller Lyse
• Publikation einzelner Fälle und Fallserien, Lyse aktuell bei etwa 2% der Kinder
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Therapie und Prophylaxe, Konsensus
• Supportive Therapie: Kontrolle von Temperatur, Blutdruck, Elektrolyten, Blutzucker, Hydrierung (isoton), Behandlung von Anfällen
• Evaluation Dekompression bei malignem Ödem
• Prophylaxe: ASS oder Heparin / Warfarin
• Identifikation der Ursache! Lumbalpunktion falls möglich (Aufschieben bei Bewusstseinsstörung, Lyse)
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Erstellen einer SOP
• Ziel: rasche Bildgebung (falls keine KI als MRI) und Einleitung der Therapie
• Mitarbeit von ! Notfall (Erstbeurteilung, PedNIHSS) ! Neuropädiatrie ! Anästhesie (Sedierung im MRI falls nötig) ! Neuroradiologie ! Intensivmedizin ! Erwachsenen-Neurologie (Stroke Center)
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Akuter ischämischer Schlaganfall, Merke...
• Akute Hemiparese: V. a. akuter ischämischer Schlaganfall bis zum Beweis des Gegenteils, Cave: Anamnese überprüfen bei V. a. Toddsche Parese, Migräne
• PedNIHSS: etabliertes Instrument zur Einschätzung des Schweregrades des Schlaganfalles
• Schlaganfälle bei Kindern: Nicht gutartiger als Schlaganfälle bei Erwachsenen
• Lyse: auch bei Kindern möglich, Voraussetzung: etablierte Logistik, Interdisziplinarität. Kooperation mit Stroke Unit