Kejang, Stroke, dan Kegawatdaruratan Neurologis

Lainnya

Tujuan

Meningkatkan pengenalan, diagnosis diferensial, dan manajemen kejang dan

status epilepticus yang terjadi pada pasien sakit kritis

Memahami farmakologi dan aplikasi obat antikonvulsan baru di unit

perawatan intensif

Meningkatkan kemampuan pengenalan pasien atas perdarahan akut

subarachnoi dan manajemen komplikasi utama sistem saraf pusat

Mengkaji peran pelayanan perawatan kritis dalam pengelolaan stroke

Tinjauan singkat kegwatdaruratan neurologis lainnya dalam keadaan

perawatan intensif

Kata kunci: diazepam; sindrom Guillain-Barre, ketamin, lorazepam, myasthenia

gravis, propofol, kegagalan pernapasan neurogenik status epilepticus nonconvulsive;

rt-PA, kejang, status epilepticus, stroke, perdarahan subarachnoid.

Sekitar 3% komplikasi kejang pada unit perawatan dewasa intensif (ICU)

penerimaan untuk kondisi nonneurologic. Kejang seringkali merupakan indikasi

pertama komplikasi dari sistem saraf pusat (SSP), dengan demikian, diagnosis

etiologi yang cepat adalah wajib. Selain itu, karena epilepsi mempengaruhi 2% dari

populasi, pasien dengan kejang yang sudah ada kadang-kadang masuk ICU karena

masalah lainnya. Karena pengobatan awal pasien ini adalah wewenang intensivist,

atau dia harus akrab dengan manajemen kejang-kejang karena mempengaruhi pasien

sakit kritis. Pasien mengembangkan status epilepticus (SE) sering memerlukan

perawatan spesialis perawatan kritis di samping seorang ahli saraf.

1

Kejang telah diakui setidaknya sejak zaman Hippocrates, tetapi tingkat yang

relatif tinggi terjadinya pada pasien sakit kritis baru-baru ini telah dikenal.

Penanganan kejang yang berkomplikasi memerlukan perawatan kritis (misalnya,

lidokain) juga merupakan fenomena yang baru. Upaya awal pada pengobatan tersebut

termasuk bromida (1), morfin (2), dan penggunaan es. Barbiturat pertama kali

digunakan pada tahun 1912 dan fenitoin pada tahun 1937 (3). Kemudian Paraldehyde

yang populer di dekade berikutnya (4). Baru-baru ini, penekanan telah bergeser ke

benzodiazepin, yang dirintis pada tahun 1960 (5).

Epidemiologi

Data terbatas yang tersedia pada epidemiologi kejang di ICU. Beberapa pasien

ICU tertentu berada pada resiko kejang yang lebih tinggi, tetapi tingkat kenaikan

belum terjadi secara kuantitatif. Gagal ginjal atau penghalangS aliran darah-otak yang

berubah meningkatkan kemungkinan munculnya kejang-kejang pada pasien yang

menerima imipenem-silastatin, tetapi pasien lainnya menerima antibiotik ini (atau

antagonis GABA seperti penisilin) juga berisiko. Penerima transplantasi, terutama

yang menerima siklosporin, juga menghadapi peningkatan risiko, seperti mereka yang

dengan cepat mengalami hipo-osmolar dari etiologi apapun. Pasien hiperglikemia

nonketotic memiliki kecenderungan yang tidak biasa terhadap kejang parsial dan SE

parsial.

Perkiraan kejadian untuk kejang umum SE (GCSE) di Amerika Serikat

bervariasi dari 50.000 kasus/tahun (6) sampai 250.000 kasus/tahun (7). Tingkat

perkiraan kematian untuk kasus yang sama bervariasi dari 1% sampai 2%, dalam

studi sebelumnya 22% di bagian studi berkiutnya. Ketidaksesuaian ini mengikuti

kejanggalan konseptual bahwa: jumlah angka kematian yang lebih kecil

menggambarkan bahwa penulis langsung memberi atribut atau tanda pada SE,

sementara angkanya lebih besar untuk perkiraan tingkat kematian secara keseluruhan,

meskipun kematian sering disebabkan oleh penyebab penyakit yang mendasar (sudah

2

ada) bukaannya SE itu sendiri. Banyak faktor risiko yang muncul dari studi yang

dilakukan Richmond. SE berlangsung lebih lama dari 1 jam yang menyebabkan

tingkat kematian sebesar 32%, dibandingkan dengan 2,7% untuk jangka waktu

kurang dari 1 jam. SE disebabkan oleh anoksia yang mengakibatkan tingkat

mortalitas 70% pada orang dewasa, tetapi kurang dari 10% pada anak-anak. Penyebab

paling umum pada orang dewasa adalah stroke SE, diikuti dengan penghentian terapi

obat antiepilepsi, kriptogenik SE, dan yang berkaitan dengan penarikan atau

penghentian pengunaan alkohol, anoksia, dan gangguan metabolisme. Data dalam

Tabel 1, berdasarkan pengalaman selama 20 tahun di San Francisco General Hospital

(8-10), yang menarik karena hampir semua pasien dengan SE di kota itu mulai

memenuhi luar rumah sakit yang dibawa sana. Sekitar 10% dari pasien epilepsi

muncul dengan SE (11), dan hampir 20% pasien mengalami episode kejang SE dalam

waktu 5 tahun kejang pertama mereka (9).

Klasifikasi

Skema klasifikasi yang paling sering digunakan adalah bahwa dari

International League against Epilepsy (12) (Tabel 2). Hal ini memungkinkan

klasifikasi kriteria klinis tanpa menyimpulkan etiologi. Kejang parsial sederhana

mulai secara focal di korteks serebral, tanpa menyerang struktur lainnya. Pasien yang

sadar sepanjang episode serangan dan yang muncul sebaliknya tidak berubah.

Disfungsi limbik bilateral mengakibatkan kejang parsial kompleks; kesadaran dan

kemampuan untuk berinteraksi berkurang (tapi mungkin tidak sepenuhnya hilang).

Otomatisasi (gerakan-gerakan yang membuat pasien tanpa ada kesadaran) dapat

terjadi. Generalisasi sekunder akibat dari dari hasil dari invasi dari hemisphere atau

struktur subkortikal lainnya.

Kejang-kejang primer lainnya timbul dari korteks serebral dan diencephalon

pada saat yang sama, tidak ada fenomena focal yang terlihat, dan kesadaran hilang

saat onset atau permulaan serangan. Tidak adanya kejang sering terbatas masa kanak-

kanak, yang terdiri dari timbulnya secara tiba-tiba tatapan yang kosong, biasanya

3

berlangsung 5 sampai 15 detik, dimana pasien tiba-tiba kembali normal. Atipikal

ketidakadaan itu terjadi pada anak-anak dengan sindrom Lennox-Gastaut. Kejang

mioklonik mulai dengan synchronous jerking tanpa kesadaran awal yang berubah,

diikuti dengan kejang umum. Mereka sering terjadi pada epilepsi genetik; di ICU,

mereka umumnya mengikuti anoksia atau gangguan metabolik (13). Kejang-kejang

tonik-klonik mulai dengan ekstensi tonik dan berkembang ke synchronous clonus

secara bilateral, dan berkahir dengan fase postictal. Penilaian klinis diperlukan untuk

menerapkan sistem ini di ICU. Kesadaran pasien yang telah diubah oleh obat-obatan,

hypotension, sepsis, atau patologi intrakranial mungkin sulit untuk

mengklasifikasikan mengenai sifat dari kejang parsial mereka. SE diklasifikasikan

dengan sistem serupa, diubah untuk mencocokkan gejala klinis yang diamati (14)

(Tabel 3). Generalized convulsive (Kejang umum) SE (GCSE) adalah jenis yang

paling umum ditemui di ICU, dan menimbulkan risiko terbesar bagi pasien. Ini

mungkin secara umum digeneralisir, seperti pada pasien drug-intoxicated, atau

sekunder umum, seperti pada pasien abses otak yang mengalami GCSE.

Nonconvulsive SE (NCSE) di ICU secara parsial sering mengikuti GCSE yang

ditangani.

Kadang-kadang terminologi untuk semua SE melibatkan kesadaran yang

berubah tanpa gerakan kejang, ini mengaburkan perbedaan di antara ketiadaan SE,

GCSE yang dirawat secara parsial, dan SE parsial kompleks (CPSE), yang mana

memiliki etiologies dan perawatan yang berbeda. Epilepsia partialis continua (EPC,

sebuah bentuk khusus dari SE parsial di mana gerakan berulang mempengaruhi area

kecil dari tubuh) yang kadang-kadang berlangsung selama berbulan-bulan atau

bertahun-tahun.

tabel 1. Etiologi status epilepticus di San fransisco Genera Hospital

Etiology1970-1980 (%) Total N=98

1980-1989 (%) Total

N=152

Prior senzures No Prior Prior No Prior

4

senzures senzures senzures

Ethanol-related 11 4 25 12

Anticonulsant

Non-compliance

27 0 41 0

ToxicitAS obat 00 10 5 10

Refractory

epilepsy

Tidak

digunakan

Tidak

digunakan

8 0

Infeksi CNS * 0 4 2 10

Trauma 1 2 2 6

Tumor 0 4 2 7

Metabolic* 3 5 2 4

Stokre* 4 11 2 5

Anoxia* 0 4 20 6

Lainnya 11 5 3 5

TABEL 2. Klasifikasi Internasional dari Kejang epilepsi

I. Kejang parsial (kejang-kejang mulai secara lokal)

A. kejang parsial sederhana (SPS; kesadaran tidak terganggu)

1. dengan gejala motorik

2. dengan gejala sensorik somatosensori atau khusus

3. dengan gejala otonom

4. dengan gejala psikis

B. kejang parsial kompleks (CPS; dengan gangguan kesadaran)

1. mulai sebagai SPS dan berkembang ke penurunan kesadaran

a. tanpa Otomatisasi

5

b. dengan Otomatisasi

2. dengan gangguan kesadaran saat onset serangan

a. tanpa sifat lain

b. dengan sifat SPS

c. dengan Otomatisasi

C. kejang parsial (sederhana atau kompleks), secara sekunder dijeneralisir

II. Kejang umum primer (simetris secara bilateral, tanpa onset lokal)

A. Tidak adanya kejang

1. benar adanya ("petit mal")

2. tidak adanya atipikal

B. Myoclonic kejang

C. klonik

D. Tonic kejang

E. tonik-klonik ("grand mal;" GTC)

F. kejang kejang atonic

III. kejang-kejang yang tidak terklasifikasi

Patogenesis dan Patofisiologi

Penyebab SE yang dilaporkan dapat dibagi menjadi predisposisi dan pencetus.

Prediposisi merupakan kondisi statis yang meningkatkan kemungkinan SE dengan

kemunculan precipitants. Precipitants adalah peristiwa yang dapat menghasilkan SE

pada sebagian besar kasus, jika tidak semua, orang, tetapi cenderung mempengaruhi

mereka dengan kecenderungan pada derajat keparahan yang lebih rendah (misalnya,

penghilangan barbiturat). Penyebab dan efek SE di otak, seluler, dan tingkat sistemik

saling berhubungan, tetapi analisis masing-masing berguna untuk memahami mereka

dan implikasi terapi mereka. Durasi SE yang lebih lama lebih mendalam

menghasilkan perubahan dengan kemungkinan peningkatan permanen dan menjadi

6

refrakter terhadap pengobatan. Proses yang terlibat dalam kejang tunggal dan transisi

ke SE baru-baru ini telah ditinjau (15).

Peristiwa ionik kejang mengikuti pembukaan saluran ion yang digabungkan

ke reseptor excitatory amino acid (EAA). Dari sudut pandang intensivist, saluran 3

sangat penting karena mereka dapat meningkatkan aktivasi kalsium bebas intrasel

untuk konsentrasi toksis, saluran AMPA mereka, saluran NMDA, dan saluran

metabotropic. Sistem EAA ini sangat penting untuk proses belajar dan memori.

Banyak obat mempengaruhi sistem ini tetapi terlalu beracun untuk digunakan pada

keadaan kronis. Konsekuensi buruk dari SE, dan periode singkat mereka akan

diperlukan, menunjukkan bahwa agen tersebut dapat memiliki peran dalam SE.

Peristiwa Counter-regulatory ionik dipicu oleh penghentian (discharge) epileptiform

juga, seperti aktivasi interneuron yang terhambat, yang sangat menekan neuron

melalui sinapsis GABAA.

Efek seluler aktivitas saluran EAA yang berlebihan meliputi 1) menghasilkan

konsentrasi toksik dari intraseluler - kalsium bebas; 2) mengaktifkan sistem enzim

autolytic; 3) menghasilkan oksigen radikal bebas; 4) menghasilkan oksida nitrat, yang

keduanya meningkatkan eksitasi berikutnya dan berfungsi sebagai racun ; 5) sistem

enzim dan fosforilasi reseptor, membuat kemungkinan munculnya kejang, dan 6)

meningkatkan osmolalitas intraseluler, menghasilkan pembengkakan saraf. Jika

produksi ATP gagal, maka membran pertukaran ion berhenti, dan lebih lanjut neuron

membengkak. Peristiwa ini mengakibatkan kerusakan saraf yang terkait dengan SE.

Banyak perubahan biofisik dan biokimia lainnya terjadi selama dan setelah

SE. Aktivitas neuronal intens segera mengaktifkan gen-gen-awal dan menghasilkan

protein heat shock, memberikan indikasi efek buruk dari SE dan menghasilkan

pemahaman tentang mekanisme perlindungan neuronal (16). Kelompok Wasterlain

telah meringkas mekanisme dimana SE merusak sistem saraf (17). Tidak adanya SE

adalah pengecualian di antara kondisi tersebut, terdiri dari penghambatan yang

meningkat secara berirama dan tidak menghasilkan kelainan klinis atau patologis.

7

Mekanisme yang menghentikan aktivitas kejang kurang dipahami. Fakta-fakta

yang dikenal merupakan mekanisme inhibitory, sistem saraf pusat GABAergic.

Observasi klinis mendukung pendapat bahwa SE manusia sering mengikuti

penghentian dari agonist GABA (misalnya, benzodiazepin).

Fenomena listrik SE pada tingkat seluruh otak, seperti yang terlihat di kulit

kepala EEG (electroencephalogram), mencerminkan jenis kejang yang memulai SE,

misalnya, tidak adanya SE yang dimulai dengan pola wave-and-spike 3 Hz. Selama

SE, ada yang memperlambat ritme ini, namun gelombang-dan-karakteristik lonjakan

tetap. GCSE berjalan melalui urutan perubahan electrographic (Tabel 4) (18).

Pembuangan awal menjadi kurang terbentuk dengan baik, menyiratkan bahwa firing

neuron kehilangan sinkroni. Depolarisasi berkelanjutan yang mencirikan SE

mengubah lingkungan ekstraseluler, yang paling penting dengan menaikkan kalium

ekstraseluler. Potassium yang berlebih dikeluarkan selama SE melebihi kemampuan

buffering astrosit. Meningkatkan kalium ekstraseluler berpotensi lebih besar untuk

munculnya kejang-kejang lagi. Aktivitas seluler meningkat SE yang menaikan

kebutuhan oksigen dan glukosa, dan aliran darah awalnya meningkat. Setelah sekitar

20 menit, bagaimanapun, pasokan energi menjadi berkurang. Hal ini menyebabkan

katabolisme lokal untuk mendukung pompa ion (mencoba untuk mengembalikan

lingkungan internal). Ini adalah penyebab utama kerusakan otak epilepsi. Otak berisi

sistem-sistem untuk menghentikan aktivitas kejang; interneuron GABAergic dan

neuron thalamic inhibitory keduanya penting.

SE menghasilkan neuropatologi bahkan pada pasien yang diparalisis,

diventilasi, dan dipertahankan pada suhu normal dan tekanan darah. Hippocampus,

area penting untuk memori, berisi neuron yang paling rentan, tetapi daerah lain juga

rentan. Selain merusak SSP, GCSE mengancam nyawa, menimbulkan efek sistemik

(19). Tekanan arteri sistemik dan paru meningkat secara dramatis saat onset kejang.

Epinefrin dan kortisol naik lebih cepat dan juga menghasilkan hiperglikemia. Kerja

otot meningkatkan kadar laktat darah. Pernapasan mengalami obstruksi saluran napas

dan kontraksi diafragma normal. Ekskresi CO2 turun sementara produksi meningkat

8

tajam. Kerja otot mempercepat produksi panas; aliran darah drop bersamaan, kadang-

kadang menaikkan suhu core yang berbahaya.

Setelah sekitar 20 menit, aktivitas motorik mulai berkurang, dan ventilasi

biasanya membaik. Namun, suhu tubuh akan naik lebih lanjut. Hiperglikemia

berkurang. Setelah 1 jam, glukoneogenesis bisa gagal, memproduksi hypoglymia.

Pasien GCSE sering menerima aspirat oral atau gastric content, mengakibatkan

pneumonia. Rhabdomyolysis adalah hal umum dan dapat menyebabkan gagal ginjal.

Kompresi fraktur, muncul dislokasi sendi, dan tendon avulsions merupakan rankaian

lainnya.

Manifestasi klinis

Tiga masalah yang muncul dalam pengenalan kejang: 1) kejang parsial

kompleks dalam setingan kesadaran yang terganggu, 2) kejang pada pasien yang

menerima kelumpuhan farmakologis, dan 3) salah tafsir tentang gerakan abnormal

lainnya sebagai kejang. Pasien ICU sering memiliki kesadaran yang tertekan dalam

ketiadaan kejang, akibat penyakit mereka, komplikasi (seperti ensefalopati septik)

(20), atau obat-obatan. Penurunan lebih lanjut dalam kewaspadaan mungkin

mencerminkan kejang; EEG diperlukan untuk mendiagnosa seseorang.

Pasien yang menerima agen pemblokiran NMJ tidak memanifestasikan tanda-

tanda yang biasa atas kejang. Karena sebagian besar pasien tersebut menerima sedasi

dengan agonis GABA, yang kemungkinan adanya kejang kecil. Tanda-tanda kejang

otonom (hipertensi, takikardia, dilatasi pupil) mungkin juga efek dari rasa sakit atau

respon terhadap obat penenang yang tidak memadai. Oleh karena itu, pasien yang

memanifestasikan temuan ini yang memiliki sebuah potensi untuk kejang (misalnya,

patologi intrakranial) harus memiliki EEG. Kejadian aktual dari masalah ini tidak

diketahui.

Gerakan abnormal dapat terjadi pada pasien dengan gangguan metabolik atau

anoksia. Beberapa dapat dibedakan dari kejang dengan observasi, tetapi jika ragu

9

tentang sifat mereka berlanjut, EEG harus dilakukan. Gangguan kejiwaan di ICU

kadang-kadang menyerupai kejang parsial kompleks. Pemantauan EEG

berkepanjangan mungkin diperlukan jika masalah intermiten.

TABEL 4. Korelasi elektrographis-klinis di GCSE (18)

Tahap Manifestasi klinik khusus Sifat-sifat electroencephalographic

1 kejang-kejang tonik-klonik,

hipertensi dan hyperglycemia

umum

Diskrit dengan memperlambat interiktal

2 Amplitudo aktiftas klonik

rendah atau menengah

Bertambah besar dan berkurang ictal

discharge

3. Ringan, tetapi sering, aktifitas

klonis, seringkali nampak pada

mata, muka atau tangan

Ictal discharge kontinyu ditunjukkan

dengan periode flat

4 Episode aktifitas klonik ringan

jarang; hipotensi dab

hypoglyvemia sebelum jelas

Ictal discharge kontinyu ditunjukkan

dengan periode flat

5 Koma tanpa ada manifestasi

aktifitas kejang lainnya

Periodic epileptrin discharge pada sebuah

latar yang flat.

Manifestasi status epilepticus

Manifestasi SE tergantung pada jenis dan, untuk SE parsial, kelainan area

kortikal. Tabel 3 menggambarkan jenis SE yang paling sering ditemui di ICU. GCSE

Primary mulai sebagai ekstensi tonik pada trunk dan ekstremitas tanpa sebelumnya

ada aktivitas focal. Tidak ada aura yang nampak yang dilaporkan dan kesadaran

segera hilang. Setelah beberapa detik ekstensi tonik, ekstremitas mulai bergetar, cepat

memberikan cara perluasan untuk klonik (ritmis) dari ekstremitas. Fase ini berkurang

dalam intensitas selama beberapa menit. Pasien kemudian dapat mengulangi siklus ini

yang diikuti dengan tonus gerakan klonik atau terus memiliki semburan intermiten

10

aktivitas klonik tanpa adanya pemulihan. Bentuk-bentuk dari GCSE yang kurang

umum adalah mioklonik SE (semburan tersentak myoclonic meningkat dalam

intensitas tertentu, yang mengarah ke kejang) dan klonik-tonik-klonik SE (aktivitas

klonik mendahului kontraksi tonik pertama). Myoclonic SE biasanya terlihat pada

pasien dengan ensefalopati anoksik atau gangguan metabolisme.

SE umum secara sekunder dimulai dengan kejang parsial dan berkembang

menjadi sebuah kejang. Kegiatan klinis focal awal mungkin diabaikan. Jenis kejang

menyiratkan lesi struktural, sehingga perawatan harus dilakukan untuk memperoleh

bukti gerakan yang terlateral.

Dari beberapa bentuk umum SE nonconvulsive, salah satu yang paling

penting bagi intensivists adalah NCSE sebagai sekuel dari GCSE yang tidak

ditangani. Ketika seorang pasien dengan GCSE diobati dengan antikonvulsan (sering

dengan dosis yang tidak cukup), aktivitas kejang yang terlihat dapat menghentikan

sementara kejang elektrokimia terus berlanjut. Pasien mulai terbangun dalam waktu

15 sampai 20 menit setelah penghentian SE berhasil; banyak kesadaran jauh lebih

cepat kembali. Pasien yang tidak mulai sadar setelah 20 menit harus diasumsikan

telah memasuki fase NCSE. Observasi yang cermat dapat mengungkapkan sedikit

aktivitas klonik. NCSE adalah masalah yang sangat berbahaya karena efek destruktif

SE terus terjadi bahkan tanpa adanya aktivitas motorik yang jelas. Tuntutan

pengobatan NCSE muncul di bawah pemantauan EEG untuk mencegah kerusakan

serebral lebih lanjut, karena tidak ada kriteria klinis untuk menunjukkan bila terapi itu

efektif.

SE Parsial pada pasien ICU sering menyusul adanya stroke atau terjadi

dengan cepat mengekspansi massa otak. Aktivitas motorik klonik paling mudah

dikenali, namun kejang mempunyai karakteristik fungsional jaringan yang

berdekatan. Oleh karena itu, manifestasi sensorik somatosensori atau khusus terjadi,

dan pasien ICU mungkin tidak dapat melaporkan gejala tersebut. SE Aphasic terjadi

ketika kejang dimulai di area bahasa dan mungkin menyerupai stroke. Epilepsia

partialis continua melibatkan gerakan berulang terbatas pada daerah kecil dari tubuh.

11

Ini dapat dilihat dengan hiperglikemia nonketotic atau dengan penyakit otak focal;

pengobatan antikonvulsan jarang berguna. SE parsial kompleks menyajikan

kesadaran yang berkurang. Diagnosis sering datang sebagai kejutan saat MEE

diperoleh.

Pendekatan Diagnostik

Ketika pasien ICU mengalami kejang, seseorang memiliki kecenderungan

alami untuk mencoba menghentikan kejadian tersebut. Hal ini menyebabkan

pengaburan diagnostik dan komplikasi iatrogenik. Selain melindungi pasien dari

bahaya, sangat sedikit yang bisa dilakukan cukup cepat untuk mempengaruhi

jalannya kejang. mengisi lidah dengan blade yang empuk, atau sesuatu yang serupa,

tidak harus ditempatkan di mulut, mereka lebih cenderung untuk menghalangi jalan

napas daripada menahannya. Kebanyakan pasien berhenti kejang-kejang sebelum

obat apapun dapat mencapai otak dalam konsentrasi efektif.

Pengamatan adalah kegiatan yang paling penting selama kejang tunggal. Ini

adalah waktu untuk mengumpulkan bukti onset parsial, dalam rangka untuk

mengenali penyakit otak struktural. Pemeriksaan postictal adalah sama berharganya;

bahasa, motorik, sensorik kelainan, atau refleks setelah kejang tampaknya umum

merupakan bukti patologi focal.

Pasien ICU yang memiliki beberapa potensi etiologi kejang harus diperiksa.

Obat adalah penyebab utama kejang ICU, terutama dalam pengaturan fungsi ginjal

atau hati yang berkurang atau ketika barier darah-otak dilanggar. Penghentian

penggunaan obat juga merupakan pelaku yang sering. Sementara penghentian

pemberian etanol adalah umum, menghentikan setiap agen hypnosedative dapat

mendorong kejang 1 sampai 3 hari kemudian. Sebuah laporan terbaru menunjukkan

bahwa penghentian penggunaan narkotika dapat mengakibatkab kejang pada sakit

kritis (9).

Pemeriksaan fisik harus menekankan padan area-area terdaftar untuk

pemerikasaan postictal. Bukti penyakit ardiovascular atau infeksi sistemik harus

12

dicari dan kulit dan fundus mesti diperiksa dengan cermat. Illicit-drug yang

menskrining obat yang harus dilakukan pada pasien dengan kejang tidak dapat

dijelaskan. Kokain adalah menjadi penyebab utama kejang (21). Elektrolit dan

osmolalitas serum juga harus diukur. Namun, hipokalsemia jarang menyebabkan

kejang melampaui periode neonatal; penemuannya tidak harus mengakhiri

pemeriksaan diagnostik. Hypomagnesemia memiliki reputasi yang sama yang tidak

beralasan sebagai penyebab kejang pada pasien alkoholik malnutrisi.

Kebutuhan untuk studi pencitraan pada pasien ini telah menjadi area

ketidakpastian. Sebuah penelitian prospektif komplikasi neurologis pada pasien

MICU menetapkan bahwa 38 dari 61 pasien (62%) memiliki sebuah vascular,

menular, atau eksplanasi neoplastik atas kejang-kejang. Oleh karena itu, CT

(computed tomography) atau MRI (magnetic resonance imaging) harus dilakukan

pada pasien ICU yang paling banyak dengan kejang yang baru. Hipoglikemia dan

hiperglikemia nonketotic dapat menghasilkan kejang, dan pasien tersebut mungkin

dirawat karena gangguan metabolik dan diamati jika mereka tidak ada bukti lain dari

penyakit focal. Dengan teknologi saat ini, hampir semua pasien dapat menjalani

pemindaian CT. Sementara MRI lebih baik dalam kebanyakan situasi, medan magnet

menghalangi pompa infus dan perangkat logam lainnya. Apakah untuk menangani

kontras untuk CT tergantung pada settingan klinis dan pada penampilan plain scan.

EEG adalah alat diagnostik yang penting untuk pasien kejang. Kejang parsial

biasanya memiliki kelainan EEG yang dimulai di daerah korteks yang menghasilkan

kejang. Kejang umum primer nampak dari korteks secara bersamaan. Postictal

memperlambat atau menekan amplitudo yang memberikan petunjuk untuk etiologi

kejang focal, dan aktivitas epileptiform membantu untuk mengklasifikasikan jenis

kejang dan panduan pengobatan. Pada pasien yang tidak mulai sadar segera setelah

kejang tampaknya sudah dikendalikan, EEG yang muncul perlu untuk mengecualikan

NCSE.

Mengingat etiologi kejang pada settingan ICU, pasien yang membutuhkan

analisis CSF biasanya membutuhkan CT scan pertama. Ketika infeksi SSP dicurigai,

13

pengobatan empiris antibiotik harus dimulai saat pemerikasaan sedang dilakukan.

Berbeda dengan pasien dengan kejang tunggal atau beberapa kejang, pasien SE

memerlukan upaya diagnostik dan terapi yang bersamaan. Meskipun 20 menit

aktivitas kejang terus menerus atau berulang biasanya mendefinisikan SE, salah satu

hal itu tidak nampak dengan menunggu periode ini untuk memulai pengobatan.

Karena sebagian besar kejang berhenti dalam 2 sampai 3 menit, ini adalah wajar

untuk mengobati setelah 5 menit aktivitas kejang yang kontinyu, atau setelah kejang

kedua atau ketiga terjadi tanpa pemulihan antara masa serangan.

GCSE jarang dapat dibingungkan dengan sikap decerebrate, tetapi

pengamatan biasanya membuat perbedaan itu langsung nampak. Pasien tetanus yang

sadar selama kejang mereka dan melenturkan tangan mereka daripada

memperpanjangnya seperti pasien kejang lakukan (18). Pengobatan untuk SE tidak

harus ditunda untuk mendapatkan EEG. Berbagai temuan dapat hadir pada EEG,

tergantung pada jenis SE dan durasinya (Tabel 4). Pasien CPSE sering kekurangan

discharge yang terorganisir seperti GCSE, namun memiliki aktivitas yang bertambah

dan memudarnya aktifitas ritme dalam 1 atau beberapa kepala area. Sebuah uji

diagnostik dari benzodiazepin intravena sering diperlukan untuk mendiagnosa CPSE.

Pasien mengembangkan SE refraktori atau mengalami kejang selama blokade NNIJ

yang memerlukan pemantauan BEG terus menerus.

Pendekatan Manajemen

Memutuskan untuk mengelola antikonvulsan untuk pasien ICU yang

mengalami 1 atau beberapa kejang yang membutuhkan etiologi sementara, estimasi

kemungkinan kekambuhan, dan pengakuan dari utilitas dan keterbatasan

antikonvulsan. Misalnya, kejang selama penghentian pemberian etanol yang tidak

menunjukkan pengobatan kronis, dan memberikan pasien vphenytoin yang tidak akan

mencegah lebih banyak penghentian kejang-kejang. Pasien mungkin perlu perawatan

profilaksis terhadap delirium, tetapi beberapa kejang sendiri jarang memerlukan

14

pengobatan. Kejang selama pengehentian barbiturat atau benzodiazepin, sebaliknya,

biasanya harus menerima pengobatan jangka pendek dengan lorazepam (LRZ) untuk

mencegah SE. Kejang disebabkan obat atau gangguan metabolisme juga harus diobati

secara singkat tetapi tidak secara kronis.

Pasien ICU dengan penyakit CNS yang bahkan memiliki 1 jenis kejang

biasanya harus mulai terapi antikonvulsan kronis, dengan peninjauan keputusan ini

sebelum dikeluarkan. Memulai penanganan ini setelah kejang pertama beralasan

membantu mencegah epilepsi berikutnya (22). Mulai setelah kejang pertama pada

pasien sakit kritis pada risiko kekambuhan kejang mungkin bahkan lebih penting,

terutama dalam kondisi yang akan serius karena suatu kejang. Dalam setingan ICU,

fenitoin (PHT) sering dipilih untuk kemudahan administrasi dan mengurangi sedasi.

Hipotensi dan aritmia mungkin mempersulit administrasi yang cepat yang biasanya

dicegah dengan memperlambat infus sampai kurang dari 25 mg/menit. Karena

kejadian blok AV derajat tiga jarang kejadiannya, alat pacu jantung eksternal harus

tersedia ketika pasien dengan kelainan konduksi menerima intravena PHT.

Fosphenytoin lebih aman untuk menangani hal itu dari sudut pandang ekstravasasi,

tetapi masih membawa risiko hipotensi dan konsentrasi arrhythmias. Konsentrasi

PHT harus disimpan dalam kisaran "terapi" dari 10 sampai 20 mg / mL kecuali

kejang lebih lanjut terjadi, tingkat kemudian dapat ditingkatkan sampai tanda-tanda

toksisitas terjadi. Kegagalan untuk mencegah serangan pada konsentrasi 25 mikro

g/mL biasanya merupakan indikasi untuk menambahkan fenobarbital (PB).

PHT biasanya merupakan protein terikat90%. Pasien dengan disfungsi ginjal

memiliki kadar Total PHT yang lebih rendah pada dosis yang diberikan karena obat

tersebut dipindahkan dari site/lokasi yang pengikatan, namun tingkat yang yang tidak

terikat tidak terpengaruh. Dengan demikian, pasien gagal ginjal, dan mungkin orang

lain yang menerima obata-obatan protein terikat yang tinggi (yang bersaing untuk

mengikat), dapat menerima manfaat determinasi atau penentuan tingkat PHT. Hanya

fraksi bebas yang dimetabolisme, sehingga dosisnya tidak berubah dengan perubahan

fungsi ginjal. Clearance paruh waktu dengan fungsi hati yang normal bervariasi dari

15

sekitar 12 sampai 20 jam (bentuk infus) selama 24 jam (extended-release capsul),

sehingga konsentrasi serum baru dalam keadaan steady-state terjadi dalam periode 3

sampai 6 hari. PHT tidak perlu diberikan lebih sering daripada setiap 12 jam.

Disfungsi hepatic mengharuskan untuk mengurangi dosis perawatan.

Hipersensitivitas adalah efek samping utama yang menjadi perhatian

intensivist tersebut. Hal ini dapat dimanifestasikan sendiri semata-mata dalam bentuk

demam, tetapi umumnya meliputi ruam dan eosinofilia. Reaksi negatif terhadap PHT

dan antikonvulsan lainnya telah ditinjau(23). Fenobarbital (PB) tetap menjadi

antikonvulsan yang berguna bagi mereka yang toleran terhadap PHT atau yang

mengalami kejang persisten setelah PHT memadai. Target untuk PB di ICU harus 20

sampai 40 µg/ mL. Disfungsi hati dan ginjal mengubah metabolisme PB. Karena

clearance paruh waktu sekitar 96 jam, berikan dosis pemeliharaan agen ini sekali

sehari. Sebuah tingkat kondisi mapan memakan waktu sekitar 3 minggu ditetapkan.

Sedasi adalah efek samping utama; alergi jarang terjadi.

Carbamazepine jarang mulai di ICU karena ketidaklarutanya menghalangi

parenteral. Pemberian secara oral pada pasien sadar dapat mengakibatka koma yang

berlangsung beberapa hari. Obat ini menyebabkan hiponatremia pada pasien secara

kronis yang menerima nya.

Hasil Manajemen dalam Kejang Akut Berulang (acute repetitive

seizures)

Meskipun kepastian yang jelas-bahwa kejang akut berulang tidak memenuhi

definisi SE harus terjadi lebih sering daripada SE itu sendiri, dan bahwa banyak kasus

SE muncul dari keadaan seperti itu, telah ada sedikit pelajaran dari masalah

pengobatan. Meskipun penggunaan benzodiazepin intravena telah menjadi umum di

banyak setingan rawat inap, pilihan obat dan dosis yang tepat tidak pasti. Banyak

dokter menggunakan diazepam intravena, yang mungkin lebih diluar tradisi

farmakokinetik. Efek dosis tunggal antikonvulsan diazepam sangat singkat (sekitar 20

16

menit), sedangkan lorazepam jauh lebih lama (4 jam atau lebih). Karena risiko efek

samping yang serius (misalnya, depresi pernafasan) berpotensi lebih besar untuk

diazepam, lorazepam mungkin merupakan pilihan yang lebih baik (24). Jika suatu

agen yang lebih pendek-bekerja yang diinginkan untuk tujuan diagnostik ketika

diagnosis kejang tidak pasti, midazolam mungkin merupakan pilihan yang lebih baik.

Peran agen lain, seperti valproate midazolam atau intravena intranasal atau bukal,

masih harus ditentukan (25).

Di luar setingan rumah sakit, ada bukti cukup baik bahwa diazepam rektal

efektif dan aman dalam pengelolaan kejang-kejang berseri, terutama pada anak-anak,

dengan dosis 0,2 sampai 0,5 mg/kg, dengan dosis berulang yang diperlukan sesuai

dengan protocol/ketentuan yang berbasis usia (26).

Hasil Manajemen Dalam Status Epilepticus

Setelah keputusan dibuat untuk mengobati pasien untuk SE, pertimbangan

untuk terapi harus dilanjutkan pada 4 bidang sekaligus: 1) terminasi SE, 2)

pencegahan kambuhnya kejang sekali SE diakhiri; 3) manajemen yang berpotensi

mempercepat penyebab atas SE, dan 4) manajemen komplikasi SE dan kondisi yang

mendasarinya (Tabel 5) (27). Ada sebuah asumsi implisit di sini bahwa bentuk SE

yang dapat mengakibatkan kerusakan saraf harus dihentikan secepat mungkin dengan

aman. Meskipun tidak ada bukti langsung dari pertentangan pada manusia,

tampaknya menjadi pendekatan yang paling masuk akal.

Intensitas penanganan untuk SE harus mencerminkan risiko bahwa pasien

mengalami SE dan etiologinya. Sebagai contoh, generalized conclusive SE (GCSE)

menempatkan pasien pada risiko atas suatu panoply neurologis, jantung, pernafasan,

ginjal, hati, bantuan gangguan ortopedi, dan harus diakhiri secepat mungkin dengan

aman yang dapat menyelesaikan tugasnya, meskipun terminasi tersebut memerlukan

dukungan penuh dari unit perawatan kritis. SE atipikal, sebaliknya, mungkin hanya

menimbulkan risiko bagi pasien jika terjadi selama aktivitas yang berpotensi

17

berbahaya (misalnya, mengemudi mobil), dan upaya awal pada pemutusan yang

seharusnya tidak termasuk agen yang cenderung sangat menekan respirasi dan

tekanan darah. Penanganan SE parsial kompleks, di mana resiko gejala neurologis

yang beruntun cukup besar, mungkin harus serupa dengan yang direkomendasikan

untuk GCSE. SE parsial sederhana tampaknya berisiko kurang untuk pasien dari SE

parsial kompleks, dan, lebih jauh lagi, upaya terapi sepanjang aturan yang

direkomendasikan untuk GCSE jarang mengakibatkan kontrol kejang yang

berkepanjangan. Oleh karena itu, terapi untuk SE parsial sederhana sering dikejar

dengan semangat yang agak sedikit kuat dari pada GCSE atau SE parsial kompleks.

Rekomendasi berikut dikembangkan untuk pasien di GCSE. Ada bukti yang

sangat terbatas mengenai terapi yang optimal untuk jenis SE lain. Karena sifatnya

yang mengancam hidup karena GCSE, dan risiko yang terkait dengan pengobatan,

dokter yang merawat pasien ini harus selalu waspada untuk kompromi dengan sistem

pernafasan dan kardiovaskuler, yang dapat berkembang tiba-tiba. Dengan demikian,

ahli saraf dan pihak lain yang merawat pasien ini harus mahir dengan aspek dasar

saluran napas dan manajemen tekanan darah. Selama terminasi SE, pasien harus

terus-menerus dirawat oleh personil yang efektif dapat melakukan bag-mask-

ventilaton, dan rencana untuk intubasi endotrakeal yang cepat dari pasien tersebut

bila perlu harus dibuat sebelum mereka diperlukan.

Terminasi Status Epilepticus

Lynchpin untuk penangan SE adalah terminasi yang cepat, aman atas aktivitas

iktal. Sejumlah modalitas tersedia untuk tujuan ini, dan hingga saat ini ada sedikit

data untuk memandu keputusan di antara pilihan atas berbagai kemungkinan.

Kerjasama Lembaga publication Veteran’s Affairs (VA) memungkinkan tingkat

pilihan rasional yang jauh lebih besar (28).

Dalam sidang VA, pasien dibagi ke dalam kategori SE "terbuka" dan "halus".

Semua pasien merasa memiliki GCSE, yang bisa dijenerlisir secara primer atau

secara sekunder, perbedaan yang jelas dari sifatnya yang tidak nampak jelas

18

tergantung pada intensitas aktivitas kejang klinis yang terlihat. SE yang tak kentara

itu atas pasien jauh lebih mungkin untuk memiliki kondisi medis yang serius yang

mendasarinya, dan pada umumnya menanggapi buruk terhadap terapi. Pembahasan

ini akan berkonsentrasi pada pasien SE yang jelas, karena hasil mereka mendasari

paradigma pengobatan yang dikembangkan di sini.

Penelitian secara acak 384 pasien dengan SE yang jelas menjadi 4 kelompok

pengobatan, yang dipilih berdasarkan survei ahli saraf Amerika Utara sebelum awal

studi tersebut. Studi ini menggunan 1) lorazepam, 0,1 mg / kg; 2) diazepam, 0,15

mg / kg, diikuti oleh fenitoin, 18 mg / kg; 3) fenitoin saja, 18 mg / kg, dan 4)

fenobarbital, 15 mg / kg. Keberhasilan pengobatan diperlukan terminasi klinis dan

EEG kejang dalam waktu 20 menit dari awal terapi, tanpa kekambuhan kejang dalam

waktu 60 menit dari awal terapi. Pasien yang gagal pengobatan pertama menerima

penanganan kedua, dan, jika perlu, pilihan ketiga dari studi obat ini. Pilihan-pilihan

yang terakhir ini tidak diacak, karena hal ini akan mengakibatkan beberapa pasien

menerima dosis pembebanan 2 fenitoin, tapi dokter yang merawat tetap menutup

mata terhadap perlakuan yang diberikan.

Tingkat keberhasilan keseluruhan untuk pasien yang diagnosis SE terbuka

dipastikan dengan peninjauan klinis berikutnya dan data EEG disajikan pada Tabel 6.

Hasil untuk pasien dengan SE jelas disertakan untuk referensi. Pengobatan dengan

lorazepam menunjukkan keuntungan statistik yang signifikan atas fenitoin (p =

0,002); tidak ada perbedaan yang signifikan antara agen-agen lainnya. Ini berbeda

dari analisis intention-to-treat, yang menunjukkan tren serupa tapi tidak menemukan

perbedaan yang signifikan antara kelompok pengobatan.

Hasil penelitian ini dapat dibandingkan dengan studi Leppik dan rekannya,

yang menemukan lorazepam menjadi sukses sekitar 85% dari kasus yang ditangani

(29). Namun, penelitian ini hanya menggunakan terminasi klinis kejang-kejang

sebagai kriteria keberhasilan; data awal dari percobaan VA menunjukkan bahwa 20%

dari pasien SE tampaknya telah dihentikan yang sebenarnya tetap dalam SE

electrographic.

19

Analisis awal hasil perawatan berikutnya pada pasien yang gagal atas agen

line pertama menunjukkan bahwa tingkat respons agregat untuk line kedua adalah

7,0% dan untuk line ketiga, 2,3% (Treiman DM, komunikasi pribadi, 1998). Hasil ini

mempertanyakan praktek umum yang menggunakan 3 agen konvensional (misalnya,

lorazepam, fenitoin, dan phenobarbital) penanganan SE sebelum menggunakan

pendekatan yang lebih definitif.

Tabel 5. Protocol manajemen yang dianjurkan untuk status epilepticus

I. memastikan saluran napas. Apakah untuk melakukan intubasi endotrakeal secara

mendesak tergantung terutama pada keselamatan dengan jalan napas yang dapat

dipertahankan selama kontrol SE. Haruskah blokade NMJ diperlukan, seseorang

harus mengasumsikan bahwa pasien masih dalam SE meskipun penampilan

relaksasi, kecuali monitoring EEG tersedia untuk menunjukkan keadaan fungsi

otak sebenarnya. Gunakan agen nondepolarizing (misalnya, vecuronium).

II. Menentukan tekanan darah: Jika pasien hipotensi, mulai lakukan penggantian

volume dan/atau agen vasoaktif sebagaimana gejala klinis yang ditunjukkan.

Pasien GCSE yang muncul dengan hipotensi biasanya akan membutuhkan

penanganan ke unit perawatan kritis. (Hipertensi yang tidak boleh diobati sampai

SE dikontrol, karena biasanya dengan mengakhiri SE akan secara substansial

benar, dan banyak agen yang digunakan untuk mengakhiri SE dapat

mengakibatkan hipotensi).

III. Dengan Cepat menentukan glukosa darah. Kecuali pasien yang diketahui normo-

atau hiperglikemia, administer dekstrosa (1 mg / kg) dan tiamin (1 mg / kg).

IV. Terminasi SE. Kami merekomendasikan urutan berikut:

A. Lorazepam, 0,1 mg / kg pada 0,04 mg / kg / menit. Obat ini harus diencerkan

dalam volume yang sama dari larutan yang digunakan untuk infus intravena,

karena cukup kental. Kebanyakan pasien dewasa yang akan menanggapinya

20

telah melakukannya dengan dosis total 8 mg. Efek latency diperdebatkan,

tetapi kurangnya respon setelah 5 menit harus dianggap sebagai kegagalan.

B. Jika SE berlanjut setelah lorazepam, fenitoin mulai diberikan 20 mg/kg pada

0,3 mg/kg/ menit. Jika pasien mentolerir tingkat infus ini, hal itu dapat

ditingkatkan sampai maksimum 50 mg/menit. Atau, menanganinya dengan

fosphenytoin pada dosis yang sama, tetapi pada tingkat sampai dengan 150

mg/min. Hipotensi dan aritmia adalah perhatian utama. Banyak peneliti

percaya bahwa dosis 5-mg/kg tambahan fenitoin atau fosphenytoin-harus

diberikan sebelum maju ke line terapi perawatan berikutnya.

C. Jika SE berlanjut, atur midazolam atau propofol yang diberikan. Midazolam

dapat diberikan dengan dosis muatan 0,2 mg/kg, diikuti dengan infus 0,1-2,0

mg / kg / jam untuk mencapai kontrol kejang (sebagaimana yang ditentukan

oleh monitoring EEG). Propofol dapat diberikan dengan dosis muatan 1

sampai 3 mg/kg, diikuti dengan infus 1 sampai 15 mg / kg / jam.

Kami secara rutin melakukan intubasi pasien pada tahap ini jika ini belum

tercapai. Pasien mencapai tahap ini harus dirawat di unit perawatan kritis.

D. Jika pasien tidak dikontrol dengan propofol atau midazolam, mengatur

pemberian pentobarbital 12 mg/kg pada 0,2-0,4 mg/kg/menit sebagaimana

yang ditoleransi, diikuti dengan infus 0,25-2,0 mg / kg / jam sebagaimana

ditentukan oleh monitoring EEG (dengan tujuan penekanan kejang).

Kebanyakan pasien akan memerlukan kateterisasi arteri sistemik dan paru,

dengan cairan dan terapi vasoaktif seperti yang ditunjukkan untuk

mempertahankan tekanan darah.

E. Ketamine (1 mg/kg, diikuti oleh 10-50 mg/kg/menit) merupakan antagonis

NMDA yang kuat (45) dengan sifat simpatomimetik intrinsik yang mungkin

berguna pada pasien yang telah menjadi refrakter terhadap agonis GABAA.

V. Mencegah kekambuhan SE. Pemilihan obat sangat tergantung pada etiologi SE

dan situasi pasien medis dan sosial. Secara umum, pasien yang sebelumnya tidak

menerima antikonvulsan SE adalah mudah dikontrol sering merespon baik

21

terhadap pengobatan kronis dengan fenitoin atau carbamazepine. Sebaliknya,

orang lain (misalnya, pasien dengan ensefalitis akut) akan memerlukan 2 atau 3

antikonvulsan pada tingkat yang "beracun" (misalnya, fenobarbital pada lebih

dari 100 mg / mL) harus disapih dari midazolam atau pentobarbital, dan masih

mungkin mengalami kejang sesekali.

VI. Menangani komplikasi.

A. Rhabdomyolysis harus dirawat.

B. Hipertermia biasanya remits cepat setelah penghentian SE. Pendinginan

eksternal biasanya cukup jika suhu core tetap tinggi. Pentobarbital dosis

tinggi umumnya menghasilkan poikilothermia.

C. pengobatan edema serebral sekunder untuk SE belum diteliti dengan baik.

Ketika edema substansial muncul, kita harus menduga bahwa SE dan edema

serebral keduanya manifestasi dari kondisi dasar yang sama. Hiperventilasi

dan manitol mungkin berharga jika edema mengancam kehidupan. Edema

karena SE adalah vasogenic, sehingga steroid mungkin berguna juga.

Berdasarkan hasil-hasil dan pengalaman banyak pekerja di lapangan, kami

merekomendasikan bahwa pengobatan untuk GCSE dimulai dengan dosis tunggal

lorazepam, 0,1 mg/kg. Data terbatas yang tersedia tidak menyarankan bahwa

pemberian dosis konvensional lebih lanjut bagi lorazepam akan berguna (29). Obat

ini harus diberikan setelah pengenceran dengan volume yang sama dengan larutan

intravena yang akan ia diberikan. Jika ini gagal untuk mengontrol SE dalam waktu 5

sampai 7 menit, agen kedua harus dipilih. Hasil percobaan VA menunjukkan bahwa

agen konvensional kedua adalah tidak mungkin berhasil. Pada saat ini,

bagaimanapun, kita masih merekomendasikan penggunaan phenytoin (atau

fosphenytoin), 20 mg /kg, sebagai obat kedua. Pendekatan ini membawa keuntungan

bahwa jika itu efektif, pasien mungkin tidak memerlukan inkubasi endotrakea dan

perawatan kritis yang diperpanjang. Namun, hal itu mungkin menunda terminasi SE

dengan pengobatan definitif lebih banyak.

22

Pengenalan phenytoin prodrug, fosphention, sebagai cara yang lebih aman

dengan cepat mencapai konsentrasi serum fenitoin efektif mungkin memerlukan

beberapa peninjauan kembali atas cara di mana obat ini digunakan (30). Pada tingkat

maksimal nya pemberian (150 mg fenitoin setara / min) dan 7-menit paruh waktu

konversi ke fenitoin, tingkat fenitoin bebas dari sekitar 2 mg/mL dapat dicapai

dengan fosphenytoin dalam waktu sekitar 15 menit, sebagaimana berlawanan sekitar

25 menit untuk fenitoin sendiri. Apakah kecepatan ini lebih besar dari administrasi

yang akan menghasilkan tingkat yang lebih tinggi atas kendali SE, itu tetap harus

dibuktikan. Jelas bahwa pemberian fosphenytoin lebih aman, agar risiko hipotensi

dapat agak kurang, dan efek merugikan dari ekstravasasi adalah nihil dengan obat

yang lebih baru. Biaya yang jauh lebih besar dari fosphenytoin telah diperkecil

banyak penggunaannya, meskipun simulasi pharmacoeconomic menunjukkan bahwa

penggunaannya mungkin menjadi biaya yang efektif (31).

Valproate tersedia dalam bentuk intravena; perannya dalam penghentian SE

masih harus didefinisikan. Data eksperimental menunjukkan bahwa konsentrasi

serum valproate 250 mg / mL atau lebih besar mungkin diperlukan untuk

mengendalikan SE (32) secara sekunder. Kami memiliki pengalaman yang terbatas

menggunakan dosis 60 sampai 70 mg / kg untuk mendapatkan seperti konsentrasi

pada pasien itu dan telah menemukan obat yang efektif pada kesempatan dalam

situasi di mana hal itu diperlukan untuk menghindari risiko hipotensi dan depresi

pernapasan yang terkait dengan modalitas perawatan lainnya. Namun, informasi lebih

lanjut diperlukan sebelum peran agen ini dalam SE menjadi jelas.

Pasien yang terus ada dalam SE setelah lorazepam dan fenitoin secara

tradisional telah diobati dengan dosis fenobarbital konvensional, tetapi hasil studi VA

menunjukkan bahwa hal ini sangat tidak mungkin untuk menghasilkan terminasi

cepat SE. Pada titik ini, kami mempertimbangkan SE untuk menjadi refracatory, dan

beranjut ke 1 bentuk penanganan yang lebih definitif (33). Modalitas pengobatan

adalah sangat mungkin mengakibatkan penghentian SE, tetapi juga membawa risiko

yang lebih tinggi dari depresi pernapasan, hipotensi, dan komplikasi sekunder seperti

23

infeksi. Pasien yang menjalani 1 terapi ini definitif harus di unit perawatan kritis dan

secara endotracheal diintubasi jika ini belum tercapai.

Pembahasan seluruh rentang pengobatan definitif yang diusulkan untuk SE

berada di luar cakupan makalah ini. Tiga kategori yang akan dipertimbangkan:

barbiturat dosis tinggi, benzodiazepin dosis tinggi, dan propofol. Ini adalah pendapat

kami bahwa pasien mencapai tahap ini dalam pengobatan SE harus menjalani

monitoring EEG terus menerus. Aspek Technologic dari monitoring EEG kontinyu

telah direview di tempat lain (34). Apa tujuan mengenai kegiatan pada EEG harus

tetap menjadi bahan perdebatan. Tidak ada bukti secara prospektif dikumpulkan

bahwa pola supresi-keras EEG diperlukan, atau manjur, penghentian SE. Banyak

pasien dapat mencapai kontrol kejang lengkap dengan latar belakang aktivitas

kontinyu yang lambat dan tidak, dengan demikian, menanggung resiko yang lebih

besar terkait dengan dosis tinggi obat diperlukan untuk mencapai pola busrt-

suppresion. Sebaliknya, beberapa akan terus mengalami kejang sering yang muncul

dengan latar belakang busrt-suppresion dan mungkin memerlukan dosis obat lebih

tinggi, yang dapat berakibat pada lamanya periode supresic atau bahkan "flat" EEG.

Tanpa terus menerus adanya pemantauan EEG, orang harus bergantung pada sampel

sesekali EEG, yang dengan demikian terkait dengan risiko di bawah dan diluar

pengobatan.

TABEL 6. Hasil Pengobatan untuk studi kooperatif VA.

Sebagian besar pengalaman yang diterbitkan dengan dosis tinggi aras

barbiturat melibatkan pentobarbital, meskipun beberapa peneliti sebelumnya

digunakan thiopental, dan beberapa laporan membahas fenobarbital. Ada sedikit data

mengenai tingkat efektivitas dan efek samping obat ini. "Thiopental adalah yang

paling cepat bertindak dari obat ini, namun dapat menghasilkan hipotensi yang lebih

dari pentobarbital telah muncul sebagai 1 dari pilihan standar untuk refraktori SE.

Sebuah dosis muatan dari 5 sampai 12 mg/kg biasanya diberikan secara intravena,

diikuti dengan infus obat pada dosis yang dipilih untuk mencapai efek yang

24

diinginkan pada EEG, hal ini biasanya dalam kisaran 1 sampai 10 mg/kg/jam. Kami

biasanya meningkatkan laju infus, bersama dengan dosis tambahan muatan 3 sampai

5 mg/kg, ketika kejang terjadi [hampir semua kejang pada tahap pengobatan adalah

electrographic, mungkin sebagai konsekuensi dari medikasi yang menekan aktivitas

kejang klinis (yaitu, aktivitas listrik twitchless)], dan mungkin juga sebagai

konsekuensi dari durasi SE yang berkepanjangan pada saat pengobatan definitif telah

dimulai). Setelah 12 jam bebas kejang, laju infus pentobarbital menurun sebesar 50%.

Jika kejang kambuh, pasien menerima dosis pemuatan yang lebih kecil lagi, dan

tingkat infus dinaikkan untuk mendapatkan 12 - jam periode bebas kejang lainnya.

Medikasi lainnya (misalnya, phenytoin) terus berlanjut. Banyak pasien mencapai titik

ini akan memerlukan perawatan penanangan antikonvulsan substansial agar disapih

dari pentobarbital; biasanya kita mempertahankan konsentrasi fenitoin serum lebih

dari 20 mg/mL, dan memberikan fenobarbital untuk mencapai konsentrasi lebih dari

40 mg/ml (sering diberikan 100 mg/mL atau bahkan konsentrasi yang lebih tinggi

diperlukan untuk berhasil menyapih pasien yang sangat refraktori, seperti yang

dengan ensefalitis, dari infus pentobarbital mereka). Dosis tinggi barbiturat berpotensi

imunosupresif, menunjukkan perawatan ekstra untuk menghindari infeksi nosokomial

dan pengobatan agresif jika dicurigai.

Strategi dosis tinggi benzodiazepin untuk SE biasanya menggunakan baik

midazolam ataupun lorazepam. Midazolam memiliki onset yang cepat atas aktivitas

dan kelarutan air yang lebih besar, menghindari masalah asidosis metabolik dari

pembawa propilen glikol dari benzodiazepin lainnya dan barbiturat. Kerugian utama

adalah tachyphylaxis; selama 24 sampai 48 jam, dosis obat harus sering meningkat

beberapa kali lipat untuk mempertahankan kontrol kejang. Pemberian dosis 0,2

mg/kg diikuti dengan infus 0,1 sampai 2,0 mg/kg/jam, dititrasi untuk menghasilkan

penekanan kejang dengan terus menerus memonitoring EEG (35). Dosis tinggi-

lorazepam adalah subyek dari laporan studi oleh Labar dan rekannya, digunakan

dalam dosis sampai 9 mg/jam (36).

25

Propofol merupakan agonis GABAA farmakologi yang unik yang mungkin

juga memiliki mekanisme tindakan antikonvulsan lain. Segera setelah diperkenalkan

sebagai agen anestesi umum, kekhawatiran tentang efek potensial proconvulsant

muncul; ini tampaknya mewakili myoclonus dari pada aktivitas kejang. Pada dosis

yang digunakan untuk mengontrol SE, memiliki tindakan antikonvulsan yang sangat

ampuh. Dosis pemberian 3 sampai 5 mg/kg sering diberikan, diikuti dengan infus 1

sampai 15 mg / kg / jam (37), dititrasi dengan suptesi kejang EEG. Setelah 12 jam

supresi kejang, kita melancipkan dosis seperti diuraikan di atas untuk pentobarbital.

Ada bukti bahwa penghentian cepat propofol dapat menyebabkan penghentian

kejang-kejang.

Dalam pengalaman kami, propofol lebih mungkin dibandingkan midazolam

untuk memberikan kontrol SE refraktori yang cepat, menunjukkan tachyphylaxis

yang kurang dari midazolam, dan menghasilkan hipotensi yang kurang dari

pentobarbital untuk tingkat kontrol kejang yang setara (38). Namun, analisis

retrospektif terbaru dari pasien kami menunjukkan bahwa mereka dengan skor

APACHE II > 20 mungkin memiliki kelangsungan hidup yang lebih baik apabila

pengobatan dimulai dengan midazolam (39). Ada sedikit data yang mengatasi efek

imunosupresif dari benzodiazepin atau propofol (40); secara klinis, obat ini muncul

terkait dengan infeksi nosokomial yang lebih kurang dari pada dosis tinggi

pentobarbital. Meskipun sulit untuk menentukan dosis fungsional yang setara dari

agen-agen itu karena tingkat yang berbeda dari tachyphylaxis, di lembaga kami, biaya

pasien untuk midazolam tampaknya menjadi sekitar 10 kali untuk pentobarbital dan

propofol sekitar 2,5 kali untuk pentobarbital.

Banyak agen lain telah digunakan untuk kontrol SE refraktori (41). Informasi

di atas merupakan saringan dari pengalaman kami, data yang diterbitkan tidak

memadai untuk mendukung rekomendasi pengobatan yang lebih pasti.

Pencegahan Kekambuhan Kejang Setelah SE Dihentikan

26

Setelah SE dikendalikan, perhatian berubah untuk mencegah kekambuhannya.

Regimen terbaik untuk pasien individu akan tergantung pada penyebab kejang pasien

dan setiap riwayat terapi antikonvulsan. Sebagai contoh, pasien yang

mengembangkan SE dalam perjalanan penarikan etanol mungkin tidak memerlukan

terapi antikonvulsan sekali fenomena penarikan telah menjalankan program mereka.

Perubahan SE berikut dalam rejimen antikonvulsan sebelumnya yang efektif akan

sering merupakam keharusan kembali ke modus pengobatan yang berhasil

sebelumnya. Sebaliknya, pasien dengan stimulus baru, epileptogenik sedang

berlangsung (misalnya, ensefalitis) mungkin memerlukan konsentrasi serum yang

sangat tinggi dari obat anticoconvulsant untuk mengontrol kejang mereka sebagai

terapi untuk refraktor, SE menurun.

Manajemen Komplikasi SE dan dari Kondisi Dasarnya

Komplikasi sistemik utama GCSE termasuk rhabdomyolysis dan hipertermia.

Pasien yang menyajikan GCSE harus diskreening di presentasi untuk mioglobin Uria

(yang paling efektif dengan evaluasi dipstick dari urin untuk darah yang occult,

reagen akan bereaksi dengan mioglobin serta hemoglobin, dan jika reaksi muncul,

pemeriksaan mikroskopis akan menentukan apakah sel darah merah yang muncul)

dan elevasi dari serum creatine kinase (CIS, Jika myoglobinuria muncul, atau jika

konsentrasi CK lebih dari 10 kali batas atas normal, seseorang harus

mempertimbangkan memulai penanganan. Jika suhu core pasien melebihi 40oC,

pasien harus didinginkan. Edema serebral dapat membuat SE komplikasi. Edema

Vasogenic dapat berkembang sebagai akibat dari kejang itu sendiri, dan penyebab SE

yang mendasar juga dapat menghasilkan baik edema vasogenic ataupun sitotoksik.

Pengelolaan edema serebral sekunder dengan tekanan intrakranial meningkat

tergantung pada etiologi; edema karena semata- kejang jarang menyebabkan masalah

dengan tekanan intrakranial.

27

Prognosis

Wijdicks dan Sharbrough melaporkan bahwa 34% pasien mengalami kejang

meninggal selama rawat inap (9). Studi prospektif kami atas komplikasi neurologis

pada pasien MICU menemukan bahwa memiliki meskipun 1 kejang jika dalam unit

untuk alasan nonneurologic dua kali lipat angka kematian rawat inap (10). Efek Ini

pada prognosis terutama mencermingkan etiologi kejang.

Tiga faktor utama yang menentukan hasil dalam SE: tipe SE, etiologinya, dan

durasinya. GCSE memiliki prognosis terburuk untuk pemulihan neurologis,

sebaliknya, myoclonic SE berikut sebuah episode anoksik membawa prognosis yang

sangat buruk untuk kelangsungan hidup. CPSE dapat menghasilkan kerusakan sistem

limbik, biasanya dimanifestasikan sebagai gangguan memori. Sebagian besar dari

studi hasil itu berkonsentrasi pada kematian GCSE. Hauser, merangkum data yang

tersedia pada tahun 1990, menyarankan bahwa tingkat kematian bervariasi dari 1%

sampai 53%. Mereka mencoba mengkaji untuk membedakan kematian akibat SE dari

tingkat atribut penyakit yang mendasarinya dari 1% sampai 7% untuk SE dan 2%

sampai 25% untuk penyebabnya. Studi berbasis populasi di Richmond, Va

menunjukkan angka kematian dari SE berlangsung lebih lama dari 1 jam meningkat

10 kali lipat lebih dari SE berlangsung kurang dari 1 jam. Etiologi dikaitkan dengan

tingkat kematian yang meningkat termasuk anoksia, perdarahan intrakranial, tumor,

infeksi, dan trauma.

Data terbatas yang tersedia mengenai kemampuan fungsional korban GCSE

yang bertahan, dan tidak ada yang mengizinkan perbedaan antara efek SE dan

etiologinya: Satu Tinjauan menyimpulkan bahwa kemampuan intelektual menurun

sebagai konsekuensi SE (42). Korban SE tampaknya sering memiliki memori dan

gangguan perilaku di luar proporsi kerusakan struktural yang diproduksi oleh etiologi

kejang mereka. Sebuah kekayaan data eksperimen mendukung pengamatan ini,

dengan alasan kuat untuk pengendalian cepat dan efektif atas SE. Kasus laporan

defisit memori yang parah berikut CPSE berkepanjangan juga telah diterbitkan (43).

28

Apakah pengobatan SE mengurangi risiko epilepsi berikutnya, hal itu masih belum

jelas. Studi eksperimental terakhir menunjukkan bahwa SE menurunkan ambang

batas untuk kejang berikutnya (44).

Perdarahan subarachnoid

Pendahuluan

Manajemen pasien berikut perdarahan subarachnoid akut aneurismal (SAH)

telah berubah secara substansial dalam 2 dekade terakhir. Sebelumnya, pasien

biasanya beristirahat selama 2 minggu, sampai periode risiko maksimal untuk

pendarahan kembali dan vasospasme telah berlalu, dan jika mereka selamat kemudian

diberi pilihan pengobatan bedah. Strategi manajemen saat ini mengenal 1) perbaikan

dalam teknik bedah yang membuat pemusnahan definitif awal aneurisma yang lebih

layak dan aman, 2) kemampuan konsekuen untuk hipertensi diinduksi dan

hipervolemia untuk mengobati vasospasme serebral; 3) pengenalan kelas nitrendipine

kalsium- channel blocker untuk mengurangi atau memperbaiki efek dari vasospasme,

4) pengembangan intervensi teknik neuroradiologic (misalnya, angioplasty dan intra-

arteri infus papaverine) untuk mengobati gejala vasospasme; 5) penggunaan drainase

ventrikel untuk mengobati hidrosefalus communicating, dan 6) pengenalan hal itu di

beberapa negara, meskipun tidak di Amerika Utara, sebuah scavenger radikal bebas

yang muncul untuk meningkatkan outcome pada pasien yang muncul dengan SAH

grade tinggi. Arah masa depan dalam manajemen medis pasien berikut SAH mungkin

akan tergantung terutama pada kemampuan untuk mengenali dan mengelola

vasospasme otak sebelum menjadi gejala dan sebelum menghasilkan infark serebral.

Epidemiologi

Komplikasi medis utama SAH aneurismal termasuk perdarahan ulang,

vasospasme otak, dan volume dan gangguan osmolar. Risiko perdarahan ulang yang

berasal dari aneurisma yang tifak aman bervariasi dengan waktu setelah perdarahan

29

awal, menjadi sekitar 4% pada hari pertama dan sekitar 1,5% per hari sampai 28 hari

pascapendarahan(46). Angka kematian perdarahan ulang setelah diagnosa SAH

melebihi 75% (47). Komplikasi ini lebih sering pada pasien dengan nilai SAH yang

lebih tinggi, pada wanita, dan pada mereka dengan tekanan darah sistolik melebihi

170 mm Hg (48). Vasospasme pada otak menghasilkan gejala sampai dengan 45%

pasien (49), tetapi dicatat secara angiographis di tempat lain, 25% muncul tanpa

gejala (50). Vasospasme biasanya mulai terjadi antara hari 4 dan 6 pascapendarahan;

risiko pengembanganya adalah minimal setelah 14 hari. Volume dan gangguan

osmolar dilaporkan pada sekitar 30% pasien (51).

Sejumlah komplikasi lainnya terjadi pada kelompok pasien ini yang kurang

langsung terkait dengan SAH itu sendiri (49). Mengancam kehidupan aritmia jantung

ditemukan pada angka 5%, dengan gangguan irama yang kurang menyenangkan pada

angka 30%. Edema paru didiagnosis pada 23%, dengan 6% mengalami bentuk yang

parah. Beberapa tingkat disfungsi hati dicatat pada 24% pasien, terutama elevasi

transaminase tanpa gejala yang ringan; 4% mengalami disfungsi hati berat. Banyak

dari pasien mungkin munjukka toksisitas hati dari antikonvulsan atau obat lain.

Trombocytopenia dilaporkan dalam 4% pasien, biasanya berhubungan dengan sepsis

atau obat. Disfungsi ginjal terlihat dalam 7%, tapi jarang memerlukan dialisis.

Meskipun tulisan ini terutama berkaitan dengan SAH aneurismal, ada

penyebab lain dari SAH, dan epidemiologi mereka berbeda. SAH menyusul repture

ari suatu malformasi arteriovenosa (AVM) cenderung terjadi pada usia yang lebih

muda, dengan kejadian puncak pada pertengahan usia 20-an. Trauma SAH adalah

trauma iringan umum kepala yang parah, terjadi pada 15% sampai 40% pasien

dengan trauma kepala berat. Insiden komplikasi utama SAH pada pasien ini

tampaknya kurang dari pada pasien yang menderita SAH aneurismal, namun data itu

langka. Setelah AVM repture, perjalanan waktu vasospasme ssecara angiographis-

didiagnosis mirip dengan yang terlihat pada pasien SAH aneurismal, biasanya

asimtomatik (52), kecuali dalam kasus yang jarang terjadi (53). Pentingnya

vasospasme terkait dengan SAH traumatis terus diperdebatkan, tetapi dalam 1 seri, 7

30

dari 29 pasien dengan jumlah besar darah subarachnoid (dideteksi dengan CT scan)

mengembangkan vasospasme simtomatik (terdeteksi secara angiographis) dengan

infark berikutnya (54). Pada pasien dengan trauma kepala yang penetrasi, kejadian

(terdeteksi oleh pengukuran kecepatan aliran transkranial Doppler [TCD]) dapat

setinggi 40% (55).

Patofisiologi

Perdarahan ulang. Perdarahan ulang dari aneurisma sebelum terminasi

mungkin mencerminkan kebocoran lebih lanjut dari darah di lokasi awal rupture nya.

Kecenderungan ini terjadi tampaknya meningkat dengan hipertensi arteri, yang

meningkatkan tekanan pada dinding aneurisma dan titik yang menyumbat lokasi asal

rupture. Menurunkan tekanan dalam ruang subaraknoid (misalnya, dengan lumbal

punctre, atau dengan membiarkan sistem ventriculostomy mempunyai tekanan pop-

off yang rendah) juga meningkatkan gradien tekanan di dinding aneurisma. Apakah

prosedur ini benar-benar meningkatkan risiko perdarahan ulang tidak pasti, dan

keprihatinan teoritis ini tidak bertentangan dengan melakukan pungsi lumbal

diagnostik jika diperlukan baik untuk membuktikan diagnosis SAH ataupun untuk

mengecualikan meningitis. Faktor sistemik yang mengubah keseimbangan antara

trombosis dan fibrinolisis (misalnya, koagulasi intravaskular tersebar) mungkin akan

mempengaruhi risiko perdarahan ulang juga.

Vasospasme otak: vasospasme tampaknya menjadi proses 2-tahap, dengan fase awal

vasokonstriksi diikuti oleh arteriopathy proliferatif, terkait dengan nekrosis sel otot

halus dan fibrosis dinding arteri (56,57). Vasospasme muncul bergantung terutama

pada adanya eritrosit dalam ruang subaraknoid (58), tetapi mengapa itu terjadi lebih

sering dan lebih banyak gejala setelah SAH aneurismal daripada setelah SAH karena

penyebab lain tetap tidak terjelaskan. Daftar mediator potensial memberikan

kontribusi bagi pengembangan vasospasme adalah substansial, tetapi endotelin-1

vasoconstrictorpeptide tampaknya menjadi 1 yang paling penting. Antagonis

31

endotelin menjanjikan agen eksperimental untuk pencegahan dan pengobatan kondisi

ini. Resiko maksimal untuk vasospasme terjadi dari hari 4 sampai hari 14 setelah

SAH, meskipun sekitar 10% dari pasien mungkin memiliki beberapa tanda-tanda

angiografik dari vasospasme pada saat angiogram awal (61).

Risiko pengembangan vasospasme berkaitan dengan jumlah darah dalam

ruang subarachnoid. Fisher dan rekannya melaporkan bahwa pasien dengan gumpalan

tebal subarachnoid jauh lebih mungkin untuk mengembangkan vasospasme

dibandingkan mereka yang tanpa gumpalan (clots) seperti itu (62). Agen

Antifibrinolytic (misalnya, s-aminokaproat, asam traneksamat) digunakan untuk

mencegah perdarahan ulang meningkatkan risiko gejala vasospasme dan defisit

iskemik tertunda (63), tapi apakah ada peningkatan aktual dalam tingkat vasospasme,

atau peningkatan tingkat oklusi pembuluh, hal itu tidak pasti.

Hiperglikemia mungkin memburukkan hasil pasien stroke (64), dan karenanya

mungkin pada pasien SAH mengembangkan iskemia yang tertunda. Konsentrasi

plasma glukosa melebihi 120 mg/dL pada minggu pertama pascaendarahan

berhubungan dengan hasil yang buruk (65).

Semua studi ini memberikan efek mengacaukan keparahan penyakit pada

regulasi glukosa plasma intrinsik, tetapi mereka menunjukkan bahwa pemeliharaan

normoglycemia adalah tujuan yang wajar.

Volume dan Gangguan osmolar: Meskipun studi sebelumnya mengaitkan

hiponatremia dan hipo-osmolalitas terjadi setelah SAH dengan sindrom sekresi

hormon antidiuretik (SIADH) tidak pantas (66), peneliti sekarang percaya bahwa

sebagian besar gangguan tersebut adalah hasil dari pembuangan unsur garam serebral

(67). Patofisiologi dari kondisi ini masih harus sepenuhnya dijelaskan, tapi mungkin

dimulai dengan pelepasan atrium, otak, dan faktor natriuretik tipe-c dari otak (68).

Peptida ini menghasilkan kehilangan volume isotonik dengan efek ginjal mereka,

menghasilkan hipovolemia. Keadaan hipovolemik kemudian meminta respon ADH

yang tepat, menyebabkan penurunan clearance air bebas dan dengan demikian

menghasilkan hiponatremia dan hipoosmolalitas. Hipovolemia tampaknya

32

meningkatkan risiko infark serebral (defisit iskemik tertunda) pada pasien dengan

vasospasme, dan karenanya harus dicegah dengan penggantian volume profilaksis

(69).

Tanda-tanda fisik hipovolemia jarang pada pasien SAH, yang biasanya

disimpan di bad, dan di antaranya peningkatan sekresi katekolamin diduga dalam

adrenal dan peningkatan aktivitas sistem saraf simpatik sering menghasilkan

hipertensi. Penanganan yang terlalu kuat hipertensi ini setelah aneurisma dijamin

muncul memperburuk hasilnya (70).

Kejang: Setelah SAH, pasien mungkin mengalami salah satu dari 4 pola

kejang. Sekitar 6% dari pasien muncul untuk menderita kejang pada saat pendarahan

(71), meskipun perbedaan antara kejang umum dan sebuah episode dari sikap

decerebrate mungkin sulit untuk menetapkan laporan dari pengamat nonmedis.

Kejang pasca operasi terjadi pada sekitar 1,5% pasien SAH meskipun antikonvulsan

profilaksis (biasanya fenitoin) (72). Pasien mengembangkan ischernia yang tertunda

dari vasospasme yang dapat menyita reperfusi berikut dengan angioplasti (73).

Kejang Akhir terjadi pada sekitar 3% dari pasien selama beberapa tahun masa tindak

lanjut (72). pasien SAH agak lebih mungkin untuk memiliki kejang pada saat

presentasi daripada pasien dengan stroke jenis lain (74).

Komplikasi kardiovaskular: aritmia jantung dan tanda-tanda iskemia

elektrokardiografi sering terjadi pada pasien S1 (75). Dalam 1 seri, semua 61 pasien

memiliki paling sedikit 1 keadaaqn abnormal yang ditemukan seperti itu (76). Yang

paling serius masalah tersebut adalah pengembangan takikardia ventrikel, biasanya

dari bentuk de torsade pointes (77).

Perubahan elektrokardiografi menyerupai infark miokard akut dan elevasi dari

isoenzyme MB kreatin kinase (CK, dan, dengan kesimpulan, ketinggian troponins)

terjadi tanpa bukti oklusi arteri koroner. Sekitar 10% pasien akan memiliki infark

miokard akut EKG, muncul selama 3 pertama hari pasca-SAH (78). Dalam 1 studi,

elevasi CK dikaitkan dengan kelainan gerak -dinding-ventrikel kiri (79).

33

Histopatologi, temuan ini sesuai dengan pita kontraksi nekrosis miokard, yang

menyerupai perubahan cardiomyopathic terkait dengan pheochromocytomas.

Edema paru terjadi pada pasien SAH dapat berupa kardiogenik atau

noncardiogenic. Beberapa pasien memiliki gema bukti cardiographic disfungsi

ventrikel kiri pada saat edema paru mereka parah (80). Namun, kebanyakan pasien

SAH memiliki cacat dalam pertukaran gas paru dengan ketiadaan bukti disfungsi

jantung atau aspirasi, menunjukkan bahwa edema paru neurogenik bertanggung

jawab (81). Ini mungkin terjadi sebagai konsekuensi dari peningkatan secara neural-

yang dimediasi di paru-paru ekstravaskular, meningkat di air paru-paru extravascular

(82).

Infeksi Sistem Vervous sentral: dengan mengecualikan kasus aneurisma

mikotik yang repture, infeksi sistem saraf pusat pada pasien SAH hampir selalu

iatrogenik, baik dari organisme yang diperkenalkan selama kliping aneurisma

ataupun, lebih umum, dari sistem ventriculostomy yang menjadi koloni bakteri.

Komplikasi Infeksi lain: pasien komplikasi infeksi non-CNS SAH bervariasi

dengan tingkat keparahan penyakit mereka. Pasien yang tersisa di Hunt dan Hess

kelas 1 dan 2 tampaknya tidak berada pada risiko khusus untuk aspirasi dan mungkin

tidak perlu kateter kemih, tabung makan, atau garis vena pusat, yang merupakan

banyak penyebab infeksi ICU. Kelas yang lebih tinggi pasien rentan terhadap

komplikasi infeksi khas perawatan kritis. Kontribusi kortikosteroid dalam

menurunkan resistensi terhadap infeksi pada pasien ini tidak terukur. Pasien SAH

dalam percobaan mesylate tirilazad (83), seorang sebuah scavenger radikal bebas

steroid tanpa efek glukokortikoid, tidak diberikan glukokortikoid baik sebelum

ataupun setelah prosedur untuk mengamankan aneurisma mereka, mereka tampaknya

tidak mengalami masalah tekanan intrakranial. Meskipun pertanyaan ini belum secara

resmi diuji, itu menimbulkan kemungkinan bahwa administrasi rutin dexainethasone

mungkin tidak diperlukan dalam populasi ini. Withhloding agen ini akan diharapkan

mengurangi komplikasi infeksi dan metabolik pada pasien ini. Kelas yang lebih tinggi

dari pasien ini mungkin perlu feeding tube untuk dukungan nutrisi, atau gastric tube

34

dengan diameter dalam yang besar seharusnya sebuah ileus berkembang.

Menempatkan tabung ini melalui rute hidung tampaknya meningkatkan risiko

sinusitis nosokomial, dan mungkin pneumonia (84).

Kejang: 'Mekanisme yang memproduksi kejang pada pasien SAH tidak pasti.

Pasien yang repture aneurismal menghasilkan hematoma intracebral yang bersamaan

mungkin memiliki stimulus epileptogenik yang langsung. Iritasi dari kliping

aneurisma muncul untuk menjelaskan beberapa kejadian kejang pasca operasi.

Cedera reperfusi persentasenya kecil (73). Kejang yang terakhir mungkin

mencerminkan efek epileptogenik besi pada korteks serebral (85).

Thrombosis Vena dan Embolisme paru: pasien SAH beresiko untuk

pengembangan trombosis vena dalam dan emboli paru berikutnya berdasarkan

imobilisasi. Apakah penggunaan agen antifibrinolytic meningkatkan risiko trombosis

vena dalam, hal itu telah lama diperdebatkan, penggunaan agen ini selama 2 minggu

pada pasien yang menjalani operasi aneurisma akhir mungkin tidak meningkatkan

risiko ini (86). Menggunakan singkat agen ini untuk mengurangi risiko perdarahan

ulang sebelum operasi awal mungkin membawa resiko yang lebih rendah (87).

Meskipun konsentrasi fibrinogen kompleks yang beredar meningkat pada pasien SAH

(dan pasien stroke yang lain) dibandingkan dengan kontrol (88), peran temuan ini

dalam genesis trombosis vena masih bersifat spekulatif.

Nutrisi: Meskipun praktek perawatan standar kritis menekankan institusi awal

dukungan gizi untuk mempertahankan massa otot dan integritas usus, pentingnya

dukungan nutrisi untuk pasien SAH tetap tidak terbukti. Kelaparan sebelum iskemia

eksperimental dapat mengakibatkan pergeseran ke bahan bakar metabolisme selain

glukosa, bahkan di otak, dan berpotensi menghasilkan hasil yang membaik setelah

iskemia tertunda (89). Namun, keseimbangan antara risiko dan manfaat dari

pendekatan ini masih harus dibentuk. Pasien SAH adalah katabolik nyata, dan

mungkin memiliki cacat dalam pemanfaatan asam amino (90), mekanisme cacat ini

tidak diketahui.

35

Manajemen

Pasien kelas yang lebih tinggi SAH mungkin memerlukan semua keterampilan tim

perawatan kritis dapat menghimpun hal itu. Yang paling sakit dari pasien ini masih

bisa mencapai hasil fungsional yang baik meskipun apa yang tampak menjadi

kesulitan yang besar. Dengan demikian, perhatian terhadap semua rincian perawatan

pada pasien ini sangat penting. Pedoman perawatan pasien SAH baru saja diterbitkan

oleh American Heart Association (91) dan Society Neurosurgical Kanada (92).

Perdarahan ulang

Meskipun obliterasi aneurisma adalah metode yang paling penting untuk

mencegah perdarahan ulang, obat-obatan antihipertensi dan agen antifibrinolytic

mungkin berharga sebelum operasi atau sebelum intervensi pendekatan radiologis.

Tekanan darah biasanya meningkat pra operasi, kami berusaha untuk

mempertahankan tekanan sistolik dibawah 150 mm Hg dan tekanan arteri rata-rata di

bawah 100 mm Hg pada pasien ini. Nimodipine, yang digunakan untuk mencoba

mencegah defisit iskemik tertunda (vide infra), seringkali menurunkan tekanan darah

ke tingkat yang sederhana. Labetalol (lihat Tabel 7), yang memiliki efek blocking

adrenergik α -dan β- bila diberikan intravena, biasanya obat pertama yang digunakan

untuk kontrol tekanan darah. Hydralazine juga umum digunakan, meskipun ada

kekhawatiran teoritis tentang penggunaan vasodilator murni pada pasien pra operasi

SAH (meningkatkan tekanan nadi dapat meningkatkan tekanan pada dinding

aneurisma). Enalaprilat mungkin berguna untuk pasien yang tidak menanggapi agen

ini. Kita cenderung menghindari nitrat karena potensi tekanan intrakranial meningkat,

tapi jarang nitroprusside mungkin satu-satunya obat yang efektif. Nyeri dengan

asetaminofen, kodein, atau fentanyl sering diperlukan, dan juga sering membantu

dalam menurunkan tekanan darah.

36

TABEL 7. Obat-obatan Berguna pilihan dalam Pengelolaan Pasien

Dengan SAH

Agen Dosis Komentar

Enalaprilat 0.625 – 125 mg q 6 h Dapat menurunkan aliran plasma

renal dan menaikkan creatitine

Esmolol 205 -5000 mikrogram/kg,

kemudian 50

-200µgr/kg/menit

Dapat mengakibatkanb gagal

jantung congestive

Hydralazine 10 mg q109min, sampai

300mg

Resiko peningkatan gaya geser

teoritis

Labetol 0.075 – 0.15 mg/kg/jam Bentuk oral signifikan berkurang

efek alfa-adrenergic blocking

Nicarpidine 60 mgq24h selama 14 -21

hari

Dapat mengakibatkanb gagal

jantung congestive

Nimodipine 0.25 - 10µg/kg/menit Durasi terapi tidak tentu

Nitorprisside Durasi ter4api tidak tentu;

mempertahankan konsentrasi

sertum antara 10 -20

mikrogram/ml

Phenytoin 15-20 mg/kg dosis

pemuatan, kemudian 5 -8

mg/kg/harai perawatan

(q12h selama penundaan,

menahan tube fedinbg selama 1

jam sebelum dan setalah

pemberian dosis

37

q24h untuk kapsula dilantin)

Pasca operasi, tekanan darah dapat diizinkan untuk naik ke tingkat yang lebih

tinggi. Pasien yang beresiko vasospasme mungkin memerlukan tekanan darah yang

lebih tinggi untuk perfusi serebral yang memadai. Pada pasien dengan lebih dari 1

satu aneurysm, resiko menghasilkan SAH baru dari aneurisma unruptured

sebelumnya tampak kecil (namun tidak hilang [93]) selama beberapa minggu pertama

pasca pendarahan.

Cerebral vasospasme

Defisit iskemik tertunda dari vasospasme telah muncul sebagai penyebab

utama morbiditas dan mortalitas pada pasien yang menjalani obliterasi aneurisma

awal. Upaya Pendekatan manajemen untuk mencegah kejang dan konsekuensinya,

meskipun hal itu tidak jelas bahwa salah satu teknik yang saat ini bekerja sebenarnya

mencegah vasospasme. Sebaliknya, upaya yang paling baik untuk mempertahankan

perfusi atau kelangsungan hidup saraf di daerah yang terkena dengan vasospasme.

Vasospasme secara definitif didiagnosis secara angiographis, meskipun

kejang pada pembuluh di bawah resolusi angiografi mungkin terjadi pada pasien yang

menunjukkan gejala vasospasme. Gejala awal biasanya menurunkan interaksi

vasospasme dengan staf unit dan keluarga pasien dan pengunjung. Pasien kemudian

dapat berkembang menjadi sebuah keadaan abulic, atau tampaknya memiliki

disfungsi lobus frontalis bilateral. Etiologi dari gejala-gejala itu tidak pasti, karena

mereka tampaknya tidak tergantung pada lokasi aneurisma, lokalisasi darah

subarachnoid, atau pengembangan komplikasi seperti hidrosefalus. Pada titik ini,

pengukuran kecepatan Doppler transkranial (TCD) biasanya meningkat (misalnya,

berarti kecepatan di atas 120 cm/detik). Studi darah CT xenon-aliran menunjukkan

38

bahwa TCD mungkin meremehkan insiden dan keparahan vasospasme (94). Temuan

bermotor yang dilateralisasi menunjukkan perkembangan lesi iskemik yang tertunda.

Nimodipine, tegangan-sensitif, channel blocker kalsium, diperkenalkan

dengan harapan bahwa hal itu akan mencegah vasospasme. Studi angiografik tidak

mengkonfirmasi efek ini, setidaknya pada pembuluh yang terlihat dengan teknik

radiologis, tetapi uji klinis tidak mengkonfirmasi kegunaannya dalam meningkatkan

hasilnya (95). Nicardipine, agen terkait, tidak muncul untuk mengurangi vasospasme

secara angiographis-didiagnosis (96). Hasil dari pasien yang diobati dengan

nicardipine tidak berbeda secara statistik dari mereka yang menerima plasebo, tetapi

pasien plasebo menerima terapi "penyelamatan" hipertensi-hypervolemic (HHT; vide

infra) lebih sering.

Penggantian volume dan perluasan, biasanya dilakukan oleh upaya untuk

mempertahankan sesuatu yang tetap, asupan garam yang relatif tinggi (misalnya, 3 - 6

L/d salin normal atau sedikit hipertonik), atau keseimbangan cairan positif, standar

relatif di pusat-pusat yang merawat pasien SAH. Sementara ini biasanya mencegah

kontraksi volume karena membuang-buang garam serebral, tidak mungkin bahwa

mencegah vasospasme per se. Namun, tampaknya menjadi sangat berguna dalam

mencegah atau mengurangi tingkat vasospasme gejala dan defisit iskemik yang

tertunda.

Scavenger tirilazad radikal bebas mungkin efektif dalam meningkatkan

outcome pada pasien SAH, terutama mereka yang di kelas yang lebih tinggi. Sebuah

percoban pada orang Eropa-Australia menunjukkan efikasi pada pria, hanya pada

dosis 6 mg/kg/hari (97), mungkin karena obat ini dimetabolisme lebih cepat pada

wanita. Sebuah percobaan yang pararel di Utara Amerika tidak mencapai hasil yang

signifikan secara statistik (98). Ini muncul setidaknya sebagian untuk mencerminkan

persentase yang lebih tinggi dari pasien Amerika Utara yang menerima fenitoin, yang

mempercepat metabolisme tirilazad. Percobaan Dosis tinggi telah menyimpulkannya,

tetapi hasilnya belum dipublikasikan. Agen ini telah dilisensi untuk SAH pada pria di

39

13 negara. Obat tersebut memiliki penetrasi penghalang darah otak yan buruk;

derivatif lebih lipofilik telah disintesis (99) dan menunggu uji klinis.

Pengobatan

Dua pendekatan yang saat ini bekerja untuk pengelolaan vasospasme. Yang

pertama adalah ekspansi volume, biasanya disertai dengan hipertensi yang diinduksi

(HHT) (100). Meskipun sebagian orang menganggap hemodilusi (untuk konsentrasi

hemoglobin antara 10 dan 11 gm / dL) menjadi bagian dari pengobatan ini juga,

dengan harapan bahwa penurunan viskositas darah akan meningkatkan perfusi, ini

adalah yang paling secara konsisten dipraktekkan dari bagian pendekatan ini. HHT

belum mengalami uji klinis secara acak, dan perdebatan terus berlanjut tentang

substansial utilitas (101.102). Itu harus digunakan, pemantauan pasien perlu hati-hati,

melibatkan garis arteri dan baik garis vena pusat atau, lebih, paru kateter arteri untuk

membimbing vasopressor dan manajemen volume. Konfirmasi angiografik dari

diagnosis vasospasme biasanya diperoleh, sebelum melakukan terapi vasopressor.

Karena pasien SAH tampaknya memiliki ambang yang rendah untuk

perkembangan edema paru hidrostatik, kami mencoba untuk mempertahankan

tekanan kapiler wedge paru (PCWP) antara 15 dan 18 mmHg. Pada beberapa pasien,

ekspansi volume ini saja cukup untuk menghasilkan peningkatan index cardiac dan

berarti tekanan arteri. Apa campuran koloid dan kristaloid digunakan untuk ekspansi

volume dalam pengaturan ini yang merupakan subjek perdebatan yang tak berujung

dan data yang absen. Jika pemeriksaan pasien tidak membaik, kami selanjutnya

meningkatkan tekanan arteri rata-rata menggunakan fenilefrin, dopamin,

norepinefrin, epinefrin, atau kombinasi dari fenilefrin dan dobutamin, seperti yang

disarankan oleh denyut jantung pasien, indeks jantung diproduksi, dan bukti ektopi

atau jantung iskemia atau disfungsi ginjal. Tidak satupun dari obat-obat ini memiliki

keunggulan yang terbukti selama orang lain dalam pengaturan ini, dan kasus masing-

masing memberikan tantangan individu. Ensefalopati hipertensi tampaknya dapat

40

mempersulit terapi yang terlalu kuat (103). Pendekatan kedua untuk manajemen

pasien vasospasme melibatkan teknik intervensi radiologis, baik angioplasti ataupun

infus papaverine (104). Kami menggunakan kedua teknik hemodinamik dan

radiologis. Infus intraventricular dari nitroprusside mungkin berguna di masa depan

(105).

Volume dan Gangguan osmolar

Defisit volume dicegah atau diperbaiki seperti yang dibahas di atas. Jika

pasien SAH menerima pengganti garam yang memadai hipo-osmolalitas merupakan

kejadian yang jarang. Evaluasi pasien SAH yang mana hasil laboratorium

menunjukkan konsentrasi serum natrium yang rendah memerlukan evaluasi klinis dan

laboratorium. Sebelum intervensi, pengukuran serum dan osmolalitas urin harus

diperoleh. Ini akan mencegah pengobatan pasien yang tidak terencana untuk hipo-

osmolalitas ketika masalah sebenarnya ada, misalnya, hiponatremia tiruan karena

hiperglikemia atau pseudohyponatremia dari hiperlipidemia. Sesungguhnya hipo-

osmolar SAH pasien memerlukan penilaian yang hati-hati, bukan hanya pengaturan

kadar garam. Kecuali pasien telah mengembangkan edema paru atau tanda lain yang

menunjukkan adanya gagal jantung kongestif, seseorang tidak boleh berasumsi

bahwa hiponatremia adalah karena garam gabungan dan kelebihan air. Kemungkinan

terjadinya pemborosan garam serebral menyokong diagnosis kehilangan garam

dengan retensi air. Pengukuran osmolalitas biasanya akan menunjukkan bahwa urin

pasien terkonsentrasi tidak tepat untuk pasien dengan serum hipotonik. Sementara

kombinasi ini mungkin menyarankan SIADH dalam banyak situasi, kondisi ini jarang

harus didiagnosis selama 2 minggu pertama pascapendarahan. Upaya untuk

mengobati pasien dengan pembatasan volume kemungkinan akan menyebabkan

masalah yang lebih besar dengan defisit iskemik yang tertunda. Satu uji biokimia

41

potensial berguna adalah kadar serum asam uric, yang cenderung SIADH nya rendah

tapi normal dalam membuang garam serebral.

Manajemen keadaan hipo-osmolar sangat bergantung pada tingkat

perkembangan mereka (106). Berkembang pesat (misalnya, selama berjam-jam) hipo-

osmolalitas menghasilkan pembengkakan saraf dan berhubungan dengan tekanan

intrakranial yang meningkat (ICP) dan kejang. Lebih lambat berkembang (selama

sehari) hipo-osmolalitas disertai dengan pergeseran zat terlarut keluar dari neuron,

yang mencegah peningkatan ICP, dan tidak mungkin untuk mengakibatkan kejang,

pasien mungkin menjadi bingung, lesu, dan lemah, tetapi jarang mengalami setiap

komplikasi yang mengancam jiwa dari osmolalitas sendiri. Namun, ini adalah pasien

beresiko untuk mielinolisis pusat dan extrapontine jika osmolalities mereka naik

terlalu cepat.

Pasien yang menjadi cepat hipo-osmolarnya dapat diobati dengan dosis kecil

dari garam hipertonik (misalnya, 100 mL dari 3 N) untuk mulai memperbaiki masalah

ini. Mereka biasanya merespon dengan cepat rendahnya ICP dan resolusi kejang.

Mereka yang menjadi hipo-osmolar lebih lambat harus dikoreksi lebih lambat, sebuah

tujuan 6 mOsm / L / hari yang meningkat tampaknya aman. Karena pasien ini

seharusnya tidak diperbolehkan untuk menjadi volume yang terdeplesi, ini adalah

yang terbaik dilakukan dengan penggantian output urin mereka dan kehilangan

insensible oleh larutan ringan hipertonik, atau, pada pasien yang menerima feeding

enteral, penambahan garam untuk makanan mereka. Upaya untuk mengurangi

osmolalitas urin dengan diuretik loop jarang cukup berhasil untuk menjadi berguna.

Komplikasi Kardiovaskular

Pencegahan gangguan elektrolit dan penggantian magnesium mungkin

berguna untuk pencegahan aritmia. Alpha-dan beta (blokade α dan β-adrenergik dapat

menurunkan atau mencegah kontraksi band nekrosis miokard, tapi ini belum diuji.

Aritmia jantung di SAH jarang mengancam kehidupan. Sinus takikardia dan

42

takikardia supraventricular lainnya harus mengarah ke re-assessmeat elektrolit,

mengontrol rasa sakit, infeksi, dan fungsi endokrin (terutama tiroid) Tergantung pada

aritmia dan konsekuensi hemodinamiknya, pengobatan dengan adenosin, antagonis

kalsium, agen β blocking, atau digoksin dapat diindikasikan. Aritmia ventrikel sering

mencerminkan pemberian obat adrenergik (misalnya, dopamin) atau gangguan

elektrolit, kemunkinan lainnya, mereka mungkin mewakili tanda-tanda iskemia

miokard. Jika memungkinkan, dopamin yang disebabkan gangguan irama

mengindikasikan perlaihan ke agen lain Lidokain atau prokainamid mungkin

diperlukan jika berjalan dari takikardia ventrikular muncul. Torsade de pointes dapat

merespon magnesium tambahan, atau mungkin memerlukan langkah tambahan.

Pasien SAH dengan gagal jantung mengembangkan tanda-tanda yang menunjukkan

vasospasme yang biasanya akan memerlukan kateterisasi arteri pulmonalis untuk

volume dan manajemen hemody-namic.

Infeksi Sistem Saraf Pusat

Infeksi adalah masalah utama bagi pasien SAH, karena demam dapat

meningkatkan tingkat kerusakan yang dihasilkan oleh iskemia tertunda. Masalah

lainnya adalah diagnosis etiologi demam pada pasien ini. Sebuah analisis awal di unit

kami menunjukkan bahwa sekitar 20% dari pasien demam yang mengalami SAH

tanpa bukti infeksi pada retrospektif, menunjukkan bahwa mereka telah

mengembangkan "demam pusat" (107). Pasien-pasien ini seringkali menerima

antibiotik, menempatkan mereka pada risiko reaksi obat dan biaya yang meningkat,

karena sulit untuk membuktikan bahwa mereka tidak memiliki infeksi. Deman yang

diinduksi obat adalah masalah utama pada semua pasien ICU, dan pasien SAH tidak

pula ada pengecualian. Obat yang biasa terlibat termasuk fenitoin, antibiotik, dan,

kurang sering, agen seperti H2-antagonis dan pelunak tinja.

Apakah pasien dengan ventriculostofiies atau lumbal saluran harus menerima

profilaksis antibiotic adalah sebuah pertanyaan terbuka. Jika profilaksis harus

43

diberikan, sefalosporin dengan aktivitas terhadap Staphylococcus aureus (misalnya,

cefazolin) mungkin adalah pilihan paling masuk akal. Aktivitas terhadap

staphylococcus koagulase negatif tampaknya tidak penting, juga bukan otak atau

karakteristik penetrasi CSF obat. Sebuah analisis risiko-manfaat menunjukkan bahwa

kateter ventriculostomy mungkin harus diganti setiap 5 hari (108). Pengobatan infeksi

ventriculostomy harus didasarkan awalnya pada pewarnaan Gram dari CSF. Jika

infeksi staphylococcal dicurigai, pengobatan awal dengan vankomisin adalah budaya

tertunda yang tepat dan hasil-hasil sensitivitas. Pasien dengan batang rod-negatif

dalam CSF harus menerima sefalosporin dengan aktivitas antipseudomonal

(misalnya, cefepime) atau meropenem sampai hasil mikrobiologis tersedia. Jika CSF

berisi meningkatnya jumlah sel darah putih tetapi pewarnaan Gram negatif,

kombinasi vancomycir dan baik meropenem ataupun cefepime tampaknya masuk

akal, meskipun beberapa pasien ini akan memiliki meningitis aseptik pasca operasi.

Komplikasi Infeksi lain

Pertanyaan perubahan rutin kateter vena sentral dan kateter arteri paru berada

di luar cakupan pembahasan ini. Apapun praktek lokal mengendalikan kebijakan

untuk pasien sakit kritis lainnya harus berlaku untuk pasien SAH. Kami berusaha

untuk menempatkan semua tabung trakea dan lambung melalui mulut, bukan hidung,

untuk mengurangi kejadian sinusitis (109) (vide supra).

Kejang Karena kejang pada pasien dengan aneurisma tanpa jaminan dapat mendorong

perdarahan ulang, hal itu adalah umum terjadi, meskipun tidak berarti universal,

praktek untuk menempatkan pasien SAH anti convulsants. Agen standar untuk

profilaksis fenitoin di Amerika Utara. Fosphenytoin, prodrug larut dalam air, lebih

aman untuk menangani intravena, dan dapat diberikan secara intramuskuler jika

perlu. Sebuah dosis muatan yang memadai harus diberikan.

44

Jika kejang terjadi pada pasien SAH, seseorang harus mendapatkan CT scan

untuk mencari patologi intrakranial baru. Pada saat yang sama, orang harus

memberikan dosis tambahan fenitoin untuk meningkatkan konsentrasi serum. Jika

kejang berulang, dan fenitoin telah didorong ke titik gejala toksisitas (pada pasien

yang responsif) atau kadarnya sekitar 24 µg/mL (pada pasien dengan gangguan

kemampuan untuk merespon), menambahkan baik fenobarbital ataupun

carbamazepine telah merupakan pendekatan standar. Pengenalan terbaru dari

gabapentin, dan bentuk intravena valproate, meningkatkan jumlah pilihan terapi.

Pilihan ini harus individual. Fenitoin sering terlibat sebagai penyebab demam obat-

yang terinduksi. Ketika ruam dan demam muncul dalam pasien pada obat ini, hal itu

biasanya dihentikan. Karena umur paruhnya, beberapa hari akan berlalu sebelum

dibersihkan dari pasien. Pergantian lain antikonvulsan (misalnya, gabapentin) tanpa

efek penenang dan tanpa cross sensitivitas adalah pendekatan yang masuk akal.

Alergi dicurigai merupakan keadaan salah satunya di mana antikonvulsan harus

dihentikan tiba-tiba.

Trombosis Vena dan Pulmonary Embolism

Sebelum mengamankan aneurisma, banyak dokter yang enggan untuk

memberikan dosis profilaksis heparin, dan bukan mengandalkan pada perangkat

kompresi berurutan untuk mencegah trombosis vena dalam. Alat ini efektif dalam

banyak situasi, namun belum secara resmi diuji pada pasien SAH. Menariknya,

perangkat kompresi sekuensial mempercepat pengukuran in vitro fibrinolisis (110),

dan sebagian dari efektivitas mereka mungkin berasal dari mekanisme ini. Kami terus

menggunakan perangkat ini untuk profilaksis pada pasien bad-bound setelah

aneurisma dijamin.

Trombosis vena dalam atau emboli paru pada pasien dengan aneurisma baik

tanpa jaminan ataupun craniotomies menimbulkan masalah manajemen yang sulit.

Pendekatan kami adalah biasanya untuk menempatkan kava inferior filter, dan bukan

45

antikoagulate pasien sampai minimal 1 minggu setelah operasi. Filter itu umumnya

dianggap lebih aman daripada antikoagulasi langsung (111).

Perdarahan Gastrointestinal Nutrisi dan Profilaksis

Meskipun opini kuat, ada sedikit data yang mendasari rekomendasi untuk

nutrisi pada pasien SAH. Mengingat efek buruk kemungkinan hiperglikemia pada

hasil setelah iskemia tertunda, pendekatan nutrisi yang dipilih harus mencakup

pengukuran yang sering atas glukosa darah, dan mungkin, kontrolnya ketat. Jadi

dinamakan feeding "trofik", mana sebuah volume kecil (misalnya, 5 mL/hr) dari

formula nutrisi enteral terus diinfuskan: melalui selang makanan lambung atau

jejeunal, dapat mempertahankan struktur intestinal villi usus dan membantu

mencegah translokasi bakteri dan kejadian diare selanjutnya ketika feeding penuh

diterapkan.

Jika pasien NPO, beberapa bentuk profilaksis terhadap pendarahan

gastrointestinal (GI) tampaknya masuk akal. Secara klinis perdarahan GI penting

terjadi sampai 6% dari pasien SAH (112). Agen H2-blocking seperti ranitidin atau

nizatidine umum digunakan. Agen ini kadang-kadang diasosiasikan dengan

neutropenia atau thromobocytopenia, dalam keadaan ini, sucralfate atau omeprazol

bisa diganti. Penggunaan agen obat anti-inflammatory tampaknya meningkatkan

risiko perdarahan saluran cerna, kita rutin mengelola misoprostol dengan agen ini.

Setelah pasien sepenuhnya diberikan asupan makanan, agen-agen profilaksis

mungkin tidak lagi diperlukan.

Ketika feeding dimulai, pasien sering mengembangkan diare. Karena sebagian

besar pasien menerima antibiotik, kemungkinan menginduksi antibiotik infeksi

Clostridium difcile harus dipertimbangkan. Setelah mengirim spesimen tinja untuk uji

leukosit, cytotoxin, dan kultur C. difficile, kita menggunakan kaolin dan pektin untuk

mencoba mengurangi diare. Beberapa pasien tampaknya mengalami diare yang

46

disebabkan oleh sorbitol, digunakan dalam banyak larutan obat untuk pemeberian

dengan tube.

Sroke Stroke adalah penyebab neurologis yang paling umum untuk masuk rumah

sakit di Amerika Serikat. Sekitar 80% dari stroke iskemik, dengan sisanya dibagi

antara perdarahan intraserebral dan subarachnoid hemorrhage. Insiden stroke

menurun, bertepatan dengan dan mungkin sebagian mencerminkan peningkatan

dalam pengobatan hipertensi. Hubungan stroke dengan hipertensi, perdarahan

intraserebral khususnya, telah sedikit berlebihan di masa lalu (tekanan darah sering

diukur ketika pasien diperhadapakan dengan stroke, daripada mencari riwayat yang

didokumentasikan hipertensi, yang sama adalah benar dari banyak penelitian

hiperglikemia pada stroke). Faktor risiko lain termasuk diabetes, penyakit jantung,

penyakit serebrovaskular yang ada sebelumnya (atau stroke), usia, jenis kelamin,

gangguan lipida, konsumsi etanol yang berlebihan, hematokrit tinggi, fibrinogen

tinggi, dan merokok. Merokok adalah faktor risiko paling kuat untuk subarachnoid

hemorrhage aneurismal. pada pasien yang lebih muda (biasanya didefinisikan bagi

mereka yang berusia 55 tahun), salah satu harus mempertimbangkan kelainan

antitrombin III, protein S, protein C, atau antibodi antifosfolipid. Pasien stroke muda

dengan habitus Marfanoid harus bekerja untuk homocysteinuria; keadaan heterozigot

dikaitkan dengan stroke, dan banyak pasien merespon pengobatan piridoksin.

Sebagian besar 'Intensivist IHE menghadapi pasien stroke potensial dalam

pengaturan 1) penyakit arteri karotid dicurigai', dan 2) gangguan jantung, yang

berpotensi emboligenic. Pasien dengan bruit karotid asimtomatik mempunyai risiko

tahunan stroke sekitar 2%, tetapi sisi bruit tidak memprediksi sisi stroke. Tidak ada

data yang mendasari pemilihan pasien untuk pemeriksaan lebih lanjut. Saya

cenderung mulai menangani orang-orang ini dengan aspirin (80-325 mg/hari), tetapi

tidak untuk menyelidiki mereka lebih jauh. Jika penelitian (invasif atau angiografik)

47

telah diperoleh, saya akan mempertimbangkan Endarterektomi untuk pasien sehat

yang telah stenosis > 70% atau area ulserasi besar. Praktek umum Endarterektomi

"profilaksis" sebelum prosedur bedah vaskuler lainnya tidak memiliki validasi; dari

data yang buruk yang tersedia, risiko stroke yang terkait dengan prosedur tampaknya

tidak melebihi risiko yang berkaitan dengan hasil itu sendiri. Hasil percobaan

asympthomatic caratid arteriosclerosis study (ACAS) menunjukkan bahwa laki-laki

dengan stenosis karotis asimtomatik > 70% mendapatkan keuntungan lebih besar dari

endarteractomy karotis dibandingkan dari terapi medis saja. Endarterektomi dari

arteri vertebralis dan angioplasti dari setiap pembuluh serebral, tetap teknik

eksperimental.

Sekitar 30% pasien TIA yang tidak diobati pada onset baru akan menderita

stroke dalam 2 tahun ke depan. Jika pasien mengidap 70% sampai 99% stenosis pada

arteri karotid yang relevan, Endarterectomy mengurangi risiko stroke atau kematian

sekitar 10%. Pasien yang tidak sesuai untuk operasi mungkin harus menerima

tiklopidin 250 mg dua kali sehari (dengan pemantauan yang tepat dari jumlah WBC);

obat ini muncul efektif dalam pria dan wanita (aspirin belum universal berkhasiat

pada wanita).

Jika sumber emboli jantung dicurigai, antikoagulan dengan warfarin biasanya

ditunjukkan. Untuk pasien dengan atrial fibrilasi nonvalvular, sebuah protime dari

1,3-1,7 kali kontrol (atau rasio normalisasi internasional [INR] sekitar 3,0, harus; 2.0

dan < 5.0) mungkin memadai dan memiliki sedikit efek samping (dalam 3 studi

terbaru profilaksis, pendarahan kecil lebih umum pada kelompok warfarin daripada

kelompok kontrol, tetapi dalam-tracerebral perdarahan atau perdarahan besar lainnya

tidak). Satu studi menyarankan bahwa aspirin juga mengurangi tingkat stroke, dapat

digunakan untuk pasien yang risiko untuk warfarin buruk. Pada pasien dengan emboli

dari gangguan jantung lainnya (misalnya, kardiomiopati, LV aneurisma), dosis

rendah warfarin belum diteliti dengan baik. Lengkung aorta sampai sekarang dikenal

merupakan sumber emboli sampai saat ini, manajemen dari kondisi ini masih harus

dibentuk.

48

Transesophageal echocardiography dapat mendeteksi gumpalan dan lesi

lainnya yang lolos deteksi oleh gema transthoracic. Dalam beberapa seri, tingkat

deteksi lesi jantung begitu tinggi sehingga maknanya tidak pasti.

Pada pasien 6 jam atau lebih ke stroke iskemik akut, tidak ada perawatan telah

terbukti berguna. Heparin dapat diindikasikan untuk mencegah stroke emboli

berikutnya, tetapi tidak mempengaruhi baik stroke selesai ataupun yang disebut

dengan stroke in-evolution. Jika pasien mesti diantikoagulankan karena diduga

merupakan sumber emboli, beberapa peneliti merasa bahwa pasien dengan infark

besar tidak harus menerima antikoagulan selama beberapa hari karena risiko

perdarahan dugaan ke dalam infark. Data lain menunjukkan bahwa risiko terbesar

kembali embolisasi terjadi dalam beberapa hari pertama setelah awal stroke, yang

berpendapat untuk antikoagulasi awal kelompok ini. Saya mendukung pendekatan

yang kedua.

Pasien yang mengikuti kursus gagap dapat mengambil manfaat dari hipertensi

yang diinduksi untuk meningkatkan aliran melalui pembuluh pulmonalis sampai

collateral dapat membuka. Hypertensi spontan pada pasien ini harus dianggap sebagai

respon kompensasi, dan tidak harus dirawat di beberapa hari pertama pasca stroke

kecuali kalu bukti kerusakan akhir organ berkembang. Kita menghindari mengobati

tekanan darah kecuali tekanan arteri rata-rata melebihi 160 mm Hg. Setelah pasien

telah stabil neurologisnya, bagian pengobatan antihipertensi kronis dapat ditetapkan.

Peran hiperglikemia pada stroke yang tampaknya memburuk hasilnya, tetapi tidak

ada penelitian telah dilakukan untuk menentukan apakah kontrol ketat gula darah

akan memperbaiki prognosis.

Penelitian menunjukkan NINDS trombolisis yang aman dan efektif jika

dilakukan dalam waktu 3 jam onset stroke (ini tidak berarti 3 jam setelah sadar

dengan stroke baru, waktu onset stroke harus diketahui) (113). Dosis rt-PA dalam

penelitian ini adalah 0,9 mg / kg, dengan 10% dari dosis sebagai bolus dan sisanya

lebih dari 1 jam. Para pasien yang dirawat mengalami peningkatan yang sangat

signifikan dalam hal hasil fungsional. Ada pendarahan intraserebral lebih dalam

49

kelompok perlakuan, tetapi tingkat kematian mereka sebenarnya lebih rendah (ini

tidak mencapai signifikansi statistik). Pasien yang mengembangkan peningkatan

serius dalam tekanan intrakranial selama 3 sampai 4 hari pertama pascastroke

beresiko untuk herniasi dan kematian. Tanda awal biasanya kesadaran berkurang,

sering diikuti dengan kelumpuhan saraf ipsilateral ketiga. Kortikosteroid tidak

mengurangi edema sitotoksik yang terkait dengan stroke, dan tidak harus digunakan

(kecuali jika penyebab stroke adalah vaskulitis). Meskipun penggunaan rutin

hiperventilasi pada pasien stroke tidak diindikasikan, teknik ini cocok untuk

mencegah herniasi. Manitol juga dapat digunakan. Jika terapi drastis lebih banyak

yang dimaksudkan (misalnya, barbiturat dosis tinggi), monitor tekanan intrakranial

harus dimasukkan. Kami sekarang menggunakan hemicraniectomy untuk mengurangi

ICP pada pasien, dengan hasil fungsional yang mengagumkan, ini belum menjadi

standar perawatan. Hasil eksperimen menunjukkan bahwa tengkorak tersebut harus

diremove sebelum pembengkakan terjadi, untuk melindungi korteks dari hilangnya

pial collateral.

Perdarahan intraserebral naik lebih cepat menghasilkan banyak tekanan

intrakranial karena volume hematoma. Kekhawatiran utama bagi internis adalah 1)

'pengecualian atau pengobatan pendarahan diatesis, yang selalu harus

dipertimbangkan, dan 2) manajemen tekanan intrakranial. Meskipun edema di sekitar

di perdarahan rebral jejak vasogenic, tidak merespon steroid. Tiga studi terkontrol

telah mendokumentasikan hasil yang lebih buruk di steroid-pasien yang dirawat,

karena efek samping dari steroid. Pada pasien yang lebih tua, khususnya mereka

dengan lebih dari 1 episode perdarahan dan tanpa riwayat hipertensi, angiopathy

amiloid menjadi pertimbangan diagnostik (sekitar 15% dari semua ICH). Pada pasien

yang lebih muda, ICH berkaitan dengan agen simpatomimetik (termasuk kokain)

menjadi masalah yang semakin sering.

Meskipun edema paru neurogenik (PTT) dapat terjadi dalam kondisi

intrakranial akut apapun, pasien SAH tampaknya sangat rentan terhadap itu, sekitar

40% dari pasien SAH kami memiliki beberapa tingkat kesulitan oksigenasi yang tidak

50

dijelaskan oleh kondisi lain. Dalam NPE, PCWP adalah normal, dan cairan edema

memiliki kandungan protein tinggi, ini mencerminkan mekanisme patogenik

venoconstriction paru yang diduga. Seseorang yang kemudian harus berusaha untuk

menyeimbangkan kebutuhan untuk memperluas volume pasien dengan kebutuhan

untuk menjaga paru-paru mereka kering. Kita cenderung untuk menjaga PCWP

sekitar 10 mm Hg, dan menggunakan vasopressor untuk meningkatkan perfusi

serebral jika perlu.

Percobaan acak rekombinan faktor VII diaktifkan sedang berlangsung dalam

perdarahan intraserebral. Data terbatas menunjukkan bahwa dosis 20 pg/kg akan

menormalkan INR pada pasien yang menderita ICH meskipun pada terapi warfarin

(114).

Kegagalan Pernafasan Neurogenik

Myasthenia Gravis

Meskipun ajaran standar tentang myasthenia gravis (MG) menekankan

fatiguability dengan gerakan fisik, ini jarang apa yang membawa pasien pada

perhatian medis. Keluhan biasa adalah diplopia, ptosis, kesulitan dengan berbicara

dan sekresi, kelemahan ekstremitas proksimal, dan disfungsi ventilasi. Kondisi

tersebutsecara diferensal mempengaruhi perempuan muda dan laki-laki yang lebih

tua. Ada terlalu banyak yang muncul yakni HLA-A1, HLA-B8, dan HLA-DRw3

(tempat lain di mana pengujian HLA tidak berguna secara klinis). Ini adalah penyakit

autoimun yang benar, di mana antibodi yang diarahkan pada sel-sel myoid di timus

(yang mengekspresikan reseptor asetilkolin) menyerang sendi neuromuskuler. Ada

bukti insiden yang lebih besar dari pada yang diperkirakan atas penyakit autoimun

lainnya, termasuk lupus, sindrom Sjogren, polymyositis, dan penyakit tiroid

autoimun. Sekitar 70% dari pasien hiperplasia timus, dan 15% mengidap thymoma.

Anti- antibodi ACHR muncul pada kebanyakan pasien dengan myasthenia umum,

51

dan sekitar 60% dari mereka dengan myasthenia okular. Anti-antibodi otot lurik

penanda untuk thymona.

Studi diagnostik meliputi uji edrophonium (dimana perubahan ptosis adalah

satu-satunya parameter tujuan bedside untuk mengikuti), pengukuran anti-antibodi

ACHR, EMG dengan stimulasi berulang, dan dada CT untuk mengevaluasi timus.

Pasien dengan miastenia umum yang mengembangkan kegagalan ventilasi harus

diikuti dengan kapasitas vital (VC) dan pengukuran kekuatan inspirasi negatif (NIF,

atau PImax); hypercapnea adalah penemuan yang terlambat. Kami biasanya

mengintubasi dan menventilasi pasien ketika VC turun di bawah sekitar 12 mL/kg,

beberapa akan memerlukan intubasi karena masalah saluran napas bagian atas tapi

tidak perlu ventilasi mekanis. Kadang-kadang kita akan mengizinkan hypercapnea

jika saluran udara bagian atas masih utuh dan pasien di ICU. Pengujian Edrophonium

untuk membedakan myasthenic krisis dari krisis kolinergik (antikolinesterasi terlalu

banyak) berbahaya dan jarang harus dilakukan.

Perawatan meliputi: anticholinesterases (pyridostigmine), immunosupresif

(steroid, azathj prine, siklofosfamid, kadang-kadang siklosporin.), Dan thymectomy.

Pertukaran plasma atau IVIG dapat secara dramatis efektif tetapi teknik tersebut

hanya langkah jangka pendek terutama digunakan untuk pasien dalam krisis atau

untuk mempersiapkan mereka untuk thymectomy. Pasien dengan symptorns murni

okular dan ukuran thymus yang normal pada CT dapat diobati dengan

anticholinesterases saja, tetapi kebanyakan pasien lainnya harus dirawat karena

penyakit autoimun yang progresif yang mereka miliki. Sejumlah besar obat telah

dilaporkan memperburuk gravis. Yang paling penting untuk diingat adalah

aminoglikosida, makrolida, lidokain, propranolol, dan efek quinidine. Agen yang

memblokir neuromuskuler biasanya cukup lama. Steroid sering memperburuk

kelemahan sebelum pasien membaik.

Kondisi Lain

52

Kegagalan pernapasan akibat penyakit pada sistem saraf didominasi

hypercapneic, kecuali dalam kasus edema paru neurogenik. Diagnosis kegagalan

pernapasan otot neuromuscular biasanya sederhana jika kita menganggap ini sebagai

suatu kemungkinan. Banyak dari kondisi ini akan nampak pada presentasi, tetapi pada

kesempatan diagnosis ALS dibuat hanya bila pasien mengalami kesulitan menyapih

dari ventilator. Penyakit Polineuropati kritis adalah entitas yang relatif baru-baru ini

dijelaskan di mana pasien sakit kritis (sebagian di antaranya telah septik) tidak dapat

disapih dengan ventilasi mekanik. Penelitian EMG menunjukkan neuropati aksonal,

prognosis untuk pemulihan akhirnya sangat baik, tetapi pasien biasanya

membutuhkan 4 sampai 6 bulan ventilasi mekanis.

Roelofs dan rekan kerjanya (115), Zochodne, et a] (116), dan lain-lain

menggambarkan neuropati perifer yang unik pada pasien yang gagal untuk menyapih

dari ventilasi mekanik setelah episode penyakit kritis, biasanya melibatkan

bakteremia. Dalam sebuah penelitian prospektif, Witt dkk mengidentifikasi 43 pasien

dengan sepsis dan kegagalan organ multiple; studi elektrofisiologik mengungkapkan

neuropati sensorimotor aksonal pada 70% pasien, dan 15 (30%) mengalami kesulitan

dalam penyapihan dari dukungan ventilasi setelah perbaikan dalam kondisi yang

mendasari mereka (117). Pasien tersebut menampilkan kelemahan ekstremitas pada

pemeriksaan, dengan berkurang atau tidak ada refleks tendon dalam. Dua puluh tiga

pasien Witt itu (53%) selamat; meskipun semua pasien neuropati membaik, 3 dengan

neuropati sangat parah memnghasilakn pemulihan yang lengkap. Para penulis

menyarankan bahwa decrements dalam fungsi saraf perifer terkait dengan

hiperglikemia dan hipoalbuminemia. Mereka berspekulasi bahwa etiologi

kemungkinan neuropati ini termasuk yang menekankan metabolik yang menyertai

sepsis, serta kelainan microcirculatory. Sebuah studi penyebab neurologis lain dari

kegagalan untuk menyapih dari dukungan ventilasi telah dilaporkan dan menekankan

adanya frekuensi tinggi penyakit neuromuskuler pada pasien ICU dengan gagal

pernafasan (118). Menariknya, pada pasien ICU umum, kegagalan untuk menyapih

53

dari penyebab neurologis menhasilkan prognosis yang lebih baik daripada kegagalan

yang sama karena penyebab paru (119).

Pasien yang memiliki flaccid paralysis setelah penggunaan sambungan

neuromuskuler blocker telah menerima banyak perhatian dalam beberapa tahun

terakhir. Satu kelompok, dengan durasi yang relatif singkat dari kelumpuhan,

mewakili pasien yang telah mengakumulasi sejumlah besar agen-agen dan

menhabiskan hari-hari untuk membebaskan mereka. Kelompok kedua, yang paling

umum termasuk asma dan pasien lain yang diobati dengan steroid di samping blokade

NMJ, tampak mewakili miopati, dan pasien mungkin memerlukan waktu yang sangat

lama untuk pulih. Sementara laporan sebelumnya menekankan hubungan dengan

obat-obatan pemblokir NMJ berbasis steroid, kondisi ini telah terlihat dengan

atracurium juga.

Plasmapheresis ditetapkan dengan baik sebagai pengobatan untuk AIPN

(sindrom Guillain-Barre) jika dimulai dalam 2 minggu pertama setelah onset.

Biasanya, 5 perawatan diberikan selama 10 hari. Dukungan ventilasi dimulai seperti

yang dijelaskan di atas untuk MG. Ketidakstabilan otonom dapat muncul pada

minggu kedua penyakit dan telah menjadi penyebab utama kematian. Dengan

demikian, pasien memerlukan observasi hati-hati sampai mereka jelas membaik.

IVIG juga biasa digunakan untuk kedua AIPN dan MG.

54