1

2

3

NEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DELÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALES

C O L E C C I Ó NJUAN MANZUR OCAÑA

Vida y Salud Social

4

Candita Victoria Gil JiménezRectora

5

NEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DENEUROPSICOLOGÍA DELÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALESLÓBULOS FRONTALES

Julio César Flores Lázaro

Universidad Juárez Autónoma de TabascoDivisión Académica de Ciencias de la Salud

Villahermosa, Tabasco, México2006

6

Primera edición, 2006

© Universidad Juárez Autónoma de Tabasco División Académica de Ciencias de la Salud Ave. Gral. Gregorio Méndez Magaña No. 2838-A Col. Tamulté Villahermosa, Tab. C.P. 86150

Portada: Imagen por resonancia magnética funcional que muestra las áreas de acti-vación de la corteza prefrontal, cuando se realiza una tarea metacognitiva de “sensa-ción de conocimiento” (“feeling of knowing“). Obtenida del artículo: Neural correlatesfor feeling-of-knowing: an FMRI parametric analysis. Neuron, 2002 Sep 26;36(1):177-86. Con autorización del autor correspondiente: Yasushi Miyashita.

Queda prohibida la reproducción parcial o total de la presente obra,sin contar previamente con la autorización expresa y por escrito del titular, entérminos de la Ley Federal del Derecho de Autor.

ISBN: 968-5748-74-8

Impreso y hecho en México

7

A mis padres/abuelos:

Ángela y Julio

8

9

ÍNDICE

Agradecimientos ........................................................................................ 15

Prólogo ....................................................................................................... 19

Presentación .............................................................................................. 21

Introducción................................................................................................ 23

Capítulo 1Anatomía funcional de los lóbulos frontales ....................................... 33

Corteza motora y premotora ...................................................................... 37Corteza órbito-frontal ................................................................................. 38Corteza fronto-medial ................................................................................. 40Corteza prefrontal dorsolateral ................................................................... 41Diferencias hemisféricas ............................................................................ 43Conexiones funcionales ............................................................................. 44Sistemas de neurotransmisión ................................................................... 46Neurodinámica ........................................................................................... 47Perspectiva filogenética ............................................................................. 50

Capítulo 2Neuropsicología de lóbulos frontales .................................................... 53

Modelos neuropsicológicos ........................................................................ 56Modelo de Luria ......................................................................................... 56Sistema de supervisión atencional ............................................................. 64Memoria de trabajo .................................................................................... 66Modelo de dominios múltiples .................................................................... 69Modelo de marcadores somáticos ............................................................. 71Modelo de complejos de eventos estructurados y unidades de manejo de conocimiento ......................................................................... 73Modelo de organización jerárquica ............................................................ 74Modelo de filtro atencional ......................................................................... 76Modelo de procesamiento temporal ........................................................... 77Funciones ejecutivas.................................................................................. 77Participación y contribución de los lóbulos frontales en diferentes procesos psicológicos ............................................................................. 80Atención ..................................................................................................... 80Regulación de los estados de activación ................................................... 82Control inhibitorio ....................................................................................... 83Memoria ..................................................................................................... 85

10

Lenguaje .................................................................................................... 87Función reguladora del lenguaje ................................................................ 88Percepción ................................................................................................. 89Aprendizaje ................................................................................................ 90Pensamiento .............................................................................................. 90Planeación ................................................................................................. 93Flexibilidad mental ..................................................................................... 94Organización y ejecución secuencial de movimientos y acciones ............. 95Estados afectivos y conducta social .......................................................... 96Capacidad de mentalización (Teoría de la mente) ..................................... 98Metacognición ............................................................................................ 99Monitoreo metacognitivo .......................................................................... 100Control Metacognitivo .............................................................................. 101Fenómenos metacognitivos ..................................................................... 101Toma de decisiones y metacognición ...................................................... 102Metacognición y solución de problemas .................................................. 103Diferencias funcionales entre hemisferios ............................................... 105

Capítulo 3Desarrollo neuropsicológico de lóbulos frontales ............................. 109

Neurodesarrollo de la corteza prefrontal .................................................. 111Modelos de desarrollo de funciones ejecutivas ....................................... 117Desarrollo del autocontrol ........................................................................ 117Modelo de tres factores............................................................................ 117Modelo de complejidad creciente............................................................. 118Investigaciones neuropsicológicas........................................................... 118Trastornos del desarrollo ......................................................................... 125Déficit de atención.................................................................................... 127Autismo .................................................................................................... 132Alteraciones en el desarrollo de conductas sociales ............................... 134

Capítulo 4Neuropsicología del daño frontal y síndromes frontales................... 137

Aspectos neuropsicológicos..................................................................... 140Síndromes frontales ................................................................................. 141Síndrome prefrontal ................................................................................. 142Síndrome prefrontal-medial ...................................................................... 143Síndrome órbito-frontal ............................................................................ 143Síndrome premotor .................................................................................. 145Síndrome fronto-temporal ........................................................................ 148Alteraciones del sistema atencional de supervisión................................. 149

11

Alteraciones de la memoria de trabajo..................................................... 149Alteraciones de la conducta social y afectiva........................................... 150Alteraciones en funciones ejecutivas ....................................................... 150Funciones afectadas por el daño frontal .................................................. 152Atención ................................................................................................... 152Percepción visual ..................................................................................... 154Memoria ................................................................................................... 156Lenguaje .................................................................................................. 160Pensamiento ............................................................................................ 163Actividad constructiva .............................................................................. 166Alteraciones en metacognición ................................................................ 166Procesamiento del tiempo........................................................................ 168Estados afectivos y conducta................................................................... 168Alteraciones en la capacidad de mentalización (Teoría de la mente) ...... 172Cuadros clínicos por diferencias hemisféricas ......................................... 174Trastornos psiquiátricos ........................................................................... 178Esquizofrenia ........................................................................................... 178Funciones ejecutivas................................................................................ 182Trastorno obsesivo compulsivo ................................................................ 186Demencias frontales ................................................................................ 187Perspectiva funcional ............................................................................... 189Reflexión neuropsicológica clínica ........................................................... 189

Capítulo 5Evaluación neuropsicológica de lóbulos frontales ............................ 191

Evaluaciones clínicas ............................................................................... 194Evaluaciones psicométricas ..................................................................... 194Evaluaciones en neuropsicología cognitiva ............................................. 195Torre de Hanoi .......................................................................................... 197Stroop....................................................................................................... 198Memoria de trabajo .................................................................................. 200Fluidez...................................................................................................... 200Laberintos ................................................................................................ 201Señalamiento autodirigido........................................................................ 201Prueba de trazado de caminos ................................................................ 202Prueba de juego Iowa .............................................................................. 202Prueba de diferencias cognitivas ............................................................. 203Evaluación de las capacidades de mentalización .................................... 204Cuestionarios y escalas de conductas frontales ...................................... 204Evaluación del desarrollo de valores y conducta social ........................... 205Propuesta de evaluación de Luria............................................................ 206Concepto de sistema funcional complejo................................................. 206

12

Conceptos para la evaluación .................................................................. 207

Capítulo 6Rehabilitación neuropsicológica del daño frontal .............................. 213

Programas específicos de rehabilitación ................................................. 218Rehabilitación de las formas activas del pensamiento ............................ 221Rehabilitación de la memoria ................................................................... 221Percepción visual ..................................................................................... 222Afasia dinámica ........................................................................................ 222Rehabilitación en niños ............................................................................ 223

Conclusiones .......................................................................................... 229

Bibliografía ............................................................................................. 235

13

ÍNDICE DE FIGURAS

CAPÍTULO 1 Pág.

Figura 1. Vista dorsolateral de la zona motora ypremotora. 38

Figura 2 . Vista de la corteza órbito-frontal. 39

Figura 3. Vista medial de la corteza frontal. 41

Figura 4. Vista dorsolateral de la corteza frontal. 42

CAPÍTULO 2

Figura 5. Esquema adaptado del modelo desupervisión atencional (Shallice yBurgess, 1991). 66

Figura 6. Esquema modificado y adaptado de Baddeley,(1990). 69

Figura 7. Esquema adaptado a partir de Goldman-Rakic,(1998). 71

14

15

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer el apoyo de mi familia, amigos y maestros, quienesdesde mis estudios de licenciatura me han apoyado y acompañado en estafantástica travesía del conocimiento de la naturaleza humana.

A mi universidad: la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, en la cualinicié mi formación en la Psicología, esta ciencia apasionante y a la vez la másprofunda de todas. En ella se originaron mis dudas de conocimiento profesio-nal, las cuales aún sigo contestando, porque el conocimiento es un proyectode vida y no sólo una etapa en la formación de los individuos.

A mi país (el mejor de todos), por permitir que a pesar de todos los obs-táculos autoimpuestos, las personas que tenemos ilusiones, planes de supe-ración y de lograr objetivos trascendentales, podamos conseguirlos.

A todos mis profesores y amigos de la maestría en Diagnóstico y Rehabi-litación Neuropsicológica de la BUAP. En especial a mis amigos MaríaGuadalupe Planell Sánchez y Héctor Juan Pelayo González, por realizar larevisión técnica del manuscrito y por sus valiosos comentarios paraenriquecerlo.

A mi maestro y amigo: José Ovidio Cornelio Nieto, neurólogo pediatra.Excelente profesor de neuroanatomía y neurorregulación de la conducta, porlas clases que en realidad eran cátedras altamente científicas y apasionantes.Por infundir la pasión por la neuroanatomía funcional, neurofisiología yneuropsicología, así como también por darme la oportunidad de compartir suexperiencia clínica en los trastornos del neurodesarrollo, tanto en el Hospitalde Pediatría “Rodolfo Nieto Padrón” como en la práctica privada.

Distinguido y muy fuera de serie Dr. Honoris Causa: Juan José Beauregardde la Cruz por sus apasionantes y didácticas clases de neurofisiología y filo-sofía de la vida.

A mi amigo: José Manuel Díaz Gómez, pediatra, nutriólogo y maestroen Ciencias. Jefe y compañero de trabajo en el área de Investigación del Hos-pital de Pediatría “Rodolfo Nieto Padrón”. Por todo su apoyo en la difícil y aveces incomprendida tarea de promoción de la investigación y generación deconocimiento científico.

A la M.A. Candita Victoria Gil Jiménez, Rectora de la UJAT, por todo elapoyo para la publicación de esta obra.

16

A la Lic. Asunción Ramírez Frías, ejemplar directora de la División Aca-démica de Ciencias de la Salud, por su apoyo constante en mi desempeñocomo profesor de la Licenciatura en Psicología en la UJAT y en la realizacióndel libro.

A la Psic. Adriana Martínez, por todo el importante apoyo (y la paciencia)para la impresión de esta obra.

A Jacqueline Priego Hernández, por su importante apoyo en la revisióndel libro.

A la Dra. Feggy Ostrosky Shejet, por la distinción de permitirme ser sualumno, y por la oportunidad de aprender y desarrollar mi conocimiento, bajosu tutoría en el doctorado en Psicología de la UNAM; así como por darme laconfianza de formar parte de su grupo de colaboradores en el laboratorio deNeuropsicología y Psicofisiología de la UNAM, por sus valiosos comentariospara mejorar esta obra. Sobre todo por representar un ejemplo muy importan-te a seguir en mi formación profesional en Neuropsicología.

Finalmente a todos mis amigos del laboratorio de Neuropsicología yPsicofisiología de la UNAM: Alicia Vélez, Azucena Lozano, Daniel Santana,Diana Brito, Elizabeth Aveleyra, Esther Gómez, Gabriela Castillo, GabrielaMedina, Maura Ramírez, Miguel Arellano, Nallely Arias, Nuria Lanzagorta ySilvia Mejía y del doctorado en Psicología de la UNAM; por compartir la pasiónpor el conocimiento y a la vez, hacerme sentir que no soy el único idealista...

17

“Finalmente ¿por qué molestarse por todo este enredo acerca de la cortezaprefrontal? ¿Es porque los científicos merecen estudiar lo que les apasiona?Ciertamente la fascinación atrae y mantiene a muchos investigadores hacia eltema de los lóbulos frontales. Sin embargo, ésta no es la verdadera razón porla que invertimos nuestro tiempo estudiando la corteza prefrontal, en vez deesto, sabemos que esta región cerebral contiene la llave para la comprensiónde la cognición normal y anormal, con profundas implicaciones tanto para elindividuo como para la sociedad”.

Robert Knight y Donald Stuss“Principles of frontal lobe function”

18

19

PRÓLOGO

Los esfuerzos por integrar la ciencia y la investigación científica a la for-mación profesional así como a la vida diaria de los sujetos, está rindiendofrutos. La conciencia sobre la importancia de la ciencia en la vida profesionaly en la vida diaria de los individuos tiene grandes ventajas, pero también tienealgunos riesgos. La posibilidad de hacer investigación empírico-analítica des-de los primeros años de la licenciatura, así como en un gran número de maes-trías, ha provocado que el conocimiento se valide de una forma muy sólida ycientífica. El riesgo de esta situación ha sido que en la generación y construc-ción del conocimiento científico se ha preferido casi exclusivamente este tipode generación de conocimiento como si fuera el único que existiera.

El impulso que se le ha dado en nuestro país y en Latinoamérica a laNeuropsicología ha producido resultados similares, la conciencia de la impor-tancia de la neuropsicología para la comprensión, evaluación y rehabilitaciónde los diversos síndromes producidos por el daño cerebral es cada vez mayory casi llega a niveles aceptables en nuestro medio. Sin embargo, tanto a nivellocal como internacional la excesiva fragmentación de los procesos que seestudian conllevan a la visión parcializada sobre la Neuropsicología de lóbu-los frontales.

El concepto de sistema funcional como el objeto de estudio de laNeuropsicología poco a poco se diluye en las investigaciones analíticas de lasNeurociencias. Uno de los objetivos del libro es seguir destacando la particu-laridad y la importancia de la Neuropsicología ante las neurociencias.

Tanto Pavlov como Einstein han advertido que un verdadero científico noes aquel que conoce e investiga la X la Y y la Z de la ciencia, sino aquel quepuede comprender el ABC de la misma. Siempre se confunde lo básico con lomínimo, con frecuencia se lee lo necesario, pocas veces lo suficiente.

Con este libro se pretende regresar a la práctica de la lectura sistematizaday al desarrollo de una visión básica, amplia y metacognitiva del tema, a ir másallá de la investigación empírica y analítica. A la práctica olvidada de la inclu-sión de todos los modelos posibles en la integración de conocimientos dediversas áreas, perspectivas, enfoques y niveles de análisis. Esta es unade las principales enseñanzas que A.R. Luria nos ha heredado.

20

21

PRESENTACIÓN

Los lóbulos frontales han tenido una expansión dramática a lo largo de laevolución de la especie humana. En los humanos, la corteza frontal abarcaaproximadamente 30% de la superficie cortical. A pesar de su gran tamaño,sus funciones permanecieron desconocidas hasta la segunda mitad del sigloXX, debido fundamentalmente a que los pacientes con lesiones masivas delos lóbulos frontales pueden presentar cambios dramáticos en la personalidady en el comportamiento, pero mantienen intactos la sensación, el movimiento,la conciencia y la mayor parte de las funciones cognoscitivas. Estos casosperdieron su enigma cuando se detectó que el mismo paciente que daba res-puestas ejemplares acerca de las conductas que debía seguir en la resoluciónde conflictos sociales y morales durante la valoración neuropsicológica yestructurada, actuaba en la vida real con una falta total de juicio. Gracias aldesarrollo de la neuroimagen, la neurología conductual, de la neuropsicologíay de la neurociencia en poco tiempo se ha recolectado una gran cantidad deinformación básica y clínica relacionada con la estructura y la función de loslóbulos frontales. Poco a poco se ha ido acumulando evidencia más precisaacerca de los cambios comportamentales asociados a las lesiones frontales yse ha documentado que algunos pacientes pueden presentar conductas pue-riles, profanas, irresponsables e irascibles, mientras que otros pierden la es-pontaneidad, la curiosidad y la iniciativa, y que también se pueden observaralteraciones en el razonamiento abstracto, en la generación de hipótesis, enla creatividad, en la solución de problemas y falta de flexibilidad cognoscitiva.Es frecuente la distracción y la falta de capacidad para atender a varios estí-mulos a la vez además de deficiencias para planear, secuenciar y organizarconductas. Actualmente se están identificando procesos específicos relacio-nados con diferentes regiones dentro de los lóbulos frontales y se ha observa-do un resurgimiento del papel que juegan en la emoción, el humor, la persona-lidad y la conciencia. Sin embargo, aún son enigmáticas, y aún queda muchopor aprender acerca del papel que juega en los aspectos cognoscitivos y emo-cionales de la vida humana.

La enorme cantidad de datos relacionados con los lóbulos frontales hahecho que sea prácticamente imposible, aun para el clínico más dedicado,que pueda seguir los nuevos descubrimientos. El libro: Neuropsicología deLóbulos Frontales aporta una síntesis actualizada del conocimiento acumula-do acerca de esta región cerebral tan enigmática. Ofrece una perspectiva con-temporánea acerca de la neuroanatomía y neuropsicología de los lóbulos fron-

22

tales. Se revisa con detalle su desarrollo, los síndromes neuropsicológicos ysugerencias para la rehabilitación del daño frontal. Los capítulos ofrecen unavisión amplia y comprensiva de las funciones normales y anormales de loslóbulos frontales. En la sección de neuroanatomía se describe la morfología,las asimetrías estructurales y funcionales de los lóbulos frontales, en el capí-tulo de Neuropsicología se describe el papel de los lóbulos frontales en ellenguaje, atención, conducta, toma de decisiones, memoria, pensamiento,menta-lización-teoría de la mente, metacognición, entre otros. Se describenpruebas neuropsicológicas para evaluar los lóbulos frontales, y diversas técni-cas de rehabilitación.

Neuropsicología de Lóbulos Frontales presenta un resumen integrado yaccesible acerca de los avances recientes en la estructura y función tanto enla salud como en la enfermedad. El libro está dirigido a estudiantes yprofesionistas interesados en actualizar su conocimiento acerca de las funcio-nes de los lóbulos frontales.

Feggy Ostrosky-Solís

23

INTRODUCCIÓN

La importancia de la corteza frontal en la conducta humana se puedeadvertir desde los primeros casos de pacientes con daño frontal que fueronformalmente estudiados y reportados. El más conocido es el caso de PhineasGage, descrito por el doctor Harlow en el año de 1848. En este caso se repor-taron cambios de personalidad en este sujeto que previamente al daño frontalsufrido por una varilla metálica (que penetró a su cuerpo por los maxilares ysalió dejando heridas en zonas frontales orbitales-ventromediales), era unsujeto disciplinado y muy trabajador, después del daño, se volvió una personairresponsable, inatenta e irrespetuosa de las reglas sociales (Kertesz, 1994).Ya en esta misma época en otros pacientes se reportaron cambios bruscos depersonalidad, desencadenamiento de los “instintos animales primitivos” y laperturbación del equilibrio “entre las cualidades intelectuales y animales” talcomo Harlow había señalado (Luria, 1986, pág. 270). Posteriormente Star en1884 y Welt en 1888 reportaban alteraciones de la vida emocional en los pa-cientes con lesión en las regiones órbito-frontales, como agresividad y otrasalteraciones en la conducta (Kertesz, 1994). En esta época se señalaba quelos pacientes con lesiones del polo frontal derecho llegaban a presentar enalgún momento posterior a la lesión, estados de “debilidad mental” y “euforia”.En 1869 Hoffman reportaba que estos pacientes eran indiferentes a sus de-fectos y a las consecuencias sociales de los mismos, llegando incluso a con-siderarlos divertidos (Serón y cols., 1999). Después de estos reportes inicia-les surgieron otros que describían graves alteraciones de la iniciativa y la vo-luntad así como de capacidades intelectuales y afectivas, considerándosedesde esta fecha que el síndrome “apático-akinético-abúlico” era exclusivodel daño frontal. También se identificaron algunas alteraciones del pensa-miento abstracto como el concretismo. En esta época se consideraba que el“síndrome frontal” se caracterizaba por la profunda alteración de las reaccio-nes afectivas, la falta de conflictos al tomar decisiones, que en los casos másgraves, afectaba la actividad crítica de los propios actos y la evaluación cons-ciente de la conducta (Luria, 1986).

Alrededor de la década de los setentas del siglo XIX, se desarrollaroninvestigaciones experimentales con animales (estimulación y extirpación),encontrando que en la mayoría de estos estudios los lóbulos frontales se com-portaban como zonas “mudas”, ya que no presentaban las alteraciones “fácil-mente” observables en animales y pacientes con lesiones en otras áreas delcerebro, llegándose a pensar que la corteza prefrontal era solamente una zonacerebral redundante con respecto a otras áreas del cerebro (Luria, 1986).

24

Paralelamente a esto, se empezaron a sistematizar las observaciones y des-cripciones clínicas de pacientes con daño frontal y aunque estas dos líneaspermitieron la acumulación de una considerable cantidad de observaciones,éstas en ocasiones eran contradictorias (Luria, 1986).

A principios del siglo XX, otros investigadores como Bianchi en 1895 y en1921, Béjterev en 1907 y Franz en 1907 (citados por Luria, 1986), descubrie-ron que aunque los animales frontalizados, no presentaban alteraciones de lasensibilidad, ni alteraciones en el movimiento, sí presentaban cambios brus-cos en su comportamiento general: dejaban de reconocer a su amo, perdíanla conducta selectiva en su alimentación (masticaban cualquier objeto), deja-ban de buscar activamente la comida, distrayéndose con cualquier objeto oestímulo accesorio.

Durante las primeras dos décadas del siglo XX, Pavlov planteó que lacorteza frontal no era sólo una región puramente eferente. Con la introduccióndel concepto de analizador motor, empezó a considerar la interrelación conlas demás zonas de la corteza cerebral. Atribuyó al lóbulo frontal la función desintetizador de las aferencias recibidas y organizador de los movimientos orien-tados a objetivos. Reportando que la extirpación de los lóbulos frontales pro-vocaba la desintegración de las síntesis motrices complejas, así como losmovimientos orientados a un fin (Luria, 1986).

En esta misma época, en las evaluaciones neurológicas sólo se descri-bieron síntomas de perseveración de movimientos, pero sobre todo en loscasos en que las lesiones se extendían a las regiones subcorticales, con laactivación de automatismos elementales (reflejos defensivos, de succión y deprensión) y se reportaron casos de adinamia general (Luria, 1986). Por estose consideraban “zonas mudas”, debido a que sus manifestaciones clínicasno eran tan evidentes (Ardila, 1982).

Ya en la década de los treintas se concebía a los lóbulos frontales como“órgano del pensamiento abstracto”, de la atención activa, de la apercepción,considerando que los lóbulos frontales eran el substrato del raciocinio regula-dor, y el “órgano superior del cerebro” (Luria, 1986).

Bianchi en el año de 1921, propuso que la actividad refleja tiene diversasmaneras de organización que, de forma progresiva se van haciendo más com-plejas. Consideraba que los lóbulos frontales representan el sistema que so-portaba las formas más complejas de actividad refleja, esta actividad permi-tía una amplia coordinación de los elementos sensitivos y motores, utilizandoel programa de las zonas sensoriales para crear las “síntesis psíquicas”; con-sideraba que las lesiones de los lóbulos frontales en los animales producían

25

una pérdida del carácter organizado de la conducta, que se fragmentaba subor-dinándose a una sola síntesis y dejando de adaptarse a las nuevas condicio-nes. Propuso que la función de los lóbulos frontales era la de seriación y sín-tesis de grupos de representaciones (Kertesz, 1994).

Béjterev presenta en forma resumida el resultado de sus investigacionesen la obra Fundamentos de la teoría de las funciones del cerebro (publica-da en 1907; citado por Luria, 1986), exponiendo que los animales frontalizadosno pueden evaluar adecuadamente el resultado de sus acciones, ni estable-cer relaciones entre las experiencias pasadas ni las presentes, tampoco pue-den dirigir su conducta hacia resultados benéficos. Consideraba que la pérdi-da de las huellas sucesivas y la falta de evaluación de estas impresionesproducían una alteración de la “actividad psicorreguladora”, necesaria para laevaluación adecuada de las impresiones externas y para la elección adecua-da y orientada de los movimientos, considerando que ésta era una de lasfunciones principales de los lóbulos frontales. A su vez Jacobsen en 1935reporta que después de extirpar los lóbulos frontales de los animales, eraimposible producir “neurosis experimental” (por ausencia de conflicto en latoma de decisiones) (citado por Luria, 1986).

En 1934, Brickner, presentó de forma muy detallada el caso de un corre-dor de bolsa, que previo a la lesión llevaba una vida normal. Un año antes dela cirugía, empezó a presentar de forma progresiva, dolores de cabeza, loscuales se hicieron cada vez más fuertes, las alteraciones mentales y los sig-nos neurológicos provocaron que en la evaluación médica se le diagnosticaraun tumor frontal, el cual fue removido con una cirugía que reseccionó de formamasiva desde la zona premotora izquierda hasta antes de la zona premotoraderecha. Al recuperarse de la cirugía el paciente presentó hiperactividad, yconservó capacidades como “lenguaje” y “pensamiento”, entre otros, siendoconsciente de sus defectos. Sus principales alteraciones eran la conducta socialinapropiada, frecuentemente comentaba sobre sus deseos sexuales, su afec-to era de tipo apático, pero se ponía furioso cuando se frustraba algún deseo,realizando comentarios negativos acerca de las personas que lo rodeaban.Su trato con respecto a su esposa cambió de ser amable y considerado, a serdespectivo. Se afectó su iniciativa, su creatividad y la capacidad para planear,sin embargo conservaba la capacidad de realizar acciones automatizadas,como el uso de una máquina de imprenta en donde fabricaba sus tarjetas devisita (Damasio y Anderson, 1993).

En el año de 1936, Egaz Moniz, utilizó la lobotomía frontal, para aliviarlos trastornos de ansiedad severa y psicosis en algunos pacientes, recibiendoel Premio Nóbel por su propuesta (Kertesz, 1994), la cual rápidamente se dejó

26

de utilizar por todas las implicaciones secundarias que se producían (Splangery cols., 1996).

En 1939 Hebb presentó el caso de un paciente con lesión frontal bilateralel cual tuvo una ejecución normal en las pruebas psicométricas que se leaplicaron, a pesar de que de forma clínica y cualitativa se podían constataralteraciones. Con esta presentación se destacó una de las características másimportantes de este tipo de pacientes: en un número significativo de ellos eldesempeño en las pruebas psicométricas no presenta defectos notables (Se-rón y cols., 1999). En el periodo de los años de 1939 a 1943, Rylander realizóun estudio sobre estos pacientes que abarcó aspectos clínicos, psicométricosy sociales. En sus resultados no encontró alteraciones de atención o de me-moria, pero sí en funciones “superiores y simbólicas”. No encontró diferenciashemisféricas significativas, pero sí una relación entre la magnitud de los de-fectos y la magnitud de la lesión. La aproximación principal de este autor fuepsicométrica y no realizó interpretaciones teóricas de sus resultados (Serón ycols., 1999).

También en 1939, Rylander presentó lo que probablemente fue el primerartículo sistematizado con 32 pacientes con daño frontal “Personality changesafter operations of the frontal lobes” (Acta Psychiatrica NeurologicaScandinavica, suppl. 20: 1-327). Reportando importantes cambios como apa-tía, euforia, cambios bruscos del estado de ánimo, indiferencia por sus accio-nes, impulsividad, descuido en la calidad de su trabajo, obsesividad y/ocompulsividad, agresividad, memoria e incapacidad para aprender de sus erro-res (citado por Lou y Posner, 2003).

Por medio de sus investigaciones con monos sin lóbulos frontales, Kolher(en 1935) descubrió que los monos sólo pueden aprender a realizar operacio-nes sencillas y directas y no pueden trasladar estos aprendizajes a condicionesligeramente diferentes que no requieren de pasos directos para solucionar latarea (Luria, 1986). En la década de 1940 Anojin y Shumilina encontraron quela extirpación de los lóbulos frontales en animales, produce una severa altera-ción de las síntesis preliminares de las señales individuales que preceden alos movimientos, y que constituyen una “organización aferente orientadora” oque antecede a las acciones. Estos autores consideraban que debido a estoun perro sin lóbulos frontales puede reaccionar de forma directa ante unaseñal convencional, pero no puede establecer la diferencia entre dos señalesque requieren dos reacciones motrices distintas (reacción de elección), dejade evaluar de forma correcta la influencia del refuerzo; su conducta deja deregularse por las señales de éxito o fracaso, perdiendo la capacidad de selec-tividad y adaptación (Anojin, 1987).

27

Durante este tiempo, algunos investigadores llegaron a considerar quelos lóbulos frontales eran el “órgano de la cultura” (Haldstead, 1947), o elportador del pensamiento abstracto (Goldstein, 1936) (citados por Luria, 1986).En este mismo sentido, Goldstein (en 1944) propuso realizar un análisis cua-litativo y detallado de la estructura de respuesta de estos pacientes. Conside-raba que los pacientes utilizaban una estrategia de rodeo para realizar la ac-ción necesaria, ya que la vía normal de ejecución de la acción se encontrabaafectada y que las pruebas psicométricas utilizadas no poseían sensibilidad aldaño frontal. Propuso un marco teórico basado en la teoría de la Gestalt, endonde identificó dos niveles de actividad: uno concreto y otro abstracto, seña-lando que los pacientes con daño frontal presentaban la tendencia a una acti-tud concreta. Este modelo no prosperó debido a que era demasiado general eimpreciso ya que incluso esta dicotomía (concreto-abstracto) también se ma-nifestaba en los demás síndromes (afasias, apraxias, etc.) (Serón y cols., 1999).

A finales de la década de los 40, Halstead propone una aproximaciónpsicométrica para la evaluación de los lóbulos frontales, considerando que la“inteligencia biológica” era la más afectada por el daño frontal. Su propuestatampoco mostró ser útil para la comprensión del daño frontal (Serón y cols.,1999). En el año de 1954, Le beau, reportaba la posibilidad de distinguir cincosíndromes frontales, identificando las áreas de lesión que los producían, des-tacando la convexidad dorsal, la rostral, el polo frontal, la corteza orbital y lacircunvolución del cíngulo (Powell, 1981).

A partir de los años cincuenta del siglo XX y por medio de estudios másdetallados, diversos autores reportaron que las huellas de los sistemas deconexiones previamente establecidos no persistían por mucho tiempo y queel animal frontalizado se distraía con facilidad por estímulos secundarios, comoconsecuencia de esto no se puede formar una adecuada preparación para laacción (propósito) (Luria, 1986).

Pribram (en 1959-1960) encuentra que la actividad fisiológica de “espe-ra” (expectancy) desaparece por completo en los animales cuando se les ex-tirpan los lóbulos frontales. También encontró que la extirpación de los lóbulosfrontales origina una marcada actividad motriz en los animales, desinhibiéndoselas reacciones diferidas y reanimándose los automatismos elementales. Con-cluyó que el síntoma principal de las alteraciones de la conducta producidapor el daño frontal es “la indiferencia ante el efecto” de su propia acción (señalde éxito o señal de error) (Pribram y Luria, 1986).

28

Al hacer una revisión de la evolución de las descripciones clínicas y lasinvestigaciones sobre lóbulos frontales (Luria ,1986) señala que para la clíni-ca de los pacientes con daño frontal, desde hace ya varias décadas se hanpresentado controversias y contradicciones. Considera que estas “contradic-ciones” se deben a la falta de sistematización adecuada en las observacionesy descripciones del daño frontal, así como la falta de consensos conceptua-les. Debido a la heterogeneidad anatomo-funcional de los lóbulos frontales, eltérmino “síndrome frontal”, como una entidad clínica única puede provocarimportantes contradicciones (Kertesz, 1994).

Luria (1986) señala que el cuadro psicológico produce resultados másinteresantes desde el punto de vista funcional. Destacando que algunos auto-res reportaron la conservación de las capacidades intelectuales pero con lapresencia de marcados cambios conductuales. En otros reportes se presen-tan cuadros notables de depresión e importante pérdida de iniciativa, en algu-nos más se muestran cuadros de irritación e impulsividad que alteran la previ-sión y la estimación de las consecuencias de los actos realizados; con fre-cuencia estas conductas tan diversas fueron observadas en el mismo indivi-duo. Destaca que clínicamente se caracterizó al paciente frontal comoemocionalmente inestable y con la peculiaridad de que los fracasos no le pro-ducen reacciones afectivas, llegando a presentar indiferencia ante su medioambiente. Además se reportó una alteración o disminución de la autocrítica,que al afectar la correcta evaluación de su propia conducta y la adecuación desus acciones, se consideraba que “La conciencia lúcida cede el paso a laconfusión y se rompe la unidad de la personalidad” (Luria, 1986, pág. 267).

Por medio del progresivo desarrollo de estudios experimentales conmetodologías más acordes a nuestro tiempo, se encontró que las reaccionesdiferidas o respuestas retrasadas se afectan en animales ante lesiones fronta-les. Se encontró que en la medida en que el nivel filogenético aumenta, elanimal puede retrasar su respuesta por más tiempo: las ratas pueden diferirsu conducta desde seis segundos hasta diez minutos, los gatos entre tres y 17horas y los chimpancés hasta 48 horas (Ardila, 1982).

A partir de la década de los sesenta, empieza un periodo importante degeneración y sobre todo de organización del conocimiento de la neuropsicologíade los lóbulos frontales, en donde se puede empezar citando la clasificación yextensa descripción de las características neuropsicológicas de los pacientescon daño frontal de Luria (1980, 1981, 1982a, 1982b, 1984, 1986). Así comorelaciones importantes y específicas entre procesos cognitivos y zonas parti-culares de la corteza prefrontal, tal es el caso del estudio de MiIner (1963), endonde encontró que las lesiones prefrontales dorsolaterales izquierdas afec-

29

taban de forma importante el desempeño en tareas de clasificación (Pruebade clasificación cartas de Wisconsin), en las que se requiere la generación decriterios de clasificación pero sobre todo de flexibilidad mental, para cambiarun criterio cuando éste no es adecuado. Se avanzó en la comprensión de lascaracterísticas electrofisiológicas y psicofisiológicas de la corteza frontal(Pribram y Luria, 1973). Fuster (1989) publica uno de los primeros libros ex-clusivamente dedicados a la neuropsicología de la corteza prefrontal y propo-ne que una de las principales funciones de la corteza prefrontal, es el procesa-miento temporal.

El modelo de supervisión atencional (Shallice y Burgess, 1991) basadoen los modelos de procesamiento de la información, ha sido una de las aproxi-maciones cognitivas más importantes para la comprensión del funcionamien-to de los lóbulos frontales. Patricia Goldman-Rakic (1992) contribuyó de formadestacada con sus investigaciones neuroanatómicas y neurobiológicas sobreel desarrollo de lóbulos frontales y de funciones como la memoria de trabajo.Adele Diamond (1989) es pionera en los estudios de desarrollo de funcionesfrontales y ejecutivas en bebés y niños, trabajo continuado principalmente porAnderson (2001) y algunos otros autores como Pennintong (1997) y Barkley(1997), entre los que destaca el libro editado por Krasnegor y cols. (1997)sobre el desarrollo de la corteza prefrontal.

Se considera que Lezak (1994) fue una de las pioneras en proponer ysistematizar el concepto de “funciones ejecutivas”. El concepto y el modelo dememoria de trabajo han sido centrales en el desarrollo de este tema (Baddeley,1990), al cual se anexa el modelo de Goldman-Rakic (1998).

Principalmente en la década de 1990, surgen modelos conceptuales quepretenden explicar desde una perspectiva neuropsicológica las propiedadesfuncionales de los lóbulos frontales, en particular de la corteza prefrontal: elmodelo de marcadores somáticos de Damasio (1998), el modelo de eventosestructurados de Grafman (1994), el modelo de gradientes funcionales y dife-rencias hemisféricas de Goldberg (2001), el modelo de filtro dinámico(Shimamura, 2000a) y el modelo de complejidad creciente (Zelazo y Frye,1997), entre otros.

Muchos otros autores han contribuido con sus modelos e investigacio-nes sistematizadas como Stuss (2002), Dehaene y Chageux (1997) y algunosmás que escapan a la revisión. En Latinoamérica destacan los trabajossistematizados de Ardila (1986) sobre el síndrome frontal derecho y algunosde otros investigadores latinoamericanos e hispanos como León Carrión (1997).

30

Aún se continúa en el estudio detallado de las características anatómicasde la corteza prefrontal (por ejemplo: Petrides y Pandya, 2002).

El progresivo uso de pruebas y observaciones sistematizadas, ha contri-buido a que se avance en la clarificación de las controversias que aún existenrespecto a la organización neuropsicológica de los lóbulos frontales, dentrode un marco científico.

Llama la atención que si bien el caso Phineas Gage (1848) inaugura laetapa de descripción y estudio de los pacientes con daño frontal, durante la dé-cada de los sesenta hasta llegar a la década de los noventa del siglo pasado,la atención sobre las alteraciones de estos pacientes se centró en los aspec-tos más cognitivos. A principios de la década de los noventa, Price y cols.(1990) publican un artículo en donde se muestra y propone que el dañoprefrontal perinatal o en la infancia temprana, provoca una “discapacidad deaprendizaje conductual y social”. En esta misma década se presentaron otrosartículos en donde se mostraban resultados similares (Anderson y cols., 2000).Lapierre y cols. (1995) publican uno de los primeros estudios en donde mues-tran el compromiso del funcionamiento de la corteza órbito-frontal en psicó-patas. Con la propuesta del modelo de marcadores somáticos de Damasio(1998), las detalladas descripciones de las propiedades funcionales de la cor-teza órbito-frontal (Rolls, 2004), la prueba de juego “Iowa” (Bechara y cols.,2000) y las escalas para evaluar conductas frontales (Grace y cols., 1999),entre otras propuestas, es que se vuelve a dar importancia a los aspectosafectivo-conductuales (corteza órbito-frontal). Es probable que esto haya ocu-rrido porque finalmente se cuenta con modelos conceptuales y métodos con-fiables de evaluación de esta dimensión neuropsicológica.

Uno de los hallazgos que tienen una importancia trascendental para lapsicología en la actualidad ha sido la participación de la corteza órbito-frontalen la conducta social. Así como la importancia de los polos frontales, particu-larmente el derecho en la cognición social, la autoconciencia y el autocono-cimiento (Stuss y Levine, 2000).

El estudio de la neuropsicología de los lóbulos frontales ha pasado des-de sus inicios clínico-descriptivos a estudiarse por medio de modelos teóricos,una metodología más adecuada y el uso de pruebas estándar de investiga-ción y evaluación. Los métodos de imagenología funcional como la tomografíapor emisión de positrones (TEP), la imagen por resonancia magnética funcio-nal (IRMF) y los diversos métodos y técnicas de electrofisiología, utilizadosdesde la última década del siglo XX y con más importancia en esta primera

31

década del siglo XXI, han contribuido de forma trascendente a la compren-sión neuropsicológica del funcionamiento de la corteza prefrontal.

A pesar de toda esta metodología, las controversias conceptuales inicial-mente señaladas por Luria (1986), aunque en menor grado y en otro momen-to histórico, aún continúan; en su mayoría se deben a limitaciones y diferen-cias conceptuales y metodológicas (Rabbit, 1998). Sin embargo, también hayque tomar en cuenta que la organización neuropsicológica de los lóbulos fron-tales es la más compleja del cerebro humano.

A pesar de los importantes y muy numerosos hallazgos desarrollados enlas distintas ramas de las neurociencias, el puente conceptual y su integra-ción en un conocimiento clínico y en la transformación conceptual de estosconocimientos en modelos “humanos” aún le corresponde a la neuropsicología.No se requiere sólo la simple adición de los conocimientos, es necesaria unaadaptación conceptual para ser utilizada en modelos humanos y en la clínicadel daño frontal.

Como en la mayoría de las ciencias, las diferentes aproximaciones y lasdiferentes metodologías empleadas han provocado una excesiva fragmenta-ción de los procesos estudiados. Sin embargo, los esfuerzos por sistematizary lograr una visión profunda, sintética y metacognitiva del tema no deben ce-sar. La compleja y heterogénea organización funcional de los lóbulos frontalesobliga a desarrollar este trabajo, que es una de las razones principales de estelibro.

El desarrollo del conocimiento no se limita a la investigación analítica,pero desde la década pasada y con mayor énfasis en la actual, se ha dadodemasiada importancia a la investigación analítica y menos importancia a lalectura sistematizada. Investigar sobre un tema no necesariamente significaestudiarlo.

32

33

CAPÍTULO 1

ANATOMÍA FUNCIONAL DE LOS

LÓBULOS FRONTALES

34

35

La neuroanatomía funcional completa y específica de los lóbulos fronta-les es extensa y muy compleja. En este capítulo se presenta solamente unaintroducción y los conceptos básicos más importantes de organización funcio-nal de los lóbulos frontales.

El lóbulo frontal se encuentra situado de forma central y anterior en lacorteza cerebral, ocupa toda la parte de la cara superolateral situada por de-lante del surco central y por encima del surco lateral; la cara medial de estelóbulo está formada por la porción anterior del cuerpo calloso y se limita poruna línea imaginaria entre el surco central y el cuerpo calloso, la superficieinferior se encuentra situada exactamente por encima de la porción orbital delhueso frontal (Barr y Kierman, 1994). Dentro de la corteza frontal (CF) la zonaprefrontal ocupa la porción más extensa (Kaufer y Lewis, 1999).

Ontogenéticamente, la corteza prefrontal (CPF) es la estructura que mástarda en completar su desarrollo y maduración (Casey y cols., 2001), estorepresenta su complejidad citoarquitectónica y funcional (Ardila, 1982).

Se piensa que estas áreas del cerebro contribuyen en mayor forma a losaspectos cognitivos y conductuales del humano (Geschwind e Iacobini, 1999).

Desde el punto de vista embriológico, la corteza prefrontal se divide endos regiones: una, la orbital-medial es parte del manto arquicortical que pro-viene de la corteza olfatoria caudal (orbital), se encuentra estrechamente co-nectada con el sistema límbico y se relaciona directamente con la evaluaciónde los estados somáticos y afectivos, así como con la toma de decisionesbasadas en estados afectivos; y otra, la región dorsolateral proviene del man-to cortical originado en el hipocampo, se encuentra relacionada principalmen-te con el razonamiento conceptual y espacial, es la región más relacionadacon el término: “funciones ejecutivas” (Stuss y Levine, 2002).

Desde el punto de vista neuropsicológico se pueden determinar cuatrograndes áreas de los lóbulos frontales:

1. Corteza motora y premotora2. Corteza orbital3. Corteza medial4. Corteza dorsolateral prefrontal

Cada una de ellas presenta una organización particular y propiedadesfuncionales específicas.

36

Desde el punto de vista funcional y cognitivo la corteza prefrontal repre-senta un sistema de coordinación y selección de múltiples procesos y de lasdiversas opciones de conducta y de estrategias con que cuenta el humano.La capacidad de realizar tareas múltiples es una característica importante dela CPF (Burgess, 2000); permite la guía de la conducta basada en estadosinternos y representaciones, hacia la obtención de metas que sólo se puedenconseguir por medio de procedimientos o reglas; puede mantener patronesde activación que representan metas y puede seleccionar, coordinar ysecuenciar los medios para obtenerlas (Miller y Cohen, 2001). El adecuadofuncionamiento de la CPF nos permite actualizar y recordar objetos y objeti-vos (Goldman-Rakic, 1998).

La corteza frontal se encuentra estrechamente relacionada con las zo-nas de la región límbica y por medio de ésta con otros sistemas (como laamígdala). Debido a estas relaciones, la corteza frontal recibe informaciónsobre los diversos cambios que se producen en el organismo y participa direc-tamente en la regulación de los estados del mismo. Los cambios que se pro-ducen no sólo se deben a la aparición de nuevos estímulos que provocanreacciones de orientación, sino también a causa de la actividad de respuestadel propio organismo. Esta actividad de respuesta está coordinada por loslóbulos frontales, los cuales relacionan la información acerca del mundo exte-rior con la información interna, constituyendo un sistema que permite regularla conducta del organismo basándose en la estimación de ambos parámetros(Goldman-Rakic, 1998; Luria, 1989).

La corteza frontal está conformada por dos tipos de columnas: granularesy agranulares, la parte agranular corresponde a la corteza orbital, medial ymotora. La porción granular (prefrontal) es particular en los primates y alcanzasu mayor desarrollo en los humanos (Zilles, 1990). Se ha establecido ungradiente caudal-agranular/rostral-granular: en la medida en que se avanzade las porciones órbito-mediales (agranulares) hacia las porciones más ante-riores de la CPF (granulares), sin embargo existen algunas excepciones (Ongury cols., 2003).

Se considera que esta organización en columnas puede constituir elprerrequisito (neurofisiológico) para que se lleven a cabo las diversas funcio-nes asociativas. Es debido al gran número de columnas con conexiones muydiversas pero muy bien delimitadas, que se puede formar una cantidad im-portante de asociaciones por medio de la combinación entre ellas (Passingham,1995).

37

Con excepción de la corteza motora primaria, la mayoría de la cortezafrontal se constituye por corteza homotípica o de asociación. Dentro de éstase reconocen dos tipos (Passingham, 1995):

a) De asociación y modalidad específicab) Heteromodal

Corteza motora y premotora

La corteza premotora participa en la planeación, organización y ejecu-ción secuencial de movimientos y acciones complejas (Luria, 1986). La re-gión más anterior de la corteza motora suplementaria se relaciona más con laselección y preparación de los movimientos, mientras que su porción poste-rior incide principalmente con la ejecución de los mismos (Passingham, 1995).Tres áreas se encuentran particularmente muy desarrolladas en el humano: elcampo oculomotor (8 de Brodman), involucrado en la percepción y síntesis deinformación visual compleja (Ardila, 1982), el área de Broca (44, 45 deBrodman), relacionada con los aspectos más complejos del lenguaje como lasintaxis, y el área de las manos, la cual representa la herramienta materialhistórica más importante del humano (Teihard de Chardin, 1955). En el casode que los delfines pudieran tener más capacidad neurocognitiva, no podríanalcanzar el desarrollo socio-cultural del humano, debido a que no tienen ma-nos para transformar su medio ambiente.

El área 4 se caracteriza por tener pocas células granulares, en su capaIV y a la vez por presentar una alta densidad de células gigantes piramidalesen la capa V. El área 6 también es agranular, pero a su vez tiene pocas célulasgigantes piramidales, en la medida en que se avanza del área 4 al área 6, lascélulas piramidales disminuyen progresivamente (Passingham, 1995).

Se ha encontrado que tanto el área motora suplementaria como el áreamotora frontal, proyectan conexiones de forma similar en las porciones poste-riores y medias del putamen, así como también a la porción sensorio-motoradel cuerpo estriado, pero no al estriado anterior; en tanto que el área premotorasuplementaria proyecta en las áreas más rostrales (anteriores) del estriado,incluyendo la porción asociativa (Lehéricy y cols., 2004).

En el cerebro adulto esta área es más importante para el aprendizaje y eldesarrollo de nuevos movimientos complejos, que para movimientos o accio-nes consolidadas y rutinarias (Passingham, 1995).

Dentro de la corteza premotora se han identificado dos subsistemas parael control de movimientos en el espacio, un sistema somatomotor que contro-

38

la los movimientos del cuerpo y un sistema visomotor que orienta la cabeza ylos ojos en el espacio (Passingham, 1995).

FIGURA 1Vista dorsolateral de la zona motora y premotora

Nota: las coordenadas sólo son ilustrativas

Corteza órbito-frontal

La corteza órbito-frontal (COF), participa en la regulación de las emocio-nes y en las conductas afectivas y sociales, así como en la toma de decisio-nes basadas en estados afectivos (Damasio, 1998); se encuentra involucradaen el procesamiento de la información relacionada con la recompensa, permi-tiendo la detección de cambios en las condiciones de reforzamiento, necesa-rias para realizar ajustes y/o cambios durante el desarrollo de una acción oconducta (Elliot y cols., 2000). La COF que se conecta estrechamente con elsistema límbico (Fuster, 2002), está poco desarrollada en roedores y espe-cialmente desarrollada en primates, incluidos los humanos (Rolls, 2004), re-presenta el sistema (“hot”) para la toma de decisiones basada en estadosafectivos (Kerr y Zelazo, 2003), recibe información gustativa, olfativa y somato-sensorial (Rolls, 2004), las cuales convergen en las regiones orbitales poste-riores y mediales (Kaufer y Lewis, 1999). Su porción caudal recibe estrechasconexiones desde la amígdala (Rolls, 2004).

Uno de los aportes fundamentales en la toma de decisiones ocurre cuan-do se presentan situaciones incompletamente especificadas o impredecibles,

39

Ventro-medialAnterior (polar)

Lateral

Posterior (caudal)

la corteza órbito-frontal participa marcando o señalando el valor o relevanciade la conducta de cada una de las respuestas disponibles para la situacióndada (Elliot y cols., 2000).

Por medio de electrodos implantados en el cerebro de monos, se ha des-cubierto que las neuronas de la COF dejan de activarse cuando el animal hasaciado su hambre, no así las neuronas de la corteza somatosensorial parietal(Rolls, 1998).

Por medio de imagen por resonancia magnética (IRM) Gur y cols. (2002),encontraron que las mujeres presentan mayor tamaño de la corteza órbito-frontal que los hombres, resultando en un mayor rango de diferencia COF-amígdala. Se piensa que esta diferencia anatómica puede tener importantesimplicaciones en el procesamiento emocional entre hombres y mujeres, sugi-riendo que esta situación puede dar una mayor ventaja neurobiológica paraque las mujeres puedan controlar mejor la agresividad que los hombres (Kerry Zelazo, 2003). Aunque estos hallazgos necesitan ser ampliados y replica-dos.

Se han identificado tres divisiones de la corteza orbital (Chow y Cummings,1999):

FIGURA 2Vista de la corteza órbito-frontal

Numeración de acuerdo a Petrides y Pandya (2002) y Ongur y cols. (2003).Nota: Las coordenadas sólo son ilustrativas

40

1. Porción medial: Identificación de olores, sabores y estados fisiológi-cos.

2. Porción lateral: Asociación somatosensorial y visual.3. Porción posterior: Relacionadas con estados afectivos.

De acuerdo con Passingham (1995) el circuito órbito-frontal comprendedos subcircuitos:

1. Lateral órbito-frontal: Envía proyecciones al núcleo caudado.2. Medial órbito-frontal: Envía proyecciones al cuerpo estriado.

Señala que el circuito órbito-frontal mediatiza la conducta social y otrosprocesos como la empatía, a su vez el circuito del cíngulo anterior mediatizala conducta motivada.

Corteza fronto-medial

La corteza fronto-medial (CFM), soporta procesos como inhibición, de-tección y solución de conflictos, al igual que la regulación y el esfuerzoatencional. También participa en la regulación de la agresión y de los estadosmotivacionales (Fuster, 2002). El área del cíngulo anterior y la porción caudalde la CFM, constituyen la región para-límbica más larga de los lóbulos fronta-les (Passingham, 1995), formando un cinturón de tejido a lo largo de la super-ficie medial; la corteza anterior del cíngulo, se incluye dentro de su red funcio-nal de trabajo (Geschwind e Iacobini, 1999), algunos autores consideran lacircunvolución del cíngulo anterior como parte del sistema límbico (Kertesz,1994). La corteza del cíngulo se activa cuando se llevan a cabo tareas dedetección de errores, atención dividida y detección y solución de conflictos(Badgaiyan y Posner, 1997).

Cada actividad humana empieza por una intención definida que se dirigea una meta específica y que se regula por un programa definido que demandaun tono cortical constante. El área medial de la corteza frontal participa pormedio de sus conexiones con la formación reticular en el mantenimiento deeste tono cortical (Luria, 1989).

Una función importante de esta zona en los procesos de habituación yaprendizaje, es el mantenimiento de la consistencia temporal durante las res-puestas conductuales, así como también de la integración de las respuestasatencionales relacionadas con el flujo de los procesos afectivos. De esta for-ma esta zona, junto con la corteza orbital, integran las influencias inhibitoriasy excitatorias, lo que en su lugar modula la consistencia temporal de la habi-

41

tuación de la conducta y la atención (Cohen, 1993). Su porción inferior estáestrechamente relacionada con el control autonómico, las respuestasviscerales, las reacciones motoras y los cambios de conductancia de la pielante estímulos afectivos (Ongur y cols., 2003). Las porciones más anterioresde la corteza fronto-medial (prefrontal medial), se encuentran involucradas enlos procesos de mentalización (Stuss y cols., 2001b).

En conjunto se han encontrado hasta 23 zonas citoarquitectónicas dife-rentes en la corteza orbital y medial, sugiriendo una alta especialización mo-dular (Ongur y cols., 2003).

FIGURA 3Vista medial de la corteza frontal

Supero-medial

Corteza anterior del cíngulo

Prefrontal medial

Infero-medial

Numeración de acuerdo a Petrides y Pandya (2002) y Ongur y cols. (2003).

Nota: Las coordenadas sólo son ilustrativas

Corteza prefrontal dorsolateral

La corteza prefrontal dorsolateral (CPFDL) es la estructura cerebral máscompleja y más desarrollada funcionalmente en los humanos, siendo esteextenso desarrollo y su organización funcional una característica propia de laespecie (Stuss y Levine, 2002). En particular, la porción más desarrollada co-rresponde al área 10 (Ongur y cols., 2003), que también se caracteriza por

42

tener desarrollada la capa IV granular (Passingham, 1995). Las zonasprefrontales dorsolaterales se consideran regiones de asociación supramodalo cognitivas ya que no procesan estímulos sensoriales directos (Zilles, 1990).

Debido a que la CPFDL es la porción más nueva de la corteza prefrontal,está relacionada con los procesos cognitivos más complejos que el humanoha desarrollado a través de su evolución (Fuster, 2002); soporta los procesos“más cognitivos” de la CPF, como son las FE de planeación, abstracción, me-moria de trabajo, fluidez (diseño y verbal), solución de problemas complejos,flexibilidad mental, generación de hipótesis y estrategias de trabajo, seriacióny secuenciación, etc. (Stuss y Alexander, 2000), además representa el aspec-to “frío” (“cool”) de la toma de decisiones (Kerr y Zelazo, 2003).

Algunos otros procesos relacionados con el funcionamiento de la cortezaprefrontal son la autoevaluación (monitoreo) del desempeño y el ajuste (con-trol) de la actividad con base en el desempeño continuo (Fernández-Duque ycols., 2000). Las porciones más anteriores de la corteza prefrontal se encuen-tran relacionadas con los procesos de mayor jerarquía cognitiva como lametacognición (Kykio y cols., 2002; Maril y cols., 2003).

Stuss y Levine (2002) destacan que las regiones polares de la CPF, par-ticularmente el polo prefrontal derecho, participan en los aspectos psicológi-cos evolutivos más recientes del humano: la conciencia autonoética(autoconocimiento) y la autoconciencia, con lo que se logra una completa in-tegración de las experiencias afectivas y cognitivas de los individuos.

FIGURA 4Vista dorsolateral de la corteza frontal

Superior

Polo frontal

Inferior

Numeración de acuerdo a Petrides y Pandya (2002).

Nota: Las coordenadas sólo son ilustrativas

43

Todas las zonas de la corteza frontal interactúan entre sí, de acuerdo conla naturaleza de la tarea y de la situación en la que se encuentre el sujeto(Miller y Cohen, 2001). Mientras más compleja sea la tarea, más zonasprefrontales se involucran en la realización de la misma (Stuss y Alexander,2000).

Diferencias hemisféricas

Las diferencias hemisféricas entre la CPF izquierda y la CPF derecha, nosólo se dan en los aspectos verbales-visoespaciales, sino más bien en lossubcomponentes de los procesos.

La CPF dorsolateral izquierda está más relacionada con los procesos deplaneación secuencial, flexibilidad mental, fluidez verbal, memoria de trabajo(información verbal), estrategias de memoria (material verbal) codificación dememoria semántica y secuencias inversas (Morris y cols., 1993), así como enel establecimiento y consolidación de rutinas o esquemas de acción que sonutilizados con frecuencia (Goldberg, 2001).

La CPF derecha está más involucrada con la construcción y diseño deobjetos y figuras, memoria de trabajo para material visual, apreciación delhumor, así como también en la integración afectiva (Geschwind y Iacobini,1999), en la memoria episódica, en la autoconciencia y la conducta social(Shammi y Stuss, 1999), en la detección y el procesamiento de información ysituaciones nuevas (Goldberg, 2001), la memoria episódica incluye experien-cias personales y afectivas relevantes para el individuo. Estas memorias pa-recen depender de procesos autonoéticos (autoconocimiento); la CPF dere-cha también se relaciona con la memoria “autorreflexiva” (Stuss y Levine, 2002).

La CPF izquierda se relaciona más con decisiones que tienen una lógica,condiciones determinadas y un espacio de decisión conocido; la CPF derechase relaciona más con decisiones adaptativas que no son “lógicas”, son relati-vas a un momento y un espacio, sus condiciones no son claras ni el espacioen donde se desarrollan son completamente conocidos (por ejemplo: situacio-nes de la vida diaria) (Goldberg y Podell, 1999).

Muchas más divisiones funcionales se han encontrado, así comointeracciones complejas entre las diversas zonas frontales, sin embargo eneste libro no se profundiza en esa dirección.

44

Conexiones funcionales

Los lóbulos frontales están recíprocamente conectados con la cortezatemporal, parietal y occipital, así como con estructuras del sistema límbicocomo el hipocampo y la amígdala, participando activamente en los procesosde aprendizaje y memoria, tono afectivo y emocional, regulación autonómica,impulsos y motivaciones (Kaufer y Lewis, 1998). Sus conexiones le permitenrepresentar una superestructura que regula la mayor parte del cerebro (Luria,1989). Las aferencias que provienen desde las zonas parietal, temporal yauditiva se proyectan en zonas frontales separadas (Passingham, 1995).

Los hallazgos de conectividad funcional entre las diversas áreas de lacorteza frontal y las áreas corticales posteriores, indican una correspondenciabastante precisa sugiriendo que las conexiones cortico/corticales puedan pre-sentar una arquitectura modular funcional (Goldman-Rakic, 1998).

De forma general se han identificado cinco circuitos frontales (Mastermany Cummings, 1997):

Dos motores:

1. Un circuito motor que se origina en el área motora suplementaria.2. Un circuito oculomotor que se origina en los campos oculares.

Tres circuitos que mediatizan los aspectos cognoscitivos y conductuales,que se originan en:

1. Corteza dorsolateral prefrontal.2. Corteza lateral orbital.3. Corteza del cíngulo anterior.

Rubin y Harris (1998) identifican tres estructuras frontales y los circuitosque forman, relacionados con procesos neuropsicológicos:

Corteza dorsolateral: funciones ejecutivas.Corteza orbital: conducta social.Corteza medial: motivación.

De forma específica se han identificado dos circuitos frontales relaciona-dos con el procesamiento viso-espacial (Kaufer y Lewis, 1999):

1. Prefrontal-parieto-occipital, relacionado con el procesamiento derelaciones espaciales y los aspectos pragmáticos de la conductaespacial.

2. Prefrontal ventral parieto-occipital relacionado con la identifica-ción de objetos y los aspectos semánticos de la conducta espa-cial.

45

También se han determinado dos circuitos fronto/temporales, uno cognitivoy otro emocional. El circuito cognitivo se establece mediante conexiones de lacorteza prefrontal con zonas postero/superiores de la corteza temporal, el cir-cuito emocional se establece mediante conexiones de la corteza medial y orbitalcon zonas temporales antero/superiores (Chow y Cummings, 1999).

Cada circuito de la corteza frontal posee una vía directa e indirecta en suconexión con la porción subcortical/cortical del circuito. Por ejemplo el circuitodirecto desinhibe al tálamo, mientras que el circuito indirecto lo inhibe. Enconjunto, las vías directas e indirectas modulan la actividad de los circuitosfronto/subcorticales y la actividad de respuesta a los diferentes estímulos quese reciben. La disfunción en los circuitos directos produce alteraciones en lainhibición de la actividad talámica, mientras que la disfunción en los circuitosindirectos produce desinhibición, lo cual crea una sobreactivación tálamo/cortical (Chow y Cummings, 1999).

Los estudios citoarquitectónicos sugieren que las conexiones cortico/corticales pueden representar una arquitectura modular funcional responsa-ble de los patrones de activación específica en las redes intra e interhemisféricas(Kaufer y Lewis, 1998). Los conceptos de organización modular cortical y víasfuncionalmente segregadas y topográficamente distribuidas han sido obteni-dos de los estudios in vivo en primates (Goldman-Rakic, 1998).

También se han propuesto modelos de organización neuro-funcionalbasados en patrones multifocales de actividad sincrónicas en redes de trabajodistribuidas dentro de la CPF (Damasio y Anderson, 1993). Estas propuestasse basan en hallazgos de conectividad funcional entre diversas capas de lacorteza frontal y áreas corticales posteriores, en donde se ha encontrado unacorrespondencia bastante precisa entre ambos (Goldman-Rakic, 1998), lo quesugiere que las conexiones cortico/corticales puedan presentar una arquitec-tura modular funcional que soporta canales de activación en redes multifocalese interhemisféricas.

El concepto actual más importante sobre la organización neurofuncionalde la corteza frontal es la alta especificidad en sus zonas y conexiones. Loshallazgos neuroanatómicos y el conocimiento actual de citoarquitectura de lacorteza frontal, han permitido superar por completo el concepto de “heteroge-neidad”, el reto es entonces especificar aún más esta organización y sus co-nexiones funcionales.

El concepto de “redes frontales”, supera las divisiones anatómicas aca-démicas, la CPF mantiene relaciones funcionales estrechas con todo el cere-bro, conformando una superestructura sobre el mismo (Luria, 1986), debido a

46

esta situación, cualquier cambio funcional o lesión que altere la relación fun-cional de la CPF con otras estructuras, sobre todo subcorticales, tiene reper-cusiones clínicas primarias o secundarias en su funcionamiento (Masterman yCummings, 1997; Stuss y Levine, 2002).

Sistemas de neurotransmisión

Se ha señalado que la CPF derecha presenta una mayor representaciónde noradrenalina, debido a esto se relaciona más con las conductas contexto-dependientes y reacciona más ante la novedad de los eventos en el ambiente,en tanto que en la CPF izquierda existe mayor representación de dopamina,relacionada con las conductas rutinarias y las conductas contexto-indepen-dientes (Boone y cols., 1999; Goldberg, 2001). También se ha establecido unarelación muy importante entre la serotonina y la CPF. Los pacientes con tras-torno de personalidad impulsivo-agresivo, presentan hipometabolismo de glu-cosa en la corteza órbito-frontal y el giro anterior del cíngulo, en este padeci-miento se encuentra involucrada la serotonina y se han observado mejorasclínicas y conductuales cuando se prescriben inhibidores de la recaptura dela serotonina (New y cols., 2004). Se piensa que la actividad reducida de laserotonina produce un estado de hiperirritabilidad, cuando el organismo seenfrenta a situaciones amenazantes, activando sistemas responsables delalerta y la activación como la dopamina y la norepinefrina; reduciendo el um-bral de respuesta a las situaciones estresantes (Berman y cols., 1997). Tam-bién se ha señalado que la pérdida de inervación gabaérgica de la cortezafrontal sobre la corteza temporo-polar, puede ser uno de los mecanismosneurofisiológicos que expliquen algunos de los síntomas clínicos y funciona-les de la esquizofrenia (Deakin y cols.,1997).

Una de las principales funciones de la dopamina en la corteza prefrontales inhibitoria y se ha relacionado con el soporte de procesos como memoriade trabajo (Knable y Weinberg, 1997), se distribuye a través de vías neuralesespecíficas en los lóbulos frontales; el incremento en la actividad dopaminérgicapuede producir corea, diskinesia, tics, psicosis y manía, mientras que su dis-minución conlleva a parkinsonismo, depresión, apatía y bradipsiquia (Swartz,1999). La dopamina participa activamente en los mecanismos de recompensay se ha identificado un rol activo en la neurofisiología de la esquizofrenia (Knabley Weinberg, 1997). Los niveles bajos de dopamina en la corteza frontal serelacionan con alteraciones cognitivas, apatía y síntomas negativos de laesquizofrenia (Deakin y cols., 1997).

47

Los sistemas de neurotransmisión de la CPF y sus funciones son máscomplejos que los expuestos aquí; para una perspectiva completa se sugiereuna revisión en Miller y Cummings (1999).

Neurodinámica

Pribram y Luria (1973) afirman que cada forma de actividad psicológicaes un sistema funcional basado en la compleja interacción de elementos fun-cionales ensamblados del cerebro, cada uno de los cuales contribuye a laexpresión de esta forma de actividad psicológica. Consideran que con respec-to a la neuropsicología de los lóbulos frontales, el concepto de servo-mecanis-mo permite una aproximación hacia el análisis del cerebro como un sistemaautorregulado.

La actividad neurodinámica de la corteza frontal es muy variada e intere-sante, en este apartado se presentan sólo algunos conceptos básicos de estetipo de actividad. Por medio de estudios metabólicos se ha observado queel área frontal con mayor activación en sujetos despiertos y conscientes es elárea dorsal (área 10 de acuerdo con el mapa de Brodman). También se pre-senta activación en esta zona ante tareas de cálculo mental y categorizaciónde objetos. La parte más dorsal y medial del área 9 y las áreas 32 y 24 partici-pan en la organización y reclutamiento de otras áreas corticales cuando sonnecesarias para la acción, de acuerdo con instrucciones o análisis previos(conductas complejas), o cuando hay necesidad de comparar y discriminarentre varias opciones (Passingham, 1995).

Una de las actividades estrechamente relacionadas con el funcionamientofrontal es la actividad de espera. La actividad de espera o expectación por unaseñal o estímulo provoca actividad cerebral, principalmente frontal en la formade ondas lentas denominadas “ondas de expectancia” (Pribram y Luria, 1973).En la actualidad este tipo de ondas cerebrales se conoce como variación con-tingente negativa (CNV). La CNV es una onda lenta de polaridad negativa, seconsidera una expresión fisiológica de la actividad psicológica de espera oexpectación, su duración puede ser de varios segundos, en el humano seobserva en toda la línea media, tanto de forma anterior como posterior conuna tendencia a la actividad anterior; en el mono se observa de forma particu-lar en la corteza prefrontal, en los pacientes con lesiones frontales se hanencontrado alteraciones de la CNV sólo en relación a la presencia de trastor-nos psicológicos como defectos en la atención; otro tipo de actividad bioeléctricarelacionada con el funcionamiento de la corteza frontal es la onda N100, la

48

cual refleja un efecto facilitador en la activación de las células encargadas deprocesar estímulos atendidos (Gumá Díaz y González Garrido, 2001).

Otra actividad bioeléctrica relacionada con el funcionamiento de la corte-za frontal es la onda P300, la cual no es un fenómeno unitario, sino que repre-senta la actividad neuronal distribuida en regiones cortico/límbicas involucradastanto en la respuesta voluntaria e involuntaria. La P300 tiene una mayor distri-bución fronto/central y se ha propuesto como un marcador central de la res-puesta de orientación (Meneses Ortega, 2001). Una disminución de la respues-ta P300 se ha observado en pacientes con daño frontal, esta reducción esmás severa por daño frontal derecho (relacionada con el mantenimiento delestado de alerta). Por medio de estudios de electrofisiología se ha encontradouna red inhibitoria que comprende tanto mecanismos corticales comosubcorticales, este sistema prefrontal/talámico inhibitorio permite la supresiónde estímulos irrelevantes desde etapas tempranas del procesamiento; el dañofrontal afecta el funcionamiento de este sistema inhibitorio, y produce mayorpropagación temporal y fisiológica de los estímulos que son procesados (Knigth,1998; Rule y cols., 2002).

La onda P300 tiene dos componentes principales: la P3a o P300 frontal,se presenta de forma inicial, se origina ante un estímulo novedoso que generauna onda positiva de gran amplitud y es mayor en las regiones frontales. Serelaciona con la orientación involuntaria de la atención y es precedida por unaactividad negativa relacionada con la respuesta a estímulos novedosos. LaP3b o P300 parietal, se presenta de forma posterior, se relaciona con los pro-cesos de memoria de trabajo, su latencia está ligada con el tiempo de proce-samiento y muy estrechamente con el tiempo de reacción, sobre todo cuandola precisión de la respuesta es lo más importante y no la velocidad de la mis-ma (Meneses Ortega, 2001).

Tanto los hallazgos en población normal como en pacientes con dañofrontal indican que la fuente principal de la P300a es la corteza frontal, sugi-riendo un papel crítico de las estructuras prefrontales en la detección de estí-mulos nuevos (Knigth, 1998).

La actividad Theta, que ha sido relacionada con la codificación de infor-mación nueva, así como con la evocación de información previamente alma-cenada, se ha encontrado en zonas frontomediales relacionadas con la res-puesta de orientación (Dietl y cols., 1999).

La realización de tareas de cálculo se relaciona con un incremento de laactividad Beta en regiones frontales, por otro lado se considera que el aumen-to de la actividad Delta frontal durante la ejecución de una tarea puede repre-

49

sentar actividad de concentración hacia el proceso interno, en donde se inhibentodos los estímulos irrelevantes (tanto internos como externos) para la reali-zación de la tarea (Fernández Harmony y González Garrido, 2001).

También se ha encontrado que la activación frontal depende de la nece-sidad de implementar estrategias cognoscitivas nuevas cuando las habilida-des ya formadas no son suficientes para resolver la tarea. Esta activación nodependerá solamente de la dificultad de la tarea sino de la necesidad de ge-nerar nuevos sistemas y habilidades para resolverlos (Pauli y cols. 1994). Porejemplo, un físico-matemático podrá realizar de forma automática (con muypoca participación frontal) una ecuación extremadamente compleja, mientrasque otro profesionista requerirá de una gran participación frontal para realizarla misma tarea. Se puede considerar entonces que la participación de la cor-teza frontal permite la implementación y construcción de nuevas estructuras yestrategias cognoscitivas para resolver problemas o realizar acciones.

De acuerdo con Otero (2001), alrededor de los trece años de edad, laactividad rápida se encuentra predominantemente en regiones frontales, con-formándose el gradiente antero-posterior, con actividad Beta de menor volta-je en regiones anteriores y más lento principalmente Alfa y de mayor voltaje enregiones posteriores. Los cambios en la maduración de la actividad cerebralocurren principalmente en la dimensión antero-posterior para Alfa y Theta y enmenor proporción para Delta, los cambios de potencia y frecuencia (reflejo dela maduración) comienzan en regiones posteriores y terminan en las anterio-res. Para el caso de la actividad Beta, la maduración se desarrolla desderegiones centrales hacia las laterales y hasta el final hacia las frontales. Seña-la que la velocidad de desarrollo expresada en cambio por años de edad esmayor en mujeres que en varones.

Junto con las técnicas convencionales como la TEP, la IRMF y laelectrofisiología, nuevas técnicas de análisis de la actividad cerebral, así comocon el aporte de la neuropsicología, la psicología y las neurocienciascomputacionales (Koch y Davis, 1995), la aplicación de las teorías y los cono-cimientos modernos logrados sobre cito-arquitectura, y neurodinámica funcio-nal de los lóbulos frontales, se empieza a develar de forma progresiva la com-pleja actividad de estas zonas. En donde se ha encontrado una diversa ycompleja gama de actividades relacionadas con los múltiples procesosneurocognitivos soportados por la corteza frontal.

En la actualidad los estudios de neuroimagen y neuropsicología se enfo-can a establecer con mayor precisión las propiedades funcionales de peque-ñas zonas dentro de las distintas áreas ya identificadas. Esto provoca que se

50

empiece a contar con una alta especificidad funcional aun dentro de cadaregión, resaltando la organización neuromodular de la corteza frontal.

El concepto actual más importante sobre la organización neurofuncionalde la corteza frontal es la alta especificidad en sus zonas y conexiones. Loshallazgos neuroanatómicos y el conocimiento actual de citoarquitectura de lacorteza frontal han permitido superar el concepto de heterogeneidad de la cor-teza prefrontal, tanto en el ámbito experimental como clínico (Kertesz, 1994).A pesar de esto, se propone que la mejor forma de conceptuar el funciona-miento de los lóbulos frontales es en el nivel de procesos y mecanismos, loque lleva a moverse conceptualmente desde zonas particulares hacia redesneuronales y sistemas cognitivos (Stuss y cols. 2002).

Perspectiva filogenética

Al realizar un análisis filogenético y comparativo entre el tamaño del ce-rebro y el desarrollo de la corteza prefrontal entre varias especies, incluida lahumana, Jerides (1997) establece que la CPF no es más grande desde elpunto de vista evolutivo de lo que debería serlo, estableciendo que el criteriodel tamaño de la CPF en proporción con otras especies no sería un rasgodistintivo del humano, sino más bien son otras capacidades, como “el lengua-je”. Este análisis es macro-anatómico, en los análisis de cito-arquitectura sehan encontrado diferencias significativas entre el cerebro humano y el delmono (Ongur y cols., 2003). Tampoco considera las particularidades de lasconexiones funcionales de la CPF, Schoenemann y cols. (2005) realizaron unanálisis comparativo entre las proporciones de sustancia gris y blanca entrevarios primates incluyendo el humano y encontraron que en éste existe unadiferencia muy importante de la mayor proporción de sustancia blanca en loslóbulos frontales en comparación con otros primates, destacando la importan-cia de esta relación para las interacciones funcionales entre las distintas zo-nas de la CPF y a la vez de ésta con otras zonas del cerebro.

A pesar de las diferencias señaladas, es más importante considerar lasfunciones psicológicas y cognitivas que representa (conducta social, juiciomoral, pensamiento abstracto, funciones ejecutivas, autoconciencia, metacog-nición, etc.) en relación con un ambiente social y culturalmente evolucionado.Con respecto “al lenguaje”, es importante destacar que los aspectos más com-plejos del lenguaje no son la denominación o la comprensión lógico-gramati-cal, sino otras funciones más complejas como la sintaxis, el desarrollo temáti-co y el “sentido de la comunicación”, funciones que precisamente dependen

51

de la corteza prefrontal en el humano (Luria, 1980), capacidades que no seencuentran desarrolladas en otras especies.

Rolls (1999) ha señalado que existen importantes diferencias en la CPFentre el humano y los roedores. Particularmente la corteza órbito-frontal, seencuentra más desarrollada (proporcionalmente) en primates no humanos yhumanos que en los roedores; destaca que aun sistemas tan antiguos comoel del gusto, en los humanos ha reorganizado sus conexiones funcionales ysu procesamiento es más cortical (corteza órbito-frontal). Señala también queen los primates (incluido el humano) la importancia de la identificación de ca-ras y el procesamiento de gestos faciales portadores de mensaje afectivo-sociales (corteza ventral dorsolateral), son de crucial importancia para el hu-mano, no así para especies inferiores. Estos rasgos de información son fun-damentales para la conducta y la comunicación social en los primates.

Si bien la importancia de los lóbulos frontales en el humano puede nodeberse a sus características macro-anatómicas sino a su citoarquitectura ypropiedades funcionales, esta porción del cerebro está dedicada a soportary procesar los procesos psicológicos y cognitivos más complejos. Aunquedesde el punto de vista macro-anatómico se plantee que no se encuentrandiferencias importantes con especies filogenéticamente menos desarrolladas;desde el punto de vista neuropsicológico, su importancia es central para elhumano.

52

53

CAPÍTULO 2

NEUROPSICOLOGÍA DE LÓBULOS FRONTALES

54

55

Desde un punto de vista neuropsicológico los lóbulos frontales constitu-yen una unidad para programar, regular y verificar la actividad, de maneraconsciente y voluntaria (Luria, 1989). Se considera representan el “centro eje-cutivo” del cerebro (Goldberg, 2001). Conforman un sistema de integración ysecuenciación de las experiencias sensoriales, asociativas y conductuales;estos procesos de integración y secuenciación permiten crear un flujo tempo-ral y secuencial del pensamiento y la conducta, integrando las experienciasaisladas en una organización temporal múltiple (Cohen, 1993). Las conexio-nes que mantiene con las regiones subcorticales y el sistema límbico, permi-ten la regulación de la conducta dirigida a un fin, forman las bases neuronalesde la conducta social y la motivación propositiva (Masterman y Cummings,1997), participando de forma primordial en el desarrollo y maduración de lashabilidades sociales complejas, como el juicio y el pensamiento moral (Price ycols., 1990).

La corteza prefrontal permite la regulación del comportamiento, el cuales guiado por representaciones internalizadas de la realidad (Goldman-Rakic,1998) y constituye el sistema que integra y regula los estados internos delorganismo en relación con las condiciones externas del ambiente (Kertesz,1994).

Una de las funciones más importantes de la corteza prefrontal es la crea-ción de un plan de acción que no sólo va dirigido a la acción inmediata sino ala futura; esto no sólo se manifiesta en relación con estímulos que actúan enel momento, sino también en la formación de la conducta activa dirigida haciael futuro (Cohen, 1993).

Los lóbulos frontales representan un sistema complejo de organización,ejecución y control de toda la actividad (intelectual, motora o de cualquier otrotipo) del ser humano (Luria, 1986).

Otro de los aspectos funcionales más importantes de los lóbulos fron-tales es la capacidad para evitar las interferencias tanto internas como exter-nas para el desarrollo y organización de la conducta, esta capacidad permiteel mantenimiento de la atención de forma constante y consistente durante eltiempo necesario (Vendrell y cols., 1995), así como realizar varias funcionessintéticas como memoria espacial, respuesta inhibitoria, memoria a cortoplazo e integración polimodal (Kertesz, 1994). La corteza prefrontal participa

56

de forma decisiva en la formación de intenciones y programas, así como en laregulación y verificación de las formas más complejas de conducta humana(Luria, 1989). Sin el control ejecutivo de esta región, las experiencias menta-les parecen estar compuestas de una colección de marcos aleatorios de sen-saciones o asociaciones en el que cada marco puede estar relativamente bienintegrado, pero no existiría continuidad entre cada uno de ellos; la cortezaprefrontal permite que el sistema se mueva desde una organización de mar-cos simples a una organización temporal de marcos múltiples (Cohen, 1993).

Se ha señalado que no existe un proceso frontal unitario, ni un “ejecutivocentral” que explique en su totalidad el funcionamiento de la CPF; los lóbulosfrontales no funcionan como un simple homúnculo, las diferentes regiones dela CPF presentan múltiples procesos interactuantes (Stuss y cols., 2002).

MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS

En este apartado se presentan algunos modelos y procesos neuropsi-cológicos relacionados con el funcionamiento de los lóbulos frontales.

Modelo de Luria

Luria (1984) no hace explícito un modelo, pero una revisión extensa desu obra puede reflejar importantes contribuciones al tema. Para Luria (1986)los lóbulos frontales constituyen una unidad para programar, regular y verifi-car la actividad, de manera consciente y voluntaria.

En el esquema de unidades funcionales, los lóbulos frontales represen-tan la tercera unidad funcional (Luria, 1989), además considera que sus co-nexiones asociativas que los unen funcionalmente con distintos sectores de lacorteza, permiten el trabajo conjunto de las zonas anteriores y posteriores dela corteza, “logrando la unidad funcional de todos los procesos psicológicos”(Luria, 1989, pág. 62).

También señala que los procesos de programación, regulación y verifi-cación, son formas de actividad consciente que se llevan a cabo por medio dela participación estrecha del lenguaje y de los lóbulos frontales (Luria, 1984).La corteza frontal ejerce una influencia moduladora sobre la primera unidadfuncional (formación reticular) adecuando su funcionamiento a los esquemasdinámicos de conducta, regulando este estado de actividad y cambiándolo deacuerdo a las complejas intenciones y planes del sujeto. Este proceso es in-dispensable para todas las formas de actividad consciente, así como para la

57

formación de planes e intenciones capaces de controlar el comportamientoconsciente del sujeto.

Identifica cuatro factores frontales:

1. Factor premotor: Permite desarrollar los procesos de regulación,planeación, seriación y secuenciación de movimientos y procesos depensamiento, permite la integración simultánea de la información quese recibe.

2. Factor prefrontal: Soporta los procesos de abstracción, planeación,solución de problemas complejos, análisis y control de los resultadosde las acciones realizadas.

3. Factor orbital: Soporta los procesos de regulación y procesamiento delos estados afectivos y de los estímulos de este tipo, participa en laselectividad de huellas de memoria.

4. Factor medial: Regula y participa activamente en los estados cons-cientes de activación cerebral para el óptimo funcionamiento de laactividad psicológica. Sobre todo aquella que exige un esfuerzo men-tal importante. Participa activamente en la selectividad de huellas dememoria.

Propone que los lóbulos frontales participan en todas las etapas para lasolución de problemas:

1. Síntesis previa de todos los estímulos que llegan al organismo.2. Asignación a algunos de los estímulos de significado regulador y

señalizador.3. Formación de la base orientadora de la acción.4. Creación de programas complejos de comportamiento.5. Observación constante del cumplimiento de estos programas.6. Ejecución y control de la conducta (comparando los actos realizados

con las intenciones iniciales).7. Establecimiento de un sistema de retroalimentación (corrección y

ajuste).

Luria (1986) destaca el sistema premotor como un sistema complejo queorganiza de forma cinética el movimiento, creando la posibilidad de inhibir losmovimientos una vez aparecidos, realizando el relevo de un movimiento por

58

otro y transformando los movimientos individuales en sistemas complejos yfluidos de organización consecutiva.

Una de las aportaciones más originales de Luria sobre las funciones fron-tales, es el papel tan importante que le atribuye al sistema premotor en la“condensación” de la información recibida. Considera que esta zona participade forma decisiva en la comprensión instantánea de información compleja,por medio de la síntesis de la información que se va recibiendo. También se-ñala su participación en la automatización de los procesos intelectuales, loscuales en un inicio son desplegados y progresivamente se abrevian y automa-tizan formando lo que Luria denomina “actos intelectuales” (acciones sucesi-vas complejas altamente automatizadas).

Describe que las zonas mediobasales de la corteza frontal, forman partedel sistema de análisis de la información interoceptiva, participando de formadirecta en la regulación de las condiciones internas del organismo, así comotambién en el mantenimiento de la homeostasis. El funcionamiento de estesistema transcurre de forma más gradual y menos diferenciada; este sistemaestá conformado por la formación reticular y tálamo, por el sistema límbicoincluyendo la corteza temporal y frontal medio-basal. Las regiones medio-basa-les de la corteza se hallan estrechamente relacionadas con las estructuras dela formación reticular y con la región hipotalámica, participan en la regulaciónde los estados del organismo y reflejan los cambios que se producen en él.Todas estas estructuras del sistema límbico y las regiones frontales (mediobasales) de la corteza, representan un sistema único (Luria, 1989).

Uno de los conceptos fundamentales en la propuesta de Luria (1986) esel concepto de sistema funcional, basado principalmente en el trabajo de Anojin(1987), el cual presenta un modelo de sistema funcional desarrollado por me-dio del estudio de las características neurofisiológicas del sistema nerviosocentral y en base a la teoría de sistemas desarrollando el modelo de sistemafuncional para explicar y estudiar la organización y funcionamiento cerebral.

Señala la necesidad de evitar las aproximaciones analíticas por aislado,que simplemente suman sus resultados con otros, también obtenidos en ex-perimentos analíticos. Afirma que “mientras más profundos y finos son losprocesos que investiga el neurofisiólogo, más se aleja de lo que constituye elobjetivo final de cualquier investigación neurofisiológica: la comprensión deltrabajo del cerebro como un todo...” (1987, p. 150).

Considera que la teoría del sistema funcional tiene amplias posibilidadespara la investigación de la actividad integrativa del cerebro. Destaca a Luria(1986) como uno de los pocos investigadores que en su inicio utilizaron lateoría de sistemas funcionales en sus investigaciones y propuestas teóricas.

59

Para Anojin (1987) el sistema funcional está constituido por una determi-nada cantidad de mecanismos, cada uno de los cuales ocupa un lugar espe-cífico en el proceso de su formación. Define al sistema funcional como unaunidad de integración, la cual se conforma por un grupo de procesos y estruc-turas que cumplen cualquier función determinada y cualitativamente especí-fica del organismo o de un acto de su comportamiento. Las necesidadesambientales del organismo determinan la unión selectiva de los componen-tes del sistema, el criterio más importante en este caso es el efecto adaptativo.Un sistema aprende en la medida en que obtiene diferentes resultados yelimina (reduce los grados de libertad) aquellos comportamientos interme-dios o finales que no garantizan un resultado útil y un comportamiento efi-ciente para llegar a este resultado.

El sistema funcional tiene la capacidad de regulación interna, pudiendoelegir, revisar y combinar las estructuras que toman parte en él. Puede cam-biar dinámicamente el carácter de los procesos que ocurren, ampliándoloscon otras estructuras que no pertenecen al sistema determinado, hasta que elorganismo como un todo no obtenga el efecto adaptativo. Puede disminuir elnúmero de las influencias de entrada (reducción de la aferentación), reducien-do la información que entra al mismo y puede determinar cuál es la informa-ción necesaria y cuándo puede ser eliminada de la regulación general de launidad del sistema funcional. Esta capacidad de utilización y redistribuciónselectivas de la información y la importancia que se le da a la misma, se deter-minan por la relación del organismo hacia el mundo externo, la que a su vezes dictada por la situación que se crea de improviso.

Señala que diversas formaciones corticales y subcorticales soportan estesistema funcional, considerando que se puede determinar cuál es el papelespecífico de cada una de estas zonas cerebrales dentro del sistema funcio-nal.

Propone que el sistema puede convertirse en el principio metodológicode investigación, y tender así el “puente conceptual” entre las generalizacio-nes sintéticas y los detalles analíticos.

La actividad del sistema se puede expresar en preguntas que abarcantodas las etapas de la formación del sistema:

¿Qué resultado debe obtenerse?¿Cuándo debe obtenerse este resultado?¿Por medio de qué mecanismos debe ser obtenido el resultado?

1.2.3.

60

¿Cómo se cerciora el sistema de la suficiencia del resultado obtenido?

Estas preguntas son resueltas por los mecanismos fundamentales delsistema, en ellas se expresa todo lo que conforma un sistema.

Es importante distinguir que un resultado puede ser útil pero no suficien-te, la evaluación de esta suficiencia se logra comparándola con todas las de-más posibilidades de solución (grados de libertad), así como con las capaci-dades generales de procesamiento del sistema. El resultado final permite quese reorganicen los recursos del sistema para que progresivamente éste ad-quiera mayor eficiencia de procesamiento.

1. Funcionamiento espacio-temporal: El sistema tiene que organizarsu conducta con base en parámetros espacio-temporales.

Destaca que el cerebro es un órgano especializado en el procesamientoespacio-temporal, que no presenta límites para el “reflejo anticipatorio de larealidad”, puesto que tiene la posibilidad de reflejar en microintervalos de tiempouna cadena de acontecimientos o eventos que pueden prolongarse duranteaños.

Señala que de todas las cualidades del sistema funcional la más carac-terística es la “previsión”, “la anticipación” o la “señalización” de los aconteci-mientos próximos.

El reflejo de anticipación permite que los eventos del mundo externo (quese desarrollan de forma sucesiva y repetitiva) se puedan prever, permitiendoal organismo la adaptación previa. Esto permite la creación de programas deconducta preparatorios relacionados con los acontecimientos que ocurriránen el futuro. Este reflejo de la realidad es la forma fundamental de adaptaciónde los organismos a la estructura espacio-temporal del mundo, en el que lasucesión y la repetición constituyen parámetros temporales fundamentales.

2. Autorregulación: Todo sistema tiene la propiedad fundamental de laautorregulación, no sólo cuenta con mecanismos que permiten conocer el re-sultado de las acciones, sino que con base en el mismo, posee recursos parareorganizar las relaciones funcionales entre los diversos componentes del sis-tema y detectar las causas de los errores; conocer en qué momento desple-gar una conducta o detenerla (ya que el objetivo fue cumplido) y eliminar loscomponentes redundantes o accesorios.

3. Orientación a resultados: La regulación de la cooperación y recipro-cidad entre los componentes del sistema, se determina por medio del gradode colaboración en la obtención de un resultado útil. En donde los grados de

4.

61

libertad de cada componente del sistema que no ayudan para la obtención delresultado útil, son eliminados de la actividad.

Debido a estas características funcionales del sistema, el término coope-ración recíproca es más adecuado que el término “acción recíproca”. Ya queel desarrollo de la actividad conlleva necesariamente a una verdadera coope-ración de todos los componentes que forman el sistema funcional en relacióncon el resultado. Lo anterior significa que cada componente entra en el siste-ma sólo en la medida en que contribuya a la obtención del resultado progra-mado.

En el caso en que las acciones tengan un grado de dificultad elevado,se utilizarán el máximo de componentes necesarios para el cumplimiento delobjetivo.

“Se puede llamar sistema sólo a un conjunto de componentes selectiva-mente incorporados, en los cuales la acción recíproca y las relaciones mutuastoman el carácter de cooperación recíproca para la obtención de un resultadoútil” (Anojin, 1987, pág. 70).

Debido a esto es que el resultado es el componente principal del siste-ma, el instrumento que crea la acción recíproca regulada entre sus compo-nentes.

Destaca las características del sistema funcional en base al factor resul-tado:

1. El resultado es el principal organizador del sistema, tanto en su forma-ción inicial como en su reorganización.

2. Por medio del resultado se reúnen los grados de libertad de los com-ponentes del sistema que son adecuados para el momento y acciónespecífica.

3. Si la actividad del sistema produce un resultado útil, la acción recípro-ca de sus componentes siempre se desarrollará con la misma coope-ración recíproca.

4. La cooperación recíproca de los componentes del sistema se lleva acabo por la influencia de la síntesis aferente o de la aferentación deretorno (retroalimentación), se libera de los grados de libertad super-fluos y se une a los otros componentes, con base en los grados deibertad que cooperan para la obtención del resultado final.

Anojin ha señalado que la CPF soporta el proceso de evaluación dela acción y de los resultados, comparando éstos con las metas inicial-

62

mente establecidas y realizando ajustes a la conducta de manera continua(Ardila, 1982).

En una revisión extensa de la bibliografía de Luria (1982a, 1984, 1986,1989) (Flores Lázaro, 2002), se encuentra que existe un número importante ydiverso de funciones y capacidades que este autor relaciona directamentecon el funcionamiento óptimo de los lóbulos frontales, entre las cuales desta-can:

1. Función reguladora del lenguaje: Capacidad del lenguaje internopara organizar, planear y dirigir la actividad hacia un fin.

2. Capacidad de autorregulación: Capacidad para evaluar momentoa momento la eficiencia de la acción y modificar el estado del pro-ceso con base en el logro del objetivo.

3. Capacidad de autocorrección: Capacidad para detectar y corregirlos errores en el resultado final de la acción, que conlleva a lareorganización del sistema funcional, para hacer su actividad másefectiva.

4. Control de la conducta y de estados afectivos: Capacidad pararegular y adecuar las reacciones afectivas y conductuales con baseen las condiciones tanto internas como externas.

5. Control de las respuestas: Capacidad para inhibir respuestas impul-sivas, prematuras y ecopráxicas ante diversas condiciones.

6. Organización secuencial de movimientos y acciones: Capacidadpara organizar y desarrollar de forma secuencial y fluida, movimien-tos y acciones.

7. Capacidad de condensación de elementos (síntesis): Capacidadpara desarrollar síntesis simultáneas de los elementos que se re-ciben en unidades integradas y con sentido complejo.

8. Selectividad de los procesos neuropsicológicos: Capacidad paradestacar activamente los procesos y recursos necesarios y sufi-cientes para llevar a cabo la actividad, capacidad para que deforma paralela se inhiban las asociaciones secundarias o irrele-vantes para la tarea y capacidad para mantener el proceso psico-lógico hasta terminar el objetivo de forma efectiva.

9. Inhibición de estereotipos inertes: Capacidad para inhibir los este-reotipos formados por acciones previas y para pasar de formafluida de un movimiento o acción hacia otro.

63

10. Orientación en tiempo y espacio: Capacidad para orientarse tantoen un contexto espacial como temporal, apreciar los eventos queocurren de forma dinámica y temporal (cuándo y cómo ocurren),tanto de forma personal como semántica.

11. Iniciativa: Capacidad para participar en su medio y modificar deforma activa sus condiciones ambientales. Capacidad para satis-facer sus necesidades, evitando dificultades y efectos negativos.

12. Regulación de los estados de actividad: Capacidad para incremen-tar, disminuir o regular activa y eficientemente, el estado de acti-vación cortical requerido para el desempeño adecuado de los pro-cesos psicológicos.

13. Actitud abstracta: Capacidad para afrontar y resolver los proble-mas con base en un análisis abstracto y complejo de las condicio-nes internas de los objetos, conceptos y situaciones, así comopara determinar las consecuencias de los mismos.

14. Creación de la base orientadora de la acción: Capacidad para orien-tarse previamente en las situaciones, por medio de un cuidadosoanálisis de las condiciones del problema o situación, que permitedestacar los elementos esenciales a tomar en cuenta y escogerlos recursos y las operaciones psicológicas necesarias para reali-zar la acción o resolver el problema.

15. Percepción activa y selectiva: Capacidad para explorar el ambien-te y sus elementos de forma activa, de manera que se seleccio-nen eficientemente los elementos portadores de la informaciónesencial y significativa para el propósito de la tarea, al mismo tiempoque se inhiban los elementos no esenciales.

16. Creación de motivos estables: Capacidad para crear motivos queden un soporte y un valor importante a la tarea o al proceso que sedesarrolla.

17. Creación de estrategias efectivas: Capacidad para seleccionar oimplementar estrategias psicológicas efectivas y suficientes, quepermitan el cumplimiento óptimo y eficiente de tareas complejas.

18. Mediatización de la conducta: Capacidad para coordinar y contro-lar la conducta en base a signos y señales con valor psicológicocomplejo.

64

19. Formación y despliegue de ideas: Capacidad para formar una ideao pensamiento, así como capacidad para desplegar esta idea enun argumento desarrollado y coherente.

20. Secuenciación lógica: Capacidad para identificar, organizar y de-sarrollar de forma secuencial, coherente y lógica, series de ele-mentos que comparten un núcleo semántico común.

21. Productividad: Capacidad para generar o construir de forma fluiday correcta, conceptos, acciones u objetos en un tiempo óptimo.

Luria, presenta una de las primeras perspectivas sistemáticas, extensasy más completas, evitando enfatizar en un proceso o en una zona particularde la corteza frontal. Propuesta que en la actualidad ocurre con muy pocasexcepciones.

La evaluación sistemática de todos estos procesos ante el daño a diver-sas zonas frontales permite precisar de forma amplia, las consecuenciasneuropsicológicas para cada paciente. Este marco teórico y metodológico seha empezado a desarrollar en este tipo de pacientes y se ha encontrado quees una propuesta útil para los pacientes con daño frontal (Flores Lázaro ycols., 2002), permitiendo realizar una evaluación funcional de las consecuen-cias del daño frontal, así como una programación detallada del proceso derehabilitación.

Sistema de supervisión atencional

El modelo se basa (como sus autores señalan) en un desarrollo de lasideas de Luria (1986) pero dentro del modelo del procesamiento de la infor-mación (Shallice y Burgess, 1991) destaca que no sólo está basado en losdatos clínicos, sino también en los datos experimentales sobre el proceso dela atención en sujetos normales y que se ha desarrollado y está presente enlos modelos de inteligencia artificial.

Destacan que los procesos involucrados en el control cognitivo de la ac-ción y el pensamiento son divisibles en dos tipos: el primero es un modo en elque se pueden seleccionar procedimientos bien establecidos y aprendidos,para resolver o llevar a cabo alguna acción; el segundo es un modo en el queel primer modo es insuficiente para lograr el objetivo planteado, y se desarro-lla cuando se tiene que resolver situaciones nuevas. Ambas modalidades soninteractuantes, pero el segundo tipo sólo actúa, cuando el primero no puedellevar a cabo la tarea. Plantean la existencia de un sistema inhibitorio de ruti-

65

nas, el cual permite la selección de las acciones necesarias, entre varias posi-bilidades que pueden competir entre sí por sus similitudes. Aunque tambiénproponen que un gran número de series de acciones y de esquemas de pen-samiento (que denominan “programas”), pueden ser activados directamentepor los componentes de entrada (perceptivos) adecuados, o también por elresultado de acciones de esquemas que se activaron de forma previa y re-ciente.

Un esquema seleccionado (para el cual se alcanza el umbral adecuadode activación) a su vez activa los esquemas que lo componen y puede ejercercontrol sobre todos los demás procesos que este mismo esquema requiere.La competencia entre los esquemas por el control del sistema cognitivo escontrolada por medio de un mecanismo inhibitorio que los autores denominan“programador de contención” (contenting schedule). Este subsistema evita quesean seleccionados simultáneamente dos esquemas que requieren los mis-mos recursos.

La modulación del sistema de activación de los esquemas y la probabili-dad de ser seleccionados en el programador de contención es una función del“sistema atencional de supervisión”, el cual es el sistema con mayor jerarquíaen el modelo y que los autores equiparan con el funcionamiento de la CPF(Shallice y Burgess, 1991). Proponen que el sistema atencional de supervi-sión desarrolla cinco tipos de tareas:

1. Planeación y toma de decisiones.2. Corrección y detección de errores.3. Secuencias nuevas de acción.4. Juicio de dificultad técnica o riesgo.5. Superación de respuestas habituales o inhibición de las mismas.

Consideran que estas cinco funciones se pueden contener en dos: laprimera se da cuando una respuesta incorrecta ha sido producida, o es viablede ser reproducida, debido a la falta de modulación del programador de con-tención; la segunda ocurre cuando no se encuentra disponible ningún esque-ma previamente aprendido para producir una respuesta.

Señalan que el sistema de supervisión atencional se encuentra repre-sentado en la CPF (Shallice y Burgess, 1998), interactúa con otros sistemasy no lleva a cabo una sola función.

Recientemente (Shallice y Burgess, 1998) han destacado tres etapas deprocesamiento:

66

1. Generación de estrategias.2. Implementación de la operación.3. Monitoreo y control.

Dentro de los cuales ocurren ocho procesos, indicando que el sistema desupervisión atencional puede estar compuesto de un número importante de sub-sistemas, probablemente relacionados con diversas áreas de los lóbulos fron-tales.

FIGURA 5.Esquema adaptado del modelo de supervisión atencional

(Shallice y Burgess, 1991)

Memoria de trabajo

El concepto memoria de trabajo fue principalmente desarrollado enneuropsicología para describir la memoria temporal en línea que los sujetosutilizan en ciertas tareas, así como para resolver ciertos problemas utilizandoinformación de forma activa (Baddeley, 1990).

Dentro de los procesos de memoria, se ha destacado la participación dela CPF como una estructura que coordina los procesos de activación cerebralque permiten el mantenimiento por breves lapsos de la información mientrasésta es procesada (Serón y cols., 1999).

El modelo de memoria de trabajo contrasta con los modelos pasivos dedepósito a corto plazo y propone un control atencional dinámico y activo deno-minado administrador central, el cual ha sido de mucha utilidad para el estu-dio del funcionamiento frontal. En este modelo se considera que en la memo-

AMBIENTE PERCEPCIÓN

ESQUEMAS DECONDUCTA

12345678910...

SUPERVISIÓNATENCIONAL

PROGRAMADORDE CONTENCIÓN

ACCIÓN

67

ria operativa se produce además de un almacenamiento temporal un procesa-miento activo de la información (por ejemplo números), que puede retenersedurante cierto tiempo de modo que se permita una manipulación mental de losmismos (llamar por teléfono o hacer una operación aritmética). Se ha señala-do que este tipo de memoria también es importante para procesar el significa-do y la sintaxis de las oraciones (Caplan y Waters, 1999), así como para elcurso del pensamiento (Baddeley, 2003).

Este sistema es más activo e importante cuando las demandas atencio-nales se incrementan (hablar con un amigo personalmente y hablar con otropor teléfono) (Grieve, 1995). Esta capacidad para mantener una informaciónen la memoria durante un breve lapso, es fundamental para un gran númerode tareas y actividades de la vida diaria.

Este sistema depende de un sistema de memoria de trabajo, que ilustrael hecho de que toda actividad psicológica tiene una duración que supera elinstante presente (Collete y Andres, 1999). Desde un punto de vista neurofi-siológico, la memoria de trabajo consiste en la activación temporal de unaamplia red de neuronas neocorticales, la cual es mantenida por la cortezaprefrontal, mientras la información contenida en esta red es utilizada para laacción adecuada (Fuster, 1999). El papel específico de la corteza prefrontales la interacción intracortical con otras zonas, particularmente con las zonaspos-rolándicas.

El sistema de memoria de trabajo se compone de un administradorcentral, de capacidad limitada, y por una serie de sistemas accesorios respon-sables del mantenimiento temporal de la información (Baddeley, 2003):

El retén fonológico se encarga del almacenamiento temporal del mate-rial verbal, se compone de un almacén fonológico y de un subsistemade recapitulación articulatorio.

El registro viso-espacial, se compone de un sistema de almacenamientoespacial, que puede ser utilizado para planificar los movimientos y parareorganizar el contenido del almacén visual.

Ambos sistemas están estrechamente relacionados con el administradorcentral, el cual es considerado como un sistema de control, que tienen porfunción seleccionar las estrategias cognitivas y coordinar la información queproviene de diferentes fuentes (Collete y Andres, 1999). Para Baddeley (1990)existe una relación estrecha entre la memoria de trabajo y el sistema de su-pervisión atencional, considerando que el sistema atencional de supervisión,tiene correspondencias al funcionamiento del administrador central en sumodelo.

1.

2.

68

Se han propuesto cuatro funciones del administrador central (Baddeley,1990):

1. La coordinación de tareas dobles o la capacidad para realizar dosactividades mentales simultáneamente.

2. Los cambios en las estrategias de evocación.3. La activación de información en la memoria a largo plazo.4. Las funciones de atención selectiva.

Adicionalmente se propone que el administrador central también tiene lacapacidad para modificar el estado de una representación en la memoria detrabajo en función de la información entrante. Ciertas funciones generales atri-buidas al administrador central, se refieren a la capacidad de inhibición, porejemplo la activación selectiva requiere de inhibir la información que no esrelevante o pertinente; la habilidad de cambiar de estrategia cuando se evocala información requiere de la capacidad para inhibir un modo de respuestaanterior (Collete y Andres, 1999).

Por medio de estudios de neuroimagen se ha identificado la distribucióncerebral del sistema de memoria de trabajo: el retén fonológico se encuentrarepresentado en regiones temporo-parietales izquierdas, mientras que el re-gistro viso-espacial en áreas homólogas del hemisferio derecho y el adminis-trador central, por la CPF (Baddeley, 2003).

Por medio de estudios de IRMF, se ha encontrado que la CPF dorsolateralizquierda es el área que mayor activación presenta ante tareas de memoriade trabajo para material verbal, particularmente el giro inferior frontal izquier-do, señalándose que la función de esta zona no sólo es inhibitoria, sino quetambién participa en el proceso de evocación durante la memoria verbal detrabajo (Collete y Andres, 1999). Aunque también se ha descubierto que elsistema de memoria de trabajo opera selectivamente sobre la modalidad deinformación que se procese, activándose áreas cerebrales específicas de acuer-do con la modalidad específica de información que se trate, por ejemplo lasporciones ventrales de la CPF se involucran más en la memoria de trabajopara el procesamiento de estructuras visuales, y la porción dorsolateral parti-cipa más en el procesamiento de la información espacial (Serón y cols., 1999).

También se ha encontrado que se presentan diferentes activaciones den-tro de la CPF cuando se requiere manipular (por ejemplo, ordenar) la informa-ción contenida en la memoria de trabajo que cuando no es necesario hacerlo(Tsukiura y cols., 2001).

Cuando un sujeto tiene que producir secuencias de palabras, debe se-leccionar nuevas estrategias, inhibir la aparición de secuencias esquemáti-

69

cas, controlar si las respuestas son adecuadas y si no, cambiar de estrategia,todas estas funciones corresponden al papel del administrador central. Den-tro de este modelo, la fluidez verbal (decir nombres de animales en un minu-to), se considera una medida del funcionamiento del administrador central,que requiere de la utilización de una estrategia eficaz de búsqueda en la me-moria de trabajo (para no repetir elementos), la participación de este sistemaes aún mayor en la medida en que el sujeto no tenga los recursos o esquemasdisponibles que permitan desarrollar rápidamente la evocación de los elemen-tos que se le piden (Collete y Andres, 1999).

De forma reciente Baddeley (2003) propuso que existe un elemento másde la memoria de trabajo, denominado “almacén episódico”, el cual integrainformación para formar episodios integrados.

FIGURA 6Esquema modificado y adaptado de Baddeley (1990), para mostrar las

correspondencias cerebrales de la memoria de trabajo

CORTEZA PREFRONTAL

ADMINISTRADORCENTRAL

RETÉNFONOLÓGICO

REGISTROVISO-ESPACIAL

TEMPORO-PARIETALH.I.

PARIETO-TEMPORALH.D.

Modelo de dominios múltiples

El modelo de dominios múltiples de procesamiento (Goldman-Rakic, 1998)se aplica al proceso de memoria de trabajo. Su variación consiste en proponercon base en estudios con monos y humanos la existencia de una organiza-ción de la CPF basada en sistemas de procesamiento de la información demodalidad específica. Considera que la corteza prefrontal soporta el procesode memoria de trabajo manteniendo temporalmente activa la representaciónde una información, durante el tiempo necesario que se requiere para producir

70

una respuesta, por medio de una de sus funciones más importantes al mante-ner esta representación en ausencia del estímulo original. En este modelo sepropone que la memoria de trabajo opera selectivamente sobre la modalidadde información que se procese, activándose áreas específicas según a la mo-dalidad específica de información que se trate. Por ejemplo, en algunos estu-dios con TEP se muestra cómo la convexidad inferior del lóbulo frontal seinvolucra más en la memoria de trabajo para el procesamiento de estructurasvisuales, y la región del surco principal se encarga del procesamiento de lainformación espacial (Serón y cols., 1999). Establece que la memoria de tra-bajo (MT) está representada en más de una zona de la CPF y se desarrolla enmás de un dominio de conocimiento. Diferentes áreas dentro de la CPF pro-cesan diversos tipos de información que se mantienen en la MT. Destaca queexisten al menos tres sistemas identificados: el giro frontal medio, que estámás involucrado en el procesamiento de las características espaciales, la por-ción lateral inferior de la CPF, involucrada en el procesamiento de la identidaddel objeto y las porciones inferiores-anteriores en su procesamiento semántico.Cada una de estas zonas tiene conexiones particulares con la corteza poste-rior: con la corteza parietal para las características espaciales y con la cortezatemporal para la identidad de los objetos.

Con este modelo de dominios múltiples se distribuye la MT a través dediversas áreas corticales dentro de redes definidas por el tipo de informaciónque se procese. La expresión del ejecutivo central es resultado de la interacciónde modelos independientes de procesamiento, cada uno con sus rasgos sen-soriales, mnésicos y motores. Se plantea que el ejecutivo central puede estarcompuesto de dominios de procesamiento múltiples y segregados, en lugarde un solo procesador central, en donde distintos sistemas esclavos conver-gen (como Baddeley, 2003, plantea). También se establece que los múltiplesdominios de la MT y sus redes de trabajo, pueden representar una arquitectu-ra de procesamiento en paralelo.

De esta forma el aporte principal de este modelo es destacar que, antediversas modalidades de información o tipo de procesamiento, existe partici-pación diferente de diversas estructuras frontales para el mantenimiento de lamemoria de trabajo, lo cual se extiende más allá de la división verbal-visual(Goldman-Rakic, 1998).

71

Modelo de marcadores somáticos

Damasio (1998) propone que una de las funciones principales de la cor-teza frontal es la selección de las respuestas que son más ventajosas paraque un organismo se conduzca dentro de un ambiente social. Para que estafunción se pueda llevar a cabo es necesario que se conozca el estado generaldel organismo (conocimientos del estado de todos los aparatos: digestivo, res-piratorio, muscular, etc). El principal valor que se utiliza para realizar la selec-ción se considera un “marcador somático”, el cual es un estado somático quese correlaciona temporalmente con una representación psicológica particular,la cual es “marcada”. Este autor propone que este tipo de procesos no sólopuede ser útil para el desarrollo de conductas sociales, sino también, puedeser utilizado en otro tipo de procesos como la toma de decisiones, la guía entareas de múltiples etapas, la planeación y la creatividad.

Denomina a su propuesta “Hipótesis de marcadores somáticos” basa-da en sus estudios en pacientes con daño frontal, particularmente con dañoa zonas orbitales ventromediales (Bechara, 2003). Como se sabe, este tipo depacientes presenta conductas “antisociales”, el autor considera que el factorprincipal (aunque admite que no es el único) de este tipo de conductas es lafalta de activación adecuada de los estados somáticos relacionados con elcastigo. Esta falla de activación no le permite al paciente darse cuenta de lasconsecuencias negativas de sus acciones, las cuales, sin embargo, le produ-cen una recompensa inmediata. Señala de forma interesante que la activa-ción de los estados somáticos positivos (emociones positivas), también pue-den señalar ventajas a futuro para el sujeto, aunque de forma inmediata la

FIGURA 7Esquema adaptado a partir de Goldman-Rakic (1998)

SENSORIAL

RETÉN RASGOSDE LOS

VISUAL

EJECUTIVO CENTRAL

ARTICULATORIO OBJETOS ESPACIAL

MOTOR

72

conducta produzca “dolor”. Propone que la activación de los marcadoressomáticos ocurre tanto a nivel consciente como no-consciente; en el nivel cons-ciente permite destacar las consecuencias negativas de las posibles accio-nes, activando la supresión de las conductas que producirían estas conse-cuencias, en el nivel no-consciente, los marcadores somáticos o las señalesrelacionadas con éstos, activan o inhiben los estados somáticos vegetativos.

Señala que una de las zonas más importantes para la activación de losestados del organismo es la corteza órbito-frontal, particularmente en su por-ción ventromedial. Propone que el aprendizaje de las conductas apropiadas,especialmente las conductas sociales, ocurre durante la infancia en el proce-so de educación, el cual según el autor, se encuentra bajo el control del casti-go y la recompensa. Durante el desarrollo en la infancia y la adolescencia, losestados somáticos se asocian con los eventos sociales que vive el sujeto.Considera que en los humanos los marcadores somáticos se dirigen hacia lasconsecuencias del futuro, más que a las inmediatas. Los procesos cognoscitivosmás complejos, seguirían conectados e interactúan con estos sistemas másprimitivos que participan principalmente en las decisiones a futuro.

Los procesos de marcadores somáticos no son el único sistema de tomade decisiones, ya que los sistemas complejos de respuestas requieren reali-zar una selección entre múltiples respuestas, lo que hace necesario operarcon muchas premisas, algunas que se perciben, otras que son evocadas deexperiencias previas, y algunas que son formadas anticipando situaciones enel futuro, por lo que es necesario “marcar” algunas de ellas con los estadossomáticos que ellas mismas activan. Para llevar a cabo esta compleja tarea,destaca el papel de la memoria de trabajo, la cual define como la activaciónde numerosos sitios de la corteza, en regiones ampliamente distribuidas y pormedio de la coordinación retrasada de estas activaciones.

Señala la presencia de este sistema en las especies filogenéticamentemenos evolucionadas, destacando que la diferencia de su participación en losanimales se dirige hacia la conservación de la vida, la conducta sexual, laobtención de comida, etc.; considerando que participa más en la conductainmediata y a mediano plazo. En cambio en el humano, este sistema evolucio-nó para participar en las decisiones más complejas, sobre todo aquellas dirigi-das hacia la conducta a futuro (Damasio, 1998).

Rolls (1998) plantea una crítica constructiva al modelo de Damasio, ba-sada principalmente en que la organización funcional de la corteza órbito-fron-tal presenta más funciones y características que aquellas contempladas en elmodelo, la cual vale la pena revisar.

73

Modelo de complejos de eventos estructurados y unidadesde manejo de conocimiento

Grafman (1994) propone que la naturaleza general del conocimiento quese almacena en la corteza prefrontal, determina su arquitectura cognitiva, susrelaciones con otro tipo de conocimientos, el desarrollo de hipótesis que pue-dan ser evaluadas, y la predicción de defectos que afecten la estructuracognitiva (daño prefrontal).

Su propuesta se basa en la concepción de la forma en cómo se repre-sentan en la memoria los conocimientos obtenidos en la vida diaria. Conside-ra que una característica común de estos eventos es que cuando se reúnenen experiencias complejas, forman una unidad de conocimiento, que denomi-na “complejo de eventos estructurados” (CES); señala la existencia de unavariedad diferente de CES, las cuales se encargan de la planeación, la con-ducta social y el manejo del conocimiento. También denomina Grafman a estetipo: unidades de manejo de conocimiento (UMC) y señala que estas unida-des se encuentran almacenadas sólo en la corteza prefrontal. Estas unidadesse componen de una serie de eventos, cuyo orden dentro de la unidad obede-ce tanto a las normas aprendidas, como a los hábitos de cada sujeto. Lasunidades que presentan una representación más fuerte, son las que se utili-zan con mayor frecuencia.

Estas unidades pueden ser activadas o desactivadas por una amplia va-riedad de eventos, aclarando que existen elementos que presentan un valormás fuerte de activación o inactivación, por lo que ciertos elementos seráncentrales para estos procesos ya mencionados.

También considera que las UMC pueden ser activadas y funcionar enparalelo, unas pueden seguir activadas mientras otras son inactivadas. Seña-la que en el cerebro humano adulto las UMC aunque sin una actividad especí-fica, representan las unidades con mayor jerarquía, siendo éstas las que po-seen el conocimiento “más abstracto” y que denomina “libres de contexto”(iniciativa, cumplimiento de metas, etc.). Por debajo de éstas están las querepresentan eventos específicos (comer en un restaurante), aún más abajofiguran aquellas que representan contextos específicos de una conducta. Lasestructuras más básicas son los CES, que contienen conductas aún más es-pecíficas (esperar sentado mientras le asignan una mesa) (Goel y Grafman,1995). De esta forma el daño frontal puede afectar a distintos niveles las UMC,presentando un modelo que puede explicar las variantes en las alteracionesconductuales y cognitivas producidas por el daño frontal.

74

Modelo de organización jerárquica

En este modelo se propone una organización funcional jerárquica de loslóbulos frontales (Goldberg, 1990). Su propuesta consiste en considerar lostres tipos de cito-arquitectura neuronal primaria, secundaria y terciaria (en laclasificación introducida a la neuropsicología por Luria). La corteza primaria,nivel uno, corresponde a las neuronas corticales que se encargan de la recep-ción directa de la información; el nivel dos, a las neuronas corticales que seencargan de la asociación unimodal de la información sensorial recibida, loque permite la integración compleja de los estímulos recibidos; el nivel tres loconstituyen las neuronas de la corteza, cuya organización es la más complejadel cerebro (zonas terciarias posteriores y prefrontales). Dentro de la cortezafrontal se pueden identificar los tres niveles horizontales que forman una jerar-quía de organización funcional, la corteza primaria que corresponde a las zo-nas motoras forma el nivel uno, la corteza secundaria que corresponde a laszonas premotoras forma el nivel dos y la corteza prefrontal forma el nivel tres(Goldberg y Bilder, 1987).

Se plantea que la zona prefrontal es indispensable para los procesoscognoscitivos debido a que mientras más complejo sea el proceso o la con-ducta, se necesitará de mayores controles jerárquicos para controlar lassubrutinas que se ejecutan. Identifica que la corteza prefrontal ejerce el mayorcontrol jerárquico sobre la actividad de todo el cerebro; señala que el gradientemotor prefrontal no es específico del hemisferio izquierdo. Propone que lafunción cognitiva es interactiva y no modular, en donde cada unidad tienemúltiples conexiones con otras, no limitando el intercambio de información nien tiempo ni en espacio. Este principio interactivo destaca la continuidad es-pacial entre las unidades y un flujo temporal continuo de información (enfoqueneurodinámico vs. enfoque de procesamiento lineal-cognitivo).

Goldberg (1990) plantea que la participación de la corteza prefrontal esprincipalmente la organización jerárquica del control cognitivo. Una de suspropiedades es la aplicación e inclusión de representaciones cognitivas yaexistentes dentro de actividades cognitivas que en el momento se llevan acabo. La participación del gradiente frontal no sólo es importante para la for-mación inicial de estas representaciones, sino también para las operacionesejecutivas de selección entre las representaciones de largo plazo una vez queéstas son generadas, así como para la aplicación de estas representacionesen contextos cognoscitivos específicos y para el control sobre la interacciónentre diferentes niveles de presentación dentro de la jerarquía.

Por medio de su modelo de organización jerárquica y flujo interactivo delos procesos explica el fenómeno de la perseveración. Señalando que laperseveración puede afectar diferentes niveles:

75

1. La selección del proceso cognoscitivo general o serial semántico2. La evocación desde el almacén semántico3. La ejecución de tareas individuales4. Las operaciones motoras elementales

Distingue dos tipos de perseveraciones:

a) Por compromiso cortical-subcortical, afectando un nivel jerárquico ogradiente menor y produciendo dificultad de movimientos simples(como completar un círculo), ésta se considera una perseveración detipo motora.

b) Por compromiso cortical de nivel jerárquico superior, afectando todauna secuencia de procedimientos cognoscitivos, ésta se considerauna perseveración de tipo cognitiva.

Proporciona ejemplos muy ilustrativos durante la reproducción de figurasque se pueden consultar con detalles en Goldberg y Bilder (1987):

Perseveración de elementos: Dibujar una figura en vez de otra.

Perseveración de rasgos: Se repiten aspectos generales semánticos yno particulares de elementos (por ejemplo formas abiertas vs. cerra-das).

Perseveración de actividades: El paciente persevera en las caracterís-ticas semánticas de las categorías previamente activadas. Por ejemplodespués de dibujar figuras geométricas y acto seguido se le pide escri-bir una frase, cuando se le pide que dibuje de nuevo figuras geométricas,escribe la letra inicial de la figura geométrica.

De forma muy detallada e interesante, explica el proceso inverso:

1. Se activa la categoría semántica del proceso (figuras geométricas)

2. Se activa la representación específica del tipo de forma de la catego-ría (cruz, círculo, etc.)

3. Se activa la secuencia motora relacionada con la forma

4. Se inervan los músculos para la ejecución de los componentes motricesde la secuencia

Señala que en cada nivel jerárquico se puede producir una perseveraciónparticular cuando se daña el funcionamiento de este nivel:

1. Perseveración semántica2. Perseveración de rasgos

–

–

–

76

3. Perseveración de elementos4. Perseveración motora

Concluye que los pacientes frontales presentan perseveraciones quepueden ser interpretadas en el contexto de modelos jerárquicos de funcionesejecutivas que incorporan aspectos cognitivos y ejecutivos (Goldberg y Bilder,1987).

Considera a la corteza prefrontal como una extensión de la cortezapremotora, debido a que destaca que la corteza premotora se encarga delorden secuencial de los movimientos y la corteza prefrontal de la organizaciónsecuencial de los procesos cognoscitivos. En su modelo Goldberg enfatiza elaspecto horizontal de la organización cerebral.

Recientemente ha estudiado las diferencias funcionales entre la cortezafrontal derecha e izquierda, dividiendo la toma de decisiones en contexto-dependiente y contexto-independiente, señalando que las diferencias entre ellóbulo frontal izquierdo y derecho, no sólo se deben de describir en términosverbal-espacial, sino también en el tipo de conductas y toma de decisiones(Goldberg, 2001).

Modelo de filtro atencional

El modelo de filtro atencional plantea que la CPF representa un sistemade control cuyos mecanismos principales son diversos filtros que operaninhibiendo, seleccionando o activando un proceso o una serie de ellos de for-ma controlada (Knight, 1997; Rule y cols., 2002; Shimamura, 2000a). La CPFse concibe como un sistema que implementa un control ejecutivo sobre elprocesamiento de la información.

La CPF activa y mantiene procesos que son necesarios para la conductadada y controla e inhibe aquellos que no son relevantes para el procesamien-to que se está llevando a cabo. Por medio de sus conexiones con las estruc-turas subcorticales, particularmente el tálamo, activa o inhibe algunas seña-les, a la vez que mantiene activadas otras.

Dentro de este modelo, Shimamura (2000a) identifica cuatro aspectosde control ejecutivo: selección, mantenimiento, actualización y redirección.

a) Selección: Capacidad para focalizar la atención hacia eventos o estí-mulos o activar representaciones de memoria.

77

b) Mantenimiento: Mantener activa la información en la memoria de tra-bajo.

c) Actualización: Capacidad para modular y reorganizar la actividad en lamemoria de trabajo.

d) Redirección: Capacidad para cambiar desde un proceso cognitivo aotro.

Establece que estos cuatro procesos ejecutivos se encuentran organiza-dos y funcionan de forma jerárquica. Destaca que para cada uno de estoscuatro procesos existen mecanismos particulares de inhibición y control (filtro).

Modelo de procesamiento temporal

Fuster (2001, 2004) propone que una de las principales funciones de laCPF, es la integración sintética de un número importante de procesos y expe-riencias aisladas. Esta integración se lleva a cabo en múltiples dominios: len-guaje, conducta, pensamiento, etc. Esta integración temporal de la acciónpermite que el organismo se adapte al ambiente. Pero cuando se requiere quede forma activa el organismo interactúe en su ambiente, la función más impor-tante es la planeación, un proceso que depende por completo de la integra-ción temporal de la conducta. Señala que uno de los componentes principalesde la planeación es la creación de esquemas para la obtención de metas.

Señala que otras de las funciones más importantes de la CPF, es deter-minar el momento de la puesta en marcha de una serie de acciones. Tambiéndestaca que el control ejecutivo sobre la integración temporal ocurre en dife-rentes procesos como la percepción y la atención. Señala que diferentes áreasde la CPF participan en la regulación temporal de diferentes procesos (Fuster,2004).

Funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas se encuentran dentro del grupo de funcionesmás complejas del humano (Goldberg, 2001). Participan en el control, la regu-lación y la planeación eficiente de la conducta, también permiten que los suje-tos se involucren exitosamente en conductas independientes, productivas yútiles para sí mismos (Lezak, 1994).

Se definen como un proceso o una serie de procesos cuyo principal obje-tivo es facilitar la adaptación a situaciones nuevas, y opera por medio de la

78

modulación o el control de habilidades cognitivas más básicas; estas habilida-des o rutinas cognitivas son procesos sobreaprendidos por medio de la prác-tica o la repetición e incluyen habilidades motoras y cognitivas como la lectu-ra, la memoria o el lenguaje (Burgess, 1997). Representan un sistema cuyodesempeño es optimizado en situaciones que requieren la operación de nu-merosos y diversos procedimientos cognitivos, este sistema se necesita aúnmás cuando se tienen que formular nuevos planes de acción, al igual quecuando se necesita seleccionar y programar secuencias apropiadas de res-puesta (Robbins, 1998). Debido a que en la mayoría de las situaciones de lavida diaria es necesario hacer adaptaciones conductuales, también permitenla creación de patrones nuevos de procesamiento, cuando no existen esque-mas que puedan enfrentar la situación (Burgess, 1997). Los componentes deeste sistema pueden incluir el mantenimiento de la información en línea (me-moria de trabajo), la activación de recursos atencionales, la inhibición de res-puestas apropiadas (ante ciertas circunstancias) y el monitoreo de la conduc-ta con respecto a los estados motivacionales o afectivos (Robbins, 1998).

Aunque se ha identificado y estudiado un número importante de ellas, noexiste una función ejecutiva unitaria, aunque sí diferentes procesos que con-vergen en un concepto general de funciones ejecutivas (Stuss y Alexander,2000). Entre las más estudiadas se encuentran: planeación, inhibición, me-moria de trabajo, flexibilidad, fluidez, toma de decisiones, abstracción, pro-ductividad, entre otros (Lezak, 1994).

Los aspectos ejecutivos del control cognitivo tales como planeación, or-ganización secuencial y selectividad, son considerados funciones llevadas acabo principalmente por los lóbulos frontales (Kertesz, 1994).

Lezak (1994) propuso e identificó que las funciones ejecutivas se inte-gran de cuatro componentes:

1. Volición: Son procesos complejos que determinan las necesidades ydeseos del sujeto, así como la conceptualización de la realización deestas necesidades. Representa una capacidad para la conducta inde-pendiente y requiere de la capacidad para formar una meta y unaintención sobre ésta. También requiere de autoconciencia acerca deuno mismo y de su relación con el ambiente que le rodea.

2. Planeación: Identificación y organización de pasos y elementos nece-sarios para realizar una meta. Requiere de la capacidad para concep-tuar los cambios que ocurren en el presente, considerar las alternati-vas y producir las ideas necesarias para darle dirección al plan. Tambiénse requiere de un adecuado control de impulsos y del funcionamientoóptimo de la memoria y de la atención sostenida.

79

3. Acción productiva: La capacidad para trasladar la intención y el planen acciones productivas, requiere de la iniciación, mantenimiento, cam-bio y detección de secuencias de conducta compleja, de una formaordenada e integrada. Destaca que cada uno de estos procesos pue-de evaluarse por separado.

4. Desempeño efectivo: Es la capacidad para monitorear, autocorregir yregular la intensidad y el tiempo entre otros aspectos cualitativos deeste proceso.

Considera que cada uno de estos componentes involucra una serie es-pecífica y distintiva de conductas relacionadas con estas actividades. Todasellas son necesarias para conducirse de forma apropiada y socialmente res-ponsable (Lezak, 1994).

Diversos autores han destacado el papel tan importante que desempe-ñan los lóbulos frontales para el mantenimiento y curso de las funciones eje-cutivas (Shallice y Burgess, 1991; Lezak, 1994; Serón y cols., 1999; Stuss yAlexander, 2000).

El concepto de funciones ejecutivas se encuentra en la actualidad estre-chamente relacionado con la corteza prefrontal. En donde se considera quelos procesos de control más complejos de la conducta humana (incluidas lasfunciones ejecutivas) son soportadas principalmente (no exclusivamente) porlos lóbulos frontales.

León Carrión y Barroso (1997) destacan tres características funcionalesdel sistema de funciones ejecutivas:

1. Ejecutiva: a) Establece y anticipa objetivosb) Diseña estrategias y tácticas

2. Administrativa: a) Valora los medios con que cuenta, basándose en los objetivos a lograrb) Busca las mejores vías de solución

3. Distributiva: a) Distribuye las tareas a las redes cerebrales implica- das en la solución de las tareas.

Además señalan que los lóbulos frontales desempeñan un papel primor-dial en el mantenimiento de las funciones ejecutivas.

Las propuestas y modelos que se han presentado se encuentran dentrode los más representativos que se han producido, es muy difícil incluirlos to-

80

dos, y aunque existen numerosas y valiosas aportaciones de diversos auto-res al conocimiento de los lóbulos frontales, estas aportaciones no han sidocompletamente desarrolladas hasta el nivel de modelos formales.

Participación y contribución de los lóbulos frontales en diferentesprocesos psicológicos

Como ninguna otra área del cerebro, la participación de los lóbulos fron-tales en los diferentes procesos psicológicos y cognitivos es muy diversa.

Atención

La CPF tiene una función primordial en la regulación de los procesos deatención (Godefroy y cols., 1996). Para que tengan lugar algunos procesosmentales es necesario un cierto nivel de tono cortical y éste debe modificarsede acuerdo con la tarea que ha de realizarse. Una de las principales funcionesde los lóbulos frontales es regular este estado de actividad (Luria, 1989).

Debido a sus conexiones con la primera unidad funcional (tallo cerebral yformación reticular) los lóbulos frontales ejercen una influencia moduladora,adecuando su funcionamiento a los esquemas dinámicos de conducta queson formados en la corteza frontal. Por medio de sus influencias inhibidoras yactivadoras, la corteza prefrontal regula el estado de actividad cambiándolode acuerdo a las complejas intenciones y planes del sujeto (Luria, 1986). Cuan-do se desarrollan tareas que requieren del desempeño adecuado de la aten-ción, la protección contra la interferencia (tanto de estímulos internos con ex-ternos) es una función indispensable para que el proceso en su conjunto sedesarrolle adecuadamente, se ha demostrado que la corteza prefrontal juegaun papel principal en este proceso (Vendrell y cols., 1995).

Toda tarea asociada a la aparición de un reflejo de orientación crea unestado de expectación activa (involucrada directamente en los procesos deatención), produciendo ondas lentas en regiones frontales del cerebro, estasondas fueron encontradas inicialmente por Grey Walter en 1949, en la actua-lidad esta actividad se denomina “Variación contingente negativa” CNV. Esuna onda lenta negativa, relacionada con procesos de atención sostenida yfocalización, así como también con la memoria de trabajo (Knight, 1998).

La corteza frontal participa en el mantenimiento del tono cortical necesa-rio y la modificación del estado de vigilia de acuerdo con las tareas inmediatasdel sujeto, este proceso es indispensable para todas las formas de actividad

81

consciente, para la formación de planes e intenciones capaces de controlar elcomportamiento consciente del sujeto (Luria, 1989). De forma particular se haencontrado una dominancia prefrontal derecha tanto para la atención fásicacomo sostenida (Knight, 1998).

Los lóbulos frontales son indispensables para llevar a cabo la síntesisprevia de todos los estímulos que llegan al organismo y la asignación de algu-nos de ellos de significado señalizador y regulador; la formación de la baseorientadora de la acción y la creación de programas complejos de comporta-miento; la observación constante del cumplimiento de estos programas y laejecución y control de la conducta, comparando los actos realizados y lasintenciones iniciales; y el establecimiento de un sistema de retroalimentaciónsobre la base de los cuales tiene lugar la regulación de las formas más com-plejas de conducta. De esta forma, los lóbulos frontales participan en la regu-lación de los procesos de activación basados en la atención voluntaria (Luria,1986).

Un mecanismo cortical que promueva el cambio a través de respuestasalternativas y secuenciales basadas en decisiones hechas en estas alternati-vas tiene que ser muy sensible a cambios en el ambiente. Esta sensibilidadpermite que la información de estos estímulos provoque cambios en los patro-nes de respuesta. La corteza prefrontal participa de manera importante paraajustar esta “sensibilidad” perceptual por medio del despliegue de respuestasmomentáneas de acuerdo con los valores asignados a la información que seprocesa (Cohen, 1993).

Una de las funciones que interactúa muy estrechamente con la memoriaes la atención, ya que es necesario mantener un nivel de atención y una inten-sidad de focalización adecuados, es por esto que las palabras o reactivos queescapan a la atención no pueden ser memorizados. Todo esto hace que lamemoria dependa para su adecuado funcionamiento de un nivel óptimo deatención. Este nivel óptimo requiere de la integridad del cerebro como un todo,sin embargo, el funcionamiento efectivo de la atención dirigida y sostenidarequiere de la participación activa de la corteza prefrontal (Cohen, 1993).

Se ha establecido por medio de estudios neurofisiológicos, que la corte-za prefrontal ejerce una influencia supresora sobre el tálamo para la transmi-sión de la información sensorial, esta supresión se efectúa directamente so-bre los núcleos de relevo del tálamo. La corteza prefrontal regula la actividaddel tálamo, el cual a su vez, inhibe otros núcleos de relevo, esta red neuronalconstituye el mecanismo de inhibición sensorial (Knight, 1998), el cual repre-senta las bases neuronales de procesos como la atención selectiva, que per-mite “filtrar” los estímulos irrelevantes y también inhibir otras modalidades intra

82

e intersensoriales (Shimamura, 2000a). Se ha descubierto que el lóbulo fron-tal derecho participa más activamente en la inhibición de interferencias exter-nas (Vendrell y cols., 1994).

Regulación de los estados de activación

Los lóbulos frontales desempeñan un papel importante en el surgimientoy conservación de los estados de activación de la corteza cerebral y de lasformas de conducta activa que se relaciona con estos estados (Knight, 1998),además garantizan los estados activos del organismo, al ser una parte impor-tante de los mecanismos más complejos de activación. Es frecuente que enlos pacientes con daño frontal el estado de activación se encuentre disminui-do, el foco de su atención se desvíe ante cualquier estímulo secundario, sien-do muy difícil organizar su atención. Todo estímulo novedoso o significativoprovoca un reflejo de orientación o una reacción de activación que origina unaintensificación del estado de vigilia, expresándose en una serie de cambiosen la respiración y en la presión arterial, así como reacciones cutáneo-galvánicas, que forman parte de los componentes vegetativos del reflejo deorientación (Luria, 1989).

Estas reacciones del reflejo de orientación (o de activación) se mantie-nen por cierto tiempo, sin embargo, cuando estos estímulos son repetidos,esta reacción va extinguiéndose gradualmente, este fenómeno de extincióntambién ha sido denominado reacción de habituación. Esta conducta se pro-duce cuando se ha presentado un número significativo de veces un estímulo(15 o más) y sólo desaparece cuando se presenta un nuevo estímulo o seproduce un cambio en alguna de las características del mismo estímulo(Luria, 1986). También se puede lograr la restitución de este componentevegetativo, dando un valor de señal al estímulo, por medio de instrucción ver-bal, por ejemplo pidiendo al sujeto que cuente las señales presentadas, queobserve si se producen cambios en ellas, o que responda a cada señal conuna reacción de movimiento específico o con una respuesta verbal. En estoscasos, la activación se extiende por un tiempo considerable, dejando de pre-sentar la tendencia a la extinción, de esta forma surge un estado de activaciónestable en la persona sometida a prueba (Luria, 1989). La actividad de esperade una señal o estímulo, provoca en la corteza cerebral “ondas de expecta-ción” (expectancy waves), que se observan predominantemente en los lóbu-los frontales, la intensidad de estas ondas varía en relación con la probabili-dad de aparición de la señal; al suprimir la instrucción para esperar la señal,estas ondas desaparecen (Luria, 1986).

83

Debido a sus relaciones con la formación reticular mediante enlaces bi-laterales, desempeñan un importante papel en la regulación de los estados deactivación, que se realiza con la participación del lenguaje. El daño a los lóbu-los frontales provoca que las formas más complejas de regulación de losestados de activación se alteren. Uno de los aspectos más importantes deldaño frontal es que provoca una falta de participación del sistema verbal en laformación de estados de activación estables y selectivos, que sirven de basea cualquier forma compleja de la conducta dirigida hacia un objetivo (Luria,1986).

Control inhibitorio

Una de las funciones más importantes de la CPF es la capacidad decontrol sobre los demás procesos neuronales que se llevan a cabo dentro yfuera de la CPF.

La corteza prefrontal permite retrasar las tendencias a generar respues-tas impulsivas, originadas en otras estructuras cerebrales, siendo esta funciónreguladora primordial para la conducta y la atención (Cohen, 1993). Todos losestímulos que se reciben del medio ambiente pueden formar una saturaciónperceptual y de procesamiento importante, la CPF regula la actividad de cen-tros subcorticales (como el tálamo) y de la corteza posterior (Knight, 1998). LaCPF se involucra más activamente cuando existe mayor cantidad o situacio-nes de interferencia o competencia atencional (Shimamura, 2000a).

Tanto la competencia atencional como la competencia conductual, pue-den representar situaciones de conflicto, para lo cual se ha descubierto que laCPF medial, es el sustrato de procesamiento más importante (Badgaiyan yPosner, 1997).

Godefroy y cols. (1996) proponen un modelo para el adecuado desempe-ño en las tareas de respuestas conflictivas:

1. Orientar la atención hacia la modalidad sensorial adecuada.2. Comparar el estímulo percibido con su representación interna.3. Activar la respuesta motora, sólo cuando las comparaciones internas

alcancen el umbral del parámetro de respuesta.

Para estos autores la regulación del umbral de respuesta es un parámetrocrítico que determina la supresión de las respuestas a los estímulos irrelevan-tes.

84

Para llevar a cabo un programa de acción se requiere del monitoreo cons-tante y la modificación del plan original, con base en los cambios que ocurranen el ambiente, durante la ejecución de este plan. Este monitoreo requiere deretroalimentación durante cada uno de los pasos realizados, lo que proveeinformación inmediata sobre las consecuencias de los mismos. Este procesotambién depende de un mecanismo de modificación de las respuestas, quese lleva a cabo por medio de la selectiva amplificación o atenuación de lasrespuestas previas los lóbulos frontales son los encargados de desarrollarestos procesos (Cohen, 1993).

Debido a sus conexiones recíprocas con las demás estructuras cerebra-les y por medio de mecanismos como la inhibición de retorno, puede mante-ner activa una representación neuronal aunque ésta tenga un valor de activa-ción menor que otras representaciones (Shimamura, 2000a).

Por medio de estudios con imagen por resonancia magnética funcionalChee y cols. (2000) encontraron que ante tareas en las que se requiere lainhibición de respuestas inmediatas y automáticas, la corteza prefrontal medialconforma el principal sustrato anatómico de estos procesos. Reportan quedentro del área prefrontal, las zonas ventrales son cruciales en los procesosinhibitorios. Estos autores observaron que ante tareas que exigen juicios declasificación de objetos de acuerdo a reglas de exclusión, la corteza prefrontaldorsolateral presenta un mayor índice de activación. Señalan que los proce-sos inhibitorios que ocurren durante tareas mentales que requieren de activi-dad cognitiva, producen activaciones fuertemente lateralizadas en el hemisfe-rio frontal izquierdo, debido a las decisiones de inclusión y exclusión de obje-tos que se realizan con base en un procesamiento semántico de los mismos,además por la competencia que presenta cada uno con respecto al otro, comopotenciales respuestas adecuadas. Los autores concluyen que este tipo deproceso inhibitorio (ante tareas abstractas) es diferente de los procesosinhibitorios que se presentan ante conductas motoras o acciones mentalesque requieren movimiento, por ejemplo, la prueba de clasificación WCST, o laprueba tipo Stroop. También señalan que existen diferentes áreas en la corte-za frontal, que soportan diferentes tipos de inhibición.

Cohen (1993) considera que la unión entre los procesos de retroalimen-tación y los de control de las respuestas, es probablemente la base para lasfunciones cognitivas tales como la abstracción, planeación y generación dehipótesis. Estos procesos son resultado de retroalimentaciones de alto ordenque surgen de secuencias de acción tanto implícitas o explícitas.

85

Memoria

Los lóbulos frontales presentan una participación importante en los pro-cesos de codificación de la información, generando estrategias cuyo objetivoes el mejoramiento en el almacenamiento de la información (Luria, 1986). Seconsidera que una de las funciones más importantes de la corteza prefrontalen la memoria, es la integración de la información pasada con la presente(Cohen, 1993). También participa activamente en los procesos de recupera-ción estratégica de la información, así como en la verificación de la informa-ción recuperada (Van der Linden y cols., 1999).

La evocación explícita de información adquirida depende de zonas comola corteza temporal medial y algunas estructuras diencefálicas, pero la inte-gración de esta información en representaciones y episodios coherentes de-pende principalmente de estructuras frontales (Schacter y cols., 1999), estacapacidad de integración temporal de la información se asocia con la memo-ria de trabajo, permitiendo la expansión temporal del funcionamiento del cere-bro; lo que permite integrar la información nueva al programa actual de com-portamiento (Kimberg y cols., 1997).

Por medio de estudios de IRMF se ha encontrado que la cortezadorsolateral prefrontal derecha se activa selectivamente ante tareas que re-quieren de una evocación episódica y contextual. Ante tareas de reconoci-miento visual se observa una activación de las áreas prefrontales dorsolateralesy del polo frontal derecho, así como regiones occipitales superiores izquier-das y derechas; en tareas de actualización hay activaciones de la cortezafrontopolar (principalmente izquierda), que se extiende a la región frontal mediaizquierda (Buckner, 2002).

La corteza frontal se encuentra principalmente implicada en las opera-ciones del acceso a la memoria, conduciendo de forma selectiva los siste-mas de orientación y atención sostenida, así como a otros sistemas, con lafinalidad de conducir el comportamiento hacia los estímulos (sobre todo losnuevos) que se han de incorporar a un repertorio de conocimientos nuevos.Los estudios con neuroimagen funcional, sugieren la existencia de un siste-ma de memoria centrado en las estructuras mediales-temporales y fronta-les, las cuales están dedicadas exclusivamente al almacenamiento y recu-peración de los episodios relacionados con el procesamiento perceptual ysemántico de la información. En tareas de memoria explícita la actividad delos lóbulos frontales se puede diferenciar fácilmente del tipo de activaciónque tiene la estructura medial del lóbulo temporal y las zonas mediales deldiencéfalo, en cuanto que, a través de los lóbulos frontales se realizan lastareas de organización, control y planeación de la información que ha de

86

memorizarse, así como también al control de la interferencia durante esteproceso (Desimore y cols., 1994).

Aunque para el almacenamiento de material específico se dependa deestructuras como el hipocampo; la activación de la corteza frontal permite elregistro y el procesamiento controlado de la información que media de mane-ra efectiva el proceso de recuperación (Keane, 1999).

Tulving y cols. (1999) señalan que la memoria a largo plazo, se compo-ne de cuatro procesos: memoria episódica, semántica, procedural y de repre-sentación perceptiva; destacan que de estos procesos los lóbulos frontalesparticipan activamente tanto en la codificación, como en el almacenamientode la información de la memoria episódica.

Por medio de estudios con tomografía por emisión de positrones, se haencontrado que cuando los sujetos recuperan información episódica (informa-ción personal) la región más activa es la zona prefrontal derecha, se conside-ra que esa zona, trabaja recuperando “trazos” de memoria episódica. Las re-giones prefrontales izquierdas son más activas cuando se recupera informa-ción semántica, así como también cuando se codifica información episódica(con reconocimiento de fuentes contextuales). También se ha encontrado queen la recuperación de la información con características temporales, la corte-za prefrontal derecha presenta mayor activación y cuando se recupera infor-mación semántica específica (sin características temporales) es la cortezaprefrontal izquierda la que presenta una mayor activación (Van der Linden ycols., 1999).

De esta forma se puede observar que el cerebro no maneja una clase deinformación en un hemisferio de forma exclusiva y otro tipo en otro, sino quelas características particulares de un tipo específico de información son princi-palmente (no exclusivamente) procesadas en un hemisferio que en otro(Ostrosky-Solís y Ardila, 1986).

Por medio de TEP, se ha mostrado que cuando los sujetos evocan infor-mación y ésta es correcta, se produce una mayor activación de la cortezafrontal derecha, así como de la zona polar bilateral, esta activación apoya losprocesos de evocación, pero sobre todo de comparación de la pertinencia dela información evocada (Fletcher y cols., 1996). Estos estudios también hansido desarrollados con potenciales relacionados a eventos, encontrándoseresultados similares en los patrones de activación cerebral (por ejemplo: Wildingy Rugg, 1996).

Se plantea que un juicio de reconocimiento puede estar basado en dostipos diferentes de información: cuando se reconoce una información se acti-

87

va una memoria específica de ese reconocimiento, pero también se activa uncierto sentido de familiaridad. El reconocimiento basado sólo en la familiari-dad no tiene contexto; el reconocimiento basado en la familiaridad, se basa enla memoria declarativa y por tanto en las estructuras que son necesarias paraotras manifestaciones de este tipo de memoria, incluido el reconocimientobasado en la recolección. Tanto la recolección como la familiaridad dependende la evocación exitosa de la memoria declarativa. Para que la recolección selleve a cabo, la información evocada debe ser integrada con información adi-cional acerca del contexto en el cual se encuentra esta información, un proce-so que depende principalmente de la corteza prefrontal. Se destaca que elreconocimiento basado en la familiaridad ocurre cuando la evocación es exitosa,pero la integración falla, en este caso una información puede ser reconocida,pero la información acerca de dónde y cómo fue registrada puede no ser recu-perada (Wilding y Rugg, 1996).

Lenguaje

De acuerdo con Luria (1984) un mensaje no se limita a una oración aisla-da, se conforma por una serie de oraciones consecutivas, las cuales constitu-yen una comunicación desarrollada sobre algún evento. Estas series de ora-ciones forman un “texto”, el significado de este texto no se agota sólo en lasoraciones que la componen, así mismo el proceso de comprensión del sentidodel texto no se puede deducir del análisis simple de las secuencias de lasoraciones. Para llegar a esta comprensión, es necesario un proceso combina-do de análisis y síntesis, que incluye la comparación de fragmentos que enocasiones se encuentran separados en su orden; la creación de hipótesis delsentido general y, frecuentemente, la salida fuera de los límites del texto “con-creto”, el paso al sentido figurado, el cual incluye la idea general de todas lasoraciones como un todo, así como la apreciación de los motivos “ocultos” en eltexto. Uno de los procesos principales y necesarios en la comprensión delsentido de textos, es la “unificación semántica” del sentido de las oracionesindividuales (relación de los sentidos), en el que el significado de cada oraciónincluye un elemento de la oración previa (y así consecutivamente), de estaforma se mantiene integrado el texto. Esta comprensión del sentido seejemplifica con la comprensión de metáforas y refranes, siendo unos de lostextos más complicados las fábulas; en este último tipo de textos se requierepor un lado, la comprensión directa del texto y la obtención de forma paralelasobre el sentido figurado del mismo; la comparación entre sus diversas partespermite deducir el significado general del texto (Luria, 1984). El proceso psico-lógico de la comprensión del texto es diferente de la decodificación de sus

88

estructuras gramaticales individuales, siendo el elemento más importante enesta decodificación “el análisis semántico interno” (Luria y Tsvetkova, 1981).

Para realizar una decodificación adecuada, es necesario mantenersedentro de los límites de un contexto particular, en el que debe tener lugar lainhibición de todas las asociaciones secundarias e irrelevantes, lo que implicaun alto grado de selectividad durante todo el proceso, y requiere de un trabajomuy activo de los lóbulos frontales en el mantenimiento de la selectividad delos procesos nerviosos y por otro lado la extracción del sentido interno deltexto. Se destaca que dentro de la comunicación se encuentra un sentidointerno, el cual es el resultado de la elaboración de todo el texto. También queeste sentido interno, es denominado como “subtexto”, considerando que lacomprensión del subtexto requiere de procesos psicológicos distintos de lacomprensión directa (lógica) del texto (Luria y Tsvetkova, 1981).

Luria (1984) identifica tres etapas principales para la comprensión dellenguaje:

1. Identificación del sentido preciso de los elementos lexicales2. Comprensión de las relaciones sintácticas3. Reconocimiento del sentido general de la comunicación

Señala que la CPF participa principalmente en la tercera etapa.

Función reguladora del lenguaje

Luria (1986) destaca el concepto de lenguaje interior, el cual es propues-to dentro de la psicología de la ex Unión Soviética. Plantea que el lenguajeinterior permite el surgimiento de la acción voluntaria compleja como sistemade autorregulación. La actividad cognitiva comienza como acción material des-plegada, que se apoya en las condiciones externas de los objetos. Progresi-vamente, el niño comienza a utilizar su propio lenguaje y la acción cognitivapasa al estadio del lenguaje desplegado exterior. Posteriormente, este len-guaje se abrevia, se interioriza y comienza a formar parte en la organizaciónde las formas más complejas de actividad cognitiva. De esta forma el lenguajeinterior representa un regulador de la conducta y considera que los lóbulosfrontales son la base cerebral de esta función reguladora (Luria y Tsvetkova,1981).

En el adulto, el lenguaje interior ya posee una estructura reducida y abre-viada, además de tener la característica de ser predicativo, puesto que yacontiene de forma implícita el conocimiento y el contenido del objeto al que se

89

refiere, y no es necesario destacarlo. Se enfoca sólo a lo que es necesariorealizar: hacia la dirección en que debe orientarse la acción (Luria, 1984).

Percepción

La corteza frontal permite inhibir o incrementar la sensibilidad de las zo-nas posteriores y de los centros subcorticales, en respuesta a la importanciaque se le dé a los objetos o situaciones que ocurren en el medio tanto interiorcomo exterior (Luria, 1989). Los procesos selectivos de la atención viso-espa-cial son realizados por la corteza prefrontal, en particular por los campos ocu-lares de la misma; esta zona participa en el proceso de atención viso-espacialpor medio del rastreo visual, este proceso contribuye de forma directa a labúsqueda atenta al permitir el procesamiento de todos los elementos que con-forman la información visual (Cohen, 1993). Así mismo, aporta un elementoactivo a los procesos de atención visual selectiva, contribuyendo en gran me-dida a darle la característica de percepción activa, por medio del rastreo visualdinámico y dirigido a objetivos específicos (Luria, 1986).

Una de las características funcionales más importantes de los lóbulosfrontales es que pueden controlar la sensibilidad de los sistemas sensorialesde la corteza posterior, para incrementar o reducir su capacidad de resoluciónsobre los estímulos que se perciben, basándose en las necesidades de latarea. Debido a que estos mecanismos de control regulan estos aspectos dela atención selectiva como sensibilidad y selectividad (filtro y selección de losestímulos) (Luria, 1989), siendo responsables de la dirección secuencial de laatención, el proceso de selección y la capacidad de incrementar o disminuirlos estados de activación en dependencia de la importancia de los objetos ysituaciones que se perciben (Cohen, 1993).

La percepción visual, no es un reflejo pasivo de los estímulos que seperciben, es un proceso activo de búsqueda, el cual se puede observar en ladistinción de los puntos portadores de la mayor información y en su confronta-ción constante. Junto con los procesos sensoriales, la percepción visual inclu-ye también los procesos motores, que implican movimientos de los ojos que“palpan” el objeto percibido, esto permite que se distingan en el objeto suselementos esenciales y que se realice un trabajo complejo de análisis y sínte-sis de los estímulos visuales (Luria, 1986). La corteza premotora (área 8), esla parte de la corteza frontal que coordina este trabajo.

90

Aprendizaje

Se considera que los lóbulos frontales son particularmente importantesen las situaciones en que los sujetos tienen que tomar decisiones nuevas oaprender o generar nuevas estrategias y no en los momentos en que la solu-ción o el procedimiento a seguir se han convertido en un aspecto sobreapren-dido (Shallice y Burgess, 1991; Passingham, 1995).

Pauli y cols. (1994) registraron la actividad eléctrica cerebral de sujetosnormales durante un periodo de aprendizaje en el cual tenían que desarrollarla habilidad para realizar cálculos mentales complejos. Los registros se reali-zaron en los mismos sujetos durante cuatro momentos diferentes del procesode aprendizaje. El análisis de la actividad cerebral, reveló que en un inicio,cuando la habilidad se encuentra en desarrollo, la mayor actividad cerebral seencuentra en los lóbulos frontales, cuando esta habilidad se va automatizandola actividad se recorre desde las zonas frontales hasta las zonas centrales condirección posterior; al final, cuando la habilidad es aprendida y automatizada,la actividad se presenta con mayor intensidad en las zonas parietales poste-riores.

Se ha encontrado una relación similar de la corteza motora y premotoracon las estructuras subcorticales para el aprendizaje de movimientos y accio-nes complejas (Passingham, 1995).

Lo anterior muestra el papel tan importante que tienen los lóbulos fron-tales en el aprendizaje y desarrollo de nuevas habilidades, así como en lafunción que desempeñan cuando las tareas superan momentáneamente lascapacidades establecidas; cuando estas habilidades se automatizan, el papelde los lóbulos frontales pasa a ser secundario.

Pensamiento

Se ha propuesto que uno de los más importantes aportes de la CPF alpensamiento, es el mantenimiento de la actitud abstracta (Luria, 1982a; Lezak,1994). De acuerdo con Luria (1986) el pensamiento es una forma especial-mente compleja de la actividad psíquica, que surge sólo en los casos en queuna determinada tarea exige un análisis previo y una síntesis de la situación,para hallar determinadas operaciones auxiliares mediante las cuales se pue-de resolver la tarea. Al realizar estas operaciones el sujeto crea una base deorientación para la acción, que permite destacar los elementos más importan-tes y esenciales en las condiciones de la tarea y crea la hipótesis de los cami-nos esenciales para su solución. Con base en esta hipótesis es posible dife-

91

renciar los vínculos que corresponden con la misma y desechar o inhibir losque no están relacionados con ella. Debido a este trabajo, todo el proceso delpensamiento se organiza y es posible seleccionar los medios y las operacio-nes necesarias, lo que deriva en que el pensamiento adquiere un carácterplanificado y selectivo (Luria, 1982a).

Resume las etapas que ocurren en este proceso:

1. Se destaca un objetivo (que se debe mantener estable a lo largo detoda la actividad), el cual determina la actividad principal del sujeto.

2. Se inhiben todos los intentos impulsivos o prematuros de responder ala tarea planteada, permitiendo que el sujeto se oriente de forma pre-via en las condiciones de la tarea.

3. La etapa previa conduce a la creación de una hipótesis y un esquemade acción que permite seleccionar las operaciones vinculadas directa-mente con ellos, e inhibir o desechar las operaciones sin relación di-recta o relevante. Esta etapa da un carácter selectivo al proceso.

4. Se eligen las operaciones correctas y se lleva a cabo su aplicación.

5. En cada etapa del proceso, los resultados se comparan con el objetivoy el planteamiento inicial de la tarea.

6. Se corrigen los resultados incorrectos y se fortalecen las operacionesadecuadas.

Tsvetkova (2000) propone que la actividad intelectual, es un proceso quese apoya en las funciones psíquicas superiores (FPS), constituyendo un proce-so de nivel superior a éstas. Opera seleccionando de las FPS, la informaciónnecesaria, transformándola de acuerdo con la tarea dada, orientándose hacialos resultados, el logro y la consolidación de nuevos conocimientos y su utiliza-ción en situaciones nuevas. Considera que por esto la actividad intelectual cons-tituye el nivel más alto de la actividad psíquica. Considera que la actividadintelectual es el proceso que integra en un todo unitario, las funciones psicoló-gicas superiores. Destaca que dentro de la actividad intelectual, el pensamien-to lógico-verbal, es considerado como el más importante y complejo, ya quepermite superar la percepción inmediata y concreta de los objetos influyendoen el desarrollo de los procesos abstractos del cerebro. Dentro del modelo dela ex Unión Soviética, “la palabra” ocupa un lugar muy importante en el desa-rrollo y consolidación del pensamiento, ya que por medio de ésta, es posibleanalizar el objeto, clasificarlo, generalizar sus propiedades y abstraer sus cua-lidades. Debido a estas posibilidades, es que, “la palabra” es primordial para eldesarrollo de las capacidades de generalización y abstracción.

92

Debido a esto es que la comprensión de un texto (que requiere del cursodel pensamiento lógico-verbal) necesita de la profundización en sus aspectossemánticos, así como poner en marcha los procesos de análisis, síntesis,abstracción y generalización. Señala que dentro del marco de la ex UniónSoviética, se ha identificado la comprensión como un componente del pensa-miento, identificándose tres tipos: la comprensión-reconocimiento, la compren-sión de hipótesis y la comprensión-unificación. De las tres, la más compleja esla comprensión-unificación, en la cual se determina el valor de las partes ais-ladas dentro del todo y en la determinación del lugar de cada parte en esetodo. Destaca que los lóbulos frontales desempeñan un papel muy importanteen la generación y curso de la actividad intelectual (Tsvetkova, 2000).

MacCarthy y Warrington (1990) destacan que la solución de problemasinvolucra una amplia gama de habilidades cognitivas que requieren de la par-ticipación, modulación y control de habilidades cognitivas más fundamenta-les. Para desarrollar una tarea adecuadamente, la habilidad correcta debeefectuarse en el momento correcto y el cambio entre estas diferentes habilida-des debe ser flexible. Ubicándose dentro de un modelo cognitivo, distinguendos formas principales de desarrollo de las habilidades cognitivas: formas ru-tinarias y formas nuevas. Las formas rutinarias y habituales representan ac-ciones bien aprendidas y memorizadas, como series de actos para ir de lacasa al trabajo, etc.

Este tipo de procesos no representan la típica situación de “problema”,sin embargo, tienen que efectuarse en el momento apropiado. La solución deproblemas, representa la segunda forma de habilidad cognitiva y se inicia cuan-do se requieren nuevos patrones de conducta, los cuales necesitan de la reor-ganización de las series de habilidades ya aprendidas y rutinarias, o cuandoes necesario cambiar estas rutinas y hábitos.

Un importante número de autores considera que los lóbulos frontales sonlas estructuras que mayor importancia e influencia tienen sobre este segundotipo de habilidades nuevas o “no rutinarias”, sobre todo para desarrollar activi-dades de planeación y organización de la conducta, cuando éstas no se lle-van a cabo bajo programas ya aprendidos y rutinarios, por lo que se requierela generación de nuevos planes y estrategias (Karnath y cols., 1991).

Se ha considerado que la capacidad de darse cuenta incluyendo la capa-cidad de autoconciencia y la metacognición son los más altos atributoscognoscitivos de los lóbulos frontales (Damasio y Anderson, 1993). La cortezaprefrontal participa en este proceso generando retroalimentaciones aún máscomplejas (de alto orden), que son “retroalimentaciones de las retroalimen-

93

taciones”, siendo esta capacidad una de las bases para los procesosmetacognitivos, incluyendo la capacidad de autoconciencia (Cohen, 1993).

Planeación

La generación de conductas dirigidas a largo plazo, requiere de la capa-cidad para retrasar respuestas, lo que implica el papel de los lóbulos frontalesen la atención y secuenciación de la conducta, el papel de la corteza prefrontalen la síntesis de sistemas de estímulos y en la creación de un plan de acciónno sólo se manifiesta en relación a estímulos que actúan en el momento, sinotambién en la formación de la conducta activa dirigida hacia el futuro (Luria,1989). El logro de las metas planteadas, requiere del mantenimiento de unalínea precisa de planeación de respuestas y su selección durante un periodorelativo, la corteza frontal regula este proceso generando hipótesis sobre lasposibles eventualidades que surgirán durante el desarrollo de la tarea, estashipótesis son obtenidas con base en aprendizajes previos, siendo estos pro-cesos grandes facilitadores para el cumplimiento de objetivos (Cohen, 1993).

Baker y cols. (1996) definen la capacidad de planeación como: la bús-queda de una meta a través de pasos intermedios, los cuales no necesaria-mente llevan de inmediato a la meta propuesta, destacando el papel centralde la CPF en este proceso. Los estudios de TEP, en sujetos normales durantela realización de la prueba “Torre de Londres” han encontrado una red neuronalinvolucrada en el desarrollo de estas tareas, integrada por la corteza prefrontal,la corteza del cíngulo, y áreas parieto-occipitales. La zona que mayor activi-dad presenta ante la solución de esta prueba es la corteza prefrontal dorsolateralizquierda, pero el hallazgo más importante es que los sujetos que desarrollanmenos movimientos para resolver la tarea y menos errores (que demuestramayor actividad mental de planeación), presentaron una activación aún ma-yor de la corteza prefrontal izquierda (Morris y cols., 1993; Baker y cols.,1996).

Dehaene y Changeux (1997) proponen un modelo jerárquico para expli-car el proceso de planeación: consideran el cerebro como un sistema activo yprospectivo, capaz de generar hipótesis y evaluar la eficacia de las mismas.La generación espontánea de procedimientos o hipótesis a diferentes niveles,seguida de la selección por medio de señales internamente generadas, pro-porciona un modelo neuronal para comprender el proceso de solución de pro-blemas complejos, por medio del ensayo y el error. Consideran que en lacorteza prefrontal las redes neuronales se conectan por medio de colateralesexcitatorias, por lo que pueden mantener un efecto de largo plazo, autososte-

94

nido por un esfuerzo en el nivel de activación que implementa una forma ele-mental de memoria de trabajo. Destacan que ante la ausencia de estímulosespecíficos, las redes neuronales prefrontales se activan de forma variableimplementando un generador de diversidad. Los patrones de activación es-pontánea que se generan son seleccionados (estabilizados) o eliminados(desestabilizados) por un simple método hebiano que modula las señales po-sitivas o negativas. Las retroalimentaciones se pueden recibir de forma exter-na o ser generadas internamente por medio de circuitos de autoevaluación.Señalan que la Torre de Londres es una prueba que presenta problemas par-ticulares para las personas con daño frontal, debido a la dificultad de organi-zar pasos individuales en secuencias dirigidas a una meta. Para desempeñar-se adecuadamente en esta prueba se tienen que seleccionar las secuenciasde operación adecuadas (planes), ejecutarlos, evaluarlos y aceptarlos o re-chazarlos de acuerdo con su contribución a la solución del problema.

Proponen tres niveles de organización funcional:

1. Nivel de gesto2. Nivel operacional3. Nivel de planificación

Flexibilidad mental

La capacidad para cambiar un esquema de acción o pensamiento enrelación a que la evaluación de sus resultados indica que no es eficiente, o alos cambios en las condiciones del medio y/o de las condiciones en que serealiza una tarea específica, requiere de la capacidad para inhibir este patrónde respuestas y poder cambiar de estrategia (Robbins, 1998). También impli-ca la generación y selección de nuevas estrategias de trabajo, dentro de lasmúltiples opciones que existen para desarrollar una tarea (Miller y Cohen,2001).

Por medio de TEP se ha identificado que el área más importante durantela realización de tareas que requieren flexibilidad mental es la CPF dorsolateralizquierda (Nagahama y cols., 1996), situación que confirma lo observado enla clínica desde hace varias décadas (Milner, 1963. Stuss y cols., 2002). Lassituaciones de la vida diaria con frecuencia son altamente cambiantes y losparámetros y criterios de respuestas no dependen de una lógica inflexible ygeneralizable a todas las circunstancias, sino que dependen del momento y ellugar en donde se desarrolle el criterio. La excesiva fijación de un criterio, unahipótesis o una estrategia de acción, afectan de forma importante la soluciónde problemas (Robbins, 1998).

95

Las alteraciones de inflexibilidad mental son características no sólo deldaño en la CPF sino que también se presenta afectada de forma funcional enel trastorno obsesivo compulsivo, la anorexia nerviosa y la bulimia (Tchanturiay col 2004), en todos estos trastornos se ha demostrado una disfunción de laCPF.

Organización y ejecución secuencial de movimientos y acciones

Los lóbulos frontales participan de forma importante en la regulación delas formas más complejas de movimientos y acciones, sobre todo garantizan-do el curso de las acciones y movimientos voluntarios. Las lesiones frontalesno provocan alteraciones en el movimiento simple, producen alteraciones muynotables en las formas más complejas de las acciones orientadas hacia unobjetivo (Luria, 1984; Passingham, 1995).

En los casos de las acciones voluntarias simples o de los movimientossimples, en que el movimiento requerido se determina sólo por el objetivoplanteado y por las condiciones externas, el papel del lenguaje interno sólo selimita a la formulación del propósito y a la puesta en marcha de los estereoti-pos motores correspondientes. Sin embargo, en los casos más complejos, enque la formulación del problema no garantiza de forma directa el surgimientode la acción necesaria, el papel del lenguaje interno es más complejo, partici-pando en la recodificación de la información que se recibe, separando suseslabones más importantes e inhibiendo las asociaciones colaterales que pue-den surgir por la influencia de los estímulos directos del medio, o como resul-tado de las huellas inertes de la experiencia anterior (Luria, 1989). Este esla-bón verbal es la base de las formas más complejas de regulación del actomotor voluntario, ya que permite separar las relaciones directas y crear unesquema interno de acción, el cual se hace dominante y aparta todas las reac-ciones colaterales inadecuadas. Esta influencia no se limita a la creación delesquema general o programa de acción, sino que también participa durante elmomento en que la acción se lleva a cabo, vigilando su curso y controlandosus efectos. Ayuda a comparar la acción realizada con el propósito inicial,formulando las señales que determinan la concordancia de esta acción con elobjetivo inicial, corrigiendo los errores cometidos, interrumpiendo la actividadsi el objetivo se ha cumplido o reanudándola si este objetivo no se ha logrado.Esta función reguladora del lenguaje, la convierte en un eslabón muy impor-tante para la realización de un sistema de autorregulación que constituye laactividad voluntaria del humano (Luria, 1986).

Las zonas premotoras de la corteza, conforman los campos secunda-rios del núcleo cortical del analizador motor que desempeña un papel impor-

96

tante en los procesos motores (Luria, 1989). Todos los movimientos volunta-rios complejos y específicamente aquellos programas complejos ya aprendi-dos, consisten en una cadena de actos motores sucesivos que forman unestereotipo dinámico organizado en el tiempo. En los casos de los programasmotores automatizados, esta serie de movimientos sucesivos puede tomarforma de “melodías cinéticas” fluidas (Luria, 1986). La zona premotora de lacorteza frontal se considera como un aparato que garantiza la “síntesis” de lasseries de movimientos complejos que transcurren en el tiempo (Luria, 1989).

Los movimientos y acciones voluntarias constituyen una característicaparticular del humano. Una gran cantidad de las acciones y movimientos vo-luntarios se originan en los propósitos, para cuya formación participan facto-res sociales y de lenguaje, los cuales formulan el objetivo de la acción, locorrelacionan con el motivo y desarrollan el esquema fundamental de la solu-ción del problema planteado (Luria, 1986).

Estados afectivos y conducta social

La corteza frontal (particularmente orbital) junto con el sistema límbico,constituyen el sistema cerebral principal para la representación y procesa-miento de emociones y estados afectivos. Particularmente la corteza órbito-frontal, participa activamente en la toma de decisiones y conductas basadasen los estados afectivos del humano (Bechara y cols. 2000; Northoff y cols.,2000; Rolls, 2000).

La zona participa activamente en la regulación de las emociones, en lasreacciones del sistema nervioso autónomo, así como en la regulación y con-trol de la conducta social (Lapierre y cols., 1995). Recibe información acercadel procesamiento de los objetos y caras desde la zona temporo-occipital (Rolls,1998) y debido a que este sistema se encarga principalmente del aprendizajey de las respuestas originadas por los procesos de asociación estímulo re-compensa-castigo, puede representar un sistema neuronal muy importantepara el aprendizaje e interacción social basada en el procesamiento de caras(Rolls, 2000).

Por medio de estudios de neuroimagen se ha observado la activaciónde la corteza órbito-frontal, así como también de la corteza del cíngulo (estre-chamente relacionada con la corteza orbital), ante estímulos como sensacio-nes táctiles y gustativas placenteras, dolor táctil y gusto aversivo (Elliot y cols.2000). Debido a estas condiciones funcionales, el daño a la corteza órbito-frontal puede alterar el aprendizaje de las condiciones de estímulo y castigo y

97

por lo tanto, alterar también la corrección de las conductas que no son apro-piadas (Bechara y cols. 2000).

Elliot y cols. (2000) destacan que la corteza órbito-frontal actúa en con-junto con las demás zonas de la CPF en la solución de tareas cuando noexiste información suficiente y/o disponible para determinar el curso apropia-do del proceso; sin embargo, proponen que esta zona se involucra principal-mente cuando la solución del problema o la tarea a realizar se relaciona con elvalor afectivo y no tanto con su tipo. Sugieren que esta selección de los estí-mulos basados en su familiaridad y de las respuestas basadas en la “sensa-ción de propiedad” (en el sentido de “lo correcto o lo adecuado”), son ejemplosde la base afectiva del proceso. También proponen una participación diferen-ciada entre las zonas medial y lateral de la corteza órbito-frontal, señalandoque esta última está más involucrada cuando el proceso o las respuestasrequieren de la inhibición de conductas anteriormente recompensadas. Por suparte Northoff y cols. (2000) encontraron por medio de IRMF que el procesa-miento de las experiencias emocionalmente negativas, provocan una mayoractivación de la porción medial de esta zona; mientras que el procesamientode las experiencias positivas provocan mayor activación en la porción lateral;basándose en estos hallazgos, los autores proponen que la corteza órbito-frontal presenta subdivisiones funcionales en el procesamiento del tipo espe-cífico de las emociones.

Bechara y cols. (2000) señalan la importancia de estas zonas para laconducta socio-afectiva de los humanos, destacando que la toma de decisio-nes está influenciada por los marcadores somáticos, los cuales participan enlos procesos biorregulatorios que incluyen los procesos afectivos. Tambiénconsideran que esta zona participa tanto en los procesos conscientes comono-conscientes de la toma de decisiones y en la regulación de la conductasocio-afectiva.

De esta forma la corteza órbito-frontal regula el procesamiento y la repre-sentación de los estados afectivos y de las consecuencias positivas y negati-vas de las decisiones que se toman, sobre todo aquellas basadas en estadosafectivos (Rolls, 2000).

Por medio de estudios de neuroimagen funcional se ha encontrado quela COF y la fronto-medial, son las regiones de principal activación ante tareasde sensibilidad moral y juicio moral (Moll y cols., 2002a; Moll y cols., 2002b).Se señala que la COF está estrechamente relacionada con el procesamientode reglas sociales y emociones, relacionados a su vez con el procesamientomoral. Se sugiere que la COF es indispensable para la integración del conoci-miento moral y las emociones que determinan el valor de reforzamiento de

98

acciones de conducta específicas, debido a que recibe proyecciones de lacorteza temporal superior, integra claves acerca de los estados intencionalesy emocionales de los demás, por medio de la extracción de señales de lasexpresiones faciales de los sujetos, de su postura corporal, así como lasinflexiones de voz, y utiliza toda esta información en la toma de decisionesrelacionadas con las interacciones sociales (Moll y cols., 2002b).

Capacidad de mentalización (Teoría de la mente)

La capacidad para comprender y responder adecuadamente a situacio-nes e interacciones sociales es fundamental para el funcionamiento exitosoen muchos aspectos de la vida diaria (Channon y Crawford, 2000). El conjun-to de habilidades necesarias para comprender los procesos mentales de losdemás se ha denominado mentalización y se comprende dentro del concepto“teoría de la mente” (Shallice, 2001). El humano no sólo responde a señalesvisuales y concretas de los demás (gestos y ademanes), sino que tambiénpuede inferir el estado mental y afectivo de otras personas con base en clavesabstractas (Stone y cols., 1998). Dentro del área de la neuropsicología se hadescubierto que las lesiones frontales afectan la capacidad para inferir el es-tado mental de otras personas. Así como también se ha encontrado que exis-ten diferencias funcionales entre las distintas zonas dentro de los lóbulos fron-tales en este proceso (Stuss y cols., 2001). Las evidencias, tanto clínicas comofuncionales sugieren la participación de los lóbulos frontales, particularmentede la CPF medial en la capacidad para comprender y responder adecuada-mente a situaciones sociales, basadas en la interpretación de los estadosmentales de las demás personas (Channon y Crawford, 2000; Shallice, 2001).

De acuerdo con Shallice (2001) el concepto fue introducido por Premacky Woodruff y fue aplicado al estudio de niños autistas por Baron-Cohen en1985. Uno de los primeros estudios que investigaron a pacientes con dañofrontal en estas habilidades fue el de Stone y cols. (1998), en el cual se encon-tró que el daño medial inferior frontal estaba asociado con las dificultadespara mentalizar el estado de las demás personas. Se han reportado casos depacientes con lesiones frontales en los cuales existen dificultades para reco-nocer cuándo el mismo paciente dijo o hizo algo que molestó a los demás; opacientes que despliegan conductas propias de ambientes masculinos frentea sujetos femeninos (cercanía física, contacto corporal y lenguaje impropio)(Channon y Crawford, 2000).

Stone y cols. (1998) proponen que la capacidad de mentalizar se en-cuentra distribuida en forma de circuito en el cerebro, involucrando diversasáreas y que la corteza órbito-frontal es el elemento de este circuito que se

99

encarga de procesar los componentes afectivos del proceso. Señalan que losestudios que muestran que la corteza frontal dorsolateral se activa durantetareas de mentalización, indican que esta zona se encarga de soportar lamemoria de trabajo, la cual se requiere tanto en el desempeño de esta tareacomo en el desempeño en la vida real, en donde se realizan cambios rápidosde atención debido a que las interacciones sociales son situaciones que re-quieren de estos procesos.

De acuerdo con Frith (1998) una de las pruebas de mentalización máscomplicadas es la prueba de “falsas creencias”. Señala que un sujeto normalpuede reconocer que alguien más hará algo basado en alguna creencia, auncuando sepamos que esta creencia es incorrecta.

Metacognición

La metacognición es definida como la capacidad para monitorear y con-trolar los propios procesos cognoscitivos (Shimamura, 2000b).

La relación entre el desarrollo de la corteza frontal y en particular de lacorteza prefrontal con los procesos de regulación y control es muy estrecha,pues se considera que la corteza frontal representa la base para el controlejecutivo de los procesos neuropsicológicos (Stuss y Levine, 2002); de estaforma se ha establecido la importancia de la participación de la corteza prefrontalcomo un factor primordial en los procesos de metacognición (Fernández-Du-que y cols., 2000; Shimamura, 2000b).

Los antecedentes principales de la metacognición se remontan a finalesde la década de los 60´s del siglo pasado. En donde se encuentran dos líneasde desarrollo: por un lado Hart estudió procesos de metacognición utilizandométodos experimentales y controlados, por medio de tareas de juiciosmetacognitivos, pruebas de evocación y percepción de conocimiento o “Feelingof knowing” (FOK), utilizando escalas de Likert para establecer la eficacia deesta “sensación de conocimiento”. Por su parte Flavell, a principios de la déca-da de los 70´s, estudiaba el efecto de hacer conscientes a los estudiantes deprocesos y estrategias cognoscitivas para mejorar sus estrategias de memo-ria y aprendizaje. Pensaba que al ser más conscientes y comprender los fac-tores involucrados en la cognición, los estudiantes buscarían mejores estrate-gias de aprendizaje, de esta forma se desarrollaron dos líneas paralelas, unaexperimental y otra psicopedagógica, las cuales apenas en la actualidad em-piezan a integrarse y a beneficiarse mutuamente (Schwartz y Perfect, 2002).

Nelson y Narens (1980) establecieron dos aspectos centrales en la teo-ría de la metacognición: su organización jerárquica (nivel y meta nivel) y su

100

estructura dual (monitoreo vs. control). Estas dos grandes divisiones se man-tienen y forman aún el cuerpo central de la teoría metacognitiva:

Organización jerárquica: Los procesos metacognitivos se encuentransituados en un meta nivel, por encima de los procesos cognitivos (me-moria, pensamiento, etc.), los cuales se encuentran situados en unnivel más bajo.

Por medio de esta organización los procesos metacognitivos ejercendos funciones:

El monitoreo y el control de los procesos cognitivos: El monitoreo per-mite la identificación y el conocimiento de las características de losprocesos cognitivos que se llevan a cabo. El control permite la modifi-cación y ajuste sobre los procesos cognitivos, de acuerdo con la infor-mación obtenida en el monitoreo.

También destacaron la importancia del estudio para conocer las particu-laridades de las relaciones entre el monitoreo y el control además de indicarque probablemente la relación entre ambos procesos puede representar en símisma una estructura funcional o un factor importante en la metacognición.

Al ser la metacognición una estructura situada sobre los procesoscognitivos, los procesos metacognitivos supervisan y regulan el curso de losmismos. En el modelo de Nelson y Narens se concibe la metacognición comola relación entre dos niveles de análisis: el nivel de objeto y el meta-nivel, endonde el monitoreo metacognitivo ocurre durante el flujo de información des-de el nivel de objeto hacia el meta-nivel. La función del meta-nivel es evaluarlo que se está monitoreando y basándose en esta evaluación, controlar elproceso del nivel de objeto, esto se realiza por medio de un flujo de informa-ción inverso (Shimamura, 2000b).

Monitoreo metacognitivo

El monitoreo implica el conocimiento, la observación y la experiencia delos propios procesos cognitivos. Permite que la persona conozca el curso desus procesos cognoscitivos en relación con la meta planteada. Informa al su-jeto el estado de sus procesos cognitivos en relación a su meta planteada.

Schwartz y Perfect (2002) señalan que las tareas de monitoreo incluyen:

a) Sensación de conocimiento (Feeling of Knowing)b) Juicios de aprendizajec) Juicios de comprensión

1.

2.

101

d) Facilidad de los juicios de aprendizajee) Juicios de comprensión de textos

Las evaluaciones de metamemoria se pueden considerar aspectos delmonitoreo metacognitivo (Shimamura, 2002b) e incluyen:

a) Juicios de aprendizaje: ¿qué tan bien aprendí el material?b) Los juicios de predicción: ¿qué tan bien me desempeñaré en esta

prueba?

Control metacognitivo

El control metacognitivo implica las decisiones que hacemos basados enel producto de nuestros procesos de monitoreo. Por medio del controlmetacognitivo se pueden hacer ajustes en las estrategias cognitivas e influirsobre el desempeño. En dependencia de las condiciones de aprendizaje odesempeño y del tiempo que se tiene, se toman decisiones metacognitivas deaprendizaje. Por ejemplo si un estudiante tiene un tiempo limitado para apren-derse un material puede escoger aprenderse primero los conceptos más im-portantes (Schwartz y Perfect, 2002).

Fenómenos metacognitivos

Los dos fenómenos metacognitivos más conocidos y estudiados son elfenómeno de la “punta de la lengua” (TOT) y el fenómeno de “sensación deconocimiento” (FeeIing of Knowing, FOK).

El fenómeno de la punta de la lengua, se produce cuando el sujeto puedeacceder a ciertas características de la información que desea recordar, peroque no puede recordar por completo, experimenta dos fenómenos: 1. Queestá completamente seguro que conoce la información, y 2. Que está a puntode evocarla. Los únicos elementos de la información que recuerda son prin-cipalmente las primeras y últimas sílabas de las palabras que quiere recor-dar y se produce con mayor frecuencia ante nombres propios. Por medio deIRMF, se ha encontrado que se activan principalmente zonas prefrontales de-rechas, así como también la zona anterior de la circunvolución del cíngulo,cuya participación se cree media para la resolución del conflicto que se produ-ce entre la posibilidad de fallo o éxito que acompaña este proceso (Maril ycols., 2001).

El fenómeno FOK, se produce cuando se les pide a los sujetos establez-can un juicio sobre información que no pudieron recordar pero que están se-guros poseen y pueden reconocerla si se les presentara (Kikyo y cols., 2002).

102

Se denomina recuerdo al proceso mediante el cual se recupera informaciónespecífica y reconocimiento al proceso en el que no se recupera esta informa-ción, pero existe sensación de conocimiento sobre la misma (Maril y cols.,2003). Ambos procesos han sido estudiados por medio de IRMF, encontrán-dose importante activación de zonas prefrontales muy anteriores para la rea-lización de estos procesos.

Por medio de IRMF se ha determinado que cuando los sujetos desarro-llan tareas de recuerdo y reconocimiento en donde se estudia el FOK, elhipocampo participa cuando la recolección de la información es consciente, yno cuando la información se reconoce con base en el sentido de familiaridad(Henson y cols., 1999), proceso en el que se encuentra mayormente involucradala corteza prefrontal (Maril y cols., 2003). En particular se ha encontrado quese presenta una mayor activación en el giro frontal inferior (bilateral) cuando lasensación de conocimiento (FOK) es mayor (Kikyo y cols., 2002).

También se ha encontrado que cuando los sujetos logran evocar lainformación, se presenta una mayor activación del giro frontal inferior izquier-do, con menor intensidad se activa la misma zona cuando se realiza un juiciode conocimiento (FOK) correcto (aunque no puedan recordar la información)y aún menor activación se presenta cuando los sujetos realizan el juiciometacognitivo de “no sé”. Adicionalmente se presenta activación en la cortezaparietal posterior superior y en el cíngulo anterior (Maril y cols., 2003).

En estos mismos estudios se hacen mayores precisiones sobre el tipode proceso y la etapa en la que se desarrollan los procesos metacognitivos.Por ejemplo se ha considerado que la corteza del cíngulo participa exclusiva-mente en la detección del conflicto de decisión, mientras que la cortezaprefrontal participa principalmente en la solución del conflicto y en el juiciometacognitivo (Fernández-Duque y cols., 2000).

El modelo computacional de Metcalfe (2000) denominado CHARM, ex-plica que el FOK se basa en la determinación de la familiaridad, la cual seconsigue mediante la comparación entre la información nueva y la que ya seencuentra en la memoria. Este proceso se denomina monitoreo de novedad(novelty monitoring), cuando al modelo computacional (simulación por com-putadora) se le retira este proceso de monitoreo de novedad (y comparaciónde lo almacenado), el sistema se comporta similar a un paciente con disfunciónfrontal (Shimamura, 2000b).

Toma de decisiones y metacognición

Se ha identificado que la toma de decisiones se realiza de acuerdo condos tipos de juicios metacognitivos (Koriat y Levy Sadok, 2000):

103

1. Basados en juicios subjetivos.2. Basados en información específica (metacognición basada en expe-

riencia).

Los juicios subjetivos tienen una función de información para la toma dedecisiones, en ocasiones proporcionan las bases para realizar juicios o accio-nes. Los juicios subjetivos no son solamente un epifenómeno, sino que jueganun importante papel en la toma de decisiones. Cuando un sujeto realiza unjuicio metacognitivo, puede utilizar un juicio subjetivo o un juicio basado eninformación; este último juicio se basa en el contenido de la información evo-cada y se utiliza principalmente en el proceso de FOK (Kentridge y Heywood,2000).

Con base en lo anterior se han identificado índices objetivos y subjetivosdel FOK, cuando una persona experimenta el fenómeno TOT, implica que lapersona no puede activar el nombre del objeto, concepto o persona, pero queestá seguro lo conoce, es decir está completamente seguro que se encuentraalmacenado en su memoria. Aunque no se puede acceder al sistema fonológi-co que representa el nombre de la persona se accede al sistema léxico endonde se encuentra la representación semántica del mismo (Koriat y LevySadok, 2000).

Lo importante es determinar si en un proceso de decisión los sujetosutilizan un monitoreo directo sobre el reactivo solicitado o si se utiliza la aplica-ción inconsciente de una estrategia heurística. Existe un número importantede autores que a través de sus estudios han concluido que el juicio es de tipoimplícito (Kentridge y Heywood, 2000).

Se ha señalado que la mayor parte de los procesos ocurren de formaimplícita y automática, sin experiencia consciente. Cuando se produce lametacognición basada en la experiencia y se incrementa el autocontrol de lamisma, permite que el sujeto adquiera cierto control sobre procesos que deotra forma fluyen de forma automática en la conducta (Koriat y Levy-Sadok,2000).

Metacognición y solución de problemas

Schwartz y Metcalfe (1994) señalan la existencia de cuatro procesosmetacognitivos que contribuyen de forma importante al desempeño durante lasolución de problemas:

1. Identificar y definir el problema2. Representar mentalmente el problema

104

3. Planear cómo proceder4. Evaluar lo que se conoce acerca del propio desempeño

Destacan que la aplicación exitosa de estos procesos metacognitivosdepende de las características del problema, el sujeto que lo resuelve y elcontexto en donde este problema se presenta. Advierten que cuando el suje-to que soluciona el problema se da cuenta de que se está aproximando alproblema de forma incorrecta, no siempre es capaz de resolver su fijación yde desarrollar un nuevo plan de solución. La fijación evita que los sujetoscambien sus secuencias en la solución de un problema, aun cuando los anti-guos procedimientos no son relevantes para la solución presente. Otra fuentede dificultad tiene que ver con la capacidad del sujeto para generar nuevosplanes para la solución de un problema. Si un problema es suficientementenuevo o complejo, el sujeto puede no saber cómo empezar un plan.

También señalan que los sujetos con menos experiencia en resolver unproblema en particular, toman menos tiempo para la planeación y mayor tiem-po durante el proceso de solución (en comparación con los sujetos experi-mentados). Destacan que una de las causas de esto se debe a que los sujetoscon menor experiencia no tienen el conocimiento disponible y los recursos deprocesamiento suficientes para ejecutar la planeación global. Mientras los su-jetos trabajan, tienen que establecer lo que ya se ha realizado, lo que se estárealizando y lo que se necesita realizar. La evaluación de la solución incluye lacapacidad individual de controlar las interpretaciones internas que el mismosujeto ha formado y aún necesita formar para la solución de un problema. Porúltimo concluyen que con frecuencia nuevas estrategias necesitan ser forma-das (por medio del control metacognitivo) durante el momento en que el suje-to se da cuenta (por medio del monitoreo metacognitivo) que las celebradascon anterioridad no funcionan (Schwartz y Metcalfe, 1994).

Davidson y Stenberg (1994) señalan que los procesos metacognitivospermiten identificar la naturaleza exacta del problema, su representación men-tal, la selección de las estrategias y procedimientos a desarrollar y la evalua-ción de lo que el propio sujeto conoce sobre el problema, las capacidades conque se cuenta para resolverlo y la evaluación del desempeño. Destacan queexisten dos estrategias generales, las cuales se benefician del análisismetacognitivo para evitarlas:

a) Si el sujeto utiliza una estrategia única (autodeterminada) para resol-ver un amplio espectro de problemas, esto resulta en un número im-portante de errores.

105

b) Si el sujeto utiliza una aproximación muy amplia de estrategias (ex-haustiva), esto resulta en un tiempo mucho mayor que el necesariopara resolver el problema.

El análisis metacognitivo (monitoreo) permite evaluar qué estrategia esla más adecuada para qué tipo de problema, así como determinar en quésituación debe de aplicarse (control y experiencia metacognitiva).

La introducción del modelo metacognitivo en la neuropsicología, abre unnuevo camino hacia la comprensión sobre los mecanismos neuropsicológicosdel conocimiento y control de los procesos cognitivos. En particular la nocióndel concepto de metamemoria, permite explorar los procesos activos y máseficientes de la memoria; así como también la investigación del estado de losjuicios metacognitivos (o juicios de metamemoria) en poblaciones clínicas confenómenos como la confabulación y la amnesia de fuente entre otras.

Diferencias funcionales entre hemisferios

Tradicionalmente se considera que el lóbulo frontal izquierdo participa yregula aspectos más relacionados con el lenguaje y que el lóbulo frontal dere-cho participa y regula aspectos más relacionados con procesos viso-espacia-les y afectivos (Ardila, 1986; Ruff y cols., 1994), en particular el lóbulo frontalderecho participa activamente en los procesos en que se requiere de la inte-gración afectiva y cognoscitiva, en la memoria episódica y en la autoconciencia(Shammi y Stuss, 1999). También se ha encontrado por medio de estudioscon TEP que la corteza prefrontal derecha participa muy activamente en lastareas que requieren de la percepción y la integración de aspectos prosódicosy emocionales (Geschwind e Iacobini, 1999). También el lóbulo frontal dere-cho participa más activamente en la inhibición de interferencias externas(Vendrell y cols., 1994). Por su parte el lóbulo frontal izquierdo muestra mayoractivación ante tareas que tienen como principal proceso la planeaciónsecuencial (Morris y cols., 1993).

Shammi y Stuss (1999) señalan que el humor ocupa un lugar muy espe-cial en las relaciones sociales, por medio de éste se puede transmitir y recibiruna gran cantidad de ideas e intenciones. Sus estudios demuestran que ellóbulo frontal derecho juega un papel primordial en la apreciación del humor.Destacan que el humor es un proceso psicológico complejo que requiere dediversos procesos cognoscitivos y afectivos. Señalan que los procesos queapoyan la apreciación del humor son la comprensión del lenguaje, el razona-miento abstracto, la búsqueda visual y la atención a detalles, el cambio entreconceptos y la memoria operativa. Las capacidades de interpretaciones no-

106

lineales o textuales, así como de las formas no-directas de comunicación comola prosodia, son procesos soportados por el funcionamiento frontal, y que a lavez son indispensables para la apreciación del humor. En particular el lóbulofrontal derecho es indispensable en la apreciación del humor, debido a quesoporta funciones como la interpretación de situaciones actuales basadas enexperiencias pasadas, proceso que requiere de la memoria episódica (unafunción muy relacionada con el lóbulo frontal derecho). Los autores conside-ran que este último proceso apoya la conciencia autonoética (auto-conoci-miento) y la conciencia de sí mismo. Se considera que tanto la conciencia desí mismo, como la memoria episódica, son procesos que soportan directa-mente la apreciación del humor. Concluyen que en la red neuronal del sistemaafectivo el lóbulo frontal derecho juega un papel muy importante en la aprecia-ción del humor, así como en las respuestas conductuales y afectivas (movi-mientos corporales y expresiones faciales) a la interpretación del humor.

La importancia de este tipo de estudios radica en considerar la aprecia-ción del humor como el resultado de la integración compleja de diversos pro-cesos psicológicos complejos destacando que el lóbulo frontal derecho nosolamente participa en procesos “afectivos” o viso-espaciales”, sino que so-porta procesos psicológicos complejos. Destacan que sus conexiones condiversas estructuras cerebrales permiten la integración multimodal de infor-mación (como la cognoscitiva y la afectiva), así como la integración de in-formación externa con los estados internos del sujeto (Shammi y Stuss, 1999).

Por medio de TEP Parsons y Osherson (2001) estudiaron la actividadcerebral durante los procesos de razonamiento deductivo y probabilístico,encontrando que los mecanismos cerebrales que subyacen a estos procesosson distintos en cada caso. De acuerdo con los autores, el razonamientoprobabilístico integra información que va más allá de que se da en las premisas,debido a esto se requiere el uso de información semántica del mundo en ge-neral. El razonamiento probabilístico activa principalmente el hemisferio iz-quierdo y una de las áreas que con mayor intensidad se activan es el giroinferior frontal izquierdo, con menor intensidad la corteza dorsolateral y la cor-teza prefrontal-medial. La activación de áreas frontales izquierdas que pre-sentaron los sujetos estudiados, también se relacionó con la evocación deinformación semántica; estos hallazgos ya han sido encontrados en otros es-tudios (por ejemplo: Wilding y Rugg, 1996; Fletcher y cols., 1996).

El pensamiento deductivo no depende del conocimiento general, sino deluso de una estructura lógica para analizar premisas y hacer conclusiones so-bre ellas. Estos procesos requieren de la capacidad para mantener una cohe-rencia temática. El razonamiento deductivo activa principalmente el hemisfe-

107

rio derecho, el área prefrontal derecha activada fue el área del subgiro lateralfrontal (área 6 de Brodmann). Se destaca que los pacientes con daño frontalse caracterizan por presentar más dificultades para realizar inferencias y parainterpretar proposiciones unidas o modificadas por conectores lógicos, es de-cir en pensamiento deductivo. Se concluye que la deducción se apoya másen sistemas del H.D. y el pensamiento probabilístico se apoya más en siste-mas del hemisferio izquierdo (Parsons y Osherson, 2001).

Goldberg (1990) propone un modelo de diferencias funcionales entreambos lóbulos frontales. En éste el hemisferio izquierdo se orienta más a lastareas rutinarias y al mantenimiento de las actividades que requieren de pa-trones de conducta ya establecidos; por otro lado, el hemisferio derecho seorienta más a la realización de actividades nuevas y al procesamiento de lainformación nueva. Una revisión más actual y más desarrollada de las diferen-cias hemisféricas se puede obtener en Goldberg (2001).

Boone y cols. (1999) destacan las bases neurofisiológicas de estas dife-rencias hemisféricas, consideran que debido a la lateralización de los siste-mas de neurotransmisores, es que ambos lóbulos presentan funciones dife-rentes. Los sistemas de norepinefrina, que son muy importantes para originarrespuestas basadas en situaciones novedosas, se encuentran más represen-tados en el hemisferio derecho; por el contrario, los sistemas dopaminérgicosque se relacionan más con el procesamiento de situaciones rutinarias se en-cuentran más lateralizados al hemisferio izquierdo. Señalan que debido a estoel lóbulo frontal izquierdo participa en el desarrollo de esquemas ya estableci-dos de conducta, mientras que el lóbulo frontal derecho, participa en la modi-ficación y en las respuestas a situaciones nuevas.

El lóbulo frontal derecho participa más activamente de los procesos enque la implementación de programas y procesos no han sido establecidos deforma rutinaria o estereotipada, es decir en procesos en donde se requiere dela identificación e implementación de alternativas (a veces poco comunes),tanto en la comprensión de información como en la ejecución de acciones (esdecir mayor creatividad y flexibilidad divergente), mientras que el lóbulo fron-tal izquierdo es mayormente responsable de la ejecución de estrategias bienestablecidas y consolidadas (Lezak, 1994).

Goldberg y Podell (1999) han identificado que la CPF izquierda participamás en las decisiones que tienen una lógica y un espacio de decisión estable-cido, lo cual conlleva a una sola o a un número muy reducido de decisionescorrectas, que independientemente de la persona que la haga serán las mis-mas; a este tipo de decisiones se les denomina “verídicas”. Por su parte, la

108

CPF derecha participa más en las decisiones que no tienen una lógica y con-diciones establecidas o conocidas (como muchas condiciones de la vida dia-ria), la decisión depende de la persona que la tome; denominan a este tipo dedecisiones “adaptativas” y son centradas en una persona en particular.

Recientemente se ha advertido que la principal participación de un he-misferio en una actividad o función, no excluye la participación o colaboracióndel hemisferio contralateral como una zona de “apoyo”, esto se debe a quecon frecuencia en los estudios con TEP y con IRMF se ha encontrado activa-ción bilateral (aunque siempre asimétrica) (Geschwind e Iacobini, 1999).

Los conocimientos acerca de las diferencias funcionales entre el lóbulofrontal derecho y el izquierdo aún son pocos y distan de ser concluyentes, ensu mayoría los conceptos originados acerca de estas diferencias se han desa-rrollado a partir de casos clínicos y con excepción de los autores citados, nose han desarrollado modelos funcionales que destaquen cuál es la participa-ción específica y cualitativa de ambos hemisferios en los procesos analiza-dos. Aún permanece como un reto de investigación determinar cuál es el aporteespecífico de cada lóbulo frontal (izquierdo o derecho) a muchos procesospsicológicos y cognoscitivos, entre ellos las funciones ejecutivas.

109

CAPÍTULO 3

DESARROLLO NEUROPSICOLÓGICO

DE LÓBULOS FRONTALES

110

111

El desarrollo progresivo de las funciones frontales y ejecutivas se rela-ciona con la evolución secuencial de las diferentes zonas de la CPF (Andersony cols., 2001). Aunque debido al prolongado desarrollo de la corteza prefrontal,en particular de la CPF dorso lateral y de las porciones más anteriores deésta, las condiciones del ambiente pueden modificar de forma importante lascaracterísticas de sus conexiones funcionales (Jerison, 1997).

Neurodesarrollo de la corteza prefrontal

El cerebro es un órgano que continúa su desarrollo después del naci-miento, existe una secuencia natural en el desarrollo del sistema nervioso, elcual adquiere características particulares en cada especie (Otero-Silíceo, 1987).Esta secuencia temporal produce una serie de eventos tanto morfológicos(neuronas, dendritas, axones, glía, etc.) como bioquímicos (enzimas, proteí-nas, neurotransmisores, etc.). En el neonato, los procesos de dendrogénesisy axogénesis se encuentran aún activos, continúan al menos hasta el cuartoaño de vida y son responsables del incremento en el volumen y superficie delcerebro. De la misma forma la sinaptogénesis, la estabilidad y la poda sináptica,continúan después del nacimiento a lo largo de varios años durante el desa-rrollo ontogenético (Evrard y cols., 1992).

Los procesos de mielinización contribuyen de forma importante a la ma-duración funcional de sistemas neuronales dentro del cerebro, la mayor partede estos procesos ocurren durante momentos delimitados; cuando en estosperiodos ocurren relaciones importantes en el desarrollo se les denomina pe-riodos críticos; a estos periodos críticos también se les consideran periodosvulnerables y se deben a una tasa mayor de crecimiento del cerebro debido auna compleja secuencia de eventos neuroanatómicos y neuroquímicos, “Elperiodo crítico implicaría la necesidad de coincidencia temporal de una estruc-tura, sus componentes bioquímicos y el estímulo externo o interno que con-juntamente permitirán la aparición de una función” (Otero-Siliceo, 1987, pág.13).

A diferencia de otras especies en que la conectividad axonal está casicompleta antes del nacimiento, ya que los sistemas cortico-corticales y cortico-subcorticales se desarrollan casi en su totalidad prenatalmente, así como lasfibras callosas y de asociación han llegado a sus objetivos en la corteza; en elhumano este desarrollo no se completa al menos hasta la llegada de la ado-lescencia (Gerstad y cols., 1994). La progresiva mielinización de las proyec-

112

ciones axonales dentro, desde y hacia la corteza prefrontal, se reflejan en unincremento de la sustancia blanca; la mielinización de estos tractos axonalesque interconectan las diversas zonas de la corteza prefrontal y conectan estaszonas con otras estructuras corticales (posteriores) y subcorticales, puedeincrementar considerablemente las capacidades neurofisiológicas de la CPFy de sus redes y sistemas distribuidos a lo largo de todo el cerebro (Rubia ycols., 2001). Esta mielinización de la corteza prefrontal, continúa aún en lasegunda década de vida (Klingberg y cols., 1999), con cambios que se extien-den hasta la edad de 30 años (Rubia y cols., 2001).

La densidad neuronal se incrementa de forma muy lenta en los lóbulosfrontales, alcanzando niveles similares a los adultos a la edad de siete años,en comparación con la corteza visual que alcanza niveles similares al adulto alos cinco meses (Smith y cols., 1992). El número de sinapsis en la capa III delgiro frontal medio en el nacimiento es muy alta y se asemeja a los niveles deladulto, sin embargo, la morfología de estas sinapsis, alcanza los nivelesde adultos solamente a la edad de dos años; así mismo el patrón de excesosde conexiones en la corteza prefrontal disminuye a tasas más lentas que enotras zonas, alcanzando niveles similares al adulto hasta la edad de 11 años(Evrard y cols., 1992).

Los periodos intensos de formación de conexiones sinápticas (sinaptogé-nesis) ocurren en periodos distintos para distintas regiones de la corteza, porejemplo, en la corteza auditiva ocurre desde los tres meses, pero en la cortezaprefrontal hasta los 15 meses después del nacimiento; durante la sinaptogé-nesis se produce un exceso de conexiones sinápticas, posterior a su desarro-llo máximo, continúa una etapa de meseta, la cual después decrece (por eli-minación selectiva o “poda sináptica”) durante la infancia y la adolescencia.Tanto la etapa de meseta como la poda sináptica de la corteza prefrontal,ocurren de forma tardía con respecto a otras zonas cerebrales en primates yen humanos (Casey y cols., 2000).

De acuerdo a estudios electromicroscópicos (de densidad y conectividadsináptica) se ha encontrado que la aparición por primera vez de una funcióncognitiva está relacionada con el establecimiento abundante de conexionessinápticas (sinaptogénesis) en la infancia temprana, pero que la maduraciónde esta capacidad cognitiva se alcanza progresivamente con la continua eli-minación del exceso de conexiones sinápticas (Golmand-Rakic, 1987). Deesta forma el incremento en la capacidad cognitiva durante la infancia puedecoincidir con una pérdida gradual de sinapsis (poda sináptica), así como tam-bién por el reforzamiento en las conexiones sinápticas ya establecidas (Caseyy cols., 2000).

113

Las proyecciones dopaminérgicas de la corteza prefrontal son muy im-portantes para la infancia temprana en el soporte y desarrollo de los procesoscognitivos, la distribución de los axones dopaminérgicos dentro de la cortezaprefrontal cambia a través de la edad y el nivel de dopamina se incrementagradualmente, permitiendo cambios en las funciones cognitivas de esta zona,principalmente en la memoria de trabajo (Diamond, 1996).

La progresiva mielinización de las interconexiones de la corteza prefrontal,así como la poda sináptica y el fortalecimiento de las conexiones sinápticas,son factores neurobiológicos primordiales en el desarrollo de las capacidadesneurocognitivas de la corteza prefrontal (Casey y cols., 2000).

Los cambios en el desarrollo cerebral con respecto a la edad son regio-nales, por ejemplo: a la edad de diez años la corteza prefrontal derecha pre-senta una organización más regular de axones que la corteza prefrontal iz-quierda, así como también se ha encontrado que los cambios de mielinizaciónque se observan después de la adolescencia y entrando a la adultez, se pre-sentan principalmente en la corteza dorsolateral, no así en la corteza orbital(Klingberg y cols., 1999). Debido a sus características cito-arquitectónicas, seha planteado que las diferentes regiones de la CPF pueden presentar secuen-cias distintas de desarrollo (Fuster, 2002; Goldman-Rakic y cols., 1997). Enbase a los primeros estudios cito-arquitectónicos del desarrollo de la COF, seha sugerido que esta área madura antes que la corteza prefrontal dorsolateral(Kerr y Zelazo, 2003). Se piensa que esto puede deberse a que la necesidaddel control conductual y afectivo es requerida desde etapas tempranas de lainfancia, no así otras funciones más complejas, dependientes principalmentede la corteza dorsolateral y de las porciones más anteriores de la cortezaprefrontal (Fuster, 2002).

Los estudios con monos sugieren que la corteza órbito-frontal se desa-rrolla más tempranamente en los machos bajo la influencia acelerada de latestosterona, en cambio el área inferior de la corteza temporal anterior se de-sarrolla de forma más temprana en hembras, al mismo tiempo que este desa-rrollo es más tardado en machos por un efecto aún no especificado de latestosterona. Las diferencias en la maduración funcional de estas dos zonasse relaciona con diferencias en el desempeño cognitivo entre machos y hem-bras. En niños menores de 30 meses, el patrón de desempeño cognitivo su-giere una relación similar para los humanos (Overman y cols., 1997).

Parece ser que el incremento cognitivo en la infancia, coincide con unapérdida gradual en lugar de un aumento en la formación de nuevas sinapsis.Este fenómeno puede representar la supresión fisiológica de las conexiones

114

que compiten en el circuito pero que son irrelevantes, lo mismo puede suce-der con las acciones y conductas a un nivel más cognitivo; durante el desarro-llo las conductas menos frecuentemente utilizadas o no reforzadas se debili-tan (Casey y cols. 2000).

La teoría de desarrollo cíclico plantea que durante el desarrollo tanto laCPF como las zonas cerebrales y las funciones que ella misma regula, sereorganizan constantemente, a medida que el cerebro del niño evoluciona(Thatcher, 1997).

A pesar de que en décadas pasadas se pensaba que las funciones fron-tales y ejecutivas no eran accesibles a la evaluación neuropsicológica, debidoa que la corteza prefrontal maduraba al menos hasta los 12 años, en la actua-lidad y desde la década pasada diversas investigaciones han demostrado queson accesibles desde la infancia temprana (Anderson, 2001). A partir de losseis años, los niños pueden desarrollar la mayoría de las tareas ejecutivasque se utilizan con adultos, alcanzando incluso niveles de desempeño de adul-tos tan temprano como los 10 y los 12 años (Anderson y cols., 2001). Laparticularidad de los métodos de evaluación en neuropsicología y los métodosexperimentales en neurociencia, permiten aislar progresivamente y al máxi-mo posible los elementos cerebrales y cognitivos involucrados en una tarea oproceso, de forma que se puede determinar elementos particulares durante laejecución de tareas específicas.

Debido al desarrollo de la CPF funciones como inhibición, controlatencional, memoria de trabajo, entre otras presentan también un incrementoprogresivo en su desarrollo. Se ha planteado que la transición entre el pensa-miento concreto y el pensamiento abstracto que ocurre en la infancia podríaser un marcador del crecimiento de la corteza prefrontal (Rosso y cols., 2004).También se ha señalado que uno de los periodos de mayor mielinización queocurre alrededor de los 11-12 años en la CPF coincide “elegantemente” conla aparición y desarrollo de la etapa formal del modelo de desarrollo de Piaget(Ardila, 1982). La característica principal de la transición hacia la inteligenciaoperacional formal, es la inversión de sentido entre lo posible y lo real; el desa-rrollo de las capacidades de pensamiento formal se caracteriza por la evolu-ción del pensamiento hipotético deductivo, habilidades de lógica combinatoria,doble reversibilidad (Dolle, 1993) entre otras, como la conciencia social (Rossoy col., 2004), procesos estrechamente relacionados con la maduración de laCPF (Segalowitz y Hiscock, 1992). Se ha observado que en el rango de los 7-11años, se presenta un importante incremento de la habilidad para resolverproblemas, durante el rango de 11-15 se presenta un apreciable cambio deprocesos como pensamiento lógico, construcción de hipótesis y solución

115

de problemas; así como también un desarrollo significativo de la capacidad deintegración de información temporal y desarrollo de habilidades para el mane-jo del tiempo (Fuster, 2002). Desde una perspectiva neuropsicológica, se con-sidera que la maduración funcional tardía de la corteza prefrontal permite alniño la integración de información con base en una perspectiva de tiempo yespacio, capacidad que es indispensable para el control de los procesos inter-nos y de la interacción entre estos procesos y el ambiente (Segalowitz y Hiscock,1992).

La progresiva mielinización de las fibras de conexión puede explicar enparte el incremento en la velocidad de procesamiento que se observa durantela transición de la infancia a la adolescencia (Casey y cols., 2000). Pero la“maduración cerebral” no se limita ni termina con la mielinización completa, eldesarrollo de nuevas conexiones interneuronales entre diversas zonas tantode un mismo hemisferio como entre ambos hemisferios e incluso dentro deuna misma área cerebral continúan después de los 12 años (Kerr y Zelazo,2003) y se considera a este proceso como el principal soporte cerebral para elprogreso de las habilidades cognitivas más complejas que se desarrollan des-pués de los 12 años (Kinsbourne, 1992).

Se ha planteado que puede existir una evolución secuencial de las fun-ciones ejecutivas (FE), en base a que algunos procesos de inhibición y con-trol de impulsos maduran primero, seguidos por la atención selectiva y soste-nida; otras FE siguen después, como la búsqueda estratégica y la evaluaciónde hipótesis, las cuales pueden alcanzar niveles de adultos a partir de los 10años, aunque la planeación compleja alcanza niveles de adultos hasta la ado-lescencia (Anderson y cols., 2001).

El periodo de maduración de las FE se extiende al menos hasta el finalde la adolescencia, se considera que aunque en los sujetos adultos estosprocesos interactúan de forma muy estrecha, durante el crecimiento puedenpresentar relaciones distintas (Klenberg y cols., 2001).

La relación entre el desarrollo de FE con el aprendizaje y las habilidadescognitivas cambia con la edad (Swason y cols., 2004). Se ha encontrado queen los niños preescolares la inhibición y la memoria de trabajo son funcionesejecutivas que se relacionan con el aprendizaje y comprensión de las mate-máticas (Espy y cols., 2004). Seen y cols. (2004) estudiaron el desarrollo deFE en niños preescolares de 2 a 6 años, investigando la relación de tres FE:memoria de trabajo, inhibición y cambio de categorías; encontraron que lainhibición se relaciona más con la solución de problemas en las edades mástempranas, mientras que la memoria de trabajo se relaciona más con la solu-ción de problemas en los niños preescolares de mayor edad.

116

El desarrollo progresivo de la COF permite una mayor capacidad paraidentificar, regular y expresar emociones y conductas sociales (Rosso y col.,2004). Por medio del paradigma de la prueba de cartas “Iowa” se ha encontra-do que los niños en edades tempranas (7-8 años) presentan perfiles de ejecu-ción que tienden a ser similares a los pacientes adultos con daño orbital (esco-ger cartas con ganancias inmediatas altas, pero que tienen consecuencias amediano o largo plazo de mayores pérdidas), progresivamente el desempeñomejora y se tienden a escogar las cartas con menor valor pero que implicanmenos pérdidas a mediano plazo y mayores ganancias en el conjunto total dela situación de juego (Crone y Van Der Molen, 2004).

Los niños en edades tempranas sólo presentan capacidad para procesary representar eventos simples y aspectos individuales de éstos. Aún no hancreado la capacidad para representar eventos en series complejas y todavíano son capaces de llevar a cabo conductas basadas en planeación estratégi-ca. Se piensa que el cerebro del niño puede representar los eventos secuen-ciales grandes y complejos sólo como eventos sencillos y aislados, esta habi-lidad se encuentra competente sólo hasta la llegada de la adolescencia y de-pende principalmente del desarrollo de la CPF (Grafman, 1994).

El concepto de “constante reorganización” durante la niñez puede ser lacaracterística principal del desarrollo de las FE (Rosso y cols., 2004). Aunquealgunas FE se agrupan en factores durante el desarrollo, los modelos de aná-lisis de ecuaciones estructurales sugieren que puede existir un efecto de cas-cada o pirámide en el desarrollo de las FE, en donde éstas requieran y depen-dan de otras FE más “básicas”; también sugieren que estas relaciones estruc-turales y funcionales pueden cambiar a través de las edades (Demetriou ycols., 2002). En la transición de la infancia hacia la adolescencia, se observaun importante incremento y reorganización en la capacidad de flexibilidad men-tal, en la habilidad para implementar estrategias y la capacidad para evaluarvarias alternativas posibles a la vez (Anderson y cols., 2001).

Aunque las funciones ejecutivas se pueden conceptualizar y estudiar so-lamente desde el punto de vista cognitivo, el enfoque neuropsicológico agregala importancia de considerar las diversas regiones de la corteza prefrontal, suscaracterísticas cito-arquitéctonicas, sus conexiones funcionales y los procesoscognitivos y conductuales que soporta (Stuss y Alexander, 2000). Además depoder evaluar los procesos cognitivos como resultados de mecanismos cere-brales básicos, de forma que se avance en la comprensión de la organizaciónneuropsicológica del cerebro, en particular en su desarrollo. Esto permite abor-dar directamente trastornos del neurodesarrollo en los cuales se encuentrainvolucrada la CPF.

117

El conocimiento de la secuencia y el progreso de las FE en sujetos nor-males permite crear una base conceptual y comparativa que en el medianoplazo, permitirá no sólo identificar el compromiso en el desarrollo, sino tam-bién la alteración en las relaciones formadas por las FE a lo largo del mismo.De igual manera, permitirá conocer las características particulares del desa-rrollo de las FE en cada uno de los diversos trastornos del neurodesarrollo.

El desempeño en pruebas neuropsicológicas proporciona una medidaparticular del desempeño cognitivo y conductual, que las pruebas de neuro-imagen y los estudios experimentales no pueden proporcionar (Ardila yOstrosky-Solís, 1993), lo cual es central para conocer el desempeño de lossujetos, tanto en condiciones normales como patológicas, pero sobre todo suevolución.

Segalowitz y Rose-Krasnor (1992) señalan que durante décadas losmodelos psicológicos han evadido el papel del desarrollo cerebral en el desa-rrollo psicológico. Sin embargo, destacan que desde la década pasada hansurgido modelos teóricos que reconocen el papel del desarrollo cerebral en eldesarrollo psicológico, aunque falta que estos modelos destaquen el papelprincipal que tiene el desarrollo de los lóbulos frontales en el desarrollo psico-lógico de los niños. Zelazo y Muller (2002) plantean que de los estudios deldesarrollo de funciones ejecutivas no sólo debe derivar un conocimiento em-pírico, sino también modelos de desarrollo neuropsicológicos de la cortezaprefrontal y de funciones ejecutivas.

Modelos de desarrollo de funciones ejecutivas

Desarrollo del autocontrol

Derivado de un modelo clínico para explicar el trastorno por déficit deatención (TDA), el modelo de autorregulación de Barkley (1997) plantea quela ampliación de la capacidad de autorregulación, involucra como uno de susfactores principales el control inhibitorio, así como cuatro FE más: memoria detrabajo, regulación verbal, control atencional y emocional, y manipulaciónmental. Dentro de su modelo, el desarrollo normal requiere del desarrollo deeste componente principal, así como también de los otros cuatro componen-tes.

Modelo de tres factores

Por medio del análisis factorial se muestra y se propone que las tres FEmás importantes en el desarrollo son: memoria de trabajo, flexibilidad e inhibi-ción. Con base en este modelo se ha podido determinar que existen diversos

118

procesos afectados en diferentes poblaciones con trastornos del neurode-sarrollo como el TDA, el autismo y el síndrome del cromosoma X frágil, entreotros. Las limitaciones de este modelo es que no han utilizado series de prue-bas amplias, cuando incluyen otro tipo de tareas por ejemplo planeación, lacual se agrupa en un solo factor (Pennintong, 1997).

Modelo de complejidad creciente

El modelo de complejidad creciente (Zelazo y Frye, 1997) se basa en laaplicación del modelo de sistema funcional (Luria, 1986) a la comprensión yestudio del desarrollo (Zelazo y Muller, 2003). Propone abordar las FE comoun sistema funcional con múltiples subcomponentes, el cual está basado enresultados. Durante el desarrollo cada uno de los subcomponentes lo hace asu propio ritmo (en dependencia principal del crecimiento de la CPF), perofinalmente la integración funcional basada en resultados, da cuenta de unsistema que se hace progresivamente más complejo a medida que pasan losaños. La complejidad de cada uno de sus componentes y sus ritmos de madu-ración se combinan integralmente en la efectividad del sistema en un momen-to dado del crecimiento del niño. Durante la aplicación del modelo en el desa-rrollo de FE Zelazo ha propuesto que una división conceptual importante parael desarrollo de FE es dividir el sistema en dos subsistemas para la toma dedecisiones: un sistema afectivo (“hot”) y otro cognitivo (“cool”). Cuya integra-ción puede ocurrir alrededor de los cinco años (Zelazo y Muller, 2003).

Si se considera que los cambios del crecimiento consisten en procesosque convierten al organismo y a sus elementos de un estado menor de orga-nización a uno de mayor complejidad (Otero-Silíceo, 1987), el desarrollo delos lóbulos frontales es muy importante para la formación y complejidad fun-cional del cerebro.

Investigaciones neuropsicológicas

Resumiendo los hallazgos encontrados por medio de imagen por reso-nancia magnética (análisis morfométrico) realizados a niños, adolescentes yadultos y comparando las diferencias entre ellos, Sowell y cols. (2002) encon-traron que las porciones dorsales de la corteza prefrontal maduran entre elfinal de la niñez y la adolescencia temprana, en la post-adolescencia ocurreun periodo de crecimiento acelerado en regiones fronto-temporales. Sowell ycols. (2001), estudiaron el desarrollo cerebral y su relación con el desarrollode funciones de memoria, en particular con la capacidad de evocación retra-sada; en 35 niños normales divididos por edad (7 a 16 años) y sexo (20 niños

119

y 15 niñas). Obtuvieron por medio de imagen por resonancia magnética (IRM),la estructura morfológica de las zonas temporal y frontal de todos los sujetos,determinando sus características anatómicas; a la vez que aplicaron pruebasde memoria verbal y visual enfocándose en los aspectos de evocación retra-sada. Los resultados de la correlación entre las medidas anatómicas yneuropsicológicas revelaron que el engrosamiento de la sustancia gris frontalfue el principal predictor de la capacidad de evocación verbal retrasada, noasí el desarrollo de la corteza temporal. También encontraron correlacionesentre el aumento de la capacidad de evocación de información visual y lamaduración frontal. Concluyen que de la misma forma en que se ha reportadoen adultos la activación frontal durante las tareas de evocación de informa-ción, existe una relación entre la maduración frontal y el desarrollo de lascapacidades de evocación retrasada, destacando el papel de la corteza fron-tal en el desarrollo de las capacidades de evocación en los niños.

Adleman y cols. (2002) estudiaron por medio de imagen por resonanciamagnética funcional (IRMF) los cambios en la activación cerebral al realizartareas tipo Stroop (control inhibitorio) durante el desarrollo. En tres grupos desujetos con diversas edades (7 a 11, 12 a 16 y 18 a 22 años) encontrarondiferencias significativas en la activación frontal entre todos ellos, en la medi-da en que aumenta la edad se requiere menor intensidad de activación de lacorteza prefrontal izquierda, presentándose incrementos en la actividad parietalen el grupo de mayor edad. El grupo de niños de 7 a 11 años se caracterizópor mostrar mayor activación frontal; encontrando que el cambio en la activa-ción frontal-parietal ocurre en la adolescencia, indicando un relevo en las re-des neuronales en estas tareas. Situación que ha sido replicada en otros estu-dios (por ejemplo: Bunge y cols., 2002).

Gaillard y cols. (2000) compararon por medio de IRMF la activación cere-bral de niños con un promedio de edad de 10 años y de adultos con un prome-dio de edad de 28 años, en una tarea de fluidez verbal. Reportan que tanto losniños como los adultos activaron regiones similares, principalmente la cortezainferior frontal dorsolateral izquierda (área de broca) y el giro frontal medioizquierdo (corteza dorsolateral). Sin embargo, encontraron que los niños exhi-bieron un 60% más de activación que los adultos y una mayor activaciónhemisférica derecha, particularmente en el giro frontal inferior.

Rubia y cols. (2001) investigaron de forma comparativa la actividad cere-bral de sujetos adolescentes y adultos normales por medio de IRMF, al reali-zar tareas de control de respuestas motoras (respuestas retrasadas e inhibi-ción). Además encontraron que en estas tareas se presentaban activacionesen regiones prefrontales, en la corteza parietal y en el putamen, en las tareas

120

de inhibición hubo activaciones en la corteza prefrontal izquierda en los adul-tos; en los adolescentes adicionalmente a estas áreas, se mostró activaciónen el área opercular frontal derecha y en el núcleo caudado. Los autores des-tacan que sus hallazgos muestran cómo diversas redes cerebrales soportan alo largo de la evolución las mismas capacidades.

Tamm y cols. (2002) estudiaron por medio de IRMF, el desarrollo de lacapacidad de inhibición en 19 sujetos distribuidos en un rango de edad de 8 a20 años utilizando el paradigma actuar-no-actuar (ante una señal los sujetostienen que dar una respuesta y ante otra señal distinta no responder), encon-trando que todos los sujetos ejecutaron la tarea con pocos errores de omisióny comisión y presentan una ausencia de correlación entre la edad y el desem-peño. Encontraron una correlación positiva entre la edad y la activación delgiro inferior frontal, la ínsula y la corteza orbital (todas del hemisferio izquier-do) y una correlación negativa entre la edad y la activación del giro frontalmedio-superior izquierdo. En general los sujetos más jóvenes exhibieron ma-yor activación en estas zonas que los sujetos con mayor edad. A su vez lossujetos con mayor edad presentaron mayor focalización de las activacionesen estas regiones, la cual se incrementaba de acuerdo con una mayor edad.Consideran que la tarea es más demandante neurocognitivamente para lossujetos más jóvenes, aunque el desempeño en la misma pueda ser similar.

En general los estudios de activación de la corteza prefrontal ante tareasejecutivas muestran que en los niños se presenta un patrón de activacióndiferente: mayor activación y mayor extensión de la activación (más áreasprefrontales involucradas que en los adultos) (Casey y cols., 2000), sugiriendoque las relaciones estructura-función cambian de forma dinámica a través dela edad. Una conducta que parece similar en niños y adultos puede no serregulada por la misma red neuronal, por lo que una “misma” capacidad puedeser soportada por diferentes redes neuronales a lo largo de la vida (Anderson,2001). Se ha sugerido que la falta de activación de recursos neuronales sufi-cientes para el correcto desempeño de las tareas es una diferencia entre ni-ños y adultos; esta diferencia en la efectividad entre el desempeño se puededeber al reclutamiento de mecanismos prefrontales que en los niños no esaún tan efectivo como en los adultos (Adleman y cols., 2002).

Diamond y Taylor (1996) estudiaron el progreso en el desempeño de ta-reas que requieren de la participación activa de los lóbulos frontales, utilizan-do el paradigma propuesto por Luria (1986): “cuando yo golpee una vez túgolpeas dos veces, y cuando yo golpee dos veces tú golpeas una vez”. Elestudio se realizó en niños de tres y medio hasta siete años. Encontraron queen esta tarea se observa un adelanto importante de la eficiencia en la ejecu-

121

ción alrededor de los seis años. Se aseguraron y controlaron el hecho de quetodos los niños comprendieran las instrucciones, a pesar de esto, los niños demenor edad no pudieron realizar la prueba adecuadamente; siendo el errormás común que los niños más pequeños sólo podían ejecutar o respetar unaregla. Otros tipos de errores consistieron en golpear varias veces sin importarlo que el experimentador hiciera, y repetir de forma ecopráxica lo que el expe-rimentador hacía, en lugar de lo opuesto. Para los investigadores este tipo detareas requiere tanto de la capacidad para mantener las instrucciones (memo-ria operativa) como de la capacidad para inhibir la fuerte tendencia a respon-der ecopráxicamente. Señalan que estas habilidades comienzan a desarro-llarse entre los tres y los seis años y que pueden reflejar importantes cambiosen la corteza frontal durante este periodo.

Gerstad y cols. (1994) estudiaron el desempeño de 160 niños entre tres ymedio y siete años en tareas tipo Stroop, que requieren el control inhibitorio delas acciones, así como el aprendizaje y recuerdo de dos órdenes. Se les pedíaque contestaran “día” cuando se les presentaba una carta de color negro quecontenía la figura de la luna y las estrellas, y se les pedía que contestaran“noche” cuando se les mostraba una carta blanca que contenía un sol brillan-te. Al inicio el desempeño de los sujetos fue adecuado, pero no pudieron man-tener este desempeño durante los 16 ensayos de la prueba. Las latencias derespuesta aumentaron en los niños de tres y medio a cuatro y medio años. Losniños de este último grupo se desempeñaron adecuadamente cuando laslatencias de respuesta se incrementaban (se les daba más tiempo para res-ponder). Para poder saber si la capacidad de mantener la información tempo-ralmente, mientras se ejecuta la acción (memoria de trabajo), era la principalresponsable de las dificultades de los niños pequeños, se evaluó su desempe-ño en las mismas condiciones pero utilizando cartas con significados abstrac-tos; los resultados demostraron que aun los niños más pequeños se desem-peñaron adecuadamente en esta condición. Esto hace concluir que el apren-dizaje de las instrucciones y la memoria de trabajo no es la dificultad principalde los niños pequeños en el desempeño de tareas de este tipo, proponiendoque el desarrollo de las funciones frontales inhibitorias es el principal factorque explica este desempeño.

La relación funcional entre la prueba de respuestas retrasadas y la inte-gridad de la corteza frontal en primates ha sido ampliamente demostrada(Diamond y Doar, 1989). Esto permite suponer que el desarrollo progresivo dela corteza frontal produce un desarrollo en las capacidades para retrasar res-puestas. Las tareas de respuestas retrasadas requieren que la conducta seaguiada por la información que se almacena y que va cambiando constante-

122

mente, es decir, el uso de una función que ha sido ampliamente demostradacomo frontal: memoria de trabajo (Segalowitz y Hiscock, 1992). También estaprueba puede revelar datos sobre el desarrollo neuropsicológico del controlinhibitorio desde edades muy tempranas (Diamond y cols., 1997), especí-ficamente en este caso el control inhibitorio, que se define como la capacidadpara inhibir acciones impulsivas o inadecuadas a tiempo.

Diamond y Doar (1989) encontraron que los niños de 3-4 meses se de-sempeñan mejor para alcanzar un objeto cuando la caja en donde se introdu-ce este objeto es opaca y no transparente; cuando la caja es transparente losniños tratan de atravesar la pared de la caja para agarrar el objeto de formadirecta. En este mismo estudio se encontró que el control inhibitorio es indis-pensable para que el niño de esta edad se desenganche de un aprendizajeestablecido (esconder siempre un objeto en el lugar A) y pueda considerarotras alternativas (esconder el objeto en el lugar B). Se descubrió que la ma-yor parte de los errores ocurren en condiciones en las que se requiere tantode memoria de trabajo, como del control inhibitorio (esconder un objeto enuna caja transparente e imponer un retraso de tiempo). Señalan que es preci-samente cuando se debe actuar de forma diferente a nuestro primer impulso ycuando se requiere mantener una información necesaria para llevar a cabouna acción que la CPF se necesita; destacan que la memoria de trabajo quedepende principalmente de la corteza dorsolateral puede alcanzar un nivel demadurez funcional al menos hasta los seis años.

Diamond y cols. (2000) encontraron que en el caso de los niños, el tiem-po de procesamiento de la respuesta puede ser la diferencia entre dar unarespuesta correcta o incorrecta. Utilizando una tarea tipo Stroop para evaluarel desempeño de niños entre 4 y 4 años y medio, descubrieron que si losniños de esta edad no utilizan el tiempo necesario para procesar correcta-mente la información de la tarea, cometen errores importantes en su ejecu-ción. Cuando se les pide tomar mayor tiempo (varios segundos más) los niñospueden dar respuestas correctas. Estos resultados indican que la capacidadpara inhibir una respuesta directa y la capacidad para decodificar el estímulo,respondiendo a éste con una respuesta indirecta, a esta edad se beneficia deforma importante con el tiempo en que es procesada la información del estí-mulo. También estos resultados indican que los niños no utilizan de formaespontánea todos sus recursos disponibles a esta edad o presentan una es-trategia “precipitada” para resolver las tareas.

Un punto muy importante que se ha destacado, es que cuando las prue-bas que evalúan el desarrollo de funciones frontales no se adaptan a las capa-cidades de los niños, se obtienen resultados inadecuados por la falta de sen-

123

sibilidad de estas pruebas, o porque para efectuarlas se requiere también deldesarrollo complejo de funciones como memoria o lenguaje. Cuando se ha-cen las adaptaciones, se ha encontrado que aun en los niños preescolares(tres a cuatro años) los procesos de planeación, flexibilidad mental y controlde impulsos se encuentran presentes y pueden ser evaluados desde la infan-cia temprana (Diamond, 1996). En este mismo sentido, Carver y cols. (2001)descubrieron que al adaptar tareas de control inhibitorio para niños, desde laedad de cinco años se presentan capacidades para desempeñarse eficien-temente en este tipo de tareas, con desarrollos importantes que ocurren a lossiete y a los nueve años de edad.

Brocki y Bohlin (2004) estudiaron el desarrollo de cinco FE: inhibición,fluidez verbal, desempeño continuo, secuenciación y memoria de trabajo, enuna muestra de 92 niños con edades entre 6 y 13 años. Encontrando tresperiodos de maduración: 6-8 años, 9-12 años y 13 años. Las diferencias entresexo sólo se encontraron en la velocidad de procesamiento, determinandotres factores de desarrollo: inhibición, velocidad de procesamiento y memoriade trabajo-fluidez. De acuerdo con sus resultados consideran que la capaci-dad de inhibición así como la interacción entre la inhibición y la memoria detrabajo son dos procesos claves en el progreso de las funciones ejecutivas.

Luciana y Nelson (2002) estudiaron las características de desarrollo de245 niños con edades entre 4 a 12 años, por medio de la prueba CANTAB(Cambride Neuropsychologycal Test Automated Battery). Incluyendo un pro-medio de 40 sujetos por edad y balanceados por sexo, encontraron que en lasFE de memoria de trabajo viso-espacial, memoria de trabajo autodirigida yplaneación, se alcanzan niveles de adultos desde los doce años; la soluciónde tres fichas de la Torre de Hanoi (planeación) se logra a los ocho años, perola solución con cuatro fichas hasta después de los doce años (niveles de adul-tos). Al aplicar la misma prueba en una muestra de 194 sujetos de 8 a 64 años,De Luca y cols. (2003) encontraron incrementos significativos en ambos pro-cesos de memoria de trabajo y planeación a los ocho años, en el rango de 15a 19 años y también a los 29 años.

Anderson y Genevieve (1996) estudiaron el desarrollo de las capacida-des de registro, almacenamiento y evocación retrasada de memoria verbal en376 niños entre siete y 13 años. Encontraron importante correlación entre losprocesos de registro y evocación retrasada, descubriendo edades en que elincremento del desempeño sugiere diversas fases entre los 8 y los 11 años. Alestudiar y comparar memoria de trabajo verbal vs. visual en niños de 5 a 13años, Nichelli y cols. (2001) observaron tendencias no estadísticamente signi-ficativas en memoria de trabajo verbal a favor de las niñas, así como tambiénun mejor desempeño verbal que viso-espacial en la muestra. Consideran que

124

esta ligera ventaja muestra las diferencias en la evolución de ambas habilida-des como sistemas separados.

La toma de decisiones basadas en consecuencias futuras (negativas opositivas), se encuentra afectada en una serie importante de trastornos psico-lógicos (entre ellos la fármaco-dependencia, el juego patológico, la conductaantisocial, entre otros) (Seguin, 2004), así como en pacientes con daño frontalventro-medial (Overman, 2004). Este proceso depende principalmente de lacorteza órbito-medial. Una prueba específicamente diseñada para evaluar la tomade decisiones en base a riesgos y la relación castigo-recompensa es la prue-ba de juego “Iowa” (IGT) (Bechara, 2003). Crone y Van der Molen (2004) en-contraron incrementos significativos en el desempeño de esta prueba a lasedades de 6-9, 10-12, 13-15 y 18-25 años. Se han encontrado diferenciassignificativas por sexo en niños preescolares, adolescentes y jóvenes con laprueba IGT y con pruebas similares (Reavis y Overman, 2001).

Overman y cols. (2004) estudiaron el desarrollo del desempeño en estaprueba en adolescentes de 11 a 18 años, comparando las diferencias porsexo y buscando correlación con las pruebas de clasificación de cartas deWisconsin (WCST) con características de impulsividad y de búsqueda deestimulación (sensation seeking behavior). A través de todas las edades, loshombres escogían las cartas con mejores ganancias que las mujeres, el des-empeño en la prueba no se correlacionó con el desempeño en la prueba declasificación de cartas WCST, ni en ninguna de las dos medidas conductuales;las mujeres tienden a escoger cartas que les representen ganancias inmedia-tas, así como también un balance global positivo, en cambio los hombres tie-nen una estrategia enfocada al balance positivo global. Hooper y cols. (2004)estudiaron el desempeño de una muestra de 145 adolescentes (79 mujeres y69 hombres), en la prueba IGT, explorando también memoria de trabajo (dígitos)e inhibición (go-no-go). Encontraron diferencias significativas de sexo en eldesempeño de la prueba IGT, particularmente en el tipo de cartas escogidas.También reportan diferentes ritmos de maduración en cada uno de los tresprocesos dependientes de la edad. Consideran que las funciones que depen-den de la corteza ventro-medial muestran diferencias en su desarrollo conprocesos que dependen principalmente de otras estructuras prefrontales.

Una situación que se debe tener en cuenta es que la relación entre lasdiversas funciones corticales cambia durante el desarrollo del niño, por lo quees difícil considerar que un mejoramiento en el desempeño se debe exclusiva-mente al desarrollo de una región frontal por sí sola. Se considera que en elniño algunas de las conductas que se producen en etapas tempranas se vuel-ven redundantes en etapas posteriores de su evolución, por lo que los lóbulos

125

frontales pueden mediar un tipo de conducta en cierta etapa del desarrollo,pero que posteriormente ya no sea tan evidente su participación en esta con-ducta. Esto lleva a tomar en cuenta que una conducta que parece similar enniños y adultos puede no ser regulada por la misma red neuronal en amboscasos, ya que se ha encontrado que una misma capacidad puede ser soporta-da por diversas redes neuronales durante el desarrollo (Malkova y cols., 2000;Smith y cols., 1992).

También es importante destacar que las secuencias de desarrollo muyprobablemente se intercalan entre sí, así como también que el desarrollo deuna zona en un momento específico no implica que las demás estén inactivaso que hayan completado su evolución. De forma particular, cada zona tendríadiferentes periodos de desarrollo en tiempos determinados durante el creci-miento del niño, por lo que se puede considerar que el hecho de que se conso-lide una capacidad o habilidad, no significa que la zona llegó a su maduracióncompleta, sino que presentó una etapa más de todas las que puede logrardurante la evolución ontogenética. La combinatoria funcional lograda por laprogresiva maduración funcional de una zona cuando otras son ya más fun-cionales, potencia y complejiza exponencialmente las capacidades neuro-cognitivas no sólo de la zona en particular, sino de la corteza frontal como unsistema integrado por diferentes subsistemas, los cuales maduran e interactúanfuncionalmente, con cambios dinámicos que ocurren en diversos periodos delcrecimiento del niño.

Debido a que ninguna zona del cerebro funciona de forma aislada, se haseñalado también la importancia de considerar el aporte al desempeño cognitivoproducto de la maduración de las zonas corticales terciarias posteriores(Anderson, 2001).

Trastornos del desarrollo

Debido a que la corteza prefrontal es la estructura cerebral que más tardaen alcanzar su madurez, tiene mayor sensibilidad a las condiciones ambien-tales positivas pero también a las negativas como estresores y toxinas (Caseyy cols., 2000). El daño prefrontal perinatal o temprano tiene consecuenciasmuy importantes para el desarrollo neuropsicológico del niño. Una de las ca-racterísticas del daño frontal perinatal es que éste puede no ser claramenteevidenciado en los primeros años de vida (Malkova y cols., 2000). Debido aque los procesos que dependen de la estructura dañada no se adquieran enedades tempranas (por ejemplo: abstracción), no sean demandados sino has-ta edades posteriores por el medio (por ejemplo: solución de problemas com-plejos), no sean principalmente soportados por esa región en particular en ese

126

momento preciso de la infancia (Smith y cols., 1992), o porque no se cuentacon las pruebas o los métodos suficientemente sensibles (Wright y cols., 2003).Por ejemplo, se ha reportado que el desempeño de niños en pruebas de flui-dez verbal y el cambio de categorías semánticas (switching) se afecta más porel daño en la CPF derecha. Se piensa que en la infancia la CPF derechapresenta una contribución especial en el aprendizaje y en la organización dela información verbal en los niños; debido a que en un inicio las habilidadesde categorización son muy importantes para el aprendizaje del lenguaje(Scheibel y Levin, 1997). Otro ejemplo muy ilustrativo del cambio cualitativode la afectación de las funciones ejecutivas en la infancia es el del trastornopor déficit de atención, el cual se caracteriza en la infancia por presentar (en-tre otras dificultades) procesos atencionales comprometidos en su desarrollo.Con la llegada de la adolescencia (maduración y reorganización funcional ce-rebral), las dificultades de atención disminuyen pero las dificultades en el de-sarrollo de FE se hacen más evidentes (Denckla, 1991). De esta forma elsistema neurocognitivo del niño con daño perinatal se organiza estructural yfuncionalmente de forma inadecuada, en palabras de Ylvizaker (1998) el niño“crece a través de la discapacidad”. Es sólo hasta edades posteriores cuandoel daño producido muchos años atrás empieza a ser evidente.

Las FE presentan una importante diversidad en sus alteraciones, quepueden afectar a los sujetos en diversas áreas por separado (Samango-Sprouse, 1999), por lo que diversas patologías del desarrollo pueden presen-tar afectadas diferentes FE (Zelazo y Muller, 2002).

Se ha planteado que más que la magnitud o tipo de daño, las alteracio-nes más significativas se producen cuando es el momento de desarrollo críti-co para los sistemas neuronales o cognitivos involucrados (Scheibel y Levin,1997). La corteza cerebral presenta distintas fases de crecimiento en momen-tos distintos: migración, crecimiento axonal y dendrítico, mielinización deaxones, formación de contactos sinápticos y estabilización y reorganizaciónsináptica (Huttenlocker y Dabholkar, 1997); en dependencia del momentoontogenético del daño, distintas manifestaciones clínicas se pueden observarpor daño a una “misma” zona. Las relaciones neuroquímicas entre la CPF ylas estructuras subcorticales cambian continuamente durante el desarrollo,los cambios de las interacciones axo-somáticas, axo-dendríticas y axo-axónicas,ocurren en diferentes etapas del desarrollo, su alteración en momentos distin-tos pueden producir efectos clínicos diferentes (Benes, 1997).

Aunque por lo general los niños con daño frontal presentan un importantenúmero de alteraciones y dificultades neuropsicológicas, en algunas ocasio-nes existen casos en que las alteraciones tienden a ser específicas.

127

Existe un número muy importante de trastornos del neurodesarrollo quetienen como base principal o una de sus principales causas, el daño o ladisfunción prefrontal, entre ellas se encuentran el trastorno por déficit de aten-ción del tipo hiperactivo e impulsivo (Barkley, 1997; Bayliss y Roodenrys, 2000;Rubia y cols., 2001). Las estimaciones oficiales en nuestro país calculan (tasade 4%) que aproximadamente un millón y medio de niños presentan trastornopor déficit de atención (Secretaría de Salud, 2000). También se encuentranincluidos el síndrome de Tourette (Plessen y cols., 2004); la depresión (Pottery cols., 2004); en particular el trastorno bipolar (Blumberg y cols., 2004); laesquizofrenia (Antonova y cols., 2004); el nacimiento prematuro, (Espy, 2002);la fármaco-dependencia (Silveri y cols., 2004); el autismo (Stone y cols., 1998);la conducta antisocial (Price y cols., 1990; Veneziano y cols., 2004); la psico-patía (Lapierre y cols., 1995); las compras compulsivas (Spinella y cols., 2004);el juego patológico (Cavedini y cols., 2002) y el trastorno obsesivo compulsivo(Greisberg y cols., 2003), entre otros. Muchos de los cuales se podrían identi-ficar de forma temprana contando con los métodos adecuados y los datoscomparativos (Blumberg y cols., 2004).

Al realizar un estudio neurométrico en 20 niños con problemas de apren-dizaje, Otero Ojeda (1994) encontró que las zonas con mayor lentificaciónfueron las zonas frontales centrales y temporales anteriores (fronto-tempora-les). La autora considera que este perfil electrofisiológico de mayor actividadlenta anterior y menor actividad rápida posterior, evidencia un retraso en lamaduración del sistema nervioso central.

Los niños con dificultades para el aprendizaje y desarrollo de las mate-máticas presentan dificultades inhibitorias, de flexibilidad mental y de memoriade trabajo, se considera que las dificultades en el desarrollo de flexibilidadmental provoca limitaciones para cambiar y evaluar nuevas estrategias, asícomo para enfrentar problemas nuevos o cambiantes (Bull y Scerif, 2001). Asímismo se ha descubierto que los niños que presentan dificultades de aprendi-zaje, con frecuencia presentan deficiencias metacognitivas (Kinsbourne, 1992).

Déficit de atención

El trastorno por déficit de atención (TDA), incluye una serie de síntomascomo inatención, dificultad para retrasar la gratificación, hiperactividad,distractibilidad, impulsividad y un corto volumen de atención, esto se acompa-ña frecuentemente de inmadurez emocional, agresividad y pobre desempeñoacadémico (Otfried y cols., 1996). Se ha destacado que en este tipo de niñosla atención es solamente uno de los procesos comprometidos en este trastor-no, ya que también son característicos el rechazo a la regulación de su con-

128

ducta por medio de reglas, la falta de estimación de las consecuencias de susactos, la búsqueda inmediata de la gratificación y bajos umbrales de motiva-ción para realizar tareas estructuradas (Barkley, 1997). Son típicas las dificul-tades de los niños con TDA con hiperactividad-impulsividad en la incapacidadpara sostener la atención e inhibir las respuestas impulsivas en tareas o ensituaciones sociales que requieren de esfuerzo, organización y focalizaciónde la conducta (Otfried y cols., 1996).

Diversas estructuras cerebrales forman el sistema neuropsicológico dela atención, el cual es el soporte material y estructural de los procesosatencionales. Pero se ha destacado que son los lóbulos frontales las estructu-ras cerebrales que soportan los procesos atencionales más complejos(Godefroy y cols.,1996), como control y esfuerzo atencional entre otros. Elconcepto de control y regulación de la atención se encuentra más relacionadocon la CPF que el concepto “atención”.

Los estudios de neuroimagen han encontrado que algunos niños coneste padecimiento presentan (entre otras características) un tamaño menordel esperado para su edad, del lóbulo frontal derecho (Castellanos, 1997),estos hallazgos han sido apoyados por medio de estudios con Tomografía poremisión de positrones (TEP), en los que se ha descubierto una deficiencia enla activación funcional de circuitos fronto-subcorticales particularmente dere-chos, ante tareas que requieren de procesos atencionales (Bunge y cols.,2002; Lou, 1992). Los estudios con potenciales evocados particularmente elparadigma P300, han encontrado diferencias en la amplitud y en la distribu-ción topográfica, con una frontalización de la respuesta en los niños con TDAcon hiperactividad con respecto a los niños normales (Smeyers, 1999).

El modelo neuropsicológico de Barkley (1997) de desinhibición conductualconsidera la hiperactividad y la impulsividad defectos funcionales de inhibi-ción. Considera que el subtipo inatento debe ser considerado como un tipodiferente, ya que no tiene de base un defecto de desinhibición conductual,sino de pasividad, retraimiento, disminución de capacidad de procesamiento ydificultades de atención selectiva.

Plantea que el desarrollo de la capacidad de autorregulación, involucracomo uno de sus factores principales el control inhibitorio, así como cuatro FEmás: memoria de trabajo, regulación verbal, control atencional y emocional ymanipulación mental. En el caso de la hiperactividad y la impulsividad, desta-can tres mecanismos básicos afectados:

1. Capacidad para inhibir la aparición de una respuesta potenciada(aun cuando puede determinar que la activación de esta acciónno es la forma adecuada de responder).

129

2. Capacidad para detener una acción, aun cuando ésta ya no esadecuada.

3. Capacidad para controlar las interferencias durante el desarrollode los procesos cognitivos.

Establece que son estos tres mecanismos y no “la atención” los que re-presentan las principales dificultades en los niños con TDA hiperactivos-impulsivos y combinados (Barkley, 1997).

De esta forma, el subtipo inatento puede explicarse por mecanismoscorticales posteriores principalmente parietales y corticales generales(Smeyers, 1999), las características de hiperactividad se han explicado porlos mecanismos fronto-estriatales (Bradshaw, 2001) y la impulsividad por me-canismos fronto-temporales (Frith, 1998).

Se ha encontrado que los niños con déficit de atención de tipo combina-do exhiben mayor conducta agresiva, inestabilidad emocional y fluctuacionesen el control de la conducta en general. Mientras que los niños con déficit deatención de tipo inatento, presentan pasividad conductual, sin dificultades deconducta (Maedgen y Carlson, 2000). Cuando se compara la conducta socialde grupos de niños con déficit de atención que además muestran hiperactividade impulsividad, con grupos de niños con déficit de atención (tipo inatento) ygrupos de niños con problemas de aprendizaje, se encuentra que en el primergrupo (hiperactividad e impulsividad) son mucho mayores los índices de con-ducta desafiante y menores las habilidades de relación social que los otrosdos grupos (Shelton y cols. 1998).

Bayliss y Roodenrys (2000) consideran que en los niños con déficit deatención muchas conductas demuestran un déficit en funciones ejecutivas,basándose en el modelo del sistema de supervisión atencional (Shallice yBurgess, 1991), compararon el desempeño de 15 niños con déficit de aten-ción con una muestra similar de niños con problemas de aprendizaje en prue-bas de inhibición de respuestas y encontraron que existe una diferencia signi-ficativa entre ambos grupos de niños, siendo el grupo de niños con déficit deatención el que presentó el menor grado de desempeño correcto en las prue-bas. Los autores concluyen que el sistema de supervisión atencional se en-cuentra afectado en los niños con déficit de atención.

Luria (1984) propone que la función reguladora del lenguaje es una capa-cidad que se observa desde la infancia temprana y permite a los niños elprogresivo control de su conducta. Señala que es hasta la edad de cuatro acinco años que el lenguaje puede mostrar una función inhibidora en la conduc-

130

ta del niño; considera que el progreso de la función reguladora del lenguaje yla capacidad de inhibición de las respuestas y conductas inmediatas y direc-tas, se encuentran relacionadas con el desarrollo neuropsicológico de los ló-bulos frontales.

En este mismo sentido, Berk y Potts (1991) estudiaron la evolución dellenguaje interno en una muestra de niños entre 6 y 12 años con trastorno pordéficit de atención, comparando su desempeño con un grupo control. El estu-dio consistió en la observación de la conducta en el salón de clases de 38niños que participaban en ejercicios de matemáticas. Los niños con déficit deatención presentaron dificultades en el uso del lenguaje interno, su desempe-ño consistió en un mayor despliegue del lenguaje, con características de auto-referencia y poca calidad expresiva; en comparación con los niños del grupocontrol. Se descubrió que el uso del lenguaje interno se relaciona con unamayor capacidad para utilizar la atención focalizada, pero sólo en los niñoscon menor tendencia a la distracción. El mejor desarrollo del lenguaje internose relaciona con la conducta de auto-estimulación para los niños con déficit deatención, pero no para los niños controles. El uso de medicamentos que redu-cen los defectos de atención incrementan el desarrollo del lenguaje interno.Se considera que la hipótesis de Vigostsky acerca de una influencia uni-direccional del lenguaje interno sobre la conducta debe ser considerada comoun modelo bidireccional. Los autores consideran que este retraso en el desa-rrollo de lenguaje interno se debe a que las dificultades en el progreso delsistema atencional no permiten que el lenguaje interno pueda ejercer influen-cia reguladora sobre la conducta de este tipo de niños. También dentro deesta perspectiva, Quintanar y cols. (2001) realizaron una investigación conniños con TDA para conocer el estado de la función reguladora del lenguaje.Utilizaron el esquema neuropsicológico para la evaluación de la atención(Quintanar, 1996) para estudiar a 30 niños con TDA con hiperactividad y 30niños normales como grupo control. Encontraron diferencias significativas en-tre ambos grupos. Destacan que en el trastorno por déficit de atención seencuentra que la función reguladora del lenguaje no cumple con su función deregulación y control, así como también que la actividad de estos niños aún noha completado la etapa de la actividad material externa, por lo que considerandificulta el paso a etapas posteriores y sobre todo a la internalización (o con-solidación) de esta actividad. Aunque los autores no destacan los aspectos deorganización cerebral de la atención, se puede señalar que las dificultades dedesarrollo funcional de los lóbulos frontales provoca importantes alteracionesen la regulación y control de la conducta y la atención en los niños; lo que a suvez provoca alteraciones en otras capacidades y funciones psicológicas comola función reguladora del lenguaje y la flexibilidad mental.

131

Se ha propuesto que debe considerarse el trastorno por déficit de aten-ción con hiperactividad una dificultad en la regulación de la conducta (Barkley,1997) y un síndrome de disfunción ejecutiva (Otfried y cols., 1996), cuyo fac-tor neuropsicológico principal serían los mecanismos fronto-subcorticales (so-bre todo del lóbulo frontal derecho).

Denckla (1991) propone que para la evaluación de adolescentes o adul-tos con el tipo residual de déficit de atención, es importante el uso de pruebasque evalúen funciones ejecutivas y no solamente procesos de atención, yaque de esta forma se pueden detectar dificultades en el desarrollo de funcio-nes ejecutivas que posteriores al inicio de la adolescencia, son característi-cas del tipo residual del déficit de atención.

Goldberg (1990) propone un modelo de balance entre la CPF izquierda yla CPF derecha. Donde la CPF derecha presenta una tendencia a la búsque-da de estímulos y experiencias nuevas y la CPF izquierda presenta una ten-dencia al mantenimiento de conductas establecidas y rutinarias. Este modelopermite comprender en cierta forma la constante “conducta de búsqueda”(“sensation seeking”) de los niños con déficit de atención (sobre todo loshiperactivos-impulsivos). Concordando con los hallazgos de resonancia mag-nética y tomografía funcional en donde el hemisferio derecho sería el másafectado en este tipo de casos. En este mismo sentido, pero con respecto alos mecanismos de neurotransmisión, se ha encontrado que la norepinefrinase encuentra relacionada con la respuesta fisiológica a la novedad, se propo-ne que la conducta de búsqueda sería producida por un alto grado denorepinefrina y un bajo nivel de serotonina, cuando los niveles de serotoninadisminuyen considerablemente hasta niveles muy bajos, la expresión de laconducta de búsqueda de estimulación aumenta; cuando ambos neurotrans-misores presentan niveles bajos, la expresión y la conducta de búsqueda esmínima pero las dificultades de atención persisten; por otro lado cuando sepresentan altos niveles de dopamina se produce la sobrefocalización, estoconlleva a una disminución de intereses por los estímulos nuevos (Kinsbourne,1992). Se piensa que la distribución diferenciada de los sistemas de neurotrans-misión en ambos lóbulos frontales puede explicar las conductas clínicas de lossujetos con afectaciones tanto izquierdas como derechas (Boone y cols., 1999).

A pesar de que no se puede concluir que la única causa del trastorno pordéficit de atención sean las dificultades en el desarrollo funcional de los lóbu-los frontales, los hallazgos presentados indican que es importante considerarel compromiso funcional de lóbulos frontales (y las consecuencias conductualesy cognitivas que esto provoca) en los niños con déficit de atención, sobre todoen los de tipo hiperactivo y/o impulsivo.

132

Autismo

Otra de las funciones importantes del desarrollo neuropsicológico de loslóbulos frontales que recientemente se ha descubierto, es la relación entre eldesarrollo de la corteza prefrontal-medial y el de la capacidad de mentalizacióno teoría de la mente (Theory of mind). Como ya se explicó en el capítulo 2, elconjunto de habilidades necesarias para comprender los procesos mentalesde los demás se ha denominado mentalización y se comprende dentro delconcepto “teoría de la mente” (Shallice, 2001).

Stone y cols. (1998) resumen la secuencia de desarrollo de esta capaci-dad: señalan que esta habilidad se presenta en la infancia por primera vezcuando a los 18 meses de edad, el niño señala un objeto con la intención deque otra persona también lo vea (señalamiento proto-declarativo), implica lacapacidad del niño para establecer que dos personas pueden observar y tenerinterés por un mismo objeto a la vez. Señalan que la mayoría de los niñosautistas no presentan señalamiento proto-declarativo, debido a que no pue-den compartir intereses complejos, lo que provoca que no observen en con-junto con otras personas objetos o eventos y no utilicen el señalamiento paradirigir la atención de los demás sobre el mismo objeto de interés.

Consideran que la segunda etapa en el desarrollo de la mentalización esel “juego pretendido”, definen esta capacidad como la posibilidad de que elniño pueda separar lo simulado con lo real, habilidad que se presenta a losdos años. También a esta edad ya se encuentra presente la posibilidad deestablecer un estado mental sobre el deseo: “mi hermano quiere una hambur-guesa”, consideran que la comprensión del deseo precede a la capacidadpara la comprensión de las creencias.

A partir de los cuatro años empieza a evolucionar la capacidad para com-prender que las demás personas no necesariamente tienen los mismos cono-cimientos y creencias acerca del mundo de las que el mismo niño tiene. Des-de esta edad los niños pueden representar otros estados mentales y otrascreencias.

A partir de los seis años los niños empiezan a desarrollar la capacidadpara que otras personas puedan representar sus estados mentales. Tambiéna partir de esta edad los niños logran comprender que las personas puedentener creencias o interpretaciones erróneas. Un poco más tarde alcanzan adeterminar la causa de estas interpretaciones.

Señalan que los niños con autismo no desarrollan capacidades de men-talización ni juego pretendido, y no pueden resolver tareas de falsas creencias

133

o de falsas conclusiones de segundo orden. También reportan que algunosniños con Asperger pueden resolver tareas simples de falsas creencias, perono tareas de creencias falsas de segundo orden. Consideran que a pesar deque algunos niños autistas pueden comprender el estado mental de “deseo”,su dificultad principal consiste en el conocimiento o la creencia de los mismos.

A partir de los nueve años se desarrollan capacidades más complejas,como la habilidad para comprender y reconocer faux pas o “pasos en falso”.Un faux pas ocurre cuando una persona expresa algo que no debía haberdicho, sin conocer o darse cuenta que no debería haberlo hecho. Para deter-minar que ha ocurrido un faux pas el niño tiene que representar dos estadosmentales: el de la persona que habla y el de la persona que escucha y quepuede ofenderse por el mensaje (Stone y cols., 1998). De forma interesante,se reporta que las niñas normales se desempeñan adecuadamente en estatarea a la edad de nueve años, en cambio los niños lo logran hasta los 11.También comentan que los casos con Asperger altamente funcional muestranun desempeño adecuado en las tareas más simples de mentalización, perono pueden determinar el faux pas. Señalan que el desempeño de sujetos de12 años con Asperger altamente funcional, es equivalente a niños normalesde 7-8 años en tareas de faux pas, además de destacar la alta sensibilidad deeste tipo de tareas para los casos en donde sólo existen afectaciones sutilesen mentalización.

Al estudiar un grupo de niños autistas por medio de dos condiciones:determinar dentro de una lista de palabras, cuál se relacionaba con el cuerpoo con alguna acción que el cuerpo puede hacer y determinar dentro de unalista de palabras, cuál palabra se relacionaba con la mente o algo que la men-te pueda hacer, se encontró que los niños autistas pueden determinar la tarearelacionada con el concepto de “cuerpo”, pero no con el concepto de “mente”(Stone y cols., 1998).

Frith (1998) considera que la capacidad de mentir es una habilidad pro-ducto de la capacidad de mentalización, ya que al mentir se manipula la con-ducta de los demás por medio de proporcionarles una creencia falsa. Estacapacidad no se encuentra completamente desarrollada en los niños meno-res de cuatro años y en los niños con autismo. También señala que la capaci-dad para inferir el estado mental de otras personas tampoco es muy accesiblepara los sujetos con esquizofrenia.

Se ha propuesto que las relaciones funcionales entre la amígdala y la cor-teza órbito-frontal soportan los procesos de identificación del significado del es-tado emocional de los demás, así como la comprensión del significado de sus

134

acciones sociales. Para reconocer un paso en falso, aun cuando se cometepor otra persona, requiere de la comprensión de estados afectivos, así comode la atribución de un estado mental abstracto. Se propone que la capacidadde mentalizar se encuentra distribuida en forma de circuito en el cerebro,involucrando diversas áreas y que la corteza medial-órbito-frontal es el ele-mento de este circuito que se encarga de procesar los componentes afectivosdel proceso (Stone y cols., 1998).

Los estudios de neuroimagen que muestran que la CPF dorsolateral seactiva durante tareas de mentalización, indican que esta zona se encarga desoportar la memoria de trabajo que se requiere tanto en el desempeño de estatarea como en la vida real, en donde se necesitan realizar cambios rápidos deatención debido a que las interacciones sociales son situaciones que necesi-tan de estos procesos. Se ha encontrado que los pacientes con autismo pre-sentan un menor grado de activación del lóbulo prefrontal, así como de laamígdala en tareas de mentalización, en comparación con los grupos contro-les (Frith, 1998).

La capacidad de comprensión del sarcasmo y el humor se encuentratambién afectada en pacientes con autismo y Asperger (Channon y Crawford,2000), en donde se ha destacado el papel crucial de la corteza prefrontal dere-cha en este tipo de procesos (Shammi y Stuss, 1999).

Por medio de lesiones experimentales en la corteza fronto-medial enmonos de 2 y 6 meses de edad se han encontrado alteraciones emocionales yde filiación maternal similares a las que presentan los niños autistas (Bechevaliery cols., 2001).

Alteraciones en el desarrollo de conductas sociales

El daño frontal perinatal o en la infancia temprana afecta el aprendizaje ydesarrollo de conductas sociales propositivas (Price y cols., 1990).

El modelo de marcadores somáticos de Damasio (1998) destaca quedurante el crecimiento, la corteza fronto-orbital es el soporte cerebral de losprocesos de aprendizaje fundamentados en las conductas y relaciones socia-les, todas basadas en procesos afectivos. El funcionamiento adecuado deesta zona permite marcar las experiencias y conductas tanto negativas comopositivas con “marcadores somáticos”. Es decir relacionar un estado fisiológi-co-afectivo con una situación o conducta social.

Damasio propone que es la corteza órbito-frontal la zona que de formaprincipal produce esta integración sintetizada en un “marcador somático”. Por

135

medio de este modelo se pueden explicar las alteraciones de conducta antiso-cial, producidas por el daño frontal en la infancia; en donde los pacientes coneste tipo de daño no pueden aprender de sus errores o estimar las conse-cuencias negativas de sus actos (como la posibilidad de ser castigados) debi-do a que no pueden “marcar” estas conductas con estados afectivos particula-res. Este mecanismo de marcado de las experiencias de castigo se afectaríapor el daño frontal en la infancia. Existen reportes de casos estudiadosneurológica y neuropsicológicamente con daño frontal en la infancia y conduc-ta antisocial, por ejemplo: Price y cols. (1990) reportan importantes alteracio-nes de la capacidad para aprender y desarrollar conductas sociales adecua-das. Este tipo de pacientes se caracteriza por presentar conductas antisocialesque van desde robo, violencia, adicción a drogas y con frecuencia terminan enprisión. Anderson y cols. (2000) presentan el caso de dos niños que sufrierondaño frontal alrededor de los 16 meses de edad, los cuales se caracterizaronpor presentar alteraciones en el desarrollo de capacidades de regulación emo-cional, conducta social, toma de decisiones y descontrol conductual, al mismotiempo que conservaban capacidades como desempeño académico, memo-ria, lenguaje, percepción visual y praxias. Sólo una evaluación neurológica yneuropsicológica suficientemente sensible puede diferenciar estos casos.

Dentro del modelo de aproximación evitación, se ha propuesto que laCPF izquierda se involucra más activamente en el procesamiento de emocio-nes positivas (aproximación), en tanto que la CPF derecha se involucra másen el procesamiento de emociones negativas (evitación). En bebés se ha ob-servado una relación entre la actividad incrementada de la CPF derecha y lasconductas de miedo y evitación (Harman y Fox, 1997). A medida que los niñoscrecen, mejoran sus capacidades para la regulación de las situaciones deestrés y ansiedad. Uno de los mecanismos propuestos para la regulación dela intensidad y de los efectos de las situaciones estresantes y aversivas es elmodelo de filtro atencional controlado por la CPF (Knight, 1997; Rule y cols.,2002); con este mecanismo el humano puede disminuir el impacto que tieneneste tipo de experiencias por medio de estrategias de evitación o de regula-ción de su propagación (Harman y Fox, 1997).

El progresivo desarrollo de la corteza fronto-orbital y la corteza fronto-medial implica un mayor control y mayor capacidad para regular los estadosafectivos y las respuestas impulsivas; sin embargo el aprendizaje derivado delas experiencias interpersonales con los adultos y de la interacción social sonigual de importantes.

Diversos investigadores han estudiado y evaluado el desarrollo cualitati-vo y diferencial que presentan las funciones frontales y ejecutivas durante el

136

crecimiento del niño, por medio de técnicas de neuroimagen y pruebas adap-tadas a las capacidades de los niños. El desarrollo neuropsicológico de lasdiversas zonas frontales presenta una cronología distinta, siendo las zonasprefrontales las últimas en alcanzar su madurez completa, pero sin excluir quepresenten actividad inicial desde los primeros años de vida. Los hallazgos decompromiso funcional y estructural en población infantil con diversos padeci-mientos son amplios, debido a lo anterior es importante destacar la necesidadde contar con información sobre el desarrollo neuropsicológico de funcionesfrontales y ejecutivas en niños de nuestro medio socio-cultural.

137

CAPÍTULO 4

NEUROPSICOLOGÍA DEL DAÑO FRONTAL Y

SÍNDROMES FRONTALES

138

139

El daño frontal es una entidad más común de lo que se piensa, se hademostrado a través de imagen por resonancia magnética funcional que laregión que con más frecuencia se daña como consecuencia de traumatismocraneoencefálico son los lóbulos frontales (Kertesz, 1994). Cuando se produ-ce un traumatismo craneoencefálico debido a movimientos bruscos de acele-ración y desaceleración del cerebro dentro del cráneo, se produce un efectode golpe y contragolpe; este tipo de daño resulta de la traslación del cerebropor el medio flexible y acuoso en donde se encuentra localizado. De este mo-vimiento acelerado se produce mayor daño a las zonas frontales y temporalesdebido a la irregularidad en la superficie del cráneo en estas zonas (Lezak,1995). Incluso el traumatismo moderado puede causar daño a los lóbulos fron-tales (Kertesz, 1994). Las zonas que con mayor frecuencia sufren traumatis-mo craneoencefálico son las órbito-frontales, incluyendo los polos frontales yla convexidad temporal anterior (Schnider y Gutbrod, 1999).

Las hemorragias subaracnoideas, debido a la ruptura de aneurismas, sepresentan con importante frecuencia en las zonas frontales (Chui y Willis, 1999).Se ha reportado que de entre los tumores cerebrales los de los lóbulos fronta-les se encuentran dentro de los más frecuentes (Nakawatse, 1999).

El análisis neuropsicológico y de la conducta ante el daño frontal se com-plica por la variabilidad del tamaño de la lesión, tipo de patología, daño corticalversus el subcortical (o ambos), región de la corteza afectada, tiempo de de-sarrollo de la lesión y el impacto de la desconexión funcional con otras áreascorticales. Debido a todos estos factores es que las definiciones del “dañofrontal” varían considerablemente (Kertesz, 1994).

Una característica de los pacientes con daño frontal es que frecuente-mente son canalizados a los servicios de psiquiatría (en lugar de ser dirigidosa servicios de neurología o neuropsicología), debido a que presentan alucina-ciones, catatonia, manía, formas esquizoides y depresión (Nakawatse, 1999).Las lesiones prefrontales derechas producen cambios en la personalidad ycarácter y alteraciones en el procesamiento afectivo, que se manifiestan enrespuestas y conductas emocionales súbitas y exageradas, conductas socia-les inadecuadas y alteraciones en la apreciación de su propio estado y de suentorno (Luria, 1986). Frecuentemente presentan agitación, ansiedad, ideasparanoides, entre otras manifestaciones “psiquiátricas”, esto hace que los pa-cientes se consideren como “psiquiátricos”, y se llega al hecho de ignorar susmanifestaciones neurológicas, debido a que las psicológicas “opacan” a las

140

anteriores (Price y Mesulam, 1985). Con frecuencia se advierte sobre los erro-res diagnósticos entre pacientes con daño cerebral y los que presentan pade-cimientos psiquiátricos, debido a que aparentemente comparten rasgos quesin un conocimiento neuropsicológico adecuado pueden ser confundidos en-tre sí (Ardila y Ostrosky-Solís, 1996; Lezak, 1994).

De acuerdo con Kertesz (1994), no existe una entidad única y simple talcomo el “síndrome frontal”, aunque esta terminología es utilizada frecuente-mente y los profesionales clínicos continúan expresando en sus diagnósticosque el paciente “parece o está frontalizado”; advierte que agrupar todas lasvariantes del síndrome frontal en una sola entidad es un error, ignorando eltamaño de la lesión, su localización y su etiología, así como las diferenciashemisféricas.

Luria (1989) señala que en condiciones naturales ninguna lesión cere-bral local está tan precisamente demarcada que destruya sólo un grupo decélulas nerviosas estrictamente localizadas, un foco patológico en el cerebrosólo muy raramente destruye todos los elementos neuronales dentro de dichazona. Advierte que por lo general algunos elementos quedan destruidos mien-tras que otros continúan funcionando, aunque lo hagan bajo condiciones pa-tológicas, a veces inhibidos o sobreestimulados. Concluye que existen varia-ciones sustanciales en los síntomas producidos como resultado de lesioneslocales del cerebro, de forma que topográficamente, el mismo foco puedellevar a síntomas de un carácter completamente diferente, siendo ésta una delas condiciones que con mayor fuerza justifican el análisis cualitativo.

La gran variabilidad en la extensión y gravedad de las lesiones produceuna importante diversidad en la sintomatología del daño frontal. La mejor ex-plicación de esta variabilidad tomando también en cuenta variables como sexoy nivel educativo, es que “la naturaleza no es una buena cirujana” (Passingham,1995).

Aspectos neuropsicológicos

De acuerdo con Luria (1984), los pacientes con daño frontal se vuelveninactivos e incapaces para crear intenciones estables, pierden la capacidadde tener una actitud consciente sobre su conducta, continúan realizando sincorrección acciones automáticas que ya perdieron sentido u objetivo. Dejande sufrir por sus fracasos, es muy frecuente que se encuentren en un estadode indiferencia o presenten los síntomas de euforia que constituyen el resulta-do de no valorar su propia conducta. Dejan de participar activamente en sumedio y se vuelven desatentos, frecuentemente realizan actos motores sim-ples y estereotipados; cuando deben realizar acciones complejas que exigen

141

la inhibición de las acciones colaterales, la conducta pierde su selectividad ysus acciones encaminadas a un fin se sustituyen por reacciones colaterales operseveraciones que emergen sin control (Luria, 1986). Este tipo de pacientesno analiza adecuadamente los programas complejos de movimiento, ni losconserva como esquemas dominantes de acción, sustituye estos programaspor la ejecución de otros más elementales que no requieren que se descifrepreviamente la tarea y por la aparición de acciones ecopráxicas o repetitivasincontrolables (Luria, 1984).

La perseveración se puede extender a todas las esferas, al dibujo, elmovimiento simple o complejo, al habla o incluso a conductas simples. Luria(1986) describe el caso de un paciente al cual se le ordenó cepillar una made-ra sobre un banco, mismo que llegó a presentar tal grado de automatización(por la imposibilidad de inhibir su conducta) que no sólo desgastó la tabla porcompleto, sino que siguió cepillando el banco donde se apoyaba. Cuando eldaño se extiende a las áreas subcorticales se presentan también alteracionesdel tono, reflejos prensores e inercia de los movimientos (Luria, 1989).

Las lesiones frontales producen alteraciones en las funciones ejecutivas,en atención, conducta motora, motivación, memoria y lenguaje (Kertesz, 1994),también producen una desintegración de los programas de actividad comple-ja, reemplazándose por conductas más simples y estereotipos fuera de lugare ilógicos (Luria, 1986).

Las alteraciones en las funciones de los lóbulos frontales afectan másprocesos que las funciones ejecutivas descritas; la apatía, las alteraciones ylos cambios de personalidad son frecuentes, sobre todo por daño órbito-fron-tal. Estos cambios pueden ser tan dramáticos y significativos para los demásque se llega a describir que el paciente ya no es la misma persona (Stuss ycols., 2002).

Las lesiones de la corteza frontal producen alteraciones conductuales,cognitivas y psicológicas muy diversas y muy diferentes entre sí. La mejoraproximación que se puede tener en estos casos, es comprender primero lossíndromes frontales que se producen ante lesiones relativamente localizadas,para que en las condiciones clínicas menos claras, se pueda tener un conoci-miento sistematizado que guíe la práctica clínica.

Síndromes frontales

En general, la propuesta de tres síndromes frontales sigue vigente: orbital,medial y dorsolateral (Luria, 1986; Kertesz, 1994), aunque se han hecho algu-nas especificaciones y modificaciones (Shallice y Burgess, 1991). De forma

142

progresiva estas tres clasificaciones se exploran con mayor profundidad ydetalle (por ejemplo: Stuss y Levine, 2002; Kertesz, 1994). Es importante des-tacar que frecuentemente se pueden encontrar pacientes que comparten sín-tomas de estos subtipos o pacientes que no presentan todos los síntomas quecorresponden a un mismo subtipo (Kertesz, 1994).

Existen otras variantes de estos tres síndromes que han sido menos es-tudiadas, algunas de ellas se exponen en este capítulo.

Síndrome prefrontal

El síndrome prefrontal comúnmente se refiere a la clínica observada enel daño dorsolateral, el cual incluye alteraciones en la capacidad de planeación,flexibilidad cognitiva, solución de problemas, memoria de trabajo y memoria acorto plazo, entre otras (Kertesz, 1994). También se pueden producir dificulta-des en la selectividad de los procesos psicológicos, lo que ocasiona que sur-jan asociaciones colaterales durante la realización de cualquier tarea (Luria,1986). En particular, las lesiones izquierdas producen con mayor frecuenciauna fluidez verbal disminuida e incluso anomia (Kertesz, 1994). Además deproducir afectaciones en un amplio espectro de funciones ejecutivas, se afec-ta la capacidad para evaluar de forma constante el curso de las acciones conel objetivo inicial, para crear objetivos y motivos de forma estable, así comotambién para generar el esfuerzo necesario para conseguirlos (Luria, 1986).

Se ha reportado que en este tipo de síndrome se puede presentar faltade iniciativa y apatía (Luria, 1984), aunque eso puede deberse a las dificulta-des de iniciación propias del daño dorsolateral, más que por los mecanismosque se dañan en el síndrome fronto-medial (iniciativa).

El síndrome prefrontal puede constituir el síndrome más “cognitivo”, yaque los procesos cognoscitivos más complejos son los que se afectan en es-tos casos. Otros procesos de mayor jerarquía como la metacognición tambiénse afectan por lesiones prefrontales, así como otras capacidades que entranen el orden psicológico, como la autoconciencia (Stuss y Levine, 2002) aun-que éstas son capacidades muy poco estudiadas y para las cuales es difícilestablecer evaluaciones sistematizadas.

Las lesiones dorsolaterales derechas afectan con mayor énfasis las ca-pacidades de fluidez de diseño (Ruff, 1994), praxias construccionales (Luria,1986) y memoria de trabajo para información visual y viso-espacial. Sin em-bargo, de forma progresiva se avanzará en la determinación del síndromeprefrontal izquierdo y derecho, en donde no sólo se reconozcan las diferen-

143

cias verbal-espacial (Ruff, 1994), sino otros procesos como razonamiento de-ductivo-probabilístico (Parsons y Osherson, 2001), toma de decisiones verídi-cas o adaptativas (Podel y Goldberg, 2001), procesos automatizados ynovedosos (Goldberg, 2001).

Las limitaciones en las descripciones del síndrome prefrontal se debenprincipalmente a que se evalúa en la medida en que surgen nuevos paradigmasy métodos de evaluación, pero “nuevas” funciones de la CPF “aparecen”.

Síndrome prefrontal-medial

Es muy característico de este síndrome la apatía y falta de iniciativa, laslesiones que se extienden subcorticalmente producen abulia (Luria, 1986), asícomo un estado akinético y mutismo, encontrándose con frecuencia compro-metidas las porciones motora suplementaria (observándose dificultadespráxicas) y el giro del cíngulo (Kertesz, 1994). Las dificultades en la regulacióndel tono cortical y del esfuerzo mental y atencional (por las relaciones consistemas subcorticales y de la formación reticular), provocan que el pacienteno pueda regular el tono de activación necesario que sirve de base para llevara cabo procesos más complejos; con frecuencia los estados de baja activa-ción provocan disminución del estado de vigilia y falta de juicio, además pue-den surgir dificultades de orientación, confabulaciones, fatiga y somnolencia(Luria, 1989).

Síndrome órbito-frontal

El daño órbito-frontal produce cambios en la personalidad, labilidad emo-cional, inatención, decremento en la inhibición de impulsos, pobre adaptaciónsocial, tendencia a presentar actitudes infantiles y lúdicas, así como brotes deira, también se pueden presentar alteraciones en el juicio. En estos casos seafecta la capacidad de inhibir respuestas, la ejecución en tareas de respues-tas alternadas y retrasadas, así como las respuestas autonómicas a los estí-mulos emotivos (Kertesz, 1994).

Malloy y cols. (1993) al realizar una extensa revisión del síndrome órbito-frontal, proponen que el cuadro clínico de estos pacientes se compone deanosmia, amnesia con confabulación, dificultades en la regulación de las res-puestas, cambios de personalidad, hipersensibilidad al dolor, pobres relacio-nes sociales y poco desarrollo vocacional. Señalan que aunque estos sínto-mas pueden surgir por lesiones en otras zonas frontales, cuando co-ocurrenpermiten establecer el diagnóstico de síndrome órbito-frontal.

144

Señalan que la anosmia es el resultado del daño a las porciones olfativasde la corteza cerebral que se encuentran dentro de los límites de la cortezaorbital y el polo frontal, la amnesia y la confabulación se deben a las tenden-cias a realizar estimaciones impulsivas y perseverantes, así como a la imposi-bilidad de asignar un valor temporal a la información que se aprende (cuandofue aprendida). Destacan que la confabulación es una característica de estetipo de síndrome, la cual se define como: la producción errónea de informa-ción por una falla en la capacidad de autocrítica y no por un deseo dedesinformar. Se reconocen dos tipos: la confabulación momentánea, cuandoa un paciente se le realiza una pregunta y éste trata de acomodar las respues-tas en un orden coherente (aunque no real), frecuentemente las respuestastienen un contenido real pero desubicado en tiempo y espacio. La confabula-ción fantástica es menos común, se caracteriza por ser espontánea, fantasiosay grandiosa, así como rara. De todos los mecanismos propuestos, destacanque la confabulación se puede presentar ante una capacidad de memoriaconservada y viceversa, es decir pacientes con amnesias profundas que nopresentan confabulación, por lo que destacan que los factores que explican laconfabulación también pueden ser la desinhibición y la perseveración. Lasfallas en las pruebas que requieren el control selectivo de las respuestas sedeben a la falta de adecuado control y a la impulsividad característica delsíndrome. Los cambios de personalidad se caracterizan por desinhibiciónsexual y verbal, conducta lúdica, pérdida de preocupaciones e inestabilidadafectiva. Se ha señalado que este tipo de pacientes reacciona de formaincrementada a los estímulos dolorosos, por ejemplo, si van a ser inyectadosmuestran una preocupación exagerada y presentan posturas defensivas (Malloyy cols., 1993).

Luria (1986) describe que las lesiones en estas zonas producen altera-ciones afectivas y conductuales, como desinhibición de conductas más “primi-tivas”. Destaca la importancia de las conexiones de estas zonas con el siste-ma límbico y propone que estas relaciones pueden representar la explicaciónde las conductas mostradas por el paciente, entre ellas la impulsividad. Confrecuencia el daño orbital causa alteraciones en la percepción olfativa y visual,así como una desinhibición generalizada y cambios muy significativos en losprocesos afectivos, como cambios súbitos del estado de ánimo y dificultadesde autocontrol. La capacidad intelectual de este tipo de pacientes permanece“potencialmente intacta”, aunque su curso se afecta por la impulsividad, lafalta de control sobre sus acciones y la fragmentación de las mismas (Luria,1989). Destaca que en particular, los pacientes con lesiones orbitales presen-tan tendencia a la bulimia (Luria, 1984).

145

Las alteraciones en la toma de decisiones basadas en estados afectivoses una característica del síndrome órbito-frontal, particularmente debido a le-siones ventro-mediales (Bechara y cols., 2000).

Síndrome premotor

Luria (1984, 1986) propone el síndrome frontal premotor. En este tipo decasos la lesión se sitúa en las zonas premotoras (del hemisferio izquierdo),provocando que los estereotipos dinámicos previamente formados se alteren,además de presentarse un segundo síntoma que es la inercia de los movi-mientos o perseveraciones, de acuerdo con Luria (1986) estos dos síntomasson las características principales de este síndrome.

Los estereotipos dinámicos son sistemas de movimientos complejos quese forman como resultado de la actividad humana, estos estereotipos dinámi-cos son soportados por el trabajo de la corteza premotora, asegurando su cursoen una dimensión temporal y secuencial, reemplazando en el momento nece-sario unos movimientos por otros. Este tipo de pacientes puede realizar movi-mientos simples, su dificultad se presenta cuando tiene que pasar de los mo-vimientos aislados a sistemas de movimientos complejos. Los pacientesempiezan a notar que pierden habilidad para desarrollar de forma eficaz susacciones, sobre todo en los movimientos complejos que requieren de ambasmanos; en estos casos, la mano izquierda deja de realizar las operaciones de“fondo” (o de apoyo), alterándose el rápido y suave reemplazo de los movi-mientos dentro de una serie compleja. Proporciona algunos ejemplos de estetrastorno, reportando que las mecanógrafas pierden la fluidez y la rapidez desus movimientos al escribir, teniendo que escribir con un dedo, realizando unmayor esfuerzo para trasladar el dedo de una tecla a otra; los músicos pierdensu técnica ejecutoria y su “estilo” de tocar. Cuando este tipo de pacientestienen que escribir, escriben las letras de una misma palabra por separado,posteriormente, cada uno de los trazos que conforman el grafema, exige unesfuerzo particular para su reproducción.

Generalmente estas dificultades también se presentan cuando se utilizala mano contralateral a la lesión, reportando que este hecho se observa conmayor frecuencia cuando la lesión se encuentra en el hemisferio “dominante”y considerando que este fenómeno se debe tanto a la existencia de conexio-nes homónimas contralaterales, como del papel primordial de esta zona en laorganización de los movimientos complejos. Señala que debido a estas difi-cultades el aprendizaje y establecimiento de nuevos hábitos motores comple-jos es casi imposible. Los defectos se manifiestan tanto en el lenguaje oralcomo en el desarrollo de movimientos.

146

El síntoma principal lo constituye la alteración del cambio sucesivo y flui-do de los actos motores, que produce la desintegración de los hábitos motorescomplejos (Luria, 1984). Uno de los síntomas más floridos en estos pacienteses la imposibilidad para denervar de forma automática (y voluntaria) un movi-miento ya iniciado, produciendo el conocido síntoma de la perseveración. De-bido a esto cuando el paciente tiene que copiar o dibujar una secuencia detrazos, los reproduce por separado o forma un estereotipo motor simple, elcual consta de un mismo trazo repetido varias veces. Como consecuencia nose puede formar con estabilidad el hábito gráfico por medio de un relevo fluidoy permanente de sus eslabones (Luria, 1989). En todos estos casos el proce-so afectado es la estructura cinética del movimiento, provocando serias difi-cultades para agrupar los impulsos motores en el tiempo, algo necesario paraque se forme una “melodía cinética” fluida. Con base en todos estos datosLuria (1986) concluye que la zona premotriz representa un aparato que garan-tiza la síntesis de las series de movimientos complejos que transcurren en eltiempo. Su lesión provoca la desintegración de los esquemas cinéticos fluidosdel movimiento, además de afectar la comparación de la conducta con el planoriginal.

Desde el punto de vista neurofisiológico, con la lesión premotora se alte-ra el proceso fluido de sucesión de inervaciones y denervaciones, no pudién-dose detener los impulsos en el momento adecuado. Este defecto se mani-fiesta en la capacidad del paciente para realizar un movimiento que requierede una fluida sucesión de inervaciones o en el paso de un componente de unmovimiento al siguiente, presentándose el fenómeno de “inercia de estereoti-pos motores” (Luria, 1989).

Si la lesión se sitúa de forma más profunda, la capacidad inhibidora ymoduladora de la corteza sobre las estructuras subcorticales como los gangliosbasales se suprime, por lo que una vez empezado el elemento de un movi-miento éste no se inhibe en el tiempo preciso continuando de forma libre suejecución, produciéndose una perseveración motora elemental. Estas altera-ciones se presentan más claramente en las extremidades superiorescontralaterales al foco de la lesión; sin embargo, en los pacientes con unalesión en la zona premotora izquierda, se reflejan en ambas extremidades(Luria, 1986).

Cuando la lesión se localiza en las regiones más anteriores, estos pa-cientes no presentan la activación de los automatismos elementales, puedenrealizar con facilidad tareas sencillas y dibujan sin trabajo las figuras que seles muestran, pero si se sustituye la información visual (copia de un dibujo) porla instrucción verbal, sólo pueden dibujar una figura a la vez y no varias figurasen forma seriada, haciéndose necesario que se les presenten las figuras de

147

forma visual, para que al copiarlas puedan superar los fenómenos de la iner-cia. Esta dificultad es más evidente cuando el paciente tiene que realizar ta-reas en serie (dibujar dos círculos, un triángulo y una cruz). Así mismo, cuan-do el programa debe realizarse por medio de la regulación verbal, les resultamuy difícil regular sus acciones, haciéndose más intensos los estereotipos(Luria, 1989). Las lesiones más anteriores de la corteza premotora afectanlos movimientos complejos íntegros y no los movimientos simples y aislados;cuando el paciente se le pide que inmediatamente después de escribir, dibujeun objeto, éste continúa escribiendo (Luria, 1986).

Las lesiones premotoras con frecuencia producen apraxia ideomotora(Passingham, 1995). Por otro lado las lesiones al cuerpo estriado producenalteraciones en la memoria de procedimientos, sobre todo en los manualescomplejos (Vakil y cols. 2004).

Los pacientes con daño en zonas premotoras oculares (área 8) no reali-zan movimientos visuales activos necesarios, ya que sólo distinguen un deta-lle, en el cual su mirada queda fija, y basándose solamente en este fragmentode información suponen el sentido de toda la escena visual o del cuadro quese les presenta. El paciente puede continuar mirando fijamente un detalle opuede realizar movimientos visuales caóticos. Las preguntas que se le plan-tean sobre un cuadro (¿cómo están vestidas las personas?, ¿cuántos añostiene cada una?, etc.), no provocan cambios en el movimiento de los ojos, sumirada o conserva el movimiento caótico o continúa fija en un solo fragmentodel cuadro (Luria, 1986).

Se presentan mayores dificultades cuando intentan comprender el senti-do de una serie de cuadros que representan un argumento único desplegado.La determinación de una relación lógica única entre varios cuadros requierede un cuidadoso análisis de las relaciones lógicas entre cada uno de los deta-lles de los cuadros y la confrontación entre los mismos les resulta muy difícil.En lugar de seguir una línea única, describen los cuadros por separado, lle-gando incluso a describir los detalles aislados de cada cuadro.

Luria (1989) considera que el papel principal de estos errores se debe ala inercia patológica, que también se manifiesta en otras tareas motrices y queconduce a la alteración de los movimientos previos y de orientación de lamirada.

De acuerdo con Luria (1986) la lesión en las zonas premotoras afectatambién la dinámica del proceso de pensamiento, y los procesos de conden-sación de la actividad cognitiva. Desde el punto de vista ontogenético, el pen-samiento se desarrolla a partir de actividades desplegadas, las cuales se vanreduciendo, internalizando y automatizando, adquiriendo características de

148

“acciones intelectuales”. Esta característica de condensación de las operacio-nes de pensamiento es la que se altera por lesiones en las zonas premotoras.En este tipo de casos el paciente conserva la capacidad de comprender elsignificado directo de las palabras, así como también de relaciones lógico-gramaticales, la alteración de su desempeño se debe a la dificultad para com-prender de forma instantánea la información compleja que se les presenta,así como tampoco pueden comprender el sentido de la tarea que se le propo-ne. Esta dificultad provoca lentitud durante el proceso de comprensión, sobretodo cuando se tiene que comprender un texto largo y que además presentacomplejidad contextual. La única forma de lograr que el paciente pueda com-prender es cuando se despliegan todas las acciones necesarias para el cum-plimiento de la tarea. Considera que uno de los defectos fundamentales es laalteración del lenguaje interno, lo cual se presenta con mayor claridad cuandose le pide al paciente asimilar y comprender el contenido de un texto pidiéndo-le una lectura silente (y evitando todo tipo de coarticulación), entonces sucomprensión es imposible.

La alteración en la dinámica de los procesos cognitivos afecta tanto losprocesos de condensación como de despliegue de la actividad cognitiva, asícomo el desarrollo de operaciones cognitivas previamente automatizadas, loque denomina “actos intelectuales” (Luria, 1986). Por supuesto que los defec-tos que describe no se pueden observar de forma clara si no se tienen losmétodos de evaluación específicos para observarlos.

Luria (1984) resume las variaciones de la dinámica de los procesosintelectuales, que se producen por lesiones premotoras:

a) Alteración del carácter reducido y automatizado de las operacionesintelectuales

b) Fragmentación de los procesos cognitivos y de las acciones

c) Inercia patológica

Síndrome fronto-temporal

Este síndrome se caracteriza por la presencia de parafasias, errores dedenominación y alteraciones de lenguaje propias del daño frontal, junto conuna sintomatología frontal variada, en donde se pueden presentar alteracio-nes de la conducta y de la regulación de los estados afectivos (Luria, 1980).Se presentan diversas características clínicas dependiendo de si el daño estálocalizado en el hemisferio izquierdo o derecho. Una mejor caracterización deeste síndrome se obtiene de los reportes y estudios de las demencias fronto-temporales.

149

Levine y cols. (1999) proponen el término “trastorno de autorregulación”,que se caracteriza por la incapacidad para autorregular la conducta con baseen parámetros o metas internas, involucra alteraciones en atención sostenida,inhibición y autoconciencia; este trastorno es más frecuente ante situacionesno estructuradas (nuevas o ambiguas) en donde el paciente falla para tomardecisiones correctas e inhibir respuestas inadecuadas, se presenta con másfrecuencia en el daño órbito-frontal-ventral (Levine y cols., 2002). También seha propuesto agrupar a los pacientes por medio del criterio funcional (Stuss ycols., 2002), debido a la gran variabilidad en el tipo, la magnitud e imprecisiónanatómica de las lesiones frontales.

En teoría se puede señalar que existen al menos seis síndromes fronta-les, tres por cada área de la CPF y por hemisferio cerebral, el más difícil decaracterizar de forma lateralizada puede ser el síndrome medial. Sin embar-go, otras variantes como el síndrome premotor (Luria, 1986), el fronto-tempo-ral, fronto-parietal, etc., hacen más compleja una clasificación.

Alteraciones del sistema atencional de supervisión

Las alteraciones que se producen como consecuencia del daño frontalson activaciones de esquemas de acción producidas por estímulos irrelevan-tes, debido a que el sistema de contención se encuentra afectado; de estaforma se explica la conducta de utilización que presentan los pacientes condaño frontal (tomar impulsivamante y desarrollar el movimiento de uso de unobjeto que está a la vista del paciente, sin que se le haya pedido hacerlo). Enotra variante de alteración al sistema de contención, se afectaría la capacidadpara alternar entre estos paquetes de operaciones, por lo que se produce elfenómeno clínico de la perseveración.

En el caso de afectarse el sistema atencional de supervisión, se produ-cirían defectos de atención selectiva y en general una variabilidad de defectosen las cinco funciones principales de este sistema: planeación y toma de deci-siones, detección y corrección de errores, establecimiento de secuencias nue-vas de acción, dificultad para realizar juicios de riesgo, regulación de respues-tas habituales y/o inhibición de éstas (Shallice y Burgess, 1991).

Alteraciones de la memoria de trabajo

Las alteraciones en la memoria de trabajo producen dificultades para elmantenimiento temporal de la información mientras ésta es procesada, así

150

como el manejo mismo de la información. En dependencia de la lateralizacióndel daño izquierdo o derecho, se afectan modalidades diferentes como verbal-espacial, pero también se pueden afectar dentro de un mismo lóbulo diferen-tes aspectos de la información espacial como el mantenimiento de la identidadde los objetos por lesiones ventrales-laterales o la representación espacial delos objetos por lesiones dorsolaterales (Goldman-Rakic, 1998).

Si desde un punto de vista cognitivo se afectara el administrador central oejecutivo central, se afectaría la capacidad para realizar dos acciones diferen-tes a la vez, para procesar de forma simultánea dos tipos diferentes de estí-mulos, para manipular activamente la información contenida en la memoria detrabajo, para realizar cambios en las estrategias de evocación de la informa-ción, así como también se podría afectar la capacidad para modificar el estadode una representación en la memoria de trabajo en función de la informaciónque se recibe en el momento (Collete y Andres, 1999).

Alteraciones de la conducta social y afectiva

Uno de los defectos que se producen en estos casos es la selección delas conductas adecuadas para un momento y una situación social. Se altera elproceso de realizar marcaciones afectivas de situaciones sociales, así comode procesos cognoscitivos que tengan un contenido afectivo, como la toma dedecisiones para ciertos aspectos personales. Estas dificultades no permitenque el paciente se dé cuenta del efecto (afectivo) de sus acciones, ni conside-ra los resultados negativos (castigos o emociones) de sus acciones (Damasio,1998).

La reacción fisiológica de anticipación ante una situación negativa para elsujeto se encuentra significativamente disminuida (Bechara y cols., 1996). Tam-bién la capacidad para filtrar y controlar el efecto de estímulos afectivos seencuentra afectada en estos pacientes, por lo que ellos podrían percibir quelos estímulos y situaciones con carga afectiva, tienen más valor y magnitudque el que en realidad representan (Rule y cols., 2002). La disfunción fronto-orbital y los modelos de procesamiento basados en la deficiencia en laneurotransmisión de la serotonina, como el modelo de agresión irritable, pue-den explicar la conducta impulsiva en estos casos (Berman y cols., 1997).

Alteraciones en funciones ejecutivas

A pesar de que las funciones ejecutivas no se alteran únicamente por eldaño frontal, éstas se afectan de forma más común y particular ante el dañofrontal (Serón y cols., 1999; Shallice y Burgess, 1991).

151

Lezak (1994) expone los defectos en las funciones ejecutivas ocasiona-dos por el daño cerebral, señalando que en un número considerable de casosse alteran las funciones ejecutivas como consecuencia del daño frontal, se-gún se detalla a continuación:

Volición: Los pacientes con ausencia de voluntad presentan frecuente-mente apatía, no piensan en hacer algo y no pueden iniciar algún tipo de acti-vidad. En ciertos casos estos pacientes sólo comen o beben cuando se colo-can los alimentos frente a ellos; siendo paradójico que aun cuando tienen ham-bre o sed, no busquen por ellos mismos satisfacer sus necesidades. Una ca-racterística más que se señala es la tendencia a evadir responsabilidades.

Planeación: Se afecta la capacidad para identificar y organizar los pasosy elementos necesarios para el cumplimiento de una meta u objetivo. Destacacomo una característica de estos pacientes que no puedan formar intencionesrealistas y no puedan desarrollar planes. En particular los pacientes con dañofrontal se desempeñan de forma lenta e ineficiente en tareas que requierenplaneación (por ejemplo, laberintos).

Acción productiva: Las alteraciones en este proceso afectan la ejecuciónde las actividades, aun cuando se haya realizado la planificación adecuada.En este proceso se afectan más las conductas que son novedosas que lasrutinarias, particularmente en los casos de daño frontal. Este tipo de pacientespresenta una disociación entre sus planes y la ejecución de los mismos.

Desempeño efectivo: Las alteraciones en estos procesos incluyen afec-taciones en la capacidad para el automonitoreo y autocontrol. Destaca quealgunos pacientes no perciben sus errores por lo que no pueden corregirlos,mientras otros, como los que presentan inercia patológica, pueden percibirsus defectos pero no tienen capacidad para corregirlos.

Se ha propuesto el síndrome disejecutivo como una caracterización clíni-co-funcional, que incluye cambios afectivos, personales, conductuales y cog-nitivos, aunque el daño frontal afecta estos procesos de forma particular y conmayor impacto y frecuencia, este síndrome no se “limita” a lesiones frontales(Amieva y cols., 2003; Chan, 2001). Por supuesto que en las neurocienciascognitivas no se explica con detalle que la CPF requiere del trabajo y de lainformación que se procesa en áreas corticales posteriores y subcorticales, undaño en estas áreas afecta de forma secundaria (Luria, 1986) las funcionesejecutivas. De esta forma la afectación de “las” funciones ejecutivas (comouna función particular y única) en un análisis superficial “parece” que se afec-tan “también” por daño posterior o subcortical, sin embargo, una verdaderaperspectiva neuropsicológica define que el proceso que se afecta es diferen-

152

te, en dependencia de la zona (mecanismo cerebral) que se daña (Stuss yLevine, 2002).

FUNCIONES AFECTADAS POR EL DAÑO FRONTAL

Atención

Las lesiones en la CPF afectan de forma importante la atención selectivay sostenida.

La atención es una función que se altera de forma característica por eldaño frontal (Kertesz, 1994), sobre todo los aspectos más complejos de laatención (Godefroy y cols., 1996), como la selectiva y sostenida (Vendrell ycols., 1994). Este tipo de pacientes presentan grandes variaciones en susestados de atención (Cohen, 1993). La distractibilidad y la inatención son ca-racterísticas del daño cerebral en general, pero son particularmente marca-dos ante el daño frontal (Kertesz, 1994). Diferentes procesos de atención seafectan ante lesiones en distintas áreas de la CPF (Stuss y cols., 2002).

Son características típicas de los pacientes con daño frontal, el estadode activación disminuida y la fácil desviación de su atención ante cualquierestímulo, siendo muy difícil que su atención permanezca estable. La lesión delos lóbulos frontales provoca que las formas más complejas de regulación delos estados de atención se alteren (Luria, 1986).

La presentación de cualquier tarea que requiere un incremento de la aten-ción produce cambios en la actividad eléctrica del cerebro descrita comodesincronización o depresión del ritmo alfa, apareciendo ondas más rápidas;estos cambios en el EEG están ausentes en pacientes con lesiones de zonasfrontales o son altamente inestables y desaparecen rápidamente (Luria, 1989).Los estudios con potenciales relacionados a eventos han encontrado que eneste tipo de pacientes las respuestas electrofisiológicas a los estímulos nue-vos son más atenuadas, correlacionándose éstas con el grado de apatía quepresentan; se ha interpretado que el daño frontal altera la generación de se-ñales que permiten se procese de forma particular la información nueva y sele asigne significado cognoscitivo; se ha propuesto que éste puede ser elmecanismo que explique la apatía presentada por estos pacientes (Daffner ycols., 2000).

Por otro lado, se ha encontrado que estos pacientes presentan defectosen la inhibición de las reacciones directas provocadas por los estímulos quereciben; debido a esto, los estímulos recibidos pueden tener una duración yefecto mayor al esperado para su significado como señal, presentando dificul-

153

tades en las tareas que requieren de los procesos de atención sostenida (Knigth,1998). Esto permite considerar los procesos neurofisiológicos que explicanlas respuestas impulsivas y exageradas a ciertos estímulos y condiciones(Cohen, 1993). Se ha descubierto que el daño frontal, sobre todo en áreasmediales, afecta la supresión voluntaria de una respuesta fuertemente poten-ciada (Shallice, 2001).

En particular, el daño frontal derecho provoca una ausencia de atencióna los estímulos que se perciben por el oído contralateral, produciendo unadisminución de la capacidad de atención selectiva para ese oído (Kertesz,1994). También se ha reportado una mayor afectación de la capacidad paraevitar interferencias externas ante el daño frontal derecho (Vendrell y cols.,1995).

Godefroy y cols. (1996) estudiaron el desempeño de 22 pacientes condaño frontal en diversas tareas de atención y encontraron que presentan ma-yores dificultades y disminución de la velocidad de procesamiento. Cuando suatención tiene que dividirse simultáneamente en dos tipos diferentes de estí-mulos (de diferente modalidad sensorial) presentan mayores errores en lastareas de respuestas conflictivas debido a que adoptan un criterio más librepara responder; estas ejecuciones denotan una afectación en la etapa de se-lección de las respuestas. Reportan que dos de los mecanismos que sopor-tan la atención focalizada: la orientación de la atención y la selección de lasrespuestas, se pueden encontrar afectados en los pacientes con daño frontal.

En tareas de detección encontraron que los pacientes con daño frontalcometen principalmente errores de comisión, en contraste con los pacientescon daño posterior, los cuales cometen errores de omisión. En las pruebas deselección e inhibición de respuestas (o respuestas conflictivas), este tipode pacientes se caracteriza por una sensibilidad incrementada de los aspec-tos facilitadores de los estímulos y también por una mayor frecuencia de res-puesta a los estímulos irrelevantes. Esta incapacidad para rechazar la infor-mación irrelevante se debe a una alteración en la puesta en marcha y mante-nimiento de la atención focalizada, aunque también se puede deber a afecta-ciones de filtro atencional (Knight, 1997). El alto porcentaje de errores se rela-ciona con un criterio más liberal de respuesta que este tipo de pacientes adop-ta, así como también al decremento en la sensibilidad para los mismos(Godefroy y cols., 1996).

Algunas de las conclusiones más importantes de su estudio son que: 1.La corteza prefrontal dorsolateral regula los procesos de atención selectiva ydividida; 2. El daño cerebral puede afectar selectivamente estos procesos, y3. La distractibilidad presentada por este tipo de pacientes se relaciona con laafectación, tanto de la atención dividida como de la atención focalizada. Con-

154

sideran que este tipo de alteraciones de la atención no se deben a una dismi-nución de la capacidad de memoria a corto plazo o a una incapacidad secun-daria para procesar tareas complejas. Al comparar el desempeño en tareasatencionales de diferentes pacientes con daño cerebral anterior y posterior,así como izquierdo y derecho, concluyen que el principal factor de un trastor-no de la atención es la presencia de una lesión en los lóbulos frontales o enlas porciones anteriores del cerebro.

En otros estudios se ha encontrado que el daño a la corteza anterior delcíngulo afecta la activación y el esfuerzo intencional, lo que incluye la capaci-dad para la generación de respuestas espontáneas y la persistencia de lasmismas, es decir la capacidad para responder a los estímulos de forma selec-tiva y consistente (Cohen, 1993).

Percepción visual

A diferencia de los pacientes con lesiones posteriores, el paciente frontalno compensa de forma activa por lo que su percepción visual adopta un ca-rácter inactivo; debido a estos defectos el paciente capta menos detalles delas imágenes que se le presentan que las que un sujeto normal puede percibir(Luria, 1986). Otro defecto es la dificultad para procesar los objetos que semueven rápidamente. Por lo general en estos pacientes sucede que al pedir-les que cambien el punto de fijación de su mirada para encontrar otro objeto,presentan muchas dificultades debido a que su vista continúa fija en el mismopunto, de forma inerte (Luria, 1989).

Se ha encontrado que junto con esta inercia de la mirada se relaciona laalteración de la “oscilación de la atención” o de la percepción cambiante, quese evalúa por medio de figuras con equilibrio inestable de sus elementos (porejemplo: figuras “dobles”). Estos pacientes (sobre todo los que presentan dañobilateral) no muestran oscilaciones normales en la atención visual y despuésde algunos minutos solamente ven una de las dos estructuras visuales concu-rrentes. Ante otro tipo de tareas en que se requiere realizar un análisis visualactivo, el paciente sólo se fija de forma inerte en un detalle de la figura y nopuede pasar con facilidad de un componente a otro de la figura. Ante los dis-tintos detalles que se hallan ocultos detrás de una estructura geométrica co-mún, no puede destacar del todo la estructura parcial necesaria, incluso cuan-do se le ha mostrado previamente. Debido a esto no puede reconocer lasfiguras que se le presentan de forma enmascarada, dirigiendo su atenciónvisual sólo a la estructura “fuerte” (Luria, 1984).

155

Cuando se tiene que separar de una estructura visual un fondo homogé-neo, como destacar una cruz dentro de un tablero de ajedrez, en estos casosel paciente se pierde en las casillas que no corresponden a la figura que se lepide, sin ser capaz de mantener la tarea o cayendo bajo la influencia de estí-mulos colaterales (Luria, 1986).

Se piensa que el factor de la inercia patológica se extiende a la percep-ción visual, debido a que cuando se le presentan figuras por medio de untaquitoscopio, el paciente comienza a reconocerlas incorrectamente debido aque transfiere las cualidades de las figuras que ya pasaron a las figuras queobserva en el momento, debido a esto la imagen de la nueva figura presentapara el paciente elementos de otra figura u otras vistas anteriormente (Luria,1989).

Mientras sea más compleja la actividad perceptiva y mayor necesidadtenga el paciente de una orientación previa, así como una mayor planificaciónen el material que se percibe, más se presentará alterado el proceso de per-cepción. Se describe que si se le pide al paciente con daño frontal examinar laimagen de un objeto que se encuentra en una posición poco usual o analizarun cuadro complejo, el cual sólo puede valorarse después de un análisis pre-vio y de comparar sus detalles, este tipo de paciente sólo se orienta por undetalle del dibujo presentado y en lugar de un análisis de la imagen realizauna apreciación impulsiva de un fragmento percibido, debido a esto valora laimagen de una mariposa como un pájaro o una mosca (por las alas), la figurade un hongo por una lámpara (por los contornos generales); cuando se lepresenta una imagen, en la que un detalle de ésta se parece y recuerda a otra(por ejemplo una imagen invertida) el paciente casi siempre llega a una con-clusión errónea, debido a que en lugar de rotar (mentalmente) la posición dela figura y después realizar su apreciación, expresa de modo impulsivo unjuicio que por lo regular es equivocado (Luria, 1986).

También se altera la percepción del sentido de un cuadro si el análisis essustituido por asociaciones colaterales provocadas por la percepción de frag-mentos aislados del cuadro. En algunos casos se observan defectos en lacomprensión de los elementos expresivos, por ejemplo el cuadro de una viu-da junto a un féretro y con un pañuelo en la mano, los pacientes lo percibencomo “un resfriado” (Luria, 1984).

Luria (1986) destaca que por medio del registro del movimiento oculardurante un periodo de observación se pueden conocer las alteraciones en lapercepción visual activa en los pacientes con lesiones frontales. La observa-ción de un cuadro complejo implica la realización de movimientos oculares debúsqueda; estos movimientos permiten detectar en la imagen o en el cuadrolos puntos que contienen la mayor información y permiten comparar entre sí la

156

información obtenida. Si el objetivo de la tarea cambia, la dirección en el movi-miento de los ojos cambia y se empiezan a distinguir otros puntos nuevos, quereflejan el objetivo de la tarea planteada. Los pacientes con daño frontal norealizan los movimientos activos necesarios, ya que sólo distinguen un deta-lle, en el cual su mirada queda fija, y basándose solamente en este fragmentode información suponen el sentido de todo el cuadro. El paciente puede conti-nuar mirando fijamente este detalle o puede realizar movimientos visualescaóticos. Las preguntas que se le plantean sobre el cuadro (¿cómo estánvestidas las personas?, ¿cuántos años tiene cada una?, etc.) no provocancambios en el movimiento de los ojos, su mirada o conserva el movimientocaótico o continúa en un solo fragmento del cuadro (Luria, 1986).

Propone que en los defectos de estos pacientes participa de forma im-portante la alteración en el proceso de comparación de la imagen real con lasrepresentaciones de la misma que se activan de forma espontánea y que estoconduce a defectos en la corrección de las apreciaciones erróneas de lasimágenes presentadas (Luria, 1984).

Memoria

El pobre desempeño en tareas en memoria de trabajo a corto plazo y enla evocación explícita, se encuentran dentro de los principales defectos de lospacientes con daño frontal; en algunos casos la capacidad de reconocimientose encuentra mejor conservada y en muy pocos puede estar intacta, (Kertesz,1994). También se caracterizan por presentar incapacidad para crear motivosestables y estrategias efectivas de memorización, mantener el esfuerzo nece-sario para la evocación y cambiar de un grupo de huellas a otras, como resul-tado de esto el proceso de evocación y reproducción de la información sealtera significativamente (Luria, 1986). En particular, las lesiones frontales de-rechas afectan los procesos de reconocimiento de la información previamenteregistrada, provocando un número considerable de falsos reconocimientos (Vander Linden y cols., 1999). En las tareas de identificación algunos pacientescon daño frontal muestran muchas deficiencias y presentan un nivel de con-fianza bastante alto sobre estos falsos reconocimientos, la apreciación inade-cuada de palabras que no se expusieron de forma previa ante el pacientepuede evidenciar un compromiso frontal en el cual el sujeto no compara lainformación previamente almacenada, lo que discriminaría exitosamente en-tre la información memorizada y la que nunca fue presentada (Curran ySchacter, 1997).

Luria (1982b) señala que las dificultades de este tipo de pacientes sepresentan con mayor énfasis en las actividades de memorización voluntaria y

157

en las tareas que requieren de la recuperación activa de la información, co-menta que a estas dificultades se suma la alteración en la movilidad de losprocesos nerviosos que provoca alteraciones en el paso fluido de una serie dehuellas mnésicas a otra, por lo que cuando se le presentan al paciente variasseries de palabras que tiene que recordar frecuentemente persevera en algu-nos elementos de la serie anterior, contaminando la serie presente o inclusollegándola a obstaculizar por completo. Reporta que los pacientes no presen-tan una adecuada estrategia cuando tienen que memorizar series de palabras,por lo que sus ensayos no son productivos y no permiten incrementar el núme-ro de elementos que registran debido a que no comparan los elementos previa-mente memorizados y con base en éstos tratan de memorizar los que no hanpodido; esta dificultad representa una alteración en la estrategia de memoriza-ción.

Los estudios con TEP sobre evocación por medio de ayudas semánticas(claves semánticas) revelan la participación activa de la corteza prefrontal(Fletcher y cols., 1999).

Con frecuencia durante el proceso de evocación se puede presentar elsurgimiento incontrolado de huellas irrelevantes o de estereotipos inertes. Lasasociaciones colaterales (intrusiones y perseveraciones) pueden surgir por lainfluencia de los estímulos directos del medio o por la influencia de las huellasinertes de una experiencia anterior, estas asociaciones colaterales no puedeninhibirse y toda la actividad de evocación del paciente pierde su selectividad(Luria, 1982b). Se ha reportado que las lesiones frontales derechas afectan deforma específica la capacidad para categorizar los elementos durante su me-morización, en tanto que las lesiones frontales izquierdas no producen esteefecto (Van der Linden y cols., 1999).

Se ha denominado como “olvido para recordar” el efecto que se presentacuando una información no es accesible pero puede ser evocada más tarde.Uno de los ejemplos más conocidos es el caso de un paciente que no podíaexplicar (recordar) el concepto “vaticano”, cuando se le aplicó la prueba WAIS,sin embargo y más tarde durante la evaluación, cuando estaba hablando so-bre religión, el paciente comentó que era católico y que el Papa era el jefe dela Iglesia cuya sede estaba situada en el Vaticano, en Roma. Este pacienteconocía la información cuando se le preguntó por primera vez pero había falla-do en recordarla sin la clave adicional de la religión. Otra característica de lospacientes con daño frontal y que se puede confundir con trastornos en la me-moria es la dificultad para controlar su conducta. Un ejemplo que se presenta,es el de un paciente diabético al cual se le prohibió tomar agua, pero cuando laestaba tomando se le preguntó si recordaba las instrucciones y el paciente lasrepitió exactamente como se le habían dicho. Se interpretan estos defectos

158

como dificultades para actualizar e implementar instrucciones en el momentoadecuado, en lugar de una dificultad para retener la información (Stuss yBenson, 1995).

Otro de los defectos que presentan estos pacientes es la alteración de la“memoria contextual”, en la que se altera tanto la fuente o el origen de lainformación y/o su contexto temporal en donde esta información ocurrió, tam-bién se le ha denominado efecto de contexto espacio-temporal. Algunos deestos pacientes pueden desempeñarse adecuadamente en la evocaciónde información pero fallan drásticamente al asignarle un contexto, pudien-do reconocer eventos importantes de su pasado, pero no logran determinarcuándo ocurrieron (Kimberg y cols., 1997). Así mismo, cuando a un pacientecon daño frontal se le pide determinar si un objeto o evento sucedió antes queotro o en qué momento se le ha mostrado un objeto (juicio de recencia), presen-ta dificultades para determinar ese momento.

También presentan dificultades para ordenar temporalmente eventos his-tóricos y sociales; así cuando se les pide que ordenen eventos de orden públi-co de acuerdo al tiempo en que ocurrieron presentan muchas dificultades (Vander Linden y cols.,1999).

El daño frontal produce alteraciones a la memoria de trabajo que es ne-cesaria para integrar información y organizarla en secuencias cognoscitivas(Kertesz, 1994). Cuando se le enseñan varios objetos una y otra vez y el pa-ciente tiene que ir señalando solamente los objetos nuevos (lo que requiere demantener en la memoria de trabajo los objetos ya señalados) con mucha fre-cuencia fallan en esta tarea (Van der Linden y cols., 1999).

Damasio y Anderson (1993) señalan que los pacientes con daño frontalpresentan alta susceptibilidad a la interferencia, dificultad en sus aspectostemporales, una memoria a corto plazo muy afectada, dificultad para la utiliza-ción de estrategias de memoria e interferencias proactivas. Destacan que sialgunos de estos pacientes presentan un desempeño adecuado o casi ade-cuado en pruebas de almacenamiento de información, se encuentran afecta-dos en la capacidad para utilizar este conocimiento en actividades de la vidadiaria. Para Luria (1986) una de las principales dificultades que exhiben estospacientes es la susceptibilidad a la interferencia proactiva.

Las lesiones frontales afectan los procesos de memoria autobiográfica,algunos autores consideran que el defecto se debe a una falta de iniciativapara buscar la información, pero sobre todo a la falta de estrategias adecua-das para hacerlo (Van der Linden y cols., 1999), a diferencia de los pacientescon lesiones posteriores, cuya dificultad radica en la ausencia o la afectaciónde la información que se busca, los pacientes frontales presentan problemas

159

de búsqueda activa de la información. Las dificultades son mayores cuandomás consciente a intencional es el proceso de evocación, debido a que la CPFes crucial para este tipo de procesos, en cambio cuando la evocación de lainformación no es tan explícita y dirigida este tipo de pacientes no presentamuchos problemas (Keane, 1999).

Es una característica muy conocida de los pacientes frontales la presen-cia de confabulaciones, que por lo general son construidas a partir de elemen-tos reales, pero mal ubicados en tiempo y espacio, al igual que se incluyenelementos de otras vivencias que no guardan una relación muy “lógica” con elevento que se recuerda. Lo curioso de estas confabulaciones es que puedenser elaborados de una forma tal que pueden ser creíbles. Frecuentemente seutilizan para “llenar” (“fill in”) las lagunas que el mismo paciente experimentacuando evoca alguna experiencia o para obtener una situación de beneficio.La presencia de las confabulaciones se relaciona con lesiones fronto-medialesy sobre todo derechas. Estos defectos se interpretan por la falta de una ade-cuada verificación de la información recuperada, porque el paciente utilizarasgos semánticos comunes entre las experiencias que evoca o por una ten-dencia a reinterpretar los eventos, de forma que esto sea favorable para elpaciente. Con frecuencia las confabulaciones afectan más los procesos deevocación de memoria episódica que los de memoria semántica (Van der Lin-den y cols., 1999). En estos casos es posible que cuando se originan dificulta-des en la recuperación de información autobiográfica en lugar de la direcciónreal, el paciente puede nombrar una ciudad donde vivió antes o una ciudadque tenga un nombre fonológicamente similar a la suya (Luria, 1986).

Algunas de las dificultades más importantes se originan en las tareas dememorización activa y voluntaria, conservándose mejor los procesos de reco-nocimiento que los procesos de reproducción activa, estos pacientes puedenmemorizar series de hasta tres palabras, pero si se les presenta otra serie ose cambia el orden de estos elementos, surgen dificultades en la reproduc-ción de la nueva serie (Luria, 1982b). Las huellas de las series anteriores sevuelven inertes y obstaculizan la reproducción de las nuevas, reproduciendoparte de la primera serie junto con la segunda. Mayores dificultades aparecencuando se le pide al paciente que después de reproducir la segunda serie,reproduzca la primera; en este caso la inercia es tan fuerte que el pacientereproduce una mezcla de las dos series, realizando una reproducción conta-minada. Estas dificultades se aprecian sobre todo en pacientes con lesionesen regiones fronto-temporales o cuando las lesiones mediales se acompañande una disminución general de la selectividad de los procesos psicológicos,siendo una característica distintiva de los pacientes frontales que no se dancuenta de sus errores y no los corrigen (Luria, 1986).

160

Ante la memorización de una serie de 10-12 palabras, para lo cual se lesrepiten varias veces y en el mismo orden, los sujetos normales comienzan porcomparar sus ejecuciones, fijándose principalmente en las palabras que omi-tieron al reproducir la serie y va aumentando de forma gradual el número depalabras registradas. El paciente con daño frontal comienza por reproducirsólo un pequeño número de palabras (3 o 4) y durante la reproducción de laserie continúa repitiendo las mismas palabras sin comparar sus resultadoscon la serie dada. Cuando incurre en un error no se da cuenta de éste y losigue cometiendo de forma inerte. El proceso se convierte en la simple repro-ducción del mismo número reducido de palabras, sin presentar ningún intentoactivo de ampliar el número de las palabras retenidas, y su curva de memori-zación adquiere un carácter plano (Luria, 1986).

Esta alteración se presenta como un importante cambio en la estrategiade memorización. Una persona normal, cuando procede a realizar una tarea,presenta un determinado nivel de aspiración, que se basa en tomar en cuentael nivel de éxito o fracaso en los ensayos previos. El sujeto normal no se formaaspiraciones inalcanzables ni ilógicas, es decir si sólo puede memorizar seispalabras, no se propone que en el siguiente intento se aprenda 12. En cambioel paciente con daño frontal no coordina su nivel de aspiración con los resulta-dos previamente obtenidos y por lo regular continúa repitiendo una mismacifra (Luria, 1982b). Estas dificultades se pueden analizar dentro del marco dela metacognición, particularmente en los aspectos del monitoreo y el controlmetacognitivo.

Lenguaje

La alteración en el curso de los motivos, intenciones y acciones comple-jas que presentan los pacientes con lesiones frontales, también se reflejan ensu lenguaje (Luria y Tsvetkova, 1981). En los casos más graves se caracteri-zan por presentar una ausencia de lenguaje espontáneo y en el lenguaje dia-logado sólo pueden responder a preguntas sencillas, en las cuales la res-puesta prácticamente se incluye en la pregunta (por ejemplo ¿comió ustedhoy?, ¿qué comió?), pero cuando la pregunta exige una búsqueda activa denuevas formulaciones verbales, el paciente experimenta muchas dificultadesy no puede contestar (Luria, 1980); los pacientes con lesiones considerablespresentan tendencia a responder de forma ecolálica, con dificultades paraexpresar series verbales (días de la semana, meses del año, etc.), en un or-den poco habitual (en regresión) o para repetir frases “insólitas” como “el aviónvuela muy lentamente” (Ardilla y Ostrosky-Solís, 1996), ambos tipos de tareasson sustituidas por series convencionales o frases comunes (“el avión vuela

161

rápidamente”) (Luria, 1982a). Al expresar el contenido de una lámina temáticasólo enumeran objetos individuales o fragmentos de las situaciones que sepresentan en las láminas. Frecuentemente estas descripciones son expresio-nes estereotipadas. Durante la composición oral de un tema dado no puedendesarrollarlo, ya que “no disponen de ninguna idea” (Luria y Tsvetkova, 1981,pág. 49).

En los pacientes con problemas de inactividad, la tarea se desarrolla porla repetición ecolálica del tema o de cualquier estereotipo, en cambio, en lospacientes con desinhibición (característica del daño orbital), la producción orales más abundante, aunque no se produce ni planifica adecuadamente el dis-curso, caracterizándose por el surgimiento de enlaces secundarios o estereo-tipados (Luria, 1982a). En particular el daño prefrontral afecta la idea inicial opensamiento y la capacidad de crear un programa estable que dirija todo elproceso verbal “esto explica el hecho paradójico de que el paciente que dispo-ne de todas las posibilidades léxicas y sintácticas, esté prácticamente privadode una actividad verbal desarrollada” (Luria, 1980, pág. 49).

“La alteración principal de la codificación verbal aparece aquí como unagrave descomposición de la actividad verbal dirigida por un programa conoci-do y que organiza los distintos eslabones de la expresión que corresponde aeste programa. Esta imposibilidad de supeditar la expresión verbal y el pen-samiento inicial es la causa de esta forma de descomposición de la codifica-ción verbal” (Luria, 1980, pág. 50).

En los casos de lesiones masivas y/o bilaterales, el cuadro se caracterizapor la desviación constante del tema propuesto y el regreso al mismo (Luria,1984), con defectos extralingüísticos que son parecidos a la actividad verbalde los pacientes con lesiones del hemisferio derecho y que presentan el “sín-drome de racionalización”.

En el proceso de la comprensión se afecta (desaparece o se vuelve ines-table) el proceso de análisis activo del texto, el paciente pierde el control sobrede su actividad. Debido a esto, el proceso de decodificación del mensaje quese recibe se sustituye por asociaciones secundarias, que aparecen sin que sepuedan controlar o en otra variante por estereotipos inertes. Una característi-ca de estas alteraciones es la ausencia o dificultad del paso de un núcleosemántico a otro (los cuales se encuentran unidos contextualmente). En elcaso de lesiones masivas o bilaterales, el control general que el propio pacien-te ejerce sobre la decodificación, se encuentra tan afectado que las asociacio-nes incontrolables no pueden inhibirse y no se retiene el esquema semántico,por lo que no se puede regresar al tema original. De esta forma el proceso de

162

reproducción selectiva se sustituye por nuevas asociaciones incontrolables,que alteran por completo el esquema semántico de la comunicación (Luria,1982a).

En estos casos los componentes lexicales y lógico-gramaticales estánconservados, pero se altera el proceso activo de extracción del sentido domi-nante, así como también la decodificación selectiva de la comunicación sereemplaza por una serie de asociaciones extracontextuales e incontrolables(Luria, 1980).

Con respecto al manejo de las estructuras semánticas no se observandificultades cuando las expresiones tienen un determinado valor, sin embargocuando las estructuras semánticas tienen varias acepciones y cuando es ne-cesario realizar una selección previa entre sus alternativas para lograr unaadecuada comprensión, se muestran muchas dificultades (1982a).

Con frecuencia el daño prefrontal provoca limitaciones en la compren-sión del sentido figurado, como las metáforas o los proverbios (Kertesz, 1994),sin embargo, elegir entre varias alternativas en este tipo de tareas es aún másdifícil en estos casos (Luria, 1986).

Dentro del contexto de la comprensión de lectura, se ha destacado quela memoria de trabajo participa de forma decisiva para el mantenimiento de lainformación mientras ésta es procesada (comprendida) (Cuetos Vega, 1998).Las dificultades que presentan los pacientes en la memoria de trabajo puedeninfluir negativamente sobre la comprensión de la lectura (Caplan y Waters,2000).

La afasia dinámica se produce por lesiones de la CPF dorsolateral iz-quierda situadas por delante de la zona de Broca (Luria, 1980). Las dificulta-des principales aparecen cuando se tiene que elaborar de forma individual elesquema de la expresión y plasmarlo en lenguaje espontáneo, esto es evi-dente durante el diálogo con estos pacientes, que por lo común respondenmediante la reproducción ecolálica de la pregunta dada y expresan su res-puesta de forma pasiva y muy breve. Pueden responder con facilidad cuandola respuesta está contenida en la pregunta, pero cuando tienen que elaborarlasin apoyo del contenido de la pregunta sólo responden ecolálicamente o seniegan a contestar (Luria, 1986).

Los pacientes con afasia dinámica, no pueden expresar en orden inver-so las series establecidas (números, días de la semana, etc.), terminan repro-duciéndolas en el orden inicial o se niegan a repetirlas; también les es muydifícil hallar palabras que corresponden a cierta característica: nombrar cin-co objetos redondos, rojos, etc., ya que por lo general nombran objetos que

163

los rodean. Debido a la ausencia del esquema de expresión no pueden empe-zar a hablar o sustituyen la expresión por cualquier estereotipo habitual bienconsolidado. Pueden componer con relativa facilidad un cuento, examinandouna serie de láminas, pero al intentar inspirarse en una sola lámina suelenlimitarse a enumerar los detalles de la misma o hacen una conclusión aproxi-mada de su sentido general. Presentan dificultades para relatar el contenidode un cuento previamente leído y sólo pueden hacerlo cuando éste se divideen partes y el relato se sustituye por preguntas directas; no pueden ampliar untema dado o completar el empezado por el evaluador y en lugar de la expre-sión del tema presentan respuestas estereotipadas; este tipo de dificultadesse basa en la alteración de las estructuras verbales predicativas y del esque-ma lineal de la frase (Luria, 1980).

Se presenta una disminución para producir verbos de hasta tres o cuatroveces en proporción con el número de sustantivos que pueden nombrar. Estehecho denota una alteración de la función predicativa del lenguaje, por mediodel cual es posible comprender la desintegración del esquema lineal de lafrase. Cuando intentan expresarse tratan de hallar la forma requerida deexpresión, pero sólo pueden pronunciar palabras individuales (sustantivosprincipalmente), sin lograr colocarlas en una estructura predicativa de formacorrecta. Una característica de estos pacientes es que las pausas vacías quepreceden al comienzo de la expresión verbal no se llenan por los impulsosarticulatorios ocultos, los cuales son registrados por medio de electromio-grafíaen sujetos normales. Esto significa que estas alteraciones tienen como baseun defecto profundo del lenguaje interno (Luria, 1982a).

Goldberg (1990) propone que el área involucrada en la afasia dinámicasirve como interfase entre los procesos lingüísticos y ejecutivos, proporcio-nando control ejecutivo sobre los procesos lingüísticos y que la afasia dinámi-ca es principalmente un síndrome frontal que afecta el control ejecutivo sobrelos procesos lingüísticos.

Pensamiento

De acuerdo con Luria (1986) el pensamiento es una forma especialmen-te compleja de la actividad psíquica que surge sólo en los casos en que unadeterminada tarea exige un análisis previo y una síntesis de la situación, parahallar determinadas operaciones auxiliares mediante las cuales se puede re-solver la tarea. Al realizar estas operaciones el sujeto crea una base de orien-tación para la acción, que permite destacar los elementos más importantes yesenciales en las condiciones de la tarea y crea la hipótesis de los caminosesenciales para su solución. De acuerdo con esta hipótesis es posible diferen-

164

ciar los vínculos que corresponden con la misma y desechar o inhibir los queno estén relacionados con ella. Debido a este trabajo, todo el proceso delpensamiento se organiza y es posible seleccionar los medios y las operacio-nes necesarias, lo que deriva en que el pensamiento adquiere un carácterplanificado y selectivo.

Las etapas que ocurren en este proceso:

1. Se destaca un objetivo (que se debe mantener estable a lo largo detoda la actividad), el cual determina la actividad principal del sujeto.

2. Se inhiben todos los intentos impulsivos o prematuros de responder ala tarea planteada, permitiendo que el sujeto se oriente de forma pre-via en las condiciones de la tarea.

3. La etapa previa conduce a la creación de una hipótesis y un esquemade acción que permite seleccionar las operaciones vinculadas directa-mente con ellos e inhibir o desechar las operaciones sin relación di-recta o relevante. Esta etapa da un carácter selectivo al proceso.

4. Se eligen las operaciones correctas y se lleva a cabo su aplicación.

5. En cada etapa del proceso, los resultados se comparan con el objetivoy el planteamiento inicial de la tarea.

6. Se corrigen los resultados incorrectos y se fortalecen las operacionesadecuadas.

En particular, las lesiones frontales provocan alteraciones en la estabili-dad de los objetivos, afectan la capacidad para inhibir las relaciones secunda-rias o irrelevantes, así como las tendencias reiterativas, provocando la altera-ción de todo el proceso del pensamiento. Debido a estos defectos, la baseorientadora de la acción se anula o se reduce y el establecimiento de unahipótesis sólida que determine la estrategia del proceso se altera, provocandoque las conexiones que surgen como base de esta hipótesis pierdan su selec-tividad; también se afecta la comparación de resultados de las acciones conel objetivo inicial, por lo que los errores cometidos no son detectados y por lotanto no son corregidos y sólo se conservan ciertas capacidades que permitenla ejecución de operaciones parciales (Luria, 1986).

Los pacientes con daño frontal con frecuencia presentan concretismo,caracterizado por preferir adoptar una actitud de análisis concreta de las situa-ciones que se les presentan, a pesar de que en algunos casos se conserve lacapacidad para funcionar de forma abstracta (Lezak, 1994). Las dificultadesde pensamiento y de procesamiento cognitivo complejo afectan más el de-

165

sempeño en la vida diaria que en las pruebas formales de evaluación(MacCarthy y Warrington, 1990).

Delis y cols. (1992) señalan que los pacientes con daño frontal presen-tan alteraciones de flexibilidad mental debido a tres dificultades principales:flexibilidad cognoscitiva, razonamiento abstracto y la utilización adecuada deinformación externa para regular su conducta. Señalan que los pacientes condaño frontal presentan dificultades para generar clasificaciones nuevas, iden-tificar lo correcto de las clasificaciones realizadas por ellos mismos, así comolas presentadas por el evaluador; es característico en ellos la dificultad paraidentificar criterios abstractos de clasificación.

Nagahama y cols. (1996) advierten que las fallas en las pruebas de clasi-ficación no se deben solamente a la perseveración, sino que diversos proce-sos afectados pueden ocasionar desempeños defectuosos. Por ejemplo, difi-cultades para generar o establecer criterios de cambio cuando no se presentaalguna clave externa concreta al paciente y éste tiene que basarse en clavesgeneradas internamente, así como la dificultad para inhibir respuestas alter-nativas y la afectación de la memoria operativa.

Eslinger y Grattan (1993) encontraron que ante diversos tipos de tareasque requieren del proceso denominado “flexibilidad mental” se involucran deforma específica diferentes circuitos frontales. Encuentran que para las tareasque requieren de flexibilidad “reactiva” (como la prueba WCST), un proceso quegenera, inhibe y cambia respuestas ya aprendidas, el sistema fronto-estriado(corteza frontal y ganglios basales) es el más activo. En cambio cuando lastareas requieren de flexibilidad “espontánea”, considerado un proceso quegenera respuestas creativas y divergentes (¿para qué otra cosa que no sealeer sirve un periódico?), los sistemas corticales (frontales y corteza posterior)se activan con mayor intensidad. De esta forma proponen que ambos tipos deflexibilidad mental, son soportados y llevados a cabo por mecanismos cere-brales diferentes, mostrando que el daño selectivo a estos sistemas provocaalteraciones específicas de flexibilidad mental.

Los problemas aritméticos se consideran como problemas típicos querequieren de importantes recursos de pensamiento, de acuerdo con Luria yTsvetkova (1981) los pacientes frontales presentan tres defectos principalesen la resolución de problemas aritméticos:

1. Falta de estrategia necesaria o un plan de solución del problema2. Debilitamiento de la fase de orientación previa en sus condiciones3. Sustitución de operaciones intelectuales por acciones fragmentadas

e impulsivas.

166

Señalan que los pacientes frontales no presentan alteraciones primariasdel cálculo, conservan la estructura del orden del número, pueden realizar lasdistintas operaciones de adición y sustracción, pero se presentan dificultadescuando la tarea exige salirse del marco de las operaciones aritméticas sim-ples y bien consolidadas. Cuando las operaciones de cálculo se complican yse descomponen varios eslabones sucesivos, esta condición convierte al cál-culo en una tarea compleja, las dificultades más comunes se presentan cuan-do se tiene que operar mentalmente con las decenas y sobre todo en lasoperaciones que constan de varios eslabones: 12 – 6 + 9. Al restar 12 menos6, se tiene que mantener el resultado en la memoria de trabajo y se debepasar a la siguiente operación +9, alternando entre dos procesos diferentes(resta y luego suma); en estos casos se debe realizar una cadena de opera-ciones donde el resultado de la primera es fundamental para la realización dela segunda, aunque no vayan en el mismo sentido; son estas operacionesrealizadas en serie, en donde se requiere que se retengan los resultados ob-tenidos y se utilicen en las operaciones posteriores; esta sucesión en los pro-cesos de pensamiento es la que se altera en los pacientes con lesiones fron-tales y se sustituyen por operaciones fragmentadas (Luria, 1986).

En los casos más graves del daño frontal no se puede ni siquiera retenerlos datos del problema, cuando los pacientes intentan repetirlo presentan de-fectos de fragmentación, la repetición de los datos del problema no logra quese establezca un sistema lógico de operaciones, del cual se deduzca la “pre-gunta del problema”, en lugar de esto se presenta la repetición ecolálica deuno de los elementos. La integridad de las distintas operaciones de cálculoconsolidadas por la experiencia pasada no garantiza la solución de proble-mas aritméticos aunque éstos sean sencillos (Luria, 1984).

Luria y Tsvetkova (1981) destacan dos características típicas de estospacientes:

1. Desintegración de la orientación previa sobre los datos del problema.

2. Sustitución del sistema de operaciones sucesivas que correspondeal plan general, por operaciones casuales.

Actividad constructiva

Las tareas de construcción no tienen una solución directa y requieren deorientación previa con el material disponible, así como también de la realiza-ción de ciertas estimaciones preliminares, sólo después que se ha elaboradoel esquema necesario o el programa de solución, se puede proceder a la

167

realización de este programa y resolver la tarea con la ayuda de una serie deoperaciones complementarias encontradas por el sujeto; el análisis del mate-rial y su clasificación previa son elementos indispensables del proceso desolución de la tarea. Sin embargo, los pacientes con lesiones frontales nocomienzan la solución de la tarea con la orientación previa de sus datos y notoman en cuenta el número de elementos de que disponen, utilizando antesde tiempo los elementos que deben emplear hasta el final (Luria, 1986).

La CPF derecha se encuentra estrechamente relacionada con la cons-trucción y el diseño, las lesiones en esta región originan una marcada dismi-nución de la capacidad para desplegar un desempeño eficiente en tareas deconstrucción y diseño, así como en la calidad en el resultado (Lezak, 1994;Ruff y cols., 1994).

Las tareas de diseño con cubos requieren que se efectúe un trabajo pre-vio de descifrado de los “elementos de impresión” en “elementos de construc-ción”. Estos pacientes además de no orientarse previamente con los datos delproblema, tampoco distinguen los elementos constructivos necesarios, cuan-do perciben de forma directa uno de los elementos del modelo presentado,inmediatamente comienzan a querer formarlo con los cubos que tienen, nocomparan los resultados de sus acciones con el modelo inicial ni tampococorrigen los errores que cometen; como resultado de esta actividad sin baseorientadora, los modelos que reproducen no corresponden a los requeridos,pero el paciente queda satisfecho con el trabajo realizado; se señala queestas dificultades se deben a la falta de un programa interno que permiteque la actividad del sujeto adquiera una forma organizada; se superan cuan-do se le proporcionan al paciente de forma desplegada todos los pasos quedebe seguir: 1. Observar la primera parte del modelo. 2. Decir de cuántoscubos consta. 3. Separar el primer cubo. 4. Encontrar el cubo correspon-diente, 5. Ponerlo en la posición adecuada, etc. (Luria, 1986).

Alteraciones en metacognición

Se está empezando a establecer una relación entre el daño frontal y lasalteraciones en metacognición (Souchay y cols., 2000). Los estudios demetacognición en pacientes con daño frontal indican alteraciones en las capa-cidades de “sensación de conocimiento” (Shimamura y Squire, 1986), así comoalteración en juicios metacognitivos como predicción del desempeño y en pro-cesos de monitoreo y ajuste del desempeño (Luria, 1986; Souchay y cols., 2003).

168

Procesamiento del tiempo

De acuerdo con Ardila (1986) los pacientes con daño prefrontal frecuen-temente se encuentran desorientados en el tiempo, muestran una pobre vi-vencia del mismo y carecen de una dimensionalidad temporal en su conducta.Destaca que la vivencia que todos tenemos del tiempo (qué tan larga es unahora, en qué momento aproximado del día nos encontramos, etc.), se basa enla posibilidad de fijar nueva información y de la organización secuencial queésta presenta, señalando que estos procesos se afectan por el daño frontal.Cuando a este tipo de pacientes se les pide que ordenen eventos de ordenpúblico de acuerdo con el tiempo en que ocurrieron, presentan muchas dificul-tades (Van der Linden y cols., 1999).

Estados afectivos y conducta

Las alteraciones conductuales frecuentemente se asocian con el daño alas estructuras paralímbicas de la corteza frontal, las cuales son consideradasprimordiales para la regulación de las emociones (Godefroy y cols., 1996).Tanto el daño a la corteza orbital como medial provoca que los sujetos presen-ten conductas sociales o sexuales inadecuadas, así como una notable faltade “juicio social” (Lapierre y cols., 1995). Los pacientes adultos con daño órbito-frontal presentan dificultades para la regulación y control del efecto de losestímulos afectivos (Rule y cols., 2002).

La lesión frontal afecta no sólo la inhibición de las conductas inadecua-das que se desarrollan en el momento, sino también el surgimiento de lasconductas previamente aprendidas y automatizadas debido a un defecto inhi-bitorio (Verin y cols., 1993).

Importantes características clínicas de los pacientes con daño frontal sonlas modificaciones y alteraciones de la conducta, en particular este tipo de ma-nifestaciones se presenta en pacientes que han sufrido daño orbital y medial,sin embargo, Cohen (1993) advierte que la conducta de los pacientes con dañofrontal bilateral o extenso no puede ser estimada sólo de forma bidimensional(activo-pasivo) pues este tipo de pacientes alterna entre ambos estados.

La falta de regulación y control de las emociones, de las respuestasconductuales y afectivas, así como la muy baja tolerancia a la frustración, sonmuy comunes en estos casos, sobre todo en el daño orbital y bilateral.

Las alteraciones en la conducta social y moral, así como en el respeto denormas y reglas, las alteraciones en la desinhibición conductual y sexual, lafalta de empatía, así como la ausencia de conciencia de todos estos defectos

169

en los pacientes con daño frontal, particularmente en el daño orbital; sugierenuna afectación a la estructura psicodinámica definida como “súper-Yo”.

El daño frontal afecta la capacidad para retrasar o inhibir la tendencia alas respuestas inmediatas o inadecuadas, produciendo que el paciente actúede forma impulsiva (Cohen, 1993). Con frecuencia los pacientes con dañofrontal presentan impulsividad y falta de evaluación del riesgo en la toma dedecisiones, aunque los pacientes con daño frontal unilateral no siempre mues-tran una relación de la impulsividad y la toma de decisiones riesgosas, ya quealgunos de ellos pueden ser impulsivos (reactivos) pero no presentar una con-ducta riesgosa (Miller, 1992).

Price y Mesulam (1985) reportan el caso de una paciente la cual no teníahistoria de eventos psiquiátricos previos al padecimiento, a los 35 años sufrióun evento vascular cerebral, que afectó la sustancia blanca del lóbulo frontal,y la sustancia gris del lóbulo frontal derecho. Tiempo después empezó a pre-sentar episodios psicóticos agudos debido a las consecuencias epilépticasdel tejido dañado, estos episodios se caracterizaron por múltiples alucinacio-nes visuales y auditivas e ideas paranoides, como la sensación de que eraenvenenada y asesinada; acompañados con periodos de depresión y ansie-dad. Esta paciente recibió los siguientes diagnósticos: esquizofrenia aguda,personalidad esquizoide y trastorno depresivo atípico. La evaluación neuroló-gica y neuropsicológica evidenciaron la presencia del compromiso cerebral,que se confirmó con la tomografía. De esta misma forma, presentan el casode cuatro pacientes más que sufrieron daño hemisférico derecho, consideranque debido a las relaciones de la corteza con el sistema límbico, el daño cere-bral puede alterar estas relaciones, produciendo un desbalance entre las rela-ciones funcionales de diversas zonas del cerebro, lo que a su vez, provoca losestados y las conductas que este tipo de pacientes presenta. Concluyen queel daño hemisférico derecho, con frecuencia produce alteraciones de tipo psi-quiátrico en este tipo de pacientes y advierten la necesidad de realizar unadecuado diagnóstico diferencial.

Dentro del espectro de trastornos neuropsicológicos y neuroconductuales,con afectación directa o indirecta a los frontales se encuentra la epilepsia. Escomún en estos pacientes la presencia de depresión, irritabilidad, impulsividad,y muchas otras alteraciones neuropsicológicas, en donde se ha encontradouna relación entre el hipometabolismo frontal bilateral inferior y la depresión.El hipometabolismo frontal es común en condiciones de epilepsias, incluso enepilepsias con foco temporal (Paraíso y Devinksy, 1998).

El paciente con daño frontal puede presentar labilidad emocional y ten-dencia a la depresión (sobre todo el paciente con daño frontal izquierdo), en

170

otros casos puede presentarse irritabilidad o extrema impulsividad; ambasentidades pueden coexistir pero con frecuencia una es más prominente(Kertesz, 1994). Una variante muy interesante son los pacientes que su estadode extrema indiferencia ante su situación es resultado de una severa altera-ción en las capacidades para evaluar y reconocer la situación en la que seencuentran.

Luria (1986) describe detalladamente las particularidades de la conductade los pacientes frontalizados: la alteración de las acciones y movimientosvoluntarios se produce cuando la acción debe comenzar conforme a una ideapreviamente formulada, pero sobre todo cuando esta acción no tiene un signi-ficado único y debe producirse dentro del campo de predominio de otras ac-ciones que no corresponden al objetivo original. Destaca que ante lesionesfrontales “leves”, los síntomas que aparecen son los de disminución de laactivación y disminución de intereses, por lo que el paciente deja de participarde forma activa en su medio, convirtiéndose en desatento; con frecuenciasólo continúa realizando las acciones más simples y bien consolidadas en él.Describe que cuando estos pacientes tienen que realizar acciones más com-plejas, que exigen la inhibición de otras acciones colaterales debido a queestas últimas actúan de forma accesoria sobre la conducta del sujeto, pierdensu carácter selectivo y con frecuencia son sustituidas por reacciones colatera-les de “campo” o por perseveraciones que emergen sin control. Reporta unpaciente con un tumor de lento crecimiento en los lóbulos frontales que alllegar a la estación del tren, tomó un tren en la dirección opuesta y solamentedespués se dio cuenta de que había realizado un acto impulsivo, dejando quesu conducta fuera influida por una situación inmediata. Comenta sobre otropaciente hospitalizado el cual al dirigir su mirada al botón de un timbre, realizóde manera involuntaria el acto habitual de apretar el botón, sin poder explicardespués por qué razón había llamado a la enfermera (defecto denominadoconducta de utilización). Proporciona otros ejemplos de estos casos de accio-nes impulsivas: una ama de casa que presentaba un tumor de lento creci-miento, removió las brasas de una estufa con una escoba y en otra ocasióncolocó en la cazuela de la sopa un estropajo en lugar de los tallarines. Consi-dera que en todos estos casos la acción selectiva encaminada a un fin sesustituye por una conducta más habitual, la cual se origina por la influenciadirecta e inmediata de algún estímulo que el paciente no es capaz de detenerni confrontar con las intenciones iniciales. Describe que frecuentemente la ac-tividad consciente de los pacientes pierde su carácter selectivo y se sustituyepor un hábito o estereotipo de forma inerte, el cual se origina en un momentoprevio a la acción correcta y no se somete a la corrección de forma oportuna.

171

Destaca que desde las fases iniciales del daño frontal se presenta la altera-ción de la actitud crítica hacia los defectos de falta de cumplimiento del objeti-vo inicial, de su fácil sustitución por acciones colaterales o por acciones habi-tuales que no presentan ninguna relación con el objetivo inicial, provocandoque la actividad pierda su selectividad. Considera que la alteración de la acti-tud crítica hacia estos defectos de conducta y la falta de corrección de lasacciones erróneas, distingue a este tipo de trastorno de otras manifestacionesde alteraciones de los movimientos y acciones originadas por lesiones en otraszonas del cerebro. Reporta que los pacientes con daño frontal presentan res-puestas ecopráxicas, por ejemplo cuando el evaluador le pide que le muestreel mismo dedo que él le está mostrando (dedo índice) el paciente enseña elmeñique, que por su posición corresponde a la impresión directa. Consideraque estos errores se deben a que el paciente no realiza un descifrado previode los estímulos y tampoco se da cuenta de lo equivocado de su conducta.Sólo después de que el evaluador le señala el error haciéndole la aclaracióncorrespondiente, el paciente puede ofrecer un movimiento correcto, pero a lasiguiente prueba vuelve a repetir el error. Cuando el movimiento requerido escambiado por la repetición inerte, el paciente no puede frenar esta conducta yla reproduce en las pruebas que le siguen. Señala que frecuentemente estospacientes responden ecopráxicamente a las tareas de repetición de posicio-nes y sólo cuando se les orienta de forma verbal pueden realizar las posicionesde la mano, pero a la siguiente tarea continúan repitiendo las respuestasecopráxicas. Resume que este tipo de pacientes se caracteriza por la falta deun análisis adecuado de los movimientos a realizar; no conservan este pro-grama como el esquema dominante de acción y lo sustituyen fácilmente por laejecución de otros programas más elementales que no requieren del descifra-do previo de la tarea, también puede ser sustituido por acciones ecopráxicaso perseverativas, las cuales no pueden ser detenidas por el paciente, el cua-dro se completa por la falta de conciencia y corrección de los errores cometi-dos (Luria, 1984).

En los casos de lesiones frontales masivas se presentan las formas másgraves de inactividad, los pacientes no cumplen ninguna petición ni realizanninguna acción por sí solos y frecuentemente cuidan muy poco de su perso-na; cuando tienen hambre o sed ni siquiera intentan tomar los alimentos o lasbebidas colocadas en la mesa de su cama (características del síndrome apá-tico-abúlico) (Luria, 1984). Es característico que sea difícil provocar en estospacientes alguna acción basada en una instrucción, ya que cuando se lesordena, no pueden levantar las manos, agarrar la mano del evaluador el nú-mero necesario de veces, mostrar el objeto que se les pide (sobre todo sitienen sus manos debajo de la sábana), sin embargo intervienen en la conver-

172

sación que mantienen dos o más personas en la misma habitación, expresan-do sus opiniones (sin que nadie se las haya pedido) y posteriormente vuelvena callarse. Es común que gran parte de su tiempo se la pasen tirando de susábana y rasguñando la pared, entre otras conductas estereotipadas. No pue-den estrechar la mano del evaluador si ésta se encuentra alejada de la suyaaunque sea por algunos centímetros, pero cuando logran tomarla no puedeninterrumpir la prensión. Cuando se les pide que aprieten la mano tres veces,sólo dan un apretón fuerte o aprietan repetida y automáticamente sin poderparar (Luria, 1986).

La conducta de utilización consiste en que el paciente toma un objeto sinhabérselo pedido, o sin que sea parte de las actividades que se están llevan-do a cabo, realizando la acción correspondiente del objeto pero reproducien-do de forma impulsiva la forma en que se utiliza (Archibald y cols., 2001).

La falta de sensibilidad a las consecuencias futuras (sobre todo negati-vas) es uno de los mecanismos propuestos para explicar las conductas quepresentan los pacientes frontales (Bechara y cols., 2000). Levine y cols. (2002)proponen el síndrome de desregulación para abarcar de forma funcional lamayoría de las dificultades para el control y regulación de la conducta. Aun-que en esta descripción se requiere incluir una descripción y explicación másdetallada de las características clínicas que podrían constituirlo como un sín-drome.

Las conductas violentas con frecuencia se relacionan con daño odisfunción frontal, particularmente órbito-medial, se piensa que el mecanismoen estos casos es una disminución de la capacidad de inhibición de impulsosy conductas de agresión originadas en el sistema límbico (Silver y Yodofsky,1997), sin embargo la violencia y la criminalidad no se pueden explicar exclu-sivamente por el daño órbito-medial; se ha señalado que al menos tres facto-res interactúan: abuso parental, abuso sexual, maltrato físico; trastornospsiquiátricos y daño cerebral, planteándose que el daño frontal disminuye lacapacidad de inhibición y control de las conductas violentas, pero definitiva-mente no es su origen (Pincus, 1997).

Alteraciones en la capacidad de mentalización (teoría de la mente)

El daño frontal afecta de forma particular la capacidad de mentalización(Shallice, 2001). Los pacientes con daño frontal presentan mayor afectaciónde la capacidad de mentalización, en particular el daño derecho afecta la ca-pacidad de tomar “perspectiva visual” (cómo está percibiendo la otra perso-

173

na el mismo fenómeno que yo), lo que requeriría de procesos cognitivos aso-ciados a regiones laterales y supero-mediales del hemisferio derecho; en con-traste el daño frontal-medial derecho, particularmente ventral, afecta la capa-cidad para darse cuenta de los “engaños” (basados en lo que otra personapodría estar pensando). Estas regiones presentan importantes conexionescon la amígdala y otras regiones límbicas (Stuss y cols., 2001).

Al estudiar un grupo de pacientes con daño frontal y comparar su desem-peño con un grupo control, Channon y Crawford (2000) encontraron que elgrupo con daño frontal presentaba alteraciones en la selección de conductasde relaciones interpersonales, así como dificultades en la capacidad de juiciosobre lo apropiado o efectivo de una decisión de tipo social. Citan el ejemplode uno de los reactivos utilizados en su estudio: “si un vecino no entrega unaherramienta que usted le prestó, a pesar de habérsela pedido varias veces¿qué haría?” Los pacientes frontales contestaban “realizar una acción legal”,cuando los sujetos control preferían procedimientos menos radicales social-mente hablando.

Por medio de estudios de neuroimagen se ha reportado que una de laszonas que mayor activación presenta durante tareas de mentalización esla zona prefrontal medial y cuando las tareas son de naturaleza verbal seactiva con mayor intensidad la zona fronto-medial izquierda. En cambio, cuan-do la tarea es de naturaleza “no verbal”, se requiere de una mayor activaciónderecha (Shallice, 2001). Por medio de TEP se ha encontrado que los pacien-tes con Asperger, presentan un menor grado de activación de lóbulo prefrontalasí como de la amígdala en tareas de mentalización, en comparación con ungrupo control (Channon y Crawford, 2000).

Stone y cols. (1998) estudiaron cinco pacientes con daño frontal izquier-do (dorsolateral) y cinco pacientes con daño orbital bilateral, utilizando trestipos de tareas: de creencias de primer orden, de segundo orden y “pasos enfalso” (faux pas). Ninguno de los grupos de pacientes presentaron erroresen los primeros dos procesos. El grupo de pacientes con daño frontal izquier-do (dorsolateral) pudo resolver adecuadamente la tercera tarea, sin embargoel grupo de pacientes con daño órbito-frontal, no pudo detectar el paso enfalso. De forma característica, aun cuando no podían reconocer el faux pas,estos pacientes podían inferir de forma empática el estado afectivo que po-drían sentir los personajes de la historia. Los autores destacan que, al igualque los sujetos con Asperger, los pacientes con daño órbito-frontal no puedendeterminar que se ha cometido el faux pas, a pesar de que son capaces decomprender la temática de la historia. Consideran que estas dificultades sonsimilares en cuanto al desempeño que presentan en la vida diaria; frecuente-

174

mente expresan conceptos apropiados pero interpretan y analizan de formainadecuada las situaciones sociales. Señalan que en el caso de los sujetoscon Asperger, pueden entender las emociones de otras personas causadaspor situaciones o deseos, pero no pueden entender el estado emocional cau-sado por creencias; proponen que su defecto se basa en que no pueden inte-grar la empatía con un estado mental particular. Señalan que los pacientescon daño órbito-frontal conservan la capacidad cognitiva para comprender ydeterminar el estado mental de los personajes y sus estados afectivos, peropresentan dificultades para relacionar sus inferencias sobre el estado mentalde otras personas con la comprensión de una emoción.

La comprensión de un engaño depende de la capacidad de mentalizar,relacionada estrechamente con el funcionamiento de la CPF (Shallice, 2001).Rowe y cols. (2001) estudiaron el desempeño en tareas de mentalización deprimer y segundo orden, en dos grupos de pacientes con daño frontal: ungrupo de 15 pacientes con daño frontal izquierdo y dos grupos de pacientescon daño frontal derecho. El tipo de tareas utilizadas consistía en escucharrelatos en los cuales un protagonista actuaba de acuerdo a una creencia falsao malentendido. Ambos grupos de pacientes presentaron dificultades impor-tantes en las dos condiciones de las tareas.

También la capacidad de comprensión del sarcasmo y el humor, requierede capacidad de mentalización y con frecuencia se encuentra también afec-tada en pacientes con Asperger (Channon y Crawford, 2000).

Los hallazgos que revelan la participación de diferentes zonas frontales yprefrontales en los procesos de mentalización, revelan que en este procesopueden involucrarse diversas zonas, cada una de ellas soportando unsubproceso del proceso “teoría de la mente”, precisiones que aún están endesarrollo.

Cuadros clínicos por diferencias hemisféricas

En el análisis de los casos clínicos se ha encontrado que los pacientescon daño prefrontal izquierdo sufren de una restricción de fluidez verbal se-mántica (Kimberg, 1997), mientras que los pacientes con lesiones equivalen-tes en el hemisferio derecho no se encuentran afectados en estas tareas,pero sí en tareas análogas de fluidez no verbal como diseños (Ruff, 1994). Seha observado también que el daño frontal izquierdo afecta más los proce-sos de evocación verbal, mientras que el daño derecho afecta más los pro-cesos de categorización (Geschwind e Iacobini, 1999).

175

Los pacientes con daño frontal derecho presentan cambios en su carác-ter, alteraciones de sus procesos afectivos, actos sociales inadecuados y de-fectos en la apreciación de su propio estado y de su entorno, en contraste conlos pacientes con lesiones frontales izquierdas que presentan apatía (Luria,1986) y en los que frecuentemente se afectan los procesos que requieren dela conducta apoyada por los procesos verbales (Damasio y Anderson, 1993).

El daño frontal derecho afecta más los procesos de inhibición de interferen-cias externas en tareas de atención selectiva que requieren de la inhibición derespuestas automáticas, como la prueba de Stroop (Vendrell y cols., 1994).

Las lesiones derechas producen con mayor frecuencia heminegligenciaespacial, dificultades motoras y el síndrome de la mano extraña; ante lesionesmás extensas, sobre todo bilaterales, se produce la liberación de reflejos desucción, agarre, palmomentoniano, etc., con dificultad para realizar accionesmotoras y en ocasiones se produce la conducta de utilización (Luria, 1986).

En tareas de planeación secuencial los pacientes con daño frontal iz-quierdo presentan más dificultades y errores que los pacientes con daño fron-tal derecho (Morris y cols., 1993). El daño frontal derecho (en particular lazona polar) afecta los procesos psicológicos complejos que subyacen a laapreciación del humor, en donde se produce una disociación entre la estima-ción del humor y las respuestas asociadas con el grado de “graciosidad” delos estímulos, esto es que un paciente puede considerar que un estímulo pre-sentado es muy “chistoso”, pero no mostrar ninguna reacción conductual. Seplantea que en contraste con la disociación verbal-conductual de los pacien-tes con daño frontal izquierdo, en los pacientes con daño frontal derecho seproduce una disociación entre las respuestas cognoscitivas y afectivas; sepiensa que el defecto principal en la apreciación del humor sería una falta decapacidad para integrar la información compleja, de utilizar las experienciaspasadas en la apreciación de la experiencia actual (memoria episódica) y deintegrar los estados externos con los internos (Shammi y Stuss, 1999).

En la ejecución de tareas “libres” (que no requieren de acciones con pro-cedimientos establecidos), como armar objetos de forma libre, añadir detallesa dibujos, pero sobre todo encontrar alternativas de uso a objetos comunes,se ha encontrado que el daño frontal derecho afecta más el desempeño enestas tareas, provocando que la productividad de estos pacientes en estascondiciones se encuentre muy comprometida (Lezak, 1994).

Se ha propuesto un modelo de balance para explicar algunas alteracio-nes producidas por lesiones frontales lateralizadas, en estado normal amboslóbulos frontales interactúan y forman un balance entre las conductas nuevas

176

y las rutinarias, las lesiones frontales afectarían este balance (Boone y cols.,1999).

De un estudio con 30 pacientes con daño prefrontal derecho (compara-dos con 15 pacientes con daño prefrontal izquierdo), Ardila (1986) obtuvo lossiguientes resultados: los pacientes con daño prefrontal derecho presentanun lenguaje espontáneo correcto desde el punto de vista fonológico ylexicogramatical, pero monótono, dispráxico y disprosódico. En la escritura seobservaron fallas de desorganización espacial, duplicación u omisión de ras-gos y letras, desautomatización, disortografía y confusiones por espejo. Lacomprensión de la lectura se encontraba alterada, sobre todo cuando se lepedía al paciente realizar un resumen de lo leído, siempre se presentaronconfusiones entre elementos y fuga de ideas.

En tareas de denominación se observaron parafasias de tipo semántico,perseveraciones y ecolalia. En tareas de memoria se presentaron confabula-ciones y falso reconocimiento. La organización secuencial de la memoria (quésucedió antes y qué sucedió después) se encontraba alterada. De forma com-plementaria se presentaron paragnosias (falso reconocimiento de personas,lugares, etc.), paramnesia (falsos recuerdos), amnesia topográfica (amnesiade eventos no codificables verbalmente, de hechos recientes ocurridos duran-te el examen y de hechos remotos pertenecientes a las vivencias antiguas delpaciente). A diferencia de los pacientes con lesiones prefrontales izquierdas,los cuales presentaron una curva de retención verbal muy disminuida (antemás de cuatro presentaciones no pudieron memorizar ocho palabras), los pa-cientes con daño prefrontal derecho sólo presentaron un desempeño modera-damente afectado (el 50% logró la memorización de los ocho elementos).

Reporta que los pacientes con daño frontal derecho presentan un 50%más de alteraciones al reconocer las expresiones emocionales en las carasque los pacientes con daño izquierdo. Tampoco son capaces de identificarsituaciones absurdas y humorísticas en las láminas que se les presentan.

Ardila (1986) concluye que algunas de las alteraciones halladas en pa-cientes con lesiones prefrontales se presentan en pacientes con lesiones tan-to en el hemisferio izquierdo como en el derecho. En tanto que otras son máscaracterísticas e incluso distintivas del daño prefrontal derecho. Destaca lasdiferencias entre ambos hemisferios:

1. Dos cuadros diferenciables:

a) Apatía, adinamia, perseveración, afasia dinámica (daño frontalizquierdo).

177

b) Desinhibición, confusión, desorientación, labilidad emocional,amnesia inespecífica (daño frontal derecho).

2. Las lesiones izquierdas se asocian más con problemas de lenguaje,mientras que las derechas con aspectos no verbales del comporta-miento: reconocimiento de signos no verbales, desorientación espa-cial, paragnosias, anosognosia y amnesia situacional.

3. Los cuadros de adinamia y perseveración son más comunes en lesio-nes frontales laterales premotoras. La amnesia anterógrada inespe-cífica, unida a los fenómenos de confabulación, desinhibición y des-orientación, son más característicos de lesiones orbitales.

Stuss y Levine (2002) describen dos casos de pacientes con daño frontaly temporal derecho. El primero se caracterizó porque después del daño, noreconocía a su familia como tal. Su conciencia de la situación era que él teníados familias: una antes del daño y otra “nueva” después del daño. El segundopaciente presentó daño ventro-medial derecho y daño en regiones que tam-bién afectaron el fascículo uncinado (conexión con la corteza temporal). Elpaciente presentó disociación entre la memoria semántica (conservada) y lamemoria episódica (afectada). Describen que la reexperiencia episódica (re-acción afectiva al recordar episodios personales) se encontraba afectada eneste paciente. Comentan que ambos pacientes presentaban un C.I. normal,con discreta afectación en algunas funciones ejecutivas. Comentan que am-bos podían identificar sus fallas, sin embargo, no podían desempeñarse ensus empleos al mismo nivel que antes. Señalan que sus defectos no se en-contraban al nivel del control ejecutivo, sino en la pérdida de la comprensiónreal de las implicaciones de los problemas y una incapacidad para actuar ensu propio interés, a pesar de conocer qué hacer y al menos poder expresarintenciones de mejorar. Plantean que les faltaba un modelo mental, no delmundo sino de sus propias capacidades y de su papel particular como sujetosen el mundo. Concluyen que esta discrepancia entre su modelo mental y suexperiencia los dejaba sin un propósito para organizar su conducta y lograrmetas a futuro.

Las alteraciones de la autorregulación, la autoconciencia y la cogniciónsocial, comunes al daño frontal derecho, provocan importantes alteracionesen el funcionamiento de la vida diaria (Stuss y cols., 2002).

Los conocimientos clínicos acerca de las diferencias entre ambos hemis-ferios frontales aún son escasos. Apenas en la década pasada se inició unnúmero relativamente aceptable de investigaciones acerca de estas diferen-cias hemisféricas. A pesar de esto, los esfuerzos de la mayoría de los investi-

178

gadores siguen concentrados en investigar cómo los diversos procesos psico-lógicos se afectan por el daño frontal, pero no cómo se afectan de forma dife-rente y específica en el caso de daño a uno u otro hemisferio. Debido a estolos modelos que se han propuesto para explicar estas diferencias aún estánpoco desarrollados. Una propuesta actual que merece revisarse con respectoa las diferencias entre ambos lóbulos frontales es la de Goldberg (2001).

Las aproximaciones conceptuales que se enfocan más a los aspectosfuncionales deben ser tomados en cuenta como alternativas de diagnóstico,cuando la localización del daño no es precisa. Además de presentar la ventajade ser descripciones funcionales y no anatómicas.

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Esquizofrenia

Hasta la década de los sesentas del siglo pasado, el análisis de los me-canismos de la esquizofrenia se basaba principalmente en la interpretaciónde los fenómenos clínicos, de los resultados de pruebas neuropsicológicas ydel análisis cerebral postmortem (Weinberger y Berman, 1998). La metodolo-gía de aquella época se enfocaba a la determinación de una causa común(zona cerebral, defecto neuropsicológico o psiquiátrico), actualmente se con-cibe la esquizofrenia como un trastorno complejo en el cual convergen diver-sos procesos fisiopatológicos, ya que existe muy poco soporte experimental yclínico sobre un mecanismo neuropatológico y neuropsicológico único, encambio las teorías que se focalizan en interacciones complejas con múltiplesregiones involucradas, han permitido una mejor comprensión de los mecanis-mos de la esquizofrenia (Perry y cols., 1999).

Debido a la técnica de neuroimagen funcional, en 1974 Ingvar y Franzenrealizaron uno de los primeros estudios con pacientes esquizofrénicos, en-contrando que presentaban una hipoactivación frontal y una relativa mayoractivación posterior, mostrando el patrón de activación contraria a los sujetoscontrol usados en el mismo estudio, estos autores denominaron este hallazgocomo “hipofrontalidad” y lo relacionaron con los síntomas negativos de laesquizofrenia. Los estudios morfológicos más recientes han descubierto ensan-chamiento ventricular, atrofia cortical difusa y alteraciones estructurales encorteza temporal y núcleos subcorticales, así como afectaciones estructura-les frontales, particularmente en la corteza prefrontal, por volumen disminuidode la misma (Weinberger y Berman, 1998). Se han descubierto otras altera-ciones estructurales en el hipocampo, los ganglios basales y el tálamo; es-

179

tos hallazgos llevaron a considerar que los mecanismos cerebrales de laesquizofrenia se forman de la alteración de circuitos integrados distribuidosampliamente en el cerebro (Perry y cols., 1998).

Frith y cols. (1995) estudiaron el patrón de flujo sanguíneo cerebral de 18pacientes esquizofrénicos crónicos durante la realización de tareas de fluidezverbal, categorización y repetición de palabras; el análisis se enfocó en seisáreas cerebrales. Además encontraron que todos los pacientes se caracteri-zaron por la falta de decremento en el flujo sanguíneo en la corteza temporalsuperior, cuando la fluidez verbal se comparó con la repetición de palabras.Destacaron que los pacientes esquizofrénicos presentan un nivel de activa-ción frontal similar a los sujetos normales, pero no presentan reducciones enla actividad de la corteza temporal superior. Los autores concluyen que estepatrón de activación puede reflejar alteraciones en las conexiones funcionalesentre la corteza frontal y la temporal.

Dentro de esta misma hipótesis de desconexión funcional, Norman y cols.(1997) realizaron un estudio de coherencia electroencefalográfica durante eldesempeño en tareas matemáticas y espaciales en 73 pacientes esquizofré-nicos. Se realizó una correlación entre la coherencia y la distorsión de la rea-lidad, así como entre la desorganización y la simplificación motora, se encon-tró que sólo la distorsión de la realidad se relacionaba con la conectividadfuncional frontal-temporal; esta relación resultó más característica para hom-bres que para mujeres. Concluyen que las alteraciones en la conexión funcio-nal de la corteza frontal y temporal se relacionan de forma específica con lossíntomas de distorsión de la realidad en la esquizofrenia.

En diversos estudios de neuroimagen funcional se han encontrado rela-ciones entre la hipofrontalidad, particularmente en la corteza dorsolateral iz-quierda, con inactividad y “pobreza” psicomotora, lenguaje disminuido y sim-plificado, afectividad disminuida y lentitud motora (Frith y cols., 1995). De acuerdocon Weinberger y Berman (1998), la mayoría de los estudios con tareascognitivas que implican activación frontal han probado que los sujetosesquizofrénicos presentan hipoactivación frontal. Estos autores encontraronque la hipofrontalidad se encuentra presente sólo cuando se realizan tareasque requieren del funcionamiento frontal (por ejemplo el WCST) y no se pre-senta cuando se realizan tareas que no requieren de la participación activa deotras zonas (por ejemplo: matrices progresiva de Raven y tareas de “inteligen-cia”).

Se ha determinado que particularmente los pacientes crónicos que pre-sentan principalmente síntomas negativos, son los que con mayor frecuenciay claridad presentan hipoactivación frontal en reposo (Frith y cols., 1995).

180

Weinberger y Berman (1998) señalan que a pesar de que existen estu-dios que revelan que algunos grupos de pacientes esquizofrénicos presentanel mismo patrón frontal de activación que sujetos normales controles, las es-trategias cognitivas utilizadas no necesariamente son las mismas. Señalanque este tipo de pacientes no anticipa la aparición del estímulo (en tareas dedetección de señales y desempeño continuo), en lugar de atender y preparar-se al estímulo siguiente, parece que divagan o atienden a otros estímulos,presentando una estrategia diferente que los sujetos normales. Concluyenque a pesar de que la activación prefrontal en estos casos puede ser normal,no significa que cognitivamente la tarea se desarrolle de forma similar que enlos sujetos normales.

Tomando en cuenta que ciertas características de los pacientes esquizo-frénicos como retraimiento social, defectos de atención, alteraciones afectivasy comportamientos extraños, se asemejan a las presentadas por los pacien-tes frontales, se propuso que los lóbulos frontales se encontraban afectadosen la esquizofrenia (Marczewski y Van der Linden, 1999). La hipótesis sobre laafectación neuropsicológica de los lóbulos frontales se ha estudiado amplia-mente, Perry y cols. (1999) destacan que los pacientes esquizofrénicos pre-sentan defectos en planeación, organización y manipulación de informacióncompleja, abstracta y nueva, procesos que dependen del adecuado funciona-miento de la CPF. Destacan que dentro de los métodos propuestos para laaplicación y calificación, lo más sensible al daño frontal es la respuestaperseverativa, siendo esta repuesta la que con mayor frecuencia presentaneste tipo de pacientes. Se ha encontrado que los pacientes esquizofrénicoscon altos índices de síntomas negativos tales como alogia, apatía, abulia,inatención, etc., presentan un desempeño más pobre en las pruebas neuro-psicológicas de funcionamiento frontal (Perry y cols., 1999).

Al estudiar y comparar cualitativamente el desempeño de pacientesesquizofrénicos en diversas pruebas neuropsicológicas y evaluando proce-sos de lenguaje, memoria, atención, coeficiente de inteligencia, etc., se en-contró que los pacientes esquizofrénicos presentan mayores dificultades enlas pruebas de funciones ejecutivas, considerando que la esquizofrenia secaracteriza por una disfunción frontal que produce dificultades en el funciona-miento del sistema de supervisión atencional y por lo tanto de funciones eje-cutivas (Marczewski y Van der Linden, 1999).

Entre los hallazgos psicofisiológicos más importantes sobre la esquizo-frenia se encuentran las dificultades de atención y procesamiento de la infor-mación. Considerándose que estos defectos se deben a una disfunción en loscircuitos cortico-estriado-pálido-talámicos. Una posible explicación a las difi-

181

cultades de atención, es la dificultad en los sistemas de filtro de la informaciónirrelevante. Esta dificultad origina una sobrecarga de estímulos en el sistemanervioso del paciente, produciendo saturación sensorial, fragmentacióncognitiva y dificultades de pensamiento (Romano-Micha y cols., 1996).

Una de las pruebas más utilizadas para el estudio de los pacientesesquizofrénicos ha sido la prueba WCST, como era de esperarse el desempe-ño de estos pacientes presentaba muchas dificultades. Marczewski y Van derLinden (1999) reportan que de los tres factores que afectan el desempeño enel WCST (perseveraciones, estrategias ineficaces y errores no perseverativos),los pacientes esquizofrénicos presentan mayores dificultades perseverativas,defectos que se han interpretado como evidencias de compromiso frontal.

Un estudio de neuroimagen funcional muy interesante es el realizado porWeinberger y Berman (1998) quienes compararon el desempeño de sujetosnormales versus pacientes esquizofrénicos que cometieron más errores du-rante el desempeño del WCST, el proceso fue registrado por medio de TEP.Encontraron que los sujetos normales activan las áreas frontales 9 y 46 deforma bilateral, así como parte de la corteza del cíngulo; los pacientes conesquizofrenia activan una zona diferente durante el desempeño en esta prue-ba (área 10), lo que no corresponde a las áreas principalmente involucradasen los sujetos normales. De forma muy interesante los autores encontraronque mientras un sujeto normal active más la zona que se activa en los pacien-tes esquizofrénicos, mayores errores presentan y mientras mayor activaciónpresenta de las zonas “normales” mejor es su desempeño. Señalan que eldesempeño afectado en los pacientes con esquizofrenia se debe a la partici-pación de zonas que en los sujetos normales conllevan a la producción deerrores en la prueba, es decir la activación de las zonas menos indicadas paradesempeñarse en la tarea. Estos hallazgos fueron replicados en otros estu-dios similares de neuroimagen funcional (Marczewski y Van der Linden, 1999).Cuando al realizar esta prueba se le pide a los pacientes verbalizar el criterioutilizado, se reducen las perseveraciones, lo que se ha interpretado como unmecanismo secundario que permite activar la memoria de trabajo, y produciruna mejoría en su desempeño; se considera que este efecto de facilitación serelaciona con un mecanismo dopaminérgico que soporta el mantenimiento dela actividad de la corteza dorsolateral prefrontal en tareas de memoria de tra-bajo (Perry y cols., 1999). También se ha reportado que se obtienen mejoresdesempeños cuando se refuerzan monetariamente las ejecuciones correc-tas.

En este tipo de pacientes se ha encontrado que durante la realización delWCST la corteza frontal se encuentra hipoactiva, mientras que el hipocampo

182

presenta una actividad muy incrementada, lo que sugiere un patrón anormalde relación intracortical funcional entre la corteza frontal y el hipocampo. Conrespecto a estos hallazgos de activación y conectividad funcional, se planteaque la sobreactividad de áreas no frontales es un epifenómeno producto deldéficit primario frontal y no el problema principal en la esquizofrenia. Conside-rándose que probablemente en un esfuerzo por resolver la tarea presentada(la cual plantea demandas cognitivas importantes) se involucren zonas dentrodel circuito neuronal que puedan sustituir o compensar las deficiencias funcio-nales de la corteza prefrontal, la cual no puede desempeñarse con eficiencia(Weinberger y Berman, 1998).

Marczewski y Van der Linden (1999) resumen las alteraciones cognitivasencontradas en los pacientes esquizofrénicos:

Atención: Defectos en la atención selectiva y particularmente una alte-ración de las capacidades de inhibición. Se ha considerado que algunos sín-tomas como las alucinaciones podrían deberse a una incapacidad de inhibir lainformación no pertinente. Así mismo los pacientes esquizofrénicos presentanuna mayor dificultad a la interferencia (por ejemplo en pruebas tipo Stroop).

Memoria: La evocación de información autobiográfica (episódica) seencuentra afectada, ya que la evocación de eventos personales es vaga yescasa. Así mismo, la evocación de información semántica presenta altera-ciones importantes, igual que en la memoria de trabajo. Destacan que losprocesos cognitivos involucrados dependen de defectos en el administradorcentral. Por otro lado, las dificultades para la evocación tanto de informaciónepisódica como semántica son interpretadas como una dificultad funcional delos lóbulos frontales. Los defectos para la evocación y no para el reconoci-miento de la información aprendida, lleva a considerar que las dificultades dememoria se deberían a una dificultad para implementar estrategias que facili-ten la codificación y la recuperación de material nuevo.

Funciones ejecutivas

Estos pacientes presentan dificultades para formular de forma espontá-nea un esquema o una estructura de respuesta, sobre la base de condicionesestablecidas, así como dificultades para beneficiarse de la retroalimentacióndada por el evaluador, en donde los procesos de inhibición y planificación seencuentran afectados.

Se ha señalado que una evidencia clínica del compromiso funcional fron-tal son los defectos en el seguimiento visual suave. La principal función de los

183

movimientos suaves de búsqueda es el mantenimiento de una imagen relati-vamente estable de los objetos sobre la retina; por otro lado, los movimientossacádicos son movimientos rápidos utilizados para redirigir la mirada haciaobjetos de interés. Se ha encontrado que las lesiones en zonas dorsolateralesprefrontales producen dificultad para la inhibición de movimientos reflejos, asícomo para la realización de movimientos sacádicos; en el caso de los pacien-tes esquizofrénicos se han encontrado alteraciones en los movimientos vi-suales suaves de búsqueda (Perry y cols., 1999).

Frith (1998) propone un modelo de monitoreo que ilustra cómo, cuandose prepara un movimiento, el organismo anticipa las sensaciones que recibi-rá, con base en esta capacidad de predecir el resultado de la acción. Señalaque cuando el resultado de este movimiento no concuerda con la acción es-perada, entonces se determina que una acción externa al proceso ha sidorealizada. Destaca que este proceso se lleva a cabo de forma automática y noconsciente. Si este proceso se altera, entonces se producen errores de com-paración entre lo esperado por el sistema y lo observado como resultado deuna acción que ocurriría en ausencia de estímulos externos. Afirma que estaexplicación permite comprender la sensación del paciente esquizofrénico acer-ca de que sus acciones son controladas por fuerzas extrañas.

También plantea la hipótesis de una falla en el sistema de modelamientoaplicado al lenguaje interno y externo que puede subyacer a las alucinacionesauditivas, produciendo una alteración del mecanismo interno de automonitoreo.

Para comprobar su hipótesis acerca de este modelo, señala que unaalteración en el sistema de automonitoreo debe producir dificultades para co-rregir errores durante el desempeño de tareas, expone estudios en los que seha encontrado que este tipo de pacientes puede detectar errores, pero pre-senta dificultades para corregirlos. Expone que el sistema implica interac-cionesentre la corteza prefrontal y la corteza de asociación posterior. Señala que lasexperiencias presentadas por estos pacientes pueden ser el resultado de unafalla en la modulación de la corteza de asociación sensorial cuando la cortezaprefrontal está generando actividad motora.

Destaca que los estudios de neuroimagen con sujetos control y pacien-tes esquizofrénicos revelan que el área frontal ventral-medial se relaciona conla detección y la relación con “agentes” (fenómenos intencionados por pensa-miento o agentes) así como también que esta área se relaciona con las aluci-naciones, debido a que los pacientes esquizofrénicos presentan hipoactiva-ción en estas áreas cuando se realizan tareas de imaginería auditivo-verbal,en comparación con los sujetos normales.

184

Por último, considera que el sistema de identificación e interacción conagentes se encuentra relacionado con la capacidad de control de las accionespropias y que en el caso de las ilusiones de control externo, éste podría ser elmecanismo que se encuentre afectado en los pacientes con esquizofrenia.Identifica que el autocontrol de las acciones y la interacción con los demás,son sistemas relacionados pero no idénticos que dependen de la actividad dela corteza prefrontal (Frith, 1998).

La conectividad funcional se define como la correlación entre dos even-tos neurofisiológicos distantes o la activación de cambios anatómicos que re-velan las interacciones cortico-corticales durante la realización de tareascognitivas (Marczewski y Van der Linden, 1999). Frith (1988) considera quelas alucinaciones auditivas que presentan los pacientes con esquizofrenia sonproducidas por alteraciones en la conectividad funcional entre la cortezaprefrontal y las zonas corticales posteriores. Señala que las alucinacionesauditivas se relacionan con el lenguaje interno, destacando que la articulaciónpor parte del paciente reduce la severidad de las alucinaciones. Así mismoseñala que los estudios de neuroimagen han determinado que cuando lospacientes esquizofrénicos escuchan voces, presentan un patrón similar deactividad al de los sujetos normales cuando escuchan o imaginan estímulosauditivo-verbales. Reporta que una característica importante de la gente nor-mal es que puede identificar la fuente de donde proviene el estímulo que es-cuchan (interna o externamente generada). Destacando que los pacientesesquizofrénicos perciben las voces como provenientes de una fuente externa.

Se ha encontrado que el daño a la corteza prefrontal produce alteracio-nes en el reconocimiento del origen de los recuerdos, también se ha encontra-do que durante la evocación de elementos de la memoria episódica, la cortezaprefrontal derecha presenta mayor activación. Se piensa que esta actividadrefleja la reconstrucción y verificación de una imagen de la experiencia pasa-da y que estas reconstrucciones incluirían la identificación de la fuente de losdiferentes componentes de la imagen o información evocada (Janowsky ycols., 1989).

La hipótesis de la disfunción frontal y de las relaciones funcionales conotras zonas propone dificultades para la integración de información prove-niente de diversas regiones cerebrales. Los pacientes esquizofrénicos pre-sentan serias dificultades para utilizar la información contextual en la elecciónde un procedimiento o comportamiento adecuado, capacidad que se ha des-cubierto implica la corteza prefrontal (Weinberger y Berman, 1998). Se hapropuesto que el funcionamiento normal de la corteza prefrontal depende engran medida del sistema dopaminérgico mesocortical, el cual se altera en la

185

esquizofrenia debido a una reducción de la actividad dopaminérgica en la cor-teza prefrontal. Lo anterior provoca una alteración en la capacidad de repre-sentación interna del contexto, que eleva la sensibilidad a las interferencias ydificulta enormemente el mantenimiento de estas representaciones y su utili-zación para el mejoramiento del desempeño (Marczewski y Van der Linden,1999). Se propone que los estudios futuros deben investigar la capacidad delos pacientes para integrar información de diverso origen en una representa-ción global y coherente de la situación que se presenta.

Con respecto a la capacidad de mentalización (teoría de la mente), sehan encontrado dificultades en estos procesos en los pacientes con esquizo-frenia. Frith (1998) señala que al asumir que otras personas tienen mentes,uno es capaz de predecir y controlar la conducta propia por medio del conoci-miento de sus deseos y creencias. Destaca que los pacientes con esquizo-frenia también presentan dificultades para inferir el estado mental de otraspersonas. Considera que los pacientes psiquiátricos con alucinaciones pre-sentan una sobrementalización, ya que perciben intenciones (estados menta-les) cuando éstas no existen y algunas veces atribuyen intenciones (estadosmentales) a objetos inanimados.

Las controversias entre la activación y la no activación de las zonas fron-tales ha estado presente en diversos estudios con pacientes esquizofrénicos.Con respecto a esta situación Weinberger y Berman (1998) señalan que lospacientes con esquizofrenia realizan muchas actividades de forma normal,probablemente porque muchos sistemas cerebrales pueden desempeñarsede forma normal dentro de estos límites. Consideran que las tareas que seasocian con el desempeño normal, que por lo general son tareas simples, notienen la especificidad (o capacidad) para revelar los aspectos fisiopatológicosdel funcionamiento cerebral de tipo esquizofrénico. Afirman que cuando estospacientes se desempeñan correctamente en una tarea, esto significa quela tarea no requiere de la función de los sistemas neuronales afectados por laesquizofrenia.

Los hallazgos obtenidos de la neuropsicología, la psicofisiología y lasneurociencias cognitivas, han aportado mucha información que permite avan-zar en la comprensión de la neuropatología de la esquizofrenia (Perry y cols.,1998).

Las características neuropsicológicas de los pacientes esquizofrénicosconllevan a realizar análisis neuropsicológicos basados en términos de redesneuronales y de actividad neurodinámica y no tanto de actividad focal de unazona en específico. A pesar de los hallazgos reportados, el compromiso fun-

186

cional frontal no es la única característica de la esquizofrenia, ni es exclusivade la misma (Weinberger y Berman, 1998). Aunque el compromiso frontal noes el único presentado por los pacientes esquizofrénicos, la corteza frontalparece ser (de nuevo) uno de los factores más importantes en las alteracio-nes funcionales de la esquizofrenia.

Este trastorno debe ser estudiado y comprendido desde una perspectivapsicofisiológica y neurodinámica, enmarcada en los nuevos modelos de redesneuronales y de relaciones y conexiones funcionales entre diversas zonas(Koch y Davis, 1995).

Trastorno obsesivo compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de tipo ansiosoque se caracteriza por la presencia crónica de ideas fijas y recurrentes, lascuales no tienen sentido, son altamente estresantes y limitan de forma impor-tante el desempeño del sujeto; las obsesiones y las compulsiones varían engrado y magnitud (NIMH, 1999).

Dentro de los mecanismos psicofisiológicos propuestos, se encuentranausencia de lateralidad “dominante”, disminución de la latencia de sueño REM,y metabolismo anormal de glucosa en el núcleo caudado, también se ha des-tacado la serotonina como uno de los neurotransmisores principalmenteinvolucrados (Ko, 1996).

Se han realizado diversos estudios neuropsicológicos en pacientes conTOC, en los cuales se han encontrado defectos en funciones ejecutivas, prin-cipalmente en el área de estrategias de organización. En el área de memoria,las dificultades se encuentran cuando las tareas requieren estrategias im-plícitas de organización. Se piensa que la interacción entre los defectos deorganización estratégica, memoria de trabajo y en la habilidad de recordarinformación no estructurada, contribuyen de forma causal a las revisiones cons-tantes o “dudas” sobre acciones previamente realizadas (Greisberg y Mckay,2003). También se ha encontrado compromiso funcional en habilidades noverbales y de memoria práxica, lo cual es consistente con los modelos dedisfunción fronto-estriatal que se han propuesto (Tallis, 1997).

Van Veen y Carter (2002) destacan que la corteza anterior del cíngulocontribuye a los procesos cognitivos detectando la presencia de conflicto du-rante el procesamiento de la información, así como para alertar a los sistemasinvolucrados en la solución de estos conflictos. Al revisar diversos estudioscon resonancia magnética funcional y potenciales relacionados con eventos

187

encontraron que ante tareas de interferencia, la corteza anterior del cíngulo seactiva de forma previa a la respuesta durante la solución de tareas conflicti-vas, cuando la tarea se resuelve correctamente se produce una activaciónfrontocentral (N200); inmediatamente después de un error se produce unaactividad negativa relacionada. Señalan que en el TOC se produce una alte-ración en los procesos de monitoreo y solución de conflictos que puede tenercomo mecanismo la corteza anterior del cíngulo y una excesiva activación dela misma ante este tipo de tareas.

Demencias frontales

Las demencias fronto-temporales (DFT) son un grupo de demencias conun patrón común de alteraciones clínicas y corticales, como problemas deconducta, cambios de personalidad, trastorno del estado de ánimo, manía,hipocondriasis, obsesividad y compulsión (Brun y Gustafson, 1999). Tambiénse presentan dificultades y/o alteraciones de juicio, autoconciencia y controlejecutivo (Benson y Miller, 1997).

Las demencias frontotemporales aumentan su frecuencia después de los65 años, dentro de este espectro se ha encontrado que la enfermedad de Pickrepresenta del 20 al 25% de las DFT. La edad de comienzo es de 56-68 añosy la duración de la enfermedad es de 8 a 11 años. En las DFT los cambios depersonalidad frecuentemente preceden a las discapacidades cognitivas, loscuales incluyen apatía, falta de iniciativa o disminución de la misma, desinhi-bición e impulsividad; con frecuencia este tipo de pacientes descuida su higie-ne personal. Presentan conductas sociales inapropiadas como comentariossexuales y morbosos en situaciones inadecuadas, besar o tocar a extraños,caminar desnudos o incluso orinar o defecar en público; dentro de los cam-bios emocionales esperados se pueden presentar depresión, labilidad, enojo,irritabilidad, y en algunos casos manía (Méndez, 1997).

Entre las DFT más frecuentes se encuentran la degeneración frontal (ex-cluyendo la de tipo Alzheimer), la enfermedad de Pick, la afasia lentamenteprogresiva y la enfermedad de neurona motora con demencia (Brune yGustafson, 1999).

En los estados iniciales la DFT se caracteriza por cambios de personali-dad y conducta, síntomas afectivos y trastorno progresivo de lenguaje o (afasialentamente progresiva). Adicionalmente se presentan alteraciones de memo-ria, pérdida de concentración, rigidez mental y estereotipos, falta de empatía ypérdida de juicio; también se presentan algunos signos de desinhibición como

188

hiperactividad, impulsividad, irritabilidad, agresividad, labilidad emocional y enocasiones compras compulsivas. Otros indicadores son negligencia personaly social, alteración del juicio, conducta impredecible y en ocasiones de tipoantisocial, lo cual le provoca al paciente importantes conflictos con familiares,amigos y demás personas relacionadas. La conducta de utilización es comúnen la DFT y frecuentemente es un signo temprano del padecimiento (Méndez,1997).

Se puede distinguir la afasia progresiva de la DFT por la conservación delas capacidades de memoria y habilidades práxicas (Brun y Gustafson, 1999).Uno de los indicadores clínicos más sensibles a la DFT es la disminución de lafluidez verbal, también se ha reportado la discalculia como un signo frecuentede este padecimiento. De forma particular las alteraciones de memoria y lasconfabulaciones son más frecuentes y notables en la enfermedad de Pick. Seseñala que con frecuencia los pacientes con indicadores clínicos típicos de laDFT pueden obtener un puntaje normal en la prueba Minimental (Méndez,1997).

Cualquier padecimiento que afecte directa o indirectamente la cortezafrontal puede producir sintomatología de DFT, por ejemplo dentro de la enfer-medad de Binswanger o encefalopatía subcortical progresiva se produceninfartos selectivos e incompletos de la sustancia blanca que con frecuenciaocurren en regiones frontales. Debido a que en las etapas tardías de la enfer-medad de Alzheimer con frecuencia se presenta degeneración frontal, tam-bién se presenta sintomatología frontal en particular en las formas más seni-les. En algunas ocasiones las lesiones vasculares de la sustancia gris frontaly los infartos subcorticales específicos pueden causar demencias de tipo frontal,en estos casos primero aparecen reflejos de prensión, mientras que los sig-nos piramidales aparecen después. Debido a que el cuerpo estriado, el globopálido y los núcleos anteriores del tálamo así como porciones de la sustancianigra se interconectan con las regiones prefrontales, se pueden producir de-fectos clínicos similares a la demencia por lesiones o degeneración en nivelessubcorticales (Kaufer y Lewis,1998).

También la parálisis supranuclear progresiva puede provocar un trastor-no similar a la DFT, así mismo en la enfermedad de motoneurona con demen-cia se presentan signos clínicos similares a la DFT, pero caracterizándoseporque el habla se vuelve estereotipada y perseverativa, evolucionando aecolalia y mutismo (Méndez, 1997).

Las diferencias y el diagnóstico diferencial entre la DFT y la enfermedadde Alzheimer son más claros durante el inicio del padecimiento. En un inicio

189

se presentan cambios emocionales y de personalidad; las dificultades de me-moria, la dispraxia severa y la desorientación espacial se presentan más tar-de. Los cambios de personalidad y las características psicóticas en un fondo defuncionamiento neurológico conservado, permiten también distinguir la DFTde la de Huntington y otras; los síntomas depresivos, en combinación con elaislamiento social y lenguaje espontáneo reducido, pueden confundirse condepresión de origen psicológico (Brun y Gustafson, 1999). Debido a esto esnecesario contar con instrumentos y métodos de evaluación sensibles y es-pecíficos para una adecuada identificación y caracterización de este tipo dedemencias. La evaluación neuropsicológica de funciones frontales y ejecuti-vas es una herramienta importante en la identificación temprana y en el trata-miento de las demencias frontales.

Perspectiva funcional

Tanto para los trastornos degenerativos como los psiquiátricos no es su-ficiente con señalar que existe afectación funcional, estructural o metabólicaen una zona, el reto de las neurociencias es determinar cuál es la naturalezacualitativa de la disfunción, ya que muchos padecimientos comparten afecta-ciones a las mismas zonas, pero sus manifestaciones y mecanismos soncompletamente diferentes. La compleja relación entre activación cerebral-desempeño puede involucrar múltiples zonas, lo que incluye variaciones enconcordancias temporales entre centros de procesamiento, cambios en la efi-ciencia del comportamiento y en las relaciones señal-ruido, el reclutamientode sistemas alternos para el cumplimiento de la actividad o variaciones en laconectividad funcional de la región involucrada en el proceso. De igual formaque para los trastornos psiquiátricos, la conectividad funcional de la cortezaprefrontal es muy importante en diversos padecimientos neurológicos yneuropsicológicos (Weinberger y Berman, 1998).

Reflexión neuropsicológica clínica

Con frecuencia sorprende leer críticas a la relación entre las funcionesejecutivas y la CPF basadas en el argumento de que “las” FE “también” seafectan por daño en zonas corticales posteriores y/o subcorticales, se planteaque “las FE” no tienen especificidad con la CPF. Esta afirmación es similar aafirmar que “el” lenguaje no tiene una relación particular con la CPF porquelas lesiones corticales posteriores y/o subcorticales “también” afectan “el” len-guaje. Una de las aportaciones más importantes de la neuropsicología a la

190

comprensión de los procesos cognoscitivos, es haber establecido que los pro-cesos cognoscitivos son sistemas funcionales con diversos subcomponentes,los cuales se encuentran distribuidos en diversas zonas cerebrales (Luria, 1989).

Uno de los objetivos más importantes de la neuropsicología es identificary precisar qué mecanismo cerebral representa cada zona en relación a quésubcomponente del proceso cognoscitivo se haga referencia (Luria, 1986). Sibien las FE también se pueden afectar por lesiones corticales posteriores y/osubcorticales, el mecanismo y por ende el subcomponente cognoscitivo oconductual que se afecta es cualitativamente diferente, en dependencia delsitio del daño (Stuss y cols., 2000).

Muchas funciones de la CPF dependen de la información que se recibe,procesa y envía desde la corteza posterior o desde zonas subcorticales. Undaño en algunas de estas zonas, afecta de forma secundaria pero funcional-mente importante la efectividad de la CPF. Pero claro, este es un conocimientoque se obtiene sólo por medio de una formación y una visión clínica. Desafor-tunadamente la visión experimental y psicométrica, pocas veces toma en cuentaestos conocimientos, porque no se enfrenta a ellos en la práctica cotidianadurante la evaluación y rehabilitación de pacientes.

Sorprende que muchos principios fundamentales de la neuropsicología(Luria, 1986; Stuss y cols., 2000), con frecuencia se pasen por alto en lasneurociencias conductuales y cognoscitivas. Esto ha llevado a afirmar a Stussy Levine (2002, pág 417), que “en general la neurociencia cognitiva modernaha fallado en la profundización de la evaluación clínica de las funciones ejecu-tivas”.

191

CAPÍTULO 5

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

DE LÓBULOS FRONTALES

192

193

De acuerdo con Damasio y Anderson (1993), existen dos tipos de proble-mas que complican la evaluación del daño frontal, uno es considerar el dañofrontal como un concepto unitario y el segundo es no ser capaz de advertir elgran número de variables patofisiológicas, individuales y ambientales quepueden influir en la expresión de la disfunción frontal. Destacan que la nociónde que existe un síndrome frontal unitario no se apoya en ninguna evidenciaclínica, anatómica ni neuropsicológica.

Luria (1986) señala que existe una diversidad importante entre los pa-cientes con daño frontal, ya que se pueden encontrar individuos que presen-tan una conducta completamente desintegrada, como otros en los cuales nosiempre son apreciables alteraciones notables. Destaca que las diferenciasentre las manifestaciones del síndrome frontal dependen por un lado de laheterogeneidad de las funciones de las zonas frontales, como de la naturale-za y grado de la lesión. Advierte que el análisis clínico presupone necesaria-mente la exposición no sólo de la unidad, sino también de la diversidad desíntomas que surgen durante las lesiones en las regiones frontales.

Goldstein y Green (1995) consideran que el diagnóstico de la solución deproblemas y de funciones ejecutivas es uno de los retos más importantes queenfrentan los clínicos en la evaluación de la conducta; aunque existe una grandiversidad de procedimientos, ninguna prueba por sí sola captura toda su com-plejidad. Las habilidades que son necesarias para el desempeño de procesoscomo planeación, evaluación de hipótesis y automonitoreo se encuentraninterrelacionadas y frecuentemente esta interrelación es muy sutil. Por ejem-plo, la capacidad para beneficiarse de la retroalimentación se puede alterar nosólo por la insensibilidad a las contingencias ambientales, sino también por elolvido de una respuesta previa. Los aspectos motivacionales también influyensobre la formulación de estrategias y sobre la selección de las conductas ne-cesarias para lograr los objetivos propuestos. Debido a esto es que la evalua-ción requiere de una aproximación que comprenda todas estas interaccionesque subyacen a las alteraciones presentadas.

Lezak (1994) señala que los pacientes con daño frontal no presentanpérdida de la capacidad de abstracción, sino una tendencia a la concritud, esdecir, a pesar de que los procesos abstractos pueden estar relativamente con-servados, estos pacientes prefieren adoptar una actitud concreta.

Con frecuencia se observa en nuestro medio que la evaluación neuropsi-cológica del daño frontal se lleva a cabo por medio de entrevistas poco

194

sistematizadas, así como por medio de la aplicación de algunas pruebas queevalúan muy pocos procesos, si se presentan alteraciones en las pocas áreasevaluadas se concluye que el paciente tiene un síndrome frontal, con unarelativa focalización (medial, orbital, dorsolateral, izquierdo o derecho). De estaforma se evalúa el sistema más complejo del cerebro humano.

Evaluaciones clínicas

Las primeras evaluaciones que se desarrollaron fueron las clínicas y aúnse continúan utilizando, consisten en realizar diversas preguntas acerca delas conductas presentadas por los pacientes y relacionar esta información conlas conductas observadas dentro del hospital y el consultorio. Posteriormentese realiza la siguiente hipótesis: “el paciente parece fronta-lizado”, si el clínicoposee conocimientos anatomo-funcionales, puede determinar la localizacióndel daño con una relativa exactitud (izquierdo o derecho, cortical o subcortical,anterior o posterior). Este tipo de evaluaciones se acostumbra principalmentepor personal médico. La principal limitación de esta aproximación es que nose puede realizar una exploración completa y específica de las funciones psi-cológicas, conductuales y cognoscitivas que se alteran por el daño frontal(Kertesz, 1994).

Evaluaciones psicométricas

Su uso es ya muy escaso y casi ha desaparecido en la evaluación deldaño frontal, consiste en aplicar una serie de pruebas que conforman una“batería” y obtener perfiles por medio de procedimientos psicométricos comoel uso de pruebas estandarizadas (Wais, MMPI, Bender, etc.). Originalmentefue propuesto por Halstead en 1940, pero la ausencia de modelos teóricospara evaluar e interpretar los resultados ha hecho que esta aproximación nosea viable (Serón y cols., 1999).

Damasio y Anderson (1993) señalan que los lóbulos frontales participanen las tareas en las que se requiere de adaptación a nuevas condiciones, asícomo de la conducta dirigida a metas, consideran que este es un tipo de inte-ligencia adaptativa; señalan que debido a estas características los pacientescon daño frontal se pueden desempeñar adecuadamente en las pruebaspsicométricas de “inteligencia”, ya que la mayor parte de ellas (como la WAIS)evalúan sólo conocimientos o habilidades ya consolidadas. Aclaran que lospuntajes globales de la WAIS no aportan ningún conocimiento relevante parala evaluación neuropsicológica, en cambio proponen que el desempeño de

195

los pacientes en algunas tareas específicas de esta prueba (y su interpreta-ción cualitativa) son de mucha importancia clínica para la neuropsicología.Destacan que existen numerosos reportes (desde la década de los sesen-tas) acerca de la falta de sensibilidad clínica de muchos reactivos de la WAISal daño frontal, debido a que esta escala no evalúa el tipo de funcionescognitivas llevadas a cabo por estos lóbulos. Aún así diversos autores hanseñalado que paradójicamente, se considera que los pacientes con daño fron-tal se comportan en su vida diaria de una manera “no muy inteligente”. Ladiferencia entre los resultados de las pruebas y el desempeño en la vida diariaes uno de los retos más importantes a tomar en cuenta en relación con estetipo de síndromes. Se piensa que esto ocurre debido a que la conducta en lavida diaria requiere de más recursos cognoscitivos que sólo resolver proble-mas con reglas establecidas (como los problemas aritméticos simples), seña-lando el papel de la memoria de trabajo en el mantenimiento de la informacióny el monitoreo de la conducta. Señalan también que para resolver problemasde la vida diaria se requiere del uso tanto de procesos “personales” (intuición,juicio), como de procesos aprendidos (educación, reglas sociales, etc.), asícomo de capacidad para integrar ambos tipos de procesos (Damasio yAnderson, 1993). Capacidades no evaluadas por las pruebas psicométricasconvencionales.

Evaluaciones en neuropsicología cognitiva

Dentro de esta aproximación las pruebas en su mayoría están diseñadaspara explorar procesos específicos.

La prueba más conocida y utilizada en la evaluación del daño frontal esla de clasificación de cartas Winconsin (WCST), que explora la habilidad paraconceptuar categorías abstractas y cambiar series cognitivas de acuerdo acontingencias cambiantes. En su versión original consta de 128 cartas, peroactualmente se ofrece una versión de 64 cartas que ha probado tener la mis-ma sensibilidad y validez que la versión con más cartas en pacientes condaño frontal (Love y cols., 2003). Las dificultades de los pacientes en el des-empeño de esta prueba con lesiones dorsolaterales izquierdas fue una de lasprimeras relaciones que se establecieron entre una prueba específica y unárea particular de la CPF (Milner, 1963), relación que ha probado ser estable(Stuss y cols., 2000).

Los estudios con neuroimagen han identificado mayor activación de lacorteza dorsolateral prefrontal, sobre todo izquierda, durante el cambio decategorías de clasificación (Nagahama y cols., 1996). Consiste de una serie

196

de cartas que se tienen que colocar en cuatro grupos por color, forma o núme-ro, las cartas se le proporcionan al paciente en un solo bloque y éste las vacolocando de acuerdo al criterio que considere correcto, el evaluador no leindica cómo debe hacerlo, por lo que el paciente tiene que generar hipótesissobre el criterio de clasificación utilizado, si no es el correcto, debe cambiar(Goldstein y Green, 1995). Son frecuentes la perseveración de una respuestaequivocada (daño dorsolateral o bilateral), la inestabilidad de un criterio co-rrecto de respuesta, el cual es sustituido por otro incorrecto (daño orbital), ladificultad para establecer el principio de clasificación (concretismo) y algunosotros errores por deducciones equivocadas, así como el olvido del principio declasificación o hipótesis poco relacionadas con las condiciones de la prueba.La zona órbito-frontal participa en la representación de las respuestas correc-tas y en la atención de una serie particular de desempeño (criterio o catego-rías de clasificación), en tanto que la corteza dorsolateral participa más en elestablecimiento de hipótesis y en el cambio (shifting) del criterio de clasifica-ción (Nagahama y col., 1996). El desempeño en esta prueba se altera deforma diferente ante lesiones en diversas áreas de la CPF, las lesiones medialesinferiores producen tendencia a perder el criterio de desempeño, las supero-mediales y las dorsolaterales producen importante disminución de categoríaslogradas y mayores perseveraciones, pero no pérdida del criterio de desem-peño (Stuss y cols., 2000).

Vilkki (1992) realizó un estudio correlativo del desempeño de los pacien-tes con daño frontal entre esta prueba y la WAIS, encontrando que los defec-tos de inflexibilidad y distractibilidad son efectos secundarios que comúnmen-te no se pueden detectar con las pruebas convencionales de inteligencia, puesel desempeño en tareas ya aprendidas o rutinarias no se afecta por el dañofrontal. No encontró relaciones significativas entre los defectos en estas fun-ciones ejecutivas y los puntajes obtenidos en la WAIS, e incluso reporta queun número significativo de estos pacientes obtienen puntajes dentro de la nor-ma.

Delis y cols. (1992) realizan una crítica muy importante sobre el uso delWCST, en la que analizan el hecho de que los pacientes frontales aunquepresentan dificultades en la generación de clasificaciones correctas, perseve-raciones, etc., sí pueden reconocer y verbalizar las reglas por las cuales serealizan las clasificaciones; sus dificultades residen en transferir este conoci-miento a la acción, es decir en generar las clasificaciones correctas. De estasevidencias se ha concluido que los procesos de formación de conceptos ypensamiento abstracto en pacientes frontales no siempre presentan alteracio-nes. Sin embargo, por medio de una prueba que ellos mismos diseñaron,

197

encontraron que en un número importante de casos existen alteraciones enestos pacientes en la capacidad para abstraer criterios de clasificación abs-tractos. Argumentan que el WCST, es una prueba que sólo permite generartres tipos de clasificaciones (color, forma y número), las cuales son bastantecomunes y sobreaprendidas. La prueba que ellos diseñaron (prueba de cla-sificación de cartas California, CCST), permite generar hasta 24 posiblesalternativas desde las más simples, hasta las muy abstractas (como anima-les salvajes y domésticos, acuáticos o terrestres), ante las cuales los pacientesfallaron tanto en la generación como en el reconocimiento de las clasificacio-nes. Señalan que las condiciones que plantea su prueba, permite evaluar deforma específica más procesos relacionados con la clasificación y el cambio(shifting) de criterio de clasificación (generación de hipótesis, reconocimientode clasificación, beneficio de la retroalimentación, etc.).

Torre de Hanoi

La Torre de Hanoi y la Torre de Londres son pruebas ampliamente utili-zadas para la evaluación de la capacidad de planeación. Son particularmentesensibles al daño prefrontal, porque una de las funciones más importantes dela CPF es la selección y la secuenciación de las acciones para la conducta afuturo (Fuster, 2002). Consiste en tres estacas de madera, en una de ellas seinsertan tres fichas circulares, la primera pieza es la más grande y va pordebajo de las otras, la segunda es un poco más pequeña y la siguiente es aúnmás pequeña. El objetivo de la prueba es llevar esta configuración de pirámi-de a la estaca del extremo opuesto. La prueba tiene dos reglas: sólo se puedemover una ficha a la vez y una ficha más pequeña nunca puede estar debajode una más grande. Las condiciones de esta prueba requieren que se reali-cen muchos pasos intermedios para llegar a una meta final; con frecuenciahay que realizar pasos que desde el punto de vista inmediato van en sentido“contrario”, pero que en el mediano plazo son necesarios para que en secuen-cia con otros se llegue a la meta final. Las condiciones de la prueba y lasoperaciones cognitivas que hay que llevar a cabo, reflejan en gran parte unade las principales funciones de la CPF dorsolateral (Luria, 1986). Los pacien-tes frontales (comparados con pacientes con lesiones posteriores y sujetoscontroles), requieren de realizar un mayor número de movimientos, presentanun mayor número de errores y resuelven menos variantes del problema(Dehaene y Changeux, 1997). Morris y cols. (1993), estudiaron por medio deTEP la actividad cerebral que se produce en sujetos normales al desarrollareste tipo de pruebas; encontraron que la mayor actividad se presenta en lacorteza prefrontal dorsolateral con predominio izquierdo; el hallazgo más inte-

198

resante es que los pacientes que tomaron mayor tiempo para planear susacciones y realizaron menos movimientos de fichas para resolver una tarea,presentaron mayor incremento del flujo sanguíneo en la corteza prefrontalizquierda (tanto dorsolateral como prefrontal superior). En un estudio similarBaker y cols. (1996) encontraron los mismos patrones de activación, aunquesu estudio fue más específico y permitió identificar el papel particular de algu-nas zonas frontales en el desempeño de esta prueba, de forma complementa-ria abarcó la relación con otros procesos; en sus hallazgos destaca el papeldel área prefrontal rostral en la selección de secuencias y en la evaluación, yde la corteza dorsolateral en el mantenimiento de la memoria de trabajo nece-saria para el adecuado desempeño en esta tarea. Señalan que en el casoespecífico de esta prueba la memoria de trabajo permite el manejo de lasmetas inmediatas en relación con la meta final. Destacan también que losprocesos de planeación requieren de una mayor activación de la corteza rostralfrontal y que los procesos de atención selectiva (evitar interferencias) requie-ren de una mayor activación de las porciones anteriores del cíngulo. Reportanque a medida que las tareas de esta prueba son más complicadas, se produ-ce una mayor activación de la corteza dorsolateral prefrontal (sobre todo iz-quierda), hallazgos que coinciden con los de Morris y cols. (1993).

Por su parte Goel y Grafman (1995) realizaron un análisis detallado so-bre las dificultades que presentan los pacientes frontales en esta prueba, en-contrando que una de las principales dificultades reside en el establecimientode subprogramas que indirectamente conllevan al cumplimiento de la metafinal. Relacionando el desempeño de esta prueba con el de la WAIS, tampocoencontraron relaciones significativas entre el C.I. y los defectos presentadospor estos pacientes.

Stroop

Las dos pruebas mencionadas anteriormente y las tipo “Stroop”, repre-sentan las tres experimentaciones más ampliamente utilizadas para la eva-luación del daño frontal, cuyo objetivo es la valoración de la capacidad deinhibición de respuestas impulsivas o incorrectas, así como la protección con-tra interferencia (tanto internas como externas), función que se considera comouna de las más importantes de la CPF en la organización de la conducta(Vendrell y cols., 1995).

Esta prueba consiste en presentar al paciente diversas palabras impre-sas en diferentes colores, en ellas existe una condición incongruente en laque el color y la palabra no coinciden, una condición congruente en la que el

199

color y la palabra coinciden (la palabra es el nombre del color en que estáimpresa) y existe una condición control que se compone de círculos y letrasen negro (aunque hay muchas más versiones y variantes).

La esencia de la prueba consiste en que al denominar el color se creauna situación que genera conflicto e interferencia (la respuesta más fuerte esleer la palabra, pero no es la correcta para la tarea), mientras que la condicióncongruente genera un pequeño grado de facilitación (Kimberg y cols., 1997).Ambos patrones de respuesta compiten entre sí para ser activados, pero laspalabras tienen un umbral menor de activación por ser la lectura el procesoque con más frecuencia se desarrolla, debido a esto tiene más posibilidadesde activarse automáticamente (Cuetos Vega, 1999), el trabajo de la CPF per-mite inhibir el patrón de respuesta que en este caso tiene mayor probabilidadde activarse automáticamente (leer), mientras que selecciona y fomentaintencio-nalmente el patrón que se pide en las instrucciones (denominar)(Vendrell y cols., 1995).

Los estudios con neuroimagen funcional han destacado que la cortezaanterior del cíngulo y las porciones mediales de la CPF son las áreas másinvolucradas en la solución de este tipo de tareas. Identificando un sistemaejecutivo que lleva a cabo este tipo de tareas el cual incluye dos componentesneuronales: un sistema cíngulo-frontal que se encarga de seleccionar y seguirla respuesta relevante, cuando las demandas son mayores (denominación delcolor), y un sistema frontal ventral (visual) encargado de la inhibición de larespuesta irrelevante (leer la palabra) (Harrison y cols., 2005). Las lesionesdorsolaterales izquierdas afectan más la velocidad y eficiencia de la denomi-nación, esto se ha confundido con el efecto que producen las lesiones supe-riores postero-mediales sobre todo derechas, las cuales son las másinvolucradas para el desarrollo adecuado de esta tarea (Stuss y cols., 2000).

La propiedad de la corteza prefrontal es muy evidente cuando se tieneque inhibir una respuesta o un patrón de respuesta, el cual es perceptual yesquemáticamente más fuerte (leer), pero que es irrelevante para el objetivoparticular de la tarea específica. Al mismo tiempo que se selecciona una res-puesta que perceptual o esquemáticamente es débil (denominar colores), lacual es relevante sólo porque el objetivo particular (y artificial) de la tarea asílo demanda (Miller y Cohen, 2001). Esta particularidad de la corteza prefrontalde guiarse por metas y objetivos internos o por valores arbitrarios y abstractosque con frecuencia pueden contradecir el valor “natural” de las señales del en-torno, permite una mayor independencia conductual de los estímulos del me-dio ambiente (Luria, 1986). Generalmente se ha encontrado un mayor número deerrores en pacientes con daño prefrontal medial y derecho; la participación de

200

estas zonas en tareas de atención sostenida y en la inhibición de respuestasautomáticas permite la protección contra las interferencias, tanto internas comoexternas, su daño provoca que el paciente no pueda inhibir las respuestasautomáticas o impulsivas como en este caso: leer (Vendrell y cols., 1995).

Memoria de trabajo

Existen diversas modalidades en las pruebas de memoria de trabajo, laesencia de cada una de ellas es que los sujetos tienen que mantener unainformación de cantidad limitada por un tiempo relativamente corto, mientrasse realiza una acción basada en esta información (Baddeley, 2003). Una delas divisiones importantes ha sido la división verbal/no verbal. En la que se haencontrado que la CPF dorsolateral izquierda se relaciona más con las prue-bas verbales y la CPF dorsolateral derecha se relaciona más con las pruebasviso-espaciales. Aunque se ha podido identificar que el procesamiento de laidentidad de los objetos (¿qué?) se encuentra soportado por las porcionesventrales de la CPF, mientras que su posición espacial (¿dónde?) por las por-ciones dorsolaterales de la CPF derecha (Goldman-Rakic, 1997; 1998). De lamisma forma se ha identificado que las zonas de la CPF que se involucranante la retención simple de la información como dígitos, son distintas de laszonas que se activan cuando el sujeto tiene que manipular la informaciónretenida (Tsukiura y cols., 2001). Desde el punto de vista cognitivo, la manipu-lación de la información requiere que el administrador central se involucre deforma más dinámica que cuando sólo se retiene información y se trabaja conella, por ejemplo, reproducir en orden alfabético un número de palabras ex-puestas en orden aleatorio (Collete y Andres, 1999).

Fluidez

La velocidad y precisión en la búsqueda y actualización de la información,así como en la producción de elementos específicos en un tiempo eficiente,es un importante atributo de la CPF y se relaciona con la función ejecutiva deproductividad (Lezak, 1994). Las pruebas más utilizadas para la evaluaciónde la fluidez, son las pruebas de fluidez semántica y fonológica (por ejemplodecir todos los animales o todas las palabras que empiezan con la letra “F”).La fluidez fonológica se afecta principalmente por lesiones supero-medialesya sean izquierdas o derechas y por lesiones dorsolaterales, en cambio lafluidez semántica se afecta más por lesiones dorsolaterales derechas y porlesiones infero-mediales derechas (Stuss y cols., 2000).

201

Tanto los estudios clínicos como los de neuroimagen reportan la partici-pación de la CPF dorsolateral izquierda y derecha; sin embargo, se piensaque la participación de la CPF en el caso de estas tareas se relaciona con elproceso de selección y actualización. Una prueba más propia de la CPF es lafluidez de verbos, debido a que las acciones se encuentran representadas enla corteza premotora y motora suplementaria, zonas cerebrales encargadasde la coordinación y ejecución de los movimientos (Piatt y cols., 1999). Losreportes clínicos reportan importante alteración de la capacidad en la actuali-zación y uso de verbos por lesiones en estas zonas (Luria, 1986), los estudioscon IRMF en adultos reportan importante activación de estas zonas principal-mente izquierdas, junto con el área de broca (Weiss y cols., 2003).

La prueba de fluidez de diseño de Ruff (1994) puede representar la con-traparte de las pruebas de fluidez verbal pero en el área de producción dediseños. La prueba consiste en completar o realizar diseños con base en patro-nes o matrices de puntos. El daño prefrontal derecho afecta de forma impor-tante la capacidad para realizar esta prueba, aunque también se ha observadoafectación en este tipo de pruebas por daño frontal izquierdo (Baldo y cols.,2001).

Laberintos

Desde el punto de vista neuropsicológico, las pruebas de laberintos plan-tean al menos tres tipos de tareas: planeación, ejecución viso-espacial y res-peto de reglas. La planeación viso-espacial involucra regiones dorsolateralesprincipalmente derechas y el respeto de límites y reglas involucra regionesventro-mediales. En los pacientes con lesiones en regiones prefrontales dor-solaterales se observan más errores de planeación (caminos sin salidas) y enlos pacientes ventro-mediales se observan más errores de respeto de límitesy reglas: tocar paredes y atravesarlas (Stuss y Levine, 2002).

La prueba de laberintos de Porteus ha probado ser específica y sensibleen un amplio número de casos de niños con daño frontal por traumatismocráneo-encefálico (Levin y cols., 2001). También se ha reportado sensibilidada las dificultades de control de impulsos e inhibición de adolescentes y adultosjóvenes con características de personalidad antisocial (Stevens y cols., 2003).

Señalamiento autodirigido

Propuesta por Petrides (Petrides y Milner, 1982), se conforma de presen-tarle al sujeto un número relativamente amplio de objetos. El objetivo es que

202

determine cuáles de ellos le han sido presentados y cuáles no, o en otra va-riante señalar con el dedo todas las figuras, sin omitir ni repetir ninguna deellas. El sujeto tiene que desarrollar una estrategia de acción y a la vez man-tener en su memoria de trabajo las figuras que ya señaló para no repetir uomitir alguna. Esta prueba evalúa la capacidad del sujeto para desarrollar unaestrategia eficaz para resolver una tarea de memoria de trabajo viso-espaciale involucra áreas prefrontales dorso-laterales (Lamar y Resnick, 2004).

Prueba de trazado de caminos

La forma B de esta prueba requiere alternar de forma consecutiva dostipos de secuencias: una es numérica y la otra de orden alfabético. El sujetotiene que trazar un camino uniendo por medio de una línea, un número yseguidamente una letra, alternando entre ellos hasta terminar la tarea. Losnúmeros y las letras seleccionadas tienen en sí mismas una secuencia, por loque el sujeto tiene que recordar dos secuencias y alternar de forma consecu-tiva entre ellas. La prueba es particularmente sensible al daño dorsolateral(Stuss y cols., 2001b).

Prueba de juego Iowa

La prueba de juego Iowa (IGT) consiste en manejar cuatro grupos decartas las cuales tienen ganancias y pérdidas “monetarias”. El objetivo es queel sujeto obtenga la mayor cantidad de ganancias posibles. Para ello tieneque aprender cuáles grupos de cartas son las que proporcionan mayores ga-nancias y tienen menores castigos. Se proporciona la mínima cantidad deinstrucciones. La prueba presenta dos características principales: sus premisasson inciertas y tienen condiciones cambiantes de reforzamiento positivo y ne-gativo (Bechara, 2003). Las cartas con mayor valor (ganancias inmediatas)representan pérdidas mayores en el mediano y largo plazo, en tanto que lascartas con menor valor representan en el mediano y largo plazo pérdidasmenores, así como mayores ganancias a largo plazo. El mejor desempeño seobtiene seleccionando cartas que aunque no tengan una ganancia inmediataa corto plazo, en el largo plazo y de acuerdo con una estrategia global, seobtenga la mayor cantidad de ganancias.

La corteza órbito-frontal participa en el procesamiento de la informa-ción relacionada con la recompensa, permitiendo la detección de cambios enlas condiciones de reforzamiento, necesarias para realizar ajustes y/o cam-bios durante el desarrollo de una acción o conducta. Así mismo, participa en latoma de decisiones cuando se presentan situaciones incompletamente espe-

203

cificadas o impredecibles, marcando o señalando el valor o relevancia de laconducta de cada una de las respuestas disponibles para la situación dada(Elliot y cols., 2000).

En la prueba IGT, los hombres adultos presentan un mejor desempeñoque las mujeres. Al analizar de forma cualitativa la estrategia empleada entrehombres y mujeres, se encuentra que las mujeres responden de forma másinmediata a las contingencias de la prueba evitando castigos y seleccionandorecompensas (implica una estrategia más responsiva), pero sobre todo, pre-sentan más sensibilidad a las condiciones de “castigo” de la prueba, evadien-do de forma muy explícita el castigo, mientras que los hombres se aproximana la prueba con una visión más global de las pérdidas y ganancias (más estra-tégica a mediano plazo) (Overman, 2004). También se ha mostrado un patróndiferente de activación de la COF en hombres y mujeres por medio de imagenpor resonancia magnética funcional (IRMF), cuando se desarrolla la prueba.Para el caso de los hombres, activan regiones orbitales mediales, y en el casode las mujeres se dinamizan regiones orbitales mediales y temporales ante-riores (Bolla y cols., 2004), lo que puede implicar mayor matiz afectivo paraprocesar recompensa-castigo y tomar decisiones con base en esta relación,que los hombres.

Al estudiar en siete pacientes con daño órbito-frontal los cambios en lasrespuestas anticipatorias en la conductancia de la piel, como una medida derespuesta autonómica ante situaciones de riesgo y compararlos con el des-empeño de 12 sujetos normales, durante la ejecución de la prueba de Juegode Iowa, Bechara y cols. (1996) encontraron que los sujetos normales presen-taron respuestas anticipatorias a decisiones riesgosas (seleccionar una cartade alto valor, que presenta un mayor riesgo de ser castigada), esto sucedía enla medida en que los sujetos aprendían la lógica del juego (una carta conmayor valor tiene mayor riesgo de ser “castigada” y viceversa). Sin embargolos pacientes órbito-frontales no presentaron la respuesta anticipatoria a se-lecciones de alto riesgo. Señalan que esta condición puede explicar la insen-sibilidad a futuro de las consecuencias negativas de las acciones de los pa-cientes con daño órbito-frontal ventromedial (Bechara, 2003).

Prueba de diferencias cognitivas

Es una prueba basada en el modelo de diferencias hemisféricas de Gold-berg (2001). Se caracteriza porque sus reactivos no tienen criterios de respues-tas correctas, de forma general se pueden presentar dos tipos de respuestas:dependientes o independientes del contexto. Las decisiones representan unamodalidad que se denomina “centradas en el sujeto”. De forma interesante,

204

los sujetos hombres normales responden de forma balanceada haciendo se-lecciones tanto independientes como dependientes del contexto, en cambiolas mujeres normales prefieren las selecciones independientes del contexto.Ante el daño cerebral en la CPF derecha en los hombres se producen con-ductas contexto-dependientes, por otro lado el daño frontal izquierdo producecambios en las conductas contexto independientes; en cambio el daño enambos lóbulos frontales produce en las mujeres selecciones contexto-depen-dientes (Goldberg y Podell, 1999). El “mismo” daño produce consecuenciasfuncionales diferentes en hombres que en mujeres.

Evaluación de las capacidades de mentalización

La revisión de los artículos y hallazgos en al área de mentalización, reve-la la necesidad de evaluación del desarrollo de las capacidades dementalización, tanto en población normal como en niños con autismo y otrostrastornos similares, de forma que se pueda conocer cualitativamente el desa-rrollo de sus capacidades de mentalización, así como determinar qué tipo dedificultades neuropsicológicas y cognitivas presentan. Por otro lado, el desa-rrollo de pruebas para la evaluación de esta capacidad en adultos con dañofrontal y con trastornos psiquiátricos también aporta un conocimiento adicio-nal y profundo que permite avanzar en su conocimiento y comprensión, y di-señar programas de rehabilitación específicos para este tipo de población(Stone y cols., 1998).

En la actualidad empiezan a presentarse algunas pruebas que tienden aser completas, para tratar de evaluar un número importante de los procesosneuropsicológicos relacionados con la CPF, ejemplo de ello es la “escala defunción ejecutiva” (Executive Function Scale; Delis y col.,1997) y la bateríapara evaluación conductual del síndrome disejecutivo (BADS; Burgess, 2000),la cual se enfoca en la evaluación del funcionamiento en el ambiente y utilizapruebas que requieren desarrollar procesos múltiples de forma simultánea.

Cuestionarios y escalas de conductas frontales

Existe una diversidad de escalas y cuestionarios para evaluar conductasy características de daño frontal. Probablemente la más importante sea laescala de “personalidad y conducta de lóbulos frontales”, la cual ha probadotener sensibilidad y especificidad al daño frontal (Grace y cols., 1999). Tam-bién se ha desarrollado una serie de cuestionarios (por ejemplo, el cuestiona-

205

rio EXIT 25, Royall y cols., 1992), de los que la mayoría permite hacer unaevaluación del estado funcional y de la vida diaria del sujeto en la dimensiónejecutiva. El “cuestionario disejecutivo” evalúa algunos procesos como inhibi-ción, intencio-nalidad, disociación saber-hacer, planeación, mantenimiento yregulación social, entre otros (Amieva y cols., 2003). Curiosamente, por me-dio de estos cuestionarios se ha encontrado que un número significativo desujetos “normales” presentan dificultades para funcionar de forma “ejecutiva”en su vida diaria (Chan, 2001).

Evaluación del desarrollo de valores y conducta social

Kohlberg (1976) (citado por Price y cols., 1990) propone estudiar el desa-rrollo moral, presentando un modelo de desarrollo por etapas que puede seraplicado a los pacientes que han sufrido daño frontal en la infancia y quepueden presentar alteraciones en el aprendizaje de valores sociales.

Orientación de obediencia por castigo: Se siguen las reglas porquese evita ser castigado, la obediencia se basa en el propio bienestarfísico, evadiendo hacer daño físico a las personas o a la propiedad.

Propósito instrumental y de intercambio: Se siguen las reglas sólocuando hay interés personal; el bienestar de otras personas sólo cuen-ta si eso produce bienestar propio. Se buscan acuerdos o tratosque tengan beneficio personal.

Conformidad y acuerdo interpersonal: Se considera que “ser bue-no” es importante para los demás; las conductas positivas tienenun valor personal y social en sí mismo.

Acuerdo social: Se siguen las normas y reglas porque contribuyende forma positiva a la sociedad. Sólo se hacen excepciones cuan-do las reglas se contradicen entre sí o producen efectos negativosen los individuos.

Contratos sociales y derechos individuales: Se está consciente deque a pesar de que no todos los grupos sociales comparten losmismos valores y reglas, se está seguro que existen ciertos valoresuniversales que se aplican a todos los seres humanos.

Principios éticos universales: Los valores universales y principiosmorales se conservan y respetan por una profunda convicción yvalor ético y moral. Si la ley viola estos principios uno debe actuarde acuerdo con estos principios y no según la ley. Lo más importan-te a respetar es la dignidad humana.

Etapa 2.

Etapa 3.

Etapa 4.

Etapa 5.

Etapa 6.

Etapa 1.

206

Propuesta de evaluación de Luria

El método propuesto se basa en el análisis neuropsicológico factorial ytrata de encontrar factores relativamente elementales, relacionados de formadirecta con el funcionamiento de estas regiones del cerebro y cuya alteraciónorigina la desintegración de las funciones más complejas (Luria, 1986).

Propone la implementación de métodos neuropsicológicos cuasi-experi-mentales para el estudio de los lóbulos frontales, los cuales permiten superarlas aproximaciones clínico-descriptivas. Destaca que la interpretación de loshechos observados debe basarse en los modelos de los sistemas autorregu-lados; en este sentido, Anojin (1987) considera que la aproximación sistémicaofrece mayores aportaciones en el estudio de los procesos particulares encomparación con el método analítico.

Concepto de sistema funcional complejo

Se advierte que el uso del concepto función no es el más adecuado des-de una perspectiva neuropsicológica. Se introduce el concepto de sistemafuncional, señala que una función no está directamente relacionada con ungrupo neuronal específico, sino que se encuentra ampliamente distribuida yrepresentada en diversas zonas cerebrales (Anojin, 1987). El sistema funcio-nal se apoya en una constelación dinámica de eslabones, situados a diferen-tes niveles del sistema nervioso central, siendo una característica de éstos elcambiar dinámicamente de acuerdo con la tarea planteada. Una característi-ca más del sistema funcional es su capacidad de autorregulación (funciónrelacionada con la CPF). En esta estructura funcional sólo los eslabones delinicio y final permanecen sin cambio (tarea y resultado o efecto), pero losintermedios (modo de realizar la tarea) pueden modificarse amplia yflexiblemente. Por esto el sistema funcional está formado por elementos alta-mente intercambiables y no se encuentra localizado en una zona determinada(Luria, 1989).

Señala que estos conceptos suponen la existencia no de centros fijos,sino de sistemas dinámicos cuyos elementos conservan su diferenciación fun-cional y desempeñan cada uno un papel especializado dentro de una activi-dad integrada. Destaca que una característica de cada eslabón es lapluripotencialidad, lo que significa la capacidad de participar en diversos siste-mas funcionales y por lo tanto en diversos tipos de actividades psicológicas,sin embargo, siempre participan aportando un trabajo específico en el todointegrado. Los diferentes sistemas funcionales poseen eslabones comunes yse realizan con la participación de componentes comunes. Este concepto de

207

sistema funcional complejo permite comprender por qué una “función” se pue-de alterar por lesiones en diversas zonas, sin embargo destaca que el tipo dedefecto siempre será diferente, según sea la zona lesionada (Luria, 1989).Este concepto neuropsicológico aún no se encuentra ampliamente compren-dido y desarrollado en las neurociencias cognitivas y conductuales.

Señala que las funciones psicológicas se caracterizan por tener una es-tructura mediatizada y destaca el papel principal del lenguaje como mediatizadorde las funciones psicológicas más complejas por medio de sus funcionesseñalizadora y generalizadora. Menciona además la importancia de la CPF enel soporte de esta función reguladora y mediatizadora del lenguaje.

Considera que una de las principales aportaciones del método científicoen el campo de la neuropsicología, ha sido el estudio de los componentesneurofisiológicos elementales de las formas más complejas de actividad ana-lítico-sintética, pero reconoce al mismo tiempo su especificidad cualitativa.Advierte que ninguna investigación de los procesos psicológicos complejosdebe estar desvinculada de las investigaciones sobre los mecanismosneurofisiológicos que le sirven de fundamento y de los cambios en la actividadcerebral producidos por el daño cerebral. Propone que la tarea esencial de laneuropsicología es “examinar aquello que uno u otro analizador aporta ala estructura de cada sistema funcional y cuáles son precisamente las alte-raciones de las funciones corticales superiores que surgen al lesionarse unsector cerebral” (Luria, 1986, pág. 102). Su análisis se orienta “a destacaraquellos factores que constituyen el fundamento de todo el complejo de alte-raciones surgidas por las lesiones locales del cerebro” (Ibídem, pág. 102).Pero advierte que aunque su punto de partida es el análisis topográfico, sebusca principalmente conocer cuáles son los mecanismos psicofisiológicosde las alteraciones de las funciones corticales superiores.

Considera que todas las formas de actividad psíquica transcurren con laintervención directa o indirecta del lenguaje y que las conexiones de este se-gundo sistema de señales desempeña una función muy importante en la es-tructura de la actividad psíquica. Debido a esto, propone que se debe analizarcómo cambian las correlaciones entre los dos sistemas de señales y qué as-pectos de la organización verbal de los procesos psíquicos se alteran.

Conceptos para la evaluación

Destaca el papel de los componentes dinámicos generales del daño ce-rebral, los cuales se deben a fenómenos perifocales, cambios en la circula-

208

ción de la sangre, así como el cambio de las relaciones entre la lesión y lasáreas conservadas. Considera que estos cambios en la dinámica cerebralproducen cambios en los procesos de excitación e inhibición, afectan la movi-lidad de los procesos nerviosos provocando inercia patológica; reflejándoseestos cambios en los procesos psicológicos del sujeto, sobre todo en las acti-vidades complejas (Luria, 1986).

La propuesta de Luria (1986) para la evaluación neuropsicológica con-siste en tres aspectos:

Destacar el factor primario afectado, así como el secundario: La altera-ción específica que asegura el curso normal de determinado eslabón,constituye la consecuencia primaria. La consecuencia secundaria(sistémica) es la disolución de todo el sistema funcional en conjunto. Elanálisis del carácter específico de las alteraciones permite identificar elfactor primario que sirve de base al defecto.

Cualificar los síntomas observados: Advierte que es preciso superar lasimple constatación del defecto, caracterizándolo desde una perspec-tiva psicológica, de forma precisa y cualitativa. Esto se logra medianteel estudio de la estructura de la perturbación y por medio de la identifi-cación del factor primario. De esta forma síntomas que parecen igua-les a primera vista, resultan de factores patológicos completamentedistintos.

Análisis del síndrome: Al cualificar los síntomas y conceptualizarlos comoresultados de un factor común alterado, se consigue determinar el sín-drome, que se constituye en un conjunto de síntomas que se explicanpor un factor común que se inserta él mismo, dentro de un sistemafuncional.

Propone que el análisis del síndrome constituye un análisis neuropsi-cológico factorial, en el que varios síntomas se pueden explicar por un factorcomún que les sirve de base; considera que una característica de este análi-sis es que está dirigido al análisis individual de caso (pero de formasistematizada).

Destaca que al realizar una evaluación neuropsicológica, es importantetomar en cuenta que en varios casos de daño cerebral, no se presenta unadesaparición de la función, sino debilitamiento de la misma. Este efecto semanifiesta en cambios en la actividad neurodinámica del cerebro, la cual nopuede considerarse como producto de un factor afectado. Señalando que es-tos defectos de dinámica cerebral serán más notorios, cuanto más complejasea la actividad a realizar.

2.

3.

1.

209

Señala los diferentes tipos de alteración en la dinámica cerebral a tomaren cuenta durante la evaluación:

a) Debilidad de los procesos nerviososb) Debilidad de la capacidad de inhibiciónc) Inercia patológicad) Alteración de los procesos de síntesise) Debilitamiento de la actividad pos-efecto

Señala que la entrevista inicial es muy importante ya que se pueden en-contrar características funcionales que las pruebas no revelan, ésta tiene dosobjetivos:

Conocer el estado general de conciencia del paciente, algunas carac-terísticas de su personalidad, de la actitud hacia sí mismo y hacia lasituación en que se encuentra.

Conocer las quejas más importantes y detectar los defectos que ten-gan importancia diagnóstica.

Esta conversación preliminar comúnmente permite elaborar hipótesissobre el tipo de síndrome que presenta el paciente y el resto de la evaluacióndeberá verificar, cambiar o rechazar esta hipótesis. Propone empezar la con-versación previa con la realización de preguntas que permitan conocer el es-tado general de conciencia del paciente, así como su orientación en el espa-cio y el tiempo, cómo evalúa su medio y las personas que lo rodean, en quémedida es correcta su actitud hacia sí mismo y hacia su estado, si está cons-ciente de sus defectos (y en qué forma) y de qué manera reacciona ante losmismos.

Esquema general de evaluación de Luria (1986) para el daño frontal:

Conversación preliminar, conocer el estado de conciencia del pacientesobre sí mismo, su padecimiento y su entorno. Determinar caracterís-ticas de conducta “frontal”, signos neurológicos clínicos y defectos fun-cionales.

Fuerza motriz y tono muscular (para determinar la presencia de com-promiso en zonas frontales primarias o en zonas subcorticales).

Funciones motrices seriadas y secuenciales, acciones complejas (mo-vimientos secuenciales de las manos, ritmos asimétricos, reaccionesopuestas, secuenciación gráfica, etc.).

1.

2.

1.

2.

3.

210

Percepción visual: Por medio de láminas, con figuras enmascaradas ydespués con láminas temáticas complejas. Permite evaluar el funcio-namiento de la corteza premotora visual y prefrontal.

Construcción espacial: Se analizan las funciones de selección y orga-nización eficiente de elementos para lograr diseños viso-espacialesefectivos.

Memoria: Evaluación de estrategia de retención, evitación de contami-nación de “huellas” (indicador de confabulación), memorizaciónmediatizada (tanto codificación como evocación).

Lenguaje: Se evalúa la comprensión a nivel de sintaxis, comprensióntemática y de sentido figurado.

Pensamiento: Se evalúa la capacidad para establecer relaciones y ca-tegorías semánticas, razonamiento abstracto, deductivo e inductivo.Así como la capacidad para resolver problemas que tienen secuenciascomplejas.

Luria (1986) señala que en todos los procesos psicológicos y cognos-citivos se puede identificar el papel específico de cada sector cerebral, el tra-bajo psicofisiológico que aporta la corteza posterior y el trabajo psicofisiológicoque aporta la corteza frontal. Propone evaluar al menos 21 procesos (FloresLázaro, 2002), lo que representa una de las propuestas más completas, inclu-so en la actualidad. Su aplicación clínica permite realizar evaluaciones enmúltiples procesos (Flores Lázaro y cols., 2002b). Al evaluar todos los proce-sos que propone es necesario buscar los indicadores psicológicos y cognos-citivos de participación de la corteza frontal en cada una de las tareas utiliza-das.

Existen diversas propuestas para la evaluación de las alteraciones neuro-psicológicas producidas por el daño frontal, algunas muy específicas y otrasmás amplias. La experiencia clínica y sobre todo el conocimiento de la organi-zación cerebral y neuropsicológica de los lóbulos frontales permitirán al espe-cialista seleccionar los procedimientos de evaluación más adecuados paracada paciente en particular.

La combinación entre los estudios neurológicos y de neuroimagen, laentrevista clínica, las escalas y cuestionarios, las pruebas formales y una ver-dadera aproximación neuropsicológica clínica, conforman una evaluación com-pleta del daño frontal.

Es importante comentar la frecuencia con que se critica la falta de espe-cificidad de las pruebas de funciones ejecutivas al daño frontal (Rabbit, 1998).

8.

4.

5.

6.

7.

211

En muchas ocasiones estas críticas sólo reflejan la falta de formación neuropsi-cológica clínica, que es la que en realidad provoca la falta de especificidad enlas evaluaciones neuropsicológicas. Una aproximación psicométrica o empíri-ca del daño cerebral continúa siendo una aproximación retrógrada. La evalua-ción y el diagnóstico neuropsicológico los hace un profesional capaz y prepa-rado en neuropsicología clínica, no un profesional que se limita a la aplicaciónpsicométrica o empírica de “pruebas”. La evaluación neuropsicológica requie-re de muy amplias y profundas bases neuropsicológicas, sobre todo concep-tuales y no sólo empíricas (mal entendida como “experiencia clínica”). Estáorientada a evaluar mecanismos y procesos cognitivos (Stuss y cols., 2002),no desempeño psicométrico en pruebas.

Es frecuente que se piense que el neuropsicólogo, es una persona empí-rica que aplica pruebas y “ve” pacientes, cuando la neuropsicología es unaciencia con sus propios conceptos teóricos y sus propios métodos, los cualeshay que aprender académicamente antes de realizar una práctica clínica.

Con frecuencia se confunde la evaluación clínica-cualitativa con “creati-vidad o talento”, cuando este tipo de evaluación requiere muchos conocimien-tos teóricos y conceptuales, amplia experiencia clínica y el dominio de losmétodos clínico-cualitativos de evaluación, los cuales son tan sistemáticos yserios como las pruebas mismas. Estos métodos sólo se aprenden en condi-ciones académicas y de supervisión clínica adecuadas.

Así como una buena tomografía no reemplaza a un mal neurólogo, tam-poco una buena prueba neuropsicológica no reemplaza a un mal neuropsicó-logo (y con mucha frecuencia a un no-neuropsicólogo). En neuropsicología laevaluación la hace un profesional no una prueba, debido a que la evaluaciónneuropsicológica no empieza, se limita, ni termina con la aplicación y califica-ción de una prueba.

212

213

CAPÍTULO 6

REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

DEL DAÑO FRONTAL

214

215

Como en todos los campos de la neuropsicología tanto a nivel nacionalcomo internacional, la rehabilitación neuropsicológica es una de las áreas me-nos desarrolladas, debido a que la actividad principal de los neuropsicólogoses el diagnóstico clínico y la investigación básica, experimental o clínica, norelacionada con la rehabilitación sino principalmente con el conocimiento delos síndromes neuropsicológicos, los procesos neuropsicológicos y sus parti-cularidades.

Debido a lo anterior en este capítulo se presentan sólo algunas de laspocas propuestas que se han definido en este campo. En particular, es deesperarse que la rehabilitación del paciente con daño frontal tenga muchomenos desarrollo que por ejemplo la rehabilitación de la afasia, debido a quela visión de signos neurológicos “duros” o la perspectiva de que lo que no se“ve” no existe, que predominó sobre todo en el campo de la neurocirugía, haimpedido que un número importante de pacientes con daño frontal reciban elbeneficio de la rehabilitación neuropsicológica, pues con frecuencia los médi-cos relacionados con esta área consideran que los pacientes con daño frontalno presentan alteraciones neuropsicológicas tan “graves” o funcio-nalmente“significativas”, como por ejemplo los pacientes afásicos o amnésicos.

En este capítulo se enfatiza entonces la posibilidad de rehabilitación delas funciones neuropsicológicas alteradas por el daño frontal.

Se ha demostrado ampliamente que el cerebro tiene capacidad para lareorganización de sus sistemas funcionales. Existen propiedades bioquímicasy estructurales a nivel neuronal que permiten la reorganización de las conexio-nes sinápticas, el desarrollo de colaterales o ramificaciones posteriores al dañocerebral, así como una amplia gama de propiedades neurobiológicas que per-miten la rehabilitación (Stein y cols., 1992). No es el objeto de este capítuloproporcionar un panorama de las bases científicas y teóricas de la rehabilita-ción neuropsicológica.

En particular, la rehabilitación neuropsicológica del daño frontal, se reali-za bajo preceptos de reorganización y no de plasticidad. Si bien el conceptode plasticidad se puede utilizar en neurobiología, es más pertinente que enneuropsicología se utilice el término de reorganización funcional, debido aque los procedimientos de rehabilitación neuropsicológica no sólo se enfocana que otras áreas o redes neuronales soporten las funciones alteradas, sinoprincipalmente hacia la reorganización de las redes neuronales como siste-mas funcionales (Luria, 1998). De esta forma la rehabilitación neuropsicológica

216

tiene una identidad propia que la distingue de la farmacoterapia o de cualquierotro método neurobiológico.

En su mayoría, la aproximación que se expone en este capítulo es lapropuesta por Luria (1998), la cual se puede consultar con más detalles yprofundidad en Quintanar Rojas (1998). En este apartado sólo se exponensus principios generales. De forma complementaria se exponen algunas otraspropuestas.

Dentro del modelo propuesto por Luria (1998), la rehabilitación de lasfunciones o habilidades previas al daño, no se logra por la simple compensa-ción o sustitución de funciones. Uno de los objetivos principales es la reorga-nización de sistemas funcionales. Se considera que el sistema nervioso cen-tral tiene la capacidad para reorganizar el sistema cuando falta algún eslabóndel mismo. Se señala que una característica de la actividad humana es la granvariedad de posibilidades para lograr una acción de formas distintas. Aun cuan-do la acción final sea la misma, la estructura psicofisiológica puede cambiar.

Un concepto muy importante en este modelo es el concepto de “campoaferente”, el cual se relaciona con el desarrollo ontogenético. Durante estedesarrollo el sistema funcional aún se encuentra en formación y recibe unagran cantidad de aferencias, las cuales se van reduciendo a medida que elsistema se hace más eficiente y preciso, especificando su estructura final.Estas aferentaciones, que ya no forman parte del sistema funcional final, pa-san a formar un fondo de reserva y pueden ser utilizadas al afectarse algúneslabón del sistema funcional.

En este sentido uno de los objetivos para interpretar dentro de esta pro-puesta, es conocer cuáles son los fondos de reserva de los sistemas frontales(y otros sistemas que pueden ayudar) y establecer las formas para aprove-charlos en la rehabilitación.

Dentro de este modelo se propone que la reorganización del sistemafuncional, se puede lograr de dos formas:

Forma intra-sistémica: Se aprovechan los componentes del mismo sis-tema funcional para la reorganización del sistema.

Forma inter-sistémica: Se utilizan componentes de otros sistemas fun-cionales, relacionados para lograr la reorganización funcional.

Uno de los objetivos más importantes de la rehabilitación neuropsicológicaes la generalización, la cual es la inclusión del proceso particular en otrosprocesos poco relacionados o nuevos, encontrando entre ellos las semejan-zas y considerándolos como variantes de una clase (Luria, 1998).

1.

2.

217

Tsvetkova (1998) plantea que los tres principales objetivos de la rehabi-litación neuropsicológica son: transferir la función afectada al interior del siste-ma funcional, insertarlo en otro sistema funcional o trasladarlo a otro nivel deejecución. Recomienda apoyarse en los eslabones conservados y aprove-char las capacidades restantes de las formas más simples y básicas de laactividad, las cuales presentan un desarrollo durante el proceso de enseñan-za. Señala que no sólo se debe programar para el paciente lo que se debehacer, sino establecer los métodos y las formas de cómo el paciente lo va ahacer, es decir proponer métodos de trabajo, no simples tareas. Destaca lostres niveles de la actividad: materializado, externo y reducido.

En el adulto los procesos psicológicos se encuentran interiorizados, au-tomatizados y condensados, la lesión cerebral no sólo produce la alteraciónde la función, sino también sucede que las propiedades de actividad reduciday automatizada se pierden, descomponiendo la actividad en una serie de ac-tos individuales. La rehabilitación seguiría de cierta forma el proceso de desa-rrollo ontogenético para así poder superar la desintegración de este sistema.

Tsvetkova (1998) señala que los mejores métodos de rehabilitación sonaquellos que permiten reconstruir de manera externa los eslabones faltantesde la estructura interna. Al principio el programa es el medio de dirección de lainformación pero cuando se asimila actúa como medio de autocontrol. Deesta forma la acción internamente desintegrada es accesible de forma exter-na, porque es dada en una cadena de operaciones sucesivas y accesiblespara el paciente.

Establece que la rehabilitación debe proporcionar al paciente:

a) Enseñarle qué y cómo debe hacerlo.

b) Elaborar un programa de rehabilitación.

c) Especificar las operaciones concretas que en conjunto integran la es-tructura del eslabón de la acción afectada.

Indica que la estructura de cualquier acción está integrada por al menostres eslabones: la tarea, el método para su realización y el efecto.

Indica tres partes del proceso:

1. Preliminar: Orienta la actividad del paciente.2. Formal: Realización de la actividad.3. Control: Se analiza y controla la realización y resultados obtenidos.

Recomienda señalar siempre los efectos y defectos de la acción, lo cualpermite la corrección necesaria de los actos realizados. Advierte que los mé-

218

todos aislados sólo producen efectos parciales y los métodos generales sóloproducen efectos superficiales. Los programas deben ser completos y especí-ficos para cada paciente (Tsvetkova, 1998).

Programas específicos de rehabilitación

Luria y Tsvetkova (1981) destacan que los pacientes con daño frontalpresentan importantes dificultades para someter los enunciados del problemaa un análisis sistemático, con frecuencia la base orientadora de la acción desa-parece o se altera de forma considerable. Señalan que existe una tendencia asustituir el proceso metódico de su actividad psicológica por operacionesincontroladas y parciales. En ocasiones este tipo de pacientes perseveran enoperaciones realizadas en problemas anteriores, no realizan de forma siste-mática la comparación entre las operaciones realizadas y las condiciones plan-teadas inicialmente en el problema. Señalan como una característica particu-lar más de estos pacientes que con frecuencia omiten evaluar el resultado desus operaciones.

Destacan que en estos casos la meta principal es la programación delcomportamiento y de la actividad del paciente.

Señalan que es imprescindible garantizar el aprendizaje de procedimien-tos que establezcan:

1. La formación de la base de orientación de la acción.2. La facilitación del análisis preliminar del enunciado.3. La posibilidad de inhibir las respuestas incontroladas o estereo-

tipadas.4. La posibilidad de controlar el desarrollo de su propia actividad inte-

lectual.

Destacan que muchos procesos que se realizaban de forma automáticay no consciente tienen que llevarse al plano consciente introduciendo méto-dos de reorganización y compensación de los defectos.

Proponen tres tipos diferentes de programas para la rehabilitación en lasolución de problemas, los cuales se exponen con base en tres tipos diferen-tes de síndromes frontales:

a) Síndrome fronto orbital (con predominio de insuficiencia de control).

Señalan que estos pacientes presentan una mayor conservación de susprocesos cognoscitivos, una de sus dificultades principales es la impulsividad

219

de las respuestas así como la dificultad para inhibir asociaciones colaterales.El objetivo principal es concentrar la atención del paciente sobre la necesidadde analizar cuidadosamente el enunciado y poder inhibir las respuestasimpulsivas o inadecuadas que aparecen de forma incontrolada. La participa-ción principal del rehabilitador es la organización por medio de procedimien-tos externos y de la base de orientación de la actividad.

Proporcionan el ejemplo de un programa para la comprensión de textos:

1. Leer adecuadamente el enunciado, destacando sus elementos y lasrelaciones entre ellos.

2. Leer el problema por partes y subrayar las partes significativas.3. Identificar cuál es la pregunta final del problema (qué nos pide el

problema).4. Exponer oralmente el plan general de solución (esquemas de proce-

dimientos lógicos). También puede ser anotado por escrito.5. Resolver el problema.6. Dar la respuesta.7. Evaluar el resultado.

b) Síndrome premotor (con predominio de inercia de la actividad).

Señalan que este tipo de pacientes se caracteriza por las alteraciones enla dinámica de la actividad intelectual, resultando en falta de actividad e iner-cia de estereotipos o acciones. En ellos es indispensable la motivación exter-na para que emprendan una actividad. Cuando por sí mismos comienzan abuscar solución a un problema, en algunos de sus pasos se quedan fijos,sustituyendo las formas activas de la labor intelectual por estereotipos inertesy pasivos. Proponen que los objetivos principales son superar la inactividadproducto de la inercia de los procesos psicológicos, la falta de espontaneidad,los estereotipos inertes y la dificultad en la dinámica de los procesos psicoló-gicos. Se presentan de forma repetida motivación verbal y escrita, de formaque se provoque la ejecución secuencial. Al inicio se recomienda ayuda detipo oral, se exponen de forma oral aquellos procedimientos que por sí mis-mos, el paciente no pueda iniciar. Para ayudarlo a orientarse en la actividad sepide al paciente:

a) Repetir el enunciado.b) Terminar de repetir el problema.c) Determinar cuál es el problema a resolver.d) Destacar la pregunta principal del problema.

220

Se sugiere como procedimiento:

1. Seleccionar las operaciones a realizar2. Determinar: ¿Cuál es el procedimiento a seguir?3. Especificar: ¿Qué operaciones se tienen que realizar?4. Identificar: ¿Cómo se van a realizar estas operaciones?5. Motivar al paciente a realizar las operaciones

Destacan que este tipo de paciente conserva la posibilidad de resolverpor sí mismo el problema, pero las alteraciones en la dinámica de la actividadno se lo permiten. Proponen que el terapeuta sirva como impulso de iniciopara el desarrollo y la dinámica secuencial de sus procesos. En los casos másgraves, el apoyo escrito y la ejecución por escrito de las actividades, son muyútiles para superar las inercias. La rehabilitación debe crear las bases pararestablecer la posibilidad de iniciar los procesos como para mantener unasecuencia dinámica de los mismos.

c) Síndrome frontal masivo o bilateral

Destacan que en este tipo de pacientes, las alteraciones psicológicas yconductuales son de mayor gravedad que en los anteriores. Se caracterizanpor intentar resolver los problemas sin haber escuchado la pregunta final. Elobjetivo en estos casos es que el paciente por sí mismo separe los elementosdel enunciado, los anote y ordene en forma sistemática. Esta operación lepermite orientarse en las condiciones del problema. A pesar de que algunospacientes pueden superar esta primera etapa, tienden a desarrollar operacio-nes al azar sin relación con la estructura lógica o semántica del problema.Estas conductas son ocasionadas por la alteración en la selectividad de losprocesos, lo que origina asociaciones irrelevantes. También se presentan al-teraciones en los procesos de abstracción y generalización, por lo que nopueden identificar las relaciones lógicas de los problemas.

El programa de rehabilitación debe permitirles inhibir las asociacionescolaterales, ayudándoles a mantener una línea lógica de pensamiento. Paraesto se desarrollan ejercicios en donde se tiene que identificar dentro de unrazonamiento, cuál es la línea lógica y cuáles son procedimientos irrelevan-tes.

Proponen que para ayudar al paciente a inhibir la tendencia a responderde forma impulsiva, se le debe prohibir contestar un problema en forma oral,teniendo que desarrollar las actividades en forma escrita.

221

A estos pacientes, a diferencia de los dos primeros tipos, no es suficientecon proporcionarles un sistema de procedimientos sino también es necesarioun procedimiento de razonamiento (Luria y Tsvetkova, 1981).

Rehabilitación de las formas activas del pensamiento

De acuerdo con Luria (1998) la rehabilitación de las formas activas delpensamiento puede ser una de las áreas más complicadas. Señala que por logeneral, el paciente con daño frontal presenta alteraciones de la dinámica deltranscurso espontáneo del pensamiento, con la conservación de la estructuralógica del mismo. Presentan dificultades para describir en forma detallada ylógica un cuadro temático o escribir una composición sobre un tema dado, nopueden superar los límites de la descripción pasiva, elaborar una idea yexpresarla.

Señala que en estos pacientes aparecen elementos aislados que no pue-den integrarse de forma secuencial. Pueden comprender de forma receptivarelaciones lógicas y temáticas y en algunos casos relaciones complejas, perono pueden reproducirlas por sí mismos. Describe que en estos casos y cuan-do el paciente no puede narrar de forma espontánea y fluida, se introducenayudas en forma de preguntas ¿y entonces qué?, ¿y después?, etc. Tambiénpropone que el paciente imagine la presencia de un interlocutor que le estáhaciendo preguntas, para que el paciente pueda mediatizar su lenguaje a tra-vés del diálogo interno. Como técnicas de apoyo, al leer un texto se le pidetome notas del mismo y para reproducirlo se le pide que haga uso de lasnotas. Propone la utilización de lo que denomina “formas fraseológicas depaso”, por medio de tarjetas que puedan mostrarse al paciente y que poste-riormente el mismo paciente puede seleccionar; estas tarjetas contienen fra-ses que conectan, continúan o incitan al diálogo y al monólogo: “una vez que”,“en el momento que”, “a pesar de que”, “y entonces”, “debido a esto”, “poste-riormente”, etc.

Comenta que estas ayudas producen una mayor fluidez en la transmi-sión del pensamiento y del lenguaje narrativo y posteriormente el mismo pa-ciente busca en sí mismo este tipo de fórmulas. También propone el uso deláminas temáticas para suscitar pensamiento secuencial y narrativo.

Rehabilitación de la memoria

Glisky y Schacter (1987) proponen el uso de dos técnicas de memoriapara la evocación de información, la cual es una capacidad que frecuente-

222

mente se afecta por el daño frontal: el método de claves y el método semántico.En el método de claves se empieza dando un número suficiente de claves lascuales permiten la evocación eficiente de la información y gradualmente seretiran hasta que se pueda evocar la información sin la necesidad de claves.El método semántico consiste en asociar la información a característicassemánticas del grupo al que pertenece. Señalan que una característica impor-tante de los pacientes con daño frontal es la afectación de la capacidad deautoevaluación. La conciencia de sus defectos puede encontrarse alteradade forma importante, hasta el punto en que el paciente no pueda ni reconocerni aceptar la retroalimentación de otra persona o molestarse severamente cuan-do esto sucede. En particular el daño bilateral produce la mayor afectación enla capacidad de autoevaluación y autocrítica. Proponen ejercicios de compa-ración entre lo que se dice que se puede hacer (o se hizo) y lo que realmentese realizó, desarrollando esta actividad en diferentes ambientes y con diferen-tes personas.

Percepción visual

Làdavas (1996) proporciona un procedimiento para la rehabilitación dela negligencia visual (por lesiones en zonas frontales premotoras) que tienedos modalidades, una de orientación voluntaria de la atención hacia el espa-cio contralateral y otro de marcación o de apoyos (como flechas, marcas concolores llamativos, etc.), así como la manipulación del espacio contralateralpor medio de información presentada por computadora.

Afasia dinámica

A pesar de considerarse un trastorno afásico por Luria (1980), la afasiadinámica podría considerarse también uno de los síndromes frontales másinteresantes, no solamente debido a la compleja e interesante sintomatología,sino que su estudio puede profundizar y revolucionar la comprensión de laneuropsicología de los lóbulos frontales. Tsvetkova (1977) propone un méto-do para la rehabilitación de la afasia dinámica que se presenta en forma es-quemática:

Estadio preliminar: Realización de ejercicios corporales, énfasis enaspectos rítmico-melódicos.

Primer estadio: Rehabilitación del lenguaje predicativo. Se selec-cionan conexiones predicativas para una misma palabra y el pa-

1.

2.

223

ciente tiene que elegir entre una serie de ellas. Lo anterior se reali-za estableciendo ¿quién lo hace?, ¿qué hace? El procedimientoinicial es con el uso de láminas temáticas y posteriormente se pue-de hacer con palabras escritas.

Segundo estadio: Recuperación del lenguaje. Se establecen dosobjetivos, el restablecimiento del esquema de la oración, por mediode ejercicios de completar frases y por medio de la selección dediversos elementos (sobre todo los predicativos) de la frase. El se-gundo objetivo es la rehabilitación del esquema interno de forma-ción de enunciados, para lo cual se proporcionan tarjetas con figurasactivas, que posteriormente se presentan en blanco (sin figuras),se realizan ejercicios con frases aisladas que deben ordenarse yagruparse de acuerdo con un criterio. Los ejercicios de esta faseincluyen también el uso de láminas con escenas temáticas y activi-dades con conjunto de frases para seleccionar o utilizar como re-pertorio.

A pesar de parecer simple, el programa tiene una amplia justificaciónteórica y metodológica (Tsvetkova, 1977).

Diversas técnicas de modificación de conducta se pueden utilizar parael tratamiento de las alteraciones de conducta (economía de fichas, estrate-gias de reemplazo de agresión, entre otras), en combinación con tratamientofarmacológico (Silver y Yodosfky, 1997).

La rehabilitación solamente debe proporcionar el eslabón de la actividadpsicológica que hace falta, gradualmente el paciente asimilará este procesoque inicia como una ayuda externa y lo aprenderá e integrará después en suspropios esquemas de funcionamiento, como una herramienta que él mismopuede usar en cualquier condición y al final será un proceso internalizado,abreviado e integrado (Luria, 1998).

Rehabilitación en niños

La rehabilitación neuropsicológica de los niños con daño frontal debeevitar, al máximo posible, la compensación de sus defectos, es decir evitarhacer las cosas por ellos. Siempre se debe dar la mínima ayuda para promo-ver el uso de recursos psicológicos propios para la solución de los problemas.De esta manera siempre se les induce a utilizar esos recursos o a desarrollarnuevos. Si la ayuda proporcionada resuelve por completo el problema, no se

3.

224

generará actitud por el esfuerzo y sí una importante dependencia hacia laayuda externa.

Akhutina (1997) ha adaptado el modelo de Luria y Vigostsky, para la re-habilitación de niños con dificultades o alteraciones en el desarrollo de funcio-nes ejecutivas. Basado en el concepto de “internalización de las funciones”, elcual requiere la participación activa adulto-niño, destacando la importanciadel manejo afectivo durante el proceso. Propone el método de secuencia nu-mérica para el fomento de las capacidades de planeación y programación,considerándolo como un complemento para la evolución de los aspectosmetacognitivos de la capacidad de autorregulación.

De forma complementaria existen diversos métodos propuestos desdediferentes modelos como programas de modificación de conducta enfocadosal respeto de reglas, socialización, modificación de conductas inapropiadas,programas de cuidado personal, cooperación y seguimiento de pautas socia-les, modificación de conductas agresivas, etc.; que se pueden consultar en laobra de Galindo y cols. (1994).

Un procedimiento metodológico para la intervención en niños con déficitde atención es propuesto por Solovieva y cols. (2002), este programa no sólose enfoca al tratamiento de la atención sino también al tratamiento de proce-sos relacionados con el desarrollo neuropsicológico de funciones frontales.Métodos que pueden ser útiles para este tipo de casos.

Aunque no es un programa específico de rehabilitación neuropsicológicaen niños con daño o compromiso en el desarrollo neuropsicológico de lóbulosfrontales, los métodos propuestos por Salmina y Filimonova (2001), sobre todoaquellos enfocados hacia la corrección de la voluntad y la conducta puedenser útiles. El programa incluye formación de capacidades como inhibición deconductas innecesarias, planeación de acciones propias, mantenimiento dereglas, comparación y control de acciones con objetivos iniciales y autocontrolde acciones.

No sólo se debe enfocar la rehabilitación neuropsicológica hacia las fun-ciones cognoscitivas, la formación de valores sociales, la conducta social-mente apropiada, la modulación y control de las acciones impulsivas y agresi-vas, sino que otras conductas socialmente basadas también deben formarparte de los objetivos principales de un programa de rehabilitación neuropsi-cológica del daño frontal en niños.

Deaton (1987) propone fomentar las siguientes capacidades:

225

a) Capacidad de automonitoreo.b) Capacidad de autorregulación.c) Conciencia de automonitoreo.d) Control de impulsos.e) Control de estados afectivos.

Propone que es importante registrar de forma objetiva la conducta quepresentan los niños, para lo cual propone:

a) Definir la conducta.b) Evaluar su funcionamiento.c) Identificar los recursos disponibles del paciente.d) Enlistar todas las posibles estrategias de intervención.

Advierte no reforzar (con comida o juguetes) la evitación de las conduc-tas indeseadas, debido a que se crea la relación de necesariamente recibir unbeneficio para no realizar conductas inapropiadas.

Propone registrar con detalles las conductas indeseables en:

a) Frecuencia.b) Intensidad.c) Tiempo de duración.d) Posibles disparadores de la conducta.

Considera que un registro objetivo de la conducta permite identificar conclaridad la fuente que la produce. Señala que este tipo de niños necesitanretroalimentación externa para ser conscientes de sus acciones. También con-sidera importante identificar si el niño tiene recursos cognitivos disponiblespara estar consciente de sus defectos y motivación y capacidad suficientepara superarlos. Advierte que los reforzadores negativos pueden producir bajaautoestima, percepción de incapacidad y depresión, en cambio el reforzadorpositivo tiene un efecto a largo plazo en los pacientes con traumatismo crá-neo-encefálico.

Recomienda las siguientes acciones:

a) Recompensar las conductas apropiadas.

b) Ignorar las conductas negativas que tienden a llamar la atención delos padres.

c) Dar más atención y reforzamiento a los compañeros de clase que pre-senten conductas positivas.

d) Disminuir el nivel de exigencias y estrés de las actividades.

226

e) Utilizar al inicio el menor número posible de recursos para obteneruna meta.

f) Dar instrucciones precisas y concretas, escribirlas si es necesario.

g) Motivar para iniciar actividades.

h) Simplificar las tareas.

i) Dar tareas de interés que lo motiven.

j) Retroalimentar al paciente por medio de grabaciones de video en dondese muestren conductas inadecuadas para que se observe a sí mismo.

k) Buscar la generalización de lo aprendido.

l) Interacción en grupos pequeños para desarrollo de conducta social yrespeto de normas sociales.

Destaca que es importante identificar qué conductas son producidas porel daño y cuáles son producidas por estilos de educación y de dinámica fami-liar. Por último señala que es una característica de estos niños, el necesitaruna gran cantidad de recursos para lograr sus objetivos. Entonces uno de losobjetivos de la rehabilitación es tratar de disminuir la cantidad de esfuerzo yrecursos cognitivos empleados en las tareas, para que éstas no impliquenesfuerzo y recursos demasiado demandantes para el niño.

La propuesta metodológica de Ylvizaker (1998) es probablemente la máscompleta para la rehabilitación del niño con alteraciones en el desarrollo defunciones ejecutivas, en este apartado sólo se exponen algunos aspectos desu propuesta, la cual puede ser revisada de forma precisa en la referenciaoriginal. Define a las funciones ejecutivas como procesos que incluyen unavariedad de control, que son responsables en la dirección y regulación de losprocesos cognitivos, así como de la conducta social.

Destaca la presencia de alteraciones inmediatas al daño cerebral y alte-raciones tardías, señala que debido a la maduración tardía y prolongada delos lóbulos frontales, el niño se desarrolla a “través de la discapacidad”, yaque parte de las estructuras neuronales necesarias para el desarrollo a futurose encuentran lesionadas. En los casos más graves, se puede llegar a afectarla capacidad de compensar en forma estratégica las discapacidades.

Señala que se ha producido un cambio en la intervención y rehabilitacióndesde el enfoque de procesos aislados, hacia una orientación integrada defunciones ejecutivas.

227

Propone los siguientes objetivos:

a) Aprender a utilizar de forma efectiva sus habilidades cognitivas paraque las pueda utilizar en contextos sociales.

b) Aprender a controlar su conducta en contextos sociales.

c) Utilizar eficientemente su comunicación.

d) Dirigir eficientemente su capacidad hacia el cumplimiento y alcancede metas.

Algunas de las metas que propone realizar son:

1. Superar el concretismo de pensamiento.2. Aprender a determinar cuándo se requiere la ayuda.3. Aprender a autoevaluar el desempeño.4. Controlar los procesos cognitivos que permiten resolver un

problema.5. Desarrollar habilidades de aprendizaje.

Propone que los principales procesos a rehabilitar son:

a) El control ejecutivo sobre la conducta.

b) La capacidad de autorregulación.

c) Desarrollar conductas y respuestas apropiadas en ambientes y situa-ciones sociales.

d) Mejorar la capacidad de beneficiarse de la retroalimentación.

Recomienda dialogar diariamente con el niño sobre sus habilidades y sudesempeño, para preguntarle si la tarea es fácil o difícil; se proponen ejerci-cios de predicción en donde el niño establezca con anticipación cómo desa-rrollará una tarea y con qué efectividad la podrá llevar a cabo.

Destaca la utilidad de la negociación, en lugar de ordenar directamenteal niño, por medio de la negociación se puede lograr que los niños realicentareas que de otra forma no estarían dispuestos a realizar. Propone el uso deescalas de funcionamiento ejecutivo y registros precisos del desempeño delos niños, de forma tal que estos registros puedan ser comparados.

Señala que uno de los principales objetivos a lograr en este tipo de casoses la formación y/o la rehabilitación de procesos metacognitivos:

a) Saber qué es fácil y qué es difícil de realizar.

b) Qué hacer cuando las tareas son difíciles.

228

c) Ser responsable y cubrir los objetivos planteados.

d) Utilizar de forma efectiva los procesos cognitivos y las claves ambien-tales que permitan mejorar el desempeño.

Destaca que el desarrollo de funciones ejecutivas resultan de la interac-ción entre el niño y el adulto. Propone que la rehabilitación de funciones ejecu-tivas en niños se debe realizar con un enfoque de progreso de varias fases,que ocurren a lo largo del crecimiento del niño.

Señala que la rehabilitación en estos casos se compone de cuatro ele-mentos:

1. Metas: Establecer metas alcanzables pero desafiantes.2. Actividades: Que sean de interés y motiven.3. Procedimientos: Seleccionar e implementar los procedimientos

necesarios.4. Monitoreo: Papel regulador del terapista o adulto.

Destaca que con frecuencia los niños con alteraciones en el desarrollode funciones ejecutivas presentan pensamiento concreto por lo que es nece-sario desarrollar la comprensión y el uso de conceptos abstractos.

Propone la siguiente forma de trabajo:

1. Meta: “¿Qué voy a lograr?”2. Planeación: “¿Cómo lo voy a lograr?”3. Predicción: “¿Qué tan bien lo voy a hacer?”, “¿cuál es la cantidad

de trabajo a realizar?”4. Acción: Llevar a cabo las acciones necesarias.5. Revisión: Evaluar el proceso y el resultado.

También propone que la rehabilitación de funciones ejecutivas debe en-focarse al aprendizaje y uso efectivo de estrategias cognitivas eficientes, enlugar de compensaciones de defectos (Ylvizaker, 1998),

Con base en los conceptos actuales en el desarrollo de funciones ejecu-tivas, es posible que la utilización de estrategias efectivas de aprendizaje pormedio de técnicas avanzadas de pedagogía permita rehabilitar o mejorar lasdificultades académicas presentadas por los niños con compromiso funcio-nal frontal, aunque aún es un área poco explorada.

229

CONCLUSIONES

230

231

El objetivo principal de este libro fue proporcionar una revisión básicasobre los principales conocimientos adquiridos acerca de la neuropsicologíade lóbulos frontales mediante la exposición de los principales modelos teóri-cos propuestos, los conocimientos básicos sobre su organización neurofun-cional y la inclusión de un número importante de investigaciones tanto expe-rimentales como clínicas.

El concepto de que no existe un síndrome frontal unitario sino una seriede síndromes relacionados con la compleja organización neurofuncional de lacorteza frontal, es central para esta área. El reconocimiento teórico, pero so-bre todo la especificidad clínica debe ser guiada por esta visión neuropsicológicade los lóbulos frontales. La cual permite reconocer la especificidad de las alte-raciones neuropsicológicas en cada paciente.

Probablemente el reto más trascendental para la comprensión de laorganización neuropsicológica de la corteza prefrontal sea aquella que su-pere las fronteras macroanatómicas y establezca con la mayor precisiónposible, las relaciones e interacción funcionales entre diversas zonas de lacorteza prefrontal pero desde el punto de vista de “redes frontales”, las cualestampoco se limitan a la corteza prefrontal sino a la relación funcional de éstacon las demás áreas del cerebro.

Responder a la pregunta ¿cómo interactúan cada una de las diferenteszonas en cada uno de los procesos observados?, ¿cuál es el aporte de cadauna de ellas a estos procesos?, podría representar algunos de los retos másimportantes en esta área.

La falta de modelos cognitivos de los procesos relacionados con las fun-ciones frontales aún no permite que la neuropsicología pueda superar porcompleto el lenguaje descriptivo o asociativo. Procesos complejos como pla-neación, control, toma de decisiones, etc., necesitan desarrollarse al nivel demodelos con su propia arquitectura cognitiva.

Los lóbulos frontales no se limitan al soporte de las funciones ejecutivas,participan en muchos más procesos neuropsicológicos como la integración yel procesamiento afectivo, la mentalización, la autoconciencia, el juicio moraly la metacognición, entre muchos otros procesos.

La importancia del desarrollo óptimo de los lóbulos frontales para el apren-dizaje, la conducta social apropiada y propositiva, la iniciativa, la capacidad de

232

resolver problemas, etc., es una problemática que en el corto plazo tendrá queser abordada no sólo por la neuropsicología del desarrollo, sino también por elárea de la educación y sobre todo de la educación especial.

El impacto laboral y social que puede tener el daño frontal debe ser am-pliamente reconocido por la medicina legal, debido a que a pesar de poderobtener puntuaciones psicométricas normales, estos pacientes despliegan unaimportante gama de alteraciones que los pueden incapacitar para la vida pro-ductiva y para sus relaciones interpersonales. Existen muchos “Phineas Gage”modernos entre nosotros con más frecuencia de lo que se piensa; muchostrastornos psicológicos y psiquiátricos tienen como base una disfunción o alte-ración en los diversos sistemas neuronales de los lóbulos frontales.

Procedimientos de evaluación adecuadamente adaptados a nuestro me-dio y que permitan lograr una evaluación sensible, sistematizada y lo máscompleta posible de los lóbulos frontales y de las funciones ejecutivas quesoportan, no sólo son necesarios sino urgentes.

Los lóbulos frontales son las zonas más complejas del sistema más com-plejo hasta ahora conocido por el hombre: el cerebro humano y las funcionespsicológicas y cognoscitivas que soporta. Aún ahora, la corteza prefrontal si-gue siendo “la última frontera en neuropsicología” (Stuss y Knight, 2002) yprobablemente lo continúe siendo por muchos años más. Es probable quecuando se alcance esta frontera, nos demos cuenta que un nuevo mundo sepresenta ante nosotros y la travesía de la ciencia empiece de nuevo, aunqueen otros terrenos.

¿Qué tan silenciosa sigue siendo la corteza prefrontal para nuestros co-nocimientos y métodos de evaluación? Se ha señalado que las funciones másimportantes de los lóbulos frontales no son las funciones ejecutivas o lascognitivas (Stuss y Alexander, 2000) sino funciones psicológicas como la ca-pacidad de mentalización, el autoconocimiento y la autoconciencia (Stuss yLevine, 2002). Se encuentra todavía nuestra conciencia de este tema en el“efecto de linterna” (Jaynes, 1987). ¿Seguimos creyendo que lo que alumbra-mos en la oscuridad de un cuarto con una linterna es todo lo que existe? Loque sí es un hecho es que será muy díficil evaluar la conciencia deliberada deestudiar y evaluar funciones frontales. En una metáfora neurobiológica, sepuede decir que la CPF es la única parte del cerebro que se estudia a símisma.

A pesar de que en nuestro medio aún siguen siendo muy pocos losneuropsicólogos que generan conocimiento e investigación, la neuropsicologíapermanece como un verdadero puente conceptual entre los conocimientos

233

obtenidos por las neurociencias y por otras disciplinas que la nutren. La siem-pre presente ausencia de actitud epistemológica nos ha llevado a una “apa-rente” menor importancia y a una desafortunada dilución de la neuropsicologíaentre las neurociencias, un ejemplo de ello es la falta de consideración a losniveles de análisis en neurociencias. Nuevos tiempos epistemológicos demos-trarán que la neuropsicología sigue y continuará siendo una ciencia con iden-tidad y coherencia epistemológica. Y uno de los muy pocos caminos para unaverdadera integración bio-psico-social.

La profundización en esta área ha aportado y aportará nuevas explica-ciones a la psicología. En particular la importancia de la neuropsicología delóbulos frontales para las teorías de la personalidad nos lleva de nuevo alprimer caso de daño frontal formalmente descrito en la literatura, fenómenoque se ha repetido un gran número de veces a través de más de un siglo; lo quenos indica que los “hechos” siempre han estado ahí, pero que los clínicos,científicos y profesionales, han sido y continúan siendo selectivos en sus apre-ciaciones de la naturaleza humana:

“Es incierto, irreverente, indulgente en la más grosera profanidad(lo cual previamente no era su costumbre), manifiesta poca aten-ción a sus colegas, es impaciente ante las limitaciones o las correc-ciones que confrontan sus deseos, en ciertos momentos es muyobstinado, así como también caprichoso y vacilante, puede desa-rrollar muchos planes que son abandonados tan pronto como sonelaborados, en lugar de otros que le parecen más fácilmente ase-quibles... Su lenguaje era tan rebajado que se les advertía a lasmujeres no permanecieran mucho tiempo en su presencia, a riesgode que fueran ofendidas sus sensibilidades... En este sentido sumente fue radicalmente cambiada, tan decididamente que sus ami-gos y conocidos decían que él ya no era Gage.”

Harlow, 1868 * **

* A.R. Damasio. Descartes´ Error. Avon Books. New York. 1994.** A.P. Shimamura (2000). The role of the prefrontal cortex in dynamic filtering.Psychobiology, 28 (2), 207-218.

234

235

BIBLIOGRAFÍA

Adleman, N. E., Menon V., Blasey C. M., White C. D., Warsofsky I.S., Glover G. H., et al. (2002),A developmental study of the stroop color-word task. Neuroimage, 16 (1), 61-75.

Akhutina, T. V. (1997). The remediation of executive functions in children with cognitive disorders:The Vygostky-Luria neuropsychological approach. Journal of intellectual disabilities, 41(2), 144-151.

Amieva, H., Phillips, L. & Della Salla, S. (2003). Behavioral dysexecutive syndromes in normalaging. Brain and cognition, 53,129-132.

Anderson, V. & Genevieve, L. (1996). Development of learning and memory skill in school-agedchildren: a neuropsychological perspective. Applied Neuropsychology, 3 (4), 128-139.

Anderson, S. W., Damasio, H., Tranel, D., Damasio, A.R. (2000). Long-term sequelae of prefrontalcortex damage acquired in early childhood. Developmental Neuropsychology, 18 (3),281-96.

Anderson, V. (2001), Assessing executive functions in children: biological, psychological anddevelopmental considerations. Pediatric Rehabilitation, 4 (3), 119-136.

Anderson, V., Anderson, P., Northam, P., Jacobs, R. & Catropa, C. (2001), Development ofexecutive functions through late childhood and adolescence in an Australian Sample.Developmental Neuropsychology, 20 (1), 385-406.

Anojin, P. K. (1987). Filosofía y Psicología de la Ciencia, Metodología del Sistema Funcional.México: Trillas.

Ansten, A.F. Catecholamine regulation of the prefrontal cortex. Journal of psychopharmacology,11, 215-162

Antonova, E., Sharma, T., Morris, R. & Kumari, V. (2004). The relationship between brain structureand neurocognition in schizophrenia: a selective review. Schizophrenia Research, 1 (70),117-145.

Archibald, S. J., Mateer, C. A. & Kerns, K. A. (2001). Utilization behavior: clinical manifestationsand neurological mechanisms. Neuropsychology review, 11 (3), 117-130.

Ardila, A. (1986). Síndrome prefrontal derecho. En A. Ardila & F. Ostrosky-Solís (Eds.), Hemis-ferio Derecho y Conducta. México: Trillas

Ardila, A. & Pineda, D. A. (1999). Neuropsychological and behavioral assessment of ADHD inseven to twelve year old Children: A discriminant analysis. Journal of Learning Disabilities,32, 159-173.

Ardila, A. (1982). Psicofisiología de los procesos complejos. México: Trillas.

Ardila, A. & Ostrosky-Solís, F. (1996). Diagnóstico del Daño Cerebral, México: Trillas.

Ardila, A. & Roselli, M. (1992). Aspectos neuropsicológicos de la lecto-escritura. En F. Ostrosky-Solís & A. Ardila (Eds.), Lenguaje oral y escrito. México: Trillas.

Baddeley, A. D. (1986). Working memory. Oxford: Clarendon Press.

236

Baddeley, A. D. (1990). Human memory: Theory and practice. Oxford: Oxford University Press.

Baddeley, A. (2003). Working memory, looking back and looking forward. Nature reviewsneuroscience, 4 (10), 829-839.

Bagaiyan, R. D. & Posner, M. I. (1997, Jun 15), Time course activations in implicit and explicitrecall. Journal of Neuroscience, 17 (12), 4904-4913.

Baker, S. C., Frith, C. D. & Dolan, R. J. (1997, May 23). The interaction between mood andcognitive function studied with PET. Psychological Medicine, 3, 565-78.

Baker S. C., Rogers, R. D. & Owen, A. M. (1996). Neural systems engaged by planning: A PETstudy of the Tower of London Task. Neuropsychology, 34 (6), 515-526.

Baldo, J. V., Shimamura, A. P., Delis, D. C., Kramer, J. & Kaplan, E. (2001) Verbal and designfluency in patients with frontal lobe lesions. Journal of the International NeuropsychologySociety, 7 (5), 586-596.

Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions:constructing a unifying theory of ADHD. Psychologycal Bulletin, 121 (1), 65-94.

Baron-Cohen, S., Leslie, A. & Frith, U. (1985). Does the autistic children has a theory of mind?Cognition, 21 (1), 37-46.

Barr, M. L. & Kierman, J. A. (1986). El Sistema Nervioso Humano. México: Harla.

Bayliss, D.M. & Roodenrys, S. (2000), Executive processing and attention deficit hyperactivitydisorder: An application of the supervisory attentional system. DevelopmentalNeuropsychology, 7 (2), 161-180

Bechara, A., Tranel, D., Damasio, H. & Damasio, A. R. (1996). Failure to respond autonomicallyto anticipated future outcomes following damage to prefrontal cortex. Cerebral Cortex,6(2), 215-225

Bechara, A., Damasio, H. & Damasio, A. R. (2000). Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex. Cerebral Cortex, 10 (3), 295-307.

Bechara, A. (2003). Risky business: Emotion, decision-making and addiction. Journal of GamblingStudies, 19, 23-51.

Bechevalier, J., Malkova, L. & Mihkin, M. (2001). Effects of selective neonatal temporal lobelesions on socioemotional behavior in infant monkeys (Macaca mullatta). Behavioralneuroscience, 15 (3), 545-559.

Berk, L.E. & Potts, M. K. (1991). Development and functional significance of private speechamong attention-deficit hyperactivity disordered and normal boys. Journal of AbnormalChild Psychology, 19 (3), 357-377.

Berman, M.E., Tracy, J. I. & Coccaro, E. F., (1997). The serotonine hypothesis of agressionrevisited. Clinical Psychology Review, 17 (6), 651-665.

Benes, F. M. (1997). Corticolimbic circuitary and the development of psychopathology duringchildhood and adolescence. En N. A. Krasnegor, G. R. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.),Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (pp. 211-239).Baltimore: Paul H. Brooks Publishing.

237

Benson, F. & Miller, B. L. (1997). Frontal lobes: clinical and anatomic aspects. En Feinberg, T.E.& M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 401-407). NewYork: McGraw-Hill.

Blumberg, H.P. Kaufman, J. Martin, A. Charmey, D.S. Krystal, J.H. Peterson, B.S. (2004).Significance of adolescent neurodevelopment for the neural circuitry of bipolar disorder.Annals of the New York Academy of Science, 1021, 376-383.

Bolla, K. I., Eldreth, D. A., Matochik, J. A. & Cadet, J. L. (2004), Sex-related differences in agambling task and its neurological correlates. Cerebral Cortex, 14 (11), 1226-1232.

Boone, K. B., Miller, B. L. & Lee, A. (1999). Neuropsychological Patterns in right versus leftfronto-temporal dementia. Journal of the International Neuropsychology Society, 5, 616-622.

Bradshaw, J. L. (2001), Developmental disorders of the frontostriatal system; neuropsychological,neuropsychiatric and evolutionary perspectives. England: Psychology Press.

Brocki, K. C. & Bohlin, G. (2004). Executive functions in children aged 6 to 13: A dimensionaland developmental study. Developmental Neuropsychology, 26 (2), 571-593.

Brune, A. & Gustafson, L. (1999). Clinical and Pathological Aspects of frontotemporal dementia.En B. L. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders(pp. 349-369). New York: Guilford Press.

Buckner, R. L. (2002, Aug 29) Frontaly mediated control processes contribute to source memoryretrieval. Neuron, 35 (5), 989-996.

Bull, R. & Scerif, G. (2001). Executive functioning as a predictor of children´s mathematicsability: Inhibition, switching and working memory. Developmental Neuropsychology, 19,(3), 273-293.

Bunge, S. A., Dudokovic, N. M., Thomason, M. E., Vaidya, C. J. & Gabrieli, J. D. (2002). Inmaturefrontal lobe contributions to cognitive control in children: Evidence from fMRI. Neuron,17,(2), 301-311.

Burgess, P. W. (2000). Strategy application disorder: the role of the frontal lobes in humanmultitasking. Psychologycal Research, 63 (3-4), 279-288.

Caplan, D. & Waters, G. S. (1999). Verbal working memory and sentence comprehension.Behavioral and Brain Sciences., 22 (1), 77-94.

Carver, A. C., Livesey, D. J. & Charles, M. (2001). Age related changes in inhibitory control asmeasured by stop signal task performance. International Journal of Neuroscience, 107(1-2), 43-61.

Castellanos, F. X. (1997). Toward a pathophysiology of attention-deficit/hyperactivity disorder.Clinical Pediatrics, 36 (7), 381-93.

Castellanos, F. X. & Acosta, M. T. (2002). Syndrome of attention deficit with hyperactyvity as theexpression of an organic functional disorder. Revista de Neurología, 35 (1), 1-11.

Cavedini, P., Riboldi, G,. Keller, R., D´Annunci, A. & Bellodi, L. (2002). Frontal lobe dysfunctionsin Pathological Gamblers. Biological Psychiatry, 51 ( 4), 334-341.

238

Chan, R. C. (2001). Dysexecutive symptoms among a non-clinical sample: A study with the useof the dysexecutive questionnaire. British Journal of Psychology, 92 (3), 551-565.

Channon, S. & Crawford, S. (2000). The effects of anterior lesions on performance on a storycomprehension test: left anterior impairment on a theory of mind-type task.Neuropsychology, 38, 1006-1017.

Chee, M. W., Sriram, N., Soon, C. S. & Lee, K. M. (2000, Jan 17). Dorsolateral prefrontal cortexand the implicit association of concepts and attributes. Neuroreport, 11(1), 135-40.

Chee, M. W., Venkatraman, V., Westphal, C. & Siong, S. C. (2003). Comparison of block andevent-related fMRI designs in evaluating the word frequency effect. Human Brain Mapping,18 (3), 186-193.

Chow, T. W. & Cummings, J. L. (1999). Frontal subcortical circuits. En B. Miller & J. L. Cummings(Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders (pp 3-27). New York: The GuilfordPress.

Chui, H. & Willis, L. (1999). Vascular diseases of the frontal lobes. En B., Miller & J. L. Cummings(Eds.), The human frontal lobes, Functions and disorders (pp 370-401). New York: GuilfordPress.

Cohen, R. D. (1993). The Neuropsychology of attention. E.U.A: Plenum Press.

Collete, F. & Andrés, P. (1999). Lobes frontaux et mémoire de trabai. En M. Van der Linden, X.Seron, & P. Le Gall (Eds.), Neuropsychologie de Lobes Frontaux (pp. 89-114). Francia:Edit. Solal.

Crone, E. A. & Van der Molen, M. W. (2004). Developmental changes in real life decision making,performance on a gambling task previously shown to depend on the ventromedial prefrontalcortex. Developmental Neuropsychology, 5, (3), 251-279.

Cuetos, F. (1999). Evaluación y rehabilitación de las afasias. Madrid: Médica Panamericana.

Curran, T. & Schacter, D. L. (1997), Amnesia: Cognitive Neuropsychological Aspects. En Feinberg,T. E. & Farah, M. J. (Eds.). Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 463-472).E.U.A.: McGrawHill.

Cuningam, J. G. & Weaver, S. L. (1989). Young children knowledge of their memory span:Effects of task and experience. Experimental Child Psychology, 48 (1), 32-44.

Daffner, K. R., Mesulam, M. M. & Scinto, L. F. (2000). The central role of the prefrontal cortex indirecting attention to novel events. Brain, 123 (5), 927-939.

Damasio, A. R. (1998). The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontalcortex. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), The prefrontal cortex,executive and cognitive functions (pp. 36-50). New York: Oxford University Press.

Damasio, A. R. & Anderson, S. W. (1993). The frontal lobes. En K. Heilman & E. Mand Valenstein(Eds.), Clinical Neuropsychology (3a. ed.), (pp. 409-460). Oxford: Oxford University Press.

Damasio, H. C. & Damasio, A. R. (1989). Lesion analysis in neuropsychology. New York: OxfordUniversity Press.

239

Davidson, E. D. & Stenberg, R. J. (1994). The role of metacognition in problem solving. EnMetcalfe J.; Shimamura A.P. (Eds.), Metacognition.: Knowing about knowing. Cambridge:MIT Press.

Deakin, J. F., Simpson, M. D., Slater, P. & Hellewell, J. S. (1997). Familiar and developmentalabnormalities of frontal lobe function and neurochemistry in schizophrenia. Journal ofpsychopharmacology, 11(2), 133-142.

Deaton, A. V. (1987). Behavioral change studies for children and adolescents with traumaticbrain injury. En E. D. Bigler (Ed.), Traumatic Brain Injury (pp. 231-249). Texas: Proed

Dehaene, S. & Changeux, J. P. (1997). A Hierarchical neuronal network for planning behavior.Proceedings of the National Academy of Science USA. Neurobiology, 94, 13923-13298.

Demetriou, A., Christou, C., Spanadius, G. & Platsidou, M. (2002). The development of mentalprocessing: Efficiency, working memory and thinking. Monographs of the Society for ChildDevelopment, 67 (1), 1-8.

Delis, D. C., Squire, L. R., Bihrle, A. & Massman, P. (1992). Componential Problem SolvingAbility. Neuropsychology, 10 (8), 683-687.

Delis, D., Kaplan, E. & Kramer, J.H. (1997). Executive Function Scale. EUA: The psychologycalCorporation.

Denckla, M. B. (1991). Attention Deficit Hyperactivity Disorder-residual Type. Journal of ChildNeurology, 6, 44-50.

Desimore, R., Miller, E. K. & Chelazzi, L. (1994). The interaction of neural systems for attentionand memory. En Koch C. & Devis, J.L. (Eds.), Large-scale neuronal theories of the brain.Computational Neuroscience. Massachussetts: MIT Press.

Diamond, A. (1996). Evidence for the importance of dopamine for prefrontal cortex functionsearly in life. Philosophic Transactions of the Royal Society of London in Biological Sciences,351 (29), 1483-1493.

Diamond, A. (1998). Evidence for the importance of dopamine for prefrontal cortex functionsearly in life. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), The prefrontal cortex,executive and cognitive functions. Oxford: Oxford University Press.

Diamond, A. & Doar, B. (1989). The performance of human infants on a measure of frontalcortex function, the delayed response task. Developmental Psychobiology, 22 (3), 271-294.

Diamond, A., Kirkham, N. & Amso, D. (2002). Conditions under which young children can holdtwo rules in mind and inhibit prepotent response. Developmental Psychology, 38 (3), 352-362.

Diamond, A., Prevor, M. B, Callender, G. & Druin, D. P. (1997). Prefrontal Cortex CognitiveDeficits in Children Treated Early and Continuously for PKU. Monographs of the Societyfor Research of Child Development, 62 (4), 201-208.

Diamond, A. & Taylor, C. (1996). Development of an aspect of executive control: Developmentof the abilities to remember what I said and to “do as I say, no as I do”. DevelopmentalPsychobiology, 29 (4), 315-334.

240

Dietl, T., Dilich, G., Vogl, L., Lechner, C. & Strian, F. (1999). Orienting response and frontalmidline theta activity a somatosensory spectral perturbation study. Clinical Neurophysiology,110 (7), 1204-1209.

Dolle, J .M. (1993). Para comprender a Piaget. México: Trillas.

Drake, M. E. Jr, Pakalnis, A. & Newell, S. A. (1996). EEG frequency analysis in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychobiology, 33 (2), 97-99.

Elliot, R., Dolan, R. J. & Frith, C. D. (2000). Dissociable functions in the medial and lateralorbitofrontal cortex: Evidence from human neuroimaging studies. Cerebral Cortex, 10 (3),308-317.

Eslinger P.J. & Grattan L.M. (1993, Jan). Frontal lobe and frontal-striatal substrates for differentforms of human cognitive flexibility. Neuropsychology, 31 (1), 17-28.

Espy, K.A., Stalets, M. M., McDiarmid, M. M., Senn, T. E., Cwik, M. F. & Hamby, A. (2002).Executive functions in preschool children born preterm: Application of cognitiveneuroscience paradigms. Child Neuropsychology, 8 (2) 83-92.

Espy, K. A., McDiarmid, M. M., Cwik, M. F., Stalets, M. M., Hamby, A. & Senn, T. E. (2004). Thecontribution of executive functions to emergent mathematic skills in preschool.Developmental neuropsychology, 26 (1), 465-486.

Etchepareborda, M. C. (1999). Subtipos Neuropsicológicos del Síndrome Disatencional conHiperactividad. Revista de Neurología, 28 (Supsl. 2), 165-173.

Evrard, P., Miladi, N., Bonnier, C. & Gressens, P. (1992). Normal and abnormal development ofthe brain. En F. Boller & J. Grafman (Eds.), Handbook of Neuropsychology. Amsterdam:Elsevier.

Farah, M. J. & Grossman, M. (1999). Semantic Memory Impairments. En T. E. Feinberg & M. J.Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 473-479). E.U.A.:McGrawHill.

Feinberg, T. E. & Farah, M. J. (1997). Behavioral Neurology and Neuropsychology. New York:MacGRaw-Hill.

Fernández-Duque, D., Baird, J. A. & Posner, M. (2000). Executive attention and metacognitiveregulation. Consciousness and Cognition, 9,288-307.

Fernández, T. & González, A. A. (2001). EEG y Cognición. En V. M. Alcaraz & E. Guma (Eds.),Texto de neurociencias cognitivas (pp 351-370). México: Manual Moderno.

Fletcher, P. C., Shallice, T. & Frith C. D. (1996). Brain Activity During Memory Retrieval. Brain,119, 1587-1596.

Flores Lázaro, J. C. (2002). Análisis sindrómico comparativo de pacientes con lesiones ensectores frontales del hemisferio izquierdo y derecho, (Tesis de maestría). México, BUAP.

Flores Lázaro, J. C., (2002), Quintanar Rojas, L., Solovieva, I. Neuropsychological analysis ofpatients with frontal lobe damage of different localizations. Second international Luriamemorial conference, “A.R. Luria and the Psychology of the XXIst century”, 24-27 Sep.,Moscú-Rusia.

241

Frisk, V. & Milner, B. (1990). The Role of the Hippocampal Region in the Acquisition and Retentionof Story Content. Neuropsychology, 28 (4), 349-359.

Frith, C. D. (1998). The role of the prefrontal cortex in self-consciousness: The case of auditoryhallucinations. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), The prefrontalCortex, Executive and Cognitive Functions (pp. 181-194). New York: Oxford UniversityPress.

Frith, C. D., Friston, K. J., Herold, S., Silbersweig, D., Fletcher, P., Cahill, C., et al. (1995) Regio-nal brain activity in chronic schizophrenic patients during the performance of a verbalfluency task. Britsh Journal of Psychiatry, 167(3), 3-9.

Fuster, J. (1997). The prefrontal Cortex: Anatomy, physiology and neuropsychology of the fron-tal lobe (3a. ed.). Philadelphia: Lippincott-Raven.

Fuster, J. (1999). Cognitive functions of the frontal lobes. En B. Miller & J. L. Cummings (Eds.),The human frontal lobes, functions and disorders (pp. 187-195). New York: The GuilfordPress.

Fuster, J. (2002). Frontal lobe and cognitive development. Journal of Neurocitology, 31, 373-285

Gaillard, W. D, Hertz-Pannier, L., Mott, S. H, Barnett, A. S, Lebihan, D., Theodore, W. H. (2000).Functional anatomy of cognitive development: IRMf of verbal fluency in children andadults, Neurology, 11 (1), 180-185.

Galindo, E., Bernal, T., Hinojosa, G., Galguera, M. I., Taracena, E. & Padilla, F. (1994). Modifica-ción de conducta en la educación especial. México: Trillas.

Galindo, G., Páez, F. (1993). Sánchez de Carmona M., Evaluación neuropsicológica de pacien-tes con trastorno obsesivo compulsivo. Salud Mental, 16 (4), 1-7.

Gerstad, C. L., Hong, Y. J. & Diamond, A. (1994, Nov). The relationships between cognition andaction: performance of children 31/2-7 years old on a Stroop-like day-night test. Cognition,53(2), 129-53.

Geschwind, D. H. & Lacoboni, M. (1999). Structural and functional asymmetries of the humanfrontal lobes. En R. Miller. & J. L. Cummings (Eds.). The human frontal lobes, functionsand disorders. pp 45-70 New York: The Guilford Press.

Glisky, E. & Schacter, D. (1987). Adquisition of domain-specific knowledge in patients withorganic memory disorders. En E. D. Bigler (Ed.), Traumatic Brain Injury (pp 345-361).Texas: Proed

Godefroy, O., Lhullie, R. C. & Rousseaux, M. (1996). Non-spatial attention disorders in patientswith frontal or posterior brain damage. Brain, 119, 191-200.

Goel, V. & Grafman, J. (1995). Are the frontal lobes implicating in “planning” functions? Interpretingdata from the Tower of Hanoi. Neuropsychology, 5, 623-642.

Goldberg, E. (1990). Contemporary neuropsychology and the Legacy of Luria. New Jersey:Lawrence Erlbaum Associates.

242

Golbderg, E., Podell, K. (1999). Adaptative versus veridical decision making and the frontallobes. Conciousness and Cognition, 8, 364-377.

Goldberg, E. (2001), The executive Brain, frontal lobes and the civilized mind. New York: OxfordUniversity Press.

Goldberg, E. & Bilder, R. (1987). The frontal lobe and hierarchical organization of cognitivecontrol. En E. Perecma (Ed.), The frontal lobes revisited (pp. 55-68). New York: LawrenceErlbaum.

Goldman-Rakic, P. (1992). Working memory and the mind. Scientific American, 267, 110-117.

Goldman-Rakic, P. S., Burgeois J. P. & Rakic, P. (1997). Synaptic Substrate of CognitiveDevelopment: Life Span Analysis of Synaptogenesis of Prefrontal Cortex of the NonhumanPrimate. En N. A. Krasnegor, G. G. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of theprefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (pp. 27-48). Baltimore: Paul HBrooks Publishing.

Goldman-Rakic, P. S. (1998). The prefrontal landscape implications of functional architecturefor understanding human mentation and the central executive. En A. C. Roberts, T. W.Robbins & L. Weiskrantz, (Eds.), The Prefrontal Cortex, Executive and Cognitive Functions(pp. 87-102). New York: Oxford University Press.

Goldstein, F. C. & Green, R. C. (1995). Assessment of problem solving and executive function.En R. L. Mapou & J. Spector (Eds.), Clinical Neuropsychological Assessment: cognitiveapproach. New York: Plenum Press.

Goodglas, H. & Kaplan, E. (1986). La evaluación de la afasia y de trastornos relacionados.España: Médica Panamericana.

Grafman, J. (1994). Alternative frameworks for the conceptualization of prefrontal lobe functions.En F. Boller & J. Grafman (Eds.), Handbook of Neuropsychology (pp 187-202). Amsterdam:Elsevier.

Grace, J., Stout, J. C. & Malloy, P. F. (1999). Assessing Frontal Lobe Behavioral SyndromesWith the frontal Lobe Personality Scale. Assessment, 6 (3):269-284.

Greisberg, S. & Mckay, D. (2003). Neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: a reviewand treatment implications. Clinical Psychology Review, 23 (1), 95-117

Grieve, J. G. (1995). Neuropsicología, evaluación de la percepción y de la cognición. Argentina:Médica Panamericana.

Gumá Díaz, E. & Garrido González, A. A. (2001). Los potenciales relacionados a eventoscognitivos. En V. M. Alcaraz & E. Gumá (Eds.), Texto de neurociencias cognitivas (pp.413-441). México: Manual Moderno.

Harrison, B. J., Shaw, M. & Yucel, M. (2005). Functional Connectivity during stroop taks perfor-mance. Neuroimage, 24, 181-191. (publicación electrónica adelantada).

Harman, C. & Fox, N. A. (1997). Frontal attentional mechanisms regulating distress experienceand expression during infancy. En N. A. Krasnegor, G. R. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.),Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior (pp 191-208).Baltimore: Paul H. Brooks Publishing.

243

Henson, N. R., Rugg, M. D., Shallice, T., Josephs, O., Dolan, R. J. (1999). Recollection andfamiliarity recognition memory; an event related functional magnetic resonance imagingstudy. Journal of Neuroscience, 19(10), 3962-72

Hooper, C. J., Luciana, M., Conklin, H. M. & Yarger, R. S. (2004). Adolescent performance onthe Iowa Gambling Task: implications for the development of decision making andventromedial prefrontal cortex. Developmental Psychology, 40 (6), 1148-1158.

Huttenlocker, P. R. & Dabholkar, A. S., (1997). Developmental anatomy of the prefrontal cortex.En N.A. Krasnegor, G. R. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontalcortex, evolution, neurobiology and behavior (69-83). Baltimore: Paul H Brooks Publishing.

Jaynes, J., (1987). El origen de la conciencia en la ruptura de la mente bicameral. México: FCE.

Janowsky, J. S., Shimamura, A. P., Kritchevsky, M. & Squire, L. R. (1989). Cognitive impairmentfollowing frontal lobe damage and its relevance to human amnesia. BehavioralNeuroscience, 103 (3), 548-560

Jarman, R. F., Vavrik, J. & Walton, P. D. (1995). Metacognitive and frontal lobe processes: at theinterface of cognitive psychology and neuropsychology. Genetic Social and GeneralPsychology Monographs, 121 (2), 153-210.

Jerison, H. J. (1997). Evolution of Prefrontal Cortex. En N.A. Krasnegor, G. R. Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution, neurobiology and behavior(pp. 9-26). Baltimore: Paul H Brooks Publishing.

Karnath, H. O., Wallesch, C. W. & Zimmermann, P. (1991). Mental planning and anticipatoryprocesses with acute and chronic frontal lobe lesions: a comparison of maze performan-ce in routine and non-routine situations. Neuropsychology, 29 (4), 271-90.

Kaufer, D. L. & Lewis, D. A. (1999). Frontal lobe anatomy and cortical connectivity. En B. Miller& J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders (pp.27-44).New York: The Guilford Press.

Keane, A. M. (1999). Cerebral organization of motor programming and verbal processing as afunction of degree of hand preference and familial sinistrality. Brain and Cognition, 40 (3),500-515.

Kenritdge, R. W., Heywood C. A. (2000). Metacognition and Awareness. Consciousness andcognition, 9, 308-312.

Kertesz, A. (1994). Localization and Neuroimaging in Neuropsychology. U.S.A.: Academic Press.

Kerr, A. & Zelazo, P. D. (2003). Development of “hot” executive functions, the children’s gamblingtask. Brain and cognition, 55, 148-157.

Kikyo, H., Ohki, K. & Miyashita, Y. (2002). Neural correlates for-Felling-of-Knowing: An fMRIparametric analysis. Neuron, 36 (1), 177-186.

Kimberg, D. Y., D´Esposito, M. D. & Farah, M. J. (1997). Frontal lobes: Cognitiveneuropsychological aspects. En T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurologyand Neuropsychology (pp 409-418). U.S.A: McGraw-Hill.

244

Kinsbourne, M. (1992), Development of attention and Metacognition. En F. Boller & J. Grafman(Eds.), Handbook of neuropsychology, Vol. 7 (pp. 261-278). Amsterdam: Elsevier.

Klenberg, L., Korkman, M. & Lahti-Nuuttila, P. (2001). Differential development of attention andexecutive function in 3 to 12 years old Finnish Children. Developmental Neuropsychology,20 (1), 407-428.

Knable, M. B. & Weinberg, D. R. (1997), Dopamine the prefrontal cortex and ezquizophrenia.Journal of Psychopharmacology, 11 (2), 123-131.

Knight , R.T. (1991). Evoked potential studies of attention capacity in human frontal lobe lesions.En H. S. Levin, H.M. Eisenberg & A. L. Benton (Eds.), Frontal lobe function and dysfunction(pp 39-153). New York: Oxford University Press.

Knight, R. T. (1998) Electrophysiologyc Methods in Behavioral Neurology and Neuropsychology.En T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology(pp101-120). E.U.A.: McGraw-Hill.

Ko, S. M. (1996). Obsessive compulsive disorder a neuropsychiatric illness. Singapore MedicalJournal, 37(2),186-8.

Koch, K. & Davis, J. (1995). Large-Scale Neuronal Theories of the Brain. Massachussetts: MITPress.

Koriat, A. & Levy-Sadok R., (2000). Conscious and unconscious Metacognition: A rejoinder.Consciousness and cognition, 9, 193-202.

Làdavas, E. (1996). Rehabilitación de la negligencia perceptual. En F. Ostrosky-Solís, A. Ardila& M. Chayo-Dichi (Eds.), Rehabilitación Neuropsicológica (pp. 222-237). México: Plane-ta.

Lahey, B, Carlson, C. L. (1991, Feb). Validity of the diagnostic category of attention deficit disorderwithout hyperactivity: A review of the literature. Journal of Learning Disabilities, 24 (2),110-120.

Lamar, M. & Resnick, S. M. (2004). Aging and prefrontal functions: dissociating orbitofrontal anddorsolateral abilities. Neurobiology of Aging, 25, 553-558.

Lapierre, D., Braun, C. M. & Hodgins, S. (1995). Ventral Frontal Deficits in Psychopaty:neuropsychological test finding. Neuropsychology, 33 (2), 139-151.

Lehéricy, S., Ducros, M., Krainik, A., Francois, A., Van de Moortele, P. F., Ugurbil, K. & Kim, D.S. (2004). 3-D Diffusion tensor axonal tracking shows distinct SMA and Pre-SMA projectionsto the human striatum.Cerebral Cortex, 14(12), 1302-1309.

León-Carrión, J. & Barroso, M. (1997). Neurología del Pensamiento. Neuropsicología Cognitivadel Lóbulo Frontal. Las funciones ejecutivas. Sevilla: Kronos.

Lezak, M. D. (1994.) Neuropsychological Evaluation. New York: Oxford University Press.

Levin, H. S., Song, J., Swing-Cobbs, L. & Roberson G. (2001). Porteus maze performancefollowing traumatic brain injury in children. Neuropsychology, 15 (4), 557-67.

245

Levine, B., Freedman, M., Dawson, D., Black, S. E. & Stuss, D.T. (1999). Ventral frontalcontributions to self regulation, convergence of episodic memory and inhibition. Neurocase,5, 263-275.

Levine, B., Katz, D., Dade, L. & Black, S. (2002). Novel approaches to the asessment of frontaldamage and executive deficits in traumatic brain injury. En D. T. Stuss & R. Knight (Eds.),Principles of frontal lobe function. E.U.A.: Oxford University Press.

Lou, H. C. (1992). Cerebral Single Photon Emision Tomography (SPECT) and Positron EmissionTomography (PET) during development and learning disorders. En F. Boller & J. Grafman(Eds.), Handbook of Neuropsychology. Amsterdam: Elsevier.

Lou, H. C., Henriksen, L., & Bruhn, P. (1984). Focal cerebral hypoperfusion in children withdysphasia and/or attention deficit disorder. Archives of Neurology, 41 (8), 825-829.

Lou, H. C., Henriksen, L., & Bruhn, P. (1990, Jan), Focal cerebral dysfunction in developmentallearning disabilities. Lancet, 335 (8680), 8-11.

Luciana, M. & Nelson, C. A. (2002). Assesment of neuropsychologycal function trough use ofthe cambridge neuropsychological testing automated battery: performance in 4 to 12 yearold children. Developmental Neuropsychology, 22 (3) 595-624.

Luria, A. R. (1980) Fundamentos de Neurolingüística, España: Masson.

Luria, A R. (1982a). Conciencia y lenguaje. España: Roca.

Luria, A. R. (1982b). Neuropsicología de la memoria. España: Roca.

Luria, A. R. (1984). El Cerebro Humano y los Procesos Psíquicos. España: Roca.

Luria, A .R. (1986). Las Funciones Corticales Superiores del Hombre. México: Fontamara.

Luria, A. R. (1998). La rehabilitación de los procesos del pensamiento activo después de lesio-nes cerebrales. En L. Quintanar (Comp.), Problemas teóricos y metodológicos de la reha-bilitación neuropsicológica (pp. 95-108). México: UAT.

Luria, A. R. (1989). El Cerebro en Acción. España: Roca

Luria, A. R. (1999). Outline for the neuropsychological examination of patients with local brainlesions. Neuropsychology Review, 9 (1), 9-22

Luria, A. R. & Tsvetkova, L.S. (1981). La resolución de problemas y sus trastornos. Barcelona:Fontanella.

McCarthy, R. & Warrington, E. K. (1990). Cognitive Neuropsychology. A clinical introduction.EUA: Academic Press.

Maedgen, J. W. & Carlson, C. L. (2000). Social functioning and emotional regulation in theattention deficit hyperactivity disorder subtypes. Journal of Clinical Child Psychology, 29(1), 30-42.

Malkova, L., Bachevalier, J., Webster, M. & Mishkin, M., (2000). Effects of neonatal inferiorprefrontal and medial temporal lesions on learning the rule for delaying not matching tosample. Developmental Neuropsychology, 18 (3), 399-421.

246

Malloy, P., Bihrle, A. & Duffy, J. (1993). The Orbitomedial Frontal Syndrome. Archives of ClinicalNeuropsychology, 8, 185- 201.

Malone, M. A. & Swanson, J. M. (1993). Effects of methylphenidate on impulsive responding inchildren with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Child Neurology, 8 (2), 157-63.

Maril, A., Simons, J. S., Mitchell, J. P. & Schwartz, B. L. (2003). Feeling of knowing in episodicmemory: An event-related fMRI study, Neuroimage, 18, 827-836.

Masterman, D. L. & Cummings, J. L. (1997). Frontal-Subcortical circuits: The anatomical basisof executive, social and motivated behaviors. Journal of Psychopharmacology, 11 (2),107-114.

Meneses Ortega, S. (2001). Neurofisiología de la atención: potenciales relacionados a eventos.En V. Alcaraz & E. Guma (Eds.), Texto de neurociencias cognitivas (pp 81-110). México:Manual Moderno.

Moll J, de Oliveira-Souza R, Eslinger PJ, Bramati IE, Mourao-Miranda J, Andreiuolo PA, PessoaL. The neural correlates of moral sensitivity: a functional magnetic resonance imaginginvestigation of basic and moral emotions. Journal of Neuroscience. 2002 Apr1;22(7):2730-6.

Moll J, de Oliveira-Souza R, Bramati IE, Grafman J. Functional networks in emotional moraland nonmoral social judgments. Neuroimage. 2002 Jul;16(3 Pt 1):696-703.

Shimamura, A. & Squire, L. (1986). Memory and Metamemory: a study of the feeling-of-knowingphenomenon in amnesic patient. Journal of Experimental Psychology, Learning, Memoryand Cognition, 12(3), 452-60

Malkova, L., Bachevalier, J., Webster, M. & Mishkin, M. (2000). Effect of neonatal inferior prefrontaland medial temporal lesions of learning the rule for delayed non-matching to sample.Developmental Neuropsychology, 18 (1), 177-186.

Mendez, M. F. (1997). Pick Disease. En T. E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurologyand Neuropsychology. New York: MacGRaw-Hill.

Metcalfe, J. (2000). Feelings and judgments of knowing: Is there a special noetic state?,Consciousness and Cognition . 9 (1),178-86.

Miller, B. & Cummings, J. L. (1999). The human frontal lobes, functions and disorders. NewYork: The Guilford Press.

Miller, L. A. (1992). Impulsivity, risk-taking, and the ability to synthesize fragmented informationafter frontal lobectomy, Neuropsychology, 30(1), 69-79.

Milner, B. (1963). Effects of different brain lessions on card-sorting. Archives of Neurology, 9,90-100.

Morris, R G., Ahmed, S., Syed, M. & Toone, B. K. (1993). Neural correlates of planning ability:Frontal lobe activation during the tower of London test. Neuropsychology, 31 (2), 1367-1378.

Nagahama, Y., Fukuyama, H., Yamauchi, H. & Matsuzaki, S. (1996). Cerebral activation duringperformance of a card sorting test. Brain, 119, 1667-1675.

247

Nakawatse, T. Y. (1999). Frontal lobe tumors. En B. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The HumanFrontal Lobes, Functions and Disorders (pp 436-445). New York: The Guilford Press.

National Institute of Mental Health (1999). Press release. EUA.

Nelson, T. O. & Narens, L. (1980). Norms of 300 general-information questions: Accuracy ofrecall, latency of recall, and feeling-of-knowing ratings. Journal of Verbal Learning andVerbal Behavior, 19, 338-368.

New, A. S., Buschbaum, M. S., Hazlett, E. A., Goodman, M., Koenigsberg, H. W., Lo, J., et al.(2004). Fluxetine increases relative metabolic rate in prefrontal cortex in impulsiveagression. Psychopharmacology, 176 (3), 451-458.

Nichelli, F., Bulgheroni, S. & Riva, D. (2001). Developmental patterns of verbal and viuospatialspans. Neurological Sciences, 22 (5), 377-384.

Norman, D. A. & Shallice, T. (1986). Attention to action: willed and automatic control of behavior.En R. J. Davidson, G. E. Schwartz & D. Shapiro (Eds.), Consciousness and self-regulation:advances in research and theory (pp 1-18). New York: Plenum.

Norman, J. F., Todd, J. T. & Phillips, F. (1995). The perception of surface orientation from multiplesources of optical information. Perception and Psychophysics, 57(5), 629-636.

Norman, R. M., Malla, A. K., Williamson, P. C., Morrison-Stweart, S. L., Helmes, E. & Cortese, L.(1997). EEG coherence and syndromes in schizophrenia. British Journal of Psychiatry,170, 411-5.

Northoff, G., Richte, R. A. & Gessner, M. (2000). Functional dissociation between medial andlateral prefrontal cortical spatiotemporal activation in negative and positive emotions: Acombined fMRI/MEG study. Cerebral Cortex, 10 (1), 93-107.

Nutt, D. J., Lalies, M. D., Lione, L. A. & Hudson, A. L. (1997) Noradrenergic mechanism in theprefrontal cortex. Journal of Psychopharmacology, 11 (2), 163-168.

Ongur, D., Ferry, A. T., Price, J. L. (2003). Architectonic subdivision of the human orbital andmedial prefrontal cortex. The Journal of Comparative Neurology, 460, 425-449.

Ostrosky-Solís, F. & Ardila, A. (1986). Hemisferio Derecho y Conducta. México: Trillas

Otero, G. (2001). Ontogenia y maduracion del EEG. En V. M. Alcaraz Romero & E. Guma Díaz(Eds.), Texto de neurociencias cognitivas (pp. 371-394). México: Manual Moderno.

Otero-Silíceo, E. (1987). Maduración neurológica. En T. Harmony & V. M. Alcaraz (Eds.), DañoCerebral, diagnóstico y tratamiento (pp 12-29). México: Trillas.

Otero-Silíceo, E. & Ojeda, G. A. (1994). Estudio Neurométrico en Niños con Trastornos delAprendizaje. Ciencia Ergo Sum, 1 (2), 161-167.

Otfried, S., Reeser, A. & Edgel, D, (1996). Developmental neuropsychology. USA: OxfordUniversity Press,

Overman, W. H., Bachevalier, J., Schuhmann, E. & McDonough-Ryan, P. (1997). Sexuallydimorphic brain-behavior development, a comparative perspective. En N. A. Krasnegor,G. R. Lyon, P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution,neurobiology and behavior (pp. 337-357). Baltimore: Paul H Brooks Publishing.

248

Overman, W. H. (2004). Sex differences in early childhood, adolescent, and adulthood on cognitivetask that rely on orbital prefrontal cortex. Brain and Cognition, 55 (1), 134-147.

Overman, W. H., Frassrand, K., Ansel, S., Trawlater, S., Bies, B. & Redmond, A. (2004). Perfor-mance on the Iowa card task by adolescents and adults. Neuropsychology, 42 (13), 1838-1851.

Paraiso, J. & Devinsky, O. (1998). Neurobehavioral aspects of epilepsy. En T. E. Feinberg & M.J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 641-656). U.S.A.:McGraw-Hill.

Parsons, L. M. & Osherson, D. (2001). New Evidence for distinct right and left brain systems fordeductive versus probabilistic reasoning. Cerebral Cortex, 11, 954-965.

Passingham, R. (1995). The Frontal Lobes and Voluntary Action. U.S.A: Oxford UniversityPress.

Pauli, P., Lutzenberger, W. & Rau, H. (1994). Brain potentials during mental arithmetic effects ofextensive practice and problems difficulty. Cognitive Brain Research, 2, 24-29.

Pennintong, B. F. (1997). Dimensions of executive functions in normal and abnormal development.En N. A. Krasnegor, G. R. Lyon, P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontalcortex, evolution, neurobiology and behavior (pp. 265-282). Baltimore: Paul H BrooksPublishing.

Perry, W., Swerlow, N. R., MacDowell, J. E. & Braff, D. L. (1999). Schizophrenia and FrontalLobe Functioning: Evidence from Neuropsychology, Cognitive Neuroscience, andPsychopshysiology. En B. L. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes,functions and disorders. (pp 509-521). New York: Guilford Press.

Petrides, M. & Milner, B., (1982). Deficit on subject ordered task after frontal and temporal lobelesions in man. Neuropsychology, 20, 249-262.

Petrides, M. & Pandya, D. N. (2002). Comparative cytoarchitectonic analysis of the human andthe macaque ventrolateral prefrontal cortex and corticocortical connection patterns in themonkey. European Journal of Neuroscience, 16(2), 291-310.

Piatt, A., Fields, J., Paolo, A.M. & Troster, A. I. (1999). Action (verb naming) fluency as an executivefunction measure: convergent and divergent evidence of validity. Neuropsychology, 37,1499-1503.

Pincus, J. H. (1997). Agresión, Criminality and the Frontal Lobes. En T. E. Feinberg. & M. J.Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 547-556). New York:McGRaw-Hill.

Plessen, K. J., Wentzel-Larzen, T. & Hugdahl, K. (2004). Altered Interhemispheric connectivityin individuals with Tourette´s disorder. American Journal of Psychiatry, 161, 2028-2037.

Potter, G. G., Kittinger, J. D., Ryan, W., Steffens, D. C. & Ranga, R. K. (2004). PrefrontalNeuropsychological predictors of treatment remission in late-life depression.Neuropsychopharmacology. Vol 1. (publicación electrónica adelantada).

Powell, G. E. (1981). Cerebro y personalidad. Madrid: Marova.

249

Pribram, K. H. & Luria, A. R. (1973). Psychophysiology of the frontal lobes. New York: AcademicPress.

Price, B. H., Daffner, K. R., Robert, M. S. & Mesulam, M. (1990). The Comportamental LearningDisabilities of Early Frontal Lobe Damage, Brain, 113, 1383-1393.

Price, B. H. & Mesulam, M. M. (1985). Psychiatric Manifestations of Right Hemisphere Infarctions.The Journal of Nervous and Mental Disease, 173 (10), 610-614.

Quintanar, L. (1996). Esquema neuropsicológico para la evaluación de la atención. Puebla:BUAP.

Quintanar, L. (1998). Compilador: Problemas teóricos y metodológicos de la rehabilitaciónneuropsicológica. México: UAT.

Quintanar, L. (2001). Desarrollo de la función reguladora del lenguaje en niños con déficit deatención e hiperactividad. Revista de Pensamiento y Lenguaje, 9, 2, 164-180.

Raichle, M. E. (1998). Functional Imaging in Behavioral Neurology and Neuropsychology. En T.E. Feinberg & M. J. Farah (Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 83-100). U.S.A.: McGraw-Hill.

Reavis, R. & Overman, W. H. (2001). Adult sex differences on a decisión-making task previouslyshown to depend on the orbital prefrontal cortex. Behavioral neuroscience, 115 (1), 196-206.

Roberts, A. C., Robbins, T. W. & Weiskrantz, L. (Eds.). (1991). The Prefrontal Cortex, executiveand Cognitive Functions. New York: Oxford University Press.

Robins, P. M. (1992). A comparison of behavioral and attentional functioning in children diagnosedas hyperactive or learning-disabled. Journal of Abnormal Child Psychology, 20 (1), 65-82.

Rolls, E. T. (2000). The orbitofrontal Cortex and Reward. Cerebral Cortex, 10 (3), 284-294.

Romano Micha, J., Heinze, G. & Hernández, M. T. (1996). Mapeo Cerebral y Esquizofrenia, unarevisión crítica de la bibliografía. Salud Mental, 19 (1), 56- 64.

Rosso, I. M., Young, A. D., Femia, L. A. & Yurgelun-Todd, D. A. (2004). Cognitive and emotionalcomponents of frontal lobe functioning in childhood and adolescence. Annals of the NewYork Academy of Science, 1021, 355-362.

Rowe, A. D., Bullock, P. R., Polkey, C. E. & Morris R. G. (2001). “Theory of mind” impairmentsand their relationships to executive functioning following frontal lobe excisions. Brain, 124(3), 600-616.

Royal, D. R., Mahurin, R. K. & Gray, K. F. (1992). Bedside assessment of executive cognitiveimpairment: the executive interview. Journal of the American Geriatryc Society, 40 (12),1221-1226.

Rubia, K., Overmeyer, S., Taylor, E., Brammer, M., Williams, S. C., Simmons, A. (2001). Functionalfrontalisation with age: mapping neurodevelopmental trajectories with fMRI. Neuroscienceand Biobehavioral Review, 24 (1), 13-19.

250

Rubin, R. T. & Harris, G. J. (1999). Obsessive-Compulsive Disorder and the Frontal Lobes. EnB. L. Miller & J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, Functions and disorders(pp. 522-536). New York: Guilford Press.

Rule, R. R., Shimamura, A. P. & Knight, R. T. (2002). Orbitofrontal cortex and dynamic filtering ofemotional stimuli. Cognitive, affective and behavioral neuroscience, 2 (3), 264-270.

Ruff, R. M., Allen, C. C. & Farrow, C. E. (1994) Figural fluency impairment in patients with leftversus right frontal lobes lesions. Archive of Clinical Neuropsychology, 9, 41-55.

Salmina, N. & Filimonova, O. G. (2001). Diagnóstico y corrección de la actividad voluntaria en laedad preescolar y escolar. México: UAT.

Samango-Sprouse, C. (1999). Frontal Lobe Development in Childhood. En B. L. Miller & J. F.Cummings (Eds.), The Human Frontal Lobes (pp. 584-604). New York: The Guilford Press.

Sandson, T., Manoach, D. S. & Price, B. H. (1994). Right hemisphere learning disability associatedwith left hemisphere dysfunction: anomalous dominance and development. Journal ofNeurology, Neurosurgery and Psychiatry, 57, 1129-1132.

Schacter, D. L., Curran, T., Reiman, E. M., Chen, K., Bandy, D. J., Frost, J. T. (1999). Medialtemporal lobe activation during episodic encoding and retrieval: A PET study. Hippocampus,9(5), 575-81.

Scheibel, R. S. & Levin, H. S. (1997). Frontal lobe dysfunction following close head injury inchildren findings from neuropsychology and brain imaging. En N. A. Krasnegor, G. R.Lyon & P. Goldman-Rakic (Eds.), Development of the prefrontal cortex, evolution,neurobiology and behavior. (pp. 241- 260). Baltimore: Paul H Brooks Publishing.

Schnider, A. & Gutbrod, K. (1999). Traumatic Brain Injury. En B. Miller & J. L. Cummings (Eds.),The human frontal lobes, functions and disorders (pp. 487-507). New York: The GuilfordPress.

Schoenemann, P. T., Seehan, M. J. & Glotzer, L. D. (2005). Prefrontal white matter volume isdisproportionately larger in humans than in other primates. Nature Neuroscience, 8 (2),242-252.

Schwartz, B. L. & Metcalfe, L. (1994). Methodologycal problems and Pifalls in the Study ofHuman Metacognition. En Metcalf, J. and Shimamura A.P. (Eds.), Metacognition.Cambridge: MIT Press.

Secretaría de Salud (2000). Programa de acción salud mental, diagnóstico epidemiológico,cap. 3, 43-57. México.

Segalowitz, S. & Hiscocok, M. (1998). Neuropsicología del Desarrollo Normal. Acercamientoentre neurociencia y psicología del desarrollo. En V. Feld & M. T. Rodríguez (Eds.),Neuropsicología del Niño. Argentina: UNL.

Segalowitz, S. J. & Rose-Krasnor, L. (1992). The construct of brain maturation in theories ofchild development. Brain and Cognition, 20 (1), 1-7.

Seguin, J. R. (2004). Neurocognitive elements of antisocial behavior: relevance of an orbitofrontalcontext account. Brain and Cognition, 55, 185-197.

251

Seidman, L. J., Biederman, J. & Faraone, S. V. (1997). A pilot study of neuropsychologycalfunction in girls with ADHD. Journal of the American Academy of Child and AdolescentPsychyatry, 36 (3), 366-373.

Senn, T. E., Espy, K.A. & Kaufmann, P. M. (2004). Using path analisis to understand executivefunction organization in preschool children. Developmental Neuropsychology, 26 (1), 445-464.

Serón, X., Van der Linden, M. & Andrés, P. (1999). Neuropsychologie des Lobes Frontaux.Francia: Solal.

Seron, X., Van der Linden, M. & Andres, P. (1999). Le lobe frontal: à la recherche de ses spécificitésfunctionelles. En M. Van der Linden, X. Seron & P. Le Gall (Eds.), Neuropsychologie deLobes Frontaux (pp. 33-88). Francia: Solal.

Shack, B., Chen, A. C., Mescha, S. & Witte, H. (1999). Instantaneous EEG coherence analysisduring the Stroop Task. Neurophysiology, 110 (8), 1410-1426.

Shallice, T. & Burguess, P. (1991). Higher-Order Cognitive Impairments and Frontal Lobe Lesionsin Man. En H. S. Levin, H. M. Eisenberg & A. L. Benton (Eds.), Frontal lobes function anddisfunction (pp. 22-35). New York: Oxford University Press.

Shallice, T. & Burguess, P. (1998). The domain of supervisory processes and the temporalorganization of behavior. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), Theprefrontal cortex, executive and cognitive functions (pp. 22-35). New York: Oxford UniversityPress.

Shammi, P. & Stuss, D. T. (1999). Humour appreciation: a role of the right frontal lobe. Brain,122, 657-666.

Shallice, T. (2001) “Theory of mind” and the prefrontal cortex. Brain, 124 (2), 247-248.

Shelton, T. L., Barkley, R. A. & Crosswait, C. (1998). Psychiatric and psychological morbidity asa function of disability in preschool children with aggressive and hyperactive-impulsive-inattentive behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 26 (6), 475-494.

Shimamura A.P. (2000a). The role of the prefrontal cortex in dynamic filtering. Psychobiology.28, 207-218.

Shimamura A. P. (2000b). Toward a Cognitive Neuroscience of Metacognition. Consciousnessand Cognition, 9, 313-323.

Silver, J. M. & Yodofsky, S. C. (1997). Violence and the brain. En Feinberg, T. E. & M. J. Farah(Eds.), Behavioral Neurology and Neuropsychology (pp. 711-717). New York: McGraw-Hill.

Silveri, M. M., Tzilos, G. K., Pimentel, P. J., Yurgelun-Todd, D. A. (2004). Trajectories of adolescentof sex and risk for drug use. Annals of the New York Academy of Science, 1021, 363-370.

Smeyers, S. (1999). Estudios de Potenciales Evocados en Niños con Síndrome por Déficit deAtención e Hiperactividad. Revista de Neurología, 28 (Suppl. 2), 173-176.

Smith, M. L., Kates, M. J. & Vriezan, E. R. (1992). The development of frontal-lobe functions. EnF. Boller & J. Grafman (Eds.), Handbook of Neuropsychology (pp. 309-330). Amsterdam:Elsevier.

252

Solovieva, Y., Quintanar, L. & Flores, D. (2002) Programa de corrección neuropsicológica deldéficit de atención. México: BUAP.

Souchay, C., Insingrini M. & Spagnet L., (2000). Aging, Episodic memory feeling-of-knowingand frontal functioning. Neuropsychology, 14 (2), 299-309.

Souchay, C., Inaingrini, M., Pillon, B. & Gil, R. (2003). Metamemory Accuracy in AlzheimerDisease and Frontotemporal Lobe Dementia. Neurocase, 9 (6), 482-492.

Spinella, M., Yang, B. & Lester, D. (2004). Prefrontal system dysfunction and credit card debt.International Journal of Neuroscience. 114 (10), 1323-1332.

Stevens, M. C., Kaplan, R. F. & Heseelbrock, V. M. (2003). Executive-cognitive functioning inthe development of anti-social personality disorder. Addictive behaviors 28 (2), 285-300.

Sowell, E. R., Delis, D., Stiles, J. & Jernigan T. L. (2001). Improved memory functioning andfrontal lobe maturation between childhood and adolescence: a structural MRI study. Journalof the International Neuropsychology Society, 7 (3), 312-322.

Starskstein, S. E. & Robinson, R. G. (1999). Depression and the Frontal Lobes. En B. L. Miller& J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders. New York:Guilford Press.

Stein, D. G. & Brailowsky, B. (1992). El cerebro averiado. México: Fondo de Cultura Económica.

Stone, V. E., Baron-Cohen, S. & Knight, R. T. (1998). Frontal lobe contributions to theory ofmind. Journal of Cognitive Neuroscience, 10 (5), 640-656.

Stuss, D. T. & Benson, D. F. (1985). The frontal lobes and control of cognition and memory. EnE. Perecma (Ed), The Frontal Lobes Revisited. E.U.A.: Lawrence Erlbaum.

Stuss, D. T. & Benson, D. F. (1986). The frontal lobes. New York: Raven Press.

Stuss, D. T. & Alexander, M. P. (2000). Executive functions and the frontal lobes: A conceptualview. Psychology Research, 63 (3), 289-298.

Stuss, D. T., Levine, B., Alexander, M. P., Hong, J., Palumbo, C., Hamer, l., et al. (2000). WisconsinCard Sorting Test performance in patients with focal frontal and posterior brain damage:Effects of lesion location and test structure on separable cognitive processes.Neuropsychology, 38 (4), 388-402.

Stuss, D. T., Gordon, G. G. & Alexander M. P. (2001a). The frontal lobes are necessary fortheory of mind. Brain, 124 (2), 279-286.

Stuss, D. T., Bisschop, S. M., Alexander, M. P., Levine, B., Katz, D., Izukawa, D. (2001b). Thetrail making test: a study in focal lesion patients. Psychological Assessment, 13 (2), 230-239.

Stuss, D. T. & Levine, B. (2002). Adult Clinical Neuropsychology, Lessons from studies of theFrontal Lobes. Annual Review of Psychology, 53, 401-403.

Stuss, D. T. (2002). Functional organization of the frontal lobes: Luria Attention and functionallocalization, Second international Luria memorial conference, “A.R. Luria and thePsychology of the XXIst century”, 24-27 Sep., Moscú-Rusia.

253

Stuss, D. T., Alexander, M.P., Floden, D., Binns, M.A., Levin, B., McIntosh, A.R., et al. (2002).Fractionation and localization of distinct frontal lobe processes: Evidence from focal lesionsin humans. En D. T. Stuss & R. T. Knight (Eds.), Principles of frontal lobes function (pp.392-407). New York: Oxford University Press.

Stuss, D. T. & Knight, R. T. (Eds.). (2002). Principles of frontal lobes function. New York: OxfordUniversity Press.

Swanson, H. L. (2004). Working memory and phonological processing as predictors of children´smathematical problem solving at different ages. Memory and Cognition, 32 (4), 648-661.

Swartz, R. J. (1999). Dopamine projections and frontal lobe systems function. En B. L. Miller &J. L. Cummings (Eds.), The human frontal lobes, functions and disorders (pp. 159-173).New York: Guilford Press.

Schwartz, B. L. & Perfect, T. J. (2002). Toward an applied metacognition. En: T. J. Perfect & B.L. Schwartz (Eds.), Applied Metacognition (pp. 1-14). E.U.A.: Cambridge University Press.

Tamm, L., Menon, V. & Reiss, A. L. (2002). Maturation of brain function associated with responseinhibition. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41 (10),1231-1238.

Tallis, F. (1997). The neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: A review andconsideration of clinical implications. British Journal of Clinical Psychology, 36 (1), 3-20.

Teilhard de Chardin, P. (1955). Le Phénomene humain. París†: Editions du Seuil.

Tsukiura, T., Fujii, T. & Takahashi, T. (2001). Neuroanatomical discrimination between manipulatingand maintaining processes envolved in verbal working memory: A functional MRI study.Cognitive Brain Research, 11, 13-21.

Tsvetkova, L. S. (1977). Reeducación del lenguaje, la lectura y la escritura. España: Fontanella.

Tsvetkova, L. S. (1998). Hacia una teoría de la enseñanza rehabilitatoria. En L. Quintanar,(Comp.), Problemas teóricos y metodológicos de la rehabilitación neuropsicológica (pp.227-238). México: UAT.

Tsvetkova, L. S. (2001). Neuropsicología del intelecto. México: U.A.E.M.

Tulving, E., Habib, R., Nyberg, L., Lepage, M. & McIntosh, A. R. (1999). Positron emissiontomography correlations in and beyond medial temporal lobes. Hippocampus, 9(1), 71-82.

Van der Linden, M., Seron, X. & Le Gall, P. (1999). Neuropsychologie de Lobes Frontaux. Fran-cia: Solal.

Vakil, E., Blachstein, H. & Soroker, N. (2004). Differential effects of right and left basal ganglionicinfractions on procedural learning. Cognitive and Behavioral Neurology, 17 (2), 67-73.

Van Veen, V., Carter, C. S. (2002). The anterior cingulate as a conflict monitor: fMRI and ERPstudies. Physiology Behavior, 77(4-5), 477-82.

Varela, F., Lachaux, J. P., Rodríguez, E. & Martinerie, J. (2001). The brainweb: Phasesynchronization and large-scale integration. Nature Review Neuroscience, 2(4), 229-39.

254

Vendrell, P., Junqué, C., Pujol, J., Jurado, M. A., Molet, J. & Grafman J. (1995). The role ofprefrontal regions in the Stroop task. Neuropsychology, 33 (3), 341-352.

Veneziano, C., Veneziano. L., Le Grand, S. & Richards, L. (2004). Neuropsychological executivefunctions of adolecents sex offenders and nonsex offenders. Perceptual and motor Skills,98 (2), 661-674.

Verfaeille, M., Giovanello, K. S. & Keane, N. M. (2001). Recognition memory in amnesia: affectsof relaxing response criteria. Cognition Affect Behavioral Neuroscience, 1 (1), 3-9.

Verin, M., Patriot, A., Pillon, B., Malapani, C., Agid, Y. & Dubois, B. (1993). Delayed responsetasks and prefrontal lesions in man evidence for self generated patterns of behaviour withpoor environmental modulation. Neuropsychology, 31(12), 1379-1396.

Vigotsky, L. S. (1993). Las raíces genéticas de pensamiento y el lenguaje, Obras EscogidasTomo II, Cap. 4. 91-118. Madrid: Visor.

Vilkki, J. (1992). Cognitive flexibility and mental programming after closed head injury and ante-rior or posterior cerebral excisions. Neuropsychology, 30 (9), 807-814.

Weinberger, D. R. (1993). SPECT imaging in psychiatry: Introduction and overview. Journal ofClinical Psychiatry, 54 (Suppl.3-5).

Weinberger, D. R. & Berman, K. F. (1998). Prefrontal function in schizophrenia: Confounds andcontroversies. En A. C. Roberts, T. W. Robbins & L. Weiskrantz (Eds.), The PrefrontalCortex, executive and cognitive functions (pp. 165-180). New York: Oxford University Press.

Weiss, E. M., Siedentopf, C., Hofer, A. & Deisenhammer, E. A. (2003). Brain activation patternsduring a verbal fluency test in healthy male and female volunteers: a functional magneticimaging study. Neuroscience Letters, 352,191-194.

Wilding, E. L. & Rugg, M. D. (1996). An event-related potentials study of recognition memorywith and without retrieval of source. Brain, 119, 889-905.

Wilson, B. (1987). Rehabilitation of Memory. London: Guilford Press.

Wright, I., Waterman, M., Prescott, H. & Murdoch-Eaton, D. (2003). A new Stroop-like measureof inhibitory function development: typical developmental trends. Journal of ChildPsychology and Psychiatry, 44 (4), 561-575.

Ylvizaker, M. (1998). Traumatic brain injury rehabilitation: Children and adolescents. (2a. ed.).Boston: Butterworth-Heinemann.

Ylvizaker, M., Szekeres, S. F. & Feeney, T. J. (1998). Cognitive rehabilitation: Executive functions.En M. Ylvisaker (Ed.), Traumatic brain injury rehabilitation: Children and adolescents (pp.221-265). Boston: Butterworth-Heinemann.

Zelazo, P. D. & Frye, D. (1997). Cognitive complexity and control: A theory of the development ofdeliberate reasoning and intentional action. En N. Stamenov (Ed.), Language structurediscourse, and the access to consciousness (pp. 113-153). Amsterdam: John Benjamins.

Zelazo, P. D. & Muller, U. (2002). Executive function in typical and atypical development. En U.Goswami (Ed.), Handbook of child cognitive development (pp. 445-469). Oxford: Blackwell.

Zilles, K. (1990). Cortex. En G. Paxinos (Ed.), The Human Nervous System. New York: AcademicPress.

255

256

257