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CASO CLÍNICO

Neurotequeoma celularNatalia Paredesa, Ximena Echeverríaa y Sergio Gonzálezb

aDepartamento de Dermatología. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago. Chile. bDepartamento de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago. Chile.

El neurotequeoma es un tumor benigno poco fre-cuente, descrito por primera vez por Harkin y Reed, en 1969, con la denominación «mixoma de la vaina nervio-sa»1-4. El término neurothekeoma (en griego, theke sig-nifica vaina) fue acuñado en 1980 por Gallagher y Hel-wing1.

En 1986 Rosati y su grupo acuñaron el término neuro-tequeoma celular para definir una variante de neurote-queoma con un componente más celular. Actualmente, se reconocen 3 variantes de neurotequeoma, basados en la celularidad, contenido de mucina y patrón de creci-miento, se describe el tipo mixoide (clásico o hipocelu-lar), el tipo celular y el tipo mixto5. El tipo hipocelular o clásico (mixoide) es circunscrito, con un patrón de cre-cimiento lobular con poca celularidad y abundante es-troma mixoide. El tipo celular es poco o mal definido, patrón de crecimiento fascicular, hipercelular y posee escasa mucina estromal. El tipo mixto muestra rasgos intermedios entre los dos tipos anteriores5.

La célula que origina el neurotequeoma celular aún no es conocida y la mayoría de los estudios ultraestructura-les e inmunohistoquímicos indican como origen el peri-neurio de la célula de Schwann o fibroblastos1. En el caso de neurotequeoma mixoide hay acuerdo en que es de origen neural2.

En este trabajo se describe un caso de neurotequeoma celular en un varón joven y se revisan los aspectos clíni-cos, histopatológicos e inmunohistoquímicos del neuro-tequeoma.

CASO CLÍNICOVarón de 21 años, sin antecedentes mórbidos de importancia, que

consultó por una lesión verrugosa en el borde libre del ala nasal de-recha, de 2 meses de evolución, asintomática.

Al examen físico, se apreció un tumor de 0,5 cm de diámetro, leve-mente eritematoso, de superficie verrugosa y escasamente descama-tiva (fig. 1). Se planteó el diagnóstico de verruga vulgar frente a granuloma telangiectásico. Se realizó shave y electrocoagulación de la lesión, con muestra para estudio histopatológico, que reveló un tu-mor circunscrito a la dermis, no encapsulado, moderadamente celu-lar, constituido por nidos y láminas de células epitelioides y fusadas dispuestas en fascículos entrecruzados, en una estroma con fibrosis

hialina y escaso infiltrado linfocitario (fig. 2). El estudio inmunohis-toquímico mostró reacción positiva para CD10 y claudina-1 y reac-ción negativa para EMA, pancitoqueratinas (AE1/AE3), S100, actina, desmina y HMB-45. Todos estos hallazgos morfológicos correspon-den a neurotequeoma celular.

El paciente fue derivado a cirugía plástica para extirpación com-pleta de la lesión, la cual se realizó con éxito lográndose bordes libre de lesión.

COMENTARIO

Clínicamente, el neurotequeoma puede tener un as-pecto inespecífico6, pero generalmente se caracteriza por un tumor o masa solitaria, superficial, de crecimien-to lento y relativamente asintomático7, también se han descrito casos de lesiones múltiples7,8. Aparece princi-palmente en adolescentes y adultos jóvenes4; el prome-dio de edad de aparición es 28 años (15 meses-84 años), el 24% se presenta en menores de 10 años y el 20% en mayores de 30 años7. Es 2-4 veces más frecuente en mu-jeres, lo que ha llevado a pensar en un posible papel de los estrógenos en la sintomatología de la lesión (se pue-de presentar dolorosa en el periodo de menstruación)9.

Las áreas más comunes de presentación son la cabeza (75%)7, seguida de las extremidades superiores y el hom-bro, el tronco (17,2%) y las extremidades inferiores (9,7%), en el 9,3% de los casos se presentan en la mucosa o la submucosa4 y aproximadamente el 0,8% tiene ubica-ción espinal10. Entre los que se ubican en la mucosa, los más frecuentes son los de la cavidad oral, que afectan a la lengua, seguidos de los de la mucosa bucal, labio infe-rior y área retromolar. En contraste con los casos ex-traorales, éstos ocurren en la segunda década de la vida, con una media de edad de 33 años4. Los de variedad mixoide son más comunes en el tronco y las extremida-des inferiores, mientras que los de variedad celular son más frecuentes en la cabeza, el cuello y las extremida-des superiores. El diámetro promedio es de 1 cm (inter-valo, 0,4-1,8 cm)4,11.

El neurotequeoma celular atípico es una variante agre-siva del neurotequeoma celular, con un comportamiento clínico incierto, aunque su extirpación completa sería curativa12,13.

Correspondencia: Dra. X. Echeverría.Correo electrónico: parechev@yahoo.com

Figura 1. Tumor de 0,5 cm de diámetro, de superficie verrugosa y escasamente descamativa.

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Paredes N et al. Neurotequeoma celular

El diagnóstico diferencial clínico se puede hacer con dermatofibroma, nevos o quistes14. No se ha encontrado asociación con enfermedad de von Reckinghausen u otra facomatosis15.

En el estudio histológico se caracteriza por una proli-feración de células fusiformes, estrelladas bien circuns-critas, lobuladas; menos comúnmente se encuentran cé-lulas epitelioides, en una estroma mixoide abundante con tejido fibroso condensado11.

El tipo mixoide o neurotequeoma típico se caracteriza por presentarse como una neoplasia lobular o nodular dérmica, compuesto por células globosas, fusiformes o estrelladas4, con una estroma mixoide abundante2 y una menor celularidad4. El neurotequeoma celular se carac-teriza por ser una neoplasia dérmica compuesta por una red concéntrica y fascículos de células fusadas y epite-lioides con cataplasma eosinófilo4. La minoría de las cé-lulas pueden revelar atipias nucleares y figuras mitóti-cas, S-100 negativo, pero NKI/C3 positivo2,13, aunque se han descrito tumores atípicos en los cuales se observa importante atipia celular y actividad mitótica1, lo cual aumenta las consideraciones sobre su potencial malig-no. Busam et al, en 1998, describieron el perfil morfoló-gico de un neurotequeoma celular atípico, una neoplasia

rara (12 casos en la literatura)12, en el que incluían por lo menos uno (o combinación) de los siguientes caracte-res: tamaño (> 6 cm), penetración en el tejido subcutá-neo o muscular, bordes infiltrativos difusos, invasión vascular, índice mitótico alto (más de 3 figuras mitóticas por campo) y marcado pleomorfismo citológico1,2,12,16.

Mientras el diagnóstico de neurotequeoma mixoide no es usualmente problemático, el diagnóstico del neurote-queoma celular sí lo es, porque histológicamente puede semejar lesiones melanocíticas como nevo de Spitz o melanoma, tumores de músculo liso o lesiones fibrohis-tiocíticas17; es por esto que es necesario complementar el estudio con marcaciones de inmunohistoquímica para llegar a un diagnóstico definitivo.

El patrón de crecimiento y la morfología celular del neurotequeoma celular pueden confundirse con una va-riedad de tumores, incluidos nevo de Spitz, nevo azul celular, melanoma maligno (principalmente el melano-ma desmoplásico neurotrópico) y tumores fibrohistiocí-ticos (dermatofibroma, dermatofibrosarcoma protube-rans)18.

Aún no se ha establecido un perfil inmunohistoquími-co para caracterizar los neurotequeomas tanto celular como mixoide4. Algunos marcadores clásicamente ex-presados por tumores neurales, como proteína S-100, enolasa neuroespecífica, antígeno de membrana epite-lial, neurofilamentos, proteína fibrilar glial, se han usado frecuentemente para diferenciar el origen celular del neurotequeoma4.

El neurotequeoma celular típicamente no marca para la proteína S-100, al igual que para otros marcadores de derivación de la vaina nerviosa (NGFR, GFAP y CD57); sin embargo, tampoco expresa para marcadores mela-nocíticos más específicos, como HMB-45. Recientemen-te se describió la proteína PGP9.5, con amplio margen de expresión en tejidos neurales17. Se han encontrado marcadores adicionales, que pueden ser de utilidad en el panel de evaluación de un neurotequeoma celular, la proteína S100A6 o calciclina (un miembro de la superfa-milia S-100). La forma celular típicamente no marca (ne-gativo) para S-100, S-100B, colágeno IV y receptor del factor de crecimiento neural, pero es positiva para NK1C3 (CD57)15,18 y marcador de panmonocitos Ki-M1p4.

Clásicamente, la forma mixoide produce resultados positivos para S-100, proteína fibrilar glial, colágeno tipo IV, receptor del factor de crecimiento neural; por el con-trario, resultan negativos para antígeno de membrana epitelial o marcadores de diferenciación histiocítica4.

En la literatura hay descritos múltiples patrones de in-munohistoquímica (algunos ya expuestos anteriormen-tente) de los neurotequeomas celulares, alguno de ellos contrario a lo clásicamente establecido. Entre los des-critos, están NKI/C3 positivo2,13,15,18, XIIIa positivo o ne-gativo2,3, actina de músculo liso (proteína de filamentos intermedios encontradas en células biogénicas) positi-vo2 o negativo3, desmina (proteína de filamentos inter-medios encontrada en células biogénicas) negativo11, vi-mentina (proteína de filamentos intermedios expresada

Figura 2. Tumor dérmico de células fusiformes, epitelioides, dis-puestas en fascículos entrecruzados

A

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en todas las células mesenquimales y coexpresada en varios tumores epiteliales) positivo2,3, S100 (usado para demostrar células nerviosas periféricas y células mela-nocíticas) negativo13 o positivo1,2,13, CD-34 (marcador de células precursoras hematopoyéticas, también expresa-do en células endoteliales) negativo2,3, CD-68 (marcador macrofágico) negativo o positivo2,3, citoqueratinas nega-tivo2, PGP9.5 (marcador de diferenciación neural y neu-roendocrino) positivo3, CD-10 positivo, HBM 45 negati-vo3, AE1/3 (marcador de pancitoqueratinas) negativo3, EMA (antígeno epitelial de membrana comúnmente en-contrado en células epiteliales y tumores de células epi-teliales) negativo3. De acuerdo con esto, Chang et al concluyen que el neurotequeoma celular está predomi-nantemente compuesto por células indiferenciadas, que pueden exhibir características celulares neuroendocri-nas, asociadas a células fibroblásticas o miofibroblásti-cas, indicando células originarias divergentes2.

Actualmente es ampliamente aceptado que el neuro-tequeoma mixoide deriva de la vaina nerviosa, pero aún hay controversia sobre el origen del neurotequeo-ma celular, aunque muchos autores están de acuerdo con el origen en la vaina neural en ambos tipos y con-sideran estas dos variantes como representantes de los extremos de un continuo histológico. Otros creen en el origen separado: el neurotequeoma celular deri-varía de una diferenciación fibroblástica o fibrocíti-ca4, apoyados en los estudios inmunohistoquími-cos17,18; de hecho se han comunicado casos de células melanocíticas en los tumores, y se especula sobre el probable origen de los nuerotequeomas celulares en la cresta neural18.

La microscopia electrónica no es útil en el diagnósti-co6.

Referente al tratamiento, hasta la fecha no se ha infor-mado sobre recurrencia local agresiva o metástasis a distancia; pueden ocurrir recurrencias menores limita-das al sitio del tumor primario debido a la extirpación incompleta, por lo cual se considera que el tratamiento estándar del neurotequeoma es la extirpación comple-ta4,13.

En estudio de seguimiento de pacientes con neurote-queomas celulares atípicos entre 1 a 5 años no se han encontrado recurrencias o enfermedad metastásica, lo cual indica que la extirpación local amplia16 completa es curativa1,2,14, incluso se ha planteado que se debe extir-parlos con cirugía micrográfica de Mohs, principalmente los atípicos19,20,21.

CONCLUSIONESEl neurotequeoma celular es un tumor de piel benigno

poco frecuente (1 de cada 4.000 biopsias según informes internacionales), que usualmente se ubican en el tronco superior o la cabeza y el cuello, en niños y adultos, y son más frecuentes en mujeres. Aproximadamente el 25% ocurre en menores de 10 años de edad.

Se caracteriza histológicamente por ser un tumor dér-mico compuesto por una red concéntrica y fascículos de células fusadas y epitelioides con cataplasma eosinófi-lo4, aunque se han descrito tumores atípicos en los cua-les se observa importante atipia celular y actividad mitó-tica1. En el estudio inmunohistoquímico clásicamente se describe como una lesión con resultado negativo para S-1001,13, pero NKI/C3 positivo2,13 y PGP9.5 positivo, este último recientemente descrito.

El tratamiento estándar de extirpación quirúrgica completa no es discutido, se considera el estándar del tratamiento, incluso se ha intentado realizar cirugía mi-crográfica de Mohs, pero se justificaría en aquellos ubi-cados en lugares donde sea importante resguardar tejido sano (tanto estética como funcionalmente, por ejemplo, la cara) y aquellos con componentes atípicos en la histo-logía.

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