Upload
duongthuy
View
252
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
Doppler halskar
• Gode indikasjoner:
– TIA/slag (akutt; 2 uker: innlegges ØH)
– Bilyd på halsen
– Pulserende tumor på halsen
– Pulssynkron øresus (vi gjør evt CT/MR angio)
– Horners syndrom
• Mindre gode indikasjoner
– Ortostatisk svimmelhet hos karsyk pasient
• Ingen indikasjon
– Uspesifikk svimmelhet hos eldre
Tynnfibernevropati
• Rammer tynne sensoriske nerver
• Gir smertefull polynevropati
• Mange mulige årsaker
• Funn kan være sparsomme
Tynnfibernevropati
• Diagnose ved spesielle nevrofysiologiske undersøkelser
(Rikshospitalet)
– Termoregulatorisk svettetest
– Sudomotor akson reflekstest
• Hudbiopsi, farging for nerveender. Tas ved SUS
Nevrologisk avdeling
• Legestab:
– 12 overleger.
– 12 LIS, hvorav en D-stilling
• Nevrologisk poliklinikk
– Dopplerpoliklinikk
– Botox-behandling
– Søvnutredning
– Slagpoliklinikk (3-4 måneder etter slag, eldre aldersgruppe)
• Sengepost 6D (generell nevrologi): 15 senger
– Rom med video-EEG, epilepsi/søvnutredning
• Sengepost 6F (slagpost): 24 senger
– akutt/subakutt slagenhet
• Nevrointensivstue (sammen med nevrokirurgisk avdeling)
Nevrologisk avdeling
Samarbeid med:
• Nevrokirurgisk avdeling
• Nevrofysiologisk seksjon (dekker til dels nordfylket)
– 4 leger
• Haukeland sykehus
– tumorpasienter: operasjon/evaluering HUS.
Strålebehandling/cyt.behandling ofte på SUS
• Private nevrologer i regionen (Hodeverket, GjerneHjerne)
Nevrologisk avdeling – aktivitet
• Innleggelser 2011:
– 2523 innlagt totalt
– 90% ØH
– gjennomsnittlig liggetid 5 døgn, belegg 97%
• Polikliniske besøk 2011:
– 9400
– Ventetider henvisninger uten rett til helsehjelp: 3-6 mnd
– Få fristbrudd
ALS
• Sjelden. Insidens 2.5 pr 100.000
• Degenerasjon av øvre og nedre motornevron
• Ukjent årsak
– Genetisk komponent
• Familiær form – sjelden
• Påvist assosierte gener (ikke klinisk nyttig gentest pt)
– En rekke miljøfaktorer assosiert/undersøkt
• Utelukkelsesdiagnose. Klinikk støttet av særlig
nevrofysiologiske undersøkelser
ALS - symptomer
• Bulbære
– dysartri, svelgvansker, sikling, tungeatrofi, fasikulasjoner på
tungen
• Øvre motornevron:
– pareser, spastisitet, hyperrefleksi, livlig kjeverefleks,
plantarinversjon
• Nedre motornevron
– Fasikulasjoner, slapp parese, atrofi
• Har ikke: sensoriske utfall, demens,
blære/tarmforstyrrelser, øyemotilitetsforstyrrelser
ALS - kliniske typer
• Klassisk:
– Ekstremiter, både øvre og nedre motornevron
• Bulbær (20%)
– kun bulbære symptomer og tegn første 6 måneder
– dårligere prognose
• Progressiv muskelatrofi (sjelden, 10%)
– kun nedre motornevron
– bedre prognose
• Primær lateral sklerose (<10%)
– kun øvre motornevron
• ALS med frontotemporaldemens
– Debuterer med demens flere måneder før motoriske symptomer
Håndtering
• Ofte innlagt for diagnose og primærutredning
• Diagnosen forsøkes formidlet forberedt og varslet
– støtteperson (pårørende) og ALS-sykepleier
– tilpass informasjonen til hva pasienten ønsker å vite
• Tilstreber oppfølging etter 4-6 uker
• Bør følges av ALS-team (fysio, ergo, sykepleier, lege) og
hos lungelege
– SUS: nevrolog, ALS-sykepleier på post 6D, lungelege
Innsatsområder
• Spastisitet/kramper
• Sikling
• Slim i store luftveier
• Respirasjonssvikt
• Svelgvansker
• Smerter
• Emosjonell labilitet
• Kommunikasjonsvansker
• Obstipasjon
• Depresjon, angst
• Søvnvansker
• Omsorg for familien (barn)
Behandlingstiltak
• Nevroproteksjon: Riluzol
– forlenger overlevelse med 2-3 måneder
• En rekke medikamenter er undersøkt og virker ikke – vitaminer, testosteron, antioksidanter (co-enzym Q-10 og gingko biloba), intravenøs immunoglobulin, cyclosporin, interferoner, copaxone, KDI
tripeptid, nevrotrofiske faktorer (BDNF, IGF-1 og mecasermin rinfabat), ceftriaxon, kreatin, gabapentin, minocyclin, stam celler eller lithium
• Sialore: Sarotex tbl, Scopoderm plaster, botox-injeksjoner, bestråling
• Seigt slim: Mucomyst. Fysioterapi (overtrykksblåser). Hjemmesug.
Hostemaskin
• Spastisitet: Fysioterapi. Lioresal (Baklofen)
• Emosjonell labilitet: Sarotex forsøksvis
• Depresjon: vanlige antidepressiva.
• Angst, søvnvansker: Stilnoct. Forsiktig med sedativa
Behandlingstiltak – respirasjon
• Respirasjon evalueres regelmessig (hver 3.-6 mnd)
– symptomer (hodepine, trøtthet, dyspnø), spirometri, morgen-O2
• Ventilasjonsstøtte:
– Vurderes av lungelege
– Bør tas stilling til sammen med pasienten i tide
• bør journalføre hva som skal skje i akuttsituasjon
– Non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV). CPAP-maskin, evt BIPAP.
• Ofte godt tolerert. Starter ofte med nattlig behandling
• Krever tilpassing av maske. Sår rundt masken kan bli problem
– Trakeostomi og respirator
• Krever 24 t beredskap og team ved pasienten
• Medfører massivt inngrep i hele familiens livssituasjon
• 2005: 50 ALS-pasienter med ventilasjonsstøtte
• O2 alene unngås – CO2-retensjon, munntørrhet
Ernæring
• Spør om symptomer ved kontroll
– svelgvansker, hoste under måltid, lang tid på spising,
vekttap, vansker med store biter
• Ernæringsfysiolog, logoped: fortykningsmiddel,
næringsdrikke, svelgeteknikker
• Vurdere PEG
– før vitalkapasitet < 50% (komplikasjonsrisiko)
– vurderes ved vekttap over 10%
– Pasienten kan spise ved siden av PEG
Kommunikasjon
• Tiltak tidlig nok
• Hjelpemidler – lavteknologiske/
høyteknologiske
• Skrive (bulbær ALS), peketavle, tastatur
med tale (Lightwriter), roll-talk
• Unngå at pasienten blir avhengig av
pårørende for kommunikasjon
Holmøy et al: Tidsskr Nor Lægeforen 2006
Temaer ved livets slutt
• Tilstreber å diskutere med pasienten hvor og hvordan vil
dø
• Noen vil ikke ta stilling
– Legg vekt på pasientens (formodete) interesse
• Fokus på plagsomme symptomer
– Uro og konfusjon pga CO2-retensjon kan lindres med
nevroleptika
• Analgetika/sedativa kan svekke respirasjon, men for noen
pasienter en forutsetning for å kunne velge å avvikle
behandling
Multippel sklerose
• Kronisk inflammatorisk demyeliniserende CNS-lidelse
• Diagnose ved kliniske funn og forløp, MR, spinalvæske
• Ulike forløp
– 80-90% debuterer som attakkvis MS
(RR-MS)
– Primær progredierende:
• Eldre pasienter, dårligere prognose,
ingen effekt av immunmodulering
• Nevrodegenerasjon dominerer
Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 490-2
Diagnose
• Klinikk, MR-funn, utelukke andre tilstander (mange diff.diagnoser)
• Multiplisitet i tid og rom
• Acute disseminated encephalomyelitis
• Acute necrotizing hemorrhagic leukoencephalitis
• Adrenoleukodystrophy
• Adrenomyeloneuropathy
• Alexander disease
• Antiphospholipid antibody syndrome
• Autoimmune thyroid encephalopathy
• Balo concentric sclerosis
• Behcet disease
• Brainstem encephalitis
• CADASIL
• Canavan disease
• Carbon monoxide poisoning
• Carotid transient ischemic attacks
• Cavernous malformations of the brainstem
• Celiac disease (gluten ataxia)
• Cerebral infarction (multiple)
• Cerebrotendinous xanthomatosis
• Cervical spondylotic myelopathy
• Charcot-Marie-Tooth disease
• Chiari malformation
• Chlamydia
• Chronic fatigue syndrome
• Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with optic neuritis
• Cogan syndrome
• Congenital adrenal hyperplasia
• Conversion disorder
• Copper myelopathy
• Creutzfeldt-Jacob disease
• Cysticercosis
• Devic disease
• Eales disease
• Episodic ataxia/Familial paroxysmal ataxia
• Erdheim-Chester histiocytosis
• Folate deficiency
• Friedreich ataxia
• Gliomatosis cerebri
• Granulomatous angiitis
• Guillain-Barré Syndrome, Fisher variant
• Hashimoto encephalopathy
• HIV encephalopathy
• HTLV-1 associated myelopathy
• Ischemic optic neuropathy
• Leber hereditary optic neuropathy
• Lyme disease
• Mad cow disease (variant spongiform encephalopathy)
• Metachromatic leukodystrophy
• Migraine (with multiple infarcts or MRI lesions)
• Mitochondrial disorders
• Myasthenia gravis
• Myelinoclastic diffuse sclerosis
• Myotonic dystrophy types 1 and 2
• Neurofibroma
• Neurologic disorders related to chemical and biological warfare agents
• Neuromyelitis optica
• Neurosarcoidosis
• Neurosyphilis
• Paraneoplastic limbic encephalitis, cerebellar degeneration, polymyoclonus/opsoclonus
• Peroxisomal disorders
• Post-chemotherapy leukoencephalopathy (see Neurologic complications of chemotherapy)
• Postinfectious encephalomyelitis (see Acute disseminated encephalomyelitis)
• Postpartum reversible posterior leukoencephalopathy (see Central neurologic complications of pregnancy)
• Postvaccinial encephalomyelitis (see Acute disseminated encephalomyelitis)
• Primary central nervous system lymphoma
• Progressive multifocal leukoencephalopathy
• Progressive necrotizing myelopathy (see Transverse myelitis)
• Pseudoxanthoma elasticum
• Schilder disease
• Sjögren syndrome
• Sjögren-Larsson syndrome
• Spinal infarction (see Vascular disorders of the spinal cord)
• Spinal meningioma
• Subacute combined degeneration (see Vitamin B12 deficiency)
• Subacute sclerosing panencephalitis
• Susac syndrome
• Syringomyelia or syringobulbia
• Systemic lupus erythematosus
• Transverse myelitis
• Tropical spastic paraparesis
• Tuberculosis of the central nervous system
• Vasculitis (see Vasculitides presenting with dementia, Drug-induced cerebrovascular disease, Wegener granulomatosis, Cogan syndrome, Churg-Strauss syndrome)
• Venous sinus thrombosis (see Cerebral venous thrombosis)
• Vertebrobasilar transient ischemic attacks
• Viral encephalitis
• Vitamin B12 deficiency
• Vitamin E deficiency (see Vitamin E in neurologic disorders)
• Whipple disease
• Wilson disease (cerebellar and brainstem)
Atakkbehandling
• Vurderes ved subakutte sykdomsforverringer
– klinisk signifikant
– utelukke bl.a infeksjon
• Solu-Medrol 1 g i 5 dager
– prednisolon-trapp
– kan få akutte steroidbivirkninger
• Raskere remisjon, men ingen effekt på sykdomsforløp
Forebyggende behandling
• Oppstart vurderes ved attakk
• Immunmodulering
• Indikasjon er attakkvis MS
– ≥2 attakker / 2 år
– ingen kontinuerlig progresjon
– betaferon/novantrone: Sekundær progressiv MS med attakk
Førstelinjebehandling
• Interferon beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Rebif)
– to varianter (1a, 1b)
– rekombinant cytokin
– ukjent, sammensatt anti-inflammatorisk virkemåte
– s.c / i.m injeksjoner ukentlig / annenhver dag
• Glatirameracetat (Copaxone)
– pool av syntetiske petider, sekvenslikhet med MBP
– effekt via T-lymfocytter (Th2) og cytokiner
– s.c injeksjoner daglig
• SUS: 170 pas
Førstelinjebehandling - effekt
• Effekt - reduserer risiko for:
– attakkrisiko (30%)
– permanent funksjonssvikt (40%)
– nye MR-lesjoner (80%)
• Forskjell liten mellom preparatene
– mulig bedre effekt ved hyppig/høy dose
Nøytraliserende antistoffer
• Reduserer in vitro-effekt av interferon
• Tas rutinemessig ved 12 og 24 mnd
• Ved positiv NAB:
– Gjenta prøven etter 3 mnd
– Fortsatt positiv NAB: Seponere, vurdere annen immunmodulerende behandling
• Oftere ved IFNβ-1b (hyppigere injeksjoner) enn ved IFN β-1a
• Betydning for klinisk praksis uavklart
Førstelinjebehandling - bivirkninger
• Lokale (svie, rubor, hevelse)
• Influensalignende (interferon)
• Depresjon (interferon)
• Stigning i leverenzymer
• Postinjeksjonsreaksjon (glatirameracetat)
Klinisk isolert syndrom (CIS)
• Førstegangs attakk, ikke MS-diagnose
• Risiko for MS:
– 40-50% etter 5 år
– risiko mindre ved opticusnevritt: kun 20% (3 år)
– risiko øker ved stumme MR-lesjoner og positiv spinalvæske
• Behandling vurderes ved flere MR-lesjoner og positiv spinalvæske
Annenlinjebehandling
• Tysabri (natalizumab)
– rekombinant monoklonalt antistoff
– hemmer lymfocytter å ekstravasere
• Gilenya (fingolimod)
– Syntetisk analog av sopp-antibiotikum
– Virker på S1P-reseptorer, retinerer
lymfocytter i lymfeknuter
– Tilgjengelig fra november 2011
Tysabri
– Godkjent bruk (indikasjon):
• gjentatte attakker ved førstelinjebehandling
• aggressiv MS (alvorlige attakk, vedvarende funksjonssvikt, MR-
aktivitet)
– i.v hver 4. uke
– effekt:
• Reduserer atakkrisiko (70%), nye MR-lesjoner (90%), vedvarende
funksjonssvikt (40-50%)
• Bedring av symptomer/funksjon hos ca 30%
– 20-30 pasienter på SUS
Tysabri – bivirkninger
• Sjeldne
– Overfølsomhetsreaksjon
• Progressiv multifokal leukencephalopati (PML)
– opportunistisk infeksjon (JC-virus)
– snikende CNS-symptomer
– 0,14% (45 pas på verdensbasis)
– Hyppigst etter ca 2 års behandling og ved tidligere immunsuppresjon
– Tilbyr testing for JC-virus før oppstart
• Nøytraliserende antistoffer (NAB)
• P.t. 27 pasienter på SUS
Annenlinjebehandling - Gilenya
• Gilenya (fingolimod)
– Effekt
• Færre relaps (50-60%), MR-aktivitet og sykdomsprogresjon
• Bedre effekt enn interferon
– Tabletter en gang daglig
– Bivirkninger:
• Infeksjoner, cancer, makulaødem, lymfocytopeni, bradyarytmi
– Oppstart i sykehus
’Gangpillen’
Ampyra (fampridin)
• Blokkerer spenningsstyrte K-kanaler
• Symptomatisk effekt (gangfunksjon)
– Bedrer ganghastighet/-kvalitet
– ved alle MS-former
– kun ca 30% har effekt – uforutsigbart hvilke
– smalt terapeutisk spektrum, større doser kan gi epileptiske anfall
• Godkjent i Norge november 2011
Symptomer for oppfølging
• Spastisitet
• Smerter (nevrogene og muskel-/skjelettrelaterte)
• Fatigue
• Tremor og ataksi
• Svelgvansker
• Blære-/tarmdysfunksjon
• Emosjonell/kognitiv dysfunksjon (la belle indifferance)
Eksperimentell behandling
• Stamcelletransplantasjon
– Ved svært aggressiv sykdom og terapisvikt
– Antakelig mest effektiv tidlig i sykdomforløpet
– Betydelige bivirkninger og risiko
– Framtidige studier vil avklare hvilken metode som er best
• CCSVI
– Teori om at trange halsvener forårsaker MS (Zamboni, 2008)
– Utbredt markedsføring av operasjon/stenting
– Udokumentert, passer ikke med øvrig viten om MS
– Multisenterstudie forventes i 2012
Framtidig behandling
• Flere under utprøving.
• Kan bli framtidig førstevalg:
– Teriflunomid
• 30% redusert relapsrate, lette bivirkninger
– laquinimod
• Immunmodulering, ikke immunsuppresjon. Muligens nevroprotektiv
• Kan bli tilleggsbehandling
• BG12 (fumarat), alemtuzimab, daclizumab