A1

CHECK LISTEVALUASI PENGELOLAAN PERKESMAS

DI PROVINSI

Provinsi : ………………………………….Nama Pengisi : ………………………………….Jabatan : ………………………………….Unit Kerja : ………………………………….Tanggal Pengisian : ..............................................

NO KEGIATAN REALISASI BUKTI FISIKYA TIDAK

1. Apakah telah dilakukan Pertemuan Sosialisasi perkesmas kepada Lintas Program dan Lintas sektor terkait (Pemda, Bappeda, OP, DPRD, dll) di Propinsi

Surat Undangan Daftar Hadir Notulen

2. Apakah telah dilaksanakan Pertemuan Sosialisasi perkesmas ke semua Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Surat Undangan Daftar Hadir Notulen

3. Apakah telah dilaksanakan Diseminasi Informasi /Pembahasan Kepmenkes 279 tahun 2006 dan 3(tiga) buku pedoman perkesmas dan kebijakan kepada Lintas program terkait di tingkat Propinsi

Surat Undangan Daftar Hadir Notulen Buku

a. Kepmenkes 279 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas) di Puskesmas

b. Buku Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakat di Puskesmas

c. Buku Pedoman Promosi Kesehatan bagi Perawat Kesehatan Masyarakat

d. Buku Pedoman Peningkatan Kinerja Perawat di Puskesmas (Panduan bagi Kabupaten/Kota)

4. Apakah ada Sub Dinas/Bidang di Dinas Kesehatan Propinsi saat ini yang bertanggung jawab untuk mengelola Perkesmas.

SK Uraian tugas

(disahkan oleh pimpinan)

berada di seksi ....

5. Apakah ada perawat penyelia perkesmas di Dinas Kesehatan Propinsi

SK Uraian tugas

(disahkan oleh pimpinan)

6. Apakah ada perawat penyelia perkesmas di Surat Keputusan

1

A1

semua Kabupaten/Kota Usulan Kepala Dinas tentang Jabfung

Jumlah7. Apakah ada pembinaan kegiatan Perkesmas Laporan

Check List Tim pembina

8. Apakah perkesmas masuk didalam rencana strategis (renstra) Dinas Kesehatan Provinsi.

Renstra Provinsi

9. Apakah ada tunjangan fungsional bagi perawat penyelia

Surat Keputusan

10. Apakah Dinas Kesehatan Propinsi merencanakan/mengusulkan dana untuk kegiatan perkesmas melalui

DIPA

a. APBN (DIPA) Dekon

b. APBD

c. BLN

d. Swasta lain (sebutkan................................) thn..........

11. Apakah Dinas Kesehatan Propinsi merencanakan pengadaan peralatan (PHN Kit)

Usulan Provinsi

12.Apakah telah dilaksanakan dan disosialisasikan kepmenkes no. 836/2005 mengenai pedoman PMK Perawat dan Bidan

Surat Undangan Daftar Hadir Notulen Buku

13. Apakah Dinas Kesehatan Provinsi merencanakan/mengusulkan dana untuk kegiatan Pengembangan Manajemen Kinerja (PMK) Perawat

Usulan Provinsi

Catatan : Dikuatkan dengan bukti (mis. SK. Perda, dll)

Alasan Jawaban Kuesioner

2

A1

A. Jika Kegiatan Dilaksanakan, Lampirkan bukti fisik, dan jelaskan faktor pendukungnya

B. Jika Tidak, Jelaskan Faktor Penghambatnya dan bagaimana solusinya

3