ỨNG DỤNG SIÊU ÂM PHỔI TẠI GIƯỜNG

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP

TẠI KHOA CẤP CỨU

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

BS.CK2 Nguyễn Xuân Ninh

Bệnh viện Vinmec Central Park

TP. HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018

virtualvoice.org Lichtenstein D, et al (2004), Anesthesiology, 100(1):9-15.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát độ chính xác của siêu âm phổi tại giường chẩn đoán

nguyên nhân SHH cấp tại khoa cấp cứu

Mục tiêu chuyên biệt:

1. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị

tiên đoán âm của SA phổi tại giường theo BLUE protocol trong

chẩn đoán nguyên nhân SHH cấp

2. So sánh độ chính xác của SA phổi tại giường với X-quang phổi tại

giường và chẩn đoán lâm sàng ban đầu trong chẩn đoán nguyên

nhân SHH cấp

Các dấu hiệu quan trọng trong siêu âm phổi

Tổng quan tài liệu

Bất thường màng phổi1. No lung sliding2. Stratosphere sign3. Lung point

Bình thường1. The bat sign2. Lung sliding3. Seashore sign4. A-lines

Lichtenstein D.A (2012), General ultrasound in the critically ill book, Springer, 5-35.

Hội chứng mô kẽ1. B-lines

Tràn dịch màng phổi1. The quad sign2. The sinusoid sign

No-mirror sign

Spine sign (+)

Hội chứng đông đặc phổi1. The tissue-like sign2. The shred sign

Air bronchogram

90.5%

Lichtenstein D.A, et al. (2008),The BLUE Protocol, chest,134, pp.117-125.

Thực hiện BLUE protocol bởibác sĩ khôngphải chuyên giavề siêu âm

Siêu âmchẩn đoán

Độnhạy

%

Độ đặchiệu %

PPV %

NPV %

Phù phổiViêm phổiCOPD-hen PQ

858867

8790100

8088100

919094

Độ chính xác

Siêu âm 84 %

X-Quang ngực 43 %

P <0,05

Nghiên cứu liên quan đến siêu âm phổi theo BLUE protocol

Tổng quan tài liệu

Thiết kế - Đối tượng nghiên cứuĐối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, cắt ngang mô tả

Dân số nghiên cứu :

Bệnh nhân SHH cấp nhập vào khoa cấp cứu bv ND115

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

Bệnh nhân > 16 tuổi, nhập khoa cấp cứu, có tình trạng

SHH cấp: thở nhanh >20 lần/phút hoặc thở chậm <12

lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ kèm:

SpO2 <90% với khí phòng

hoặc PaO2 ≤ 60mmHg

Hoặc PaCO2 ≥45mmHg với pH ≤7,35

Tiêu chuẩn loại trừ:

Phụ nữ có thai

Bệnh nhân đã được đặt NKQ trước khi nhập CC

Bệnh nhân không thuộc 5 nhóm nguyên nhân gây SHH cấp

thường gặp: OAP, VP, Đ/c COPD/hen, TKMP, thuyên tắc phổi

Loại những nguyên nhân gây SHH hiếm gặp: bệnh phổi mô kẽ lan tỏa

mãn, tràn dịch màng phổi lượng lớn, thuyên tắc mỡ, hẹp khí quản, tràn

dịch màng tim,…

Bệnh nhân được chẩn đoán có nhiều nguyên nhân gây SHH cấp

Không xác định được nguyên nhân SHH cấp khi xuất viện

Đối tượng nghiên cứuĐối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Theo độ nhạy:

TP (true positive): dương thật

FN (false negative): âm giả

Z: hằng số phân phối chuẩn, với α (sai lầm loại 1) =0,05 thì

Z =1,96

W (sai lầm loại 2): ±10%

Pse (sensitivity): độ nhạy, theo BLUE protocol là 90,5%

Pdis: tỷ lệ bệnh nhân suy hô hấp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh,

theo BLUE protocol thì Pdis = 260/301= 86%

Từ đó:

TP + FN= (1,96)2 x 0,905 x (1-0,905)/(0,1)2 = 33,02 # 34

nse = 33,02/ 0,86 = 38,4 # 39 bệnh nhân.

Cỡ mẫuĐối tượng và Phương pháp nghiên cứu

BS cấp cứu• CĐ ban đầu về nguyên nhân SHH dựa vào: LS,

tiền căn, hồ sơ bệnh án cũ, hồ sơ chuyển viên, CLS cơ bản ban đầu như ECG

• Không biết kết quả siêu âm phổi

BS siêu âm phổi tại giường:• Thực hiện trong vòng 20’ kể từ khi bn nhập CC• Siêu âm không kéo dài quá 3 phút• Siêu âm không cản trở công tác CC• Chỉ biết bn bị SHH, tên, tuổi và không biết LS,

CLS

BS X quang:• Đọc X quang trên hệ thống mạng• Biết bn bị SHH cấp, tên, tuổi

BS HS (tiêu chuẩn vàng):• Dựa vào LS, tất cả CLS cần thiết, hội chẩn• Không biết KQ SA phổi, XQ của bs tham gia nc

5 nhóm nguyên nhânSHH:1. Phù phổi cấp2. Viêm phổi3. Đ/c COPD hoặc cơn

hen PQ4. Thuyên tắc phổi5. Tràn khí màng phổi

Chẩn đoán Phương pháp chẩn đoán

Đối với tất cả bệnh nhân:Bệnh sử, tiền căn, khám lâm sàng, kết quả X-quang ngực thẳng, tiến

triển lâm sàng phù hợp với điều trị, và:

Phù phổi cấpĐánh giá chức năng tim bằng siêu âm tim, xét nghiệm BNP, các khuyến

cáo chẩn đoán của hội tim mạch Hoa Kì (AHA).

Viêm phổi

Các dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng, cận lâm sàng, thâm nhiễm

không đối xứng trên X-quang ngực thẳng, kết quả cấy máu, cấy đàm,

đáp ứng điều trị với kháng sinh. Bao gồm: viêm phổi cộng đồng, viểm

phổi bệnh viện, viêm phổi hít. Viêm phổi trên bệnh nhân có COPD

cũng được xếp vào nhóm này

Đ/c COPD, cơn HPQ

Chẩn đoán dựa vào: Bệnh sử, đáp ứng với thuốc dãn phế quản, xét

nghiệm chức năng hô hấp. Bệnh nhân COPD, hen PQ với viêm phổi,

tràn khí màng phổi, phù phổi, thuyên tắc phổi thì được coi là viêm

phổi, tràn khí màng phổi, phù phổi, thuyên tắc phổi và bệnh nhân sẽ

không thuộc nhóm này

Thuyên tắc phổi CT scan ngực 64 lát cắt có cản quang

Tràn khí màng phổi Đặt ống dẫn lưu, CT scan ngực

Tiêu chuẩn chẩn đoán cuối cùng

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Biến định lượng có phân phối chuẩn: trung bình ± SD, phép kiểm t

Biến định lượng phân phối không chuẩn: trung vi, khoảng tứ phân vị, phép kiểm Mann-

Whitney U

Biến định tính: tỷ lệ phần trăm, χ2

Tính độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV của SA phổi so với chẩn đoán cuối cùng bằng công

thức tiêu chuẩn trên SPSS

Chỉ số kappa để đánh giá độ tương đồng của kết quả siêu âm phổi so với chẩn đoán cuối

cùng:

Dùng phép kiểm McNemar để so sánh độ chính xác của siêu âm phổi với X-quang phổi và

giữa siêu âm phổi và chẩn đoán lâm sàng ban đầu.

Tất cả các phép phân tích là 2 đuôi, và P < 0.05 là có ý nghĩa thống kê.

Phương pháp xử lý số liệuĐối tượng và Phương pháp nghiên cứu

• Máy siêu âm trắng đen Aloka SSD-1100 Flexus

– 1 đầu dò cong lớn (convex) 3.5Mhz

– 1 đầu do thẳng (linear) 7Mhz

Phương tiện nghiên cứuĐối tượng và Phương pháp nghiên cứu

• SA: dưới 3 phút, không cản trở CC, không

can thiệp quá trình chẩn đoán và điều trị,

sóng siêu âm vô hại

• Các số liệu thu thập được bảo mật và chỉ

sử dụng cho mục đích nghiên cứu

• Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng y

đức bv Nhân Dân 115

Vấn đề y đứcĐối tượng và Phương pháp nghiên cứu

Kết quảKết quả và bàn luận

Tháng 1→6/2017: 95 bn SHH cấp

7 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu:

5 bệnh nhân SHH cấp do OAP và VP nặng phối hợp

1 bệnh nhân SHH cấp do VP kèm u trung thất chèn ép

1 bệnh nhân SHH cấp do TDMP lượng nhiều/ K di căn

→ 88 bệnh nhân SHH cấp thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán

và không nằm trong các tiêu chuẩn loại trừ.

Đặc điểm chungKết quả và bàn luận

Số bệnh nhân N = 88

Tuổi (năm) 67 (52-76)

Tuổi >60 58/88 (65,9%)

Giới tính: Nam 54/88 (61,4%)

Số ngày khởi phát bệnh trước nhập khoa CC 2 (1-3 )

Thời gian điều trị tại khoa CC (giờ) 3 (2-4)

Thời gian nằm viện (ngày) 8 (5-11)

Tỷ lệ thở máy xâm lấn trong thời gian nằm viện 15/88 (17%)

Tỷ lệ nhập HS 32/88 (36,4%)

Tỷ lệ tử vong (TV nội viện + bệnh nặng xin về) 16/88 (18,2%)Patrick Ray1: TV 16%Felippe2: TV 42%

1. Ray P et al. (2006), Crit Care, 10 (3), pp. R822. Felippe etal (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-64.

Tiền căn bệnh lýKết quả và bàn luận

Tiền căn bệnh lýSố bệnh nhân

(N =88)Tỷ lệ %

Bệnh lý tim mạch 58 65,9 %

COPD/hen 25 28,4 %

Lao phổi 25 28,4 %

Hút thuốc lá 22 25%

Đái tháo đường 18 20,5 %

Bệnh gan mạn 4 4,5 %

Ung thư 4 4,5 %

• Patrick Ray1: TM 45%, COPD/hen 30%

• Felippe2: TM 59%, COPD/hen 22%

WHO (2012)3→VN:• 12/22 quốc gia

nhiều bệnh nhânlao

• 44% dân số Việt Nam bị nhiễm vi khuẩn lao

1. Ray P et al. (2006), Crit Care, 10 (3), pp. R82

2. Felippe etal (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-64

3. World Health Organization (WHO). Global Tuberculosis Report 2012

Nguyên nhân suy hô hấpKết quả và bàn luận

Độ chính xác của siêu âm phổi trong chẩn đoán

nguyên nhân SHH cấp

Kết quả và bàn luận

* Dữ liệu chỉ có 1 bệnh nhân nên không có ý nghĩa khi phân tích thống kê

Chẩn đoán cuối

cùng

Chẩn đoán của siêu âm phổi

Độ nhạy %

(n)

Độ đặc hiệu %

(n)

PPV %

(n)

NPV %

(n)

Phù phổi cấp 91 (31/34) 94 (51/54) 91 (31/34) 94 (51/54)

Viêm phổi 84 (21/25) 79 (50/63) 62 (21/34) 93 (50/54)

COPD hoặc HPQ 44 (8/18) 100 (70/70) 100 (8/8) 87 (70/80)

TKMP 90 (9/10) 100 (78/78) 100 (9/9) 98 (77/78)

Thuyên tắc phổi * (1/1) * (86/87) * (1/2) * (85/86)

Chẩn đoán chính xác chung: 80%

Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán nguyên nhân SHH

cấp của siêu âm phổi

Kết quả và bàn luận

Chẩn đoán Giá trịChúng tôi

(N=88)

BLUE protocol1

(N=260)

Felippe2

(N= 37)

Phù phổi cấpĐộ nhạy, % 91% (31/34) 97% (62/64) 85%

Độ đặc hiệu, % 94% (51/54) 95% (187/196) 87%

Viêm phổiĐộ nhạy, % 84% (21/25) 89% (74/83) 88%

Độ đặc hiệu, % 79% (50/63) 94% (167/177) 90%

COPD/ HPQĐộ nhạy, % 44% (8/18) 89% (74/83) 67%

Độ đặc hiệu, % 100% (70/70) 97% (172/177) 100%

TKMPĐộ nhạy, % 90% (9/10) 88% (8/9) *

Độ đặc hiệu, % 100% (78/78) 100% (251/251) *

Thuyên tắc

phổi

Độ nhạy, % * (1/1) 81% (17/21) *

Độ đặc hiệu, % * (86/87) 99% (238/239) *

Độ chính xác chung 80% 90,5% 84%1. Lichtenstein D.A, et al. (2008), Chest,134, pp.117-1252. Felippe etal (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-64

Chẩn

đoán

cuối

cùng

Profile theo kết quả siêu âm

A + không

PLAPS +

không huyết

khối

A +

PLAPS

A + huyết

khối

A’+ Dấu

điểm phổi

A’ + không

PLAPS +

không huyết

khối

B B’ C A/B

OAP 0 0 0 0 0 31 1 2 0

VP 0 3 1 0 0 3 4 8 6

COPD

/hen8 1 0 0 0 0 1 0 8

TKMP 0 0 0 9 1 0 0 0 0

TTP 0 0 1 0 0 0 0 0 0

COPD/ hen VP TTP TKMPCOPD/hen

(Cần làm thêm CLS khác)OAP VP VP VP

Chẩn đoán của siêu âm (theo BLUE protocol)

Profile trên siêu âm phổi và chẩn đoán cuối cùng của 25

bệnh nhân tham gia nghiên cứu có tiền căn lao phổi

Kết quả và bàn luận

Profile siêu

âm phổi

Chẩn đoán cuối cùngTổng

OAP VP COPD TKMP

B 1 1 0 0 2

B' 0 2 1 0 3

A/B 0 3 7 0 10

C 0 4 0 0 4

A'+ điểm phổi 0 0 0 2 2

A+ huyết khối 0 1 0 0 1

PLAPS 0 2 1 0 3

Tổng số bn 1 13 9 2 25

L. Hunter et al. (2016):"Miliary tuberculosis: sonographic pattern in chest ultrasound", Infection, Springer, pp. 243–246

“Lao phổi để lại di chứng là những tổn thương xơ hóa

dầy mô kẽ tạo thành những đường B”

Phù phổi cấpKết quả và bàn luận

Nghiên cứu/tác giả N

Kết quả SA và XQTiêu chuẩn

vàng

Người thực

hiệnĐộ nhạy

(%)

Độ đặc

hiệu (%)

Chúng tôi 88SA 91

XQ 50

SA 94

XQ 96CĐ cuối cùng Bs CC

Lichtenstein (1997)

Am J Respir Crit Care Med, 156, p1640–6

250 SA 93,4 SA 93 CĐ cuối cùng Bs HS

Lichtenstein (1998)

Intensive Care Med, 24, pp. 1331–4

146 SA 100 SA 92 CĐ cuối cùng Bs HS

Volpicelli (2006)

Am J Emerg Med, 24, pp. 689–96

300 SA 85 SA 89CT, CĐ cuối

cùng

Bs CC và

CĐHA

Pivetta (2015)

Chest, 148, pp. 202–10

1005 SA 97 SA 97,5 CĐ cuối cùng Bs CC

Prosen (2011)

Critical Care, 15, pp. R114

248 SA 100 SA 95 CĐ cuối cùng Bs CC

Al Deeb (2014)

Acad Emerg Med, 21, pp. 843–52

1075 SA 94,1 SA 92,4Phân tích tổng

hợp

BS và sinh

viên y khoa

Tràn khí màng phổi

Kết quả và bàn luận

Nghiên cứu/tác giả NKết quả SA, XQ Tiêu chuẩn

vàng

Người thực

hiệnĐộ nhạy Độ đặc hiệu

Chúng tôi 88SA 90

XQ 80

SA 100

XQ 100

CT scan, dẫn

lưu ngựcBs CC

Lichtenstein (2005)

Crit Care Med, 33, pp. 1231–8

200 SA 95 SA 94 CT scan Bs HS

Zhang (2006)

Crit Care, 10, pp. R112

135SA 86

XQ 27

SA 97

XQ 100

CT scan và dẫn

lưu ngựcBs CC

Sartori (2007)

AJR Am J Roentgenol, 188, pp. 37–41

285SA 100

XQ 87

SA 100

XQ 100CT scan

Bs không

chuyên

CĐHA

Alrajhi (2012)

Chest, 141, pp. 703–8

1048SA 91

XQ 50

SA 98

XQ 99

CT scan, dẫn

lưu ngựcPT tổng hợp

Ding (2011)

Chest 140, pp. 859–66

7569SA 88

XQ 52

SA 99

XQ 100

CT scan và dẫn

lưu ngựcPT tổng hợp

Viêm phổiKết quả và bàn luận

Nghiên cứu N

Kết quả SA, XQ

Tiêu chuẩn vàngNgười

thực hiệnĐộ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Chúng tôi 88SA 84

XQ 56

SA 79

XQ 79CĐ cuối cùng Bs CC

Lichtenstein (2016)

The BLUE Protocol,Springer, pp. 10-60.

260 SA 89 SA 94 CĐ cuối cùng Bs HS

Felippe (2014),

J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-64

37 SA 88 SA 90 CĐ cuối cùng Bs

Khaled (2014)

Elsevier, http://www.sciencedirect.com

62SA 74,2

XQ 51,6CĐ cuối cùng Bs

Alzahrani (2017)

Crit Ultrasound J, 9 (1), pp. 6

2513 SA 85 SA 93 CT, CĐ cuối cùngPT tổng

hợp

CĐ cuối cùngKết quả của SA, XQ, CĐ ban đầu

Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

Phù phổi cấp

SA 91

XQ 50

CĐ 73

SA 94

XQ 96

CĐ 89

TKMP

SA 90

XQ 80

CĐ 20

SA 100

XQ 100

CĐ 100

VP

SA 84

XQ 56

CĐ 68

SA 79

XQ 79

CĐ 79

COPD/HPQ

SA 44

XQ 39

CĐ 66

SA 100

XQ 93

CĐ 91

Độ chính xác chung

SA 80%

XQ 52%

CĐ 64%

So sánh độ chính xác của X-quang phổi và chẩn

đoán ban đầu so với siêu âm phổi

Kết quả và bàn luận

So sánh Khác biệt KTC 95% P

SA phổi và CĐ ban đầu 16% 0,57% - 26,37% 0,042

SA phổi và XQ 28% 12,59% - 37,9% <0,001

Felippe1: N =42 bn, SA phổi 84%, XQ 43%, CĐ: 65%SA phổi vs XQ →P =0,01, SA phổi vs CĐ →P =0,12

Silva2: N =78 bn, SA phổi 83%, chẩn đoán ban đầu 63%, P <0,02

Độ chính xác chung

SA 80%

XQ 52%

CĐ 64%

1. Felippe, et al (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-642. Silva S, et al. (2013 ), Chest, 144 (3), pp. 859-65.

Độ tương đồng của X-quang, chẩn đoán ban đầu

và siêu âm phổi so với chẩn đoán cuối cùng

Kết quả và bàn luận

Phương phápChỉ số

KappaĐộ lệch chuẩn KTC 95%

X-quang 0,442 0,061 0,322-0,562

Chẩn đoán ban đầu 0,706 0,046 0,615-0,797

Siêu âm phổi 0,837 0,039 0,760-0,913

Felippe1: chỉ số Kappa (SA phổi) = 0,81

1. Felippe, et al (2014), J Bras Pneumol, 41 (1), pp. 58-64

Kết luận

SA phổi (theo BLUE protocol): 80%

Phù phổi cấp, TKMP > 90%

Viêm phổi là 84%, COPD/HPQ là 44%

Profile A/B→ VP - COPD (tiền căn lao phổi)

SA phổi > XQ, Chẩn đoán ban đầu, P < 0,05

X-quang phổi: 52%, Chẩn đoán ban đầu: 64%

Độ tương đồng so với chẩn đoán cuối cùng:

SA phổi: hoàn hảo (Kappa: 0,837)

XQ (0,442), Chẩn đoán ban đầu (0,706)

Kiến nghị

Chính thức ứng dụng SA phổi tại CC

Thực hiện siêu âm phổi theo BLUE protocol trên

bệnh nhân SHH cấp nhập vào khoa CC ngay tại

thời điểm khám lâm sàng ban đầu

Lưu ý: profile A/B, đặc biệt là những bệnh nhân có tiền

căn lao phổi

Xem xét SA phổi thay thế cho X-quang và CT scan

những trường hợp đặc biệt: phụ nữ có thai, bệnh

nhân nặng không thể đưa đi chụp CT scan

Hạn chế của nghiên cứu

Nguyên nhân SHH hiếm gặp và các nguyên

nhân phối hợp.

Mẫu nhỏ: sức mạnh thống kê chưa cao

Nghiên cứu đơn trung tâm

Khoa CC bv 115: đặc điểm BV tuyến cuối

Lời cám ơn

Bộ môn HSCC đại học Y Dược TP.HCM

Ban giám đốc bệnh viện Nhân Dân 115

Cộng sự: BS MỘC THIÊN TÀI (Khoa CC-bv ND115)

BS LÝ VĂN KÍA (Khoa CDHA- bv ND115)

BS CK1 ĐOÀN VĂN KỲ (Khoa HSTM- bv ND115)

CNĐD NGUYỄN THỊ NGỌC TRANG (Khoa CC-bv ND115)

CNĐD NGUYỄN THỊ THANH THẢO (Khoa CC-bv ND115)

Hướng dẫn: TS.BS VŨ ĐÌNH THẮNG (Trưởng khoa HSTC-bv ND115)

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!