ỨNG DỤNG VI SINH LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHIỄM TRÙNG

ThS. Bs Nguyễn Phú Hương Lan

Bệnh viện Da Liễu TPHCM

DIỄN GIẢI KẾT QUẢ NHUỘM GRAM

CẦU TRÙNG GRAM DƯƠNG CẦU TRÙNG GRAM ÂM

Đứng chùm, riêng đôi-Coagulase (+): Staph.aureus-coagulase (-): các tụ cầu khác(Stap.epidemidis…)

Song cầu Gram âm: Neisseria meningitides, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalisCầu trực trùng Gram âm: Haemophilus…

Đứng đôi, chuỗi- Strep tiêu huyết alpha: Strep.pneumoniae, Strep viridans, Enterococcus- Strep tiêu huyết beta:Strep.pyogenes, Strep. agalactiae

Trực trùng Gram dương Trực trùng Gram âm

Bacillus, corynepbacteriumDi động : ListeriaPhân nhánh : Nocardia, Streptomycetes

Vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceavà non Enterobacteriacea

Hình dấu phẩy: Vibrio sp., Campylobacter sp.

KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ

LAB VI SINH thực hiện kháng sinh đồ bằng 2 phương pháp:

- Kháng sinh đồ đĩa giấy : Nhạy- Trung gian- Kháng: dùngcho vi khuẩn Gram âm + Gram dương

- Kháng sinh đồ MIC :

Etest: Penicillin/Streptococcus,

Vancomycin/ Stap.aureus +Enterococcus,

Colistin, Imipenem, Meropenem/ vi khuẩn Gram âmnghi kháng Carbapenem + khi có yêu cầu lâm sàng

Kết quả MIC từ E-TEST

Kết quả MIC từ máy VITEK

Minimum inhibition concentration(MIC )

6

Nồng độ ức chế tối thiểu (MIC): là nồng độ thấp nhất

của kháng sinh làm ức chế sự mọc ( quan sát bằng mắt

thường) của một vi khuẩn

LƯU Ý

1. Kết quả MIC luôn được trả bằng số ( number) + diễn giải kết quả ( Nhạy ( S), Trung gian (I), Kháng (R) ) vì:

Mỗi vi khuẩn kháng nhau có từng ngưỡng biện luận kết quả S, I,R khác nhau với mỗi loại kháng sinh.

Ví dụ: Vi khuẩn Burkholderia cepacia ( CLSI 2015)

-

NHẠY (µg/ml) KHÁNG (µg/ml)

Levofloxacin ≤2 ≥ 8

Chloramphenicol ≤ 8 ≥ 32

LƯU Ý (TT)

■ Kết quả MIC không phản ánh được hoàn toàn hiệu quả của thuốc trên lâm sàng vì còn bị ảnh hưởng bởi:

-Chuyển hóa, bệnh nền, cơ địa của bệnh nhân

-Các yếu tố dược lực học, dược động học ( PK, PD)

-Vị trí nhiễm trùng

-Các thuốc đang sử dụng đồng thời

SỬ DỤNG KẾT QUẢ MIC như thế nào?

1. Trên từng cá thể người

bệnh/nhóm bệnh nhân

2. Trên một nhóm kháng

sinh

3. Trên từng loại vi khuẩn

1. Trên từng cá thể người bệnh

■ Phối hợp với Dược lâm sàng để tính liều và khoảng cách liều dùng kháng sinh

■ Các kháng sinh nên xét nghiệm MIC

-Aminoglycoside ( amikacin, gentamicin)

-Glycopeptides ( vancomycin, teicoplanin)

-Beta-lactams ( Ceftriaxone, ceftazidim…)

-Carbapenem ( Ertapenem, imipenem, meropenem)

Vai trò của Dược sĩ

Cung cấp thông tin

dược động học của KS

Ước tính T>MIC

Vai trò của Vi sinh

Cung cấp thông tin về MIC

Tư vấn liều

Bác sĩ điều trị

3. Sử dụng kết quả MIC trên 1 nhóm vi khuẩn

Nhóm Enterococcus

■ Luôn phải thực hiện MIC Vancomycin cho nhóm vi khuẩn Enterococcus vì kết quả từ đĩa giấy không đáng tin cậy . Lí do:

-Enterococcus sp.( đặc biệt là E.feacium) trong nhiễm trùng bệnh viện đã xuất hiện kháng vancomycin ( MIC 16-64 microgram/ml)

-Enterococcus gallinarium, E, casseliflavus/E.flavescens kháng tự nhiên với vancomycin ( MIC 2-16 microgram/ml)

CDC 2013

Staphylococcus aureus■ Oxacillin( hay cefoxitin) : NHẠY (MSSA)

Nhạy với tất cả dẫn xuất của penicillin

Nhạy với tất cả Beta-lactam ( và phối hợp) có hiệu quảvới tụ cầu như: amox, amox-clav, ampicillin, ampicillin-sulbactam, piperacillin,ticarcilline

Nhạy với cephem uống (cafaclor, cefdinir, cefpodoxim, loracarbef…)

Nhạy với Carbapenem (ertapenem, meropenem, imipenem)

Oxacillin ( hay cefoxitin): kháng (MRSA) Tụ cầu kháng hết với tất cả thuốc beta-lactam

CLSI 2015

Phải thực hiện Vancomycin MIC

Tiêu chuẩn xác định

■ Nhạy Vancomycin — ≤2 mcg/mL

■ Trung gian với Vancomycin (VISA) — 4 to 8 mcg/mL

■ Đề kháng với Vancomycin (VRSA) — ≥16 mcg/mL

CLSI 2015

Ứng dụng MIC vancomycin /S.aureus

Ứng dụng MIC carbapenem / Enterobacteriacea

Outcome

Value

Pvalue

MIC of ≤1 mg/liter

MIC of 2–8 mg/liter

No. of patients with 30-day mortality/total number of patients (%)

1/18 (5.6) 7/18 (38.9) 0.04

Mean total hospital length of stay ± SD, in days

34.4 ± 25 57.6 ± 45 0.06

Mean ICU length of stay ± SD, in days 21.7 ± 19 56.6 ± 44 <0.01

No. of patients with 30-day hospital readmission/total number of patients (%)

3/17 (17.6) 3/11 (27.3) 0.65

J Clin Microbiol. 2015 Jan; 53(1): 201–205. Published online 2014 Nov 5. doi: 10.1128/JCM.03057-14

(Morill et al. OFID 2015)

Cập nhật hướng dẫn điều trị một số bệnh

■ Nhiễm Neisseria gonorrhoaea

■ Nhiễm trùng da, mô mềm

Điều trị Neisseria gonorrhoeae

Phối hợp 2 thuốc trong 01 lần dùng duynhất

- Ceftriaxone 250 mg/IM + azithromycin 1g/PO

-Cefixime 400 mg/PO + azithromycin 1g/PO

WHO GUIDELINES 2016

Nhiễm khuẩn da và mô mềm

■ Trước khi sử dụng kháng sinh

-Nhớ lấy mẫu abcess để nuôi cấy

-Cấy máu nếu có triệu chứng sốt, nhiễm trùng lan tỏa

LẤY MẪU ABCESSAbcess chưa vỡ :

■ Sát khuẩn vùng bề mặt bằng alcohol 70-95% + Ioidine

■ Dùng ống kim tiêm hút mủ ( 5-10 ml), sau đócho vào lọ vô trùng đậy kín, gửi ngay đếnphòng XN trong 1 giờ. Nếu yêu cầu cấy kị khíthì gửi cả ống kim chứa mủ ( có đậy nắp) hoặc môi trường chuyên chở kị khí

Mủ vết thương hở: ■ Dùng nước muối sinh lí rửa sạch vết

thương (Không dùng các dung dịch sátkhuẩn), lấy đi các mảnh mô hoại tử

■ Dùng tampon phết vết thương vùng đáyhay vùng rìa sưng đỏ mưng mủ, lấy nhiềumủ càng tốt

■ Phết 1 que cho xét nghiệm soi, 1 que choxét nghiệm cấy

■ Chuyển ngay đến phòng xét nghiệm ( trong 30 phút-1h) vì que phết rất dễ khô

Các tiêu chuẩn chất lượng của mẫu vếtthương

Khoa lấy mẫu và phòng XN cần ghi nhận vào phiếu xét nghiệm và kiểm soát các yếu tố sau:

-Loại vết thương ( kín , hở)

-Vị trí vết thương ( vùng đầu mặt, vùng chậu, tay, lòng bàn chân, vùng sinh dục….) vì có tácnhân gây bệnh khác nhau

-Lọ đựng bệnh phẩm có kín, vô trùng?

-Thời gian vận chuyển mẫu ( nếu để trên 1 h: mẫu khô giảm khả năng nuôi cấy, mẫu tăng sinh vi khuẩn ngoại nhiễm lấn át vi khuẩn gây bệnh….)

-Các đặc điểm bệnh : đa áp-xe, vết thương tiểu đường, abcess do cây gai cào, do súc vật cắn, do hải sản đâm?)

Lấy mẫu mô để soi- nuôi cấy

■ Mẫu mô sinh thiết cần lấy bằng phương pháp vô trùng, bỏ vào lọ vô trùng vàchuyển ngay đến phòng XN trong 30 phút.

■ Nếu để lâu hơn 30 phút , cần cho vào lọ vô trùng 1 ít nước muối sinh lí để mẫu môkhông bị khô, làm giảm chất lượng xét nghiệm

Gợi ý tác nhân

■ Streptococcus tiêu huyết β : thường gặp trong viêm quầng ở da, viêm mô tế bào

■ Staphylococcus aureus : thường tạo ổ mủ

■ Súc vật cắn ( chó/ mèo): Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus

■ Người cắn : Eikenella corrodens, vi khuẩn kị khí, S.aureus

■ Sang thương do hải sản đâm, ở biển: Vibrio sp., Aeromonas, Plesiomonas sp.

■ Cơ địa giảm bạch cầu hạt:Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn Gram âm

■ .......

Điều trị nhiễm trùng da và mô mềm

■ Ưu tiên hàng đầu việc dẫn lưu, tháo mủ nếu được

■ Kháng sinh: chọn kháng sinh uống hay đường toàn thân phụ thuộc vào

- đánh giá mức độ nhiễm trùng khu trú/ lan tỏa

- Đánh giá ổ nhiễm trùng

- Điều trị theo các hướng dẫn quốc tế : IDSA , ACCP cập nhật

- Đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ ( nếu có)

IDSA 2014

KHÔNG CÓ MỦ

IDSA 2014

CÓ TẠO MỦ

Lưu ý (1)

■ Các hướng dẫn quốc tế khuyên không dùng Fluoroquinolone để điều trị nhiễm khuẩn da, mô mềm :

-Fluoroquinolone sẽ dễ bị đề kháng ngay trong một liệu trình điều trị

-Chúng ta còn nhiều thuốc hiệu quả để dùng

■ Fluoroquinolone chỉ được sử dụng khi nhiễm trùng vết thương do Vibrio, Aeromonas,... - có tiền sử bệnh liên quan hải sản, biển

THANK YOU