/.. ,

J~

/ BO Qu6c PHONG

s6: 181/2016/TT-BQP

CONG HoA xX HOI cHiT NGHiA V~T NAMI>Qclip - Tl}' do - H~nh phuc

Ha NQi, ngay 04 thimg 11 nam 2016

.CONtI THONG'fIN DI~N TV CHiwH PHUI G" (I

.f\ " ':::> •••• "DEN ld ..•..•.••.•. Ngay: , ~~ WtA P. , ...--,._-

THONGTUHu'61lg din v~.hA-sO',quy trinh va trach nhi~m giiii quy~t hurrng

cac ch~ dQbao hi~m xa hQi trong BQQuAc phong

Can CllLu4t BCIOhiim xii hQingay 20 thang 11 nam 2014;Can cULUtj.tAn toim, v~sinh lao aQng ngay 25 thang 6 nam 2015;Can CllNghi quyit sl593/2015/QH13 ngay 22 thang 6 nam 2015 cua Qul5c

hQi vJ vi~c thf!c hi~n chinh sach huang baD hiim xii hQi mQt Ian al5i vai ngu'oilao aQng;

Can Cll Nghi a;nh sl5 115/2015/ND-CP ngay 11. thang 11 nam 2015 cilaChinh phil quy a;nh chi tiit mQt sl5 aiJu cila LUtj.tBaD hiim xii hQi vJ bao hiimxii hQi b&tbUQc;

Can Cll Ngh; ainh sl5 33/2016/ND-CP ngay 10 thang 5 nam 2016 cuaCh£nh phu quy ainh chi tiit va huang dan thi hanh mQt sl5 aiJu cua LUt)t BaDhiim xii hQi vJ baD hiim xli, hQi b&t bUQCal5i wyi !juan nhan, c6ng an noon danva ngzfo'j lam c6ng tac cO'yeu huang luang nhu a6i wyi quan nhan;

Can Cll Nghi ainh sl5 134/2015/ND-CP ngay 29 thang 12 nam 2015 cilaCh£nh phu quy ajnh chi tiit mQt sl5 aiJu cua Lugt BaD hiim xii hQi vJ bao hidmxii hQi ttl nguy~n;

Can ClfNghi a;nh sl537/2016/ND-CP ngay 15 thang 5 nam 2016 coo Ch£nhphil quy ainh chi tiit va huang ddn thi hanh mQtsl5aiJu coo Lugt An toan, V? sinhlao dQng vJ baa hiim tai ngn lao aQng, b~nh nghJ nghi~p bdt bu{jc;

Ciin CllNghi dinh sl535/2013/ND-CP ngiry22 thang 4 nam 2013 CllaChinhphilquy ainh chUcnang, nhi~m vg quyJn hgn va Co'c6u t6 chUccoo BQQul5cphong; .

Theo aJ nghi coo Chil nhi~m T6ng cyc Chinh tri,BQ truang B{j Qul5c phong ban hanh Th6ryg tu huang. dan vJ h6 So', quy

trinh va trach nhi~m giiii quyet huang cac che aQ baa hiem xii hQi trong B{jQu6cphong,

ChU'o'ng IQUY I>JNH CHUNG

I>i~u 1.Ph~m vi di~u chinh

Thong tu nay huang dful v6 h6 sa, quy trinh, tnich.nhi~m cua ca quan, danvi, t6 chilc va ca nhiin co lien quan trong vi~c gild quy~t huang cac ch~ do 8mdau; thai san; tai n~ lao dong, b~nh ngh6 nghi~p; huu tri va tii' tuAt trong BoQu5cphong.

Di~u 2. Dai tU'Q'Ilg ap d1}ng

Thong tu nay ap d\lng d5i v6i:1. Quan nhan; nguai him cong tac ca y€u huang luang nhu d5i v6i quan

nhan; cong nhan, vien chuc qu5c phong; lao dQng hQP d6ng trong cac cO'quan, dan vi, doanh nghi~p thuQc BQ Qu5c phong (sau day gQi chung hinguai lao dQng).

2. Than nhan ngtrai lao dQng tham gia bao hi~m xii hQi b~t bUQc,nguaitham gia bao hi~m xii hQi t\1'nguyen; nguai huang luang hUll theo Nghi dinh s5159/2006/ND-CP ngay 28 thang 12 nam 2006 cua Chinh phu vS viec th\1'chi~nch€ d(>hUll tri d5i v6i quan nhan trvc ti€p tham gia khang chi€n ch6ng My cUunuac ill ngay 30 thang 4 nam 1975 tra vS tru6c co 20 nam tra len ph\lc Vl) QuandQi dii ph\lc vien, xuAt ngfi (sau day duQ'Cviet tat la Nghi dinh s5 159/2006/ND-CP); Nghi dinh s5 11/2011/ND-CP ngay 30 thang 01 nam 2011 cua Chinh phusua dAi, bA sung m(>ts5 diSu cua Nghi dinh s5 159/2006/ND-CP; Nghi dinh s623/2012/ND-CP ngay 03 thang 4 nam 2012 cua Chinh phu quy dinh mQt s6 chedQd5i vm d6i tugng tham gia chien tranh bao v~ TA qu6c, lam nhi~m Vl) qu5c tea Cam-pu-chi-a, giup b?ll Lao sau ngay 30 thang 4 nam 1975 co tir du 20 namtra len ph\lc Vl) trong Quan dQi, Cong an da ph\lc vien, xuAt ngfi, thoi vi~c.

3. Ca quan, dan vi, doanh nghiep thUQCBQQu5c phong (sau day gQichung langum su d\lng lao dQng) va tA chuc, ca nhan co lien quan den vi~c l~p h6 sa giaiquyet huang cac che dQbao hi6m xa hQihuang dfu1~i Thong tu nay.

Di~u 3. Giiii thich tir ngii'

Trang Thong tu nay, nhiing til ngu dum day duQ'chi6u nhu sau:

1. Nai cu trUcua cong dan la ch6 a hQPphap ma nguai do thuOng xuyen sinhs6ng, la nai thuang trUho~c nai tl;U11tm theo quy dinh cua phap lu~t vS cu tID.

2. Ban chinh, ban sao, ban sao duQ'cchUng th\1'ctir ban chinh, ban sao duQ'ccdp tir sAg6c, ban sao ll;li.

a) "Ban chinh", "Ban sao", "Ban sao duQ'c chung th\fc tir ban chinh", "Bansao duQ'c cApill sA g5c" neu trong van ban nay duQ'c th\1'chi~n theo quy dinh t~iNghi dinh s6 23/2015/ND-CP ngay 16 thang 02 nam 2015 cua Chinh phu vS cApban sao tir sAg5c, chUng th\fCban sao ill ban chinh, chUng th\fc chii kYva chUngth\1'chgp d6ng, giao dich;

b) "Ban sao ll;li"quy dinh tl;livan ban nay la ban ch\lp ll;litir "Ban chinh","Ban sao", "Ban sao dUQcchUng th\1'ctir ban chinh", "Ban sao dUQc cAp tir sAg6c" ho~c ban "Trich I\lC"va dUQccO'quan co thftm quy8n xac nh~ sao ill banchinh ho~c tir cac ban sao neu tren d6 du b(>h6 sa dua vao lUll tm ho~c gi6ithi~u h6 sa tu tuAt den dia phuong nO'ithan nhan cu tru;

c) Thanh phdn h6 sa neu tl;livan ban nay neu khong quy dinh la ban chinhthi co th6 n(>pban chinh, ban sao (kern ban chinh d6 d6i chieu), ban sao duQ'cchUng th\1'ctil ban chinh ho?c ban sao duQ'ccdp til sA g6c; cac thanh phdn h6 sakhac quy dinh tl;livan ban nay rna do ca quan co thftm quySn l~p la ban chinh.

2

3. B~nh cAn chua tri dai ngay duQ'c huemg ch8 dQ bao hi8m xa hQi Ia cacb~nh thuQc Danh m\lc b~nh cAn chua tri dai ngay ban hanh kem theo Thong tusf>14/2016!fT-BYT ngay 12 thang 5 nam 2016 cua BQY t8 quy dinh chi ti6t thihanh mQt sf>dieu cua Lu~t Bao hi8m xa hQi thuQc linh V\l'Cy t8 (sau day duQ'Cvi8t t~t la Thong ttl s6 14/2016!fT-BYT).

4. Ca quan nhan s\fla ca quan Can bQ, Quan l\fc, TB chilc lao dQng tienluang thuQc cac dan vi ill cdp trvc thuQc BQQu6c phong tra xu6ng. .

5. Cac ill vi8t rut gQn:- Bao hi8m xa hQi: BHXH;- Bao hi6m y t8: BHYT;- Bao hi6m thAt nghi~p: BHTN;- Tai n~ lao dQng: TNLB;- B~nh nghe nghi~p:BNN.D,'" 4 H). I. h'" h '> hI. d" b'> h'A - h'" • A b? h'Aleu . 0 sO',:so 0 SO' uong ceQ ao lemxa QIva SO ao lem

xa hQi; thim quyingiai quy~t huang ch~ dQ bao hi~m xa hQi dai vOi h\l siquan, binh si; ch~ dQ am dau, thai san va trQ' cip dli'Ong suc, phl}Ch6i suckhoe dai voonglfCYilao dQng thuQc cac doanh nghi~p cip 3, don vj sl}'nghi~pcong I~p

1.H6 sa, s6 h6 sa huemg ch8 dQBHXH va sABHXHa) Nguoi lao dQng, than nhan nguoi lao dQng, nguoi sir d\lng lao dQng, ca

~an, tB chuc co lien quan khi cung cdl" ke ~ai, xac nh?n, l?p h6 sa phai ghiday du, chinh xac, trung th\fc, dung tham quyen, chiu trach nhi~m truac phaplu?t va nhung nQi dung da ke khai va xac nh?n d6;

b) H6 sa giai quy8t huemg ch8 dQ BHXH phai duQ'c l?p du va s6 lugng,mftu bi6u phai th3ng nhAt va duQ'c quAn ly, luu ttii theo quy dinh danh ml)c cacquy8t dinh cua Nha nuac trong linh V\l'Cquf>cphong, an ninh;

c) S6 h6 sa huemg ch8 dQhuu tri, BHXH mQt lAn, ch8 dQTNLB, BNN, ch8dQtfr tuAt la s3 sABHXH. TruOng hQ'Pkhong thuQc di~n cApsABHXH thi s3 s6hUll tri la s6 h6 sa ho~c sf>sAtrQ'cApBHXH hfulg thang; .

d) S6 BHXH (bao g6m to bia va cac trang to rbi) cua nguoi lao dQng &aukhi da giai quy6t huemg ch6 dQhuu tri, tir tuAt, BHXH mQt lAn, duQ'c hru tru 4tiBHXH BQQu6c phong.

2. Thfun quy8n giai quy8t hu6ng che dQBHXH d6i vai hlitS1quan, binh siva giai quyet huang che dQ3m dau, thai san va trQ'cAp du5ng suc, ph\lc h6i suckh6e df>iv&i nguoi lao dQng thuQc cac doanh nghi~p cAp 3, dan vi S\f nghi~pcong l?p

a) Thfun quyan giai quyet huemg che dQBHXH d6i vm hlitsi quan, binh 81:Cac ca quan, dan vi, doanh nghi~p tr\fC thuQc BQ Qu3c phong l?p h6 sa

giai quyet va chi tra che dQ xudt ngil ill ngu6n quy BHXH d3i v&i hlit si quan,binI: si thuQc quyan; gfri quy8~dinh, danh sach (kem theo dia CD) va BHXH BQQuoc phong de lam ca SO' quyet toan;

3

""'S" -,,,•." _<v •• ,,~-p'-'~'-~'-"'~- ,--"T" r"w=~-ryJTT='r 'Nt"a••? -rC'''TIt3V,,-r;,--''''~"''' •....• - ..?--- •••. "••.•.• -.,.~' , •. _-",-, ••• ,.~,>-_ .. ,.,

(

b) Ghii quy6t huang ch6 dQ 6m dau, thai san, trQ'dp du5ng suc ph\lc hc3isuc khoe d6i v6'i nguai lao dong thuQc cac doanh nghi~p cAp3, don vi S\fnghi~pcong l~p (thu nQp BHXH tt\fC ti6p voo BHXH BQQu6c phong):

Hfulgthang, l~p h6 sa giili quy6t ch6 dQ am dau, thai san, dUOng suc ph\lch6i suc khoe sau 6m dau, thai san chuy€n ve BHXH BQ Quac phong de thfundinh 1t\fc ti6p; nh~ l~ h6 sa va ti6n harm chi tril che dQ cho nguai lao dong saukhi duQ'cBHXH BQQu6c phong phe duy~t.

D.). 5 MJII: b.;!. h). ..•• I.th" , hl.;itA b" h.;!. - hA.leu. au, leu 0 SO'glal quye U'O'ngcae e e uQ ao lem xa QI

1. Nguai lao dong; than nhan ngum lao dQng; ngum su d\lllg lao dong, cact6 chuc va ca nhan co lien quan can cu cac mdu, bi~u huang ddn kern theoThong tu nay d~ th\fc hi~n.

2. Mdu dan, mdu to' khai, mdu van ban huang ddn tl;liThong tu nay duQ'cBHXH BQ Qu6c phong ho?c nguai sir d\lng lao dong nai tt\fC ti6p giai quy6thUOng cac ch6 dQ BHXH d6i vai nguai lao dong cApmi6n phi ho?c do nguailao dQng in, ch\lp, danh may, t\l vi6t tay theo noi dung mdu quy dinh.

3. Mdu s6 C70a-HD, C70b-HD duQ'c ap d\lng tliUTIthai cho d6n khi BOTaichinh co quy dinh maL

4. Mdu ,giAyra vi~n, giAy chUng ~inh, giAy chUn~ nh~ nghi vi~c hUOngBHXH va giay chUng nh~ nghi vi~c de du5ng thai, giay chUng nh~ khon~ dusuc kh6e de cham soc con sau khi sinh, trich sao hB sa b~nh an (tom t~t ho sab~nh an) do ca s6 kham b~nh, chua b~nh cAp, th\lC hi~n theo Thong tu s614/2016/TT-BYT.

ChU'O'ngIIHO SO; QUY TRINH, TRAcH NHI~M vA THm GIAN

GIAI QUYET HUaNG cAc cm DO BAo HIEM xA HOIM\le 1

CHE DO 6M DAU

D.). 6 H). .... "t h" hI. ;itA I. ;itleu • 0 SO'glal quye U'O'nge e uQ om uau

1. Ban chinh ho?c ban sao giAyra vi~n d6i vai nguai lao dQng ho?c con cuanguai lao dong dieu tri nQi tnl. Truang hQ'Pnguai lao dQng ho?c con cua nguailao dQng dieu tri ngol;li tn! ph~i co giAy chUng nh~ nghivi~c hUOng BHXH(ban chinh), twang hQ'Pca cha va m~ deu nghi vi~c cham soc con 6m thi giAychUng nh~ nghi vi~c hUOngBHXH cua mQt trong hai nguai la ban sao.

2. Truang hQ'Pnguai lao dong ho?c con cua nguai lao dong kham b~nh,chua b~nh (] nuac ngoai tbi h6 sO" theo huang dful t~i Khoan 1 Bieu nay duQ'cthay bfulg ban dich ti6ng Vi~t duQ'c chUng th\fc cua giAykham b~nh, chua b~nhdo ca s6 kham b~nh, chua b~nh 6 nuac ngoai cAp.

3. Ngoai h6 sa theo huang ddn tl;liKhoan 1,2 Dieu nay, ca quan nhan s\fl~pthem d~ sach de n~i ¥iai quyet huang ch6 ~Q?m dau, thai san, duang sucph\lc hoi suc kh6e (Mau so C70a-HD; sau day viet tat la danh sach).

4

,

I>i~u7. Quy trinh, thM gian giai quy~t huang ch~ dQ8m dau1. Trong thai h?1145 ngay ke tir ngay tra l~i lam vi~c, ngum lao dQng co

tnich nhi~m nQp hB sa theo hu6ng dful t~i Khoan 1 ho~c Khmin 2 Dieu 6 Thongtu nay cho cO'quan nhan S\l cAptrung dooo va tuong duong.

2. Tro~g thai gian 10 ngay, ke tir, ngay nh~ duQ'c ~B sa hgp l~, nguai S11d\lIlg lao dQng hoan thanh vi~c giai quyet che dQom dau doi v6i nguai lao dQng.

3. Truang hgp ngum lao dQng nQp hB sa chua hgp l~ thi cO'quan nhan S\!phai thong bao cho nguai lao dQng bi~t bfuIg van ban va neu ra ly do.

I>i~u8. Trach nhi~m giai quy~thuang ch~ dQ8m dan1. D6i v6i nguai lao dQngNQp hB sa theo hu6ng dful t~i Khoan 1 ho~c Khoan 2 Dieu 6 Thong tu nay

cho cO'quan nhan S\!cAptrung dooo va tuong duong.2. D6i vm nguai sir d\lIlg lao dQng thuQc cac don vi d\I toana) CO'quan nhiin S\l cAptrung dooo va tuong duong- Hu6ng dful, ti~p nh~ hB sa theo quy dinh tir ngum lao dQng; l~p 02 ban

danh sach (Mdu s6 C70a-HD), chuyen cO'quan tai chinh cimg cApkern theo hB sagiai quy~t huang ch€ dQ 6m dau cua tirng nguai lao dQng (khong bao g6m s6BHXH) cung tooo bQ dii li~u du&i d?11gFile di~n tU (t~p dii li~u) cua s6 ngum laodQng de nghi gi:ii quy€t ch~ dQbfuIg dia CD;

- Khi xet duy~t hB sa huang ch€ dQ 6m dau, n~u nguai lao dQng nQp bansao giAy ra vi~n thi cO' quan nhan S\! xac nh~ "DA XET DUYET" vao banchinh do nguai lao dQng xuAt trinh va tra l~i cho nguai lao dQng.

b) CO'quan tai chinh cAptrung dooo va tuong duong- Ti€p nh~ hB sa va danh sach (Mdu s6 C70a-HD) cung toan bQdii li~u dum

d?11gFile di~n tU (t~p dii li~:u)cua s6 ngumlao dQng de nghi giai quy~t ch€ dQbfu1gdia CD do cO'quan nhan S\!chuyen d~n; thfun djnh va t6ng hgp (Mdu s6 04/BHXHban hanh kern theo Thong tu s5 42/2009m-BQP ngay 30 thang 7 nam 2009 cuaBQ Qu6c phong hu6ng ddn quan ly thu, chi bao hiem xa hQi biit bUQctrong QuandQinhan dan Vi~t Nam; sau d&yduQ'cvi~t tiit la Thong ttl s6 42/2009m-BQP); .

- Th\lc hi~n chi tra dAydu, kip thai ch€ dQ6m dau cho nguai lao dQng; tir ch6ichi tra d6i vm cac truang hgp tiOOtoan sai ch6 dQ. Khi cApphat ch€ dQ 6m dauphai thu h6i tien luong da huang cua nhiing ngay nguai lao dQngngh! 6m;

- H~ng thang, quy, nam, t6ng hgp, l~p bao cao quy~t toan (cung vm chi caech€ dQBHXH) gfri cO'quan tai chinh cAptren theo quy dinh;

- Luu tru h6 So',chung tir theo quy dinh.c) Co' quan tai chinh cAptren trung doan va tuong duong- HfuIg quy, ti€p nh~n bao cao quy~t toan kern theo danh sach (M~u s6

C70a-HD) do Co' quan tai chinh don vi cAp du6i chuyen d€n; thfun dinh, xacnh~ bao cao quy€t toan d6i-vui-tUng don vi; t6ng hgp, l~p bao cao quy€t toan(cimg v6i chi cac ch€ dQBHXH) gfri Co'quan tai chinh cAptren;

- LUll tm h6 So',chUng til' theo quy dinh.

5

-<

d) CO'quan tai chinh dan vi trvc thUQCBQHfu1g quy, nam thfun dinh, xac nh~ bao cao quy~t toan cua cac dan vi

tf\IC thuQc; tfmg hQ'P, l~p bao cao quy~t toan (cimg v6i chi cac ch~ dQ BHXH)gui BHXH BQQuAc phong theo quy dinh.

3. DAi vOi nguai su d\lng lao dQng thuQc cac doanh nghi~p trvc thuQc BQ

a) CO' quan nhful S1lco trach nhi~m th1lc hi~n nhu cO'quan nhan S1lcAptrung doan va tuang duang da:hu6ng dfuIt~i Di6m a Khoan 2 Dieu nay.

b) CO'quan tai chinh- Hfulg quy, ti~p nh~ bao cao quy~t toan, h6 sa va danh sach (M~u sAC70a-

HD) cung toan bQ du li~u du6i d~g File di~n tU (t~p du li~u) clla so nguai laodQng d€ nghi giiii quy~t ch~ dQbfulg rna CD clla cac doanh nghi~p cApdu6i chuy€nd~n; thfun djnh, l~p 02 ban danh. sach giai quy~t huang ch~ dQ 6m dau (Mfiu sAC70b-HD) va xac nh~ bao cao quy~t toan tra llilidoanh nghi~p;

- H~ng quy, nam t6ng hQ'Pl~p bao cao quy~t toan (cimg v6i chi cac ch~ dQBHXH) gui BHXH BQQu6c phong theo quy dinh.

4. D5i v6i nguai su d\lng lao dQng 6 cac doanh nghi~p thuQc ddu mAi danvi tr\fC thuQc BQ, dan vi S\fnghi~p cong l~p, thu nQp BHXH, BHYT tr1lCti~p v6iBHXH BQQuAc phong (sau day gQi chung la doanh nghi~p cAp3)

a) CO'quan nhful S1lH~ng thang, hu6ng dfin, ti~p nh~ h6 sa theo qUl dinh til nguai lao dQng;

I~p 02 biin danh sach (Mfiu s6 C70a-HD), chuy€n ve BHXH BQ QuAc phongkern theo h6 sa giai quy~t huang ch~ dQ5m dau cua tung nguai lao dQng (khongbao g6m s6 BHXH) cung toan bQ du li~u du6i d~g File di~n tU (t~p du li~u)clla s5 nguai lao dQng d€ nghi giai quy~t ch~ dQb~ng rna CD.

b) Co quan tai chinh- Ti~p nh~ danh sach (Mfiu s5 C70b-HD) da:duQ'cBHXH BQ Qu6c phong

xet duy~t cung v6i h6 so va danh sach (Mfiu s6 C70a-HD) do co quan nhdn S1lchuy6n d~n, t6ng hQ'P (Mfiu s5 04/BHXH ban hanh kern theo Thong tu sA42/2009m -BQP);

- Th\fc hi~n chi tra ddy du, kip thai ch~ dQAmdau d6i voo nguai lao dQng saukhi nh~n duQ'c danh sach (Mfiu s5 C70a-HD va Mfiu s5 C70b-HD) do co quannhful S\fchuy€n d~n;

- Hfu1gquy, nam t6ng hQ'P,l~p bao cao quy~t toan (cung vOi chi cac ch~ dQBHXH) gi'riBHXH BQQu6c phong theo quy dinh;

- LUll trfr h6 So', chung til theo quy dinh.

M1}c 2CHE DO THAI SAN

DiSu 9. H8 sO' giai quy~t hU'Ongch~ oQ thai san1. D6i v6i lao dQng nu (bao g6m cii lao dQng nu mang thai hQ) di kham

6

thai, say thai, n~o, hut thai, thai ch6t hru ho~c pha thai benh ly va nguai lao dQngth\Ic hien cac bien phap tranh thai la gidy ra vien (ban chinh ho~c ban sao) d6ivai truang hqp di8u tri nQi tm h~~c gidy chUng nh~ nghi viec hUOng BHXH(ban chinh) doi vai truang hQ'Pdieu tri ngo~i trU.

2. B6i vai lao dQng nit dang dong BHXH sinh con ho~c d6i vai ch5ng,nguOi nuoi du5ng trong truang hQ'Pnguai m~ ch6t ho~c con ch6t sau khi sinhho~c nguai m~ g~p nii ro sau khi sinh khong con du suc kh6e d€ cham soc con,

). ,ho sa gom:

a) Ban sao gidy khai sinh ho~c bfm sao gidy chUng sinh cua con, tru truemghQ'Pcon ch6t rna chua dugc cApgiAychUng sinh;

b) Truang hgp con ch6t, ngoai hf>sa hu6ng dful t~i Bi€m a Khoan nay, cothem: Ban sao giAy chUng tfr ho~c trich l\lc khai tfr cua con ho~c trich sao h6 sabenh an ho~c giAy ra vien cua nguai m€(trong truang hQ'Pcon ch6t sau khi sinhrna chua dugc cApgiAy chUng sinh;

c) Truang hgp m~ ch6t ngoai hf>sa hu6ng dfrn t~i Bi€m a Khoan nay, cothem: Ban sao giAy chung tic ho~c trich l\lc khai tic cua m~;

d) Truang hgp lao dQng nit khi mang thai phai nghi viec d€ du5ng thai,ngoai hf>sa hu6ng dfrn t~i Bi€m a Khoan nay, co them: GiAy xac nh~n cua casa kham benh, chita benh co thdm quy8n v8 viec lao dQng nit phai nghi vi~cd€ du5ng thai;

d) Truang hgp nguai m€(sau khi sinh con khong con du sue kh6e d€ chamsoc con, ngoai h6 sa huang dful t~i Di€m a KhoAn.nay, co them: GiAy xac nh~ncua ca sa kham benh, chita benh co thdm quy8n v8 tinh tr~g nguai m€(sau khisinh con rna khong con du suc kh6e d€ cham soc con.

3. D6i vai nguai lao dQng dang lam viec nh~ nuoi con nuoi duai 06 thangtuAi, h6 sa hi giAychUng nh~ nuoi con nuoi cua cApco thfun quy8n.

4. B6i vai wang hgp lao dQngnam co vg sinh con ho~c chf>ngcua lao dQngnit mang thai hQtheo quy dinh t~i Khoan 2 Bi8u 34 Lu~t BHXH, h6 sa gf>m:

a) Hf>sa theo hu6ng ddn ~i Khban 2 Bi8u nay;

b) GiAy xac nh~ cua ca sa y t6 d6i vai twang hQ'Psinh con du6i 32 tuftntuAi ho~c sinh con phai phdu thu~t.

5. B6i vai lao dQng nit mang thai hQ khi sinh con, hf>sa g6m:

a) Ban sao giAykhai sinh ho~c trich l\lc khai sinh ho~c giAy chUng sinh cuacon trir twang hQ'Pcon ch€t rna chua duQ'ccApgiAy chUng sinh;

b) Ban th6a thu~n v8 mang thai hQ vi rn\lC dich nhan d~o theo quy dinh t?iBi8u 96 Lu~t Hon nhan va gia dinh nam 2014; van ban xac nh~ thai di€m giaodua tre cua ben nha mang thai hQva ben mang thai hQ;

c) Truang hgp con ch€t, ngoai hf> sa huang ddn t~i Bi€m a va Di€m bKhoan nay, co them: Ban sao giAy chUng tii ho~c trich l\lc khai tir cua con ho~ctrich sao hf>sa benh an ho~c giAy ra vien cua lao dQng nit rnang thai hQ trongtruang hQ'Pcon ch€t sau khi sinh rna chua duQ'c cApgiAy chung sinh;

7

d) TruOng hgp lao dQng nu mang thai hQ sau khi sinh bi ch€t, ngoai h6 sohu6ng dfin t~i Diem a va Diem b Khoan nay, co them: Bfm sao gidy chUng ti'rho~c ban sao gidy bao ti'rho~c trich l\lc.khai ti'r;

d) Truang hgp lao dQng nu mang thai hQ phai nghi vi~c de dUOng thai,ngoai h6 so hu6ng dfin t~i Diem a va Diem b Khmin nay, co them: Gidy xacnh~.n cua co So' kham b~nh, chua b~nh co thAm quy8n v8 vi~c phai nghi vi~cde dUOng thai.

6. D6i vo; nguai m¥ nha mang thai hQ,h6 so g6m:a) Ban sao gidy khai sinh ho~c trich l\lc khai sinh ho~c ban sao gidy chung

sinh cua con, trir tillOng hgp con ch€t rna chua dugc cdp gidy chUng sinh;b) Ban thoa thu~n v8 mang thai hQvi m\lC dich nhan d~o theo quy dinh t~i

Di8u 96 Lu~t Hon nhan va gia dinh nam 2014; van ban xac nh~n thai diem giaodua tre cua ben nha mang thai hQva ben mang thai hQ;

c) TruOng hgp con chua du 06 thang tuAi bi ch€t, ngoai h6 so hu6ng dfin t~iDiem a va Diem b Khoan nay, co them: Ban sao gidy chungti'r ho~c trich l\lckhai tu;

d) Trnang hgp ngum m¥ nha mang thai hQ ch€t ngoai h6 so hu6ng dfin ~iDiem a va Diem b Khoan nay, co them: Ban sao gidYchUng tUho~c trich l\lc khai tUcuam¥;

d) TruOng hgp nguai m¥ nha mang thai hQ khong du suc khoe de cham soccon, ngoro h6 so hu6ng dfin t~i Biem a va Biem b Khoan nay, co them: Gidy xacnh~ cua co s6 kham b~nh, chua b~nh co thAmquy8n ve tinh tr~g ngum m¥ nhamang thaihQ khong cOndu suc khoe de cham soc con.

7. D6i vai lao dQn~ nam khi vg sinh con (tro~g truOn¥ hgp chi co nguaicha tham gia BHXH), ho so th\lc hi~n nhu huang dan t~i Biem a, b, c, d Khoan2 D'A ,leu nay.

8. Ngoai h6 so hu6ng dfin ~i cac Khoan 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Dieu nay, coquan nhan s\ll~p them danh sach (Mfiu 86 C70a-HD).

9. B6i vai nguai lao dQng dffph\lc vien, xudt ngii, thoi vi~c truac thai diemsinh con, nh~ con, nh~ nuoi con nuoi, h6 so g6m: sA BHXH va h6 so theohu6ng dfin t~i Khoan 2 ho~c KhOan 3 ho~c Khoan 5 ho~c Khoan 6 Dieu nay.

I)i~u 10. Quy trinh, thO'igian giai quy~t hU'O'ngch~ dq thai san1. Trong thm gian 45 ngay,ke ill ngay tr6 l~i lam vi~c, lao dQng nu ho~c

nguai lao dQng (gQi chung la nguai lao dQng) co trach nhi~m nQp h6 so theohuang dfin t~i Khoan 1,2,3,4,5,6 va 7 Dieu 9 Thong tu nay cho co quan nhanS\l cdp trung doan va tuong duong.

Truang hgp nguai lao dQng dff ph\lc vien, xudt ngii, thoi vi~c truac thaidiem sinh con, nh~n con, hh~n nuoi con nuoi thi nQp h6 so theo huang dfin 4tiKhoan 9 Dieu 9 Thong tu nay cho co quan BHXH noi cu tm de dugc xem xct,giai quy€t theo thAm quy8n.

2. Trong thai gian 10 ngay ke ill ngay nh~n dugc h6 so hgp l~, nguai sird\mg lao dQnghoan thanh vi~c giai quy€t ch€ dQthai san d6i vai nguai lao dQng. .

8

3. TruOng hgp nguai lao dQng nQp h6 sa chua hgp l~ thi ca quan nhan S\l',

ho~c ca quan BHXH phai thong bao cho nguai lao dQng bi€t bfulg van ban vaneu fO ly do.

DiSu 11. Tnich nhifm giai quy~t hlfcmg ch~ dO thai san1. NguCYilao dQnga) TruOng hgp thong thuOng: NguCYilao dQng nQp h6 sa theo hu6ng &:in4ti

Khoan 1; Diem a, Diem d Khoan 2; ho~c Khoan 3, Khoan 4 Dieu 9 Thong tu nay;b) TruOng hgp con ch€t sau khi sinh: NQp them h6 sa theo hu6ng d~n 4ti

Diem b Khoan 2; Diem c Khoan 5; Diem c Khoan 6 Dieu 9 Thong tu nay;c) Truang hgp chi co m~ tham gia BHXH dil dieu ki~n htrOng trg cApsau khi

sinh con, nh~ nuoi con nuoi, nguai m~ ch~t ho~c nguai m~ g~p rili fO sau khisinh rna khong con dil sue khoe de cham soc con thi ngum cha ho~c nguOi tI1Jcti~p nuoi duang con nQp h6 sa theo hu6ng dful t?i Diem a, c, d, d Khoan 2; ho~ctheo Diem a, b, d, d Khoan 6 Dieu 9 Thong tu nay cho ca quan nhan S\l' nm nguaimy dong BHXH;

d) TruOng hgp ca cha va my deu tham gia BHXH va deu dil dieu ki~n hu6ngtrQ'cApnhung sau khi sinh con, nh~ con nuoi, nguai my ch~t ho~c ngum m~ g~pnii fO sau khi sinh rna khong con dil suc khoe de cham soc con, thi nguai cha:

- NQp h6 sa theo hu6ng d~ ~i Diem c Khoan nay cho ca quan nhan S1)' nainguai my dong BHXH d6i v&i twang hgp nguai my tham gia BHXH du di€uki~n hUOngtrg cAp(de giai quy~t trg cApmQt IAnkhi sinh con va trg cApcho thaigian nguai m~ hu6ng khi con s6ng ho~c giai quy~t trQ' cAp d6i vm ngum chatrong truOng hgp nguai cha tham gia BHXH nhung khong nghi vi~c);

- NQp h6 sa theo huang ddn t~i Diem c Khoan nay cho ca qUannhan SlJ naingum cha dong BHXH de hu6ng trg cAp cho thai gian hu6ng cua ngum cha saukhinguai my ch€t ho~c nguai m~ g~p nii ro sau khi sinh rna khong con dut suekhoe de cham soc con.

d) Truang hgp chi co nguai cha tham gia BHXH, n~u sau khi sinh con,nh~ nuoi con nuoi, nguai my ch~t ho~c nguai my g~p rili ro sau khi sinh rnakhong con dii sue khoe de cham soc con thi n'guai cha nQp h6 sa theo hu6ng dfult~i Diem c Khoan nay (trir Diem d Khoan 2 Dieu 9 Thong tu nay) cho cO'quannhan Sl,f nai nguai cha dong BHXH;

e) Lao dQng nft mang thai hQ nQp h6 sa theo huang dful t~i Diem a, b, dKhoan 5 Dieu 9 Thong tu nay cho ca quan nhan S\l' nai dang dong BHXH;

g) Lao dQng nam co VQ'sinh con ho~c ch6ng cila lao dQng nft mang thai hQ .nghi vi~c'hu6ng ch€ dQ thai san khi vg sinh con theo quy djnh t~i Khoan 4 Dieu3 Nghi djnh s6 115/2015IND-CP ngay 11 thang 11 nam 2015 cua Chinh philquy djnh chi ti€t mQt s6 dieu cua Lu~t BllO hiem xa hQi ve bao hiem xa hQi b~tbUQcnQp h6 sa theo huang dful t~i Khoan 4 Dieu 9 Thong tu nay cho ca quannhful Sl)' nai dong BHXH;

h) Lao dQng nft nha mang thai hQho~c than nhan lao dQng nft nha mang thaihQ nQp h6 sa theo huang dful t~i Diem a, b va d Khoan 6 Dieu 9 Thong tu' naycho ca quan nhan Sl,f nai dang d6ng BHXH.

9

2. NguO'i sir d\ffig lao dQng

Th\lc hi~n tnkh nhi~m nhu hu6ng dful t~i Khoan 2 ho~c Khoan 3 ho~cKhoan 4 Bi8u 8 Thong tu nay. Khi chi tnl che dQ thai san, nguO'i sir d\lng laod"ng phai thu h6i ti8n luong da hu6ng cua nhiing ngay ngum lao d"ng nghikham thai, say thai, n~o, hut thai, thai chet luu va th\lc hi~n cac bi~n phap tranhthai ho~c cua nhiing thang nguai lao d"ng nghi sinh con, nh~ nuoi con nuoL

M1}C 3CHEDOTAl N~N LAO DONG,BtNH NGHENGmtp

f)i~u 12. H8 sO' d~ nghj ghim djnh tai n~n lao dQng, b~nh ngh~ nghi~p1. Don d~ nghi giam dinh TNLD, BNN (l~n ddu ho~c tai phat ho~c giam

dinh t6ng hgp) cua nguO'i lao d"ng (Mftu s5 14-HBQP).

2. Van ban d~ nghi cua Thu truang don vi cApddu m5i tr\lC thu"c B".

3. GiAy giai thi~u cua cO'quan co thfun quy8n ho~c cua cO'quan BHXHN t:.(Mau so 15A-HBQP).

4. Ngoai h6 sa hu6ng dftn tl;liKhoan 1,2,3 Bi8u nay, co them:

a) TruOng hgp d8 nghi giam dinh thuong t?t Idn ddu do TNLB: H6 sa theohuang dftn tl;liKhoan 4, 6 Di~u 13 Thong tu m\y va ban sao s6 BHXH;

b) TruOng hgp d~ nghi giam dinh ldo ddu do BNN: H6 sa th\lc hi~n theohuang dftn tl;liKhoan 3, Khoan 5 Bi~u 14 Thong tu m\y va ban sao s6 BHXH;

c) TruOng hgp d~ nghi giam dinh TNLD tai phat:

- Cac giAy to' di~u tri v€t thuong tai phat:

+ D5i vai nguO'i lao d"ng di8u tft n"i tm: Ban sao giAy ra vi~n theo mftuquy dinh tl;liPh\!l\!c s6 5 ho~c tom t~t h6 sa b~nh an theo mftu quy dinh tl;liPh\!l\Ic s5 6 ban hanh kern theo Thong tu s6 14/2016/TT-BYT;

+D5i vai nguO'i lao d"ng di8u tri ngol;li trU: Ban sao giAy to' v8 kham, di8utri b~nh, thuong t?t do TNLB, bao g6m: 86 y b?, s6 kham b~nh, don thu6c ho~cgiAyh~n kham l~i ho~c tom t~t h6 sa b~nh an di~u tri ngol;litm .

• Bien ban giam dinh y khoa ldo li8n k~ truac do;

- Ban sao h6 sa da huang trg cApTNLD.

d) TruOng hgp d~ nghi giam dinh BNN tai phat:

- H6 sa kham BNN ho~c h6 sa BNN ho~c 86 kham suc khoe phat hi~nBNN (sau day dugc viet t~t la h6 sa kham BNN);

- Cac giAy to' di~u trj BNN tai phat:

+ D5i vai nguO'i lao dQng di~u tri nQi tm do BNN tai phat ho?c ti€n tri~n:Ban sao giAy ra vi~n thea mftu quy dinh t~i Ph\! I\lc s5 5 ho~c tom t~t h6 sab~nh an theo mftu quy dinh tl;liPh\I l\Ic s6 6 ban hanh kern theo Thong tu s614/20 16/TT-BYT;

10

+ D6i y&i ngl.!0i lao dQn~ di~u tri ngol;li tru do BNN tM phat ho~c ti6n tri6n:Bim sao giay to ve kham, dieu tri b~nh, thuang t~t, b~nh ~t do BNN tai phat,b~o g6m: S6 y b~, s6 kham b~nh, dan thu6c ho~c gidy h~n kham ll;liho~c tom citho sa b~nh an dieu tri ngol;litru.

- Ban sao bien bim giam djnh y khoa lfu1li~n k~ truac do.

d) Truang hgp d~ nghi giam dinh t6ng hgp:

- Ban sao bien ban giam dinh y khoa Ian li~n k~ tru&c do (d6i vm cactwang hgp da kham giam dinh);

- Cac gidy to khac theo huang dful tl;liDi~m a, b, c, d Khoan nay phu hgpv&i d6i tuQ'ilgva IOl;lihinh giam dinh.

Di~u 13. H8 SO' giai quy~t hlfCyngch~ o(} tai n\ln lao o(}ngx1. SoBHXH.

2. Van ban d~ nghi giai quy6t chS dQ TNLD cua Thu truOng dan vi trgcthuQc BQ (Mau s6 05-HBQP).

3. Bien ban di~u tra TNLD (Mau s6 10A-HBQP ho~c Mau s6 10B-HBQP).

4. Gidy ra vi~n ho~c trich sao h6 sa b~nh an sau khi di~u tri TNLD d6i vait~uang hgp ~i~u tri nQ!tru ho~c bim sao gidy chUn~ nh~n tht:,ang tich do cO'sa yte (nO'ida dip clm, dieu tri cho nguoi lao dQng) cap theo mau quy dinh tl;liPh\!h,lc s6 4 ban hanh kern theo Thong tu s6 14/20 16/TT-BYT.

5. Bien ban giam dinh muc suy giam kha nang lao dQng cua HQi d6ngGiam dinh y khoa cac cdp trong BQQu6c phong.

Truang hgp, trong khi lam nhi~m V1;1rna bi thuO'ng duQ'cxac djnh la TNLD;d6ng thoi, duQ'c cdp co thfun quy~n xac nh~n la thuang binh ho~c nguoi hu6ngchi~ sach nhu thuang binh, thi l~p them 03 ban bien ban giam dinh thuang ijt(Mau TB2 kern theo Thong ill so 202/2013/TT-BQP ngay 07 thang 11 nam2013 cua BQ Qu6c phong huang dan v~ trinh tl,1', thu t\lC xac nh~n, t6 chuc thgchi~n chS dQ uu dai nguoi co cong vai cach ml;lng thuQc trach nhi~m cua BQQu6c phong), d6 giai quySt chS dQthuang binh.

6. Truang hgp bi tai nl;lllgiao thong duQ'c xac dinh la TNLD, thi co them..... ,.1.., .mQt trong cac gmy to' sau:a) Bien ban kham nghi~m hi~n truong, sa d6 hi~n truong V\l tai nl;ln

giao thong;

b) Bien ban tai nl;lllgiao thong cua cO'quan cong an ho~c cO'quan di~u trahinh S\f BQQu6c phong.

7. Quy6t dinh v~ vi~c huang trQ'd.p TNLD hfulg thang ho~c mQt IAn(Maus6 03A-HBQP ho~c Mau s6 03B-HBQP).

8. Ban qua trluh dong BHXH (Mau s6 04A-HBQP).

9. PhiSu truy tnl (Mau s6 16A-HBQP), phiSu di~u chinh (Mau s6 16B-HBQP)trO'cdpTNLD hfulgthang.

11

L

10. Phieu thanh toan trq cApBHXH (Mdu s6 16E-HBQP) trong twemg hQ'Phu6ng trq cApTNLD mQt IAn.

11. GiAy gi6i. thi~u tnl trq cApTNLD hfuIg thang v&i truemg hQ'Pd6ng thmchuy~n v~ dia phuang (Mdu s6 ISB-HBQP).

f)i~u 14. H6 sO' giai quy~t hmyng ch~ O(}b~nh ngh~ nghi~p

1.86 BHXH.2. Van ban d~ nghi giai quySt chS dQ BNN cua Thu wOng dan vi t11JC

thuQc BQ (Mdu s6 OSA-HBQP).3. GiAy ra vi~n ho~c tom t~t h6 sa b~nh an sau khi di~u tri BNN;

truang hqp khong di€u tri nQi tru t~i cO'sa kham, chua b~nh thi phai co h6sa kham BNN.

4. Bien ban giam dinh mirc suy giiim kha nang lao dQng cua HQi d6ngGilim dinh y khoa BNN BQ Qu6c phong; HQi d6ng Giam dinh y khoa BNNB~nh vi~n 175, B~nh vi~n 103. D6i voo nguai lao dQng bi nhiem mv do tai n~nrlii ro ngh~ nghi~p thi thay b~ng giAychUng nh~n bi nhiem HIV do tai n~ rlii rongh~ nghi~p theo mdu quy dinh t~i QuySt dinh s6 120/2008/QD-TTg ngay 29thang 8 nam 2008 cua Thu tuang Chinh phu v~ vi~c quy dinh di~u ki~n xac dinhnguai bi phO'inhiem v&imv, hi nhiem HIV do tai n~ rlii ro ngh€ nghi~p (sauday duqc viSt t~t IiiQuySt dinh s6 120/2008/QD-TTg).

S. Bien ban do d~c moi wang co ySu t6 dQc h~i ho~c kSt qua do, ki~m tramoi wang lao dQng trong thai h~ quy dinh do cO'quan co thfim quy~n l~p;trllemg hqp bien ban ho~c kSt qua do, ki~m tra duqc xac dinh cho nhi~u nguai thih6 sa cua m6i nguai lao dQng co ban trich sao bien ban ho~c trich sao ket qua do,ki~m tra. D6i v&i ngum lao dQng bi nhiem HIV do tai n~ rlii ro ngh~ nghi~phUOng chS dQb~~h ngh€ nghi~p thi tpay b~n~ bien ban tai n~n rlii ro ngh~ nghi~p(ban sao) theo mau quy djnh ~i Quyet dinh so 120/2008/QD-TTg.

6. Quyet dinh v~ vi~c huang trq cAp BNN h~ng thang ho~c mQt lfut (Mdus6 03A-HBQP ho~c Mftu s6 03B-HBQP).

7. Ban qua trinh dong BHXH (Mdu s6 04A-HBQP).8. PhiSu truy tra (Mdu s6 16A-HBQP), phiSu di~u chinh (Mdu s6 16B-

HBQP) trq cApBNN h~ng thang.9. PhiSu thanh to'1n trq cApBHXH (Mau s6 16E-HBQP) trong truemg h9P

huang trq cApBNN mQt IAn.10. GiAy gi&i thi~u tra trq cApBNN h~ng thang v&i truang hQ'Pd6ng thai

chuy~n v~ dia phuang (Mdu s6 15B-HBQP).

f)i~u 15. H6 SO' giai quy~t hU'ang ch~ O(}tai n~n lao oQng, b~nh ngh~nghi~p !iii phat

1. H6 sa da:huang trq cApTNLD, BNN do cO'quan nhan S1)' ho~c nguaj laodQng quan ly.

2. Van ban d~ 11ghigiai quy6t ch8 dQTNLD, BNN cua Thu tru6ng dan vitn,rc thuQc BQ (Mau s6 05-HBQP).

12

3. GiAy ra vi~n sau khi di6u tri 6n dinh thuang t~t, b~nh t~t cil tai phat d6iv6i truemg hgp di6u tri nQi tru. B6i v6i truemg hgp khong di6u tri nQi tru Iii giAytakham, di6u tri thuong t~t, b~nh t~t tai phat, bao g6m: 86 y b~, s6 kham b~nh,dan thu6c ho~c giAyh~n kham l~i ho~c tom t~t h6 so b~nh an di6u tri ngo~i tru.

4.86 theo d5i suc kh6e Cllaco quan quan y dan vi n01quan ly nguailao dQng.

5. Bien ban giam dinh muc suy ghim kha nang lao dQng do .thuong t~t,b~nh t~t cil tM phat Clla HQi d6ng Giam dinh y khoa cac cAp trong BQ Qu6cphong (ban ch£nh).

6. QuySt dinh v6 vi~c di6u chinh muc hu6ng trg cAp ruLB, BNN h~ngthang ho~c mQt IAndo thuang t~t, b~nh t~t cil tai plult (M~u s6 03C-HBQP ho~cM~u s6 03D-HBQP).

7. Ban qua trinh dong BHXH (M~u s6 04A-HBQP).8. PhiSu di6u chinh trg cAp ruLB, BNN hfutg thang do vSt thuong, b~nh

~t cil tai phat (M~u s6 16H-HBQP).

Di~u 16. H6 sO'giiii quy~t hmyng ch~ dO tai nl}n lao dOng, b~nh ngh~nghi~p cua ngU'O'ilao dOng dU'Q'cgiam djnh tang hQ'p mrrc suy giiim khiinang lao dOng

1. H6 so dff hu6ng trg cAp ruLB ho~c BNN do co quan nhan S\l' ho~cngmJi lao dQng quan ly ho~c h6 so ruLB, BNN Clla cac Idn bi TNLB, BNNnhung chua dugc giam dinh.

2. Van ban d6 nghi giai quySt chS dQ TNLB, BNN CllaThll truang dan vit1'\1'CthuQc BQ (Mfiu s6 05-HBQP).

3. 86 theo d5i suc kh6e cua co quan quan y don vi qwm 19nguai lao dQng.4. Bien ban giam dinh t6ng hgp muc suy gifun kha nang lao dQng cua HQi

d6ng Giam dinh y khoa cac cAptrong BQQu6c phong (ban ch£nh).5. QuySt dinh v6 vi~c di6u chinh muc hu6ng trg cAp ruLB, BNN h~ng

thang ho~c mQt IAn do giam dinh t6ng hgp muc suy giam kha nang lao dQng(Mfiu s6 03B-HBQP ho~c Mfiu s6 03E-HBQP).

6. PhiSu di6u chinh trg cApTNLD, BNN h~ng thang do giarn dinh t6ng hQpmuc suy giArnkhAnang lao dQng (Mfiu s6 16D-HBQP).

Di~u 17. H6 sO'giiii quy~t cAp ti~n mua phU'O'Dgti~n trQ' giup sinh hOl}tva dl}ng C1} chinh hlnh dBi vOi ngU'O'ibi tai nl}n lao dQng, b~nh ngh~ nghi~p

1. H6 so hu6ng trg cApTNLB, BNN do co quan nhan S\l' ho~c nguai laodQng quan 19.

2. Chi dinh cua co sa chinh hinh va ph\lC h6i chuc nang thuQc nganh LaodQng - Thuang binh va Xff hQi ho~c cua b~nh vi~n cAp tinh, cApquan khu, quandoan tra len phil hgp v6i tinh tr~g thuong t~t, b~nh t~t do ruLB, BNN. D6i v6itruemg hgp co chi dinh ldp mdt gia thi co them chung tir ldp mdt gia (ban chlnh).

3. QuySt dinh v6 vi~c cApti6n mua phuong ti~n tfg giup sinh ho?t, d\lng C\lchinh hinh (Mfiu s6 03G-HBQP).

4. Ve tim, xe di va v6 (ve g6c) trong twang hgp thanh toan ti6n tau, xe.

13

Di~u 18. Quy trinh, trach nhi~m giOi thi~u giam ojnh tai n~m lao oQng,b~nh ngh~ nghi~p

1. Dai v6i nguoi lao dQng: NQP h6 sa gillin dinh theo hu6n~ dful t~iKhoan 1 va Di€m a ho~c Di€m b Khoan 4 ho~c cac giAy to dieu tri vet thuangtai phat; bien ban giam dinh y. khoa IAn lien ke tru6c do huang d~n t~i Di€m cho~c h6 sa kham BNN, cac giAy to dieu trj BNN tai phat huang dfult~i Diem dho~c Di€m d Khoan 4 Dieu 12 Thong tu nay cho cooquan nhful SlJ cAp trungdoan va wang duong.

2. Cooquan nhan S\l cAp trung doan va tuong duong: Ti~p nh~, ki€m tra,thfun dinh va hoan thi~n h6 So'giam dinh y khoa theo quy dinh va chuy€n h6 So'len Co'quan nhan SlJcAptren d~n Co'quan nhan S\fdAumoi trvc thuQc BQ d€ tl1JCti~p gi6i thi~u nguoi lao dQng di gillin dinh theo quy dinh ho~c chuy€n BHXHBQQuac phong gi6i thi~u giam dinh.

3. Thfrm quyen gi6i thi~u giam dinha) Co' quan nhan S\f don vi trgc thUQCBQ Quac phong gi6i thi~u d~n H9i

d6ng Gillin dinh y khoa cApdu6i HQi d6ng Giam djnh y khoa BQQu6c phong d6iv6i ngum lao dQng co quan ham D~i uy ho~c muc luang tuong duang cApD~i uytra xuang khi bi TNLD IAndAu;

b) BHXH BQ Qu6c phong thdm dinh h5 So' tru6c khi gi6i thi~u ra HQid6ng Giam dinh y khoa B9 Quac phong dai v6i nguoi lao dQng bi TNLD IAndAu co quan ham Thi~u ta ho~c muc luang tuO'ng duong cAp Thi~u ta tra len;giai thi~u giam dinh d6i vai nguoi lao dQng mAc BNN va cac truang hgpgiam dinh l~i, giam dinh TNLD, BNN do v€t thuO'ng tai phat, giam dinh t6nghQ'pTNLD, BNN.

Di~u 19. Quy trinh, trach nhi~m giii quy~t ch~ oQ tai n\in lao o{)ng,b~nh ngh~ nghi~p

1. Dai v6i nguai lao dQnga) Nguai lao dQng bi TNLD, BNN IAndAuho~c giam dinh t6ng hgpNQp h5 So'theo huang d~n t~i Khoan 1,4 va 6 Dieu 13 dai v6i huang ch€ dQ

TNLD ho~c h6 So'theo huang d~n t~i Khoan 1 va 3 Dieu 14 Thong tu nay dai v6'ihuang ch€ dQBNN cho Co'quan nhan S\l cAptrung doan va tuong duong;

Truang hgp nguai lao dQng bi INLD ho~c mAcBNN IAndAuho~c giam dinht6ng hgp rna HQi d6ng Giam dinh y khoa tni k€t qua giam djnh cho ngum lao dQngthi co them bien ban giam dinh muc suy giam kha nang lao dQng; n€u thuQc d6itugng duQ'ccAptien mua phuong ti~n trg giup sinh ho~t va d\lng C\lchinh hinh thico them h5 So'theo hu6ng dful ~i Khoan 2, 4 Dieu 17 Thong tu nay.

b) Nguai lao dQng bi thuong t~t, b~nh t~t do TNLD, BNN tai phatNQP h6 So'theo hu6ng dful t~i cac Khoan 3 va 4 Dieu 15 cho Co'quan nhan

SlJcAp trung doan va tuong duong nO'iquan ly; truang hgp thuQc dai tugng dugccAp tien mua phuong ti~n trQ'giup sinh ho~t va d\lng C\l chinh hinh thi co themh5 So'theo huang d~n t~i Khoan 2, 4 Dieu 17 Thong tu nay.

14

2. D6i v&i nguai sir d\lng lao dl)ng

a) Ca quan nhan S\fcAptrung doan va tuang duang

- Hu6ng dfuInguOi lao dl)ng nl)p hB sa; tiSp nh~, kiem tra, d6i chiSu cac ySut6 v~ nhan than gifra hB sa tham gia BHXH va giAykhai sinh, chUng minh thu (dincuac cong dan), s6 hl) khdu ... cua nguOi lao dl)ng, bao dam tinh th6ng nhAttruac .khi l~p hB sa giri ca quan nhan S\fcAptren; .

- B6 sung dAydu qua trinh dong BHXH cua nguOi lao dl)ng vao s6 BHXHd6n thang li~n k~ twac khi bi TNLD, BNN ho~c d6n thang li~n k~ truac khicokSt lu~n cua Hl)i dBng Giam dinh y khoa (d6i v&i twang hgp khong ngh! vi~cdi~u tri b~nh ho~c khong xac dinh duqc thai gian ra vi~n);

- Chu tri ph6i hgp vai ca quan chuc nang hoan thi~n hB sa theo quy dinhgiri ca quan nhan S\f cAp tren, kern theo tocln bl) dfr li~u dum dliIDgFile (ti~n ill(t~p dtr li~u) bfulg dia CD; .

- Nh~ l~i h6 sa dff duqc giai quySt til ca quan nhan S\l'cAp tren, giao chonguai lao dl)ng.

b) Ca quan nhan SlJcAptren trung doan va tuang duang

TiSp nh~ h6 sa giai quySt hu6ng chS dl) TNLD, BNN do ca quan nhan S\fcAp duai chuy€n dSn, kiem tra, d6i chiSu, hoan thi~n h6 sa thul)c trach nhi~mtheo hu6ng dfuI t~i Di~u 13, 14, 15, 16, 17 Thong tu nay, giri ca quan nhan S\ftr\l'c thul)c Bl), tAng hgp gui BHXH Bl) Qu6c phong hB sa cua tung nguai laodl)ng kern theo toan bl) dfr li~u duai d~ng File di~n tir (t~p dii li~u) bfulg rna CD;nh~ l~i h6 sa dff duqc BHXH Bl) Qu6c phong giai quySt, ban giao cho dan vithul)c quy~n de giao cho nguai lao dl)ng.

c) Ca quan tai chinh cAptrung doan va tuang duang

- TiSp nh~ hB sa hu6ng chS dl) TNLD, BNN dff duqc BHXH Bl) Qu6cphong giai quySt do ca quan nhan S\l'ho~c nguai lao dl)ng chuy€n dSn; ki6m tra,l~p danh sach chi tra dAydu, kip thai;

- Hfulg quy, nam tAng hqp, l~p bao cao quySt toan (clIng vm chi cac chS ol)BHXH) gtri ca quan tlli chinh cAptren dSn ca quan tlli chinh 1:LVcthul)cBl) Qu6c phong;

- Luutrfr h6 sa, chUng tu theo quy dinh.

Di~u 20. Th('yigian gbii quy~t ch~ oQtai n,n lao oQng, b~nh ngh~ nghi~p

1. Trong thai gian khong qua 90 ngay, k6 tu ngay nguai lao dl)ng di~u tri6n dinh xong ra vi~n, ca quan nhan S\l'hoan thi~n h6 sa, giai thi~u nguai laodl)ng di giam dinh mue suy ghim kha nang lao dl)ng (bao g6m ea thai gian diehuy6n h6 sa).

2. Khi co kSt qua giam dinh suy giam kha nang lao dl)ng, trong thai gian 15ngay d6i vai cAp trung doan va tuang duang, 10 ngay d6i v6i cAp su doan vatuang duang, 05 ngay d6i vai cAp dan vi tn,l'e thul)c Bl) hoan thanh vi~c xetduy~t, thdm dinh hB sa, giri BHXH Bl) Qu6c phong.

3. Trong thai gian 15 ngay lam vi~e, k6 til' ngay nh~n duqe hB sa hqp l~,

15

BHXH BQQu6e phong hofm thanhvi~e thfun djnh, ra quy6t dinh hu6ng eh6 dQd6i voi nguai lao dQng.

4. Truang hgp nguai lao dQng ho~e nguai sit d\lng lao dQng nQph6 so chuahgp l~ thi co quan ti6p nh~ h6 so phai thong bao eho nguai lao dQng ho~enguai Slr d\lng lao dQng bi6t b~ng van ban va neu ro ly do.

Bi~u 21. H6 sO'va thiri gian giai quy~t hlfOng trQ' cAp dlfOngSlfC,ph1}Ch6i suc khoe san 8m dau, thai san, tai n~n lao dQng,b~nh ngh~ nghi~p

1. H6 so giai quy6t hu6ng trQ'dp dUOngsue, ph\le h6i sue khoe sau 13mdau,thai san, TNLB, BNN la danh saeh (M~u s6 C70a-HD), do co quan nhan s\ll~p.

2. Thai gian giai quy@thu6ng trg cApduang sue, ph\le h6i sue khoe sau 6mdau, thai san, TNLB, BNN th\l'e hi~n nhu sau:

a) Trong thai gian 10 ngay k~ tir ngay nguai lao dQng dli di€u ki~n huang trQ'cAp duang sue, ph\le h6i sue khoe, co quan nhan S\l'ehli tri ph6i hQ'Pv6i cae coquan lien quan (Quan y; Tai ehinh; Cong doan, n6u co) hoan thanh vi~e l~p danhsaeh theo huang dful 4ti Khoan 1 Bi€u nay va t5 ehue chi tra trg cAp eho nguailao dQng;

b) Truang hQ'Pkhong ghli quy@tthi phai tra lai b~g van ban va neu ro ly do.

Muc4CHE DO 'HUU TRI

Di~u 22. H6 sO'ghli qny~t hlfang luO'nghuu h~ng thang1. S6BHXH.2. Quy@tdinh nghi vi~e d~ hu6ng eh6 dQBHXH elia Thli tru6ng dan vi cAp

co thdm quy€n (Mftu do BQ Qu6e phong ban hanh). Rieng d6i v6i nguai thamgia BHXH tv nguy~n thay quy6t dinh nghi vi~e b~ng dan d€ nghi hu6ng eh6 dQhuu tfi (Mftu s6 14-HBQP).

3. Bien bAn giam dinh mue suy giAm khA nang li:lOdQng elia HQi d6ngGifun dinh y khoa cae d.p trong BQQu6e phong (ban ehinh) d6i voi nguai nghihuu do suy giAmkhAnang lao dQng; giAychUng nh~n bi nhi~m HIV/AIDS do tain~ rlii ro ngh€ nghi~p elia co quan co thdm quy€n cAp d6i v6i nguai nghi huubi nhi6m mY/AIDS do tai n1;1-nrlii ro ngh€ nghi~p; giAyxae nh~ khuy6t t~t muedQ n~ng (mang duang v6i mue suy giam kha nang lao dQng tu 61% d6n 80%)ho~e gidy xae nh~ khuy6t t~t mue dQ d~e bi~t n~g (tuang duang mue suygiAmkhA nang lao dQng tu 81% tra len) theo quy dinh t1;1-iThong tu lien tieh s637/2012/TTLT-BLBTBXH-BYT-BTC-BGDBT ngay 28 thang 12 nam 2012eua BQ Lao dQng - Thuang binh va xa: hQi, BQY t@,BQ Tai ehinh, BQGiao d\le- Bao t1;1-0quy dinh v€ vi~e xae dinh mue dQ khuy@t t~t do hQi d6ng xae dinhmue dQ khuy6t t~t th\l'e hi~n (sau day dUQ'evi6t t~t lit Thong tu lien tieh s637/20 12/TTLT-BLBTBXH-BYT -BTC-BGDBT).

4. BAnqua trinh dong BHXH (Mdu s5 04A-HBQP).5. Quy@tdinh v€vi~e hu6ng eh~ dQhuu tri h~ng thang (Mftu s6 07A-HBQP

d~ll Mdu 86 07C-HBQP).

16

6. GiAy giai thi~u tni luang hUll h~ng thang (Mfru s5 15C-HBQP).

7. GiAy dang kY nh~n luang huu va nO'ikham, chua b~nh BHYT ban dAu(Mfru s5 13A-HBQP) co xac nh~ cua Thu truang cO'quan, dan vi.

8. Van ban giEiitrinh cua Thil truang dan vi tnJc thuQc BQ d5i vai wOnghgp nQp h5 sa ch~m sau thai diem nguai lao dQng huang luang hUll. NQi dungvan ban giai trinh phai neu ro ly do nQp ch~m va hi~n nay nguai lao dQng lamgi, cu tru a dau trong thai gian ill thai diem huang luang hUll d~n khi nQp h5 So'va cam k~t chiu trach nhi~m truac phap lu~t v~ nQi dung giai trinh.

9. Ngoaih6 So'neu tren, d5i vai cac wOng hgp sau day, b6 sung them:a) Truang hgp sau khi ra tu dugc dan vi ti€p nh~n: Giay chUng nh~ chap

hanh xong hinh ph~t tu (ban sao) ho~c giay d~c xa tha tu truac thai h?n ho~cquy€t dinh cua cap co th&m quyen ve vi~c mi~n ho~c t?m hoan chAp hanhhinh ph?t tu d5i vai nguai b~t dAu phai chap hanh hinh ph?t tu giam trongkhoang thai gian til ngay 01 thang 01 nam 1995 d~n ngay 31 thang 12 nam2015; quy€t dinh ti€p nh~n va x€p luang cua cAp co th&m quyen; dan d~ nghihuang ch€ dQhuu tri (Mfru s5 14-HBQP);

b) TruOng hgp nguai lao dQng bi ph?t ill til ngay 01 thang 01 nam 2016 tradi, trong thai gian dang chap hlinh an tu rna du dieu ki~n nghi hUll theo quydinh: Giay uy quyen lam thu t\lC hu6'ng, nh~ luang hUll (Mfru 85 13B-HBQP),dan d~ nghi huang ch€ dQhUll tri (Mfru s5 14-HBQP);

c) Truang hgp con thi€u thai gian dong BHXH t5i da khong qua 06 thang:Dan de nghi dong BHXH mQtlAn de huang ch€ dQhUll trf (Mfru 85 14-HBQP), coxac nh~ cua Thu twang cO'quan, dan vi va phi€u thu tien dong BHXH mQt IAn;

d) Truang hgp nguai lao dQng phai dieu chinh muc huang trg cap BHXH:Quy€t dinh ve vi~c dieu chinh ch€ dQBHXH (Mfru s5 06A-HBQP);

d) TruOng hgp nguai lao dQng truac thang 01 nam 2007 cong tac a cac diaban co huang ph\l cap khu Vl)'C:Ban khai ca nhan ve thai gian, dia bfm phl,lc Vl)Quan d9i co huang ph\l cap khu Vl)'C(Mfru s5 04B-HBKV);

e) Truang hgp xuat canh trai phep: Van ban cua Co'quan Nha nuac co th&mquy~n ve vi~c tra ve nuac dinh cu hgp phap;

g) Truang hQ'Pnguai mat ttch tra ve: Quy€t dinh co hi~u ll)'cphap lu~t cuaToa an huy b6 quy€t dinh tuyen b5 mat ttch d5i v&i nguai mat ttch tra ve.

10. Phi€u thanh toan trg cApBHXH (Mftu 85 16E-HBQP) trong truang hgpnguai lao dQng dugc huang ph\l cApkhu Vl)'CmQt l~n ho~c trg cApmQt l~n khinghi hun.

Di~u 23. HB SO' giai quy~t hU'(yngbao hi~rn xa hQirnQt Ian dAivoo quan nban1. S6 BHXH.2. Quy€t dinh ph\lC vien, xuAt ngU, thoi vi~c cua Thu tru6ng dan vi c~p co

thfun quySn (Mftu do B9 Qu5c phong ban hanh). .3. Dan de nghi huang BHXH mQt l~n (Mfru 85 14-HBQP).

17

4. Tom t~t h6 sa, b~nh an clia ca sa kham chua b~nh co thfun quy€n ho?ctrich sao h6 sa, b~nh an dai vai cac trubng hQP dli di€u ki~n nghi huu nhungdang bi m~c mi)t trong nhung b~nh nguy hi€m den tinh mlimg (nhu ung thu, blJ.ili~t, xa gan c6 chu6ng, phong, lao n~ng, nhi6m HIV da chuy€n sang giai dOlJ.nAIDS va cac b~nh rna co muc suy giam kha nang lao di)ng til 81% tra len vakhang co kha nang h6i ph\lC) rna co nguy~n vQng nh?n trg cApBHXH mi)t IAn.

5. Ban qua trinh dong BHXH (Mau s6 04A-HBQP).6. Quy€tdjnhv€vi~ huong trg cApBHXH mi)t IAn(Mftusa OID-HBQP).7. TruOng hQP ngum lao di)ng truac thang 01 nam 2007 a cac dia ban co

hu6ng ph\! cAp khu V\fC,kern theo ban khai ca nhan v€ thoi gian, dia ban ph\lcV\lQuan di)i co hu6ng ph\! cApkhu V\fC(Mau sa 04B-HBKV).

8. Truong hgp nguoi lao di)ng ra nuac ngoai dinh cu co them mi)t trong cacgiAyto sau:

a) Ban sao giAyxac nh?n cua ca quan co thAm quy€n v€ vi~c thai qu6c tichVi~tNam;

b) Ban dich ti€ng Vi~t dugc chung th\fc ho~c cang chUng cua mi)t trong cacgiAyto sau day:

- Hi) chieu do nuac ngoai cAp;- Thi th\fc cua ca quan nuac ngoai co thfrm quyen cApco xac nh~n vi~c cho

phep nh~p canh vai ly do dinh cu a nuac ngoai;- GiAy to xac nh~ ve vi~c dang lam thu t\lC nh~p quac tich nuac ngoai;

giAyto xac nh?n ho?c the thubng trU, cu trU co thm hlJ.ntiI 05 nam tra len cua caquan nuac ngoai co thAm quy8n cAp.

9. Phi6u thanh toan trg cApBHXH (Mau s6 16E-HBQP).f)i~u 24. HB sO' giai quy~t hmmg trQ' cAp rnQt IAn tir quy bao hi~rn xa

hQi dai vOi h~ si quan, binh si1. Quy6t dinh v8 vi~c giai quy6t xuAt ngii dai vai hl;l.S1 quan, b.inh S1 cua

Thu tru6ng dan vi cApco thAmquyen (Mdu do Bi) Qu6c phong ban hanh).2. Dauh sach d8 nghi huang trg cApxuAtngii mi)t IAntit quy BHXH (Mdu s6

llA-HBQP).3. Quy6t dinh v8 vi~c huang BHXH mi)t IAn cua Thu tru6ng dan vi cAp

tf\1'Cthui)c Bi) (Mdu s6 07D-HBQP).4. Danh sach huang trg cAp xuAt ngii mi)t IAn tiI quy BHXH (Mdu sa

IIB-HBQP).f)i~u 25. HB sO' giai quy~t hmYng bao hi~rn xa hQi rnQt IAn dai v6'i cong

nhan va vien chuc quac phong, lao dQng hQ'pdBng1. He, sa theo huang ddn tlJ.iKhoan 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 Di€u 23 Thong

tu nay.2. Quy6t dinh thoi viec cua Thli tru6ng dan vi cAp co thfrm quy€n (Mdu do

Bi) Qu6c phong ban hanh). Rieng d6i vai nguoi tham gia BHXH t\f nguy~n thayb~ng dan de nghi huang trg cApBHXH mi)t IAn(Mdu s6 14-HBQP).

18

3. Bien ban giam dinh muc suy giam kha nang lao dOng cua HOi d6ngGiam djnh y khoa cac cAp trong BO Qu6c phang d6i vai cac truOng hqp bi suygiam kha nang lao dOng.

f)i~u 26. RA sO' giai quySt bao hm tho; gian dong bao hi~m xa hQi

1. B6i vai nguai lao dOng dang tham gia dong BHXH

a) S6BHXH;

b) Quyet dinh ph\lc vien, xuAt ngii, ho~c quyet dinh thoi vi~c cua Thutru6ng dan vi cAp co thdm quy8n ho~c van ban chAm dill hgp d6ng lao dOng,hqp d6ng lao dOng het thai h~n. Rieng d6i vai d6i tugng tham gia BHXH Wnguy~n la dan d~ nghi bao lUll thai gian dong BHXH (Mdu s6 14-HBQP).

Truang hgp h~ Sl quan binh Sl xuAt ngii, neu khong co nguy~n vQng huangtrO'cap BHXH mOt l~n thi lam dan d8 nghi bao hm thai gian dong BHXH (Mdus6 14-HBQP).

2. B6i vai truang hO'p ph\lc Viefi, xuAt ngii v~ dia phuang khong qua 12thang va da: nh~ trO' cApmOt l~ tic quy BHXH, neu co nguy~n vQng bao hruthai gian dong BHXH -

a) S6 BHXH da:giai quy6t trO'cApBHXH;

b) Ban d~ nghi bao luu thai gian dong BHXH (Mdu s6 14-HBQP);

c) Cong van d~ nghi cua Thu tru6ng dan vi (truac khi ph\lc vien, xuAt ngii)cApco thdm quy~n;

d) H6 So' hu6ng trO'cApBHXH da:duO'cBHXH BQQu6c phang giiii quyet;

d) Phieu thu trO' cAp ph\lC vien, xuAt ngii do dan vi cAp trung doan vatuang duang tra len l~p va da:nQp v6 tai khoan chuyen thu BHXH cua BHXHBO Qu6c phang. .

3. B6i vai nguai bi ph~t ill giam, khi ra til chuy~n v~ dia phuanga) S&BHXH;

b) GiAy chUng nh~n chAphanh xong hinh ph~t ill (ban sao);c) Cong van d6 nghi cua Thii truang dan vi quan ly nguai lao dQng truac

khi bi ph~t til;

d) H6 So' ca nhan (ban g6c) va cac giAy to' lien quan den thai gian va ti6nluang dong BHXH (truOng hQ'Pchua duO'ccAps6 BHXH).

f)i~u 27 ..RA sO' giai quySt huy quySt dinh hU'Ong bao hi~m xa hQi

1. Ban d6 nghi huy quy6t dinh huang BHXH (trong truOng hgp nguai laodQng co yeu c~u; Mdu s6 14-HBQP).

2. Cong van d6 nghi cua Thii truang dan vi tI1JCthuQc BQ.

3. Quyet djnh v6 vi~c huy quy6t djnh nghi vi~c huang BHXH (huOng luanghUll,ph\lc vien, xuAtngii, thoi vi~c) cua Thii wang dan vi dp co thdm quy6n.

4. H6 So' huang BHXHda: duO'cBHXH BQQu6c phang giai quy6t theo quydinh, ban giao cho dan vi nhung chua nh~p h6 So' v6 BHXH dia phuang.

19

5. Quyet dinh ve viec huy quyet dinh hu6ng che dQBHXH cua Gifun d6cBHXH BQQu6c phong (Mftu s6 06B-HBQP).

6. Phieu thu trQ"cApph\lc vien, xuAt ngil, thoi viec (neu co) do dan vi cAptrung doan va tuang duang tra len l~p va da nQp ve tai khoan chuyen thu BHXHcua BHXH BQQu6c phong.

DiSu 28. Quy trinh, trach nhi~m giiii quy~tch~ oQ1. Nguai lao dQnga) Nguai lao dQng dang dong BHXH bAtbUQc- NQp h6 sa theo huang dftn t~i Khoan 7 ho~c Bi6rn b, c, d, e, g Khoan 9

Bieu 22 ho~c Khoan 3, 4, 7, 8 Bieu 23 ho~c Bi6rn a, b, d Khoan 2 ho~c Bi6rn b,d Khoan 3 Bieu 26 ho~c Khoan 1, 4 Bieu 27 Thong tu nay cho ca quan nhan S\f

cAptrung doan va tuang duang.- Cung cAp cho nguai sir d\lng lao dQng cac thopg !in ve dia chi n<?inh~n

luang hUll: So nha, ngo (ngach, hem), duang pho, to (thon, xom, ap), xa(phuang, thi trAn), huyen (thi xa, thanh ph6,qu~), tinh, thanh ph6; nai khamchua benh BHYT ban ddu; thong tin ve tai khoan ca nhan khi yeu cdu nh~nluang hUll qua tai khoan the: Ten chu tai khoan, s6 tai khoan, ten ngan hang rnatai khoan, ten chi nhanh ngan hang; ho~c uy quyen lam thu t\lChu6ng, nh~ thayche dQBHXH (Mftu s6 13A-HBQP ho~c Mftu s6 13B-HBQP);

- Truang hQ'Pnguai lao dQng huang luang hUll do suy giarn kha nang laodQng ho~c bi nhi~rn HIV/AIDS do tai n~ nli do nghe nghiep: NQp cho ngum sird\lng lao dQng h6 sa quy dinh t?i Khoan 3 Bieu 22 Thong tu nay.

b) Nguai tham gia BHXH 1\1' nguyen, tf\l'Ctiep ho~c qua duang bUll chinh nQph? sa theo hu6n~ dftn t~i Khoan 2, Khoan 3 Bieu 22 cho BHXH BQQu6c phongde dUQ"cgiai quyet huang luang huu;

c) Nguai b~t ddu chAp hanh hinh ph~t ill giam tir ngay 01 thang 01 nfun2016 tra di khi dii dieu kien hu6ng luang hUll, trg cAp BHXH hfulg thang thinguai dugc uy quyen nQp h6 sa theo huang dftn t~i Bi6m b Khoan 9 Bieu 22Thong tu nay cho ca quan nhan S\f cAp trung doan va tuang duang nai quan lytruac khi bi ph~t til giam.

2. Nguai sir d\lng lao dQng thuQc cac ca quan, dan vi, doanh nghiep

a) Ca quan nhan S\f cAptrung doan va tuang duang- Huang dftn nguai lao dQng ho~c than nhan nguai lao dQng nQp h6 sa theo

hu6ng dftn t~i Thong tu nay; ki6m tra, d6i chieu cac yeu t6 ve nhan than Cllanguai lao dQng d6 dam bao tinh th6ng nhAtCllah6 sa truac khi nQp cho ca quannhan S\f cAptren;

- B6 sung dAydii qua trinh dong BHXH Cllanguai lao dOng vao s6 BHXHtheo quy dinh; Chll tri ph6i hgp v6i ca quan chuc nang hoan thien h6 sa gui caquan nhan S\f cAp tren, kern theo toan bQ du lieu duai d~ng File dien tU (tep dulieu) b&ngdia CD;

- Nh~n l~i h6 sa da dUQ"cgiai quyet tir ca quan nhan S\f cAp tren, giao chonguai lao dQng ho~c than nhan nguai lao dQng;

20

- D5i vai cac tWOng hQ'Pde nghi huy quy8t dinh huang ch8 dQBHXH, thutoan bO h6 sa huang dan t~i Khoan 1, 3, 4, 6 Dieu 27 Thong tu nay, nop cho cO'quan nhan S\f cAptren.

b) CO' quan nhan sv cAptren trung doan va wong duong

Ti8p nh?n h6 sa giai quy8t huang cac ch8 dQ BHXH do cO'quan nhan S\f

cAp duai chuY6n d8n, ki6m tra, d5i chi8u, hoan thi~n h6 So'thuQc trach nhi~mtheo huang dfin gui Co'quan nhan S\f tr\fc thuoc Bo, tang hQ'Pgui BHXH BoQu6c phong h6 sa cua tirng nguai lao dong kem theo toan bQ dit li~u duaid~ng File di~n tu (t~p dit li~u) b~ng ilia CD; nh?n l~i h6 So' da: duQ'c BHXHBO Qu6c phong giai quy8t, ban giao cho don vi thuQc quyen d6 giao chonguai lao dQng ho~c than nhan nguai lao dQng.

c) CO'quan tai chinh cAptrung doan va wong duong

- Ti8p nh?n h6 sa huang cac ch8 dQ BHXH (huu tri, ph\lc vien, xuAt ngii,thai vi~c) da: duQ'c BHXH BQ Qu6c phong giai quy8t do Co'quan nhdn S\f ho~cnguai lao dong chuy6n d8n; ki6m tra, l?p danh sach chi tra dAydu, kip thai;

- H~ng quy, nam tang hqp, l?p bao cao quy8t toan (cung vai chi cac ch~dQ BHXH) gui cO'quan tai chinh cAp tren d8n cO'quan tai chinh tr\fC thuQc B9Qu6c phong;

- LUll tru h6 sO',chUng tir theo quy dinh.

Di~u 29. ThOi gian giai quy~t chS di} .1. Trong thai gian 10 ngay d6i vai cAptrun~ doan va tuang duang, 10 ngay

d6i vai cAp su doan va tuang duong, 10 ngay dai vai cAp don vi trvc thuQc BQ,k6 tir ngay nh?n duQ'Ch6 So' hqp l~ huang ch8 dQ hUll tri h~g thang, co quannhan sv hoan chinh h6 So' gui BHXH Bo Qu6c phong.

2. Trang thai gian 20 ngay k6 tir ngay nh?il duQ'Ch6 So' hqp l~, BHXH BQQu6c phong hoan thanh vi~c ra quy8t dinh huang ch8 dQhuu tri h~g thang d6ivai nguoi lao dQng.

3. Thai gian trao h6 So' nghi hUll d8n nguai lao dQng truac thai di6m nh~luang hUll t6i thi6u la 15 ngay (don vi hoan chinh h6 sO',gui BHXH BQ Qu6cphong tru6c thai di6m nguai lao dQng nh?n luang hUll t6i thi6u la 60 ngay).

4. Trong thai gian 05 ngay d6i v6i cAptrung doan va tuO'ng duong, 05 ngayd6i v6i cdp su doan va tuong duong, 05 ngay d6i v6i dan vi tr\fC thuQc BQ,k6 tirngay nh?il duQ'c h6 So' hqp l~ hUOng ch8 dQ BHXH mQt lAn, cO'quan nhan SI!hoan chinh h6 sO'giri BHXH BQ Qu6c phong.

5. Trong thai gian 10 ngay k6 til ngay nh?n duQ'Ch6 sa hQ'p l~, BHXH BQQu6c phong hoan thanh vi~c ra quy8t dinh huang ch8 dQ trQ'cApmQt IAnd6i v6inguai lao dQng.

6. Thai gian trao quy8t dinh huang trQ' cAp BHXH mQt IAnd8n nguOrilaodQng tru6c ngay ngwJi lao dQngphl,lc vien, xuAt ngii, thai vi~c t6i thi6u la 05ngay (dan vi hoan chinh h6 So', giri BHXH BQ Qu6c phong truac ngay nguai laodQng ph\lc vien, xudt ngu, thai vi~c t6i thi6u la 30 ngay).

21

7. B5i v6i h~ si quan, binh si: Sau 15 ngay k€ tic ngay Thli tnr&ng dan vitn,fc thuQc BQ Qu5c phong kY quy€t dinh xuAt ngu, ca quan nhan S\l cac dan. vitI'\l'CthuQc BQQu5c phong t6nghgp hB sa theo quy dinh giri v€ BHXH BQQu6cphong d€ co ca sa chuAn quy€t toan va cApkinh phi chi BHXH cho dan vi.

8. TruOng hgp nguO'i lao dQng ho~c nguO'i sir d\lng lao dQng nQp hB sa chuahgp l~ thi ca quan ti€p nh~n hB sa phai thong bao cho nguO'i lao dQng ho~cngum su d\lng lao dQng bi€t b~ng van ban va neu roly do. .

M1}C 5CHEf>QTUTUAT

f>iSu 30. H8 sO' giii quy~thmmg ch~ dQ til tudt h~ng thang;{

1. So BHXH.

2. Ban sao giAy bao tu (d6i v6i quan nhan, cong nhan va vien chuc qu5cphong), ho~c giAy chung tir ho~c trich l\lc khai tir (d5i v6i lao dQng hgp dBng),ho~c ban sao quy€t dinh tuyen b5la dfi ch€t cua Toa an dfi co hi~u l\lc phap lu~t(d6i v6i cac truOng hgp mAtdch).

3. TO' khai cua than nhan (M~u s5 09A-HBQP), co chung th\fc chfr kY ho~cdi€m chi cua nguO'i khai.

4. GiAy xac nh~ cua chinh quy€n dia phuang nai nguO'i nuoi duang hQ'Pphap cu tru (truOng hQ'p than nhan khong phai la VQ'ho~c chBng, con, b5 m~de, b5 m~ VQ'ho~c b6 m~ ch6ng rna nguO'i ch~t khi con s5ng phai chiu trachnhi~m nuoi duang).

5. Ban qua trinh dong BHXH (M~u s5 04A-HBQP).

6. Quy€t dinh v6 vi~c hu&ng trQ'cApmai tang (M~u s5 08A-HBQP).

7. Quy~t dinh v6 vi~c huang trQ'cAptuAth~ng thang (M~u s5 08B-HBQP).

8. GiAy gi6i thi~u tra trQ'cAptuAth~ng thang (Mau s5 15D-HBQP).

9. Ngoai hB sa neu tren, d6i v6i cac truOng hQ'Psau day, b6 sung them:

a) TruOng hQ'Pch~t do TNLB, BNN: Bien ban di6u tra TNLB (truO'ng hQ'Ptai n~ giao thong duQ'cxac dinh la TNLB thi co them bien ban kham nghi~mhi~n truO'ng; sa d6 hi~n truang V\l tai n~n giao thong; bien ban tai n~n giaothong cua ca quan cong an ho~c ca quan di€u tra hinh s\l BQ Qu6c phong) ho~cban sao b~nh an di6u tri BNN;

b) TruOng hQ'Pthan nhan bi suy giam kha nang lao dQng: Bien ban giamdinh muc suy giam kha nang lao dQng cua HQi dBng Giam dinh y khoa xacnh~n suy giam kha nang lao dQng tic 81% tra len (ban chinh) ho~c giAy xacnh~n khuy€t t~t muc dQ d~c bi~t n~ng (tuang duang rnuc suy giam kha nanglao dQng tic 81% tra len) theo quy dinh t~i Thong tu lien tich s537/20 12/TTLT -BLBTBXH-BYT -BTC-BGDBT;

c) TruOng hQ'P nguai lao dQng con thi€u thai gian dong BHXH t5i dakhong qua 06 th{mg rna than nhan co nguy~n vQng duQ'c dong ti€p BHXH cho85 thang con thi€u: Ban d€ nghi dong BHXH mQt IAn cho nhfrng thang con

22

thi€u d~ hUOng ch€ dQ trQ'cdp tudt h~n~ thang (Mdu s6 14-HBQP), co xac nh~cua Thu truang co quan, don vi va phieu thu ti€n dong BHXH mQt Idn.

D," 31 H" .... "t h" hI. dA t" t "t At I"leu . 0 SO' gIaI quye 1f00ngceQ If ua mQ an

1. H5 so theo huang ddn t~i cac Khoan 1,2, 3 va Di~m a Khoan 9 Di€u 30Thong tu nay.

2. Ban qua trinh dong BHXH (Mdu s6 04A-HBQP).3. Quy€t dinh v€ vi~c hUOng trQ'cdp tudt mQt IAn(Mdu s6 08C-HBQP).4. Bien ban hQp cua cac thful nhful d6i v6i truemg hQ'Pdu di€u ki~n huang trg

cdp tudt h~gthang nhung chQn hUOng trg cdp tudt mQt IAn(Mdu s6 09C-HBQP,ban chinh); truang hQ'Pchi co mQt than nhan du di€u ki~n hUOngtrQ'cdp tudt hfulgthang ho~c nhi€u than nhful du dieu ki~n hUOng trQ'cAptuAth~ng thang nhung chico rnQtnguo'i d~i di~n hQ'Pphap rna Iga chQn hUOng trg cdp tudt mQt IAnthi thannhful Iga chQn hUOng trg cdp tudt mQt IAnho~c nguai d~i di~n hQ'Pphap cua thfulnhan chiu trach nhi~m v€ vi~c Iga chQn va khong cAnbien ban nay.

5. Phi€u thanh toan trQ'cdp BHXH (Mdu s616G-HBQP).Di~u 32. Quy trinh, tnich nhi~m gbli quy~t ch~ dq tii'tufit

1. Thful nhful nguai lao dQng

a) NQ.('h5 so theo huang ddn t~i Khoan 3, 4 va Diem b, c Khoan 9 Di~u 30,b~nh an dieu tri BNN IAndAu huang ddn t~i Di~m a Khoan 9 Dieu 30 Thong tunay (d6i v6i truemg hQ'P ch€t do BNN); trl!emg hQ'P than nhful du diSu ki~nhUOng trQ' cAp tudt h~g thang nhung I\fa chQn hUOng trQ' cdp tudt mQt IAn thinQp them h5 sa huangddn t~i Khoan 4 Dieu 31 Thong tu mly cho co quan nhfulS\fcdp trung dom va tuong duong nai nguai lao dQng lam vi~c tru6c khi ch€t;

b) Nguai lao dQng, than nhan nguai lao dQng ho~c nguai giam hQ euanguai lao dQng, than nhan nguai lao dQng co th~ tf\lc ti€p ho~c nha nguai khacthay minh nQp h5 sa de nghi giai quy€t huang BHXH, nhung phai tr\fc ti€p nh~nk€t qua giai quy€t va tien hUOng BHXH; truang hgp khong co dieu ki~n nh~tr\fc ti€p thi phai co gidy uy quySn (Mdu s6 13B-HBQP, ban chinh) ho~c hgpd5ng uy quyen theo quy dirih cua phap lu~t cho nguai d~i di~n hQ'Pphap cuaminh nh~ k€t qua giai quy€t BHXH.

2. Nguai Slr d\mg lao dQng co trach nhi~m th\fc hi~n nhu huang ddn ~iKhoan 2 DiSu 28 Thong tu nay.

Di~u 33. Thiri gian giiii quy~t ch~ d{) tii' tufit

1. Truang hQ'Pthan nhful nguCYilao dQng cu trU trang cung mQt tinh: Trangthai gian khong qua 45 ngay, k~ tlr ngay nguai lao dQng ch€t (30 ngay dM v6i cdptrung dom va tuong duong, 10 ngay d6i v6i cdp su dom va tuang duong, 05 ngayd6i v6i d.p don vi tf\lC thuQc BQ), co quan nhan S\fhoan chinh h5 sa hUOngtrg cdptudt h~g thang gui BHXH BQQu6c phong (trl!ang hQ'Pthan nhan nguai lao d<)ngcu tm a nhiSu tinh, huang trg cdp tuAth~ng thang thi thai gian chung la khong qua90 ngay, trong do, d6i v6i cdp trung doan va tuong duong la 75 ngay).

2. Truang hgp khi nguai ch6ng ch€t rna nguai VQ'dang mang thai thi h5 sa

23

rII ,

duqc l~p ngay sau khi ngum vq sinh con; thai gian huang trq cfip tufit h~ngthang cua nguai con m&i sinh duqc tinh ill thoog sinh.

3. Trang thai gian khong qua 45 ngay, ke tir ngay nguai lao dQng ch6t (30ngay d6i v&i cfip trung doan va tuong duong, 10 ngay d6i v&i cfip su doan vatuong duong, 05 ngay d6i v&i don vi tl'\fC thuQc BQ), ca quan nhan sg hoanchinh h6 sa huang trq cfip tir tufit mQt IAngiri BHXH BQQu6c phong.

4. Trong thai gian 15 ngay ke ill ngay nh~ duqc h6 sa hW l~, BHXH BQQu6c phong hoan thanh vi~c ra quy6t dinh huang ch6 dQ tir twit d6i v&i thannhan ngum lao dQng; truOng hW kh6ng giai quy6t thi phai tra lai b~ng van banva neu roly do.

5. TruOng hw than nhan nguai lao dQng ho~c nguai sir d\lng lao dQng nQph6 sa chua hW l~ thi ca quan ti6p nh~n h6 sa phai thong bao cho thannhannguai lao dQng ho~c nguai sir d\lng lao dQng bi6t b~g van ban va neu ro ly do.

Chuong IIITO CHUC THUC HIEN. .

f)i~u 34. Quan Iy, Iuu trrr hA SO' hU'OngchS dQ Am dau, thai san, dU'Ongsu'c phl}c hAi suc khoe, tai n~n lao dQng, b~nh ngh~ nghi~p, hU'Utri va tti' tu~t

1. H6 sa huang ch6 dQ 6m dau, thai san, du5ng suc ph\lc h6i suc kh6eduqc l~p 01 bQva luu t~i nO'itrgc ti6p thanh tooo ch6 dQcho nguai lao dQng.

2. H6 sa huang ch6 dQTNLf), BNNa) H6 sa huang trq cfip TNLf>, BNN h~g thang duqc l~p thanh 05 bQ

(BHXH Vi~t Nam: 01 bQ; BHXH BQQu6c phong: 01 bQ; cO'quan nhan sg danvi trgc thuQc BQ: 01 bQ; tai chinh dan vi: 01 bQ; nguai lao dQng: 01 bQ). Riengphi6u di€u chinh, phi6u truy tra trq cap TNLf>, BNN h~ng thang (l~p 01 ban);phi6u truy tra luu t~i cO' quan Tai chinh cap trung doan va tuong duang nO'ithanh toan trgc ti6p cho nguai lao dQng; phi6u di€u chinh duqc giri kem theogiAygi&i thi~u chi tni ch6 dQtrq cap h~g thoog gi'riv€ dia phuO'ng;

b) H6 sa huang trq cfip TNLf), BNN mQt IAnduqc l~p thanh 03 bQ (BHXHBQQuac phong: 01 bQ; cO'quan nhan sg don vi trgc thuQc BQ: 01 bQ; nguai laodQng: 01 bQ); phi6u thanh to8.o trq cfip BHXH (01 ban) lUll t~i cO'quan Tai chinhnO'itr\lc ti€p chi tra trq cap cho nguai lao dQng.

3. H6 sa huang ch6 dQhUll tria) H6 sa huang ch6 dQ huu tri h~ng th8.og duqc l~p thanh 05 bQ (BHXH

Vi~t Nam: 01 bQ;BHXH dnh, thanh ph6 nai nguai lao dQng nh~n luang hUll: 01bQ;BHXH BQQuac phong: 01 bQ; cO'quan nhan sg dan vi trgc thuQc BQ: 01 bQ;nguai lao dQng: 01 bQ). Rieng gifiy gi&i thi~u chi tra luong hUll l~p 01 ban;Phi€u thanh to8.o trq cApBHXH (01 ban), lUll t~i Co'quan Tai chinh nO'itf\lC ti€pchi tra trq cfip cho nguai lao dQng; .

b) H6 So'huang trq cfip BHXH mQt IAnduqc l~p thanh 03 bQ (BHXH BQQu6c phong: 01 bQ; Co'quan nhan S\l dan vi tl'\fCthuQc BQ: 01 bQ; nguai laodQng: 01 bQ); Phi€u thanh toan trq cApBHXH lUll t~i Co'quan Tai chinh tr\lc ti€pchi tra cho nguai lao dQng.

24

4. H6 sa hu6ng ch6 dQtli tudt

a) H6 sa huang ch6 dQ tli tudt h~g thang dugc l?p thanh 05 bQ (BHXHVi~t Nam: 01 bQ; BHXH tinh, thanh phA nO'ithan nhan nguOi lao dQng nh?n trgcdp: 01 bQ; BHXH BQ QuAc phong: 01 bQ; cO'quoo nhan S\f dan vi trgc thuQcBQ: 01 bQ; than nhan nguai lao dQng: 01 bQ). Truang hgp cac than nhan (JrnhiSunO'i thi m6i nO'i them mQt bQ; 01 quy6t dinh hu6ng tr<}cdp mai tang luu t~i cO'quan Tai chinh trgc ti6p chi tni cho than nhan nguai lao dQIlg;

b) H6 sa huang trg cdp tir tudt mQt IAn dugc l?p thanh 03 bQ (BHXH BQQuAc phong: 01 bQ; cO'quoo nhan S\f dan vi trgc thuQc BQ: 01 bQ; than nhannguai lao dQng: 01 bQ). Phi6u thooh toan trg cdp BHXH (01 ban) luu t(;li c'o'quan Tai chinh nO'i tr\fc ti6p chi tra tr<}cdp cho than nhan cua nguai lao dQng.

f)i~u 35. Di chuy~n h8 sO' huang lUO'Dghuu, trQ' cAp tai n\ln lao oQng,b~nh ngh~ nghi~p h~ng thang, trQ' cAp til tuftt h~ng thang

1. H6 So'hu6ng luang huu, trg cdp tic tudt h~ng thang

!1) Khi nh?n h6 So'dfi dugc BHXH BQQuAc phong giai quy6t, Co'quan nhanS\f cap trung doan va tuang duang (nO'i tr\fc tiep quan ly nguai lao dQng) cotrach nhi~m niem phong 01 bQ h6 So' kern theo gidy giai thi~u ban giao chongum lao dQng ho~c than nhan nguai lao dQng tr\fc ti6p chuy€n d6n BHXH tinh,thanh ph6 nO'icu tm d€ lam thu t\lCnh?n luang huu, trg cdp tir tudt;

b) TruOng hgp nguai lao dQng ho~c than nhan nguai lao dQng dfi duQ'cthong bao nhung kien quy6t khong nh?u h6 So' thi sau 30 ngay lam vi~c tinh tirngay Co'quan nhan S\f nh?n dugc h6 So'tir Co'quan cAp tren thi chi huy Co'quan,dan vi tr\fC ti6p qm\n ly nguai lao dQng l?p bien ban, bao cao cAp co thAmquySn, niem phong 01 bQ h6 sO',kern theo gidy giai thi~u chuyen vS BHXH tinh,thanh phA nm nguai lao dQng ho~c than nhan nguai lao dQng cu tnl d€ ti6pnh~, chi tra va quan ly theo quy dinh cua phap lu?t vS BHXH; niem phong 01bQ h6 So'cua nguai lao dQng khong d6n nh?n t~i Co'quan nhan S\f, d6ng thai covan ban giri BHXH BQ QuAc phong de ph6i hgp, theo d5i, chi d(;lo. Nht1ngvu6'ng m~c phat sinh nguai lao dQng ho~c than nhan nguai lao dQng phai hoantmln chiu trach nhi~m theo quy dinh cua phap lu?t.

2. H6 So'hu6ng trg cApTNLB, BNN hfuIg thang

Nguai lao dQng dang hu6ng trg cApTNLB, BNN hfuIg thang t~i dan vi, khinghi vi~c hu6ng luang huu ho~c ph\lc vien, xuAt ngu, thoi vi~c ho~c bao luu thaigian dong BHXH, dan vi tr\fC ti6p chi tra trg dp co trach nhi~m hoan chinh 01 be)h6 So'giri cling h6 So'hu6ng luang huu ho~c ph\lc vien, xudt ngu, thoi vi~c, baoluu thai gian dong BHXH v~ BHXH B9 Qu6c phong d€ giai thi~u chuy€n v€BHXH tinh, thanh phA ti6p nh?n, chi tra va quan ly. Truang hgp khong du h6 So'theo quy dinh thi dan vi dimg chi tra trg cApva lam van ban bao cao BHXH B9Qu6c phong d€ xem xet, giai quy6t. .

3. B6i vai h6 So'khong th6ng nhAt v~ h9, ten, ten d~m, ngay thang nam sinhgiua cac giAy to' trong cling h6 So', giua h6 So'hu6ng BHXH vai giAy khai sinh,giAy chung minh nhan dan ho~c s6 hQ khAu thi Thu tru6ng dan vi tr\fc thue)c B9

25

I~~.~~~~~~ ..__._~._.._-------_..I

lam van ban giai trinh gui cung h6 So'di chuy€n d€ BHXH BQ Qu6c phong xacnh~n dua vao h6 So'di chuy€n.

f)i~u 36. Traeh nhi~m eua cae CO' quan, dan vi, doanh nghi~p trl}'ethuQe BQQuAe phong

T6 chuc qmin triet, tri€n khai thl1c hien; chi d~o, theo doi, ki€m tra dan vithUQCquy8n v8 viec l~p hB So'va giiii quy8t hu6ng cac ch8 dQ BHXH d6i vmnguai lao dQng, than nhan nguai lao dQng thuQc ph~m vi quiin ly theo dunghu6ng dftn t~i Thong tu nay va quy djnh ctia phap lu~t v8 BHXH.

f)i~u 37. Trueh nhi~m eua cae CO' quan ehue nang BQQuae phong1. C\lC Chinh sach!T6ng C\lCChinh tri

Chti tri, ph6i hgp vm cac Co'quan chuc nang va dan vi chi d~o, huang dftn,theo doi, ki€m tra viec l~p h6 sa va giiii quySt hu6ng cac chS dQ BHXH d6i v6inguai lao dQng, than nhan nguai lao dQng theo huang dftn t~i Thong tu nay vaquy dinh ctia phap lu~t v8 BHXH; d6ng thai, chti tri ph6i hgp ghii quySt nhiingvu6ng mdc, phat sinh trong qua trinh t6 chuc th\!c hien, ciing nhu khi co S\!thayd6i v6 h6 sa huang cac chS dQBHXH.

2. C\lCCan bQ/T6ng C\lCChinh tri; C\lC Quan l\!cIBQT6ng Tham muu

Chi d~o cO'quan Can bQ, Quan hrc cac dan vi th\!c hi~n dAydti trach nhi~mcua minh trong viec l~p hB So'va giiii quy8t hu6ng cac ch8 dQ BHXH d6i v6ingum lao dQng va than nhan ngum lao dQng, biio dam ch?t che, chinh xac, dungthti t\lCh6 So', dung quy trinh, thm gian, ch8 dQtheo hu6ng dftn t~i Thong tu nayva quy dinh cua phap lu~t v6 BHXH; ph6i hgp giiii quy8t nhilng vuang milc,phat sinh trong qua trinh t6 chuc th\!c hi~n.

3. C\lCTai chinh/BQ Qu6c phong

Chi d~o, huang dftn, ki€mtra vi~c chi tra cac chS dQ huang BHXH d6i v6inguai lao dQng, than nhan nguai lao dQng va ph6i hgp gild quyst nhung vuangmdc, phat sinh trong t6 chuc th\l'c hi~n huang dftn ~i Thong tu nay.

4. C\lCQuan y/BQ Qu6c phong

a) Chi d~o, hu6ng dftn, ki€m tra cac Co'sa kham b~nh, chua b~nh trong BQQu6c phong cAp giAy ra vi~n (d6i.v6i truang hgp di6u tri nQi tru t~i cac b~nhvi~n, b~nh xa) theo quy dinh hien hanh; cAp giAy chung nh~n nghi viec huangBHXH (d6i voi truang hgp di6u tri ngo~i tru) theo quy dinh phan tuySn di6u triquan y; chi d~o HQi d6ng Giam dinh y khoa cac cAptrong BQ Qu6c phong th\l'Chi~n dung chuc nang, thdm quy8n dl1'Q'cquy dinh trong giam dinh y khoa d€th\l'c hi en ch8 dQBHXH d6i v6i nguai lao dQng bao dam ch?t che, chinh xac;

b) Chi d~o Co'quan Quan y cac cAp, ph6i hgp v6i Co'quan chuc nang cungcAphoan chinh h6 So'gi6i thieu nguai lao dQng di giam dinh muc suy giiim khanang lao dQng d€ hUOngcac ch6 dQBHXH; t6ng hgp, xac nh~ s6 IUQ11gnguai, s6ngay duQ'cnghi duang sue ph\lc h61 suc khoe, chuy6n d6n Co'quan lien quan, d6nghi th\l'Chi~n ch6 dQtheo quy djnh.

26

•

5. Bao hiem xa hQiBQQuBc phong

a) PhBi hgp vai cac co quan chuc nang chi d?o, huang dful, theo doi, kiemtra vi~c I~p h6 so va giai quy~t huang cac ch~ dQBHXH dBi vo; nguai lao dQng,than nhan nguai lao dQng theo huang dan t?i Thong tu nay va quy djnh cuaphap Iu~t vS BHXH; d6ng thai, phBi hqp giai quy~t nhung vuOng m~c, phat sinhtrong qua trinh t6 chuc th\fc hi~n;

b) Xay d\fllg h~ thBng qu{m Iy chftt hrQ'ng theo TCVN ISO 9001: 2008trong quan Iy thu, chi BHXH, BHYT va gilH quy~t cac ch~ dQ BHXH., BHYTdam bao chAtIUQ'llg,hi~u qua;

c) Xay d\fng chuang trinh phftn mSm xet duy~t huang cac ch6 dQBHXH,chuyen giao cac co quan, don vi, doanh nghi~p th\fc hi~n; xay d\fng phftn mSmk6t xuAt dfr li~u theo quy dinh cua BHXH Vi~t Nam;

d) Ti6p nh~n h6 so, thdm dinh, ra quy6t dinh huemg ch~ dQva xac nh~ trens6 BHXH cac ch6 dQBHXH da duQ'c huemg dBi vai nguai lao dQng, than nhanngum lao dQng bao dam ch~t che, dung thu Wc, quy trinh va thai gian; chuy6nh6 so kip thai va bao dam dfty du kinh phi chi tra cac ch~ dQBHXH dBi vai cacco quan, dan vi, doanh nghi~p trong BQQuBc phong;

DBi vai truang hqp dS nghi huy quy~t dinh huang ch~ dQBHXH, sau khiti~p nh~n dfty du h6 so theo quy dinh t?iDiSu 27 Thong tu nay do co quan nhanS\f chuyen d6n, ra quy~t dinh hl1y quy~t dinh huang ch~ dQ BHXH; d6ng thai,gui thong bao cho ca nhan, don vi co lien quan; luu trfr h6 so huy quy~t dinhhuemg BHXH theo quy dinh.

d) H~ng thang, van ngay 10 va ngay 25, I~p danh sach huang ch6 dQhuu tri, TNLD, BNN va tir tuAt h~ng thang, thong bao vS BHXH Hnh, thanhphB noi nguai lao don& ho~c than nhan nguai lao don~ cu ,tru va gui danhsach, kern theo 01 bo ho so cua tirng nguai da gild quyet che dQ trong thangtruac d6n Trung tam luu trfr thuQc BHXH Vi~t N am;

e) H~g quy, ti~p nh~n, thdm dinh, xac nh~n bao cao quy6t tooo chi cacch~ dQBHXH; h~ng nam, th\fc hi~n thdm dinh quy~t toan va t6ng ket cong tacUli chinh BHXH dBi vai cac cO'quan, dan vi, doanh nghi~p tr\fC thuQc B9 theoquy dinh.

f)i~u 38. Hi~u I\l'e thi himh1. Thong tu nay co hi~u l\fc thi himh k~ tir ngay 20 thang 12 nam 2016; trir

ngum linn vi~c theo hQ'pd6ng lao dQng co thai h?n tir di'I 01 thang d6n duo'i 03thang thi duQ'cth\fc hi~n cac nQi dung huang dfrn t?i Thong tu nay ke ill ngay 01thang 01 nam 2018.

2. Cac van ban dfin chieu trong Thong tu nay khi duQ'c sua d6i, b6 sungho~e thay th6 b~g cae van ban khac thi nQi dung dfin chi6u cling duQ'c diSuchinh theo.

3. Thong tu sB 96/2014/TT-BQP ngay 07 thang 7 nam 2014 eua BO Qu6cphong huang dfrn vS h6 So', quy trlnh va traeh nhi~m giai quy6t huemg cae chS

27

,

dQBHXH trong Quan dQih8t hi~u hrc thi hilllh k€ tU ngay Thong tu nay co hi~u1gc thi hilllh.

4. Cac 1rUemghgp da duQ'c giai guy8t hu6ng ch8 dQ BHXH truac ngalThong tu nay co hi~u 19c thi hanh thi ho sO',quy trinh va trach nhi~m giai quyetthgc hi~n theo huang dfut t~i Thong tu s6 96/2014/TT-BQP ngay 07 thang 7nam 2014 cua BQQu6c phong.

I)i~u 39. Trach nhiem thuc hien. . .1. T6ng Tham mUll tru6ng, Chu nhi~m T6ng C\lCChinh tri, chi huy cac cO'

quan, dan vi, doanh nghi~p va cac ca nhan, t6 chuc co lien quan chiu trachnhi~m thgc hi~n Thong tu nay.

2. Qua trinh t6 chuc thgc hi~n, n8u co vuang m~c, cac cO' quan, dan vi,doanh nghi~p bao cao v~ BQ Qu6c phong (qua C\lCChinh sach/T6ng C\lCChinhtrD de duQ'Cph6i hgp xem xet, giai quyet.l.~-Ndi nhlj.n:-BLDTBXH;- BHXH Viet Nam;- BUM, TCCr va eae T6ng e\lc (6);- cac QK: 1,2,3,4,5,7,9 (7);- BTLIDHN, Ban CYCP (2);, - cac QC: PK-KQ, HQ, BDBP, BTLCSB (4);, - cae BC: CE, PB, ITG, DC, RH, TTLL (6);- cae QD: 1,2,3,4 (4);, - cae HV: QP, LQ, Cf, QY, HC, HVKTQS (6);- cae truang SQ: LQl, LQ2, Cf (3);- cae BV: 108, 175, VYHCfQD (3);: - cae BD: 11, 12, 15, 16, 18 (5);. - IT Nhi~t d6'i Vi~t-Nga, Vi~n KHCNQS (2);- T~p dom VTQD; eac TCf: 3,.6,319, DBAe,Thai Scm,Lung LO,Vaxueo, COng ty TEKPRO,Nglln hang TMCPQD, DTPT NhAva DOthi (11);- C37, C41, C56, C85, C17, C79 (06);- Cl,leKitm tra van ban QPPL~ Ttl phap;- COngbao, C6ng TIDT Chinh phu (02);- C6ng TIDT/BQP;-- C6ng TIDT Nganh C.saeh QD (02);- LUll: VT, NC, PC; Q75.

Trung twang Le Chiem

28,

03E-HBQP

07D-HBQP

07D.HBQP08A-HBQP08B-HBQPOSC-HBQP09A-HBQP

07B-HBQP

Kym~UC70a-HD

07C-HBQP

C70b-HD

03A-HBQP03B-HBQP

03C-HBQP

03B-HBQP

03D-HBQP

04C-HBKV

05-HBQP06A-HBQP06B-HBQP07A-HBQP

03G-HBQP

04A-HBQP

04B-HBKV

Danh sach d€ nghi giai quy~t hit "JL, . Q 6m dau, thai san, duangsuc ph\lc h6i suc kh6eDanh sach giai quy~t hUOngch~ dQ6m dau, thai san, duang suc ph\lc h6isuckh6eQuy~t dinh v€ vi~c hUOng trQ'cApTNLB/BNN hfutg tMngQuy8t dinh v€ vi~c hUOng trQ'cAp TNLB/BNN mQt lfrnQuy8t dinh v€ vi~c di€u chinh muc hUOng trQ' cftp TNLBIBNN h~ngthang do v~t thuang (b~nh t?t) tai phatQuy~t dinh v€ vi~c di€u chinh muc hUOng trQ'cAp TNLB/BNN mQt lfrndo v~t thuang (b~nh t?t) tM phlitQuy~t dinh v~ vi~c di~u chinh muc huang trQ' cAp TNLD/BNN Mngthang do giam dinh t6ng hQ'Pmuc suy giam kha nang lao dQngQuy~t dinh v€ vi~c di~u chinh muc hUOng trQ'cApTNLB/BNN mQt lfrndo giam dinh t6ng hQ'Pmuc'suy giam khli nang lao dQngQuy8t dinh v€ vi~c cAp ti€n mua phuong ti~n trQ' giup sinh ho?t, d\lngC\lchinh hinhBan qua trinh dong BHXHBan khai ca nhan v€ thai gian, dia ban ph\lc V\l trong Quan dQi cohUOng ph\l cftp khu vvcBan khai ca nhan v€ thai gian, dia ban ph\lc V\l trong Quan d9i cohUOng ph\l cftp khu vgcC6ng van d~ nghi giai quy~t trQ'cAp TNLBIBNNQuy~t dinh v€ vi~c di~u chinh ch~ dQBHXHQuy~t dinh v€ vi~c huy quy~t dinh hUOng ch~ dQBHXHQuy~t dinh v~ vi~c huang ch~ dQhUll tri h~ng thangQuy~t dinh v€ vi~c huang ch~ dQ huu tri h~ng thang (dung khi nghihuu thea Nghi ainh s6 159/2006/NfJ-CP ngay 28/12/2006; Nghiainh s6 11/2011/NfJ.CP ngay 30/01/2011 eila Chinh phil)Quy~t dinh v€ vi~c hu6ng ch€ dQhuu tri h~ng thang (dung khi nghi huuthea Nghi ainh s6 23/2012/NfJ-CP ngay 03/4/2012 eila Chinh phil)Quy8t dinh v€ vi~c hu6ng trQ'cftp BHXH mQt lfrn (tl6i vai SQ,' QNCN,CNVCQP, LfJHfJ)Quy~t dinh v€ vi~c hUOng trQ'cApBHXH m9t lfrn (tl6i vai HSQ, BS)Quy€t dinh v~ vi~c huang trq cApmai tangQuy€t dinh v~ vi~c huang trq cAp tuftt h~ng thangQuy€t dinh v~ vi~c hua~g trQ'cAp tuftt mQt IfrnT (y khai cua than nhan

2

34

5

8

7

Cae mdu sir d1)ng gi~i quy~t(Kern thea Thong tuso181/20 6/

t;J.

6

17

18

12

1314IS16

9

10

11

19

2021

222324

SIT1

SIT ,TEN.MAu Kym~U"

25 Bien ban xac minh v~ than nhanji\tang ch~ dQ tU tuat 09B-HBQP

26 Bien ban hQp cua cac than nhan." 09C-HBQP

27 Bien ban di~u tra tai n<;mlao dQng (~ ho~c ~g) 10A-HBQP

28 Bien ban di~u tra tai n~n_Iao~dA :#'~ng ho~c ch~t nguai) 10B-HBQP

29Danh sach d~ nghi huang trg d,p xuat ngil mQt IAntlr quy BHXH (d6i . llA-HBQPvai HSQ, BS)

30Danh sach huang trg cap xuat ngil mQt IAn tlr quy BHXH (d6i vai IlB-HBQPHSQ, BS)

31 Giay dang kYnoi nh?n luang huu va noi kham, chUa~nh BHYT ban dAu 13A-HB QP

32 Giay uy quy~n lam thu tI,lchuang, nh?n thay ch~ dQBHXH, BHYT, BHlN 13B-HBQP

33 Dand~nghi 14-HBQP

34 Giay giai thi~u giam dinh mtrc SGKNLD do TNLD/BNN 15A-HBQP

35 Giay gi6'i thi~u tra trg cap TNLD/BNN hfuIg thang 15B-HBQP

36 Gifty gi6'i thi~u tra luang huu h~ng thang 15C-HBQP

37 Giay gi6'i thi~u tnl trg d.p tuat h~ng thang 15D-HBQP

38Giay gi6'i thi~u vi~c giam dinh suy giam kha nang lao dQng than nhan 15D-HBQPhuang trg cap rnat hfuIg thS.ng

39Phi~u truy trA trg dp TNLD/BNN h~ng thang (lg.p ad thanh toem tgi 16A-HBQPaem vi)Phi~u di~u chinh mtrc huang trg cap TNLD/BNN hfuIg thang (MJu

40nay dung cho dr5i tU(l11ghuerng trt;! cdp TNLD/BNN h&ng thang theo 16B-HBQPNghj ainh 12/CP va Nghj dinh 45/CP, lqp dd di chuydn vJ BHXH aiaphuemg chi tra)Phi~u di~u chinh mtrc huang trg cap TNLD/BNN h~ng thang (MJu

41nay dung cho ar5itU(l11ghuerng tr(l cdp TNLD/BNN h&ng thang tit khi 16C-HBQPLuqt BHXH co hi?u /{fC. thi hanh, lqp dd di chuydn vJ BHXH dlaphuemg chi tra)Phi~u di~u chi~ mtrc huang trg cap TNLD/BNN ~~ng thang (MJu

42nay dung cho d6i tU(l11ghuerng tr(l dip TNLD/BNN hang thang do Ban 16D-HBQPc6ng aoan Qur5cphong duy?t truac ngay 01/01/1995, lqp dd di chuydnvJ BHXH aia phuong chi tra)

43Phi~u di~u chinh trg cap lNLDIBNN hfuIg thang do giam dinh t6ng hgp 16D-HBQPmtrc suy ghim kha nang lao dQng

44Phi~u thanh toan trg cap BHXH (dung cho nghi huu; BHXH n1Qtlan,' 16E-HBQPTNLD, BNN mQt 11m)

45 Phi~u thanh toan trg cap BHXH (dung cho tr(l cdp tudt mQt ltin) 16G-HBQP

46Phi~u di~u chinh trg cap TNLD/BNN h~ng thang do thuang t~t, b~nh 16H-HBQP (Jt~t Utiphat

. ~

2

Ten cO"quan (clO'llvi): •••••••••••••••cQNG HOA xA HQI cHiT NGHiA VI$T NAM

DQc l~p - Tv do - H~nb phuc

Min sa C70a-HD I:

DANH SACH DE NGHJ GIA.I QUYET WONG CRE DQ OM DAD, THAI sAN, DUONG suc PHVC HOI SUC KIIOE, Thang quy nam ~ .

So hieu tii khoan: M& t?i: .TAng s6 lao dQng: Trong do nil: .TAng quy luang trong thang (quy): .

pHAN 1.DAND SACH WaNG CRE DQ MOl pHA T SINH

Dieu ki~n.

Ti~n sa ngay tb \fC ngbi sa ti~n Trqsa sa TbOi Itrang tfnb btr6'n2 trQ' cAp cAp Tang .

STT HQva teu BHXHI gian tfnb Muc Trongk)r I:uy trong mot sa ti~n _sa cljnb cl6ng htrO'ng htrO'ng Tinb TbOi

D~n A ke tir IcY lli~ (il{mg)danh BHXH tr~ng di~m Tir Tong dliuBHXH ngay ngay sa nam

(dang) (il6ng)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15=13+14)

A cm DQ OM DAUI Ban than am thtrOn2 _.-* SIQUAN ._.- -----1 ...... ------- -------* QNCN1 .......* CN,VCQP-- .. --._-----1 ..... --* LDRD1 .......

.9!!.g -- -- - -IT Ban than a';' dai ngay -- --_.* SiQUAN1 ........ --* _QNC~ ___---- -- -- ------- ._---- --_.---.1 .......•. -* CN, VCQP---I ..... ---L.-.... -

-----~-_ ..__ ._--~~.._------------ _.- .----- ------,---- ---- ---c-- .- ---* LDHD~-- • ____ q~. ____ R_ -~._----- -----_.---- -- .-1 .......-- --"---------"--- -- --_._-- ._---- -----C9-!!_g,

III Con om ----*- SIQU"AN .- -- ---- -- ._- --------1 ......

- --- ----- 1-- '--* QNCN __ .----- .- - ,

1 .....-- -- -- '- .~-" -_._-_.* CN, VCQP- --I

--,.....- ------- ----------

* LDHD-"- -_ ...~,_. .-1 .... -

CQng ----_.TAng c{)ng (I+II+!!!l x x x x x x x x x x x xCHE DQ THAI sAN

- ,

BI Kham thai* SIQUAN --I .......

* QNCN -1 --.....* CN, VCQP1 .....* LDHD

C2!!.g

II Say thai, nfo hiit thai, thaic~~tluu,phathaib~nhli

* SIQUAN ---- --------1 ......* QNCN1 .....* CN, VCQP1 .....* LDHD1 .......

- .C9ng

2

3

III Sinh con, nuoi co~ nuoi ---i- Truu,!g h!ll!..thong tlllrunlL_

,---- ._- -- .-

* si Q..UAN;

1 ......* QNCN - -1 .....* CN, VCQP -1 ....•..•* LDHD1 ....... - ---_.

- Truung h(1p mf phai nghidui'tnf! thai ([(hoan 3Di€u 1)

* SiQUAN1 .......* QNCN1 ......* _~N, VCQP-- - - -- -

1 .....* LDHD -1 ....... --..---- Truung hfJPmf chet sau khi

sinh (Khoan 4 Di€u 34)

* SiQUAN1 .......* QNCN1 .....* CN, VCQP1 .....* LDHD1 .......

Truung hfJP mf chit ho!ic- g!ip riii ro sau khi sinh

(Khoan 6Di€u 34) -- ._----* SiOUAN1 ......* QNCN --

---_.- ._,--- - --_.__ ._- -.- _. -- ------ _.---'. -----_.1 _::.:.::-_._--_._--_. ----- -- ._----- -'--- -_.- ------* ._CN, VCQf_. ______.1

-- -- --_._--......-_.- ._----

* LDHD-- ------ -- _.-

1 ......._P_._--' -- -- -'--- ---- - -- -

IVLao dQng nrr mang thai hQsinh conSiQUAN

- -- -- f--.-

* --I

--......---_.- _.__ .. - -- --' -- -.-

* QNCN -1

-_.

..... -* CN, VCQP

-' -1

---_...... - --

* LDHD1 •••• 'O •• -

_~ngLao dQng nrr nhit

-V

mangthai hQ nh~n con

* SiQUAN-

-_.1

- "-......

* QNCN1 .....- -* CN, VCQP1 .....* LDHD1 .......

Con2

VI Lao dQng nam nghi vi~ckhi YO' sinh con

* SIQUAN1 ...... - - -------* j1NCN----I .....---* CN, VCQP

f.---- --I ..... ..

4

- --'--~----------,...-- -------- . . _0_-1* LDIID -1 ........--- ------_. ----- --~--- -.__ ._,

_CQngThl}'c hi~n cac bi~n phap

VIII tranh thai* SiQUAI'L- -1 ......* QNCN _. --I ..... --- --.-- -- --* CN, VCQP1 .......* LDIID1 c...:.:.:.::.:.:-....... __________---

C9~ ._- --- ---- -- ._---------Tang cQng{tir I o~nVIII) x x x x x x x x x x xDl1l'1NG suc PHVC HOI

.

C SUCKHOEDUO'ngsuc, PHSK san am ,

I oan* SiQUAN --+

1 ......* QNCN -I ...... - -----* CN, VCQP --1

,..... .. --

* LDHD1 ....... -_.- -- -0

~tL- x x x x x x x x x x x ,------- ----- ---- -- f-- ._- ---- -_.

II DUO'ngsuc, PHSK san thai

--- san* SiQUAN1 ...... --- --- --* QNCN1 1-: ••••--- - -

* CN,VCQP --5

------ --- - ---- ------ ---_._._. ----,---1--- -_. ----_ .._. --- - --- ----* LDHD-- ._...__ . -

_____ 0. 1----- ----- ----I ....... - -- -----

Ci}og x x x x x -~ x x x x x

III DU'O'og sue, PHSK sauTNLD, B!ffl - ------ ----- 1---- ------

* SIQUAN -1

---'-......~--" -- --

* QNCN -- ----- -------- ------ ----_._--1 .....* CN, VCQP -1 .....* LDRD -1 .......-- ---- ----_._- ----- _.__ .

Ci}!!.~Cool! (I+II+IIDTAot!sa (A+B+C) x x x x x x x x x x x

PHAN 2. DANH SACH DE NGIIJ DIEU cHiNH s6DA DUQC GW QUYET

So so DQ1ttl giai Nqi dung va Iy do tt~ nghi tti~u chinhSTT HQva ten BHXHIsa sa ngay sa ti~n Ghi eht'i

dinh danh quy~t Di~o giai oqi duog Lydo(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A CHEDQ 6M BAUI Ban than am thong thU'011g

* SiQUAN --I II •••••

* QNCN --I .....-* CN, VCQ~ - -

1 .....-* LDRD -_. .

1 ...Cqng

'----6

Ban than Am dai ngay ==t= - - =1=II

* SIQUAN =J1 ......* QNCN

1---- --_.- - ---.----1 ~~ ...-- --. ---- -----* CN, VCQP

f---- - - --1 .....* LDHD1 .....

ConI!: -----... ......-~---

.CHIt DC)THAI sAN ---BI KhaID thai* SIQUAN--- -1 ...... - -* QNCN1 ..... - --- _._-----* CN, VCQP

f-----CQng

... .......C DUONG SUC, PHSK -------I DU"O'I1~suc, PHSK san Am dan --- ------* SiQUAN1 ......* QNCN -- --1 ..... - -* CN, VCQP ----------- -------1 ..... -- -* LDHD1 ... _ .. ----- --------- ------... .....

Tong cQng(A+B+C) x x x

7

PHAN 3. TONG HQP s6 TIRN TRQ cAp DE NGIIJ TRANG NAY1...). ,. h' . h :..1. So hen mOl p at sm : ; dong (1)

2. S6 ti~n di~u chinh: d6ng (2)TONG CONG (1 + 2): d6ng

(Bling ehi1:: t/6ng)

NgU'Oi I~p bi~u(Ky, hfJ ten)

TrU'Ong phong, ban Can bQ hoij.cQuan l\fc hoij.c T6 chuc lao GQng

(Ky, hfJ ten)

K~ toan trmyng hoij.cTrU'img phong, ban Tai chinh

(Ky, hfJ ten)

Ngay tluing nam .Tho trmyng GO'llvi , /}f}

(Ky, hfJ ten, dong dJu)J)---

8

HU'ONG DAN L~P, TRAcH Nill~M Gill DANH SACH DE NGHl GIA.I QUYETHU'oNG CUE DO 6M DAD, THAI sAN, DUONG strc PHVC HOI strc KHOE

(Miu s6 C70a-HD)

1. Ml}c dich: La can cu de giai quy~t ch~ dQ trg cAp 5m dau, thai san, duoogsuc phvc h6i suc khoe d5i v6'i nguO'i lao dQng trong cac cO' quan, dan vi, doanhnghi~p thuQc BQ Qu5c phong.

2. PhU'O'ngphap I~p va trach nhi~m ghi:Danh sach nay do dan vi su d\lng lao dQng cApTrung doan va tuang duong

l~p cho tUng thang, Truang hgp danh sach c6 nhi~u to' thi giua cac to' phai co dAugiap laL

Goc tren, ben trai cua danh sach phai ghi 1'0 ten don vi su d\lng lao dQng(dong tren ghi ten dan vi cApddu m6i tlVc thuQc BQva dong du6'i ghi ten dan vi l~pdanh sach).

Phdn ddu: Ghi 1'0 s5 hi~u tai khoan, ngan hang, chi nhanh ngan hang nO'idanvi rna tai khoan de lam cO' sO'cho Co'quan BHXH chuyen ti~n; ghi t6ng quan s5,quy luang him can cu d6ng BHXH trong thang cua toan dan vi.

CO'sa de l~p danh sach a phdn nay la h6 So' giai quy~t ch~ dQ 5m dau, thaisan,duoog suc ph\lc h6i suc khoe va bang chAm cong, bang luang tnch nQpBHXHcua dan vi, doanh nghi~p.

LU'U y: Khi l~p danh sach nay phai phan lo~i ch~ dQ phat sinh theo trinh tvghi trong danh sach, nhUng nQi dung khong phat sinh ch~ dQ thi khong cdn hien tm;Dan vi t~p hgp h6 sa d~ nghi huang ch6 dQ cua nguai lao dQng de nQp cho cO'quanBHXH theo trinh t1,l ghi trong danh sach.

PhAn 1. DANH SACH BE NGlIJ WONG CRE BO Men PIlAT SINHPhdn nay g6m danh sach nguai lao dQng d~ nghi giai quy6t ch~ dQm6'i phit

sinh trong thang.

1. Cqt 1: Ghi s5 thu tl,!.2. Cqt 2: Ghi hQ va ten theo thu tv' nguai lao dQng trong dan vi, tach theo

nh6m:d6i tugng: Si quan (SQ), quan nhan chuyen nghi~p (QNCN), cong nhan vavien chuc qu5c phong (CN&VCQP), lao dQng hgp d6ng (LDlID) d~ nghi huang t1'gcdp BHXH m6'iphat sinh.

3. Cqt 3: Ghi s6 s6 BHXH ho~c s6 dinh danh cua nguO'i lao dQng trong donvi d~ nghi giAi quy6t trg cdp BHXH mai phat sinh.

4. Cqt 4 (Thai gian d6ng BHXH): Tinh tir hic ngum lao dQng b~t ddu thamgia BHXH d6n thang li~n k~ tru6'c thang nghi 5m ho~c sinh con, nh~n nuoi connuoi, C\lthe:

+ D5i vO'inguai huang ch~ dQ5m dau n~u co 15 nam 9 thang dong BHXH thighi: "15-09". Khong phai ghi d6i v6'i nguai lao dQngnghi vi~c de cham s6c con 6m;

+ D5i vai nguai huang ch6 dQ thai san: C6 0 nam 08 thang dong BHXH thighi: "0-08".

5. Cqt 5: Ti~n luang tinh huang BHXH (la ti~n luang d6ng BHXH), ghi nhu sau:

+ B&i v6'i ban than ngh! &m hoijc cham soc con &m: Ohi muc luong dongBHXH cua thang li6n k6 tnr6c thang nguOi lao dQngnghi &mhoijc cham soc con &m.

+ B6i v6i nghi thai san (kham thai, say thai, n?o hut thai, thai ch€t luu, sinhcon, nh?n nuoi con nuoi): Ohi muc luong binh quan theo quy dinh tru6'c thangnguai lao dQng nghi vi~c hUOngch€ dQ thai san.

6. CQt 6: Muc hUOng trg cAp&mdau, thai san cua nguai lao dQng, cv th~:

+ B6i v6'i ch€ dQ&mdau thong thuang: N€u la SQ, QNCN ghi: "100%"; n€ula CN va VCQP, LBHB ghi: "75%"; d&iv6i nghi cham soc con &m(ca SQ, QNCN,CN&VCQP, LBHB) ghi "75%".

+ B&i v6i ch€ dQ &mdau dai ngay: N€u Ia SQ, QNCN ghi "100%"; n€u IaCN&VCQP, LBHB ghi theo thai gian dong BHXH ll'ng v6i cac muc "75%";(65%); (55%); (50%) hoijc (45%) d&iv6'i nguai lao dQng co thai gian dong BHXHdu6i 15 nam dugc hUOng trg cAp &m dau tru6c ngay 01/01/2016 rna tlr ngay01/01/2016 vdn dang ti€p tl,lchUOngtrg cAp6m dau;

+B5i v6i ch€ dQthai san: Ohi 100% (cll SQ, QNCN, CN&VCQP, LBHB).7. CQt 7: Bi6u ki~n Hnh hUOngtrg cApBHXH v6 tinh tn;mg:

- Dai vui ngU'O'ihuiJ'ng chi d9 am dau:+ Twang hgp ban than 6m do m~c b~nh thong thuang thi d€ tr5ng va m~c

nhien dugc hi~u Ia bi b~nh thong thuang; twang hgp ngay nghi h~ng tuAn cua donvi th\Ic hi~n theo quy dinh chung thi khong phai ghi va mijc nhien dugc hi€u la ngayChu nh?t; twang hgp ngay nghi h~ng tuAn cua nguai lao dQng khong theo quy dinhchung thi cAnghi rD. Vi d\l: Ngay nghi h~g tuAn vao ngay thu Hai ho~c thu Ba thighi: T2 ho~c T3 ...

+ Twang hgp ban than &m do m~c b~nh cAn chua tri dai ngay thi ghi tenb~nh quy dinh trong danh m\lCb~nh cAnchua tri dai ngay. Vi d\l: "Lao phbi".

+ BM v6i wang hgp nghi vi~c d€ cham soc con 5m: Ohi ten, ngay thangnam sinh cua con. Vi d\l: "M?nh. 12/3/2015".

- Dai vui ngU'O'ihuiJ'ng chi d9 thai san:, +, Kharn th~i: Ohi ngay nghi h~ng ~uA~gi5n~ nhu twang hgp nguai hUOng

ehe dQom dau. Neu thai binh thuang thl de trang, neu thai bi b~nh Iy thl ghi: BL+ B6i v6'i say thai, n?o hut, thai eh€t lUll: Ohi s5 tubi eua thai. Vi dV: thai 05

tudn tu6i thi ghi: 05T.+ B&i v6'i sinh con:Twang hgp thong thuang: Ohi sinh con (SC) ho~e nuoi con nuoi (NCN)/s6

con dugc sinh hoijc s& con dugc nh?n nuoi con nuoi/s& thang tu6i cua con (trongtwang hgp con du6i 6 thang tuM bi ch€t). Truang hgp sinh mQt con hoijc nh?n rnQtcon lam con nuoi thi khong phlli ghi va mije nhien dugc hi~u Ia sinh mQt con ho~cnh?n mQt con lam con nuoi; n€u con du6'i 02 thang tu6i bi eh€t thl ghi -2, n€u con tU02 thang tu6i tra len eh€t thl ghi 2, truang hgp sinh tit hai con tra len rna vdn co concon s&ng thl khong phai ghi thang tin nay. Vi d\l: sinh hai con thl ghi:SC/2, nh?nmQt con lam con nuoi thl ghi NCN, sinh hai con rna cae con deu bi eh€t khi du6'i 2thang tu6i thl ghi SC/2/-2;

2

TruOng hQ'Pnguai ml(phai nghi du5ng thai (Kho8n 3 Dieu 31 Lu~t BHXH):Ohi tuong t1,rwOng hW thong thuOng;

TruOng hQ'Pnguai ml( ch~t sau khi sinh (Khoan 4 Dieu 34 Lu~t BHXH) latwang hQ'Pnguai ml(co tham gia BHXH rna cha hUOngch~ dQde cham can thi ghi:s6 can duQ'csinh/s6 sABHXH cua nguai ml( (ho~c s6 chUngminh thu ho~c the dincu6c trong wang hQ'Pnguai ml( chua duQ'ccApsABHXH); truang hQ'Psinh mQtcan thi khong cAnghi va m~c nhien duQ'chieu la sinh mQtcan (Vi dV:VQ'sinh haican, s6 chUng minh thu cua VQ'la 021753293 thi ghi: 2/CMT021753293; twbnghW nguai cha khong nghi vi~c thi ghi thong tin cua nguai cha nhu tren trong danhsach t?i dan vi cua ngum ml(.

TWOnghW nguai ml( ch~t sau khi sinh can ho~c nguai ml(g~p rui ro khongcon dti suc kh6e de cham can (Khoan 6 Dieu 34 Lu~t BHXH) la twang hQ'Pchi congum cha tham gia BHXH.rna cha hUOngch~ dQd€ cham can thl ghi wong W nhutwang hW nguai ml( ch~t sau khi sinh can (Khoan 4 Dieu 34 Lu~t BHXH);

D6i v6i lao dQngnll'mang thai hQsinh: Ghi s6 tre duQ'csinh/s6 ngay tu6i euadua tre (trong twang hQ'Pdua tre du6i 6 thang tu6i hi ch~t); trlrOnghW sinh mQtdua tre thl khon~ phlii gpi va m~c nhie~ duQ'chieu la sinh mQt?ua tre; n~u du:a tredu6i 60 ngay tuoi bi chet thi ghi -60, neu dua tre til 60 ngay tuoi tra len hi chet thlghi 60, tWOnghW sinh tit hai dua tre tra len rna vdn con co dua tre s6ng thl khongph~i ghi thong tin nay (vi dVsinh hai dua tre thl ghi: 2, sinh hai dua tre rna dic duatre deu bi ch~t khi du6i 60 ngay tu6i thl ghi 2/-60).

D6i v6i lao dQngnit nha mang thai hQnh~n can: Ohi s6 con/s6 thang tu6icua can (trong truO'nghQ'pcan du6i 6 thahg tu6i hi ch~t); twang hQ'pco m9t canthl khong phlii ghi va m~c nhien duQ'chi€u la co mQtcan; n~u can du6i hai thingtu6i ch~t thl ghi -2, n~u can tit hai thang tu6i tra len hi ch~t thl ghi 2, twang hWco til hai can tra len rna vdn co can con s6ng thi khong phai ghi thong tin nay (vidVco hai can thl ghi: 2, co hai can rna cac can deu bi ch~t khi du6i hai thang tu6ithl ghi 2/-2);

D6i v6i lao d9ng nam nghi vi~c khi VQ'sinh can: Ghi ngay nghi h~ng tuAngi6ng nhu wOng hW d6i v6i nguai huang ch~ d9 6m dau va ghi them s6 can duQ'csinh/s6 s6 BHXH ho~c s6 chUng minh thu ho~c s6 the can cu6c trong tnTang hQ'Pn&uaiVQ'chua duQ'c~dp s6 BHXH/phuong thuc ,sinh can ho~c s6 tuAn,tu6i .cu:acan;neu sinh can phai phau thu~t thl ghi them: PT; neu sinh can du6i 32 tuan tuoi thl ghithem: 32, n~u sinh mN can du6i 32 tuAntu6i rna phai phdu thu~t thl ghi them PTho~c 32; tfuOng hQ'PVQ'sinh mQt IAntit hai can tra len thi ghi them thea s6conduQ'csinh; twang hW sinh tit hai can tra len va phliiphdu thu~t thi chi cAnghi dAydu s6 con va phuong thuc sinh (vi dV:VQ'sinh ba con phai phdu thu~t va ngiy nghihfu1gtuAncua don vi th\fChi~n thea quy dinh chung thl ghi: 3/PT); (vi dv: Vg sinhba can phai phdu thu~t, s6 chUng minh thu cua VQ'la 021753293 thl ghi:3/CMT021753293/PT);

D6i v6i lao d9ng nam huang trQ'cdp mQt IAnkhi VQ'sinh con: Ghi 86 conduQ'csinh/s6 chUngminh thu ho~c s6 h9 chi~u ho~c s6 the can cu6c cua VQ';n~u VQ'sinh m9t con thl khong phlii ghi 86 con va m~c nhien dugc hieu Ii vg sinh mQtcan(vi dV: VQ' sinh hai can va s6 chung minh thu cua vg Ii 021753293 thl ghi:2/CMT021753293);

3

B6i v6i truang hQ'Pth\l'chi~n cac bi~n phap tranh thai: N€u d~t yang thi ghi:BV; n€u th\l'chi~n bi~n phap tri~t san thi ghi: TS.

- B6i v6i nghi dUOngsuc, pht;tch6i suc khoe:+Nghi DSPHSK sau 6m dau: Trubng hgp 6m dau do m~c b~nh thong thubng

thi de tr6ng va m~c nhien dugc hieu la b~nh thong thubng; n€u 6m dau phAiph~uthu~t thi ghi: PT; n€u 6m dau do m~c cac b~nh cAnchua tri dai ngay thi ghi: BDN;

+Nghi DSPHSK sau thai san: Trubng hgp sau khi sinh thubng mQt con thide tr6ng; ngh! sau say thai, n~o, hut thai, thai ch€t luu thi ghi: ST; n€u ngh! sinh conphAiph~u thu~t thi ghi: PT, n€u sinh mQtIAn1ir hai con tra len thi ghi SC02,...

+Nghi DSPHSK sau tai n~n lao dQng,b~nh ngh€ nghi~p:Ohi tY l~ suy giam khAnang lao dQng; trubng hgp nghi t~i gia dinh thi de

tr6ng va m~c nhien dugc hieu la nghi t~i gia dinh, n€u nghi t~i cO'so t~p trung thighi: TT (vi dl): Nghi do suy giam khAnang lao dQng35% t~i gia dinh thi ghi: 35,ciing trong trubng hgp nay n€u ngh! t~i cO'so t~p trung thi ghi: 35/IT); neu ngh!DSPHSK 1ir ngay 01/7/2016 tra di thi khong phili ghi hinh thuc nghi dUOngsuc.

8. CQt 8: Bi€u ki~n tinh hUOngv€ thai diem:- Ban than 6m: B6i v6i CN va VCQP, LHHB n€u lam vi~c trong di€u ki~n

binh thuang thi de tr6ng, n€u lam ngh€ ho~c vi~c n~ng nhQc,dQch~i, nguy hiem ghi"NN-BH", n€u himvi~c 6 nO'ico phl) cApkhu V\l'Ch~ s6 0,7 tralen thi ghi "KV 0,7".

- Trubng hgp ngh! vi~c de cham soc con 6m thi ghi ngay, thang, nam sinhcua con. Vi dl): Con sinh ngay 08/7/2015 thi ghi: 08/7/2015.

+ Ohi ngay, thang, nam tro l~i lam vi~c sau 6m dau, thai san d6i v6i trtlanghgp nghi DSPHSK sau 6m dau, thai san. Cach thuc ghi nhu vi dl) neu tren.

+ Ohi ngay, thang, nam HQid6ng Giam dinh Y khoa k€t Iu~ muc suy giamkha nang lao dQng do TNLB, BNN d6i v6i nguai ngh! DSPHSK sau TNLB-BNN(Ngay/thang/nam).

- Cac trubng hgp.khac de tr6ng.9. C(}t 9: Ohi ngay, thang, nam nguai lao dQngb~t dAunghi vi~c huang ch€

dQtheo quy dinh (Ngay/thang/nam)10. CQt 10: Ohi ngay, thang, nam cu6i cung nguai lao dQng th\l'c t€ ngh!

huang ch€ dQtheo quy dinh (Ngay/thang/nam).11. C(}t 11: Ohi t6ng s6 ngay dugc ngh! hUOngch€ dQtheo quy dinh trong ky

d€ nghi giai quy€t. CQngt6ng s6 a tUng lo~ich€ dQ.12. C(}t 12: Ohi t6ng s6 ngay da nghi huang ch€ dQcQngdan tll dAunam den

het k)r thanh toano13. CQt 13: Ohi t6ng s6 ti€n trg cApd€ nghi giai quy€t trongk)r thanh toano

CQngt6ng s6 a tUng lo~i che dQ.14. CQt 14: Ohi s6 ti€n trg cApd6i v6i trubng hgp dugc hUOngtrg cApmQt

IAnkhi sinh con.15. COt 15: Ohi t6ng s6 ti€n trg cAptrong ky thanh toan va s6 ti€n trg cAp

mQt IAnd6i v6i truang hgp dugc hUOngtrg cApmQtIan khi sinh con.

4

PhAn 2. DANH SACH DE NGID DIEU cHiNH s6 DA DU<}C GIAIQUYET .

Phful danh sach nay duQ'cI~pd6i v6'i nguai lao dQngda duQ'cca quan BHXHgiai quy6t huang trQ'cAptrong cac thang tru6'c nhung do Hnh sai muc huang ho~cphat sinh v~ h6 sa, v~ ch6 dQho~c ti~n luong .. .lam thay d5i muc hUOng,phai di~uchinh I~itheo quy dinh.

1. Cqt 1, cqt 2, cqt 3: Ohi s6 thu U!, hQva ten, s6 s5 BHXH cua nguai laodQngnhu quy dinh & phAn1 neu tren;

2. Cqt 4: Ohi theo thang da d~nghi nhung chua duQ'cxet duy~t (vi d\l: Thang5/2016, quy H/2016);

3. COt 5: Di~n giai nQidung, Iy do di~u chinh.+ !)i~u chinh tang muc huang trQ'cAp:Cac twang hgp d~ nghi di~u chinh

tang muc huang trQ'cdp thong thuang la: tang muc d6ng BHXH do tang luongnhung dan vi chua bao tang kip thai, nguai lao dQngb5 sung h6 sa, don vi sa d\lngl~ph5 sa nhAmch6 dQhuang (Vi d\l: Thai san nhAmthanh 6m dau), l~p thi6u h6 sa,tinh thi6u muc trQ'cdp...

+ f)i~u chinh giarn rnuc hUOngtrQ'cAp:Cac truang hgp d~ nghi di~u chinhgiam rnuc hUOngtrQ'cApthong thuang hl: Oiam muc dong BHXH nhung don vichua bao giam kip thai, don vi l~p nhAmch6 dQhuang, l~p trung h6 sa; tinh thuamuc trQ'cAp...

4. Cqt 6: S6 m6'iv~ s6 ngay duQ'cdi~u chinh rnuc hUOng.5. Cqt 7: Ohi s6 ti~n d~ nghi giai quy6t (d6i v6'i cac wang hgp thang tru6'c

chua duQ'cxet duy~t) ho~c ghi s6 ti~n sau khi duQ'cdi~u chinh (d6i v6'i cac twanghgp da duQ'cxet duy~t).I..J-

5

BO Quae PRONGBAO IDEM xA HOI

I Min s6 C70b-HDCQNG HOA xA HOI cHiJ NGHiA VItT NAM

DQcI~p - TV do - H~nh phuc

DANH SACH GIAI QUYET IIlfONG CRE DO OM DAD, THAI SAN, DUONG suc PH1)C HOI SUC KHOEThting quy nam .

Ten co quan, dan vi: .s6 hi~utai khoan: M6'~i: .T6ng s6lao dQng: , Trong d6 nu: .T6ng quy luang trong thang (quy): .

pHAN A. SO GW QUYET MOlMVC 1. DANH SACH DUQC GIAI QUYET

Dien ki~n s6 ngay tb'le ngbi sa~ ~ Tbo; Ti~n tlnb bU011g ti~n Tr«So so gian luang trQ'

~.~6n~BHXHISa Mue Trong kY Lny cap

SIT HQva ten d6ng tlnb cip mot so tiendlnb blf(yng Tinb Tbo; k~ tir ". (il6ng)danb BHXH hU011g

tr~ng di~m Tir D~n T6!lg dftn trong IanBHXH ngay ngay so nam kY (il6ng)

(il6ng)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15=13+14)

A CHtDQOMDAUI Ban tban am tbuO'ne:* _~iQUAN-----_."-- --- ------ -----1 ......* QNCN1 ..... -* CN, VCQP---- _.,---- --- -- --------1 .....-- --* LDHD1 ....... --

--_. -gl.!!g -- .- --- ---_.- ---------II Ban tban am dai n~y

-'* SiQUAN--.- ----.

--- -----------_.- -------- - .0._0__ 0 __ -- __ 0_- __ ._~-~.-_.1 ...... 0_---- -------------~_..~ ---- --- -0 1---- ..- ----- ____ ~~ ___ w __ •

* QNCN .-_ .. --------- '_0 __ - 1---------1 ......._._-- ---------- -* CN, VCQP1 .....

.._--- -- - -- - ------

* LDHD-' -- .0___ - ---

I ....... ---Con!!......• ,

ill Con om-SIQUAN*_. --- - ------ ._-----_.

1 ...... --* QNCN -1 ......

o.

* CN, VCQP-1 ...... -* LDHD1 ............

Con!!Tong e(}ng (I+II+IIn x x x x x x x x x x x x x

B cm Dc) THAI sANI Kham thai

SIQUAN-

*1 ............* QNCN1 .....* CN, VCQP1 .....* LDHD1 ..........

CongSay thai, n~o hut thai,

IT thai eh~t hru, th,!chi~n cae bi~n phaptranh thai

* SiQUAN

2

~-- ----- -- --- --I ......._- ------ ---* QNCN-- ____ ww ____

1---- -_.-_ ..

----- ....:...:.:..=: ----- ---- :-- _._-- --- ---- -----* CN, VCQP--- -1 _: ....---- - ----_.-* LllHD1

-....... -- -- - --

'--'-_. _C~~1t________ -- - -III Sinh con, nuoi con

nuoi.._--- - -- .

- TrU'ung h!JP thongthU'ung

* SiQUAN- .1

-......_._--- - --- ------

* QNCN1 .....* CN, VCQP----I .....* ---.!.,IlHIl-'-- --I ......._.

TrU'itng h!JP m{! phai- nghl dU'iJng thai

- (Khoan 3 lJiJu 1)* SiQUAN-1 ......* QNCN1 .....-* _CN~VCQP----I .....* LDHD--- - - - ---I .......-- --

TrU'ung h!ypm{! chet- sau khi sinh (K/roan 4

lJiJu 34)* SiQUAN1 .......

--- - ------ -_. -------- -------- --------..------- ,.--------* _~C~ _______------ -----~ - ---- --- --- ---- ---------1------ ------------- ------- ---- --- ---- ._---~-----* CN, VCQP-- -- ---- -----1 ..... -- I---

* LDHD---- --- -- ----_.--1 ....... ------- -------

Truong hfJP mf chetIlOgC ggp rili ro sau- klti sinh (KllOan 6

---- PJJ«;d.!l ------ ----- -------_.

* SiQUAN-

1 ......----- . -- --- ---- ------* QNCN1 .....

f---

* CN, VCQP1 .....* LDHD--

_.1 .......

IV Lao oQng nft mangthai ho sinh con

* SiQUAN1 ......* QNCN1 .....* CN,VCQP1 .....* LDHJ>1

-.......

--- C9ng

V Lao oQng nft nhamang thai hQnh{ln con -

* SiQUAN---_.1 .......--* QNCN-_.-1 .....* CN,VCQP--

4

--- _._--- ~- - -- --- ..._ ..-

------l1 ..... M _________________ -- ----- ---- -- -----_._-* LDHD --- --- ------- ---- --------- --- ______ ._.M ._-_ .._-----_.1 .........---

~ I

VI Lao d{)ng nam nghiviec khi va sinh conSfQUAN

.* -1 ............--~.* QN~1 .......* CN, VCQP --I .......* LDHD _._----1 .......------ -_._. -- ----_.

Con~

vm Th1!c hi~n cac bi~nphap tranh thai

* SiQUAN1 ............* QNCN1 .....--* CN, VCQP1 .....* LDHD1 .......

- C<l!!fL -- - -----------TAngcQng(fir I<tenVlll) x x x x x x x x x x x x x

-.-DUONG SUC' PmJC HOI slfc KHOE

-CI San am dan ---

SLQUAN._---

*---I ......* QNCN

.-'1 ........* CN, VCQP1 .....

5

- ----- ,--- --.--- ----- ---'----* LDHD -- ------1 .......-- - - -,--- -_._- -_._-

C(}ng x x x x x x x x x x xII Sau thai san----

SiQUAN*- - --,1 ...... ---- ._--------* QNCN - ---I ..... --- .- ---- --'--* CN, VCQP--- --------1 .....* LDHD1 .......

Cong x x x x x x x x x x xIII Sau TNLD, BNN--- --.--'" .- --1----------* SIQUAN1 ......* QNCN --I ..... --* CN, VCQP1 .....* LDHD1 ........ --

CongC(}Df!(I+ll+Ill)T6ng sa (A+B+C) x x x x x x x x x x x

Ml}C 2. DANH SACH CHUA DUQC GW QUYET

STT HQva ten sa s6 Ly do chua duQ'cgiai quy~t sa ngay sa ti~n Ghi ch6BHXH(1) (2) (3) (4) (5) (5) (7)A CHEDO OMDAU

Ban than am thUOng-

I

* SIQUAN--- -1 ......

6

-.=- -QN2N -=-====t1 .....---- -* CN, VCQP----------_._------1---------_._._------* LBHD1

3---------------

--- -------- --

--

.- ...:.:..........--:.:.::---.-----.------f--

pHAN B. DIED CHiNH, BO SUNG, THU HOI TRQ cAPM1}C 1. DANH SACH DIED CHiNH THEO DE NGlIJ CllA DON VI

-------

J:. •

STT HQva ten So 80 Ly do dlfge di~u ehinh s6 ngay s6 ti~n Ghi chuBHXH

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A CHEDO OMDAU__ r' __ __~.__ ._.L__._______ .. , -_._--I Ban th~n am thlf~g---- --- ----* ~tQ!JAN.-"-1 .......--.-- ._-------- - 0_-----* _QNC~_________ .

.-...._-~- -- -1 ......* . CN, VCQP------1 ....._._-- - -

* LDHI>1 ........,--_. --------... ........._-

CHE DO THAI sANB ._._-..:.:..:....... ....K_.__________ , __

7

MVC 2. DANH SACH DO CO QDAN BHXH DIED cHiNHJ:. ~

STT HQ va tenSo so Ly do oU'Q'coi~u chinh S~ ngay s~ti~n Ghi chuBHXH

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1)

A CHEDQOMDAU - - --I Ban than ~m thU'Ong --* SIQUAN---"- -

1 ......--,--~---.._---- -- --* _.Q~CN .-- -- ._-1 .....- ------ -* ._CN,_YCQP-----1 .....-*-_._._----LDRD-- - - ._-------1 ............ -.., .......-_.

CRE DO THAI SANB--- •___ 0

.. ... ---- ---.-.- --

MVC 3. DANH SACH COOA DUQC DIED cHiNH

STT HQva tens~sA Ly do oU'Q'coi~u chinh s~ ngay S~ ti~n GhichuBHXH

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1)

A CHEDQOMDAUI BaD than ~m thU'On1!

* siQUAN - .__ ..

1 ......* QNCN1 .......

* .eN, VCQP_. ---1-------- -----1 .......---- .

* LDHD - 1-------- ..1 .......

8

~- ----=..:..:.- - .......B . CRE DO THAI SAN -

--- ---- ...__ ._-_ ...•....••_._-- .. _._---_ . ---------f--~.--

...• ___ w _____ -------

pHAN C. TONG HQP CHUNG

1. S6 tien dan vi duy~t dUngch€ dQ: d6ng (1)2. 86 tien ca quan BHXH dieu chinh: d6ng (2)

CONG (1 + 2): . d6ng3. 86 tien chua duQ'cduy~t: d6ng (3)4. S6 tien chua duQ'cdieu chinh:...... .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. . .. dang (4)

CONG (3+4): d6ng./.

cANBQ xETDUY~T(J(f, h9 ten)

Ngay thang nam .TL. GrAMD6c lib

TRUONG PRONG CRE DQ <;HiNH SACR!!--(Ky, h9 ten, dong ddu)

9

HUaNG DAN LJ.P, TRAcH NIll~M Gill nANG TONG H<)P CHE DO OM DAU,THAI sAN, DUONG SUC, PHl)C HOI SUC KHOE DU<)C DUY~T

(Mftu s6 C70b-HD)1.M1J.cdich: La bang t6ng hqp s6 ti€n trQ'c~p 6m dau, thai san, duang suc

ph\lc h6i suc khoe duQ'c duy~t lam din cu chi tnl ho~c thu h6i trQ' c~p 6m dau, thaisan, duang suc, ph\lc h6i suc khoe d6i v6'i nguO'i lao dQng.

2. PhuO'ng phap l~p va trach nhi~m ghi

Danh sach mly do ca quan BHXH (ho~c ca quan nhan S\l' c~p Su doan vawang duang) l~p tren ca sa va theo trinh tv' clla Danh sach d€ nghi giili quy€t ch€dQ 6m dau, thai san, duang suc, ph\lc h6i suc khoe (mfiu s6 C70a-HD) do nguO'i S11d\lng lao dQng c~p Trung doan va wang duang chuy€n den, kern theo h6 sa d€ nghigiai quy€t ch€ dQ. Ca quan BHXH (ho~c ca quan nhan sv c~p Su doan va tuangduang) din cu h6 sa, ca sa du li~u v€ quan ly thu BHXH d6i vai nguai lao dQng vaquy dinh clla chinh sach d€ xet duy~t xac dinh thai gian duQ'Cdnh huang ch€ o.Q13mdau, thai san, du5'ng suc, ph\lc h6i suc khoe va muc huang trQ' c~p clla nguCri laodQng. Truang hqp danh sach co nhi~u to' thi giua cac to' phai co ddu giap laL

* Huang dk ghi phful co danh ddu ghi chu:(1) 06c tren, ben trai clla danh sach phai ghi r5 ten ca quan quan ly c~p tren

ho~c ten ca quan BHXH xet duy~t danh sach (Mfiu s6 C70a-HD) cho cac dan vi cdpTrung doan va wang duang. .

Phful d~u: Ohi r5 thang/nam xet duy~t; ten ca qUail,dan vi S11 d\lllg lao dQng, s6hi~u tai khoan, nai dan vi rna ffiikhoan d€ lam ca sa cho Phong Tai chinh/ BHXH BQQu6c phong chuy€n ti~n.

(2) Ohi r5 ten dan vi, doanh nghi~p l~p danh sach d~ nghi giai quy€t huang ch€dQ6m dau, thai san, du5'ng suc, ph\lc h6i suc khoe.

(3) Ohi ten can bQxet duy~t.(4) Ohi ten Truang phong Ch€ dQ chinh sach BHXH BQ Qu6c phong (d6i vai

cac doanh nghi~p trvc ti€p thllm djnh t~i BHXH BQQu6c phong); cac truang h91Pconl~i ghi Thli truang ca quan nhful sv cdp Su doan va tuang duang.

PRAN A. s6 GIAI QUYET MalMl].C1. Ghi danh sach ougc giiii quy~t trong thangPh~n nay ghi danh sach duQ'chuang trQ'cdp trong thang theo dung ch€ oQ~i

Mfiu s6 C70a-HD.

CQt 1: Ohi s6 thu tv;

CQt 2: HQ va ten: Chi l~p danh sach cac truO'ng hqp dugc giai quy€t dung ch€dQ theo d~ nghi clla dan vi, tach rieng theo tUng nh6m d6i tuqng d€ ph\lc Vlf chovi~c t6ng hqp, phan tich s6 li~u;

Til cQt 3 d~n cQt 15: Ghi nQi dung nhu M~u s6 C70a-HD.

Ml].c2. Ghi danh sach cac tru(mg hQ'pchua ougc ghii quy~t trong thang.CQt 1: Ghi s6 thu tv';

CQt 2: Ghi hQva ten thea nhom d6i tuqng;

CQt3: Ghi sa s6 BHXH;CQt4: Ghi roly do chua dugc giai quy€t trong thfmg;CQt5: s6 ngay chua dugc duy~t;CQt6: Sa ti~n chua dugc duy~t trong thang.PRAN B. DIED CHiNH, BO SUNG, THU HOI TRQ CAPM\lC 1. Ghi danh sach duC}'cdi~u chinh theo d~ ngh! cua don viCQt 1: Ghi s6 thu tlJ;CQt2: Ghi h9 va ten theo nhom d6i tU'gng;CQt3: Ghi s6 s6 BHXH;CQt4: Ghi roly dugc di~u chinh;CQt5: s6 ngay dugc di~u chinh;C9t 6: s6 ti~n dugc di~u chinh trong thang.M\lc 2. Ghi danh sach do eO'quan BHXH di~u chinhDanh sach mly do co quan BHXH (ho~c co quan nhan S\f cdp Su _doan"va

tU'ang duong) l~p d€ di~u chinh trong thang.nay do co quan BHXH ki€mtra trong.thang ho~c h~u ki€m tra cac thang dil ghii quy€t phat hi~n sai s6t phai di~u chfuh.". .

C9t 1: Ghi s6 thu tlJ;C9t 2: Ghi h9 va ten theo nhom d6i tU'gng;CQt3: Ghi s6 s6 BHXH;C9t 4: Ghi roly dugc di~u chinh;C9t 5: 86 ngay dugc di~u chinh;C9t 6: 86 ti~n dugc di~u chinh trong thang.M\lc 3. Ghi danh sach chua duC}'cdi~u chinh theo d~ nghi eua don viL~p trong m\lc nay danh sach nguai lao dQng da dugc nguai sir d\lng lao

dQng d~ nghi theo M~u sa C70a-HD nhung kh6ng dugc co quan BHXH giai quy€tdo kh6ng dung quy dinh ho~c kh6ng dam bao din Clld€ di~u chinh; .

CQt 1: Ghi s6 thu tlJ;C9t 2: Ghi h9 va ten theo nhom d6i tugng;

CQt3: Ghi s6 s6 BHXH;CQt4: Ghi ro ly chua dugc di~u chinh;CQt5: s6 ngay chua dugc di~u chinh;C9t 6: 86 ti~n chua dugc di~u chinh trong thang.PHAN C. TONG HQ'P CHUNG

1. Ghi t6ng s6 ti~n dugc duy~t trong thang nay (M\lc 1, Phftn A).

2. Ghi t6ng s6 ti~n tang do co quan BHXH di~u chinh (M\lc 1 va M\lC2 Phftn B).3. Ghi t6ng s6 ti~n chua duQ'cduy~t &M\lc 2 Phftn A.4. Ghi s6 ti~n chua duQ'cdi~u chinh &M\lc 3 Phftn B neu tren.

Luu y: Nhfrng n6i dung kh6ng phat sinh chi a6 thi kh6ng cdn hiin thi trangm6u biiu nay.!

2

BQ Qu6c PRONGBAo IDEM XA HOI

S6: IQ8-BHXH

Mftu sa 03A-HBQPCONG HoA XA HOI cHiJ NGIDA V~T NAM

DQcl~p - Tg do - H~nh phucHa N9i, ngay. .. thang... nam ...

TR(;1 cAp TNLDIBNN HANG TRANGso so BHXH ...so DJNH DANH ...

QUYETDlNHv~vi~c hmyng trQ' c~p TNLDIBNN h~ng thang

GIAM DOC BAo IDEM xA HOI B<) QUOC PHONG

Can cu Lu~t Baa hi€m xa hQi s6 58/2014/QR13 ngay 20/11/2014 (1);Can cu Quy~t dinh s6 79/2008/Q8-BQP ngay 2915/2008 eua BQwOng BQ Qu6e

phong ve vi~c thanh l~p Baa hi€m xa hQi BQQu6c phong;Can cu Bien ban giam diM suy giam kha nang lao dQng (KNL8) s6: ngay .... 1...

... ./ cuaHQidangGiamdinhykhoa ;~ •• ,.. .... I.. "II •Thea de ngh! tl;11Cang van so: ngay.... . cua .

va ha sa TNLDIBNN cua dang chi . . . . . . . . . . . . .. . ,

QUYETDINH:f)i~u 1. Dang chi: Nam (nil): .Sinh ngay: I ./ S6 s5 Bf.£XH .cfip b~c, chuc Y\l, chuc danh, nghe nghi~p (khi bi TNL8IBNN lful dAu): .Dan vi (khi bi TNLDIBNN lful dAu): . .cfip b~c, chuc VlJ,chuc danh, nghe nghi~p (khi giai quy~t ch~ dQTNLDIBNN): .Dan vi (khi giai quy~t ch~ dQTNLDIBNN): .Bi TNLDIBNN ngay: I I. . .. . .T5ng s6 thai gian dong Bf.£XH b~t bUQcd6n thang: ./ la nam thangMuc tien luang ha~c thu nh~p lam can cu tinh trg cfip TNLDIBNN: dangTy l~ suy giam kha nang lao dQng: . . . . . . . . . .. %Dugc hu6ng trg cfip TNLB/BNN hfulg thang tir thang nam .f)i~u 2. Milc hUOng trg dp nhu sau:a) Milc trg cfip tinh thea tY l~ suy giam KNL£): dangb) Milc trg cfip tinh thea thai gian dong BHXH: d6ngc) Trg cfip nguai ph1,1cV1,1(n~u co): dangT5ng s6 ti6n trg cfip hfu1gthang (a+b+c). . dang(s6 ti€n bling chir:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .)Nai nh~n trg cfip: Tai chinh dan vi.Di~u 3. Cac dang chi TruOng phong Ch~ dQ chinh sach BHXH B9 Qu6c phong, Thl1truOng dan vi va dang chi co ten tren chiu tnich nhi~m thi hanh Quy~t dinh nay./.

No'inh~n:- Canhan;- Till chinh dan vi;- Ca quan nhan sv tn,rcthu9c B9;- Luu: BHXH BQP, BHXH Vi~tNam.

GIAMDOC(kY, ghi ra h9 ten, iJong ddu)

Ghi ellu:(I) Truong h9P TNLDIBNN htccmg tt'rngay 01/712016 tra iJi thi thay bang "Luq.t An toan,

v~ sinh lao iJ9ng s6 84120151QH13 ngay 25/612015"; 110- TNLf)/BNN: Niu la TNLD thi khOng hiin thi BNN va ngu9'c It;li.y

BO Quac PHONGBAa IDEM XA HOIS6: .lQD-BHXH

Mfiu s5 03B-HBQP , ICONG HoA XA HOI em) NGIDA VIET NAM. . .

DQcI~p - T\r do - H~nh phucHaNQi, ngay ... thcmg... nam ...

TRQ' cAp TNLDIBNN MOT LANs6 so BHXH •..s6 DlNH DANH ..•

QuYETDJNHV~ vi~c hU'Ong trQ' dp TNLDIBNN rnQt Ian

GIAM DOC BAo mEM xA HOI BO Quoe PHONG

Can ell Lu~t Bao hi~m xa hQi s6 58/2014/QH13 ngay 20/11/2014 (1);Can ell QuySt dinh s6 79/2008/QD-BQP ngay 29/5/2008 cua BO truOng BO Qu6e

phong v6 vi~e thaOO l~p Bao hi~m xa hQiBOQu6e phong;Can ell Bien ban giam diOOsuy gifun kha nang lao dOng (KNLD) s6: .... ngay .... .! .'

/ . ". d ~ . , d'nh •.. . . eua HQl ong Glam 1 y khoa ;Theo d6 nghi t~i C6ng van s6: . . .. ngay 1 .. .!. . . . . . cua .

va h6 sa TNLD/BNN cua d6ng ehi . . . . . . . . . . . . .. . ,

QUYET DJNH:Di~u 1. Dang chi: . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Nam (nu): .Sinh ngay: / .!. . . . .. . s6 s6 BIf)(H , " .cap b~c, chile Vl,1,chile danh, ngh6 nghi~p: .

Dan vi: . .Bi TNLD/BNN ngay : .! .!. .. .T6ng s6 thai gian dong BHXH b~t bUQcdSn thang: / la nam thangMile ti6n luang ho~e thu nh~p lam can ell tiOOtrg cap TNLD/BNN: dangTy 1~suy gifun kha nang lao dQng: %Duge hUOng trg cap TNLD/BNN IDQtIAn.Di~u 2. Mile hUOng trg cap oou sau:a) Mile trg cap tiOOtheo tY l~ suy giam KNLD: . dangb) Mllc trg c~p tinh theo thai gian dong BIf)(H: dangT6ngs6 tiSn trg cap rnOt1&n(a+b): dang(s6 ti€n bdng chii': . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . )Nai OO~ntrg cap: Tai chinh dan vi.Di~u 3. Cae dang ehi TruOng phong ChS dQ ehiOOsaeh BHXH BO Qu6e phong, Thu truOngdan vi va dang chi eo ten tren chiu traeh OOi~mthi haOOQuySt diOOnay.!.

No'j nhij.n:- Canhan;- Hj chinh dan vj;- Ca quan nhan sv trl,l'CthuQc BQ;- Luu: BHXH BQP.

GIAMDOe(Ky, ghi ro h9 ten, dong ddu)

Ghi ehu:(1) TruOng hf}'p TNLD/BNN hu6ng t£'rngay 01/7/2016 trryoi thi thay bang "Lwjt An toan, V?

sinh lao o9ng s6 84/2015/QH13 ngay 25/6/2015"; J- TNLD/BNN: Niu la TNLD thi khOng hiin thi BNN va nguf}'c l(Ji.~

I Mftu s6 03C-HBQP

eONG HoA XA HOI cHiT NGHiA VIET NAM. . - _. .DQc l~p - TV' do - H~nh phuc

Ha Nr;i, ngay . .. thang... nam ...TRa cAp TNLDIBNN HANG THA.NG TAr PHA.Ts6's6 BHXH ...s6 I>JNH DANH ..•

QUYETDJNHV~vi~c di~u chinh mu'c huO'ng trg cdp TNLDIBNNh~ng thang do v~t thuO'ng (b~nh t~t) tai phat (1)

BO Quae PRONGnAo IDEM XA HOIS6: /QD-BHXH

GUM DOC BAo IIIEM xA H<)I B<) Quoe PHONG

Can ctc Lu~t Baa hi~m xa hQi s6 58/2014/QH13 ngay 20/11/2014 (2);Can ctc Quy€t dinh s6 79/2008/QB-BQP ngay 2915/2008 cua Bl) truong Bl) Qu6c phOng va

vi~c tMnh I~p Bao hi~m xa hl)i Bl) Qu6c phOng; .Can ctc h6 sa huong trQ'c~p TNLB/BNN cua d6ng chi. . . . . . . . . . . . .. ..: .. 0 va Bien

ban giam dinh suy giam kha nang lao dl)ng (KNLB) s6: ngay ./ ... I. . . .. cua H(ii d6ngG!am~dinh y kh~a : ; Thea da nghi t~i Congvan so: ngay 1 .. ./ cua ,

QUYET DJNH:f)i~u 1. D6ng chi: 0 •••••••••••••••••••• Nam (m1): .Sinh ngay: .... I ./. . . . . . . . . . . .. . '"C~p b~c, chuc V\J,chuc danh, ngh€ nghi~p (khi bi TNLD/BNN IAndAu): 0 •••••••••• 0 ••••

Bo'n vi (khi bi TNLD/BNN IAndAu): o' ••••••••••••••••

C~p b~c, chuc V\l, chuc danh, ngh€ nghi~p (khi giai quy€t ch€ dl)TNLB/BNN): .Bo'n vi (khi giai quy€t ch€ dQTNLDIBNN): .Bi TNLDIBNN IAndAungay: .. ./ I vo.i muc suy giam kha nang lao dl)ng Ia %Nay v€t thuong (b~nh t~t) tai pMt, giam dinh I~i muc suy giam KNLB la %BuQ'c di€u chinh muc (3) trQ'dp TNLD/BNN h&ng tMng tir tMng .... nam .f)i~u 2. Mll'C trQ'c~p duQ'c huong sau khi di€u chinh:a) Mu'c trQ'c~p tinh thea 1'5' I~ suy giam KNLD: d6ngb) Mu'c trQ'c~p tinh thea thcri gian dong BHXH: 0 ••••••••••••••••••••••• d6ngc) TrQ' c~p nguCriph\lc V\l (n€u co): d6ngT6ng s6 ti€n tr9' cAp h&ng tMng (a+b+c) 0 •••••••••••••••••••••••••••••••• d6ng(S6 tdn bling ehu: 0 •••••••••••• 0 • • • • • • • • • • • • • • •• • ••••••• ojNai nh~n trQ'c~p: Tai chinh do'n vi.f)i~u 3. Cac d6ng chi Truong phOng Ch€ dQ chinh sach BHXH Bl) Qu6c phOng, ThU trucmg don viva d6ng chi co ten tren chi" trach nhi~m thi Mnh Quy€t dinh nay./.

NO'inh~ll:- Canhan;- Tai chfnh dan vi;- Co' quan nhan s\l'tl1)'c thuQc BQ;- Luu: BHXH BQP, BHXH Vi~t Nam.

GrAM DOC(Ky, ghi ro h9 ten, dong dau)

Ghi ehu:(1) Niu la TNLD thi lay ten: Quyit djnh vi vi?c ddu chinh muc huimg tr(l cap TNLD hang thdng

do vit t1ul"O'ngtili phdt; niu ta BNN thi lay ten: Quyit ojnh vi vi?c oiiu chinh muc huimg tr(l cap BNNhang thang do b?nh t~t tai phdt;

(2) TruCrng h(lp TNLD/BNN huimg tir ngay 01/7/2016 tra oi thi thay bang "Lugt An toan, V? sinhlao oQng s6 84/2015/QH13 ngay 25/6/2015";

(~) N€u oa hU'Crngtr(l ~ap TNLD.I.BNN.1..l.a.~n,nay c!lf..;ydn sang huang tr(l cap hang thang thi C7,lmfirItDu(lc dieu chinh muc" thay bang C7,lm!ir"Du(lc hU071g":.J;-.. . ..

BO Quae PHONGBAa HIEM xl HOIS6: ./QB-BHXH

I Mfiu s5 03D-HBQPCONG HoA xl HOI CHiT NGHlA VIJJ:T NAM

DQc l~p - TV do - H~nh phuc

Ha N9i, ngay... thang... nam ...

TR<;1cAp TNLf>IBNN MQT LAN TAr pRATs6 s6 BHXH ...s6 DINH DANH ..•

QUYETBINHV~vi~c di~u chinh mITchU'o'~gtrQ'cfip TNLBIBNN

mQt lftn do v~t thlfo'ng (b~nh t~t) tai phat (1)

GIA.M DOC BAa IDEM xA HOI BO QUOC PHONG

Can eu Lu~t Bao hi€m xa hQi s6 58/2014/QH13 ngay 20/11/2014 (2);Can eu Quy€t dinh s6 79/2008/QB-BQP ngay 29/5/2008 eua BQ truOng BQ Qu6e

phong v6 vi~e t~anh l~p Bao hi6m xa hQiB9 Qu6e phong;. Can eu ho sa tai n~mlao dQng eua dong chi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .va Bien ban giam dinh suy giam kha nang lao dQng (KNLB) s6: ... ngay 1 .! .eua HQi dang 9'iam dinh y khoa .. ; . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ;

Th d~ h't' C~ w ~ 'I 1 ' aeo eng l ~1 ong van so: ngay.... . eu ,

QUYET BlNH:f)i~u 1. Bang chi: . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Nam (nit): .Sinh ngay: 1 .!. . . . .. .. .Cftp b~e, ehue V\l, ehue daOO,ngh€ nghi~p (khi bi TNLBIBNN l~n d~u): .Bon vi (khi bi TNLBIBNN l~n dfiu): , .Cftp b~e, ehue V\l, ehue daOO,ngh€ nghi~p (khi giai quy€t eh€ dQTNLBIBNN): .Bon vi (khi giai quy€t eh€ dQTNLBIBNN): .Bi TNLBIBNN ngay: .. ./ .! vai mue suy giam kha nang lao dQng la %Nay thuong t~t (b~OOt~t) tai phit, giam diOOl~i mue suy giam KNLB 1a %Buge di€u ehinh mue hUOng trg eftp TNLBIBNN mQt lfin.f)i~u 2. Mue ehenh l~eh trg cftp duge hUOng sau khi di€u ehinh:(Mue trg eftp tinh theo tY l~ suy giam KNLD mai - Mile trq eftp tiOOtheo tY l~ suy giamKNLD eli) = . dang(s6 ti€n bling ehu: . . .. . )Nai OO~ntrg eftp: Tai ehinh don vi.f)i~u 3. Cae dang chi TruOng phong Ch€ dQ ehiOO saeh BHXH BQ Qu6e phong, ThutruOng don vi va dang chi co ten tren ehiu traeh OOi~mthi hanh Quy€t diOOnay.!.

Nui nhljn:- Canhan;- Tfli chinh dan vi;- CO'quan nhan sv tn,.rcthu9c B9;- Luu: BHXH BQP.

GIA.MDOC(Ky, ghi ro h9 ten, dong ddu)

Ghi chu:(1) Niu la TNLD thi lay ten: Quyh ainh vJ vi?c aiJu chinh nnl'c hUCrngtr(f cap TNLD hAng

thang do vit tlUfUllg tai phat; niu la BNN thi My ten: Quyh ajnh vJ vi?c aiJu chinh muc hUCrngtN!,cap BNN hAng thang do bfllh tljt tai phat; .

(2) D6i ,:6'i truimg lwp hUCrngtit ngay 01/~62016 tnyai thi thay bang "Lugt An toan, V?sinh lao a9ng so 84/2015/QH13 ngay 25/6/2015". ~ ..

I Mftu s6 03D-HBQP

CONG HOA. xl HOI cHiJ NGHiA VIET NAM. . . .

DQc l~p - Tl}' do - Hl}nh phuc

Hit N(Ji J ngity. .. thang... nam ....TRQ cAp TNLD/BNN HANG TRANGs6 s6 BHXH ...s6 DINH DANH ...

QUYETDINHVB vi~e di~u chinh muc huang trg dp TNLDIBNN h~ng thang

do giam oinh tang hgp mue suy ghim khii nang lao oQng

BO Quae PHONGBAo IDEM xA HQIS6: IQD-BHXH

GIAM DOC BAo mEM xA HQI BOQuoe PHONGCan cu Lu~t Bao hi~m xli hl)i s6 58/2014/QH13 ngay 20/11/2014 (1);Can cu Quy€t dinh s6 79/2008/QD-BQP ngay 29/5/2008 cua Bl) truemg Bl) Qu6e

phong v€ vi~c thanh l~p Bao hi~m xli hl)i Bl) Qu6e phong;Can eu h6 So' huemg trQ'e~p TNLDIBNN eua d6ng chi. . . . . . . . . . . . .. . .

va Bien ban giam dinh tang hgp kha nang lao dl)ng (KNLD) s6: ngay .. ./ .. I .eua Hl)i d6ng Giam dinh y khoa ;

Theo d€ nghi t~i Cong van s6: ngay 1 .. ./ eua ,

QUYETDlNH:Di~u 1. D6ng chi: Nam (nu): .Sinh ngay: / ./. . . . .. .. .cap b~e, chue V\l, chue danh, ngh€ nghi~p (khi bi TNLDIBNN l~n d~u): .Dan vi (khi bi TNLDIBNN 1k d~u): .cap b~e, ehue VlJ, ehue danh, ngh€ nghi~p (khi giai quy€t eh€ dl) TNLDIBNN): .Dan vi (khi giai quy€t ch€ dl) TNLDIBNN): .Da bi TNLDIBNN ngay: .. . / ... ./. . .. va ti€p tJ.1cbi TNLDIBNN l~n ti€p theo ngay: ./ ./. .. , k6t qua giam dinh tang hgp mue suy giam KNLD 1a %Tang s6 thai gian d6ng BHXH d€n thang: 1 . . . .. 1a .. . .. . nam . . . .. .. thangMue ti€n luang, thu OO~pthang truae khi bi TNLDIBNN l~n sau cling 1a d6ngDUQ'edi€u chiOOmue trQ'cap TNLDIBNN hfulg thang ill ngay: .. . . ./ ./ .Di~u 2. Mue huang trQ'dp nhu sau:a) Muc trQ'c~p t£OOtheo tY1~suy giam KNLD: d6ngb) Muc trQ'dp t£OOtheo thai gian dong BHXH: d6ngc) Trq dp ph1,leV\l (n€u co): d6ngTang s6 tiSn trQ'c~p hfulg thang (a+b+e): d6ng(S6 ti€n bling chit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .)NO'inh~n trQ'cap: Tai chinh dan vi.Di~u 3. Cae d6ng chi Tru6ng phong Ch€ dl) ehinh saeh BHXH Bl) Qu6e phong, Thlitru6ng dan vi va d6ng chi co ten tren chiu traeh nhi~m thi hanh Quy€t dinh nay./.

N(/i nh~n:- Canhan;- Tai chinh don vi;- CO'quan nhan sv trl)'C thuQc BQ;- Luu: BHXH BQP, BHXH Vi~t Nam.

GIA.MD6c(Ky, ghi ro h9 ten, dong ddu)

Ghi ehu:(1) TruOng hr;p TNLD/BNN huang tit ngay 01/7/2016 tra ai thi thay bang "Luq.t An loan,

V? sinh lao a9ng st5 84/2015/QH13 ngay 25/6/2015";- TNLD/BNN: Niu la TNLD thi kh6ng hiin thi BNN va ngu9'c l<;d;niu VLtahi TNLD, VLra

bi BNN thi hiin thi "TNLD, BNN".L

BO QUQC PRONGBAa IDEM xA HOIS6: .lQD-BHXH

.Mfiu sa 3E-HBQP I

CONG Hol xA HOI Cm] NGHiA VIET NAM. . .DQc l~p - T\l do - H:;mh phuc

Ha N9i, ngay... thang... nam .

TRC} cAp TNU>, BNN MOT LANs6 s6 BHXH .••s6 f)!NH DANH ..•

GIAMDOC(Ky, ghi 1'0 h9 ten, dong ddu)

QUYETf>INHV~ vi~c di~u chinh muc hU'()'ngtrg c~p TNLf>/BNN mQt lfindo ghim djnh tAng hQ'pmrrc suy giam kha nang lao tlQng

GIAM DOC BAa IDEM xA H(>I B(>Quoe PRONG

Can etc Lu~t Bao hi6m xii h9i s6 58/2014/QR13 ngay 20/11/2014 (1);Can etc Quy€t dinh s6 79/2008/QD-BQP ngay 29/5/2008 eua B9 tru6ng B9 Qu6e

phong v6 vi~e thanh l~p Bao hi€m xii h9i B9 Qu6e phong;Can etc h6 sO'hu6ng trq edp TNLD/BNN eua d6ng chi. . . . . . . . . . . . .. . .

va Bien ban giam dinh tang hqp kha nang lao d9ng (KNLD) s6: ngay .. .1 .. .1 .eua R9i d6ng Giam dinh y khoa . : - :- .

Th d" h' . C" v:'. 'I / ?eo eng! tl;il ong van so: .. , ngay , eua ,

QUYET f>lNH:Di~u 1. D6ng chi: Nam (nfr): .Sinh ngay: / I. . . . .. . .Cdp b~c, ehtce V\l, chile danh, ngh6 nghi~p (khi bi TNLD/BNN lful dAu): .Dan vi (khi bi TNLD/BNN IAndAu): .Cdp b~e, ehue V\l, ehue danh, ngh6 nghi~p (khi giai quy€t eh€ d9 TNLD/BNN): .Dan vi (khi giai quy€t eh€ d9 TNLD/BNN): .Dii bi TNLD/BNN IAn dAu ngay: ..... /. . . . ./. . .. va ti€p !\Ie bi TNLD/BNNngay .1 ./ , k€t qua gifun djnh tang hqp mue suy giiim KNLD Ia %Tang s6 thai gian dong BHXH d€n tli~ng: .I 180 ••••• nam thangMile ti6n luang, thu nh~p thang truae khi bi TNLD/BNN IAnsau cling 180 •••.•.••••••• d6ngDuqe di6u ehinh mue trq edp TNLD/BNN m9t IAn.Di~u 2. Mue di6u ehinh trq cdp nhu sau:a) Mile trq edp tinh theo tY I~ suy giam KNLD: . d6ngb) Mile trq edp tinh theo thai gian dong BHXH: d6ngTang s6 ti6n trq cdp m9t IAn(a+b): ' d6ng(S6 tiJn b6.ng ehu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . .)Nai nh~n trq edp: Tai ehinh dan vi.Di~u 3. Cae d6ng chi Tru6ng phong Ch€ d9 ehinh saeh BHXH B9 Qu6e phong, Thutru6ng dan vi va d6ng chi co ten tren ehiu traeh nhi~m thi hanh Quy6t dinh nay./.

No'inh~n:- Canhan;-Hi chinh dan vj;- Ca quan nhan SlJ tnlC thuQc BQ;- Luu: BHXH BQP.

Ghi chit:(1) TruOng h9P TNLD/BNN huimg tit ngay 01/7/2016 tra di thi thay b&ng "LUtjtAn toem,

V? sinh lao d9ng s6 84/2015/QH13 ngay 25/6/2015 ";- TNLf?/BNN: Niu la TNLDi1i kh6ng hiin thi BNN va ngUl;Yc19i;niu vua bi TNLD, v~l:a

bi BNN thi hien thi "TNLD, BNN".y' ..

BQ Quac PRONGBAa HIEM xA HQI

S6: .lQD-BHXH

GIAMDOC(Ky, ghi ro h9 ten, dong dau)

I M~u s6 03G-HBQP ]

CONG HOA.xA HOI Cm] NGHiA VIET NAM. . .DQcl~p - Tl}' do - H~nh phiic

Ha N9i, ngay... thang... nam .

TRO CAP PTTG-DCCHso'so BHXH ...QUYET DJNH so DINHDANH ...

v~vi~c cfip tiBn mua phU'O'ng ti~ntrg giup sinh ho~t, d\lllg clJ chinh hinh

GIAM DOC BAa IDEM xA HQI BQ QUOC PHONG

Can eu Lu~t f3aohi€~ xa h9i s6 58/2014/QH13 ngay 20/11/2014 (1); ,Can eu Quyet dinh so 79/2008/QD-BQP ngay 29/5/2008 ella B9 truOng B9 Quoc

phong v€ vi~e thanh l~pBao hi€m xa h9i B9 Qu6e phong;Can eu h6 sa hUOngtr9' c~p TNLD/BNN clla d6ng chi , . . . . . . . . .. . ;Theo chi dinh t~i gi~y chi dinh s6: ngay 1.. ./ ella cO'sa

ehinh hinh va ph\le h6i chilc nang (ho~e b~nhvi~n) ,

QUYETDJNH:

Di~u 1. D6ng chi: Nam (nu): .Sinh ngay: I I. . . . .. .. .C~pb~c, ehue V\l,ehuc danh, ngh€ nghi~p: .Dan vi: . .Bi TNLD/BNN ngay: I ./ .HUOngtr9' dp TNLD/BNN ill ngay / / .Du9'c c~p ti€n mua phuang ti~n tr9' giup sinh ho~t, d\lng C\lchinh hinh.Thai diSm c~p: Ngay ./ 1. . . . . . . . . .. . .I>i~u2. Muc tr9' e~pnhu sau:1. D6i v6i phuO'ngti~n tr9' giup sinh ho~t, d\lng e\l ehinh hinh:+ nien h~ (2) nam; s6 luqng .Sf. t'~ do~ J. 1 do~ngOlen: . . . . . . . . . . . . . . .. ng x so uqng = ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2. D6i v6i v~t phAmph\l hfulg nam (n6u c6):+ d6ng.+ d6ng.3. D6i v6i bao tri phuang ti~n h~ng nam (n6u e6) d6ng.4. D6i v6i ti€n tau xe (nSu e6) d6ng.T6ng s6 ti~n: .

(S6 ti€n bling chic: .).Nai nh~n tr9' e~p: Tai ehinh dan vi.Di~u 3. Cae d6ng chi TruOng phong Ch6 d9 ehinh sach BHXH B9 Qu6c phong, ThlltruOng dan vi va d6ng chi c6 ten tren chiu trach nhi~mthi hanh Quy6t dinh nay./.

NO'i nh~n:- Canhan;- Till chfnh oon vi;- Ca quan nhan SlJ tn,.rcthuQc BQ;- Lu'u: BHXH BQP.

Ghi ehu:(1) TruOng h9P TNLD/BNN huemg t£rngay 01/7/2016 trO'i1i thi thay bang "LUljt An toem,

V? sinh lao i1(mg s6 84/2015/QH13 ngay 25/6/2015"; . (jJ(2) Ghi nien hr;mthea quy i1jnh; trLCOngh9P lAp mAt gia thi kh6ngthi hi?n nib1 h(;m~

I M~u sa 04A-HBQPCONG HOA XA HOI cHiT NGHiA VI~T NAM

DQc I~p - Tl}' do - H~nh phuc

86 s6 BHXH: " .86 dinh danh .

BAN QuA TRINH DONG BAo HIEM xA HOI

HQva ten: Nam (nil) .Ngay thang nam sinh: ./ ./ .C~p b?c, chuc V\l, chue danh, ngh~nghi~p (1): .Ca quan, dan vi: ............................................. (2) .

1.QuA TRiNH DONG BHXH THEO s6 BHXH

Muc dong BHXHThb'i

B8nCfrp b~c, chll'c W, gian

Ti~n Ph\) cApTil' chuc~dan~ pghe, dongthang thang cong Vl~C; BHXH luO"ngnam nam cO"quan, don vi hoac

thu nh~pChU'c IN, 1N lIS Khu B,

Nam Thang thang C, KhacV\) nghe VK BL vgc K

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Dong BHXH mQt Ian (3)

TONGCONG

II. CHE DO CUA DONG CHi (4)M\lc II th8 hi~n thong tin xet duy~t khi giai quy€t ch€ dO mlo thi hi8n thi len m\lCnay ch€ do d6, C\lth6 nhu sau:II. CRE DO NAN LAO DONG (TNLD)/BBNH NGHE NGHIBp (BNN) RANGTHANG CUA DONG CHt .1. Thai gian d6ng BHXH tinh d€n ngay thang nam la nam......... thang, trong d6 thai gian d6ng BHXH dugc tinh huang ch€ do1NLD/BNN(5) la nam thang.2. Muc ti~n luang lam can cu tinh trg cAp:. . . . . . d6ng.3. Ty l~ suy giam kha nang lao dong. . . . . . . . . . . . .. %4. Muc trg cApa. Muc trq cAp tinh theo tYl~ suy giam KNLD: ,

0,3 x Lmin + (m - 31) x 0,02 x Lmin = dong.b. Muc trg cAp tinh theo thai gian d6ng BHXH:

0,005 x L + (t - 1) x 0,003 x L = d6ng.c. Trg cApnguai ph\lc V\l (n€u c6): d6ng.Tang 86 ti~n trg cAphang thang (a + b + c): d6ng.

(86 ti~n bfulg chii: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ).II. CHE DO TAl NAN LAO DONG/BENH NGHE NGHIEP MOT LAN CUADONG em : : : : : .1. Thai gian dong BHXH tinh d€n ngay thang nam la nam......... thang, trong d6 thai gian d6ng BHXH dugc tinh hu6ng ch€ do 1NLD/BNN(5) la nam thang2. Muc ti6n luang lam can cu tinh trg cAp: d6ng.3 T• 1" . • kh' v 1 d" 01'. Y y suy glam a nang ao Qng /0

4. Muc trg cAp TNLD/BNNa. Muc trg cAp tinh theo tYl~ suy giam KNLD:

5 x Lmin + (m - 5) x 0,5 x Lmin = d6ng.b. Muc trg cAp tinh theo thai gian d6ng BHXH:

0,5 xL + (t - 1) x 0,3 xL = d6ng.Tang 86 ti~n trg cApTNLD/ BNN mot lful (a + b): d6ng.(S6 ti€n brmg ehu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ..)

II. CRE DC)HUD TID CUA DONG CHI.. .1. Thai gian d6ng BHXH dugc tinh huang luang huu tinh d€n ngay thang .nam b~ng nam thang (trong d6: nam thang d6ng BHXHb~t buoc).2. TiOOmuc binh quan ti~n luang, thu nh~p thang ho?c binh quan ti~n luang va thunh~p thang d8 tinh huang ch€ do huu tri (BQTL1N): d6ng.(d'~ ... , h ' h1en gial cac tIn ... .... ............................... ................................................ .............. ......)3. Tinh tY l~ % d6 tinh luang huu h~ng thang: % (n€u nghi huu khi suy giamkh' v I d" th' h' -. 0/ 0/ - 0/)a nang ao Qng 1gIro 10 - ••••• 10 - .••.• 10

4. Muc luang huu:Luang huu hang thang:

2

BQTL TN (khoan 2) x tYI~% (khoan 3) = d6ng.(S6 ti€n bling ehi1:: .)

5. TrO' c~p mQt I~na. Muc trO' c~p mQt I~nkhi nghi huu (neu co):BQTLTN (khoan 2) x s6 nam dong BHXH x 0,5 = d6ng.b- Muc trO' c~p khu VlJcmQt I~n (neu co): d6ng.(

.?\' • ., ., ,dlen glal cach tloo ................................................................................................................................. )T6ng cQng tr9' c~p mQt I~n (a +b): d6ng.(S6 ti€n bling ehi1:: .)II. CHE DO BAa HIEM xA HOI MOT LAN CllA DONG CHI.. .,t, •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• ,.

1. Thai gian dong BHXH duO'ctiOOhuemg BHXH mQt I~n tiOOden ngay ... thang .. . nam b&ng nam thang (trang do co nam thang dong BHXHb~t bUQc),bao g6m:1.1. Thai gian dong BHXH tmac nam 2014: nam (6) thang1.2. Thai gian dong BHXH tU nam 2014 tra di: nam thang2. Tinh muc biOOquan ti€n luang, thu nh~p thang ho~c binh quan ti€n luang va thunh~p thang d~ tiOOhuang BHXH mQt I~n (BQTLTN): d6ng(d'~ ',. , h 'nhlen glal cac tl ~ .................................................................................................................................. )3. Muc huang:a. Muc huang BHXH mQt I~n:a1. Muc huang d6i vai thai gian dong BHXH tmac nam 2014:BQTLTN (khoan 2) x s6 nam (di~m 1.1) x 1,5 = d6nga2. Muc huang d6i vai thai gian dong BHXH ill nam 2014 tra di:BQTL TN (khoan 2) x s6 nam (di~m 1.2) x 2 = d6ng('~ ',' , h '00 1 'dlen glal cac tl a va a2 ................................................................................................................................. )T6ng s6 ti€n (al + a2): d6ngb. Muc tr9' c~p khu VlJCmQt lk (neu co): d6ng

.'j( • .,. , h '00(dlen glal cac tl ............................................................................................................................... ..)Tang cQng (a + b): d6ng(S6 ti€n bling ehi1:: .)II. CHE 80 TuAT HANG THANG CVA THAN NHA.N"DONG CHI .••• ••••••••••••••••• ••• ••••••••• ••• •••••• • t •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

1. Thai gian dong BHXH duO'ctinh huemg ch€ dQtu~t hang thang tiOOd€n ngay ... thang nam b&ng nam thang, trong do co nam thangdong BHXH b~t bUQc.2. Muc huemg:a.Nhung nguOi cOten dum day duO'chuang trq c~ptu~thang thang thea muc quy dinh:1/ Sinh ngay thang .. nam la .2/ Sinh ngay thang .. nam 1<1 .3/ Sinh ngay thang .. nam Ia .

3

4/ Sinh ngay . . . thang .. nam .. Ia .b. Trq c~p mai tang: d6ng x thang = d6ngc. Trq c~p ch€t do TNLB, BNN (n€u co): d6ng x thang = d6ngd. Trq c~p khu V\IC mot IAn(n€u co): d6ng(d'~ '? , h inhlen gla1 cac t ................................................................................................................................. )

II. eRE BO TUA..T MOT LAN CUA THAN NHA.N BONG CHI .

1. Thai gian dong BHXH duqc tiOOhuemg ch€ do tu~t mot IAntinh d€n ngay ...thang nam b~ng nam thang (trong do co nam thang dongBHXH b~t buoc), baa g6m:1.1. Thai gian dong BHXH truac nam 2014: nam (6) thang1.2. Thai gian dong BHXH tUnam 2014 tra di: nam thang2. TiOOmuc biOOquan ti€n luang, thu OO~pthang ho~c binh quan ti€n luang va thuOO~pthang d~ tiOOtrQ'cfip tufit mot IAn(BQTLTN): d6ng. .?(' ••• , h inh(d1en gla1 cac t , ............................................. )3. Muc huemg:a. Trq cfip tufit mot l~n:al. Muc huemg d6i v6i thai gian dong BHXH truac nam 2014:BQTLTN (khmin 2) x s6 nam (di~m 1.1) x 1,5 = d6nga2. Muc huemg d6i v6i thai gian dong BHXH ill nam 2014 tra di:BQTLTN (khmin 2) x 86 nam (di~m 1.2) x 2 = d6ng(di€n gild cach tiOOal va a2 ............ )T6ng s6 ti€n trq cfip (al + a2): d6ng(86 ti€n bdng chf1:: .)b. Trq cfip mai tang: d6ng x thang = d6ngc. Trq cfip ch€t do TNLD, BNN (n€u co): d6ng x thang = d6ngd. Muc trq dp khu V\IC mot IAn(n€u co): d6ng('~ ..,., ,d1en gla1 cach t1oo ................................................................................................................................. )., ,. '\ ,. '\

Tong so tien trq cap (a1 + a2 + b + C + d): dong(86 ti€n bdng chf1:: ...........................•..................................................... .)

CAN BO XET DUY~T(Ky, ghi ro h9 ten)

IT' 71T~' , h' '"na lv91, ngay t ang nam .TRUONG PHONG CRE DO cHi:NH SACH

(Ky, ghi ro h9 ten)

Ghi ehu:- Truong hqp Slr d\mg tu 2 to' rai trO' len thi phai danh s6 trang, hi€n thi s6 s6 BHXH phfa

tren g6c phai tu to' thl! 2 trO' di va d6ng diu giap lai.(1) Try'aug h9P th)JQC46i tuQ11gtham gia BHXH tIJ nguy~n thi khong hi€n thj cac dong nay;(2) Neu giai quyet cM dQTNLD/BNN thi hi~n: Bj TNLD/BNN ngay ./.. .. ./ .

4

.'N~u gicliquy~t eh~ d9 HU!ltrl thi hi~n: 1;JO'ieu tnl khi huo'ng eh€ d9 .Neu gicliquyet che d9 Tuat thi hi~n: ~het ngay ./ ./ , ,(3) Ghi thai gian d6ng BHXH m9t Ian: tha'i gian d6ng BHXH bat bU9Cmot Ian cho thc)'i

gian con thi€u, d6ng BHXH tv nguy~n m9t IAncho nhfrng nam con thiBu, d6ng BHXH m9t IAncho nM'ng nam v6 sau (nBuc6). '

(4) Xet duy~t chB d9 na9 thi chi hi€n thi n9i dung x,et duy~t eua chBd9 d6 (d6i v6'i ehBdQ t~i n<;lnlao d9ng, b~nh nghe nghi~p thi ghi ro IO<;liehe dQ la tai n<;lnlao dQng ho~c b~nhnghe nghi~p).

(5) Thai gian d6ng BHXH d€ tinh huo'ng chBdQTNLB/BNN khong bao g6m: Thai giangifr cht're danh can b9 xii va d6ng BHXH theo Nghi dinh s6 09/1998/NB-CP; thai gian di lamvi~c a nuac ngoai theo hqp d6ng quy dinh t~i Lu~t nguo'i lao dQngVi~t Nam di lam vi~e amraengoai theo hqp d6ng (tru truo"nghqp nguai lao dQngdi lam vi~c a nuac ngocHvai doanh nghi~ptrung thAu, nh~n thAuho~c t6 cht'rc, ca nhan dAutu ra nuac ngoai c6 dua nguo'i lao d9ng di lamvi~c a nuO'engoai); thai gian nguo'i ho~t dQngkh6ng chuyen trach a xii, phuo'ng, thj tr~n; tha'igian d6ng BHXH theo ehBd9 phu nhan, phu quan; thai gian d6ng BHXH bilt bUQceho thb'i giancon thiBu; thai gian d6ng BHXH t\1'nguy~n.

(6) Nhfi'ng thang Ie tho'i gian d6ng BHXH tnrac nam 2014 se duqe chuy~n sang tho'jgian d6ng BHXH tu nam 2014 tra di d€ lam can elI tinh huo'ng BHXH (each tlnh thang Ienhu sau: Tu 01 thang dBn06 thang duqc tlnh la mia nam, tu 07 thang dBn 11 thang duqc tinhla ffiQtnam).!. ~

5

I'

Mftu Sa 04B -BHKV

CQNG HOA xA HQI cHiT NGHiA VI~T NAMDQc I~p - T\f do - H~nh phuc

BAN KHAI cA NIlANV~ thiYi gian, dia bim ph1}c V1}trong Quan dQi

co hUOng ph1} dp khu vl}'c

Kinh gui: (1) .

Ten t6i 1a: sinh ngay ./ ./ .

86 s6 BlIXH "..

cAp b~c, chuc V\l, chuc danh, ngh6 nghi~p: , .

Dan vi: , .co thai gian dong quan, lam vi~c a cac dia phuong co huang ph\! dp khu V1JC nhu sau:

Tho; gian sA clip b~c,Til D~n Don yi, dia di~m dong quanthang thang thang chuc Vl} (ghi aay au aja danh xli, huy?n. tinh) Ghi chu

Dam nam

T6i cam doan thai gian ke khai tren 1adung, neu sai t6i xin hoan toan chiu trach nhi~m truacphap lu~t./.

...... , ngay thang nam .

TmJ TRUONG DON VI(Ky, ghi ro hr;>ten, chuc danh, dong d6u)

.. , ngay thcmg nam .NGU61 LAM DON

(Ky, ghi 1'0 h9 ten)

(1) Dcrn vi cdp Trung aoem va tucrng aucrng tra len.

Mau nay dung cho ngU'iJi lao a9ng !---

M~u s6 04C-BHKV I.CONG Hol XA HOI cHiT NGHlA VIET NAM. . .

D(lc I~p - Tl)' do - H~nh pIruc

BANKHAI cA NIlANV~ thM gian, dja him ph\}.c v\}.trong Quan dQi

co hUOng ph\}. dp khu v\}.'c

Kinh giri: , (1) .

T" ". l' 'nh' / /en tOI a: Sl ngay .

Hi~n cu tru t~i. , .La (vq ho~c ch6ng) d6ng chi , ,.........• :

Sinh ngay ./ ./ C~pb~c, chuc V\l, chuc danh, ngh6 nghi~p:............................••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• II

S6 sa BIIXH: Ch6t ngay / ./ .

Co thai gian dong quan, lam vi~c a cac dia phuong co huang ph\! c~pkhu V\IC nhu sau:

ThiYi e:ian S6 Cdp b~c,Til' 'D~D Bon yi, dja di~m dong quantbaDg thaDg thang chrrc v\}. (Ghi iltiy ilil ilia danh xii, huyQn, tinh) Ghi chu

Dam Dam

Toi cam doan thai gian ke khai tren la dUng,n6u sai Wixin hoan toan chiu trach nhi~m truacphap lu~t./.

••• •••• J ngay thcing nam .

THU TRUONG DON VI(Ky, ghi ro h9 ten, chUc danh, il6ng.d6u)

CO QUAN NHAN sV(Ky, ghi ro h9 ten)

. , ngay thang nam .NGUmLA.MDaN

(Ky, ghi ro h9 ten)

(1) Don vi cdp Trung Qocm tuong Quong tra ten.

Mdu nay dung ttl than nhan ngU'lJilao tt~ng dung kIwikhi l(ip ha sO' giiii quyit chi tt~ tuatj;

B<)Quae PHONG.......• (1) .

sa: / .V/v gifli quy€t tr9' cfip1NLD/BNN06i v6'i 06ng chi. . .. . .

I Mdu s6 OS-HBQP ]

eONG HOA XA HOI em) NGHiA VrET NAM. . .DQc I~p - Tv do - Hlilnh phuc

, h' v............ , ngay ..... tang .... nam ....

TmJ TRUONG eo QUAN, DON Vl(Ky, ghi ro chuc danh, dong dau)

Kinh gfri: Bao hi€m xa h<)iB<)Quae phong .

..........(1) d6 nghi Bao hi€m xa h<)iB<)Quae phong giid quy~t eh~ d<)TNLD/BNN dai v6'i d6ng chi: Narn, nu: .Sinh ngay: ./ ./ ; sa sa BHXH: .e~p b~e, chile Vl;l, ehue danh, ngh6 nghi~p (khi bi TNLD/BNN lfin dfiu): .

. (lch' b' . ,Dan VIII TNLD/BNN Ian dau): " .e~p b~e, chilc Vl;l, chue danh, ngh6 nghi~p (khi giai quy~t eh8 d<)TNLD/BNN): ..................................................................................................................................................Dan vi (khi giai quy~t ch~ d<)TNLD/BNN): .Thai gian tham gia BHXH: ill thang ./ d8n thang ./ .la nam thang .Nhi~m Vl;l duqc phan eong khi bi TNLD/BNN .Bi TNLD/BNN IfuI thu nh~t h6i gia ngay thang nam , bi TNLD/BNN Ifin .h6i: gia ngay / ./ .NO'ixay ra TNLD/BNN " ,.................................................................................................................................................

T6m t~t qua trinh bi TNLD/BNN eua nguai lao d<)ng (Dia di6m, thai gian, nguyennhan xay ra TNLD/BNN qua trinh di6u tri thuang t~t/ b~nh t~t, giam djnh kha nang laod<)ng )

D6i V01 trlfOng hr;p huemg chi a(j TNLD: Bien bem aiJu tra TNLD s6 ngay .thang nam cua aoem aiJu tra TNLD cap ; truOng h9]J tai nc;mgiao thongaU9'c xac ainh la TNLD thi ghi them n(ji dung: (Bien bim kham nghi?m hi?n truCmg va SCI

a6 hi?n truOng v¥ tai nc;mlq.p ngay thang nam cua .);D6i V01 trlfang h9]J huemg chi a(j BNN: Bien bem ao agc moi truang co yiu t6 a(jc

hgi (niu la bien ban ao agc moi truang) hoijc kit qua ao, ki€m tra moi truCmg lao a(jng(n€u la kit qua ao, kiJm tra moi truang) hoijc kit qua quan tr6c moi truCmg lao a(jng (niul'k-rt, ~ A. 'g) -r 'h' v ,a e qua quan trac mOl tru07'l so ngay t ang nam cua .

TruOng h9]J aon vi n(jp h6 SCI vJ BHXH B(j Qu6c phong chq.m thea quy ainh, thiphai giai trinh to 1]5do va phai chiu trach nhi?m tru6'c phap lug,t v€ vi?c chq.m trl nay ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ,

..................................................................................................................................................Nay dan vi da l~p dfiy du h6 sO'theo quy dinh, d6 nghi Bao hi6m xa h<)iB<)Quae

phong xem xet, giai quy~t ch~ 09 TNLD/BNN d&i v6'i d6ng chi theo quy dinhcua phap lu~t./.

NO'i nh~n:- Nhu tren;- Luu .

Ghi chu:(1) Ghi ten don vi trttC thu9c B9;- TNLD/BNN: Niu la TNLD thi kh6ng hiJn thi BNN va ngu(Jc It;d; f\ I- D6i WYiLDHD, Thu tru6ng don vi kY cong vem di nghi gi6i quyit chi d9 TNLD/BNN .JA-

BQ Quac PRONGBAo :m:EMxA HOI

S6: ./QD-BHXH

Miu s6 06A-HBQP

eONG HOA XA HOI eHiJ NGIDA VI:f,TNAMDQc l~p - T\f do - H~.mhphuc

Ha NQi, ngay thang nam .

so so BHXHlSO HO so...QUYET DJNH so DINH DANH ...

V~ vi~c di~u chinh ch~ dQ ....•.. (1) ...

GIAM DOC BAo IDEM xA HOI BO Quoe PHONGCan eu Lu~t Bao hi~m xa h9i s6 58/2014/QH13 ngay 20/11/2014;Can eu Quy€t dinh s6 79/2008/QB-BQP ngay 29/5/2008 eua B9 truOng B9 Qu6e phong

v€ vi~e thanh l~p Bao hi~m xa h9i B9 Qu6e phong;CYn eu' ho}.sa huan' g h~ d" (1) d~'" d}. h'ace 9. .. ... ... ... 01 val ong e 1. ..........•.................. '"

QUYETDJNH:

f>i~u 1. Bi€u ehinh l~i eh€ d9 (1) d6i vai d6ng ehi. .Sinh ngay: ./. ~ ./ .C~p b~e, ehue Vl,l, ehue daOO,ngh€ nghi~p: .Ban vi: '" .RUOng eh€ d9 ill ngay ./ 1 '" t~i: ............. .Ly do di€u ehiOO:............................................. (2) ..........................................................................................................N9i dung di€u chiOO:

.............................................. (3) '"

" ..• ;t .>-, "oo.:l,,, 1ThaI dIem dleu ChI ke illngay. .. . . . . .. . ./ .

S6 ti€n duqc troy linh/phai thu h6i g6m: (4) d6ng;

Nai oo~ ti€n truy linh/n9P ti€n thu h6i (5) .

f)i~u 2. Cae d6ng chi TruOng phong Ch~ d9 chinh sach BHXH B9 Qu6c phong, Thu tru6ngdan vi va d6ng chi co ten tren ehiu trach OOi~mthi hanh Quy~t dinh nay./.

NO'inh~n:- Cli nhan;- BHXH tinh, thanh ph6 ...(6);- Co quan nhan S\I tn,rc thuQc BQ;- Tai chfnh dan vi (7);- LlIU: BHXH BQP, BHXH Vi~t Nam.

GMMf>Oe(Ky, ghi ro h9 ten, dong dJu).i-

HU'Cyng dfin I~p Mfiu s6 06A-HBQP

- Mau s6 06A-HBQP duge dung d€ di€u ehinh cae y€u t6 gae dai v6'i cae eh€ dQBHXH (truCmg hqp b6 sung dinh sufrt tufrt hang thang thi su d\lng mau s6 08B-HBQP,n€u di€u ehinh eh€ dQ tai n~n lao dQng, b~nh ngh€ nghi~p sau giam dinh tai phat thi sird\lng cae mau ill s6 03C-HBQP va 03D-HBQP).

- (1) Ghi ro lo~i eh€ dQBHXH huang h~ng thang duge di€u ehinh.

- (2) Ly do di€u ehlnh: Ghi ro Iy do va can eu di€u ehinh nhu: n€u do tinh sai thighi tinh sai, n€u di€u ehinh mue huang thi ghi ro can eu phat sinh vi~e di€u ehinh mue .huang nhu do tinh b6 sung thai gian dong BHXH, thay d6i ti€n luang lam din eu dongBHXH; din eu vao gifry to' ho~e van ban nao ...

- (3) NQi dung di€u ehinh: Ghi ro tUng nQi dung tru6'e va sau di€u ehinh nhu thaidi€m huang, mue huang BHXH ...; d6i v6'i twang hqp di€u ehinh mue huang thi phai cothem ban dien giai each tinh I~i mue huang v6'i nQi dung nhU phAn tiOOmue huang t~iBan Qua trinh dong BHXH va dien giai mue di€u ehinh qua tUng thai ky dai v6'i twanghgp duge troy lInh ho~e phai thu h6i.

- (4) Neu dUQ'etroy linh thi kh6ng hi€n thi "phai thu h6i" va nguQ'e l~i.

- (5) Tai ehinh dan vi (neu co ti€n duge troy linh/thu h6i thi m6'i hi€n thi nQidung nay).

- (6) Ghi BHXH tinh, thanh pha nai dai tUQ11gnh~n trQ'efrp. nP- (7) N€u co ti€n duge troy linh/thu h6i thi m6'i hi€n thi nQi dung naY'2!--

B<) Quac PRONGBAO IIIEM xA HOI

Mftu s&06B-HBQP

CONG ROA xX HOI cHiT NGIDA VIET NAM. . .I>QcI~p - T\f do - H:~mh phuc

86: .lQB-BHXH U'7ITA" h' '"lla lvQl, ngay tang nam .

so so BHXH/SO HO so".QUYET DlNH so BJNH DANH..•

V~ vi~c huy quy~t oinh hU'Ong ch~ oQ bao hi~m xa hQi

GIAM DOC BAO IIIEM xA HOI BO Quoe PHONGCan ell Lu~t Bao hi€m xii hQis6 58/2014/QH13 ngfty20/11/2014;Can ell Quy€t dinh s6 79/2008/QB-BQP ngay 29/5/2008 eua BQtru6ng BQQu6e phong v6

vi~e thanh l~pBao hi€m xii hQiBQQu6e phong;Can elI h6 sa hu6n&eh€ dQ (1) eua d6ng chi .C'" 'CA

'" A 'I 1 'an eu ong van so ngay eua ..........................................................................................................................................X6t d6 nghi eua Tru6ng phong Ch~ dQehinh saeh,

QUYETDlNH:

Di~u 1. Huy Quy~t dinh s6 .lQB-BHXH ngay .. .1 .1 ella Giamd6e Bao hiSmxii hQiBQQu6e phong v6 vi~e hu6ng eh~dQ (1) d6i vai:

B6ng chi: ........•......................................................................................................

C~p b~e, ehue V\l, ehue danh, ngh6 nghi~p: '" .

Boo vi: .

Mue trg e~p dii hu6ng: d6ngLy do huy: .

..........................................................................................................................................

........................................................................................................Di~u 2. Thu h6i s6 ti6n dii chi tra (n~u e6), g6m:

.....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................T;i. A d;i.ong so: ong.

(B6ng chfi: .)Di~u 3. Cae d6ng chi Tru6ng phong Ch~ dQehinh saeh, Thu w6ng cae phong (ban)

lien quan thuQeBHXH BQQu6e phong, Thu tru6ng don vi va d6ng chi e6 ten tren ehiu trachnhi~m thi hanh Quy~t dinh nay.l.

NO'i nh~n:- Ca nhan;- BHXH tinh, thanh ph5 (2) .... ;- Co quan nhfu1 S\l' tn,rc thuQc BQ;- rai chfnh noi aa chi tra;- Lu'u: BHXH BQP, BHXH Vi~t Nam.

GIAMDOC(Ky, ghi ro h9 ten, Gong ddu)

Ghi chu:(J) Ghi ro chi or}phlJi huy;(2) Niu huy quyh oinh huong trrl c6p hdng thang thi m{ri hiJn thi nr}i dung nay,;L-

M~u s6 07A-HBQP

QUYETDJNHV~ vi~c huang ch~ dQhuu tri h~ng thang

BQ Quac PHONGBAo :m:EMxA HOI

s6: .IQD-BHXH

CONG HOA xA HOI CHU NGHiA VIET NAM. . .DQcl~p - Tl}' do - H~.mhphuc

H?JN9i, ngay thang nam .•.••..• (1) ......•so so BHXH ..•

SO I>JNH DANH ...

GIAM DOC BAO IIIEM xA HQI B(>Quoe PHONGCan eu Lu~t Bao hi~m xa hQi s658/20 14/QH13, (2) ;Can eu Quy~t dinh s6 79/2008/QD-BQP ngay 29/5/2008 el.ia BQ truang BQ Qu6e

phong v€ vi~c thanh l~p Bao hi~m xa hQi BQQu6c phong;Can eu h6 sa giai quy€t eh€ dQhUll tri d6i v6'i d6ng chi: ,

QUYETDlNH:Di~u 1. D6ng chi: Nam (nfr): .Sinh ngay: I ./ .Cap b~c, chuc Y\l, chuc danh, ngh€ nghi~p: .Dan vi: .Tang s6 thai gian d6ng BHXH la: nam thang; trong d6 c6 nam thangd6ng BHXH b~t bUQC.Thai gian d6ng BHXH b~t bUQCco:- ThOi gian lam vi~e trong h,reIUQ11gvii trang, ta ehuc co y€u: .. nam thang- ThOi gian lam vi~c duqc tinh tuai quful, lam cong mc ca ySu: .. nam thang- ThOi gian lam vi~c duqc tinh thfun men ngh€: .. nam thang- ThOi gian cong tac &chi~n wOng B, C, K: .. nam thang- ThOi gian lam vi~e &nm c6 ph\! d.p khu VVCh~ s6 0,7 tr&len: .. nam thang- ThOi gian lam ngh€ ho~e eong vi~c n~g nhQc, dQch:~ti,nguy hi~m: .. nam thang- ThOi gian lam ngh€ ho~c eong vi~c d~c bi~t n~g nhQc, dQch~i, nguy hi~m: .. nam thang- Thai gian lam cong vi~c khai thac than trong hAm10: nam thangMue binh quan ti€n luang, thu nh~p thang lam can cu tinh luang hUll: dangTy l~ % d~ tinh luang huu: (3) % .Duqc huang ch€ dQhUll tri ill ngay: thang nam .Di~u 2. Muc huang chS dQhUll tri nhu sau:1. Luang huu: d x % = d6J?-gLuang huu hfulg thang la: '" dong

(BAng chiJ:: a6ng)Nai nh~n luang huu: (4) .2. TrQ'd.p mQt l~n: d6nga) Trq d.p mQt l~n khi nghi huu (n€u c6): d x thang = d6ngb) Trq d.p khu V\l'CmQt l~n (n€u e6): d6ng;Tang s6 ti6n trQ'd.p mQt l~n (a+b): d6ng(Biing chiJ::' a6ng)Nai nh~n: Tai chinh dan vi (5)Di~u 3. Cae d6ng chi Truang phong Ch€ dQ chinh sach BHXH BQ Qu6c phong, Thl.i truongdan vi va d6ng chi c6 ten tren chiu trach nhi$m thi hanh Quy€t dinh nay.!.

NCli nh~ll:- Ca nhan;- BHXH tinh (thanh ph6) ...(nai nh~n luang huu);- Ca quan nhan SIJ trllc thuQc BQ;- rai chinh dan vi (5);- LlnJ: BHXH BQP, BHXH Vi~t Nam.

GrAM DOC r}(Ky, ghi ra h9 ten, dong driu)/!-------

e ' .W,"-1"M'"

HU'O'ngdfin I~p Mfiu s6 07A-HBQP

, (1) - B6i tuqng ngJ1ihuu 1aquan nhan, nguai lam cong tac ca y€u hu6ng luangnhu doi vai quan nhan hien thi "HUU TRI QD";

- B6i tuqng nghi huu la cong nhan va vien chuc qu6c phong, LBHB, nguai himcong UtC khac trong t6 chuc ca y€u hien thi "HU1J TRI";

- B6i wqng tham gia BHXH t1;tnguy~n hien thi "HUU TRl TN".

(2) - B6i tuqng nghi hun la quan nhan, nguai hlm cong tac ca y€u hu6ng luangnhu d6i v6'i qwin nhan hi~n thi ''Nghi dinh s6 33/2016/NB-CP ngay 10/5/2016 cilaChinh phil";

- B6i tuqng nghi huu la cong nhan va vien chuc qu6c phong, LBHB, nguai lamcong tac khac trong t6 chuc C(1 y€u hi~n thi ''Nghi dinh s6 115/2015/NB-CP ngay1111112015 cila Chinh phil";

- B6i wqng tham gia BHXH t1;tnguy~nhi~n thi ''Nghi dinh s6 134/2015/NB-CPngay 29/12/2015 cila Chinh phil".

(3) N~u nghi huu binh thu6'ng (hun dil) hien thi tY l~ % duqc huang; n€u nghihun huang luang hUll thftp do suy giam kha nang lao dQng hien thi tY l~ % duqc huangwang ung v6'i thai gian cong tac (t6i da 75%) trlr tY l~ % do nghi hun tnrac tu6i (vi dl;l72% - 4% = 68%).

(4) Ohi dAy d1itlr s6 nha, ng5 (ngach, hem), du6'ng ph6, t6 (than, x6m, ~p), xa(phuong, thi tr~n), huy~n (qu?n, thi xii, thanh ph6 trgc thuQc tinh), tinh, (thanh ph6 tI1JcthuQc Trung uang).

(5) N~u c6 trq c~p mQt IAnthi hien thi nQi dung nay. L-

BO Quac PHONGBAa IIIEM xX HOI

86: .lQD-BHXH

Mftu sa 07B-HBQPCONGHoA xX HOI cHiT NGHiA VI~T NAM

DQc l~p - T\!'do - H~nh phuc

Ha N(Ji, ngay thang nam .HUlJ TRI-Nf>159-11s6 s6 BHXH ...(l) ..

GIAMD6e(Ky, ghi ro hr;>ten, dong dciu)

QUYETDlNHV~ vi~c huong ch~ dQ'hull tri hang thang

GIAM Doe BAa IIIEM xA HQI BQ Quoe PHONG

Can cu Nghi dinh s5 159/2006/NB-CP ngay 28/12/2006, Nghi dinh s5 11/2011/NI)-CPngay 30101/2011 cua Chinh phu;

Can cu Thong tu lien tich s5 69/2007/TTLT-BQP-BLDTBXH-BTC, Thong tu lien tichs5 190/2011/TTLT-BQP-BLDTBXH-BTC ngay 07/11/2011 cua B9 Qu5c phong - B9 Laod9ng-Thuang binh va xa: h9i - B9 Tai chinh;

Can cu ha sa giai quy€t ch€ d9 hUll tri d6i v6'i dang chi , "..,

QUYETDlNH:Di~u 1. Dang chi. Nam (nii) .Sinh: ./ I S6 s5 BFIXH: (1) .cfip b~c, chuc V\l (tru6'c khi ph\lc vien, xufit ngii, chuy€n nganh, thoi vi~c): .................................................................................................................................................Dan vi: " .Ngay tuy€n d\lng: ./ ./ ; ngay nh~p ngii: ./ .1.....•..Ngay xufit ngii: ;./ ./.;; ngay tai ngii: ./ ./ .N' h .A At - h A 'nh hA' . Agay p \ICVlen, xua ngu, c uyen nga , t 01 VlyC .T5ng thai gian cong tac duO'c tinh hu6ng BHXH la: nam thang; trong do co:- Thai gian lam vi~c trong h,rc luqng vii trang: nam thang.- Thai gian lam vi~c duO'c tinh tu5i quan: nam thang.- Thai gian khac: nam thang.Muc binh quan ti~n luang, thu nh~p thang lam can cu tinh luang hUll ,..dang.Ty l~% d€ tinh luang huu % .DuQ'c huang ch€ d9 hUll tri ill ngay: 01/01/2007Di~u 2. Muc hu6ng ch€ d9 hUll tri nhu sau: .a) TrO' c~p m9t IAnkhi nghi hUll (n€u co): x thang = dang;b) TrO' c~p khu VVCm9t l~n (n€u co): dang.T5ng s5 ti~n trO' d.p m9t l~n (a + b): dang.(B~ng chii: " )Nai nh~n: " .c) Luang huu hang thang: x % = dang.(B~ng chii: )Nai nh~n luang hUll: (2) "Di~ll 3. Truang phong ch€ d9 chinh sach BHXH B9 Qu6c phong, Thu tru6ng dan vi co

lien quan va dang chi co ten tren chiu trach nhi~m thi hanh Quy€t dinh nay.l.

NO'i nh{in:-BHXHVN;- BHXH tinh ... ;- Co quan nhan sv trvc thuQc BQ;• Cli tlhan t?i Bi6u I;- Luu: BHXHBQP.

(Mgu nay dlmg cho trcdmg h(J'pnghi 11ll'U thea Nghi tlinh s6 159/2006/ND-CP, Nghi tlinh s6 11/2011/ND-CP) J1.......-

Hu'6'ng d~n I~pM~u sa 07B-HBQP

(1) N€u co s6 BHXH thi hien thi nQidung nay.(2) Ghi dfrYdli tu s6 nha, ngo (ngach, hem), duang ph6, t6 (thon, xom, ~p), xa

(phuang, thi tr~n), huy~n (qu?n, thi xa, thanh ph6 t11JcthuQctinh), tinh, (thanh ph6 trgcthuQcTrung liang). ~

M~ll s6 07C-HBQP

QUYETDlNHV~ vi~c huang ch~ dQ hUll tri h~ng thang

BO Quac PHONGBAOmEMxAH(>I

86: .IQD-BHXH

CONG HoA XAHOI cHiT NGIDA VIET NAM. . .D(>cI~p - Tg do - Hl}nh phuc

Ha Nt}i, ngay thang nam .HUU TRI -ND23s6 s6 BHXH ...(l) ..

GIAMDOe(Ky, ghi ro h9' ten, dong dJu)

GIAM DOe BAa HIEM xA HQI BQ Quoe PHONGCan cu Nghi dinh s6 23/20 12/ND-CP ngay 03/4/2012 eua Chinh phu;Can eu Thong tu lien tich s6 102/2012/TTLT-BQP-BLDTBXH-BTC ngay 19/10/2012

eua BQ QU6e phong, BQ Lao dQng-Thuong binh va Xii hQi, BQTai ehinh;Can cu Quy€t dinh s6 79/2008/QD-BQP ngay 29/5/2008 eua BQ truang BQ QU6e phong

v6 vi~c thanh l~p Bao hi~m xii hQi BQ Qu6c phong; ,Can cu h6 sa giai quy€t ch€ dQhuu tri d6i vai d6ng chi: ,

QUYET DlNH:

Di~u 1. D6ng chi: Nam (nil): .Sinh ngay: 1 ./ S6 s6 BHXH (n€u e6): (1) .cfip b~c, chuc V\l, chuc danh, ngh~ nghi~p (truac khi ph\lc vien, xufit ngii, thoi vi~c): .Don vi: .T6ng s6 thai gian d6ng BHXH la: nam thang. Thai gian d6ng BHXH bilt bUQcc6:- Thm gian hun vi~c trong llJc lUQ'Ilgvii trang: nam thang- Thm gian lam vi~c duqc tinh tu6i qufu1: nam thang- Thm gian lam ngh~ ho~c cong vi~ n?ng nhQc, dQch?i, nguy hi~m: nam .. " thang- Thm gian lam ngh~ ho~c cong vi~c d~c bi~t n?ng nhQc, dQch?i, nguy hi~m: nam .. " thang- Thm gian lam vi~c 6 nm c6 ph\! cfip khu V1JC h~ s6 0,7 tr6len: nam ... thang- Thm gian lam cong vi~c khai thac than trong hAm16: nam . '" thangMuc binh quan ti~n luong, thu nh~p thang lam can cu tinh luong huu: d6ngTy l~ % d€ tinh luong huu: % .Duqc huang ch€ dQ huu tri ill ngay: 0110112012Di~u 2. Muc huang eh€ dQhUll tri nhu sau:a) Trq cfip mQt IAnkhi nghi huu (neu c6): x: than& = d6ngb) Trq cfip khu V\l'C ffiQt IAn(n€u c6): dong;T6ng s6 ti€n trq cfip mQt IAn(a+b): d6ng(Biing ehi1:: a6ng)Nai nh~n: .c) Luong hUll h~ng thang:... . x % = d6ngLuong huu h~ng tM.ng: d6ng

(Biing ehi1:: )Nai nh~n luong huu: (2) .Di~u 3. Cac d6ng chi TruOng phong Ch€ dQ chinh sach BHXH BQ Qu6c phong, Thu truangdon vi va d6ng chi c6 ten tren chiu trach nhi~m thi hanh Quy€t dinh nay.!.

NO'i nhQ.n:-BHXHVN;- BHXH tinh ... ;- B9 CHQS tinh ... ;• Ca nhan tf;tiDieu 1;- Luu: BHXHBQP

(Mau nay dung eho tnrlrng lU;p nghi 111m theo Nghj iljnh sa 23/2012/NlJ-CP) J-

HU'o'ngdfin I~p Mfiu sB 07C-HBQP

(1) N€u co s6 BHXH thi hi€n thj nQi dung nay.

(2) Ghi d~y du ill s6 nha, ng5 (ngach, hem), duang ph6, t6 (th6n,xom, ~p), xa(phuang, thj tdn), huy~n (qu~n, thj xa, thanh ph6 trvc thuQc tinh), thill, (thanh ph6 trvcthuQc Trung uong).~

Mdu s6 07D-RBQP

QUYETDINHv~vi~c huang trQ' cftp bao 'hi~rn xa hQi rnQt Ifin

BO Quac PHONGBAa:m:EM xA HQI

s6: .IQD-BHXH

CONG RoAxl HOI em) NGHiA VIET NAM. . .DQc I~p - T\l' do - H~nh phuc

Hd Ntji, ngiIy tluing nam .

BHXH MOT LANs6 s6 BHXH •..s6 DINH DANH ..•

GUM DOC BAo IDEM xA HQI BQ QUOC PHONGCan ClrLu~t Bao hi6m xa h9i sa 58/2014/QH13, (1) ;Can ClrQuy~t dinh sa 79/2008/QD-BQP ngay 29/5/2008 clla B9 tru6ng B9 Quac ph6ng

v€ vi~c thanh l~p Bao hi6m xa h9i B9 Quac ph6ng;Can Clrh6 sa giai quy~t hu6ng BHXH m9t lful dai vai d6ng chi: ,

Di~u 1. D6ng chi: Nam, nu: .Sinh ngay: ./ ./ .C~p b~c, chlrc V\l,chilc danh, ngh€ nghi~p: ...........................................................................................................................................Doo vi : .T6ng s6 thai gian d6ng BHXH: nilm thang, trong d6 c6 nam thang d6ngBHXH b~t bU9CMilc binh quan ti€n luoog, thu nh~p thang lam can cil tinh trg dp: d6ngDugc hu6ng trg c~pBHXH m9t lfulnhu sau:a) Trg c~p bao hi~m xa h9i m9t lful(a1+a2): d6ng, trong d6:a1) Mlrc hu6ng d6i vai thai gian tham gia BHXH truac nam 2014:Milc luoog binh quan '" x s6 nam x 1,5 = d6nga2) Milc hu6ng d6i v&ithai gian tham gia BHXH tlr nam 2014 tra di:Milc luoog binh quan x s6 nam x 2 = d6ngb) Trg dp khu VllCm9t 1l1n(n~u c6): d6ngT6ng s6 ti€n trg c~p (a+b) '" d6ng(Biing chii:: .)

Nai nh~ trg c~p: Tai chinh doo vi.

f)i~u 2. Cac d6ng chi Tru6ng ph6ng Ch~ d9 chinh sach BHXH B9 Qu6c ph6ng, Thll tru6ngdoo vi va d6ng chi c6 ten tren chiu trach nhi~mthi hanh Quy~t dinh nay./.

NO'inh~n:- Ca nhan;• Ca quan nhan S\l' tr\l'c thuQc BQ;• Eli chinh dan vi;• Luu: BHXH BQP.

GIA.MI>OC(Ky, ghi ro h9 ten, dong d6u)

Ghi ehu:

(1) f)6i tUQng 1a quan nhan, ngucri lam cong tae ea y€u huong luong nhu d6i v6'i quan nhanhi~n thj ''Nghj dinh s6 33/2016/NB-CP ngay 10/5/2016 eua Chinh phu"; d6i tuqng la cong nhan vavien chue qu6e ph6ng, LDHD, nguai lam cong tac 5}1aetrong t6 ehU'eeo y€u hi~n thj ''Nghj dinh 86115/20 15/ND-CP ngay 11/1112015 eua Chfnh phti":J.-

BQ Quac PHONG.........................................(1)

S6: ./QD - .

M~u sB 07D-HBQP

CQNG HoA xA HQI cHiJ NGHiA VI:E:TNAMDQc I~p - T\f do - H~nh phuc

.. , ngay thang nam .

TRQ CAP BHXH MOT LAN

NO'i nh~n:-BHXHBQP;- Ca quan Nhful s\!', Tai chfnh;- Luu: VT ....

QuYETDJNH .V~ vi~c hU'o-ng trg cap bao hi~rn xa hQi rnQt l~n

.................................................................(1)

Can cli Lu~t Baa hi~m xa hQi s6 5812014iQH13, Nghi dinh s6 33i2016/NfJ-CPngay 10/512016 cua Chinh phu;

Can cu Quy€t dinh s6: ngay ./ ./ cua ......................• ;..-.: .• " It It ••• 10""._ It."""""",, ••• "",, ••••• It ••• ,,"" .- ••••• "" •••• "."."""""",, •• It'" ••••• ,," ••• "" ••••• " It ••••• 10"" ••••••• It •••••• It ••••••• It."." ••••• IO" ••.• " It, 10.,.-, , •• " It,

QUYET B:JNH:

I>i~u 1. Giai quy€t trq c~p mQt IAn tL:rquy baa hi~m xa h9i cha d6ng chi HSQ-BSxu~t ngii (co danh sach kern thea) thu9C:................................ . .

......................................................................................................................................, " , ,

T" "',, t " d"ang sa tlen rq cap:... . .. . .. .. ang

(Bling ehu: )

Di~u 2. Cac d6ng chi Truang ph6ng Quan I\fc (ha~c Can b9), Truang phong Taichinh,Thu truang dan vi va cac d6ng chi co ten trang danh sach chiu trach nhi~m thi hanhQuy€t dinh nay.!. -

THiJ TRUONG DaN V{ (1)(Ky, ghi ro h9 ten, dong dau)

Ghi chu: (1) Ban vi dp tn,rc thuQc BQ.

(MO-unay SU' d¥ng giiii quyit BHXH mrt zan il8i wli hfl si quan, binh si);t--

~~~ __ ~ __ ~ ~~.~~_~m~_.~=~_m-------

Mftu sa 08A-HBQP

ngay. .. thcmg... nam ....TR<;1 CAP MAl TANGso HO SOISO s6 BHXH .s6 DJNH DANH .

HaN9i,

eONG HoA xA HOI cHiT NGHiA VIET NAM. . .Di}c I~p - TV do - H~nh plnic

QUYETDTNHV~vi~c huang trQ'dp mai hing .

BQ Quac PRONGBAo IDEM xA HQI

S6: .!QD-BHXH

GIAM DOC BAo IDEM xA HOI BO Quoe PHONGCan ell Lu~t Baa hi~m xa hQi s6 58/2014/QH13 ngay 20/11/2014;

C,an ell Quy~t dinh s6 7?/2008/QD-BQP pgay 29/5/2008 eua BQ tTUOngBQ Qu6ehnnfT "tTa "tr~s.", fr'\ l....1~_ B;!.."'"h:~_ ~ h~~ n~ r'\. ~""_1_~_ ~p. VHf:> YV • ":'V .='1l •••••.P au IHvlU AU1VI.JJV ,<Uu\,; 'pllUllg,

Can ell h6 sa d8 nghi giai quy~t eh€ dQ ill tufit d6i v6'i than nhan cua d6ngchi : ch8t ngay thang nam ,

QUYET I>TNH:

I>i~u 1. Dng (ba): 1ft.. eua d6ngchi: .C~p b~c, chue V\l, chuc danh, ngh8 nghi~p : .Dan vi : .Thay m~t cac than nhan nh~ trq cfip:a) Trq c~p mai tang: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . dangb) Trq cfip eh~t do TNLD, BNN (n6u co) : (1) dangc) Trq cfip khu VlJC mQt l~n (n~u co):. . .. .. . . . . . . . . . . (1) dangTang eQng (a + b + c) dang, , ,So tien bang chfr: '" .Nai nh~n trq cfip: Tai chinh dan vi.Di~u 2. Cac d6ng chi TruOng phong Ch8 dQ chinh sach BHXH B9 Qu6c phong, ThutruOng dan vi va ong (ba) co ten tren chiu trach nhi~m thi hanh Quy6t dinh nay.!.

No'i nh9n:- (2) .- Tai chfnh dan vi;- Ca quan nhan sv trvc thu9c B9;- LU1l: BHXH BQP, BHXH Vi~t Nam.

GIAMDOC(Ky, ghi ro h(J ten, dong dciu)

Ghi chu:(I)Tn;r cdp chit do TNLD, BNN va trr;rcdp khu VlfC m9t Zdn, n€u co thi thi hi?n trong

Quy€t ajnh, kh6ng co thi ai tr<5ng;(2) Ghi ten ngl,fO'iaUng nh(m trr;rcdp.

(Mau nay su- dflng giiii quy€t tr(f dp nUIi tang tl6i v6i than nhfm 11l1'0'l1g tufa h&ng thang)i

BQ Qu6c PRONGBAa IDEM xA HOIS6: ./QD-BHXH

I Mftu s6 08B-HBQPCONG HoA XA HOI CHU NGHiA VIET NAl\1. . .

DQc I~p - Tl)' do - H~nh phiic

Hit N9i, ngity... thimg... nam ....

TRQ CAP TUAT HANG THANG (1)s6 H6 so/s6 s6 BHXH A/B. .s6 DlNH DANH .

QUYETDJNHV~ vi~c hmyng trQ'dp tu~t h~ng thang

GIAM DOC BAa HIltM xA HQI BQ Quoe PRONGCan eu Lu~t J?ao hi~m,xa hQi s6 58/2014/QH13 ngay 20/11/2014; ,Can p.':rQuyet diM so 79/7008/QD-BQP ngay 29/5/2008 eua BQ tru6ng BQ Quae

ph6ng ve vi~e thanh l~p Bao hiem xa hQi BQQuae ph6ng;

, Can elr h6 sa d8 nghi giai quy€t" ehB ,dQ tu~t hful~ thang d6i~v6i than nhan eua d6ngC.hl : ....•..••••••••••••.••••••••...••...•••..••••.••. ehet ngay thang nam ,

QUYETDJNH:

Di~u 1. Giai quy€t tr9' dp tu~t hing thang d6i v6i than nhan d6ng ehi.. .

C~p b~e, ehuc V\l, chlrc danh, ngh8 nghi~p: .Dan vi: .co thai gian dong BHXH la.. nam thang, trong do co nam thang dongBHXH b~t bUQc.

"" " . ., ;:. m/ -- HQ va ten ngUO'Idu9'c huang trq eap: na nu- Sinh ngay thang nam .- M6i quan h~ v6i nguai ch€t: .- Muc hu6ng tr9' dp hfulg thang: x . . .. . d6ng = d6ngTh' . d'A h' tr "kA -h'..' th' ~- 0'1 lem uang 9' cap e ~u.ngay.............. ang nam .- Nai nhan tra e~p: .R 'A ,. d' nhA" (2') " d'nh- Q va ten nguO'!. ,ung lilIl trq cap:...................... ;,I ••••••••••••••••••••••••••• ; so !

d nh (3) A' hA' • , • d h' Aa :............. .. ; mOl quan ~ vO'!nguO'l uqc uang tr9' cap: .

Di~u 2. Cac d6ng chi TruOng phong ChB dQ ehinh sach BI-qCH B9 Qu6c ph6ng, Thu w6ngdan vi va ong (ha) co ten tren chiu trach nhi~m thi hanh Quyet dinh nay.!.

No'i nh9n:- (4) ;- BHXH tinh, thanh ph6...;- Ca quan nhan SlJ tn,rc thuQc BQ;- Luu: BHXH BQP, BHXH Vi~tNam.

GIA.MDOC(Ky, ghi ro h9 ten, dong d6u)

Ghi chit:(1) TruCrng h(lp ngu:ai chit thu9C a6i tU(J71gth~rchi?n chi a9 BHXH t{f nguy?n thz thay bling

TR9 cAp TuAT TN HANG THANG; ghi s6 A ho(lc B ho(lc C ho(lc D ldn hwt a6i vgi tUng thannhan va ghi s6 A a6i vgi truCrngh(lp chi co m9t than nhan duy nhdt hu6ng;

(2) Chi hiin thi n9i dung nay trong truong Iwp nguai aU(lc hu6ng tr(l cdp dugi 15 tu6i ho(lcbi mdt, hr;znchi nang hrc hanh vi dan S{f;

(3) 86 ainh danh niu co thz ghi, niu kh6ng co thz ai tr6ng;(4) Ghi ten nguai aUng nhq.n tr(l cdp.

(Mau nay srr d/}11gkhi thfinnhfin hmYng trt! clip tuat hang tluing) 1-

BO QUOCPHONGBAo nIEM Xl HOIS6: .!QD-BHXH

M~u s6 08C-HBQP JCONG HOA. xA HOI cHiT NGIDA-VIET NAM. . .

DQc l~p - T\f do - H~nh phuc

HaNri, ngay ... thting ... nam ....

TRO CAP TUAT M6T LAN (1)",' 6' .so S BHXH .•................................QUYET I>JNH s6 DiNH DANH : .

V~vi~c hlfo'ng trQ'dp tuftt m{)t l~n

GrAM DOC BAa HrEM xA HQi:BOQuac PRONG

Can cli' Lu~t Bao hi6m xa he)i s6 58/2014/QH13 ngay 20/11/2014;Can cu Quy6t dinh s6 79/2008/QD-BQP ngay 29/5/2008 cua Be) truOng Be) QU6e

phong v€ vi~c thanh l~p Baa hi~m xa he)iBe)Quac phong;

Can cli' h6 SO' d€ nghi giai qUY,6tch6 de) tuit me)t IAn d6i v6'i than nhan d6ng, , h~~t' th' aVmcn! : '" c e ngay.......... ang n ,

QUY:ET DlNH:Di~u 1. Giai quy6t ch6 de) ill tu~t me)t lfin d6i v6'i than nhan cua d6ng chi................................................................ co thai gian dong BHXH la ..... nam ..... thang,trong do co nam thang dong BHXH bit buck.Ch6 de) ill tuit g6m: .1. Tr9' cip tuit me)t lftn:a. Muc huang d6i v6'i thai gian da dong BHXH tru6'c nam 2014:

Muc luon,g binh quan x s6 nam x 1,5 = d6ngb. Muc huang doi v6'i thai gian ga dong BHXH ill nam 2014 tro di ,

Muc luong binh quan x so nam x 2 = dongTang s6 ti€n trO'dp (a + b): '" d6ng(S6 ti€n bling chit': .)2. Tr9' dp mai tang (n6u co): (2) d6ng3. Trq cip ch6t do TNLD, BNN (n6u co): (2) d6ng4. Tr9' cip khu V\l'C me)t lftn (n6u c6): (2) d6ngTang s6 ti€n tr9' dp (1 + 2 + 3 + 4): d6ng(s6 ti€n bling chit': .)NO'i nh~n tr9' cip: Tai chinh don vi.HQ va ten nguai nh~n tr9' cip (3) ; m6i quan h~ v6'inguai ch6t , .Di~u 2. Cac d6ng chi TruOng ph~mg Ch6 de) ,chinh sach BHXH Be) Quac phong, ThlitruOng don vi va nguai nh~n tr9' cap neu t~i Dieu 1 chiu trach nhi~m thi hanh Quyet dinhnay.!.

No'i Ilh~n:- (3) ;- Tai chfnh don vi;- CO' quan nhan Sl! tr\l'c thu9C B9;- Luu: BHXH BQP.

GIAMDOC(Ky, ghi ro h9 ten, dong dcfu)

Ghi chu:(1) TruOng h9P nguc'ti chit thu9C d6i tU(Yrlgth/!c hi?n chi 09 BHXH t/! nguy?n thi thay b5ng TR(f

CAP TuAT TN MOT LAN;(2) Tr(J cdp mai t(mg, tr(J cdp chit do TNLlJ, BNN va trl}' cdp khu VI!Cm9t !dn, niu co thi thi hi4/1

trong Quyit ofnh, niu khOng co thi ilt tr4~~1(3) Ghi h9 ten nguc'ti nhgn trl}'caPb

CQNG HOA xA HQI CHU NGHIA vn;tT NAMB{)c l~p - Tl! do - H~nh phuc Mfru sa 09A-HBQP

TO KHAI CUA THAN NIlANI. H9 va ten nguai khai (1): ; sinh ngay 1 ./ ; NamINil ; Quan h~ vai nguai chSt: .Nai cu trll: .S6 CMT/hQ chieu/the din cuac do dp ngay ./ I ; s6 dinh danh (neu co): .II. H9 va ten nguai chet: s6 s6 BIIXH ; chet ngay I I .,Dan vi c6ng tac truac khi chet: .III. Danh sach va d~ nghi cua nguai khai1. Danh sac~ than nhan cua nguai chet (2):

S6TT

1

2

H9 va tenM6iquanh~ vainguaich€t

Ngay, thang,nam sinh

Nam Nil

Dia chi nai cu tm(ghi qt thi s6 nha, phd, ta, than,xii/phuimg/thi tran, qu(m/huy~n,

tinh/thanh ph6)

S6 dinh daubnSu co) ho?cS6 CMTI hechiSu/ the car:::uac (nSu co)n€u chua co s6:tinh danh (3)

Muc thu nh~ph~ng thang tirngu6n thu nh~p

(4)

Ty l~suy giamkha nanglao dQng(5)

Du diSuki~n

hu6ng trC)'dp h~ngthang (6)

2. Truang hQ1Jthan nhan hu6ng trC)'cftp tuftth~ng thang chua du 15 tu6i ho?c hi mftt, h~n che nang l\rc hanh vi dan S\f thi khai h6 sung:

M6i quan h~ cua - S6 dinh danh (neu co) ho?c Dia chi nai cu trll cua ngum dUng tenS6 H9 ten nguai hu6ng H9, ten nguai dUng nguai ,dUngten nh~n - S6 CMT/hQ chi€u Ithe can nh~n trC)'dp (ghi C1:t thi f6 nha, ph6, t6,TT trq d.p ten nh~n trq dp (1) trC)' cap vai nguai cuac cua nguai nh~n trC)'cftp than, xii/phuirng/tht tran, qzujn/huy?n,hu6ng trC)'dp neu chua co s6 dinh danh (6) tinh/thanh ph6)

1

...

Sau khi nghien Clm ky quy dinh cua phap lu~tBHXH, t6i d€ nghi co quan BHXH giai quy€t: (ngudi khai nghien cUu kY va dlmh ddu x vaa01 trang 03 0 vuong duai day)

D Tr9' dp tu~t hang thang d6i v&icac than nhan du di€u ki~n.

DTrq dp tu~t m9t l~n d6i vai truOnghqp kh6ng co than nhan du di€u ki~n hu6ng trq cfrptlu~thang thang.

D Tr9' dp tu~t m9t l~n d6i v&itruOnghqp than nhan du di€u ki~n hUOngtr9' c~p tu~t hang thang nhung h;rachQnhUOngtrq c~p tu~tm9t l~n.

IV. Cam k~t cua nguai khai: TruOng hqp du9'c hUOngtrq c~p mai tang, tr9' c~p ch~t do TNLD, BNN, tr9' cfrpkhu VlJC m9t l~n ho~ctrQ'd.p tu~t m9t l~n, Wi du9'c cac than nhan cu lam d<;lidi~n cha t~t ca than nhan dUngten ke khai Vil nh~n ti€n tr9' c~p.

T6i xin cam daan nhung n9i dung ke khai tren day h1d~y du, dung SlJ th~t, n€u sai t6i xin chiu trach nhi~m truac phap lu~t.D€ nghi coquan BHXH xem xet, giai quy~t ch€ d9 ill tu~t cho gia dinh t6i thea quy dinh.!.

, h ' .... . . . . . , ngay ..... t .,ang .... nam ....Chung thl}.'cchu' ky ho~c diem chi cua ngtrOi khai (7)

, th' .... ..... , ngay. . . .. ang .... nam .. "NgU'O'ikhai

(leY hoi;ic diem chi, ghi ro h9 ten)

Xac nh~n cua cae than nhan v~ vi~e elf ngtrOi d~i di~n ke khai va nh~~ntrq c~p (8)Than nhan Than nhan. Than nhan Than nhan . /Jp _

(Ky, ghi ro h9 ten) (Ky, ghi ro h9 ten) (Ky, ghi ro h9 ten) (Ky, ghi ro h9 ten~

2

HUaNG DAN L4P TO'KHAI THEO MAD s6 09A-HBQP

(1) Nguai khai trong tWOng h9P than nhan du di~u ki~n huang ch€ dQill tu~t illQtl~n lei ngueri du9'c cac than nhan uy quySn (d6i vai wang h9P du di€u ki~n huang tr9' d.ptu~t hang thang nhung h,rachQnhuang tr9' d.p tu~t mQt l~n la rigueri du9'c uy quy~n trongM~u s6 13B-HBQP) nh?il tr9' cap mii tang, tr9' c~p tu~t mQt l~n, tr9' cAp khu VlJC mQt l~(n€u co) va tr9' cap ch€t do 1NLD, B1\TN(n€u co);

- TruOng h9P than nhan du di~u ki~n huang trq cAptu~t hang thang rna chua du 15tu6i ho~c bi m~t, h?ll ch€ nang h,rchanh vi dan S1,1'thi ngueri khai la nguCri d~i di~n h9Pphap cUathan nhan theo quy dinh cua phap lu~t dan S1,1';

- TruOng hqp than nhan du diSu ki~n huang tr9' c~p tuAt hang thang rna 19achQn huang trq dp tuAt mQt l~n thi ngueri khai la ngueri du9'c cac than nhan uy quy~nnh~n tr9' d.p tuAt mQt l~n. N€u chi co mQt than nhan du di~u ki~n huang tr9' d.p tu~thang thang rna Iva chQn huang tr9' cAp tuAt 1 l~ thi nguai khai la chinh than nhan cio;n€u cac than nhan du diSu ki~n huang tr9' cAp tu~t thang rna chua du 15 tu6i ho?c bIm~t ho~c bi h~n ch€ nang Ivc hanh vi dan S1,1'rna co chung mQt nguai d~i di~n hqpphap thi nguai khai la nguai d~i di~n hgp phap va chiu trach nhi~m vS vi~c l1,1'achqnhuang tr9' cfip tuAt illQt lfin;

- TruOng hqp huang tr9' cfip tu~t mQt IAntheo quy dinh cua phap lu~t va thua k€thi t~i cQt "M6i quan h~ vai nguai ch€t" trong Danh sach t~i di€m 1 M\lc III cua TO'khai, ghi: "ngueri thil'a k€" va nguai khai trong tWOng h9P nay la nguai d~i di~n chocac than nhan cUng hang thil'a k€ nh~n tr9' dp;

(2) Ke khai tAtca than nhan theo thu tv con, V9'ho~c ch6ng, cha de, my de, cha V9'ho~c cha ch6ng, my V9'ho~c my ch6ng; thanh vien khac trong gia dinh rna nguCritham giaBHXH khi can s6ng co trach nhi~m nuoi du5ng; n€u co nguCridu diSu ki~n huang tr9' diptuftt hang thang thi ke khai nguCri du di€u ki~n huang tr9' cftp tuAt hang thang twac.TWOng hgp than nhan da ch€t thi ghi "da ch€t thang ... nam ... " VaGcQt "dia chi nm eutrli" va khong phai ke khai cQt "ngay thang nam sinh" va 4 cQtngoai cUng ben phai;

(3) N€u da co s6 dinh danh thi phai ghi s6 dinh danh; truanghop chua c6 sadinh danh thi ghi s6 chUng minh thu ho~e s6 h<)ehi€u ho~c s6 the din cucrc, n€u khongc6 thi khong b~t bUQcphai ghi;

(4) Ghi r5 mue thu nh?P th1,1'ct€ hi~n c6 ill ngu6n thu nh~p nhu ti€n luang hoijcluang huu ho~c lo~i tr9' cftp ho~c cac ngu6n thu nh?P C\lth6 khac;

(5) N€u bi suy giam kha nang lao dQng ill 81% tra len thi ghi tY l~ % suy giamkha nang lao dQng; n€u du9'c e~p gi~y xac M?n thuong t?t d~e bi~t n~ng thi ghi"thuong t?t 81%";

(6) Ghi "du diSu ki~n" d6i vai than nhan du diSu ki~n huang tr9' cftp tu~t hangthang. N€u s6 than nhan du diSu ki~n huang tr9' cftp tu~t hang thang nhiSu han 4 nguaithi cac than nhan th6ng nhftt l1,1'achQn d~ khai t~i danh sach nay du 4 nguai theo thu tI,ruu tien ill s6 01 d€n 04, sau d6 khai d€n cae than nhan khae;

(7) ChUng th1,1'cchfr kY ho~c di6m chi cua nguai khai: La chUng thvc cua chinhquy€n dia phuong ho~c cua Phong Cong chUng ho~c cua Thu truang tr~i giam, tr~i t~mgiam trong truang hgp ch~p hanh hinh ph~t til, bi t~m giam ho~c cua D~i su quan Vi~tNam ho~e ea quan d~i di~n ngo~i giao Vi~t Nam trong wOng hgp cu tni a nuac ngoai;

- N€u Ta khai ill 02 ta rai tra len thi gifra cac to' phai dong dfiu giap lai cuachinh quySn dia phuang nai xac nh?n chfr ky cua nguai khai;

(8) T!uang ~gp than nhan huang tr9' c~p ,tuMm~t,,~n cu nguai khai lam d1;iidi~n nh~n tien tr9' cap thi ky, ghi r5 hQ ten ho~c diem chi.!y

3

H" 'h' ~ t .om nay, ngay tang nam <;1.1. .Chung toi gam:1. Ong/Ba chilc danh .D<;1.idi~n UBND .2. Dang chi. ciip b~c chuc v\J. .D<;1.idi~n ca quan nhan S\f c~p Trung doan va wong duong tra len ........................................................................................................................................

, .. I" (t.,3. Ngual hen quan neu co): .- Can cu TO' khai cua than nhan do Ong/Ba.. (1) , l~p

ngay thang nam .- Can clI (2) .

Tiin himh xac minh vJ nhu'11gn9i dung sau:- (3) .

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Kit qua sau kId xac minh:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Chung toi th6ng nh~t va dam bao k€t qua xac minh tren la dUng S\f th~t d€ lamcan Cll giai quy€t ch€ d9 ill tu~t theo quy dinh cua phap lu~t./.

f)~i di~n cO' quan nhan Sl)'(Ky, ghi ro h9 ten)

NguO'i lien quan (n€u c6)(Ky, ghi ro h9 ten)

f)~i di~n UBND

(Ky, ghi ro h9 ten)

.............. , ngay thang nam .THU TRUONG DON VI

(Ky, aong deiu) .

. , ngay thang nam .UBND e •••••••••••••••••

(Ky, aong deiu)

Ghi ehu:(1) Ghi h9 ten nguO'i khai TO'kIwi cua than nhan;(2) Gieiy to', van bim quem ly cua UBND XG, phuong, thj trein;(3) N9i dung cdn xac minh thea yeu cdu cua cO'quan nhan S'lf (nhu m6i quan h? vCri

nguO'i chit, tu6i~ thu ,nhcJp, tni~h nhi?m nu6i dui'fng trang trujng h(fp la nguO'i khac ...) ai phl:lcVi:l cha giai quyet cM a9 tir tuat dung quy ajnh cua phap lwjty

Mftu s8 9C-HBQPC(>NG HOA xA H(>I cnu NGHiA VIJJ:TNAM

DQcI~p - TV do - H~nh phuc

BIEN BAN HOP ellA cAc THAN NHANvi vi?c hra ch9n hui'mg trlJ cdp tudt 1111)tldn, tru truOng hlJp con du6'i 6 tu6i,

con hC!fi_cV{lho(jc ch6ng hi suy giam kha nang lao a9ng tu 81% tr/!)en

" '\".. .", , '\ h' ~ .Hom nay, vao hOI gw phut, ngay....... tang........ nam tl;ll........................................................................................................................................ - ..

Chung Wi gam eae than nhan du di€u ki~n hu"6ng trq e~p tu~t h~ng thing eua dangehi (1) , s6 s6 B:HXH , eh~t ngay ./ / , eo ten sau day:

1. Ong (Ba) Nam/Nfr, sinh ngay ./ ./ " ; 18.(2) ;

Nguai dl;li di~n hqp phap (n~u eo): (3) .........................................................................................................................................

2. Ong (Ba) Nam/Nfr, sinh ngay ./ ./ ; la(2) ;

.................................................................................................................................................Ti~n hanh hQp de th6ng nh~t vi~e Iva ehQn hu6ng trq dp tu~t ffiQt Ikn, sau khi

nghien elm kg quy dinh eua ehinh saeh v€ eh~ dQ ill tu~t va khoan 3 Di€u 69 Lu~t BHXHnam 2014, ehung t6i thuQe d6i tuqng huang trq dp tu~t h~ng thang nhung th6ng nh~t h;raehQn hu6ng trq dp tu~t mQt Ikn va uy quy~n eho 6ng (ba) (4) , 86ehUng minh thu/hQ ehi~u/the ean eucre: thay ffi~t eho ehUng t6i l~p to'khai eua than nhan (Mau s6 09A-HBQP) va nh~n ti€n trq dp tu~t ffiQtlkn. D~ nghi B:HXHBQQu6e phong xem xet, giai quy~t trq e~p tu~t mQt lkn.

Chung t6i earn doan ehiu traeh nhi~m trucre phap lu~t v€ vi~e Iva ehQn va ehfr kyeua mlnh; kh6ng de xay ra tranh eh~p va earn k~t kh6ng khi~u nl;ligl v€ sau./.

Xac nh~n cua cac than nhan (5)

Thannhanduqe uy quy€n

(Ky, ghi ro h9 ten)

Thannhan(Ky, ghi ro h9 ten)

Thannhan(Ky, ghi ro h9 ten)

Than nhan(Ky, ghi ro 11.9ten)

Gilt ehu:(1) Ghi ro h9 va ten ngucYichit;(2) Ghi ro m6i quan h? vi nhan than v6'i ngucYichit;(3) TruOng hrp than nhan chua au 15 tu6i ho(jc bi mdt, hc;mchi nang llfC hemh vi dan Slf

thi ghi aay au ten ngucYi dt:;lidien hrp phap theo quy ainh cua phap lu(lt dan S~f,s6 chung minhthu, m6i quan h? v6'i ngucYi aU{lc a9i di?n; niu cac than nhan aiu chLra au 15 tuJi hoijc hj mdt, hih9n chi nang llfC hemh vi dan Slf mo. co chung m9t ngucYi ac;lidi?n h{lp phdp thi ding kh6ng canl(lp bien ban nay; truOng h{lp kh6ng cdn ngucYia9i di?n hlJpphap thi kh6ng hiin thi n9i dung nay;

(4) Ghi ro h9 va ten cua ngucYi thay mijt cho cac than nhan t1a neu trong Til khaicua than nhan.

(5) Cac.:thqn nhan, nglfcYi aLf{lc uy quyin, ngucYi a9i di~n ~IJPI!?~fcho than nhan thu9cdi?n huang tuat hang thang bat bU9cphai k}, ghi ro h9 ten hoijc aibn c,

DON V! cAP TREN QUAN LYTEN DON VJ .

S6: /BB-DTTNLD

I M~u sB lOA-HBQP

CQNG HoA xA HQI cHiT NGHIA VI~T NAMDqc I~p - T1}' do - H~nh phuc

, h' v......... , ngay t ang nam .

BIEN BAN DIED TRA TALNANLAO DONG. ................ (1) (Nhy ho~c n~ng) .

1. Don vi d~ xay ra tai n~n lao uQng :- Ten dan vi: .- Dia chi: .- 86 di~n tho~i, Fax: ; ~ ; .TA d' h" " l' A A tru t' A (A ')- en, !a c 1ca quan quan y cap tren . c lep neu co : .2. Thanh ph~n doan di~u tra (c~p b~c, hQten, chilc Y\l,don vi c6ng mc cua tUng nguai):................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ~~~~.~......................................................................................................................................... " ......... ........ ..~ .3. Nhung ngu'Qi tham d1}'di~u tra (dp b~c, hQten, chuc \'\1, dan vi c6ng tac Clla tUngnguai):........................................................................................................................................ , ........................ ...... ... ............. .. . .. ..... ........."~ ......................................................................................................................................................................... .... ...~ ~ .4. SO' luQ'c Iy lich nguO'i bi tai nl;ln:- HQ ten: Nam, nu: .N' h' v '00- gay, tang, nam 81 : ' .Q A ,

- ue quan: ,..N . h ' ,

- 0'1 t uong tm: .- Hoan canh gia diOO(b6, me de, vq ho~c ch6ng, con): .- Nai lam vi~c: , .- Ngh€ nghi~p: .Th'" A. ,- al glan cong tac: "- Tu6i ngh€: ; B~c thq (n~u c6): .- Lo~i lao dQng: .C6 hqp dang lao dQng: (2) /kh6ng c6 hqp dang lao dQng.- Dil duqc hu~n luy~n v€ ATVSLD: (c6/kh6ng)5. Thong tin v~ Vl}tai nl;ln: ,- Ngay, gia xay ra tai n~n: Vao h6i. gia phut. ngay thang nam .

N'" . 1 dA

- al xay ra t~1n<;lnao Qng: .- T~ai gian b~t dclu lam vi~c: .8 A ., d~ l' .A h dA kh'" . , h '- 0 ~w a, am VlyCC 0 en 1t~1n~n xay ra: gw P ut.. .6 D'A b'A? t .. len len eua Vl} al n~n: .... .... .... .. ........................................ ......... ...... ......... .............................. .~..~.••• ••• ~ •••• ~ ••••• ~ •••••••••••••••• ~".' •••••••••••••••••••• ~ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 1 ••••

..~~ ~ ~ .

7. Nguyen nMin gay ra tai n~n: (Do IJi cua ngU'lYisu d¥ng lao a9ng hay nguiYi laoa9ng ho{tc _do IJi cua ca nguiYi su dl:tng lao a9ng va nguo'i lao a9ng, ho{tc nguyen nhdn khackh~ d l~" ,., d I ~~ , "Z ~~ g)ong a 01 cua ngu(ll su '{mg ao u9ng va ngU(ll ao u9n -8. K~t lu~n v~ vl,l tai n~n: (La tai ngn lao a9ng hay truong h(fp tai ngn aU(fc coi latai ngn lao a9ng ho{tc khong phdi la tai ngn lao a9ng) .9. K~t lu~n v~nhu'ng ngU'()'ico l6i, o~ ngh! hinh thuc xu ly: .tt, •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

................................. , .10. Bi~n phap ngan ngira tai n~n lao oQng tU'o'ngtv hoijc tai di~n:N"'d " ." ..- 91 ung cong VHfC: ••••••.•••.•••••••••.••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••.•.••••.N ,. 'tr' h nh'" h' h'nh . -.- gum co ac lvill t 1 a : ; : !

- Thai gian hoan thanh: .11. Tinh tr~ng thU'ong tfch:................................................................................................... ,...................................... ........................................ -.12. No'i di~u tri va bi~n phap xu Iy ban o~u:................................................................................................................................................. , .13. Thi~t h~i do tai ~~n lao oQngva chi phf oa thy'c hi~n:- ~hi p~i do dan vi de xay r~ tai n<;lnla~ ~9ng tra (neu co):Tong so dong, trong do:+ Chi phi y t€: d6ng;+ Tra luang trong thai gian di€u tri: d6ng;+B6i thuan~ ho~c trq c~p: ~6ri.g;Th'''th' A t" 'nih'" b' d" . /- Iv ?l ve al sa t let t:.. . .. . . .. .. . ... ... . .. ... ... .. . . .. .. . .. . . .. .. .. ong..

cAe THANH VIENCUA DO.AN flIED TRA

( Ky, ghi ro h9 ten)

NHirNG NGtrOl TRAM DljDIED TRA( Ky, ghi ro h9 ten)

TRtrONG f)O.AN DIED TRATAl NAN LAO DONG

(Chi huy aon vi ho{tc nguO'i c1u(fc ity qujJJn- .bdng van ban)

(Ky, ghi ro h9 ten va aong ddu)

Ghi clUJ: - (1) Ghi thea danh m1:iCyiu t6 gay cMn thuong (th6ng nhdt ghi cdp 2) thea Ph¥ hlc 13 banhQnh kem thea Thong tus6147/2012/TF-BQP ngay 27 thang 12 nam 2012 cua B9 Qu6c phOng.

- (2) Ghi ro: Kh6ng xac atnh thili hgn; xac atnh thiYi hgn tit ail 12 thjng ain du6'i 36thang; thea mua, V1:iho{tc thea m9t cong vi?c nhdt atnh thiYi hgn du6'i 12 thang.~

2

DOA.NDIEUTRA TAIN~LAOf)ONG.......... (1) .

S6: ./ BB-DTTNLD

M~u s3 lOB-HBQPCONG RoA xX HOI cHiJ NGRiA VIET NAM. . .

DQc I~p - T\f do - H~nlI phuc

, h' v•••••• "'J ngay t ang nam .

BIEN BAN flIED TRA TAl NAN LAO BONG............... (2) (N~ng ho~c ch~t nguai) : .

1. Don vi d~ xay ra tai n~n lao dQng:- Ten dan vi: " , .- Bia chi: .- S6 di~n tho~i, Fax: .- Ten, dia chi ca quan qufm ly cfip tren tf1,l'Cti~p (n~uc6): .2. Thanh ph~n do~mQi~u tca (cfipb~c, h9 ten, chuc Vl,l,don vi c6ng tac CllatUngnguai):.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Nhung nguOi tham d\f di~u tra (cfipb~c, hQten, chuc Vl,l,don vi c6ng mc Cllanmg ngum):.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. , ............................................................................................................................................... ' ...4. SO'IU'Q'cIy lich ngU'iri bi tai n~n:- H9 ten: N amlN"u: .N' h' v inh- gay, tang, nam s. :.•.....................................................................................................Q A ,

- ue quan: .N . th ' ,

- 0'1 uang tni: .- Hoan canh gia dinh (b6, me de, vg ho~c ch6ng, con): .- NO'i lam vi~c: .- Ngh~ nghi~p: .Th'" A ,

- 0'1 glan cong tac: .- Tu6i ngh~: ; B~c thg (n~u c6): .- Lo~i lao d9ng: , , .C6 hgp d6ng lao d9ng: (3) /Khong c6 h9P d6ng lao d9ng.- D1i dugc hufin luy~n v~ ATVSLD: (c6/khong)5. Thong tin v~ vl,l tai n~n:- Ngay, gia xay ra tai n~n: Vao h6i. gia phut. ngay thang nam .N" . 1 dA- 0'1 xay ra t~l n~ ao 9ng: .Th" . b~;fA l' 'A

- 0'1 glan at uau am VlyC: .- S6 ~ia da)am vi~c cho d~n khi t~i n~n xay ra: gia phut.. .6 D'A b'A" t .. len len eua V\I al n~n: '" .... .......... '" .... .

7. Nguyen nhan gay ra tai n~m lao d<]ng: (Do 16i cua ngtt't3'isir d1;lng lao ar}ng hayngu&i lao ar}ng ho(ic do 16i cua ca nguo'i sir d1;lng lao ar}ng va ngu&i lao ar}ng, ho(ic nguyennhdn khac khong do 16i cua ngu&i sir d1;lnglao ar}ng va ngu&i lao ar}ng) .8. K~t lu~n v~ vl} tai n:~m: (La tai n(1n lao ar}ng hay tnrcJng h(fp tai n(1n aU(fc coi latai n(1n lao ar}ng ho(ic khong phai la tai n(1n lao ar}ng) , , .. , , . , , , , . , .9. K~t lu~n v~ nhfrng ngIrO'i co 18i, d~ nghj hinh thuc xu'I)':

10. Bi~n phap ngan ngira tai n~n lao d<]ng tIrO'ng tv ho~c tai di~n:N~. d ~ .~- 91 ung cong VH(C: , , , .N ,. , , hnh'~ h'h'nh- gUOIco trac H(mt 1 a : , , .Th" , h' h'nh .- 01 glan Dan t a : , : , , .

11. Tinh tr~ng thIrO'ng Hch: Ch6t ho~c bi thuo'ng (ghi vi trl v€t thuong theo phl) ll)c danhml)c cac chlln thuo'ng).......................................•........................................ '" .

12. NO'i di~u trj va bi~n phap xii' I)' ban dftu:

13. Thi~t h~i do tai I?-~nlao dQng va chi phi dii thvc hi~n:- Chi phi do dan vi de xay ra tai n~n lao d<)ngtra (neu c6):T6ng s6 d6ng, trong d6:+ Ch,i phi y t6: :: .. : :;. d~ng;+ Tra luang trong thm glan dleu tq: . , , dong;+ B6i thuemg ho?,c trq d.p: ,.. '" , d6ng;+ Chi phi khac (mai tang, tham hoi): d6ng;- Thi~t h~i v~ Uti san/thi6t bi: d6ng.!.

CHi HUY DON VI( Ky, ghi ro h9 ten va ao~g dciu)

TRlJONG DoAN(Ky, ghi ro h9 ten va dong dciu)

Ghi chu: - (l)Br) Quc5cphong ha(ic ten adu mc5iaan vi trvc thur}c Br} Quc5cphong.- (2) Ghi thea danh m1;lCyiu tc5gay chdn thuang (thc5ngnhcit ghi cdp 2) thea Ph1;l11;Lc13 ban

oonh kem thea ThOng tu sc5147/2012/IT-BQP ngay 27 tlring 12 nam 2012 cua Br} Quc5cph/mg.- (3) Ghi ro: Khong xac ainh th&i h(1n; xac ainh th&i h(;m tit au 12. thang din du6i 36

thang; thea mua, v1J.ho(ic thea mr}t cong vi?c nhdt dinh thai h(;mdu(yi 12 thang.j[:-

2

T If g .,(KY, ghi ro h(J ten, chuc danh, clong dau)

g .P(Ky, ghi ro h(Jten)

- - - - --

Miiu so llA-HBQP

DANH SACH DE NCHJ BUONG TRQ'cAp xuAT NGU MOT LAN TU QUY BHXH(Kern theo Quyit djnh s6 ............. ./QD-... ... ... ngay .......... thang ....... nam ....... .)

ThOi gian188, Nam sinh C~p Chu-c Don vi Don vi tr1!C Nh~p Xu~t d\l'oC hlfOng

S6 ti~nSTT Quyet HQ va tenb~c dp dlf6i thuQc bQ ngii ngii trQ'do

trQ'dpdinh vl).

Nam Nfr Nam Thang(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)12345678...

?, ", "., " ,T" " d . d" h' " - d" h'" "." d"ong so on vI eng I xuat ngu: ................................. ong C 1; tong so hen: ................................................ ong;,(Bang chiJ:: ..... , ....... " ...... , ......... , ........................................................................... )./

N ' h ' ~iN gay ...... t ang. ..... nam ..............lriri Hi danh sach htl tr o-n dO'n vi

(Mau nay dung cho aun vi dip trung aoim va tuung auung):J-

M~u so 1113-HBQP

DANH SACH HUaNG TRQ' cAp XUAT NGU MOT LAN TU QUY BHXH(Kem thea Quyit djnh s6 .IQ£J-BHXH ngay .thimg nam .)

ThOi gianS6Nam sinh C~p Chu-c Bon vi Bon vi tql'C Nh~p Xu~t dU'oc hU'On<:r S6 ti~nQuy~t HQ va ten • r 0STT

b~c dp dum thUQ(~bQ ngii. ngii. trq- captrq- c~pdinh v1}

Nam Nfr Nam Thang(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)1234567...

?, '\ r "., " '\T~ ~A- • A-~ h' ~ ~ A-~ h' ~ ~. ~ A-~ong so uon V! ue ng ! xuat ngu: uong C 1; tong so tIen: uong;(Bling ehi1:: )./.

1

Can bQ xet duy~t(Ky, ghi ro 179ten)

Thi'J. trU'o-ng CO'quan Quan ll}.'c(Can bQ)(Ky, ghi ro h9 ten)

AT ' h ' vlvgay t ang nam .Thi'J. trU'O'ng dO'n vi

(Ky, ghi ro h9 ten, chuc danh, dong ddu)

(Mau nay dung cfto dun vi dau mai tr!Cc tftu9c B9 Quac pftong) t

I Mfiu s3 13A-HBQP JCQNG HOA. XA HQI COO NGHiA VI~T NAM

DQc I~p - TV do - H~nh phuc

GIA.YDANGKYNO'i nh~n Iuong huu va nO'i kham, chua b~nh bao hi~m y t~ban d~u

H9 va ten: ; sinh ngay ./ ./ .Theo (1) ,..TA' , A 'nh' / /01 co ten: t••••••••••••••• ; Sl ngay .86 s6 BIIXH/s6 dinh danh: " .C~p b~c, chuc V\l, chuc danh, ngh~ nghi~p: " .......................................................................................................................................................Dan vi: .Duqc ~ghi vi~c huang ch~ d9 huu tri tu ngay thang nam theo Quy&tdinJl so,,, .. ," J " ngay thing nam eua .T6i xin dang ky:

- Dia chi nO'inh~n luang huu (2): ........................................................ .s6 di~n tho~i : .

- NO'i kham, chua b~nh BHYT ban dAu (2): '"............................................................................................................................................ ' .

- Hinh thuc nh~n: 0 Ti~n m~t 0ATM: Chli tai khoan .8:..t' .kh ' N A h'o a1 oan gan ang .Chi nhanh .

T6i cam doan nhU'ngn9i dung tren hl dUng, n&usai t6i xin hoan toan chiu trach nhi~m.l.

......... , ngay thang nam .Thii truOng don vi ,

(Ky, ghi ro chuc danh, h9 ten, dong ddu)

, h ' ~. , ngay tang nam .NguOi dang ky(Ky, ghiro h9 ten)

Ghi chu: - (1) Truemg h9P ngay, th{mg, nam sinh holjc h9, d?m, ten trong h6 sahuang BHXH v&i gidy ta tuy than khong th6ng nhdt thi ghi ro theo gidy ta nao (chung minhthu, the can cu&c s6 holjc s6 h9 kh6.u) ghi h9, d?m, ten, ngay, thang, nam sinhtrong cac gidy ta do,'

- (2) NO'i kham, chua b?nh (KCB) ban eMu do ca nhan hra ch9n cO'sa KCB co kj h9Pd6ng KCB bao hidm y Ii (Tr(Jmy Ii xii holjc B~nh vi?n da khoa huy?nltuang duang holjc caccO' sa KCB quan y); niu thu9c d6i tU(J71gnguai co cong v&i cach m(Jng thi ghi ro thu9c d6itU(J71gnguai co cong v&i cach m(Jng sau ten cO'sa KCB dii dang kj,'

- NO'i nh(zn luang huu ghi ddy dit: xii (phuang, thi trdn), huyf-n (thi xii, thanh phi),tinh, thanh ph6.

- Truemg h9P ca nhan khong l(zp Gidy aang kj nO'inh(zn luang huu thi don vi lam thittl;£cchuy€n huang luang huu v€ nguyen quan va h6 sa khong co gidy ta nayJ-

I Mftu sa 13B-HBQP]CONG HOAxA HOI CHU NGHiA VIET NAM. . .

DQc I~p - Tl}:' do - H:~mhphuc

GIA.Y UY QUYENLam thii t\IC huang, nh~n thay ch8 dQBHXH, BHYT, BHTN

I. Nguc:ri iiy quy~n: . I

HQva ten: , sinh ngay I I .sa s6 BHXH/sa h5 salsa dinh danh : .Lo?i ch€ d9 duqc huang: " .

sa chUng minh thu/h9 chi€u/the din cucrc : .:.., / .cap ngay " "./ " t?-.l " .. ,''''''''''''', .. ,'', ............................•...........•...... " .

Nai cu tm (1): .sa di~n tho~i khi cftn lien h~: .sa the BHYT hi~n dang su d\mg (n€u co) .II. NguO'i dU'Q'ciiy quy~n:

HQva ten: , sinh ngay I I .sa chUng minh thu: .

J.. , I I .cap ngay. . t?l " .N.ai cu tm (1): .sa di~n tho~i khi cftn lien h~: .III. NQi dung iiy quy~n (2):............................................................................................................................... , .......................................................................................................................................IV. ThO'i h~n iiy quy~n: .Chung Wi cam k€t ch~p hanh dung nQi dung uy quy6n theo quy dinh cua phap 1u~t.

Trang truang hQ'pnguai uy quy6n (nguai hucmg ch€ d9) xu~t canh trai phep ho~c biToa an tuyen ba III m~t tfch ho~c bi ch€t ho~c co din Cll xac dinh vi~c huang BHXHkhong dung quy dinh cua phap 1u~tthi nguai duqc uy quy6n co trach nhi~m thong baakip thai cho dan vi tl1!Cti€p chi tra ho~c ca quan BHXH B9 Qu6c phong, n€u vi ph?IDphai tra l?i sa ti6n da nh~n va bi xu 1ythea quy dinh cua phap lu~t./.

, h ' ~...... , ngay ... tang ... nam ....Chung thl}:'cchfi' I~yeua nguo; uy quyen

(Ky, ghi ro h9 ten va dong ddu)

, h ' ~.. , ngay tang nam .Nguo; uy quy~n

(Ky, ghi ro h9 ten)

, h ' ~........... , ngay .... tang ..". nam .....Nguo; duQ'cuy quy~~P(Ky, ghi ro h9 ten) >

---------~~-- ~--_ .. _ ..-.._ .•~. --~._.~....._~-~~~-----------------

HUONG DAN LJ).P MAD SO 13B-HBQP

(1) Ghi aay au aia chi: 86 nha, nga (ngach, hem), auang ph6, t6 (than, x6m,~p), xii (phuang, thi tr~n), huy~n (qu~n, thi xii, thanh ph6), tinh, thanh ph6; truang h91'nguai uy,quy€n dang chftp,hanh hinh ph~t til thi ghi ten tr~i giam, huy~n (qu~n, thi xii,thanh pho), tInh (thanh pho); .-

(2) Ghi ra n9i dung uy quy€n nhu: Lam lo~i thu t\lC gi; nh~n h6 sa hu&ngBHXH (bao g6m the BHYT) n~u c6; nh~n luang huu ho~c lo~i trq c~p, ch~ d9 gi; d6ithe BHYT, thanh toan BHYT, d6i s6, ai€u chInh muc huang; di€u chInh s6 BHXH,the BHYT...N~u n9i dung uy quy€n bao g6m ca vi~c lam dan thi cling phai ghi ra 1£1uy quy€n lam dan;

- Nguai duqc uy quy€n khi a~n nh~n k~t qua phai xu~t trinh chung minh thu/h9chi~u/the din cuac va n9P l~iGi~yuy quy€n; .

- Gi~yuy quyen b~ng ti€ng nuac ngoai phai kern theo ban dich sang ti~ng Vi~tQuqc cong chung, chung thvc;

- Thai h~n lly quy€n do cae ben th6a thu~n, truang hqp khong th6a thu~n thithai h~n uy quy€n c6 hi~u h;rcla m9t nam k€ tu ngay xac l~pvi~c lly quy€n;

- Chung thvc chfr kYcua nguai uy quy€n: La chUngthvc clla chinh quy€n diaphuang ho~c clla Phong Cong chung ho~c cua Thu tru6ng tr~i giam, tr~i t~m giamtrong truang hqp chftphanh hinh ph~t til, bi t~m giam ho~c cua D~i su quan Vi~tNamho~c ca quan d~i di~n ngo~i giao Vi~tNam ho~c clla chinh quy€n dia phuang &nuacnai nguai huang dang cu tm trong truang hqp cu tm &nuac ngoai (chi d.n xac nh~nch-etIcyclla nguai uy quy€n).

- Twang hqp nguai khong thl,fchi~n dung n9i dung cam k~t thi ngoai vi~cphai hoan tril l~i s6 ti€n dil nh~n khong dung quy dinh can bi xu ly theo quy dinhcua phap lu~t.l.1L

I M~u sa 14-HBQPCONG HOA xX HOI CHU NGHiA VI~T NAM .

DQc I~p - Tl}' do - H~nh phuc

DONf>ENGHJ

Kinh.gui: ..................... (1) .

HQ va ten: (2) ; sinh ngay ./ :./ ; gi6i tinh : .S6 sa BI-IXI-I/s6 dinh danh: .S6 CMT /h9 ehi~u/the din eu6'e: nai d.p ;d.p ngay thang nam 20 .Dan vi (3) .Nai eu tro (4) .S6 di~n tho~i e~n lien h~: .Sau khi nghien Clm Lu~t Bao hi~m xii h9i v~ quy~n 19i, trach nhi~m clia nguai lao dQng khitham gia BHXH, t6i lam dan nay d~ nghi ea quan BHXH va ca quan lien quan n9i dung c~ngici.iquy~t nhu sau (5):Gi6'i thi~u giam dinh do TNLD l~n d~u: 0 Gi6'i thi~u giam diM TNLD tai phat: DGi6'i thi~u giam diM do BNN lk d~u: 0 Gi6'i thi~u giam dinh BNN tai phat: 0Gi6'i thi~u giam diM TNLD, BNN tang hgp: DXac nh~ h6 sa va gifiyta my than kh6ng kh6p nhau v~ hQ,ten, ten d~m,ngay, thang, nam sinh: 0Trg efip BHXH m9t l~n: 0Trq efip BHXH mQtlk khi dli di~u ki~n nghi huu (Di~m e Khoan 1Di~u 60 Lu~t BHXH): DTrg efip BHXH m9t l~n ra nu6e ngoai dinh eu: DTrg efip tufit mQt l~n d6i v6i truang hgp dli di~u ki~n huang tufit hang thang: DN9P m9t lk eho nhUng thang con thi~u d~ hu6ng eh~ dQhuu tri: DN9P mQt l~n eho nhung thang con thi~u d~ huang eh€ dQ trg eelptuelt hang thang: DN9P l~i s6 tien trg clp BHXH dii nh~ (n€u co): 0Nh~n luang huu d6i v6i truang hgp chelphanh xong hinh ph~t ill: DHliy quy~t dinh hu6ng BHXH: DLy do: (6) .......... .

......... .

••••••••• ••• •••••••••••••••••• •••••• •••••••••••••••••••••••••••••• ••••••••• •••••••••••• ••• ••••••••••••••••••••• I ••

............ , .

T6i xin hoan toan ehiu traeh nhi~m truac phap lu~t v~ nhUng d~ nght tren va cam doan kh6ngco khi~u n~i, th~c m~e gi sau khi dugc giai quy~t ch~ d9./.

Xae nh~n eua thu truo-ng dan vi(Ky ghi ro h9, ten, dong d6u)

, h ' ~.............., ngay tang nan1 .Ngum him dan

(Ky, ghi ro h9 ten)i.-

. - ..,.~- •.._ .. ,..,

HUONG nAN LJ.P MAD 14-IffiQD

(1) Ohi a~y au ca quan, aan vi a~ nghi gHii quy€t.(2) Ohi a~y au hQ va ten cua nguai huang ho~c n€u ch€ a9 tufrt ghi a~y au hQ ten

than nhannguai ch€t va quan h~ vai nguai ch€t.Twang hqp nguai huang uy quy~n cho nguai khac lam dan va thgc hi~n toan bQ

thu tvc thi ghi a~y au hQva ten, cac thong tin cua nguai auqc uy quy~n.(3) Ohi d~y au ten dan vi tU cfrpTi~u doan, Trung <;!ocind€n cfrp trgc thu9C.B9.(4) Ohi a~y au dia chi nai dang. cu tru cua nguai co yeu c~u giai quy€t: S6 nha,

nga (ngach, hem), duang ph6, t6 (thon, x6m, frp), xa (phuang, thi trfrn), huy~n (thi xa,thanh ph6), tinh, thanh ph6; twang hqp nguai huang uy quy~n cho nguaikhac him danva thu t1)cthi ghi dia chi cua nguai duqc uy quy€n.

(5) Danh dfru (X) vao nQi dung yeu du giai quy€t.(6) Ly do: (Ph/m nay ca nhdn viit tay). Ghi <tfiyau nhung ly do c~n thiet a~ giai

quyet che d9 d€ nghi trong dan.- Twang hqp xufrt canh thi ghi C\lth~ thai gian xufrt canh.- Neu bi Toa an tuyen b6 mfrt dch, chfrp hfmh hinh ph~t ill giam thi ghi ra thai

gian mfrt tich, thai gian chfrp hanh hinh ph~t ill giam va kern thea ban sao tuyen b6 mfrttich cua Toa an, quyet dinh chfrp hanh xong hinh ph~t ill giam.

- TruOng hqp khong th6ng nhfrt thong tin v€ hQ, ten d~m, ten, ngay, thang, namsinh giua chung minh thu, s6 h9 khllu/h9 chieu/the can cuac va h6 sa huang BHXH thighi ra trong dan khong th6ng nhfrt v€ thong tin gi kern thea ban sao gifry ta him can Cllxac nh~n.l.JL-

BO Quae PHONG...... (1) .

- I M~u sa ISA-HBQPA ,,_ A ? _ ,.,

CONG HOA XA HOI CHU NGIllA v:n::T NAMDQc l~p - Tl! do - H::mh phuc

So: jGGT-BHXH .. , ngay tlulng nam .

GIAY GIOI THI~U

Kfnh giri: H(>idong Giam dinh y khoa (2) .(H9i d6'ng Giam dinh y khoa b?nh ngh€ nghi?p B9 Qu&: phong)

......... (1) nh~n duqe Cong van so ./ ngay thang nam " euad~ h' ., d'nh' ., kh' - I d~ d....................................... , e ng ! glam! mue suy glam a nang ao Qng 0

tai n~n lao QQng (b~nh ngh€ nghi~p) dai v6'i:Dong chI: Gi6i tfnh: Nam (nu) .Sinh ngay: f ./................... S6 s6 BIlXH: .Cap b~c: .Chuc V\l: ...................................................................•.............................. Dan vi cong tae: .

...... ..(1) da thAmdinh ho sa va thay dii dieu ki~n gi6'i thi~u H(>idong Giamdinh y khoa (2) (H(>idong Giam dinh y khoa b~nh ngh€ nghi~p B(>Quae phong)giam dinh mue suy giam kha nang lao d(>ng d~ giai quyet ehe d(>tai n~n lao dQng (b~nh

;. h'A) dA'. "'- d~' ,nghe ng lyp 01 val ong ChI: "..Giam dinh: l~n d~u D l~iD t6ng hqp D phue quy~t D

Lo<;tihinh giam dinh:

Giam dinh do tai n~m lao dQng DGiam dinh b~nh ngh€ nghi~p DGiam dinh thVe hi~n che'd(> hUll trf DGiam dinh d~ huang che'd(> tuat hang thang DGiam dinh d~ hucmg che'd(> BHXH mQt l~n D

THU TRUONG BON VI(Ky, ghi ro h9 ten, dong d6u) .

Ghi chu:(1) Don vi trl!C thu(Jc B(J;(2) H(Ji acing Giam ainh y khoa theo phdn ccip;- Gidy gifri thi?u co gia tri trong vong ba thang ki tit ngay IcY giO'i thi?u;- BHXH B(J Qu6c phong gi6'i thi?u giam ainh a6i tU(fng tit Thiiu t6 va co muc luong

tuong c1uong Thiiu ta trO' len va giO'i thi?u cac tru071g h(fp c1igiQm ainh BNN, giam c1inh t6ngh(lp; truong h(fp con 19i thl!c hi?n theo quy c1inh tgi Quyit ainh s6 1636IQD-BQP ngay0511011996 cua B(J tru6ng B(J Qu6c phong.J

Be) Quae PRONGBAO IDEM xA HQI

86: /GGT-BHXH

./ M~u s6 ISB-HBQP

CQNG HoA xA HQI cm] NGHiA VI~T NAMI>Qc I~p - TV' do - H:;mh phuc

U'l\T~' , th' vlla lv91, ngay..... ang .... nam ....

GIAy GIOI THI~UTRA. TRQ cAp TNLI>IBNN HANG THANG

Kinh gui: Baa hi€m xa hoi tinh (thanh ph6): , .

BAO IDEM xA HOI BO Quae PRONG GI61 THI~U

B6ng chi: Nam (nG.'): ., .<:';..,1-- "'''''a'~, I I C'A _A. nTT'\TTT.UIHH He J / / 0V ;:sv DDAll ....•.•.••...••••.••..•.••.•••.•...•.•..•.•.•...•...•....•

C~p b~c, chuc Vl,l, chuc danh, ngh6 nghi~p: .' ........ -., .Ban vi: ; :..;.;;:..Bang hu6ng trg c~p TNLDIBNN h~ng thang thea Quy~t djnh s6:.~:..~ ./QD-.................. ngay ./ ./ cua : ~ .s6 h6 So' hu6ng trg c~p TNLDIBNN h~ng thang: :Ba nh~n trg c~p h~ng thang t~i BHXH BO Qu6c phong h~t thang: ./ ./ : .N h ;:. d:" . +,.,', ( 1) .. .. .ay c uyen en nO'lcu u u:...................... .. , :.:';'.-;';.......................................................................................................................................B6 nghj BHXH tinh (thanh ph6): : ~ : -chi tra ti~p trg cfip TNLD/BNN h~ng thang k6 ill thang .1 .1 ..:~ : d6i v&i '-d}. h' }. .ang c 1.......•...................................•............. gam:

- Trg c~p TNLB/BNN h~ng thang d6ngT:.. ,. h (:"') d}. .-- rg cap ngUO'lp \lc V\l neu co : , angT.::. :...}. :.. h~ h' .., d}.ang so !len trg cap ang tang: ang

(86 ti~nb6ng chu: )./ '.

H8 sO'di chuyin gam:- QE>huang tr9' dp TNLE>/BNN h&ng thang;- Ban qua trinh dong BHXH (n~u co);- Phi~u diSu chinh tr9' dp 1NLE>/BNN h~ng tMng;- Bien ban Giam dinh y khoa;- Gi~y ra vi~n (ban sao).

GIA.MBOC(Ky, ghi ro h9 ten, dong dim)

Ghi chu:(1) Ghi tit s6 nha, ngo (ngach, hem), auimg, tei (th6n, x6m, tip), xii (phuong, thi trdn),

huy?n, (qutJn, thi xii, thanh phei), tinh, thanh ph6; "p- TNLD/BNN: Niu fa TNLD thi kh6ng hiin thi BNN va ngtr(J'cIt;d.p-

BO Quae PHONGBAa IIIEM xA HOI

I M~u s3 lSC-HBQPCDNG HOA. xX HOI CHU NGHiA VIET NAM. . .

DQc I~p - T\r do - H~nh phuc

s6: /GGT-BHXH U' 71TA" th' vlla lv91, ngay...... ang nam .

GIAy GIOI TIDEUTRA-LUONG HUiJ HANG TRANG................... (1) .

Kinh gui: Baa hi€m xa h9i tinh, (thanh ph6): , .

BAa HIEM xA H(>I B(>Qu6c PHONG GIOI THI~U

B6ng chi: Nam (nil): .Sinh ngay: .1 ./ .S6 s6 BHXH/s6 h6 sa/s6 dinh danh: ~ .C~p b~c, chilc V\l, chilc danh, ngh€ nghi~p: .Ban vi: .Buqc huang ch~ d<) hUll tri h~ng thang thea Qlly~t dinh s6: .IQfJ-BHXHngay ./ .I cua Giam d6c BHXH B9 Qu6c phong.Nai nh~n luang hUll h~ng thang: (2) ............................................................................................................................................B€ nghi BHXH tinh, (thanh ph6 ): .chi tra luang hUll h~ng thang, ill thang .1 d6i v6i d6ng chi: .Luang hUll h~ng thang b~ng: d6ng(Bling ehi1:: .)Thu<)c ngu6n kinh phi da: (3) .1.

H6 sO'g6m:- QD v~vi~chuang ch€ d9 hUlltri h~.ngthang;- QD nghi vi~c d€ huang BHXH;- Bien ban Giim djnh y khoa (4);- Ban qua trlnh d6ng BHXH.

GIAMDOC(Ky, ghi ro h9 ten, aong ddu)

•

Ghi ehu:(1) Niu nghi h1m thea Lu(jt BHXH thi khang hiJn ihi dong nay; niu nghi huu thea Nghi ainh

s6 159/2006/NfJ.CP ngay 28/12/2006; Nghi ainh s6 11/2011/NfJ-CP ngay 30/01/2011 cila Chfnhphil thi ghi: (Thea Nghi ainh s6 159/2006/NfJ-CP ngay 28/12/2006; Nghi ainh s6 11/2011/ND-CPngay 30/01/2011 cila Chfnh phil); niu nghi htru thea Nghi ainh s6 23/2012/NfJ-CP ngay 03/4/2012cila Chinh phil thi ghi: (Thea Nghi ainh s6 23/2012/ND-CP ngay 03/4/2012 cila Chinh phil).

(2) Ghi a6y au tit:s6 nhCz,ngo (ng6ch, hem) aUcJngph6, t6 (than, xom, dp) xii (phuOng, thitrdn), huy?n (qu(jn, thi xii, thanh ph6 trllc thu9c tinh), tinh (thCznhph6 trvc thu9C Trung U071g).

(3) Niu nghi h1m thea Lu(jt BHXH thi ghi: Quy baa hiim xii hrJibaa aam; niu nghi huu theaNghi ainh s6 159/2006/NfJ-CP ngay 28/12/2006; Nghi ainh s6 11/2011/ND-CP ngay 30/01/2011 ha(rcNghi ainh s6 23/2012/ND-CP ngay 03/4/2012 cila Chfnhph~ thi ghi: Ngan s6chflha nu6'c baa aam.

(4) Nghi hu'Udo suy giam khil nang laa ar}ng thi hien thi nr}i dung nay.$.

BO Quae PRONGBA.a IDEM xA HOI

S6: ./GGT -BHXH

Mftu s6 15D-HBQP

CONG HoA XA HOI eHiJ NGHIA VIET NAM. . .DQCl~p - Tv do - Hl;lnh phuc

IT' "ATA" h' vna lv91, ngay t ang nam .

GIAY GIO'! THIEUTRA TRQ cAp TuAT.HA.NG TRANG

Kinh gui: Bao hi~m xa h9i tinh (thanh ph6): .

BA.a IDEM xA HOI BO Quae PHONG Glen TID:E:U

Po.. __ " ., /Ung (ba): SInh ngay: ./ .La (quan h~ v6'i nguai eh€t): .B6ng chi: : Nam (niX): .Sinh ngay ./ ./ S6 s6 BHX.H: AlB (1) .C~p b?e, cht'reVl,l, cht're danh, ngh~ nghi~p: ................................................................................................................................................B011 vi: .Ch€t ngay: ./ ./ .Buge hu6ng trg c~p tuM h~ng thang k~ tu thang ./ theo Quy~t dinhs6 .IQB-BHXH ngay ./ ./ eua Giam d6e BHX.H B9 Qu6e ph6ng.S6 h6 sa hu6ng trg c~p tu~t h~ng thang: AlB (1) .B~ nghi,BHX.H tinh, thanh ph6: c!Ii tra trg cftp tu~t h~ngh' d'" ,. A (b') Atang 01 val ong a gom:

Mile hu6ng trg c~p tu~t hkg thang: x d6ng = d6ng.(Bdng chi1:: .)

NO'i nh?il trg e~p tu~t h~ng thang (2) ................................................................................................................................................

GIA.MDae(¥.y, ghi ro h9 ten, dong ddu)

H6 sO'g6m:- Quy~t djnh v~vi~c huang trq dp tu~t h~ng thang;- Gi~y baa t11';- TO' khai than nhan ngU'O'ich~t;- Ban qua trlnh dong BHXH;

Ghi ehu:(1) Gidy gi6'i thi?u tra tr(l cdp tudt hang thimg tuang ung v6'i Quyit i1inh huimg tr(l cdp

hAng thang fa s6 h6 sa/s6 s6 BHXH;, (2) Ghi i1dy i1il s6 nha~ ngo (ngach, hem), 1uOng ph6, t6 (thOn, x6m, dp), xii (phuOng, thi

tran), huy?n (thi xii, thanh phO), tinh (themh ph6). J

..

DON Vl CA.PTREN QUAN LYTEN DON VJ (l) .

S6: .! .VIv gi8.mdjnh SGKNLD than nMnhuang tr9' dp_~~t h&ngtMng

Mftu s6 15D-HBQP

CONG HOA XA HOI CHUNGHIA VIET NAM• • =-

DQc l~p - TV do - H~nh phuc

, h' v......... , ngay f ang nam .

K'nh ,.1 gUl: .

Can ell Lu~t Bao hi~m xa h<)is6 58/2014/QH13 ngay 20/11i2014;Can ell dan d6 nghi eua ang (ba) .la (quan h~ vai nguai eh€t) .

eua d6ng ehi : Nam (nu): .

Sinh ngay : ./ ./ ; s6 s6 BlIXH .

C1:lpb~e, ehuc vv, chuc danh, ngh~ nghi~p : .

Doo vi .

Thai gian tham gia BlIXH b~t bu<)c til th8.ng ./ d~nthang ./ .Ia nam thang.

Ch€t ngay ./ ./ .

Ban vi (1) .

Giai thi~u va d6 nghi H<)i d6ng Giam dinh y khoa .

Giam dinh t.Y l~ suy giam kha nang lao d<)ngeho nhfrng nguai eo ten sau day :

STT HQ va ten Sinh ngay Quan h~ v6i Tnt qminngmYich~t123

De ngh! H9i d6ng Giam dinh y khoa xem xet, giai quy8t lam co sa d€ don vibaa cao BHXH B9 Qu6c phOng th1lC hi~n ch8 d9 ill tufit d6i vo'i than nhan d6ngchi.. theo quy dinh.l.

No'i /lh~/l: TmJ TRUONG CO QUAN, DON VI(Ky, ghi ro h9 ten, chuc danh, dong ddu) .

Ghi chit:(1) Ten tlan vi cdp Trung tloemva t~rangduang trO'len;H6 sa than nhan dd nghi giam tlinh g6m: Cong van cua tlan vi; Dan tid nghi cua than

nhan (co xac nhrjl1cua chfnh quydn tliaphuang nO'icu tru); Gi6y chUng minh thu hoijc The cancuO'ccongJian (him sao); Bim trich hte b?nh an c~ianguai tid nghi giam tlinh suy giam khiJ nanglao tl9ng:J-

•

B<) Quac PHONGBAa:m:EM xA HOI

S6: (1) /TTr-BHXH

I M~u s6 16A-HBQ~CONG HOA. XA HOI cHiJ NGHiA VIET NAM. . .

DQe I~p - TV' do - H~nh phuc

Ha Nri, ngay thang nam .

PRIED TRUY TRATRQ' cAp TNLD/BNN.HA.NGTRANG

D6ng chi: Nam (nfr): .Sinh ngay: ./ ./ ,.S6 s6 BHXH: , ; " .C~p b~c, chuc VV, chuc danh, ngh8 nghi~p: .Dan vi: .Bi TNLD, BNN ngay: ./ ./ ; Ty l~ suy gicim KNLD Ia: %Duqc huang trq dp TNLDIBNN h~ng thling ill ngay: ./ ./ theo Quy~t dinhs6: .lQD-BHXH ngay ./ ./ cua Gilim d6c BHXH BQQu6c phong.Muc hU'iffig trQ' dp TNLDIBNN h~ng thang: ,a) Trq cap thea muc suy giam khci nang lao dQng: dongb) Trq c~p thea thai gian va !i8n luang thling dong BHXH: d?ng) T ~ ,. h (~') d'~c rq cap ngum p \IC V\I neu co : .ong

CQng: (a+b+c): d6ng

pHAN DIEU cHiNH

So Dieu chinh theo Thb'i gian ttl'den Mu'c H~so TCPV Sa So ti~n tro'TT Nghi dinh trO'dp DC (n~u co) thling do .1 Nghi djnh so 06/CP 01/1997 12/1999 1,20 ._-"-2 Nghj djnh so 175/CP 01/2000 12/2000 1,253 Nghj djnh so 77/CP 01/2001 12/2002 1,1674 Nghj djnh so 03/CP 01/2003 9/2005 1,3815 Nghj djnh so 118/CP 10/2005 9/2006 1,2076 Nghj djnh so 94/CP 10/2006 12/2007 1,2867 ND 166, ND 184/CP 01/2008 4/2009 1,20 ----8 ND 33, ND 34/CP 5/2009 4/2010 1,20379 ND 28, ND 29/CP 5/2010 4/2011 1,12310 ND 22, ND 23/CP 512011 4/2012 1,13711 ND 31, ND 35/CP 5/2012 6/2013 1,26512 ND 66, ND 73/CP 7/2013 4/2016 1,095213 ND 47/CP 5/2016 ...... ...

'-CQng:

NO'i nh~n: ./.

NGUOI L~P PHIEU TRUONG PHONG CDCS GrAM DOC(Ky, ghi 1'0 h9 ten) (Ky, ghi 1'0 h9 ten) (Ky, ghi 1'0 h9 ten, dong ddu)

NGUOI~N(Ky, ghi 1'0 h9 ten)

TAr CHINH DON VJ(Ky, ghi 1'0 h9 ten)

~i~k .(1) Ghi thea s6 Quyit tiinh huirng chi tic}TNLD/BNN;- TNLD/BNN: Niu Ia TNLD thi kh6ng hiin thi BNN va ngu(1c l(Ii.Mau nay dung cho d8i tlf(fng hlflJ'llg tr(f cit!! TNLD/BNN h6ng tlui~1$ttc khi

Lu~t BHXH co hi~u I~rctId hanlz, l~p de thanh toan t(Ii aO'llvi'$-

BO Quac PHONGBAO:m:EM xA HQI

s6: (1) IPDC-BHXH

I M~u s5 16B-HBQP ']

C<)NGHoA XA HOI CHU NGHiA VI~T NAMDQcI~p - TV do - H:;mh phuc

U' lIT.A" h' vlla 1\91, ngay tang nam .

1. Dieu chinh theo ND s6 27/CP tl:r01/4/1993 la:2. Di~u ehinh theo ND s6 06/CP ill 01/01/1997 la:3. Dieu ehinh theo ND s6 175/CP tl:r01/01/2000 la:4. Dieu ehinh theo ND s6 77/CP tl:r01/01/20011a:5. Di€u ehinh theo ND s6 03/CP ill 01/01/2003 1a:6. Dieu ehinh theo ND s6 118/CP ill 01/10/2005 la:7. Di~u ehinh theo ND s6 94/ CP tl:r01/10/2006 1a:8. Dieu ehinh theo ND s6 116/ CP tl:r01/01/2008 Ia:9. f)ieu chinh theo ND s6 33/ CP ill 01/5/20091a:10. f)i~u chinh theo ND 28/2010 tl:r01/5/2010 la:11. f)i~u chinh theo ND 22/2011, ND 23/CP la:12.Dieu ehinh theo ND 34/2012, ND 35/CP la:13. f)i~u ehinh theo ND 66/2013, ND 73/CP la:14.Dieu ehinh theo ND 47/2016, ND /CP la :

PillED DIED CHiNHMUCHUONGTRQcApTNLDffiNNEANGTHANG

D6ng chi: Nam (nil): .Sinh ngay: ./ ./ S6 s6 BlIXlI: .C~p b~e, chile V\l,chile danh, ngh~nghi~p:' : .D011vi: .Bi TNLD/BNN ngay: ./ ./ ; Ty l~ suy giam KNLD: %T6ng thai gian tham gia BHXH d~nngay ./. ./ .1a nam thangMile tien lU011gho?e thu nh~p lam din eil tinh trg e~pTNLD/BNN: d6ngDuqc hUOngtrg c.~.pTNLB/BNN hkg thang DJ ngay:. "...!... "J. .." theo Quy~t di!Lh 85:.............. /QD- ngay ./ ./ eua Giam d6e BHXH B<)Qu6e phong.Mile huang trg c~p TNLD/BNN hing thang:a) Trg c~p chinh: d6ngb) Trg dp ph\le Y\l(n~uAc6): d?ng

C9ng: dong

PHA.NDIED cHiNH

120.000d x (2) = d6ng144.000d x(2) = d?ng180.000d x (2) = d?ng21O.000d x (2) = ~6ng290.000d x (2) = d?ng350.000d x(2) = d?ng450.000d x( 2) = d?ng540.000d x (2) = d?ng650.000d x (2) = d?ng730.000d x(2) = dong830.000d x (2) = d?ng1.050.000dx(2) = d?ng1.150.000d x (2) = dong1.21O.000dx (2) = d6ngCQng: dang

Nai nh~n: ./.

NGUOI L!P PIDEU(Ky, ghi ro h9 ten)

TRUONG PHONG CBCS(Ky, ghi ro h9 ten)

GIAMBOC(Ky ghi ro h9, ten, dong dciu)

NGUOlNEI4N(Ky, ghi ro h9 ten)

TAl cHiNH DON VJ(Ky, ghi ro h9 ten)

Ghi ehu:(1) Ghi theo s6 Giciy gi6'i thi?u;(2) MLI'C tr9' ccip hfmg thang: 0,4, 0,6, 0,8, 1,0 ..... ;TNLfJ/BNN: Truong h9'P Ia TNLD thi kh6ng hdn thi BNN va ngzc9'c Ic;ti.(Mau nay dung eho tl8i tU'(J'nghu'ilng tr(J' cap TNLIJIBNN h&ng tlulng thea Nghj tljnh

12/CP va Nghj tl/nlt 45/CP, 19-ptll di chuyln vJ BHXH tl/a pltU'O'ng chi triijJl

BO Quac PRONGBAa IIIEMxA. HOI. -.

I M~u s6 16C-HBQPCONG HoA XA HOI cHiJ NGHiA VIET NAM. . .

DQc I~p - Tl}' do - H~imhphuc

86: (1) IPDC-BHXH Ha N9i, ngay thang nam .

pmEu DIEU CHiNHMUC HUONG TRQ' cAp TNLDIBNN HANG THANG

D6ng chi: Nam (nu): .Sinh ngay: ./ ./ 86 s6 BIIXf.[: .C:. b~ h' h' d nh h~ h'" ,-ap l;tC, c uc V\I, e ue a , ng eng IltP: .B011 vi: .Bi TNLD/BNN ngay: ./ ./ ; Ty l~ suy giam KNLD la: %Bugc hu6ng trg d.p TNLD/BNN h~ng thang ill ngay: .1. ./ theo Quy~t dinhs6: ./QB-~HXH ngay ./; ./ cua Giam d6c BHXH BQQu6c phong.1\1u'..,,., h,,,';"'g t,.,." cap T1I..TT :nfQ1\.Th.T h:;~~+h'<n~'..1.1' ""J..a..UVJ.J. t...l.v U. ~.J.".L.JLJI.LJ.1.~..l" 'U151,.1alo.

a) TrQ'dp theo mue suy giam kha nang lao dQng: d6ngb) TrQ' c~p theo thai gian va !i6n lU01lgthang dong BIIXf.[: d?ng) T " ,. h (~') d-"c rQ'cap nguO'l p \IC V\l neu co : ong

CQng: d6ng

PRAN DIEU CHiNlI

--

, " -,-So tien trQ'dp ,--

H~ s6DC1,201,251,1671,3811,2071,2861,201,20371,1231,1371,2651,0952

Mu'c trQ'dp

12/199912/200012/20029/20059/200612/20074/20094/20104/20114/20126/20134/2016

ThiYi gian tir d~n

01/199701/200001/200101/200310/200510/200601/20085/20095/20105/20115/20127/20135/2016

s6 Di~u chinh theoTT Nghi dinh1 Nghi dinh so 06/CP2 Nghi diM so 175/CP3 Nghi dinh so 77/CP4 Nghi dinh so 03/CP5 N ghi dinh so 118/CP6 Nghi dinh so 94/CP7 Nt) 166, ND 184/CP8 Nt) 33, ND 34/CP9 Nt) 28, NB 29/CP10 Nt) 22, ND 23/CP11 Nt) 31, NB 35/CP12 Nt) 66, Nt) 73/CP13 Nt) 47/CP

Cong:

Nai nh~n: ./.

NGUC)] L~P PHIEU(Ky, ghi ro h(J ten)

TRUONG PHONG CDCS(Ky, ghi ro h9 ten)

GIAMDOC(Ky ghi ro h(J, ten, dong ddu)

TAl cHiNH DON VJ(Ky, ghi ro h9 ten)

NGUal~N(Ky, ghi ro h(J ten)

Ghi ehu:(1) Ghi thea s6 Gidy gi6'i thi?u;TNLlJ/BNN: Tnfcmg h(J'pla TNLD thi kh6ng hiin thi BNN va ngu(J'c l(Ii.

Mau nay dung cho a8i tU(lng huong tr(l eizp TNLD/BNN hang tluing tif khi Lu~tBHXH co hi~u !l;l'e tId hil11h,l~p ad di chuydn vJ BliXH aja phu'O'ng ell i tra.!--

BO Quae PRONGBAo m:EMx.AH(>I

86: (1) IPBC-BHXH

I M~u s6 16D-HBQP JeONG HOA.xA HOI CHiTNGHiA'VIET NAM. . - .

DQc l~p - TV do - H:~mh phuc

IT' "ATA" h' vna lv91, ngay tang nam .

PIDEU DIEU CHiNH-- MUC Hu'ONG TRQ cAp TNLDIBNN HANG-TRANG

D6ng chf: , , Nam (nU'): , , ,.., .Sinh nga.y: " ./ ./ , S6 s6 BHXH: ,', .., , , .cfip b~c, chu'c Vl,l, chuc danh, ngh€ nghi~p: : : .Don vi: , , , , , ,.,..Bj TNLD/BNN ngay: ./ I ; Ty l~ suy giam KNLD: %T6ng thc)'i gian tham gia BHXH den ngay ./ ./ .1a nam tMngMuc ti€n luong ho~c thu nh~p lam can cu tfnh trq dp TNLD/BNN: d6ngDuqc huang trq dp TNLDIBNN h&ng thang ill ngay: ./ ./ theo Quyet djnh s6: ...../QD- .. _ nga)'." / /~ eua " " I •• " •••

M(rc huang trq dp TNLf)IBNN h&ngthang:a) Trq cfip chinh: d6ngb) Trq dp ph\lc Vl,l (neu co): d6ng

CQng: d6ng

PHAN DIED CHlNHS6 Di~u chinh theo

Thb'i gian tir c.l~n Mfrc H~so S6 tienTT Nehi c.linh tro' cfto DC tro-do1 Nghi dinh so 06/CP 01/1997 12/1999 1,202 Nghi dinh so 175/CP 0112000 12/2000 1,253 Nghi djnh so 77/CP 0112001 12/2002 1,1674 Nghi djnh so 03/CP 0112003 9/2005 1,3815 Nghi dinh so 118/CP 1012005 912006 1,2076 Nghi djnh so 94/CP 10/2006 12/2007 1,2867 Nf) 166, Nf) 184/CP 0112008 4/2009 1,208 Nf) 33, Nf) 34/CP 512009 4/2010 1,20379 Nf) 28, Nf) 29/CP 512010 4/2011 1,12310 Nf) 22, Nf) 23/CP 512011 4/2012 1,13711 ND 31, ND 35/CP 5/2012 6/2013 1,26512 Nf) 66, ND 73/CP 712013 4/2016 1,095213 ND 47/CP 512016 ...... ...

Cone:

NO'inh~n: , , , ./.

NGUCH L~P PIDEU(Ky, ghi YO h9 ten)

TRUONG PHONG CDes(Ky, ghi ro h9 ten)

GIAMDOC(Ky, ghi ro h9 ten, dong ddu)

TAl eHiNH DON VJ(Ky, ghi ro h9 ten)

NGUaIN~(Ky, ghi YO h9 ten)

Ghi chu:(1) Ghi theo s8 Gidy gi6'i thi?u;TNLfJ/BNN: TruO'ng h(lp la TNL£) thi kh6ng hiin thi BNN va ngu(lc 19i.

ft/au 1U1~ dung cho a8i tu'(mg huO'ng tff! dip TNLD/lJNN hdnp th~ing do Bancong aocm Qu8~rfhbng duy~t truo'c ngay 01/01/1995, l~p ae di chuyhz ve BHXH ajaphuong chi tra. J!:-

BQ _Quac PRONGBAOHIEMxAHQI

I Mftu s3 16I>-HBQPCONG RoA XA HOI CmJ NGRiA VIET NAM. . .

DQc ]~p - T\f do~-H~nh phuc

S&: IPDC-BHXH Ha N9i, ngay thfmg nam .

PHIEU DIEU cHiNHTRO cAp TNLDIBNN HANG TRANG

DO GIAM DJNH TONG HQP MUC SUY GIAM KNLD

D6ng chi: : Nam (nll): :..

Sinh ngay: ./ ./ S6 s6 BI-IXH: .

cap b~c, ehue Y\l, ehue danh, ngh~ nghi~p: .

Dan vi: " .

Bi TNLB/BNN l~n thu nh~t ngay: J ..i , ; l~n thu ngay: .i ./ '"

Ty l~ suy giam KNLD duqe huang trq cap TNLDIBNN hing thang ill

ngay: ./ ./ theo Quy~t dinh s&: ./QD-BHXR ngay ./ ./ eua

Giam d&cBHXH B9 Qu&e phong.

Mu'c hU'Ong trcr dp TNLD, BNN h~ng thang nhU' sau:T6ng s6 thai gian tham gia bao hi~m xa hQi: nam thang

Mue ti~n luang ho~e thu nh~p lam din eu tinh trq cap TNLDIBNN: dang

) T a :- th u' ., kha' ~ 1 d" doAnga f. cap eo m e suy gIam nang ao Qng: .

b) Tfq dp theo thai gian va ti~n luang thang d6ng BHXH d6ng

S&ti~n trq cap hing thang (a+b): dang

c) Muc di~u ehinh (a+b): d x (h~ s&di~u chinh) = d6ng

T6ng s6 ti~n tfq cfip: '" d6ng

(Bling chfi:: '" .)

Nai nh~n: ./.

NGUOI L~P PIDEU(Ky, ghi ra h9 ten)

NGU(HN~(Ky, ghi ri5 h9 ten)

TRUONG PHONG CDCS(Ky, ghi ra h9 ten)

GIAMI>OC(Ky, ghi ra h9 ten, dong ddu)

TAl CHiNH DON VJ(Ky, ghi ra h9 ten)

Ma.u nay dung c!to t!tanh toan tr(l cap TNLfJ/BNN !tang thang, do gicim tlinhtang h(lp (phfm ndm nen tti mil, tli thu~n tifn khi co hf st5 tliJu chinh).Jl--

---~-------------~------~------------------

- I.Mau so 16E -HBQP

BO Qu6e PHONGBAo IIIEM XA HOI

S6: ./PTT-BHXH

ICQNG ROA xA HOI CHi) NGHiA VIET NAM. . .

DQc I~p - TV' do - H~nh phuc

Hit N9i, ngity thang nam .

pmEU THANH ToANTRO cAp BAo IDEM XA HOI. .

E>6ngchf : : Nam (nG'): : : .Sinh ngay: ./ ./ S6 s6 BHXH/s6 dinh danh: .ciip b~c, chll'c V\!, chuc danh, ngh~ nghi~p: .Bon vi: .Bugc huong ch€ dQ (1) theo Quy€t dinh s6: ./QB-BHXH ngay ./ .I.. cuaGiam dac BHXH B9 Qu5c phOng.Tr9' ciip (2) :

a) S6 ti~n tr9' ciip: d6ngb) Tr9' cAp khu V\I'CmQt l!n (n€u c6): d6ng

T6ng s6 ti~n: (a+b): d6ng(s6 ti€n bAng chit: " ,..)

No'i nh~n: Tai chfnh don vi.!.

NGUOI L~P pmEU(Ky, ghi YO h9 ten)

NGUOINII!N(Ky, ghi ro h9 ten)

TRUONG PHONG CDCS(Ky, ghi YO h9 ten)

GIAMDOC(Ky, ghi ro hQten, dong dcfu)

TAl cHiNH DON VJ(Ky, ghi ro h9 ten)

Chi ehu: Mh s6 16E-HBQP dung d~ thanh toan tr9' cAp mot l!n baa g6m cac ch€ dO:Nghihuu, ph\!c vien, xu~t ngfi, thOi vi~c, TNLE>, BNN mot l!n. Cach ghi nhu sau:

(1) - N€u huong ch€ dOhuu trf thi hi~n thi "huu tri";- N€u huo'ng tr9' dp baa hi6m xa hOi mot l~n thi hi6n thi "baa hi6m xa hQi mQt l~n";- N~u huo-ng ch~ dQtai n(;inlao dQng mQt l!n thi hi6n thi "tai n(;in lao dQng mQt l~n";- N~u huo'ng ch~ dOb~nh ngh~ nghi~p mQt l~n thi hi6n thi "b~nh ngh~ nghi~p mQt l~n".

(2) - N~u huong ch€ dOhuu tri thi hi~n thi "mot l~n khi nghi huu";- N€u huong tr9' dp baa hi~m xa hQi mQt l~n thi hi~n thi "baa hi€m xa hQi mot l~n";- N~u huong ch€ dOtai n(;inlao dQng mQt l~n thi hi~n thi "tai n~n lao dQng mQt I~n";- N€u huo-ng ch~ dOb~nh ngh~ nghi~p mot I!n thi hi~n thi "b~nh ngh€ nghi~p mot l~n"~

BQ Quae PHONGBAa IIIEM xA H<)I

s6: /PIT-BHXH

Mftu s6 16G -HBQP

CONG HOA xA HOI cHiJ NGRiA VIET NAM. . .DQc I~p - Tv do - R~nh phuc

HlI Nr)i, ngay thang nam .

PRIED THANH TOANTR<} cAp BAo mEM xA HOI

Ong (bll) III(quan M v6'i nguo'i ch€t) euaDang chi : Nam, nO': , .Sinh ngay: ./ ../ S6 s6 BHXH/s6 djnh danh: .cip b~c, ch(re VI), ehuc danh, ngh€ nghi~p: .Bon vi: D •••

Ch~t ngay: .Ly do ch~t (ho~c ch€t t1'ong tmong hqp): .Duqc huong ch~ d9 tu6.t m9t lfin thea Quy~t dinh s6: ./QD-BHXH ngay ./ ./ euaGhim d6c BHXH B9 Qu6c phOng.

Tr<;r cap tuat rnQt Ifina) S6 ti€n t1'q e6.p: dangb) T1'q c6.p mai tang: dangc) T1'q cfip ch€t do TNLD (n€u co) : dangd) T1'q c6.p khu VI)'C m9t lfin (n~u co): dang

T6ng s6 ti€n: (a+b+c+d): dang(86 tiJn bang ehu: : j

NO'i nh~n: Tai chfnh don vi.!.

NGUaI L4.P PRIED(Ky, ghi TO h9 ten)

NGUaIN~N(Ky, ghi 1'0 h9 ten)

TRUONG PRONG CDCS(Ky, ghi TO h9 ten)

GIAMDOC(Ky, ghi TO h9 ten, dong ddu)

TAl CHiNH DON Vl(Ky, ghi 1'0 h9 ten)

Ghi chu: M&u s6 16G-HBQP dung d~ thanh toan t1'9'cip tuM m9t I~n.JL--

B<) Quae PHONGBAOmEMxAHQI

I Mfiu s6 16H-HBQPCQNG HOA xA HOI CHiT NGHIA VI~T NAM

DQc l~p - Tl}' do - H:;mh phiic

86: IPBCII' ]>,.TA" h' ~lla Iv91, ngay tang nam .

PillEU DIEU CHiNHTRO cAp TNLDIBNN HANG TRANG

DO THuONG T~T, B:E:NHT~T TAl pRAT

B6ng chi: ..: Nam (nil): .

Sinh ngay: ,.." ../ ./ 86 s6 BlIXH: .

cAp b~c, chuc V\l, chuc danh, ngh~ nghi~p: .

Ban vi: .

Bi TNLB/BNN ngay: ./ ./ ; Ty l~ suy gifun KNLB: .

BuQ'c huang trQ' cAp TNLB/BNN h~ng thang ill ngay: .1 ./ theo Quy~t dinhs6: ./QB-BHXH ngay ./ .I cua Giam d6c BHXHBQ Qu6c phong.

Mii'c hUOng trQ' cftp TNLDIBNN h~ng thang nhu san:T6ng s6 thai gian tham gia bao hi€m xa hQi: nam , thang

Milc ti~n luang lam can cil tinh trQ'd.p: d6ng/thang

) T ;. th mu' s y 'a' kh' ~ g la dA do~ga rQ'cap eo c u gl m a nan 0 Qng: n

b) TrQ'cAptheo thai gian va ti~n luang thang dong BlIXH , d6ng

86 tiSn trQ'cAph~ng thang (a+b): , "'," d6ng

c) Milc di~u chinh (a+b): d x (h~ s6 diSu chinh)= d6ng

., .A :.. I}.. :.. }.Tong so tIen trQ'cap: dong

(Bling chit: .)

Nai nh~n: ./.

NGUOI L~P PHIEU(Ky, ghi ro h9 ten)

NGUOI~N(Ky, ghi ro h9 ten)

TRUONG PRONG CDCS(Ky, ghi ro h9 ten)

GIAMDOC(Ky, ghi ro h9 ten, dong dciu)

TAl CHiNH DON VI(Ky, ghi ro h9 ten)

I ..,

I ,

Ghi ellu: Mdu nay dung cho thanh toan tr(f cdp TNLD/BNN hang thit?J5do thuang t(It,b~nh t(Ittaiphat (phdn m€m nen oJ mer,oJ thu(In ti~n khi co h~ s6 oiJu chinh).:J-

,