Anales de Salud Mental (1991) VII: 99 - 106

NICERGOLINA COMPARADA CON PLACEBO EN PACIENTESDEPENDIENTES A COCAlNA

Altor CASTILLO (*). Manuel ESCALANTE (..). Héctor VIDAL(***)

PAlABRAS CIA VEKEY WORDS

: Nicergolina - Cocaína -Fármacodependencia.: Nicergoline - Cocaine - Drug-dependency.

Este es un estudio a doble-ciego que compara el efecto de nicergolinacon placebo en pacientes dependientes de cocaína. Se enrolaron 36 pacientesde los cuales 19 se consideraron evaluables. Solamente 5 completaron las 12semanas de tratamiento. Los pacientes fueron evaluados con escalaspsicométricas. El grupo de nicergolina evidenció una mejoría estadísticamentesignificativa en relación al grupo placebo en la escala de Impresión ClinicaGlobal. La nicergolinafue bien tolerada y no se apreciaron cambios clínicamenteimportantes en los exámenes de laboratorio y evaluaciones clínicas. Debido ala elevada tasa de abandonos. los resultados tienen un alcance restringido.

NICERGOLlNE COMPARED TO PLACEBO IN THE TREATMENT OF COCAINEDEPENDENCE

This is a double-blind study comparing the therapeutic elfect ofnicergoline to placebo in cocaine dependence. Thirty-six patients were enrolledand 19 were considered evaluable. Only 5 patients completed the 12 weekstreatment periodo Pattents were evaluated wUh psychometric scales. Thenicergoline group was signiflcantly better than the placebo group on the ClinicalGlobal Impression. Nicergoline was well tolerated and clinically relevantchanges were not appreciated in laboratory and physical examinations. Theresults are limited due to the high drop-out rateo

(O) Departamento Académico de Psiquiatría, Universidad Nacional Mayor de San Marcos yUniversidad Peruana Cayetano Heredla.

(00) Departamento de Pslqulatria Biológica, Instituto Nacional de Salud Mental "Honorlo Delgado- Hldeyo Noguchl"

(o..) Residente del Programa de Pslqulatria de la Uruversldad Peruana Cayetano Heredla.

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A. Castillo et. al.

INTRODUCCION

La prevalencia de la dependenciaa cocaína ha aumentado notoriamenteen la última década en varios paíseslatinoamericanos. Algunas evidenciasindican que la llamada "pásta básicade cocaína" parece conducir acelera-damente al estado de dependencia(Castillo. 1990). Se acepta que el usocrónico de la cocaína produce unadisminución de los niveles dedopamina en las regiones presinápticasap~ejado con un fenómeno secunda-rio de hiperseI)sibilización de los re-ceptores postsinápticos (Dackis &Gold. 1985).

Hasta hoy los enfoques farmaco-terapéuticos más promisorios inclu-yen el empleo de antidepresivos. litioy agentes dopaminomiméticos (Gawin.1988) pero la experiencia clínica recla-ma el desarrollo de nuevas alterné\ti-vas terapéuticas. incluyendo lasfarmacológicas. En esta línea. el obje-tivo de este estudio es evaluar los efectosque la nicergolina pudiera ejercer enpacientes dependientes a cocaína.

La nicergolina U.6-dimetil-8-beta-5-bromonicotinoil oximetil-l0-alfa-metoxiergolina) infl uye sobre elmetabolismo cerebral. aumentando latasa de recambio de dopamina ynoradrenalina. especialmente en lasáreas mesolímbicas que desempeñanun papel importante en la conducta(Carfagna & Moretti. 1985; Chandra &Paul. 1985). Varios trabajos clínicosdemuestran la utilidad de este com-puesto para el tratamiento de enfer-medades tales como el parkinson ydemencia senil (Kugler. 1985;Borromei. Battaglia. et al. 1986).

MATERIAL Y METODOSSELECCION DE PACIENTES

Se consideraron a los pacientesque acudieron a la consulta externadel Instituto Nacional de Salud Mental"Honorio Delgado-Hideyo Noguchi" en

busca de tratamiento para la depen-dencia a cocaina. Para ser admitidosal estudio debían cumplir con loscriterios del DSM-III-R (APA,1987)sobre dependencia a cocaína. tenerentre 18 y 40 años de edad. servarones. haber usado cocaína durantelos últimos seis meses previos alingreso al estudio y estar libres demedicación en los 30 días antes de lainclusión. Fueron excluídos pacientescon enfermedades psiquiátricas (comopsicosis u otras con excepción detrastornos de personalidad). enferme-dades hepáticas. gastrointestinales.endocrtnológicas o renales. Tambiénfueron excluídos los pacientes queestuvieran usando fármacos que nopudieran descontinuarse durante elestudio.

Todos los pacientes fueron infor-mados acerca del objetivo y forma deltratamiento y dieron su consentimien-to verbal. Cuando fue posible los fa-millares también fueron informados.

PROCEDIMIENTO

Los pacientes fueron asignados alazar en un diseño doble-ciego a dosgrupos de tratamiento. Un grupo re-cibió nicergolina 30mg tres veces aldía y el otro cápsulas de placebo deapariencia idéntica durante 12 sema-nas. Antes de iniciar el tratamientoactivo. completaron una semana delavado durante la cual se realizaronlas evaluaciones clinicas. psiquiátri-cas y de laboratorio. Sólo se permitióel uso de Triazolam 0.5mg en la nochepara el tratamiento del insomnio se-vero durante la primera semana. Seofreció psicoterapia de apoyo en cadavisita. recomendándose firmemellteevitar situaciones en las que la cocaí-na pudiera estar disponible.

Las evaluaciones se llevaron acabo al inicio de la fase activa deltratamiento y al final de las semanas1.2.3.4.6.8.10 y 12 con los instrumen-tos siguientes: Registro de comporta-

100

Nicergolina comparada con placebo en dependientes a cocaína

miento en relación con el consumo decocalna. Impresión Clinica Global(GUY. 1976). Lista de Chequeo deSíntomas (SCL-90) (Derogatls. Lipman.et al. 1973). Impresión Global de laFamilia y lista de efectos indeseables.Las impresiones de los familiares seregistraron en formatos idénticos a losde la Impresión Clínica Global. Seconsideró efecto indeseable a cual-quier sin toma que empeorara o apa-reciera durante el tratamiento. Paraser considerado evaluable. el pacientedebia completar al menos 4 semanasde tratamiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se empleó la prueba U de Mann-Whitney para el análisis de las impre-siones globales del médico y del fami-liar asi como para analizar los cam-bios en los congIomenrados de ansie-dad y depresión del SCL-90.

La comparación de efectos colate-rales en ambos grupos fue analizadapara cada síntoma particular por laprueba de Fisher.

Los cambios en el peso corporalfueron estudiados con la prueba t deStudent.

RESULTADOS

Fueron enrolados 36 pacientes enel estudio luego de completar el pro-cedimiento de selección. De acuerdoal protocolo. 19 pacientes fueron consi-derados evaluables.Se apartaron delestudio los pacientes que dejaron deasistir a las evaluaciones (Cuadro 1).

Tomando en cuenta el reducidonúmero de pacientes que completó 12semanas de tratamiento. el análisis delos resultados se realizó considerandoaquellos obtenidos hasta la semana 4de tratamiento.La mitad de los pacien-tes abandonó el tratamiento en cada

grupo.La edad promedio fue 30 años

para el grupo nicergolina y 29 añospara el grupo placebo (Cuadro NI! 2).Los pacientes del grupo nicergolinahabían usado cocaína de 2 a 15 años(x=10.2 años) y los del grupo placebode 1 a 20 años (x=7.6 años) (CuadroNI! 3). La mayoria de pacientes norecibió tratamiento previo para sudependencia a cocaína: 9 en el gruponicergolina y 5 en el grupo placebo(Cuadro NI!4). En el Cuadro NI! 5 semuestran algunas variables sociode-mográftcas. observándose que la ma-yoría de pacientes usaba marihuana.alcohol o benzodiazepinas además decocaína. La mayoria preferia indistin-tamente el uso de cocaína en compa-ñía de alguien o solos. y tenían proble-mas (p.e. sociales. laborales. conyuga-les. etc.) relacionados con la depen-dencia a cocaína.

Según el item "¿Qué tan severosson los síntomas del paciente?" de laImpresión Clínica Global. se observaque ambos grupos iniciaron el trata-miento con puntajes similares: unpromedio de 5 (marcadamente seve-ros) para el grupo nicergolina y 4.7(marcadamente severos) para el grupoplacebo. Al cabo de cuatro semanasde trátamiento el pilOtaje promediofue 2.8 (levemente enfermo) para elprimer grupo y de 3.7 (moderadamen-te enfermo) para el grupo placebo. Lospacientes mejoraron de manera im-portante. siendo la mejoria más acen-tuada en el grupo de nicergolina.alcanzándose una diferencia estadisti-camente significativa al nivel de p<0.05. Los pacientes que continuaronel tratamiento por más de 4 semanasmantuvieron la mejoria alcanzada.

Utilizando el ítem "¿Cuánto hacambiado el paciente desde su admi-sión?" de la Impresión Clínica Global.el puntaje promedio para el gruponicergolina fue 2 ("bastante mejor") ypara el grupo placebo 2.3 ("bastantemejor"). sin encontrarse djferencias

101

A. Castillo et. al.

CUADRO NO. 1DlSTRlBUCION DE PACIENTES ENROLADOS

CUADRO NI! 2

CUADRO NI! 3

PERIODO DE USO DE COCAlNA

NICERGOLINA(n= 1O)

PLACEBO(n=09)

PROMEDIO (Años) 10.2 7.6

RANGO 2 - 15 1 - 20

102

NICERGOLINA PLACEBO

PACIENfES NO EVALUABLES 08 09

PACIENfES EVALUABLES 10 09Completaron 4 semanas 01 02

6 semanas 03 01

8 semanas 03 02

10 semanas 01 01

12 semanas 02 03

EDAD NICERGOLINA PLACEBO(n=1O) (n=09)

EDAD PROMEDIO (Años) 30.3 29.4

RANGO 23 - 40 21- 39

Nicergolina comparada con placebo en dependientes a cocaína

CUADRO NI! 5

VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS

NICERGOLINA(n= 1O)

PI.ACEBO(n=09)

Estado MaritalCasado 03Soltero 07

0504

Actividad LaboralTrabaja 05Desocupado 05

0603

Grado de InstrucciónPrimaria 00Secundaria 09Superior 01

000504

Consumo concomitante de otra droga:THC 03OH 05BZD 01

020900

Compañía durante consumoSolo 02Acompañado 02Ambos 06

010206

Problemas relacionaods con dependenciaa cocaína:

Conyugales 02Sociales 09Laborales 08Económicos 08Legales 03Salud 07

050807090505

103

CUADRO NI! 4

TRATAMIENTO PREVIO

NICERGOLINA PI.ACEBO(n= 10) (n=09)

Si: 01 04

No 09 05

A. Castillo et. aL

estadísticamente significativas.La impresión global de la familia

respecto al cambio observado en elpaciente durante el tratamiento mos-tró que ambos grupos se situaronentre "algo mejor" y "bastante mejor"sin diferencias significativas entreellos. .

Los cambios observados en el pesocorporal hasta la semana 4 de trata-miento no fueron estadísticamentesignificativos. aunque se observó latendencia a un incremento ponderalsostenido en los pacientes qe conti-nuaron el tratamiento por más tiem-po. En dos casos del grupo nicergolinael incremento fue notable, 13 y 15.5kg. respectivamente. en 12 sema-nas.

Dada la comorbilidad de ansiedady depresión con fármacodependencia,se evaluaron los conglomerados dedichos síndromes con la SCL-90. .Seobservó que a la cuarta semana detratamiento, ambos grupos disminu-yeron sus puntuaciones en 50% ó más(Cuadro NQ6) sin diferencias signifi-cativas entre ellos.

En el Cuadro NQ7 se muestran losefectos colaterales sin tener en cuentasi el investigador los consideraba re-lacionados a la medicación. Diarrea(60%). nausea/vómitos (6ooAJ).aumen-to de apetito (50%), sequedad de boca(40%). y congestión nasal (30%) fue-ron más frecuentes en el gruponicergolina.

Por otro lado. cefalea (55%). au-mento de apetito (44%), náuseas/vó-mitos (44%) y sialorrea (33%) fueronmás frecuentes en el grupo placebo.En todos los pacientes los efectoscolaterales fueron leves. disminuye-ron en intensidad con el tiempo y norequirieron tratamiento especial. Nose apreciaron diferencias esta-dísticamente significativas entre am-bos grupos. Tampoco se hallaroncambios significativos en las evalua-ciones de laboratorio y exámenes clí-nicos.

DISCUSION

La tasa de abandono fue alta.Casi la mitad de los pacientes no com-pletaron al menos 4 semanas de trata-miento y fueron considerados no eva-luables. Sólo el 20% de pacientes enel grupo nicergolina y 33% en el grupoplacebo completaron el tratamiento.

El reducido número de pacientesevaluables hace dificil establecer con-clusiones firmes; sin embargo, en elanálisis estadístico fue posible em-plear pruebas para muestras peque-ñas haciéndose el corte a la cuartasemana de tratamiento y obteniéndosedatos de interés.

La mayoría de los pacientes mejo-raron durante el tratamiento. redu-ciendo la cantidad y la frecuencia deuso de la cocaína. cuando nó, la sus-pendieron totalmente. También mejo-raron su compprtamiento y su rendi-mientos sociolaboral. El grupo trata-do con nicergolina alcanzó mejoríasignificativa en la escala de Evalua-ción Clínica Global y mantuvo unatendencia favorable respecto al placeboen las otras evaluaciones.

La nicergolina fue bien tolerada ylos pacientes dependientes a cocaínacon experiencia previa de psicofarma-coterapia encuentran satisfactorio esteperfil libre de efectos sedativos y antico-linérgicos al buscar tratamiento médico.

Resulta claro que la investigaciónen pacientes fármacodependientesdebe desarrollar estrategias especialespara enfrentar la alta tasa de abando-no así como la comorbilidad con des-órdenes de personalidad que hacemuy dificil el seguimiento en un estu-dio farmacológico. Además. es muyimportante incorporar el monitoreobiológico incluyendo el peso corporaly el rastreo de metabolitos en los flui-dos orgánicos. Las escalas de evalua-ción deberían ser lo suficientementesensibles para medir cambios sutilesen la psicopatología de los pacientes.

104

Nicergolina comparada con placebo en dependientes a cocaína

105

CUADRO NI! 6

SCL-90 ; CONGLOMERADOS DE DEPRESION y ANSIEDAD

MCERGOLINA PLACEBO(n=10) (n=09)

I;)EPRESION (Promedio)Pre- tratamiento 1.48 1.56Posttratamiento 0.56 0.67

ANSIEDAD (Promedio)Pre-tratamiento 1.18 1.35Post-tratamiento 0.48 0.72

CUADRO NI! 7EFECTOS COLATERALES

NICERGOLINA PLACEBO(n) (%) (n) (%)

Diarrea 06 60 02 22Aumento de apetito 05 50 04 44Sequedad de boca 04 40 02 22Vómito/Náusea 06 60 04 44

Cor;sestión nasal03 30 01 11

Cef; ea 02 20 05 55Aumento de peso 02 20 01 11Aumento de salivación 00 00 03 33Parestesias 02 20 02 22Insomnio 02 20 02 22Sudoración 01 10 02 22Somnolencia 01 10 01 11

Tremor 01 10 01 11Baja de Apetito 00 00 02 22Visión borrosa 00 00 02 22Mareos 00 00 01 11

. Excitación/agitación 02 20 00 00Estreñimiento 02 20 00 00Lumbalgia 01 10 00 00Laxitud 01 10 02 22

Actitud motriz incrementada 00 00 01 11Sabor amargo 00 00 01 11Calambres 00 00 01 11

Actividad motriz disminuida 01 10 OJ 11Dolor de estómago 00 00 01 11Taqu1cardia 01 10 01 11Libido incrementada 01 10 00 00

Pesadillas 01 10 00 00Mente en blanco 01 10 00 00Libido disminuida 01 10 00 00Fiebre 01 10 00 00

A. Castillo et. al.

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Los autores agradecen al Dr. Carlos Ramos, Director Médico de FarmitaliaCarlo Erba, por su constante apoyo para la realización del estudio y al Ing.Wilfredo Mormontoy, profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia,por su asesoría en el manejo estadístico de los datos.

DIRECCION POSTAL:

Av. Aurelio Miroquesada 1030Lima 27 - PERU

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