Anales de Salud Mental (1991) VII: 47 - 60

MODELO BIOPSICOSOCIAL PARA EL AFRONTE DEPACIENTES FARMACODEPENDIENTES.

SAAVEDRA CASTILLO A.; CACHAY, C.; ANGELES, V.; SANEZ, Y.;MAGAN, M.A.; PONCE, M.E.; LAVARELO, H.; GONZALES, B.;

VALDIVIESO, G.; ZUMARRlBA. G.

PALABRAS ClAVES

KEY WORD

Fármacodependencia-equipo interdísciplinarto

Drug dependency - interprofessional Stalf

El presente artículo describe el modelo biopsicosocial para pacientesfármacodependientes basado en inteIVenciones biológicas. psicológicas ysociales. Se describen las características y procedimientos específicos delmodelo con la participación de la familia, terceros, el afronte interdisciplinario.la promoción de la participación no profesional, de organizacionesextrainstltucionales y el seguimiento a largo plazo

BIOPSYCHOSOCIAL MODEL FOR THERAPEUTIC APPROACH OF DRUGDEPENDENT PATIENTS.

The authors describe the Biopsychosocial Model for treatment of drugdependent patients based on biological, psychological and socIal inteIVentions.The characteristlcs and specífic procedures which includes family and thirdpersons partlcipatlon, interprofessional approach, promotion of non-professionalparticipations and extrainsUtutional organizations as well as the long termfollow up are described

Departamento de Fánnacodependencla INSM "HD-HN"

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A. Saavedra Castillo el. al.

1- INTRODUCCION

Actualmente el tratamiento de lafánnacodependencia constituye -ynode los retos más grandes que la psi-quiatría contemporánea enfrenta. enesencia. por el creciente avance deesta patología. no solo a nivel nacionalsino también norteamericano e. inclu-so, europeo (Ariff. 1988)

Hoy en día los tratamientos paralas fánnacodependencias han pasadode un afronte individualista a lasinteIVenciones mediante equipos deprofesionales con la característica demultimodales' (Cohen. 1981; SmÍth.1984; Tapia. et al 1986; Ariff, 1988;Balis. 1989; Vaillant. G. 1990).

La fánnacQdependencia es una delas patologías psiquiátricas en lascuales la multifactoriedad es unacaracterística resaltan te de su etiologia;hecho importante a tener presentecuando se postulan las inteIVencio-nes. En tal sentido se han desarrolla-do diferentes áreas englobadas en lasbiológicas, psicológicas y sociales; éstasse han extendido individualmentedando lugar a tratamientos con enfo-ques particulares para cada área. v.gr. afronte conductual (Navarro. 1989);biológico y psicológico (Nizama, 1989);social (Alcohólicos Anónimos -AA-.comunidades terapéuticas -CT-). Lafalta de integración entre las áreasmencionadas nos llevó a plantear elmodelo biopsicosocial; planteamientoque se basa en la consideración queel paciente está ligado inextrica-blemente, desde su condición perso-nal. psicológica y biofisica. a sus re-laciones in terfamiliares y sociales(Linn, N. 1980; Engell. 1980; Fink,1988)

En el modelo que planteamos losaspectos biológicos están representa-dos por todo el avance logrado en lapsiquiatría biológica; especialmente lasaproximaciones psicofannacológicas.las mismas que a través de diversasinvestigaciones han puesto de mani-

fiesto los cambios neurofisiológicosque se producen en el sistema nervio-so con las variadas sustanciaspsicoactivas. ("neuroadaptación".Sunderwirth. 1990). Al respecto. setienen las llamadas drogasantiapetencia ("anticraving") las espe-cificas para los variados síndromes deabstinencia, las antialcohólicas y. porúltimo. aquellos psicofánnacos conpropiedades reguladoras de conduc-tas impulsivas. (Halikas. J.. et al 1989;Fabiani, 1985; Kosten et. al 1987;Kosten. 1989; Newson, J., Seyrnour.R, 1983).

La aproximación psicofarma-cológica es de vital importancia, espe-cialmente al inicio del tratamiento; enesta etapa las deserciones son eleva-das en respuesta a diferentes factores.tales como la falta o escasa motiva-ción para el tratamiento, la escasa oambivalente conciencia de enfenne-dad, las conductas agresivas, disfóricaso negativistas (particularmente elsíndrome de abstinencia en casos decocaína). (DSM - III-R, 1987); Kosten.1989; Renner. Jr. J 1990).

En el área psicológica, resaltanlas intervenciones de carácterinterdisciplinario, las mismas que sedan a través de diferentes fonnas depsicoterapia. (Salis, 1989; Mac Lellan,et al 1983). En este sentido, cabehacer hincapié en las aproximacionespsicoterapéuticas con marcado tinteconductual. en las que ha habido undesarrollo investigatorio referente alaprendizaje y los problemas adictivosv.gr. reforzamientos. abstinencias con-dicionadas. (Childress et al 1987). asícomo en lo relacionado al control deestimulos discriminativos. (Navarro,1983). El modelo se beneficia. tam-bién, de otros tipos de psicoterapia.particulannente de las experienciales(Vidal. 1986; Lemer. 1986). dentro delas cuales la psicoterapia de apoyotiene un sitial importante. De lasllamadas psicoterapias de liberaciónemocional. bajo las cuales se encuen-

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u.P. C. H. SIBLIOTBCAModelo Blopsicosocial para el afronte de fármacodependientes

tran la arterapla. la terapia fislca. derelajación. asi como las de expresiónco~ral. y las pslcoterapias grupalesen sus modalidades Individual ymultifamlllar. valiosas por su efectivi-dad comprobada (Salis. 1989; MacLJelan. 1983: Adelman. 1989). Cabedestacar que en el modelo priman lasintervenciones a nivel familiar. dirigi-das no solamente a la familia directa.sino también a toda persona que ten-ga un vinculo de ascendencia impor-tante sobre el paciente y cuya parti-cipación sea cruclal en la rehabilita-ción del mismo. Al respecto. si se tieneen cuenta que nos encontramos frentea una patologia cuya pslcopatlzación.escasa conciencia de enfermedad ymotivación. generan serias dificulta-des en la intervención terapéutica yseguimiento Individual del paciente.la familia y/o algún vinculo Importan-te se constituyen en ejes objetivos dela evaluación del paciente. (Almelda.1978; Kosten et al 1983; Nlzama.1989; Picard. 1989).

En el área social. el modelo pro-mueve las intervenciones de organiza-ciones extrainstitucionales. cuya efec-tividad ha sido confirmada a través dediversos estudios de seguimiento alargo plazo de pacientes dependientesa sustancias psicoactivas. (Vaillant.1970: 1983 a.. 1983 b.: Fraykkholm.1979). El abordaje es algo diferente alde las otras áreas; para los grupos deautoayuda tipo Alcohólicos Anónimos.Narcóticos Anónimos. asi como paralas organizaciones religiosas. el afron-te se hace mediante las llamadaspsicoterapias transpersonales y guia-das por no profesionales (Lemer. 1989).De otro lado. se tienen las institucio-nes policiales y el sistema Judicial. losque en variadas ocasiones han ayuda-do en gran medida a la rehabilitaciónde un paciente fármacodependlente através de la presión o custodia. Estaayuda se observa sobre todo en aque-llos casos de pslcopatlzaclón severadonde las medidas instituclonales no

han sido suficientes para controlartales conductas.

PROCEDIMIENTOS INICIALES

Las aproximaciones Iniciales vana depender de las caracteristicas in-dividuales del paciente. (Salis. 1989;Mc Lellan et al. 1983). En una primeraInstancia se dividen los pacientes enbase a su motivación y/o concienciade enfermedad.

A) PACIENTES SIN MOTIVACION OSIN CONCIENCIA DE ENFERMEDAD

En estos casos la familia general-mente se apersona a la institución.siendo abordada en primera instanciapor la enfermera del departamento.Esta realiza un triaje y brinda lasprimeras orientaciones relacionadas ala enfermedad adictva y al proceso detratamiento en general. El trlaje con-siste en soporte familiar. la zona deresidencia y la ausencia de problemasjudiciales. ¿Cuál es el motivo de talesindagaciones? Con respecto al soportefamiliar. dada las caracteristicas deesta enfermedad. el modelo trabaja engran medida con el grupo familiar. elmismo que se erige como un pilarfundamental en el control y segui-miento del paciente. Ya está compro-bado que mientras mayor sea la par-ticipación familiar o de terceros (ami-gos. enamorados. cónyuges. otros)mejor es el pronóstico en cuanto a larehabilitación y abstinencia (Pidcard1989; Kosten 1983). Si el paciente notiene familia o tutor responsable. hechoque observamos algunas veces en lapráctica. también se le asiste; sinembargo. en esos casos el pronósticoes bastante reservado.

La zona de residencia se investigadebido a las politicas de atención dela institución. y a los problemas judi-ciales que se pueden suscitar. Enestos últimos hay que descartar el usode la institución pa,ra lograr la impu-

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nidad de hechos delictivos cometidosdurante la carrera adictiva o de delitosrelacionados al narcotráftcos.

Una vez terminado el triaje lafamilia es evaluada por el médicopsiquiatra quien elabora una brevehistoria clínica. La primera función esdeterminar si el paciente esfánnacodependiente. si padece de otracondición psiquiátrica o si adolece dedos o más condiciones funcionales. Siexiste un trastorno funcional adicio-nal al adictivo se procede a tratar enprimera linea, el trastorno asociado (v.gr. 1Tastorno esquizofrénico. AfectivoMayor.1Tastorno de ansiedad. otros.);especialmente si se encuentra en lafase florida de la enfermedad. Una veztratado el episodio de la enfermedadbase. se procederá de la misma formaque con el paciente dependiente puro.haciendo el seguimiento respectivo dela condición psiquiátrica asociada, Alrespecto. es importante resaltar que ladeterminación de la patología asocia-da tiene vital importancia para lasmedidas terapéuticas iniciales ainstaurar. así como un valor pronós-tico en cuanto a la adícción. (Sederer.1989). Ya diagnosticada la dependen-cia se abordan los aspectos de laatmósfera familiar que estén condicio-nando el alejamiento. rechazo onegativismo del paciente para unaintervención médica. Se intentará in-cidir en tales actitudes familiares y siello no resulta se enviará a la asisten-cia social. siempre y cuando no hayanconductas agresivas o amenazantesde parte del paciente. La asistentasocial recabará información de la si-tuación en el hogar y dará las orien-taciones respectivas. resaltando lanecesidad de ayuda profesional,(Picard. 1989). Si se logra persuadir alpaciente a recibir tratamiento. se pro-cede según lo estipulado en el acápitepara "pacientes con algún grado demotivación" .

Además de lo descrito. en la prác-tica clínica es frecuente encontrar

casos donde el paciente no aceptaintervención alguna y en ocasionesdesarrolla un sistema de negacióncompleto de su adicción; para estoscasos sólo queda el afronte hospitala-rio coercitivo.

Este procedimiento debe manejar-se con sumo cuidado y en lo posibleindicarse solamente en aquellos casosen los cuales se ha llegado a situacio-nes extremas; v.gr. agresiones fisicasreiterativas. amenazas homicidas.descontrol severo del consumo de lasustancia. escaso soporte social. etc.(Spitz. H.; Rosecan. J. 1987). Circuns-tancias que van a constituir elemen-tos totalmente válidos y justificablespara la confrontación del pacientedurante su hospitalización. Estas pre-cauciones se toman en vista que estetipo de intervención puede afectar larelación terapéutica con el paciente.máxime en aquellos casos que luegode la internación no se logra concien-cia alguna de enfermedad, derivandoen deserciones de parte del paciente.en algunos casos; y en otros. ensentimientos de animadversión paracon la familia O. incluso. problemaslegales con ésta o con el médico.

B) PACIENTES CON ALGUN GRADODE MOTIVACION

Al igual que con los pacientes nomotivados la enfermera realiza el triajerespectivo. s~gún los lineamientosbosquejados en el rubro de pacientessin motivación. El rol predominantede enfermería es el de la educación anivel familiar en todo lo concernienteal proceso terapéutico y a la partici-pación interdisciplinaria.

Una vez aceptado el paciente. elmédico psiquiatra elabora una histo-ria clínica completa. En lo que respec-ta al problema adictivo. se hace unanálisis de todos los condicionantespara el consumo de la droga. ya seaen las áreas personales. familiares osociales. Luego se analiza la situación

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Modelo Biopsicosocial para el afronte de fármacodependientes

académica y/o laboral para determi-nar los condicionantes para el consu-mo de la sustancia en tales contextosy de ese modo decidir si el pacientepuede o no continuar con tales acti-vidades.

. Posteriormente,el médico detec-tará las condiciones médicas familia-res. sociales o psiquiátricas asociadaso no a la fármacodependencia peroimportantes para el manejo inicial delpaciente. Aquí. se consignan aspectostales como trastornos psicóticos, tras-tornos orgánico cerebrales, el trastor-no por Déficit de Atención, confiictoscon un miembro de la familia, condi-ciones fisicas serias, problemas devivienda. etc., (Smith, 1984; Balis,1989; Sederer. 1990).

A continuación. y basado en esteprimer análisis. el médico psiquiatraformulará el plan terapéutico a seguir:hará las derivaciones al resto delequipo interdisciplinario. solicitará lasinterconsultas médicas y pruebas delaboratorio necesarias para la evalua-ción del paciente. En la práctica seobserva que tales medidas son muyútiles como medios de motivacióninicial para el paciente pues permitendemostrar al mismo las consecuen-cias de su consumo.

En este rubro también se incluyenlas diversas aproximacionespsicofarmacológicas. entre ellas el usode fármacos específicos para los varia-dos síndromes de abstinencia: para lacocaína, antidepresivos tricíclicos ycarbamazepina (Halikas, 1989;Tennant. 1987); para lasbenzodiazepinas, carbamazepina ypropanolol (Ries. 1989). en la absti-nencia alcohólica: benzodiazepinas.clonidina, carbamazepina (Feuerlein.1982; Adelman el. al 1989; Newson.J. Seymour, R. 1983); para abstinen-cia a opiáceos, tabaco y alcohol, laclonidina (Bond, 1986). Como drogaantialcohólicas aversivas el disulfiram(Balis. 1989; Ojehagen A.. 1991); y.por último el empleo de aquellos

psicofármacos con propiedadesreguladoras de conductas impulsivas.violentas con o sin sus trato orgánicocerebral. donde sobresalen lacarbamazepina y el valproato de sodio.(Neppe. 1982; Luchins. 1983).

A su vez. Psicología, "tiene variosniveles de intervención. En primeralínea se encuentran las evaluacionesde base que abarcan los tests depersonalidad. organicidad, orientaciónvocacional. así como algunos tests deautodiagnóstico. en especial para elalcoholismo donde se ha visto quetienen muy buena influencia en lamotivación inicial. Estas pruebas seaplican según las necesidades de cadacaso en particular, (Kanas. 1984; Bal1s.1989). Otro nivel se refiere a lasterapias de grupo, en las modalidadesmultifamiliares y con los pacientes.En algunos casos, en particular (v.gr.falta de motivación inicial. problemaconyugal severo, problema paren-tomial. conflictiva sexual, y otros) ycuando el médico tratante lo estimenecesario se harán aproximacionespsicoterapéuticas adicionales o espe-cíficas según el caso.

Con respecto a Terapia Ocupacio-nal se hace una evaluación básicapara determinar los niveles de pro-ducción. autovalim{(:nto personal ydistribución del tiempo libre, con elobjeto de coadyuvar a la estructuraciónde actividades. ya s~ en el hogar. anivel académico o laboral.

En lo referente a Servicio Social.su campo de acción está centrado anivel del ambiente familiar y social delpaciente. Detecta el tipo de relacionesinterfamiliares. en especial el que seda con el paciente. Incide en losproblemas de rechazo. desconocimien-to de la enfermedad actitudes inade-cuadas en el hogar. y demáscondicionantes o que estén pertur-bando la rehabilitación del paciente.Igualmente, la asistencia social inda-ga acerca de patologia mental o adictivaen la familia que amerite ser evaluada

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por el equipo. o bien derivada a otroseIVicio para su tratamiento. En fun-ción de los hallazgos de la entrevistacon la familia se programan las visitadomiciliarias respectivas.

En terapia física. se hace unaevaluación del funcionamiento y dete-rioro físico del paciente y se progra-man las actividades según los déficitshallados. Estas comprenden técnicasde relajación. psicomotricidad.gimnoterapia. deportes. expresióncorporal. Estas actividades se basanprincipalmente en dos finalidades:primero la de, coadyuvar en la reha-bilitación funcional y organización deltiempo libre. y. segundo. por los efec-tos psicológicos conocidos sobre elindividuo. que' consisten en la reduc-ción de la ansiedad. acciónantidepresiva. reducción del estrés ymejora del sueño. (Cohen, 1981;Marlatt. A., 1985; Sunderwirth, .S.,1990).

PROCESO DE SEGUIMIENTO ENEL MODELO BIOPSICOSOCIAL

Dadas las características del afron-te inicial. el seguimiento es en equipo.dependiendo de las características delpaciente en particular.

1) Desde la perspectiva ética. elMédico Tratante (MT) es el que guíael seguimiento y coordina las accionesdel resto del equipo interdisciplinario.

2) Las primeras medidaspsicoterapéuticas se dirígen funda-mentalmente. a la familia y a todosoporte significativo del paciente (v.gr.amistades. compañeros de trabajo.enamoradas. cónyuges. religiosos.otros) los cuales van a constituir losejes esenciales del tratamiento. te-niendo en cuanta que son ellos losque nos van a proporcionar los datosobjetivos de la evolución del paciente.(Picard. 1989; Smith. 1984). Aquí. laeducación de la familia y del sportedel paciente van a darse no solamentea través del médico sino, en general.

de todo el equipo interdisciplinario.En este sentido las terapias de grupomultifamiliares han sido reconocidascomo elementos terapéuticos muyimportantes (Siegel. 1984).

3) Con respecto al paciente. lasprímeras medidas consisten en elcontrol de todas sus actividades me-diante la asistencia continua. llamadatambién "supeIVisión compulsiva" deun familiar o soporte responsable. Talcondición ha sido una de las caracte-rísticas más frecuentemente encon-tradas como factores de buen pronós-tico a largo plazo en la abstinencia depacientes fármacodependientes(Vaillant. 1983. a.. 1990). Al respecto.una de las acciones importantes es larelacionada al control del dinero queidealmente debe hacerse a través dela familia. Paralelamente. el médicotrabaja con el paciente y su familia entorno a los diversos condicionantes.ya sean estos personales (v.gr. proble-mas caracterológicos. de control deimpulsos. dificultades de relación. pocatolerancia a la frustración. crísis ma-duracionales. y otros;); familiares (v.gr.rechazos. conflictos de interrelación.agresividad familiar y otros); y socia-les. especialmente en los círculospsicopatizados o círculos ambientalesde alto riesgo de consumo. propen-diendo a la separación del paciente detales contextos (Siegel. 1984; Kinney.J.. 1991).

En la instauración de las medidasanteriormente mencionadas. es nece-sario repasar algunos puntos concer-nientes al procedimiento. Asi tenemosque en el paciente fármacodepen-diente. la motivación y la toma deconciencia de la enfermedad es unproceso que generalmente va afraguarse en un tiempo variado des-pués de iniciado el tratamiento(Kinney. J.. 1991). Por lo tanto la noaceptación de las medidas instauradasinicialmen te puede traer serios pro-blemas terapéuticos en el seguimientono siendo raro obselVar en la práctica

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Modelo Biopsicosocial para el afronte de fármacodependientes

clínica que del 100% de las medidasiniciales. especialmente las de con-trol, el paciente se resista a aceptaralgunas y en ocasiones sólo apruebeunas cuantas de ellas. Así. por ejem-plo. tenemos el caso del pacientequien sólo acepta la medicación másno el control en las salidas del fin desemana. En tal caso. inicialmente setrata de hacerle entender, a través dela explicación de los condicionantesde consumo. el riesgo de recaída portal situación. Si a pesar de ello elpaciente se resiste y ofrece apelar a su"fuerza de voluntad", se le planteauna suerte de contrato en el que seacepta el seguimiento sin control fa-miliar con la condición, en caso derecaer, de proceder al control pro-puesto inicialmente, (AritT. 1988: Na-varro, 1989). La estrategia de afrontemencionada anteriormente y cualquierotra medida a instaurarse con elpaciente permitirán una solución te-rapéutica adecuada constituyendo.además. un instrumento valioso deayuda para reforzar psicoterapéu-ticamente la conciencia de enferme-dad del fármacodependiente. Con es-tas medidas se evita instaurar a pre-sión los procedimientos iniciales de larehabilitación. siendo el pacientequien. asume. finalmente la respon-sabilidad de una eventual reinciden-cia. Todas estas estrategiaspsicoterapéuticas deben estar en es-trecha relación con las otras medidaspsicofarmacológicas y psicotera-péuticas adicionales (v.gr. TerapiaGrupal, Terapia Física, Terapia Ocu-pacional) las cuales, en su conjunto,van a ejercer un efecto beneficioso.

3.1. Manejo de la Conducta Violentao Agresiva del PacienteEn el afronte inicial del paciente.

es frecuente encontrar serios proble-mas de agresividad. que van desde laagresividad verbal o actitudinal hastala agresión fisica o incluso potencial-mente homicida. La educación, en

relación al manejo de tales conductasconstituye una de las medidas másimportantes que el terapeuta y elequipo interdisciplinario deben resol-ver.

En tal sentido. las medidas gene-rales a tomar (Walker. 1983: KinneyJ. Severinghaus. 1991) se resumenasí:

a.- Evitar confrontación en situa-ciones de intoxicación o crisis. Elpaciente fármacodependiente. segúnla gravedad de su adicción. desarrollaprogresivamente conductas deimpulsividad y violencia. en ocasio-nes, extremas.

Con frecuencia los desenlaces másseveros, se dan cuando los familiaresintentan confrontar al paciente encircunstancias en que éste regresa asu domicilio en estado de intoxicaciónetílica o por alguna sustanciapsicoactiva. Precisamente son estasaproximaciones las que se proscriben.como primer nivel. para evitar cona-tos agresivos. Igualmente se indicaevitar por completo actitudes que depor sí generen violencia. como son:levantar la voz. amenazar con, inclu-so. el castigo fisico, factores que envariadas ocasiones han sidopropiciadores de conductas violentaspor parte del paciente. La llamada deatención a la confrontación ante rein-cidencia. por lo general. debe hacerseal día siguiente. una vez que el pa-ciente está sobrio y libre de los efectosde la intoxicación. siempre y cuandotal medida no genere violencia o agresi-vidad, en cuyo caso se dejará laconfrontación para la cita con su M.T.a nivel institucional.

b.- Ofrecer algún alimento líquidoEs una medida útil en el manejo

de la conducta violenta. Se puedeofrecer comida o incluso té, café oalgún líquido al paciente en circuns-tancias que llegue intoxicado al ho-gar. Tal procedimiento con frecuenciaaplaca la cólera o la agresividad delpaciente al llegar a su domicilio.

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c.- No Intentar Cambiar la Con-ducta del Paciente cuando estáIntoxicado. Para evitar una agresiónde parte del paciente fármacode-pendiente es Importante no Intentarcambiar su conducta cuando estábajo los efectos de la intoxicación; nose le darán órdenes. ni se tratará desujetarlo. Es preferible escuchar unagama de Insultos. amenazas o impro-perios antes que forzarlo a tranquili-zarse. Con éstas medidas general-mente se logra calmar al paciente.

d.- Una' muestra de fuerza. Enocasiones. el paciente alcohólico ofármacodependlente se agita y llegaIncluso a agredir fislcamente a uno ovarios familiares. En tal situación. lademostración de un contingente defuerza. como pueden ser los vecinoso Incluso la policia. pueden controlarla conducta del paciente. Sin embar-go. debe apelarse a esta medida comoúltimo recurso y en situaciones enque la conducta del paciente seaIncontenible.

e. Persuaclón para que tome unsedante. Otro recurso efectivo en ca-sos de agl taclón del paclen tefármacodependlente es ofrecerle uncalmante para tranquilizarlo. En estesentido el dlazepan de 10 mg es unode los más beneficiosos y de elecciónen tales circunstancias.

f. Tomar acciones. Hay circuns-tancias tales como agresiones fislcaso maltratos a algún familiar. que serepiten en más de una ocasión y queno se han logrado controlar con lamedicación ni con la Internación.haciéndose entonces necesario tomaracciones. En tales casos. el médico.en coordinación con la asistenta so-cial. orientarán a la familia con res-pecto a las medidas legales pauslblespara pedir las garantías necesarias.especialmente en casos de delito desevlcla. Al respecto. es Importanteremarcar que estas medidas de carác-ter legal. con suma frecuencia hanpermitido que el paciente tenga un

autocontrol de sus Impulsos y quecontinúe su rehabilitación sin poneren riesgo la Integridad fislca de losdiversos miembros de la familia.

4) Con respecto a las medidaspslcofarmacológlcas estas se caracte-rizan por el uso de antldepreslvos.neurolépticos. anticonvulslvos.antialcohólicos. etc.. según el casoparticular; en especial. si existe pato-logia psiquiátrica asociada. El M.T.tendrá una relación reciproca y deretroalimentación con el resto delequipo InterdlsclpUnarlo para la eva-luación y estrategias a seguir en larehabilitación del paciente.

5) Manejo de Reincidencias. Encasos de reincidencia el M.T. lasmaneja de manera constructiva con elpaciente y su familia. Debe hacersehincapié que las recaidas son de es-perar en el seguimiento. sobre todo alInicio del tratamiento (Milhorn. T.1990). lo que no significa necesaria-mente un fracaso terapéutico en lamedida que aquellas vayan haciéndo-se más espaciadas. en relación alpatrón de consuma de base. La recai-da debe permitir una enseñanza alpaciente y,a su familia; con el primeropropiciará la toma de conciencia y enla familia ayudará a cambiar las re-acciones violentas. amenazantes. demarglnaclón. por otras más adecua-das. En todo caso se hace un análisisde la recaida con el paciente paradetectar situaciones proplcladoras deconsumo que no hubieran sido detec-tadas a fin de disponer las medidascorrectivas en el futuro. Además. lasreincidencias van a ayudar al M.T. aconfrontar al paciente con su enfer-medad y. aumentar asi la motivaciónpara su rehabilitación.

6) En lo que respecta al registrode la Información durante el segui-miento. el M.T. utilizará en las respec-tivas Historias Clinlcas. las aproxima-ciones del SOAP (Shaw Mc Kegney.1980). En esta la sigla tienen el si-guiente significado:

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Modelo Biopslcosocial para el afronte de fármacodependientes

-"S" significa Subjetivo: aquí se regis-tran todos los datos del consumo,situación sociofamiliar, laboral y aca-démica.-"O" significa Objetivo: en este lugarse vierten los datos brindados por losfamiliares o acompañantes del pa-ciente; contrastando el grado de vera-cidad de la información de éste y, elgrado de introspección que tiene so-bre su enfermedad. Bajo este rubrotambién se registran datos acerca delestado fislco del paciente, ya sean lasde funciones vitales, peso. etc. asícomo los datos de laboratorio o exá-menes auxiliares obtenidos y las res-puestas de las interconsultas médi-cas.-"A" se refiere al Análisis: bajo esterubro se consignan aspectos referen-tes a la abstinencia total y al consumoparcial. Así mismo, en este espacio seintegra la información de los dosrubros anteriores y se resaltan aspec-tos que aún se deben profundizar,sean relacionados o no a la dependen-cia, pero que tengan relevancia en larehabilitación del paciente (v.gr.psicopatización, trastorno fisico agu-do o crónico, problemas de vivienda.condición psiquiátrica asociadadescompensada. etc.).-"P", hace alusión al Plan: incluye lasmedidas psicofarmacológicas. psico-terapéuticas (programadas para elpaciente y su familia o soporte). Asi-mismo, se consigna soporte. Se con-signan, también, las derivaciones co-rrespondientes al resto del equipo ylas pruebas de laboratorio ointerconsultas médicas requeridas enel seguimiento.

7) El seguimiento del equipo depsicología. está dado por las interven-ciones designadas por el M.T. en re-lación a los problemas específicos delpaciente; v.gr. conflictos de relación,problemas parento-filiales. etc. Otroaspecto importante que toca el equipode psicología es el de la orientaciónvocacional; la misma que en variadas

ocasiones va a decidir objetivamentelas aptitudes vocacionales del pacien-te y/o la labor o actividad académicaa seguir. Tal situación se hace másrelevante aún si se tiene en cuentaque muchos paciente fármacodepen-dientes (especialmente a PBC) se trun-can en su desarrollo personal. Alindagar la historia laboral, desde elinicio de su adicción. con frecuenciaencontramos una infinidad de em-pleos informales y eventuales que loúnico que han fomentado es la perpe-tuación de la dependencia. Además,producto de la carrera adictiva,. elpaciente se toma cada vez menosaspirante, buscando cualquier traba-jo con el fin de obtener gananciasinmediatas y soslayando totalmentesu potencial intelectual y su capaci-dad de desarrollo personal. Aquí. laorientación profesional ha de ser prio-ritaria buscando lograr el máximodesarrollo del paciente.

8) El seguimiento de TerapiaOcupacional, se diseña en función dela condición particular del paciente.En caso que no estudie ni trabaje, lareanudación de los estudios escolareso universitarios dependerá de su ren-dimiento en las actividades designa-das por dicho equipo, así como de laevaluación en tomo a las recaídas, ala conciencia de enfermedad y a laadaptación al proceso psicoterapéuticode intervención interdisciplinariainstaurado. Por lo general, las laboresacadémicas o labores se re inician entrelos 4 y 12 meses de iniciado el trata-miento. pero siempre dependiendo dela evolución global, así como de laabstinencia. (DSM-IIl-R. 1987; Awin,F.. Kleber. H.. 1986). En los casos enque el paciente continúe trabajando oestudiando o en aquellos que reiniciantales actividades laborales, la T.O.reestructura las actividades en fun-ción a los horarios de trabajo y/o elestudio. El seguimiento se . extiendehasta la rehabilitación completa delpaciente e incluye también las visitas

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domiciliarias que el profesional deTerapia Ocupacional pueda realizarcon el fin de coordinar con la familialas tareas a cumplir por el paciente.

9) En cuanto a Servicio Social.después de las primeras entrevistasse programa un plan de intervenciónpara los problemas familiares y socia-les encontrados; en base a éstos sehacen las diversas visitas domicilia-rias. La asistencia social brinda apoyoa las medidas psicoterapéuticasinstauradas por el equipo interdis-ciplinario; igu:llmente. hace la coordi-nación con la familia en tomo a laasistencia y participación en las orga-nizaciones comunitarias. v.gr. clubesjuveniles. religiosos. A.A. N.A. etc.

10) En Terapia Fisica. el segui-miento depende del caso en particu-lar. Para quienes no estudien ni tra-bajen. el T.F. diseña las actividadesintra y extrainstitucionales; éstassiempre son supervisadas por un fa-miliar. especialmente las programa-das fuera de la institución. Para quie-nes laboran o estudian, las activida-des fisicas son diseñadas para reali-zarlas fuera de la institución, perosiempre supervisadas por un familiarcon la finalidad de evitar por ejemplo,que una actividad deportiva se cons-tituya en una causa de reincidenciaen el consumo de la sustancia adictivaen cuestión.

11) El personal de enfermería haceel seguimiento en varios niveles: elprimero es de carácter educativo. elmismo que algunas veces se extiendeen el tiempo debido a las variadasfases del proceso terapéutico; otro esla asistencia a los casos de emergen-cia y a los procedimientos aversivosen pacien tes con medicaciónantialcohólica. Además. enfermeríaparticipa de las terapias de grupotanto a nivel de pacientes como defamilias, en rol de coterapeuta.

12) Terapia de GrupoLas terapias de grupo, tanto para

familiares como pacientes. son con si-

deradas intervenciones muy efectivasen diversos Centros de Adicción (Balis,1989; Sptiz, Rosecan, 1989); éstas sellevan en dos modalidades: una paraingresantes y otra para avanzados(con menos y más de 6 meses deabstinencia respectivamente). Enambas reuniones se tienen cuadernosde registro de asistencia y de lostemas tratados. estos son llevados porun miembro familiar o un paciente demanera rotativa.

12.1) Terapias de Grupo paraPacientes. Está dirigida por un miem-bro del equipo interdisciplinario te-niendo como coterapeutas al resto deingresantes del equipo. La terapia secentra en la discusión y análisis de losaspectos relacionados a las drogas,más no a experiencias con ellas, a finde evitar la incitación.

Se tratan aspectos relacionadoscon las consecuencias familiares. so-ciales. laborales y legales del consu-mo; aspectos de la participación delos pacientes. para que a través de laindentificación, se propicie la motiva-ción y conciencia de enfermedad. Porotro lado. se trata de aprovechar laexperiencia de aquellos pacientes quese encuentran más avanzados en eltratamiento, propendiendo incluso asu participación como coterapeutas.Igualmente se trata de presentar tes-timonios reales de recuperación ypropiciar la esperanza en aquellospacientes que recién ingresan a laterapia. A su vez, la terapia de grupova a servir para evaluar el grado deconciencia de enfermedad en los di-versos pacientes a través del análisisde sus participaciones en el grupo.Otro aspecto a destacar en las tera-pias de grupo se refiere a la educaciónque se brinda a los pacientes en estasreuniones; ésta se da al final de lasesión cuando como corolario se brin-da información educativa y científicarelevante en relación al tema tratado.Tales intervenciones son dadas porlos diversos profesionales del equipo

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Modelo Biopsicosocíal para el afronte de fármacodependientes

desde sus propias perspectivas.12.2) Terapia de Grupo para Fa-

miliares. Aqui. también. el tratamien-to es dirigido por el equipointerdisciplinario. Se tratan diversostemas que van desde las caracteristi-cas de la enfermedad adictiva hasta elmanejo del paciente durante el proce-so terapéutico. Igualmente. se tratanaspectos referentes a la familia comoson la agresividad familiar, lamarginación. asi como las diversasestrategias desadaptivas de la familiaen el afronte del paciente. Se estimulala participación de la mayor parte delas familias. utilizando la identifica-ción como elemento de cambio ycoadyuvando a la toma de concienciadel proceso adictivo. Al igual que conlos pacientes, en las terapias de grupomultifamiliares. se incentiva la parti-cipación de las familias más antiguas.presentando sus experiencias comomodelos de afronte para la enferme-dad adictiva. Tales experiencias sonmuy útiles para los recién ingresantes,dando esperanza de rehabilitación,por más deteriorado y comprometidoque se encuentre el paciente. Estasterapias también contribuyen a elimi-nar aquellas reacciones de negación,justificación o racionalización -fenó-menos conocidos también como de"co-dependencia" (Picard. 1989)- quese observan en algunos familiares,especialmente al inicio del tratamien-to.

La educación también se da en lasterapias de grupo y al igual que conlos pacientes se brinda al final de ladiscusión del tema tratado y comocorolario de la reunión.

13) Casos Refractarios. En el se-guimiento se hallan casos que inicia-ron el tratamiento aparentementemotivados. pero que en un ciertolapso. desisten del mismo. Tal situa-ción es frecuente en esta patologia y,probablemente se debe, en gran me-dida, a la falta de motivación y deconciencia de enfermedad; procesos

que con frecuencia se desarrollan enel transcurso de la rehabilitación.

Si el paciente se resiste a seguirel tratamiento, se programa una visitadomiciliaria por medio de la asistentasocial, siempre y cuando no hayariesgo de agresión o conductas violen-tas en el paciente. Si ello no tieneéxito. se orienta a la familia en tomoa una hospitalización forzada, peroque debe darse asociada a una recai-da en el consumo o frente a conductasviolentas o descontroladas del pacien-te.

14) Paralelamente a las medidasde tratamiento insUtucional, se fo-menta la asistencia a los grupos deautoayuda como son Alcohólicos Anó-nimos, Narcóticos Anónimos, o gru-pos religiosos o comunitarios disponi-bles; ello en base a la efectividadcomprobada de tales medidas obser-vadas en los estudios de seguimientoa largo plazo en diversas cohortes defármacodependientes.

Las medidas antes expuestas es-tarán en estrecha coordinación con laasistencia social.

15) Para propósitos de la evalua-ción final del caso. cada M.T.. me-diante el formato de evaluación inicial . /determina el nivel de funcionamientoactual en las áreas familiares, socia-les. laborales o académicas al ingresodel paciente y luego, cada 6 a 12meses. Parámetros .adicionales demedición son: número de reinciden-cias, presencia y grado depsicopatización, frecuencia de asis-tencia a grupos de autoayuda y reli-gioso, cambio del estilo de vida ylogros académicos-laborales, etc.

El resto del equipo terapéutico,evalúa. también, los alcances logra-dos, de modo tal que en forma globalse tiene una evaluación cabal de laevolución del caso particular.

16) Duración del Seguimiento. Enbase a estudios de seguimiento reali-zados a largo plazo (Vaillant. 1970,1983, 1990), Y en función a la com-

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A. Saavedra Castillo el. aL

plejidad del proceso de rehabilitaciónse postula que la duración del segui-miento a pacientes fármacodepen-dientes debe ser entre 5 a 15 años. Sesabe que el paciente que ha tenidoproblemas con sustancias psicoactivasqueda vulnerable, incluso por variosaños, a la reincidencia en el consumo;además, si luego de varios años deabstención reincide en un consumoregular, el descontrol con el uso de la

sustancia, es decir el uso compulsivo,es un proceso que se instaura másrápidamente que en aquella personaque nunca tuvo experiencia con sus-tancias psicoactivas. Por todas estasconsideraciones, es menester seguiral paciente por varios años, dando unapoyo profesional terapéutico para elcuidado y desarrollo integral del mis-mo.

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