Hemostase in balans: Perioperatieve transfusie en massaal bloedverlies

Ingeborg HeroldAnesthesioloog Intensivist

Daan van de KerkhofKlinisch Chemicus

Praktijk trombocytentransfusieANAESTH/IC trombocytenaantallen

0-20

2% 20-50

18%

50-100

35%100-150

9%

150-200

11%

>200

25%

Trombocytenaantallen bij TC-transfusie

Plavix (clopidogrel)

Aspirine

ECC

Extracorporale circulatie (ECC)

• Extracorporale circulatie:

– Afbraak stollingsfactoren

– Afbraak trombocyten

– Trombocytendysfunctie

Despotis et al. Clin Chem 1997; 43: 1684-96

Despotis et al. Anesth Analg 1996; 82: 13-21

Praktijk plasmatransfusie

• 74 aanvragen pakket bloeding na chirurgie (44 patiënten)

• Registratie APTT, APTT na heparinase, PT, fibrinogeen, aantal FFP en type ingreep

• Conclusies:

– FFP-transfusie bij 30% van patiënten met aantoonbare heparine

– FFP-transfusie bij 35% van patiënten met waarschijnlijke chirurgische bloeding of trombocytendefect of -tekort.

– FFP-transfusie 41% van patiënten met bloeding door stollingsprobleem.

– 7 patiënten (16% van totaal) had een APTT>1.5xURL (60 sec). FFP-transfusie bij slechts 2 (29%). Beiden vielen in categorie stollingsprobleem (APTT verlengd, heparinase verlengd).

a a nt a l pa t i ë nt e n

car diochi r ur gie

44%

chir ur gie over ig

36%

over ig

11%

vaatchi r ur gie

9%

Bennett-Guerrero, E. et al. JAMA 2010;304:1568-1575.

Observed Variation in Hospital-Specific Transfusion Rates for Primary Isolated CABG Surgery With Cardiopulmonary Bypass During 2008 (N = 798 Sites)

Laboratoriumdiagnostiek bij operatief

bloedverlies: TEG

Laboratoriumdiagnostiek bij operatief

bloedverlies: TEG

Laboratoriumdiagnostiek bij operatief

bloedverlies: TEG

Protocol stollingsmonitoring

TEG parameter TEG waarde Klinische oorzaak Behandeling

R

7-14 min tekort stolfactoren 1x FFP

7-14 min (heparinase normaal) heparine protamine

11-14 min tekort stolfactoren 2x FFP

11-14 min (heparinase normaal) heparine protamine

> 14 min tekort stolfactoren 4x FFP

> 14 min (heparinase normaal) heparine protamine

MA

49-54 mm plaatjesfunctie DDAVP

41-48 mm plaatjesfunctie 1x 5D TC

< 40 mm plaatjesfunctie 2x 5D TC

α < 45° tekort fibrinogeen fibrinogeenconc.

LY30

> 7.5% (normale MA) primaire fibrinolyse tranexaminezuur

> 7.5% (R<3 min of MA>69 mm) secundaire fibrinolyse

Laboratoriumdiagnostiek bij operatief

bloedverlies: TEG

• Toepassingen:

– Groot bloedverlies:

• Meer TC en FFP,

minder EC betere

overlevingPI Johansson. Curr Opinion Hematol 2009; 16: 509-14

PI Johansson et al. Vox Sanguin 2009: 96: 111-8

PI Johansson et al. Transfusion 2007; 47: 593-8

PI Johansson et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36: 397-400

– CTC minder transfusie

• TC 50%, FFP 75%

reductie, bloedverlies gelijk L Shore-Lesserson et al. Anesth Analg 1999; 88: 312-9

N Rahe-Meyer et al. Acta Anaesth Scand 2009; 53: 168-75

AM Mengistu et al. J Cardiothor Vasc Anesth 2008; 22: 40-6

AJ Westbrook et al. Heart Lung Circ 2009; 18: 277-88

Laboratoriumdiagnostiek bij operatief

bloedverlies: Multiplate

Laboratoriumdiagnostiek bij operatief

bloedverlies: MultiplateCABG-patiënten: n=44 (9 v, 35 m)

geen resternomie, geen OPCAB

5 dagen gestopt met clopidogrel: 33 patiënten

niet gestopt met clopidogrel: 11 patiënten

Protocol stollingsmonitoring

Ingrepen met risico op

gecompenseerd bloedverlies

Trombocyten, APTT, PT, fibrinogeen

TEG (R, K, alfa, MA, LY30)

Indien heparine gebruikt:

TEG met heparinase,

APTT na heparinase

Indien plaatjesremmers gebruikt:

MEA (ADP, arachidonzuur, TRAP)

Ongecompenseerd bloedverlies TEG (R, K, alfa, MA, LY30)

Is bloed verlies een probleem bij CTC?

J. of cardiothorac and vasc anesthesia

2008;22:662-9

Kunnen we voorspellen wie gaat bloeden?

Risicofactoren inschatten– Leeftijd

– Vrouwelijk geslacht

– Chronisch nierinsufficientie

– Diabetes

– Laag hematocriet

– Lange HLM periode

– Reoperatie

– Spoed CABG

– Gebruik antiplatelet/thrombolytica

– Gebruik anticoagulatia

and present

Kunnen we voorspellen wie gaat bloeden?

J. of cardiothorac and vasc anesthesia

2008;22:662-9

Can we predict or guide hemorraghe

J. of cardiothorac and vasc anesthesia 2008;22:662-9

Welke POC systemen worden gebruikt op OK

%

ICU’s

J. of cardiothorac and vasc anesthesia 2008;22:662-9

Welke POC systemen worden gebruikt op IC

Wat is dan de sensitiviteit en specificiteitvan de TEG

A. Ronald and J. Dunning Interactive Cardiovasc and Thor Surg 2005;4: 456-63

Auteur Vergelijking Sensitiviteit Specificiteit

Positief

voorspellend

e waarde

Negatief

voorspellen

de waarde

Spiess et al. ’86

38 ptn

TEG versus ACT,

stoll profiel, BV

87%

Martin et al. ‘89 TEG versus

bloedingstijd

73%

Essel et al. ’93

36 ptn

TEG versus BV,

PL fx test, st stoll

testn

71,4% 89,3%

Cammerer et

al.’03 255 ptn

ROTEG versus

BV

MA < 57 37%

α < 71% 77%

MA< 57 77%

α < 71% 82%

Ti et al. ‘02

40 ptn

TEG versus

blood loss

10 min postprot

70%

60 min postprot

100%

Use of hep TEG

83% vs 40%

@10min

Use of hepTEG

73% vs 20%

@60min

Nuttall et al. ‘97

82 ptn

TEG versus BV R+K 53%

Α 63%

MA 47 -53 mm

60%

R+K 75%

A 71%

MA 47-53mm

79%

• Blinded RCT

• Routine- or TEG-guided transfusion therapy

• Inclusion criteria• single / multiple valve replacement

• combined CABG + valve surgery

• cardiac reoperation

• thoracic aortic surgery

• Primary endpoints• Mediastinal tube drainage (MTD) • Blood component transfusion requirements• Lab coag test and TEG variables

Anesth Analg 1999;88:312-9

Anesth Analg 1999;88:312-9

TEG (n=53) Control (n=52)

6h MTD 362 274 mL 469 637 mL P=0.63

24h MTD 702 500mL 901 847 mL P=0.27

Transfusion 22/53 (41,5%) 34/52 (65,4%) P=0.01

Non RBC

transfusion

7/53 (13%) 17/52 (33%) P=0.02

Anesth Analg 1999;88:312-9

TEG (n=53)Control

(n=52)

FFP 4/53 (7,5%) 16/52 (31%) P<0.002

Thrombo’s 7/53 (13%) 15/52 (29%) P<0.05

Volume FFP 36 142 ml 217 463 ml P<0.04

• Design: • Retrospective cohort trial: clinician discretion versus

TEG guided

• RCT: clinician/ lab test directed versus TEG directed

• Inclusion criteria• transplants

• multiple valve / valve + revascularisation

• multiple revascularisation with CPB > 100 mins

• Primary endpoints• FFP usage

• Platelet usage

• Mediastinal tube drainage (MTD)

Group 1 Conventional TEG predicted

Blood

components

22/60 (37%)

given

7/60 (12%)

needed

P<0.05

Actual used

FFP

38 units

given

6 units

predicted

P<0,05

Actual used

platelets

17 units

given

2 units

predicted

P<0.05

Group 2Clinician

(n=30)

TEG

(n=30)

Pts

transfused

10 (33%) 5 (17%) P<0.05

FFP 16 units 5 units P< 0.05

Platelets 9 units 1 units P<0.05

12 hours

MTD

390 ml 470 ml NS

Wat laat de TEG zien bij gezonde vrijwilligers

Specificity 81%

Braz J Med Biol Res 2009;42:1210-7

= 19% vals positieven!!!

overbehandeling

bij verwacht veel bloedverlies

Uitgangs TEG afnemen

Management of bleeding following major trauma: an updates European guideline. Crit Care 2010; 14: R52:

– Rec. 12: “We suggest that thromboelastometry also be performed to assist in characterising the coagulopathy and in guiding haemostatic therapy (Grade 2C).”

– Rec. 22: “We recommend that monitoring and measures to support coagulation be initiated as early as possible (Grade 1C).”(Hb, trombo, APTT, PT, fibrinogeen, geïoniseerd Ca)

– Rec 24: “We recommend early treatment with thawed FFP in patients with massive bleeding (Grade 1B).”

– Rec. 24: “The initial recommended dose is 10 to 15 mL/kg. Further doses will depend on coagulation monitoring and the amount of other blood products administered (Grade 1C).”

– Rec. 27: “We recommend monitoring of fibrinolysis in all patients and administration of antifibrinolytic agents in patients with established hyperfibrinolysis (Grade 1B).”

Massaal bloedverlies

Europese richtlijn: Rossaint et al. Critical Care 2010; 14: R52Anaesthesia 2010;65:1153-61

ACTA Anaesthesiol Scand 2010;54:1039

31

Wat is het effect van veel gebruiktehemostatische produkten op de TEG

Treatment protocol

TEG® value Clinical cause Suggested Treatment

R between 7 - 10 min clotting factors x 1 FFP or 4 ml/kg

R between 11-14 min clotting factors x 2 FFP or 8 ml/kg

R greater than 14 min clotting factors x 4 FFP or 16 ml/kg

MA between 49 -54 mm platelet function 0.3mcg/kg DDAVP

MA between 41 -48 mm platelet function x5 platelet units

MA at 40 mm or less platelet function x10 platelet units

α less than 45 fibrinogen level .06 u/kg cryo

LY30 at 7.5% or greater, C.I. less than 3.0 Primary fibrinolysis tranexamine acid

LY30 at 7.5% or greater, C.I. greater than 3.0 Secondary fibrinolysis anticoagulant of choice

LY30 less than 7.5%, C.I. greater than 3.0 Prothrombotic state anticoagulant of choice

Copyright © 2002 Haemoscope Corp.

Influenced by our tranexaminic acid, good borders?

Fibrinogen creates a widened MA

rFVIIa concentration-dependent reduction inreaction (R) time and increase in MA

Samenvattend

• TEG + MEA = aan-bed, real-time, snel, dynamisch meting vd stolling, thrombocytfunctie en fibrinolyse

• TEG vermindert het gebruik van FFP’s en Thrombocyten

• TEG kan kosten besparen id hart chirurgie

• Belangrijk: TEG heeft een lage specificiteit

• TEG wordt aanbevolen bij begeleiding van massale bloeding protocollen

• Mogelijk verbeterd de TEG de overleving bij massale bloeding