1

Tuggförmåga, kognitiv funktion och BMI hos

äldre på särskilt boende

Nikita Maluenda

Elin Olofsson

Handledare

Inger Wårdh

2

Sammanfattning

Syfte

Syftet med examensarbetet är att undersöka om det finns något samband

mellan tuggförmågan, kognitiv funktion samt nutritionsstatus hos äldre

personer. Den äldre populationen lever allt längre och behåller de egna

tänderna. Detta ställer krav på tandvården då det behövs mer kunskap om

restbettets funktion, tuggförmåga, samt om hur detta kan påverka kognition

och nutrition.

Metod

Studien är en tvärsnittstudie och undersökningen görs på 37 äldre personer

där BMI används som ett mått på nutritionsstatus. En objektiv bedömning

av tuggförmågan sker efter kategorisering enligt Eichner's index. Samtliga

undersökningar utförs på Stockholms sjukhem och dess omsorgsboende

med avdelningen för somatiska problem samt avdelningen för personer med

demenssjukdom. Personerna från den somatiska avdelningen undersöks

också i ett kognitionstest enligt Pfeiffer.

Resultat

Vår undersökning kunde inte visa något statistiskt säkerställt samband

mellan nutritionsstatus, tuggförmåga och kognition. Forskningsområdet är

komplext, och det är svårt att hitta relevanta undersökningsmallar. En

3

utvidgning av antalet deltagande personer i studien skulle innebära att det

krävts mer arbete och tid än vad som ryms i vårt examensarbetes tidsplan.

Konklusion

Även om resultaten inte uppvisade någon statistisk relevans betyder det inte

att studien saknar intressanta data. Det finns tendenser som pekar på att

personerna med nedsatt kognitiv förmåga hade färre antal av sina egna

tänder kvar i munnen. Deltagarna i båda grupperna uppvisade tendens till

undervikt.

4

Summary

Aim

The aim of the study was to investigate the possible connections between

cognition, nutrition and the chewing ability among older people. Today the

older population is living longer and older people retain their own teeth in a

higher frequency. The dental care service has to adapt to this challenge and

more knowledge is needed about the residual dentition and how this affects

chewing ability, the cognitive function - and nutritional status.

Methods

The study is a cross-sectional study and examinations are performed among

~ 30 elderly people at Stockholm's sjukhem in the Departments of somatic

and dementia care. BMI was used as a marker of nutritional state. An

objective assessment of the chewing ability according to Eichner's index

was performed. The people from the somatic department were also

examined in a cognitive test according to Pfeiffer.

Results

Our study results did not show any significant or statistically significant

correlation between nutritional status, chewing ability and cognition. The

subject of the research is complex, and this makes it difficult to find relevant

templates of surveying. If we had studied larger number of participants, it

5

would have been too time consuming and beyond the grasp of our available

schedule.

Conclusions

The study has interesting findings, even though it did not show any

statistical significance. People affected by dementia tend to have less

remaining own teeth than people with somatic issues. The BMI among the

residents at Stockholms sjukhem in general was low and that is a possible

risk factor of malnutrition.

6

Authors’ contributions

Nikita Maluenda har aktivt deltagit i samtliga moment inom projektet

tillsammans med samarbetsstudenten Elin Olofsson. Arbetsuppgifterna har

bland annat handlat om planering, faktainsamling, möten och utförande av

kliniska undersökningar. Redovisning, tolkning och diskussion av resultaten

därtill samt genomgående skrivning av examensarbetet har utförts

fortlöpande under projektets gång. Skriftlig och muntlig kommunikation

mellan samarbetande parter i projektet har hållits kontinuerligt under och i

samband med de olika momenten.

Elin Olofsson har aktivt deltagit i samtliga moment inom projektet

tillsammans med samarbetsstudenten Nikita Maluenda. Arbetsuppgifterna

har bland annat handlat om planering, faktainsamling, möten och utförande

av kliniska undersökningar. Redovisning, tolkning och diskussion av

resultaten därtill samt genomgående skrivning av examensarbetet har utförts

fortlöpande under projektets gång. Skriftlig och muntlig kommunikation

mellan samarbetande parter i projektet har hållits kontinuerligt under och i

samband med de olika momenten.

7

Bakgrund

Tuggning och kognitionsförmåga

Att upprätthålla tuggförmågan samt återställa munnens funktion är viktiga

målsättningar vid dentala behandlingar. Att tuggförmågan var en viktig

faktor för det allmänna tillståndet visste man inte så mycket om förrän

dagens rapporter om att tuggning tycks påverka hjärnans funktioner.

Lexomboon et al (1) visade att människor med försämrad tuggförmåga har

en förhöjd risk att drabbas av nedsatt kognition. Ett nationellt representativt

hälsoundersökningsprogram från Finland, Syrjälä et al (2) gav följande

samband; att personer med nedsättning av kognitionen uppvisade mer

frekvent karies jämfört med friska personer. Personer med kognitiv

nedsättning använde mer sällan proteser trots avsaknad av egna tänder.

Dementa som ändå använde proteser hade då svårigheter att upprätthålla en

god proteshygien.

Savikko et al (3) påpekar att tuggförmågan, snarare än graden av

tandförluster påverkar hjärnans kognitiva funktioner. En god tuggförmåga

skapar förutsättningar för ett ökat cerebralt blodflöde samt stressreducering,

vilket anses ha skyddande effekter. I studien av Savikko et al var

medelåldern ± standardavvikelsen av de totalt 848 deltagarna 84,3 år ± 7.7

år och forskningspersonerna bestod av 77.4 % kvinnor. 73.2 % hade en

demenssjukdom. Svårigheter att tugga fanns hos 28.9 % av personerna och

13.3 % av deltagarna var tandlösa utan protetisk ersättning. Man fann även

att demenssjuka hade sämre nutritionsstatus jämfört med referensgruppen.

Däremot finns svårigheter med att tolka resultaten eftersom nedsättning av

den kognitiva förmågan har en multifaktoriell etiologi. Forskningsgruppen

bestod av sköra, äldre människor boende på sjukhem och ofta förekommer

8

andra riskfaktorer för demens hos denna patientgrupp, så som hjärt- och

kärlsjukdomar, depression, inflammation, alkohol – och tobaksbruk samt

dålig nutritionsstatus.

Långvariga kognitiva effekter av nedsatt tuggförmåga

Att nedsatt tuggförmåga leder till långvariga beteendemässiga förändringar

kopplat till kognitiv funktion påvisas även i djurmodeller enligt Weijenberg

et al (4). Man minskade tuggaktiviteten hos möss genom att ge dem en diet

bestående av enbart mjuk kost och genomförde extraktion eller kronkapning

av molarer i överkäken. Detta resulterade i kognitiva brister avseende

inlärningsförmåga och spatial minnesfunktion. Studien kopplar även

tidsaspekten av nedsatt tuggförmåga till graden av nedsatt kognition, då en

längre tid av exempelvis tandlöshet har större negativa effekter på

hjärnfunktionen än en kortare tid. Dessutom verkar medelålders- och äldre

försöksdjur drabbas mer påtagligt, jämfört med de yngre.

Oral hälsa och malnutrition kopplat till allmänhälsa

Hos äldre är det vanligt att flera sjukdomstillstånd samvarierar med

tuggförmåga och förlust eller avsaknad av flera tänder. Till exempel när det

gäller kronisk parodontit kan man i vissa fall sammankoppla tandlöshet och

nedsatt tuggförmåga. Även hjärt - och kärlsjukdomar samt diabetes mellitus

kan kopplas till kronisk parodontit. Enligt Ödlund Olin (5) finns det även en

koppling mellan malnutrition och nedsatt kognitiv förmåga, där nedsatt

tuggförmåga liksom lågt BMI utgör en riskfaktor. Se bilaga 2, F1. I denna

grupp av sköra och kroniskt sjuka institutionaliserade äldre bedömdes 30 %

9

vara malnutrierade med en signifikant viktnedgång (medianvärde – 9.6 kg)

under en ettårsperiod. Dessa hade sämre kognitiv förmåga, ett lägre

självupplevt välbefinnande samt var i större behov av daglig assistans och

tillsyn. Man fann inga skillnader mellan kvinnor och män ifråga om

malnutrition, eller något samband mellan längden av nattfasta och

energiintag.

Konsekvenser av malnutrition

Undernäring leder bland annat till muskelsvaghet och kraftlöshet hos de

drabbade, vilket ger en sämre kroppsfunktion och minskat upplevt

välmående. Det är osäkert om det försämrade nutritionstillståndet hos

dementa personer, jämfört med icke dementa beror på ett minskat födointag,

ökat energibehov eller metaboliska förändringar kopplade till

sjukdomsprocessen. Odlund Olin visade också att det fanns indikationer på

att kostbehandling med fokus på ett balanserat nutritionsstatus gav en ökad

funktionsförmåga, samt positiva effekter på minnesfunktioner och

välmående.

Oral hälsa hos äldre

I dagens samhälle sker en ökning av den äldre populationen med egna

kvarvarande tänder, vilket medför ett större tandvårdsbehov visar

Lexomboon et al (1). Samtidigt behövs mer kunskap om restbettets funktion

och prestation angående både mätbar - och upplevd tuggförmåga, samt hur

detta inverkar på kognitiv förmåga och nutritionsstatus.

Oral hälsa är ett begrepp som innefattar tillstånd i munhålans vävnader och

strukturer, beträffande vitalitet, funktion samt dess bidrag till fysiskt,

psykiskt och socialt välbefinnande. Detta är någonting som kan påverka

livskvaliteten generellt och den allmänna hälsan på flera olika sätt. Den

10

orala hälsan är en av flera faktorer som kan påverka nutritionsstatus hos

äldre. Exempel på tillstånd som kan försvåra matintag kan vara reducerad

tuggförmåga och muntorrhet.

Tandhälsa och dess inverkan på kostintag och ätbeetende

Ett steg i att arbeta profylaktiskt mot undernäring är att skapa en god oral

hälsa hos individerna. I vissa fall kan detta innebära enklare åtgärder såsom

hjälpmedel mot muntorrhet och/eller oralhygieniska förbättringar. Det är

vanligt att äldre personer inte själva kopplar tand – och munbesvär till

nedsatt aptit och födointag, och därför är det viktigt att personalen på

vårdboenden är uppmärksamma och hjälper till med oralhygienen

tillsammans med tandvårdspersonalen.

Acceptabel tuggförmåga

Idag anses 20 tänder vara gränsen för acceptabel tuggförmåga enligt WHO –

standard. En viss grad av tandlossning ses som en naturlig del av åldrandet.

I takt med en bland annat ökande levnadsstandard behåller de äldre i dagens

samhälle sina egna tänder längre upp i åldrarna. Enligt Hugoson A et al (6)

minskade tandlösheten hos 80 – åringar från 56 % år 1983 till 3 % år 2003.

Under samma period ökade också antalet lagade tandytor från 34 till 54 st.

Allmän - och oral hälsa påverkar varandra i en tvåvägsrelation. Enligt

Österberg T et al (7) finns studier som visar att varje kvarvarande tand vid

70 – års ålder minskar risken att dö inom 7 år med 4 % oberoende av andra

socioekonomiska, hälso – eller livsstilsrelaterade faktorer. Samtidigt ökar

risken för de äldre att drabbas av oral sjukdom när antalet kvarvarande

tänder ökar, särskilt i de fall allmänhälsan sviktar och förmågan att ta eget

11

ansvar för oralhygienen försämras. Den subjektiva tuggförmågan behöver

dock inte spegla den objektiva, då personer med få tandkontakter kan ha en

upplevt fullgod tuggförmåga (8).

Förebyggande åtgärder

På många äldreboenden där nutritionsarbetet behöver stärkas, görs försök

med att till exempel förbättra måltidsmiljön samt att man ger de äldre

kosttillägg, men den orala hälsan påverkar också födoämnesintag, aptit och

kostval hos de äldre. Oralhygienisk behandling och åtgärder mot muntorrhet

med saliversättningsmedel kan göra att maten smakar bättre och bidra till

ökad aptit. Det är en långvarig process att utveckla orala sjukdomar, men

ofta brister de profylaktiska åtgärderna och vård söks först när det finns

smärtproblematik och nedsatt funktion. Skavsår, illasittande proteser, trasiga

tänder, svampinfektioner och muntorrhet är exempel på orala sjukdomar

som kan leda till tuggsvårigheter och malnutrition.

Kostval vid försämrad munhälsa

Forskning visar att äldre personer med nedsatt oral hälsa ofta väljer en

näringsfattig kost med färre vitaminer och mineraler vilket kan medföra en

risk för bristsjukdomar.

En studie av Quandt et al (9) utförd i North Carolina, USA, visar att äldre

personer med försämrat mun- och tandstatus tenderar att undvika råa frukter

och grönsaker såsom äpplen, råa morötter samt hela nötter. En stor andel av

personerna i studien valde även bort kött, kokta grönsaker och mat som lätt

fastnar under protesen eller mellan tänderna. De orala problem som

12

kopplades till förändring av kosten var parodontal sjukdom, blödande

tandkött, muntorrhet, protesanvändning och att ha färre tuggkontakter både

anteriort och posteriort. De äldre i studien kunde även ha tugg- och

sväljningsproblem och vara rädda för smärta samt att bita sönder redan

sköra tänder. Man mätte även om det fanns någon skillnad i beredningen av

maten, i relation till den självuppskattade mun- och tandhälsan. Vid oral

ohälsa fann man att maten tillagades mer finfördelad samt att skalning av

frukter och grönsaker förekom mer frekvent. Maten kokades även längre för

att få en mjukare konsistens. Detta val av en näringsfattigare kost har en

negativ påverkan på allmänhälsan eftersom studier har kopplat frukt- och

grönsaks-rika dieter till att ha skyddande effekter för utveckling av

välfärdssjukdomar såsom cancer, hjärt- och kärl-sjukdomar, diabetes typ 2,

fetma och hypertoni.

13

Syfte

Syftet med examensarbetet är att undersöka om det finns något samband hos

äldre personer mellan kognitiv funktion, tuggförmåga uppskattad efter

Eichners index och BMI. Arbetet kommer både att innefatta litteraturstudier,

klinisk datainsamling och personalintervjuer. Studien kommer att utföras på

Stockholms sjukhem som en jämförelse mellan två avdelningar, en somatisk

avdelning och en demensavdelning. Studien är en uppföljning av ett tidigare

examensarbete med godkänd etikprövning som utförts av en annan student

(John Olofsson) på tandläkarprogrammet KI, Huddinge.

Material och metod

Studien är en tvärsnittstudie som slutligen ska bli en examensuppsats som

presenteras vårterminen 2015. Man gör samtliga mätningar och intervjuer

på äldre personer från Stockholms sjukhem och dess omsorgsboende på

avdelningen för somatiska problem samt avdelningen för personer med

demenssjukdom. Detta för att ha en tydlig skillnad i kognitiv förmåga

mellan de två undersökningsgrupperna. I de fall personen själv inte kan

svara hämtas informationen från närmaste anhörig eller ansvarig vårdgivare.

Undersökningen görs på ca 30 äldre personer där man bedömer personens

nutritionsstatus och utför en objektiv bedömning av tuggförmågan.

Personerna från den somatiska avdelningen undersöks även avseende den

kognitiva förmågan. Etiskt tillstånd har sökts och beviljats för detta projekt

där den föreliggande studien är en utvidgning av en tidigare studie.

Dessutom sker intervjuer med vårdpersonalen för faktainsamling avseende

kost, nutrition och måltidshantering vid de olika avdelningarna. Intervjuer

14

sker muntligt, utan inspelning och informationen nedtecknas skriftligt.

Personer som ska intervjuas väljs ut strategiskt beroende på vem som är

ansvarig för kostval och omhändertagande av de olika forskningspersonerna

på respektive avdelning. Intervju kommer även att genomföras med dietist i

syfte att förstärka och utvärdera frågeställningar och för att kritiskt kunna

analysera resultatet.

Beräkning av tuggförmåga

Bedömning av tuggförmågan kommer att beräknas utifrån Eichners index

där man tar hänsyn till antalet närvarande tänder samt ocklusala stödzoner

(10). Ev. hjälper sjukhemmets tandvårdspersonal till genom att beräkna

antal tuggkontakter och därmed registrera och dela in betten i Eichners

index i fyra grupper A-D efter antal tänder/ocklusala stödzoner. En stödzon

innebär ett ockluderande tandpar i tandbågens sidopartier (premolarer och

molarer). Maximalt kan det finnas 4 stycken stödzoner. Se bilaga 4.

Bedömning av nutritionsstatus

Nutritionsstatus hos forskningspersonerna kommer att mätas med BMI

(body mass index, vikt i kg/ längd i m²) som ingår i olika risk screening

instrument och som ingår i kortversionen av MNA-index (minimal

nutritional assessment-SF) där BMI delas in i grupperna 0-3 enligt bilaga 2

(11). Enligt Nationell satsning för ökad patientsäkerhet gällande

undernäring, är man underviktig om BMI understiger 20 för personer yngre

än 70 år samt 22 för 70-åringar och äldre. BMI ger möjlighet att selektera ut

riskindivider med faktorer relaterade till undernäring som bland annat

funktionshinder, nedsatt styrka och anemi (12).

15

Beträffande kosten vill man få en övergripande bild om vilken typ av mat

som serveras, konsistens och näringsinnehåll samt fördelning av

energiinnehåll under dagen mellan huvudmål respektive mellanmål.

Redovisning sker också av om personerna äter enskilt eller gemensamt i

grupp. Målet är att se om det finns någon skillnad mellan de olika grupperna

på sjukhemmet gällande valet av kost och konsistens, energifördelning

under dagen samt om måltiden intas enskilt eller gemensamt med andra.

Bedömning av kognitiv funktion

För att bedöma den kognitiva förmågan hos deltagarna på den somatiska

avdelningen används Pfeiffers index som utgörs av en 10- frågors Short

Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). Detta är ett instrument för

att upptäcka intellektuella funktionshinder (13). Vi använder oss av den

svenska översättningen av testet där man registrerar antal rätt istället för

antalet fel. Maximalt kan man ha 10 rätta svar (14). Se bilaga 1.

Statistik

En korrelation görs sedan mellan tuggförmågan och den kognitiva

funktionen. Precisionen blir 95% konfidensintervall för de skattade

proportionerna +/- 20% med 30 patienter, om de skattade proportionerna

ligger mellan 30% och 70%. Om de skattade proportionerna är <30% eller

>70% blir precisionen i konfidensintervallet +/- 15%.

16

Inklusionskriterier

Patienturvalet ska bestå av två grupper äldre personer boende vid

Stockholms sjukhem. Grupp 1 har enligt bedömning med Pfeiffers index

ingen eller lättare nedsatt kognitiv förmåga. Till grupp 1 rekryteras framför

allt äldre personer boende på plan 6 och 7 vid Stockholms sjukhem.

Grupp 2 är personer som har moderat till grav nedsatt kognitiv förmåga och

dessa forskningsdeltagare rekryteras främst från demensavdelningarna på

plan 3 och 4 vid Stockholms sjukhem.

Personerna kommer att rekryteras kontinuerligt under perioden för

datainsamling. Patienturvalet baseras på följande inklusionskriterier:

Deltagarna skall ha fyllt 65 år

Deltagarna ska ha tillräckliga språkkunskaper i svenska för att kunna

använda Pfeiffers formulär för kognitiv bedömning. Gäller enbart

den somatiska gruppen.

Deltagarna bör ej lida av akuta smärttillstånd i mun och käkar.

Deltagare eller talesman/anhörig måste uttrycka samtycke till

deltagande i studien. Detta inhämtas efter att de erhållit både skriftlig

och muntlig information om studien av undersökande student eller

ansvarig vårdgivare i samband med datainsamling. Innan detta har

avdelningssköterska förhört sig om personernas möjligheter att delta

i studien. Samtycke till deltagande sker muntligt vid besökstillfället.

Om forskningsperson inte kan ge sitt samtycke, inhämtas detta via

talesman/anhörig.

17

Deltagarna undersöks kliniskt av student/tandvårdspersonal på FTV-

kliniken för medicinsk tandvård vid ACT avseende följande kliniska

variabler som registreras i särskilt protokoll; Antalet tänder,

tändernas rörlighet, tuggkontakter, avtagbara protetiska ersättningar

och klassificering enligt Eichners index.

Intervjumetodik

För att underbygga vår resultatdel med bakgrundsuppgifter, valde vi att

intervjua avdelningsansvariga sjuksköterskor på somatiska- respektive

demensavdelningen, kostchef samt dietist vid Stockholms sjukhem. Vid

intervjuerna förde vi anteckningar över vad som sades och detta presenteras

nedan i löpande text. Vi ville få en djupare inblick i nutritionsprocessen för

forskningspersonerna vid de olika avdelningarna och se om det fanns

skillnader mellan avdelningarna. Då BMI i genomsnitt uppvisade tendens

till ett lågt värde hos forskningspersonerna är det av intresse att utröna vad

de olika personalgrupperna har för roll när det gäller måltidsrutiner,

strukturer och nutritionsprocessen som kan inverka på BMI.

Intervjufrågor till olika personalgrupper

Finns några generella skillnader mellan demensavdelningen och

somatiska avdelningen i fråga om kost och nutrition?

Sker måltiderna i grupp eller enskilt och förekommer matningshjälp?

Vilken typ av kost serveras?

Vem bestämmer vilken typ av kost som serveras?

Hur beräknas och kontrolleras energi-innehållet i maten?

Måltidernas fördelning över dygnet? Mellanmål?

18

Registreras hur stor andel av serverad måltid som äts upp?

Finns valfrihet om önskekost och specialkost?

Har de boende tillgång till sockerinnehållande drycker och sötsaker?

Vem får kosttillägg och vad kan de bestå av?

Hur ofta vägs de äldre personerna?

Hur ser kommunikationen ut mellan kök och vårdpersonal?

Vad sker vid ronder? Dietistens roll i samarbetet?

19

Resultat

Sammanställning från intervjuer av olika

personalgrupper

Intervju med Kostchef SSH: Anna-Karin Jakobsson

Olika koster

De typer av kost som finns är enligt SNR (=Svenska

näringsrekommendationer) och ska innehålla mindre socker och fett. Där

serveras till exempel frukt till dessert. Sedan finns E-kost (energirik kost)

som rekommenderas till undernärda och till personer som har svårt att äta

stora portioner mat. Samma princip gäller för timbalkost där maten formas

och sammanpressas till en lättuggad kaka. Det framkom att boende på båda

avdelningarna serverades A-kost, vilket enligt definitionen är

grundkostvalet för sjuka som är i riskzonen för undernäring och därför har

ett större näringsbehov. Maten utformas med grundprincipen att mycket

näring ska rymmas i en liten mängd mat. Detta då sjuka ofta inte har aptit

för stora portioner, eller har tugg- och ätsvårigheter. Energifördelningen för

A-kost är 35-40% fett – varav högst 10 % mättat fett, 40-50% kolhydrater

och 15-20% protein.

De måltider som är tillagade i köket dvs. lunch och middag beräknas

motsvara 50 % av det dagliga energibehovet för de boende. Köket

kontrollerar och beräknar energiinnehållet i måltiderna genom ett

dataprogram AIVO. Resterande 50 % av energibehovet är

20

avdelningspersonalen ansvariga för att servera. Det sker då i form av

frukost, mellanmål, och ev. näringsdrycker.

Samtliga boenden ordnade gemensamma måltider på bestämda tider. De

boende får gå ned till sjukhusets stora matsal om de vill och förutsatt att

personal är tillgänglig. Vid demensavdelningen anordnas måltider ibland i

denna matsal för pedagogiska syften.

Med tanke på att äldre personer kan ha svårt att äta pga muntorrhet,

redovisades att kosten till ca 99% har tillbehör som såser, mos eller annan

smörjande föda, samt råa grönsaker som kan stimulera salivproduktionen.

Nutritionsprocessen – Ronden

Kostordination dvs. vem som ska äta vilken typ av kost, avgörs av läkare i

samråd med sjuksköterska. Inom 3 dagar från det att den boende anlänt

börjar man dokumentera och identifiera nutritionsproblem. Varje vecka har

man en teamrond där varje persons nutritionsstatus (BMI, viktnedgång,

nutritionsproblem) följs upp och beroende på resultaten vidtas åtgärder med

exempelvis justeringar i kosttyp, måltidsstödjande åtgärder eller

medicinering. Det kan innebära att ett mer näringstätt födoämne (smör,

grädde, ägg, puréer) inbakas i måltiden istället för

näringsdryckskomplement om personen så önskar. De som arbetar på

avdelningarna har till ansvar att dokumentera personernas näringsintag i

deras personliga journaler (15).

21

Kostval

Vid lunch och middag finns två olika rätter att välja mellan. Dessutom

serveras efterrätt till lunchen. Man kan göra beställningar av specialkost

som serveras några dagar efter beställning då köket inte kan laga specialkost

med kort varsel. Frukost och mellanmål har de boende lite mer frihet att

välja, men av naturliga skäl kan inte alla få olika saker utan avdelningarna

svarar för ett urval av mat som grund. Frukost och mellanmål kan bestå av

smörgåsar med olika pålägg, kex, kaffe, te, mjölk, gröt eller fil och flingor

samt juice. Boende med lågt BMI som inkluderas i riskgruppen för

undernäring har rätt att få en så kallad ”önskekost”. Oftast tar de boendes

anhöriga beslutet om denna individuellt anpassade kost ska beställas.

Översiktstabell över grupperna A och B.

Denna tabell visar en översikt på olika variabler som jämförts mellan de två

grupperna i somatiska - (grupp A) och dementa (grupp B) avdelningen.

Tabellen visar inga större skillnader i kostval mellan grupperna. Däremot

fann man att BMI i båda grupperna generellt sett var lägre än de riktlinjer

som nationell satsning för ökad patientsäkerhet: undernäring (12)

rekommenderar. Helproteser var något vanligare bland de som var dementa

22

eller hade en högre grad av kognitionsnedsättning (grupp B) jämfört med

personer på den somatiska avdelningen (grupp A).

23

Grupp A n16 Grupp B n21

Antal kvinnor 12 13

Antal män 4 8

Medelålder 84.3 86.5

Antal HÖK 3 7

Antal HUK 0 2

Antal PÖK 0 1

Antal PUK 0 1

BMI medel 21 21.5

Kosttyp tabell

A-kost 16 19

Timbalkost 0 2

Näringsdryck 1 4

Sockerkonsumtion 0 4

Tabell 1. En översikt av variabler som undersökts i studien. Grupp A – somatiska

avdelningen, Grupp B – demensavdelningen. N- antal personer. HÖK /PÖK – hel

/partialprotes i överkäke, HUK/PUK – hel/partial protes i underkäke. BMI (Body Mass Index

vikt i kg/ längd i m²). Förklaring till olika kosttyper ses ovan i intervju med Kostchef SSH

Anna-Karin Jakobsson.

24

Möte Stockholms sjukhem 19/9-2014

Intervju med leg. sjuksköterska Eva Nilsson-Ingstrand - somatiska

avdelningen.

Hur ofta avläses BMI?

Personen vägs initialt när han/hon anländer till boendet samt därefter var 3:e

månad. Om det är en extra skör äldre person som riskerar viktminskning,

sker vägning med tätare intervaller. När personerna skrivs in, registreras mat

- och vätskeintaget för att bedöma aktuellt vätske- och energiintag. Detta är

bland annat viktigt om personen i framtiden kan komma att behöva dropp.

Förekommer sötad dryck och sötsaker?

De boende har egna kylskåp och får ha vilka livsmedel de vill där. De får

äta sötsaker och bestämma själva i den mån det fungerar. Blir det

problemsituationer kontaktas anhöriga och man försöker göra förbättringar.

Sötade drycker såsom lingondricka och citrondricka finns tillgängliga

mellan måltiderna. Det är upp till personen själv vad den vill ha.

Äter de boende själva eller i grupp?

25

De flesta äter i gemensamt i matsalen. Om individuella behov finns så

tillgodoses dessa, t.ex. om en person vill äta enstaka måltider avskilt på

rummet eller har motoriska svårigheter att själv klara av en måltid. Dessa

personer matas (får äthjälp) av personalen.

Intervju med leg. sjuksköterska Cecilia Alander - demensavdelningen.

Ingen skillnad avseende kosten mellan den somatiska och

demensavdelningen framkom i intervjun, förutom att det kan vara svårare

att motivera demenssjuka personer att äta om de inte vill. Det är också

svårare att sköta munhygienen hos dementa personer.

26

Intervju med dietist Mathilda Petterson

Vilken roll har dietisten i den enskilde patientens situation?

Nutritionsprocessen som följs är generell och gäller övergripande för

boende vid SSH. (15). Dessutom sker minst 2 gånger per år en utvärdering

om patienternas allmänhälsa och då ingår en nutritionsutredning, där bla

viktförändring i % över tid analyseras. Då sker även en utredning om ev

ätstödjande åtgärder behöver tilläggas. Det kan handla om

konsistensändring, reglering av tidpunkt för matintag, till exempel för lång

nattfasta, näringstillägg, motoriska – och psykologiska hjälpmedel.

Ätandeprocessen i sig underhåller viktiga kognitiva, sociala och motoriska

funktioner i centrala nervsystemet.

Vad kan det särskilda boendet arbeta med för ätstödjande åtgärder?

Det är viktigt att personalen på avdelningen är kalibrerade, engagerade och

följer samma rutiner när det gäller födointaget för de boende. Det har

förekommit att viss personal inte erbjuder de boende mellanmål för att de

sover eller har andra aktiviteter för sig. Det är också viktigt att presentera

måltiderna, visa valmöjligheter och psykologiskt motivera patienten att vilja

äta det som erbjuds.

27

BMI

BMI (Body Mass Index) mäts som en enskild variabel ur kortversionen av

MNA-index (minimal nutrition assessment-SF) enligt bilaga 2. Studier visar

att man är underviktig om BMI understiger 20 för personer yngre än 70 år

samt 22 för 70-åringar och äldre (12). Vår studie visar att BMI i medeltal för

hela studiepopulationen är ~ 21.3.

Fig 1. Visar medelvärde i BMI hos de olika grupperna samt ur studiepopulationen som

helhet. Ingen statistiskt signifikant skillnad kan påvisas mellan grupp A och grupp B avseende BMI, p=0.55 (t-test för oberoende grupper).

21.00000 21.52381 21.29730

A B All grps

0

5

10

15

20

25

30

35

40

BMI

BMI i grupperna

An

tal p

ers

on

er

( N

)

28

Tuggförmåga, mätt med Eichners index

Inga signifikanta statistiska skillnader i tuggförmåga mellan grupp A & B

kunde ses efter vår undersökning. Objektiva tuggförmågan uppskattas efter

Eichner's index se Bilaga 4. Uppdelning i grupp A, B och C sker efter bild

2. En stödzon motsvarar en tandkontakt hos premolarer eller molarer. Klass

A: A1 motsvarar fullt betandat bett. A2 innebär tandlucka i en tandbåge och

A3 tandlucka i båda tandbågarna. Klass B: B1; Tre stödzoner. B2; Två

stödzoner. B3; En stödzon. B4; Endast ocklusionskontakter i fronten. Klass

C: Inga stödzoner. C1: Tänder i båda tandbågarna C2: tänder i en tandbåge.

C3: Total tandlöshet.

Fig 2. Eichner's index uppdelat A, B, C efter stödzoner/ kontakter i molar och

premolarområdet . Svart=antagonerande tand finns, Vit = antagonerande tand saknas.

Kategori A innebär att posteriora tandkontakter finns i alla kvadranter för både pre-molarer

och molarer. Kategori B innebär ett restbett från att enstaka posteriora tandkontakter saknas

29

till att de totalt saknas. Kategori C innebär restbett som saknar posteriora tandkontakter till

total tandlöshet. Siffrorna i de olika kategorierna står för olika undergrupper inom respektive

kategori.

Fig 3. Medelvärdet av Eichner's index inom de olika grupperna samt i hela

studiepopulationen.

Ingen statistiskt signifikant skillnad kan påvisas mellan grupp A och grupp B avseende Eichners index (score), p=0.67 (Mann-Whitney U test).

5.062500 5.428571 5.270270

A B All grps

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Eichners index

Eichners index i grupperna

An

tal p

ers

on

er

(N)

30

A B All grps

Count Row

percent

Count Row

percent

Count

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Eichners index kategorier vs grupp

Eichners index 3 Kateg A

Eichners index 3 Kateg B

Eichners index 3 Kateg C

Row Totals

Eichners kategorier

An

tal p

ers

on

er

I studiepopulationen finns tendenser till att personer med demenssjukdom

(grupp B) har färre kvarvarande egna tänder då flera klassificerades i

Eichners index kategori C, jämfört med personerna med somatisk sjukdom

enligt bild 4.

Fig 4. Fördelningen av antalet personer inom Eichner's index kategorier samt inom hela

studiepopulationen. Ingen statistiskt signifikant skillnad kan påvisas mellan grupp A och

grupp B avseende Eichners index (kategorier), p=0.27 (Fisher's exact test).

31

Diskussion

Resultatet och koppling till statistisk relevans

Omfördelning av patientmaterialet

Denna studie blev en fortsättning på (eller uppföljning av) ett tidigare

examensarbete med titeln ” Korrelationer mellan Eichners Index, subjektiv

tuggförmåga och livskvalitet kopplat till oral hälsa hos äldre” som utfördes

2014 av studenten John Olofsson på Institutionen för odontologi vid

Karolinska institutet. Det våra projekt har gemensamt är Eichners Index som

mätverktyg för tuggförmåga, här(den objektiva tuggförmågan) samt oral

hälsa hos äldre. Det som vi utvecklat och undersökt vidare är kopplingen

mellan kognition, nutrition och den objektiva tuggförmågan.Under

arbetsgången av vårt examensarbete försökte vi inkludera fler

forskningspersoner för att få en större spridning. Vi lyckades inkludera 37

forskningspersoner, 18 personer från den somatiska avdelningen samt 19

deltagare från avdelningen för personer med demens. Dock var vi tvungna

att flytta över två personer från den somatiska gruppen till avdelningen för

personer med demens då de visade grav nedsatt kognitiv förmåga enligt

Pfeiffer’s test (14).

Detta innebar att vi för vår analys slutligen fick 16 personer från den

somatiska avdelningen och 21 personer från avdelningen för personer med

demens. Eftersom samband mellan nutritionsstatus, tuggförmåga och

kognition är komplext, är det svårt att hitta en enkel metod att mäta det på.

Vi började med att använda oss av MNA-index för att mäta nutritionsstatus

hos de äldre på SSH men det visade sig vara svårt eftersom det skulle

innebära mer arbete och tid än vad som ryms i vårt examensarbetes tidsplan.

De aktuella avdelningarna använde sig inte av MNA-index och därför

32

bestämde vi oss för att inkludera enbart BMI-index, då det var den uppgiften

som fanns till hands vid de kliniska undersökningstillfällena på

avdelningarna.

Faktorer som bidrar till resultatet, svårigheter och hur projektet skulle kunna

utvidgas

Komplext att mäta undernäring

Det blev svårt att mäta nutritionsstatus på ett korrekt sätt eftersom man inte

enbart kan basera det på ett BMI-index. Även uppgifter om ofrivillig

viktförlust och ätsvårigheter bör vägas in i bedömningen. Dessutom är det

skillnad mellan begreppen undernärd och underviktig. En person kan vara

undernärd utan att vara underviktig och tvärtom. Andra värden gäller för

äldre sköra individer, än för friska medelålders personer.

Utifrån de värden som man fick fram såg det generellt ut som om våra

forskningspersoner är underviktiga. I sin helhet kunde inte våra

undersökningar och analyser visa någon statistiskt signifikant skillnad

mellan de två grupperna. Om det finns ett samband mellan nutrition,

kognition och tuggförmåga hos de äldre på SSH så behöver man en större

grupp av forskningspersoner för att kunna påvisa det. Vi kunde tyvärr inte

åstadkomma detta eftersom vi var begränsade till endast fyra st avdelningar

på SSH. På de avdelningar vi besökte fanns ett ganska intensivt schema

gällande aktiviteter av pedagogiska/kognitiva skäl. Därför var samtliga

potentiella forskningspersoner inte alltid tillgängliga de dagar vi besökte

avdelningarna och utförde undersökningarna.

33

Antal studiedeltagare och tidsperspektiv

För att kunna få mer tydlig spridning i resultatet och kunna se signifikanta

skillnader borde studien ha innefattat fler forskningspersoner. Ytterligare

personer kunde ha bjudits in till att delta i studien från andra boenden men

då behövde vi eventuellt fått ta ställning till inverkan av andra rutiner i

nutritionsprocessen. Man kunde även ha följt upp forskningspersonerna

under en längre tidsperiod, för att se om det fanns skillnader i

nutritionsstatus över tid kopplat till kognition och tuggförmåga. I rådande

situation ville vi förtydliga och förklara resultaten med hjälp av frågor till

olika grupper av vårdpersonal, utan att detta ska ses som en regelrätt

kvalitativ datainsamling.

Tendenser ur resultatet

Även om resultaten inte uppvisade någon statistisk relevans så betyder det

inte att studien inte visade på intressanta data. Det finns tendenser som

pekar på att de som hade en nedsatt kognitiv förmåga hade färre antal av

sina egna tänder kvar i munnen. Det är omöjligt att dra slutsatser om vad

den kognitiva nedsättningen berodde på men det finns studier som antyder

att det finns en koppling mellan förlorade tandkontakter och

demenssjukdom (16)(17). Deltagarna ur båda grupperna uppvisade tendens

till undervikt.

34

Personalens handläggning av nutritionsfrågor och oral hygien

Personalen förde ett schema angående de boendes BMI och kostvanor. Där

förde de bland annat anteckningar om hur och vad de åt och om de hade

speciella önskemål. En del av personerna hade fått näringsdryck ordinerat

som extra tillskott utöver de regelbundna måltiderna (18). Det förekom dock

att vissa inte ville dricka dessa och då kunde personalen inte ge dem det

även om det var ordinerat. Personalen assisterade även med äthjälp

(matningen för) till de som inte kunde äta själva.

Många av de boende hade även t.ex. fluorgel och salivstimulerande spray

som personalen assisterade med att ge dem morgon och kväll.

Studiens relevans

Dagens befolkning blir allt äldre och det föds färre barn vilket betyder att

äldre människor kommer att bli en stor patientkategori i framtiden. Eftersom

äldre människor generellt sett är sköra, ofta har sjukdomar och tar olika

typer av mediciner så är det viktigt att forska på denna patientgrupp. Mer

kunskap krävs för att kunna ge optimala behandlingar och bestämma

lämpliga individanpassade terapier. Idag är profylax en betydelsefull och

vanlig del av tandvården. Vi arbetar allt mer för att bekämpa grundorsaker

till tandsjukdomar eftersom man har sett att nedsatt tuggförmåga har tydliga

kopplingar till nedsatt livskvalitet, sämre födointag, nedsatt kognition samt

mer benägenhet för depression (19). Vi vet att det är viktigt att ha kvar sina

tänder för att t.ex. kunna tala, äta men vi vet inte klart hur en försämrad

35

objektiv tuggförmåga påverkar kognition och nutritionstatus samt vilka

samband det kan finnas mellan dessa olika faktorer. Det är ett komplext

samband eftersom det kan gå från ena hållet lika väl som från andra hållet.

Vad kommer först? Utvecklas nedsatt kognitionsförmåga pga. försämrad

objektiv tuggförmåga och leder till minskadnervimpulsstimulering upp till

hjärnbarken, som i sin tur leder till bristande/begränsat näringsintag? Eller

leder den objektiva försämrade tuggförmågan till födointagsvårigheter och

näringsbrist som i sin tur leder till kognitionsvikt? Det enda sättet att

försöka reda ut dessa frågor och problemställningar är att forska mer på just

detta.

Förslag på ytterligare relevanta frågeställningar för vidare forskning inom

begreppen oral hälsa, tuggförmåga, och nutrition.

Finns skillnader mellan objektiv/mätbar tuggförmåga respektive

upplevd/subjektiv tuggförmåga?

Hur är vårdpersonalens kunskap om munhälsostatus och dess

inverkan på aptit, kostintag och nutrition?

Hur förändras kroppsvikt och BMI under vistelsen vid ett särskilt

boende?

36

Konklusion

Även om resultaten inte uppvisade någon statistisk relevans betyder det inte

att studien saknar intressanta data. Det finns tendenser som pekar på att

personerna med nedsatt kognitiv förmåga hade färre antal av sina egna

tänder kvar i munnen. Deltagarna i båda grupperna uppvisade generellt

tendens till undervikt.

37

Erkännande Ett stort tack till projektets handledare som följt oss genom arbetets gång:

Inger Wårdh

Övertandläkare, docent, universitetslektor i Gerodonti, enheten för

Gerodonti, institutionen för odontologi, Karolinska Institutet.

Gerd Faxén Irving, med dr, leg dietist, Dietistkliniken vid Karolinska

Universitetssjukhuset och institutionen för klinisk geriatrik, neurobiologi,

vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet.

Maria Juslin, tandhygienist vid enheten för Gerodonti, institutionen för

odontologi, KI.

Ett stort tack även till personalen vid Stockholms sjukhem (SSH) och KI

som var med och gjorde det möjligt att utföra både de kliniska

undersökningarna samt intervjuer med respektive avdelningspersonal:

Kostchef SSH: Anna-Karin Jakobsson

Mathilda Petterson, leg dietist, SSH.

Leg. sjuksköterska Cecilia Alander – demensavdelningen, SSH.

Leg. sjuksköterska Eva Nilsson - Ingstrand - somatiska avdelningen, SSH.

Elisabeth Berg, Statistiker, institutionen för lärande, informatik,

management och etik (LIME). Karolinska Institutet. Solna

38

Detta arbete hade inte kunnat utföras om inte forskningspersonerna hade

ställt upp och vi vill tacka alla de boende på SSH som deltagit i vår

undersökning.

39

Bilagor

Bil.1 visar SPMSQ, Pfiffers test – kortform i svensk översättning. Vi räknar antal rätt svar

istället för antalet felaktiga svar.

40

Bil.2 visar Mini nutritional assessment, MNA – kortversion. Här används endast F1 – BMI.

41

Bil.3 Indelningen av ocklusala kontakter

Protokoll klinisk undersökning

Undersökare:

Deltagares ålder:

Kvinna__ Man__

Status

Antal rotförsedda tänder ÖK____ UK____

Varav fungerande rotrester ÖK____ UK____

Antal implantat (fixtuter)_____ Regio_____

Ocklusionskontakter

Avtagbar protetik

ÖK Typ:

Proteständer:

UK typ:

Proteständer:

Mobilitet (1-3)

42

Bil. 4. Indelning av ocklusala kontakter efter Eichner's index.

43

Bil. 5. Pfeiffer test (Short Portable Mental Status Questionnarie, SPMSQ) - Svensk version.

44

Referenser

Lexomboon D, DDS, PhD Trulsson M, DDS, PhD, Wardh I, DDS, PhD, and

Parker M.G, PhD. Chewing ability and tooth loss: Association with cognitive

impairment in an eldery population study.

Syrjälä AM, Ylöstalo P, Sulkava R, Knuuttila M. Acta Odontol Scand.

Relationship between cognitive impairment and oral health: results of the Health

2000 Health Examination Survey in Finland. (2007) Apr:65(2):103-8

Savikko, N, Saarela, R. K, Soini, H, Muurinen, S, Suominen, M. H, Pitkälä, K. H.

Chewing ability and dementia.

JAGS May 2013–VOL. 61, No. 5

Weijenberg RAF, Scherder EJA, Lobbezoo F, Mastication for the mind: The

relationship between mastication and cagnition in ageing and dementia.

Neurosci Biobehav Rev 2011;35;483-497

Ödlund Olin A, Koochek A, Ljungqvist O, Cederholm T. Nutritional status,

wellbeing and functional ability in frail elderly serviceflat residents. Eur

J of Clinical Nutrition (2005), 59, 263-270

Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Helkimo AN, Lundin SÅ, Norderyd O, et al.

Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden during 30 years

(1973–2003). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005;

29: 139–55.

Österberg T, Carlsson GE, Sundh V, Mellström D. Number of teeth – a predictor of

mortality in 70-year-old subjects. Community Dent oral Epidemiol 2008; 36:258–

68.

Ikebe K et al.Int J Prosthodont.Discrepancy between satisfaction with mastication,

food acceptability, and masticatory performance in older adults.(2007) Mar-

Apr;20(2):161-7

Quandt SA, et al. Food avoidance and food modification practices of older rural

adults: association with oral health status and implications for service provision.

Gerontologist. 2010 Feb; 50(1):100-11.

Yoshino K et al. Bull Tokyo Dent Coll. Relationship between Eichner Index and

number of present teeth. (2012);53(1):37-40.

45

Donini LM et al. J Nutr Health Aging. Agreement between different versions of

MNA. (2013) Apr; 17(4):332-8.

Nationell satsning för ökad patientsäkerhet: Undernäring. Sveriges kommuner och

landsting 2011.Tillgänglig på http://1www.skl.se

Pfeiffer E. J Am Geriatr Soc. A short portable mental status questionnaire for the

assessment of organic brain deficit in elderly patients. (1975) Oct; 23(10):433-41.

Erkinjuntti T et al. J Am Geriatr Soc. Short Portable Mental Status Questionnaire

as a screening test for dementia and delirium among the elderly. (1987)

May;35(5):412-6.

Stockholmssjukhem. Om oss. Mat och måltider- Nutritionsprocess.

http://www.stockholmssjukhem.se/Om-oss/Mat-och-maltider/ Augusti 2014.

Hirano Y, Onozuka M.Brain Nerve.[Chewing and cognitive function]. (2014)

Jan;66(1):25-32.

Listl S. BMC Oral Health. Oral health conditions and cognitive functioning in

middle and later adulthood. (2014) Jun 13;14:70. doi: 10.1186/1472-6831-14-70

SBU. Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt.

Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-

rapport nr 228. ISBN 978-91-85413-69-0.

Kimura Y et al.Geriatr Gerontol Int.Evaluation of chewing ability and its

relationship with activities of daily living, depression, cognitive status and food

intake in the community-dwelling elderly. (2013) Jul;13(3):718-25.