NilminieRathnayake_LeenaSubhagan Parodontit

513

Jmfrelse av mikrofloran hos parodontitpatienter frn Sverige och Brasilien

Nilminie Rathnayake, Leena Subhagan

Institutionen fr odontologi Karolinska institutet

Huddinge

Sammanfattning Parodontit r en infektionssjukdom som uppkommer vid bristande balans mellan individens mikroorganismer och immunfrsvar. Angreppsfaktorerna pverkar balansen och bestmmer om hlsa eller sjukdom ska rda. Vid parodontit r det endast ett begrnsat urval av mikroorganismer som har frmgan att skada tandens fste. Mttlig plackmngd p tandytan utlser inflammation i det angrnsande tandkttet, det vill sga gingivit. Om gingiviten fortgr ostrd, kan inflammationen trnga in p djupet i vvnaderna kring tanden. Fstet i rotytan brjar frstras, grundare fickor fs p grund av att denna blir en skyddad frkningsplats fr bakterierna. Allts r detta brjan till parodontit D sjukdomen fortstter att utvecklas brjar ven kkbenskanten kring tanden att lsas upp. Fickbildningen fortstter att bli allt djupare och bakterietillvxten utlser kade inflammatoriska skador i tandens fste. Tanden blir s smningom rrlig. kad benfrlust fs kring tanden och detta leder till att tnderna grna vill flytta p sig och blir lnga och glesa. Parodontala patogener: De vanligaste bakterierna r Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia och Tannerella forsynthensis. Material och metod: Vi samlade in 42 bakterieprover frn parodontit patienter i Brasilien och 40 i Sverige. Proverna analyserades med hjlp av DNA-DNA hybridisering. Resultat: Provsvaren frn laboratoriet visar frekomst av 12 olika bakteriearter. Studien visar att Pg, Pn, Cr och Si frekom signifikant oftare i de Brasilianska proven . Hg frekomst det vill sga > 10^6 bakterier relativt ovanlig bde i Sverige och Brasilien. Endast T.f frekom mer i Brasilien. Diskussion: Studien visar en viss signifikant skillnad nr det gller frekomst av parodontala patogener mellan svenska och brasilianska parodontit patienter. Introduktion Parodontit kan definieras som en kronisk infektions sjukdom med nedbrytning av parodontal vvnad, d.v.s. frlust av alveolrt ben och funktionellt paradontal ligament och rotcement. 1965 visade Harald Le och Else Theilade i sina experimentella studier att ansamling av bakteriebelggningar gav upphov till gingivit. Gingivit r den frsta kliniska frndring som uppkommer vid utveckling av parodontit,(1). Gingival inflammation r att betrakta som en frsvarsreaktion mot bakterieansamling i gingivalregionen. Dessa infektioner betecknas som icke specifika. Symptomen r bldning, svullnad (dem), temperaturstegring, mhet och rodnad i omrdet. Gingiviten i sig ger inte ngon permanent skada. Till skillnad frn parodontit r gingivit reversibel, (2). Parodontit r en multifaktorell sjukdom, det finns inte bara en orsak till sjukdomen utan det r flera faktorer som samverkar. Det finns en rad olika riskfaktorer, men de viktigaste av dessa faktorer r genetiska. Riskfaktorer i epidemiologiska studier som r frknippat med frhjd frekvens av parodontit kan delas in i troliga riskfaktorer, mjliga riskfaktorer och andra tnkbara faktorer, samt rftlighet, (1). Troliga riskfaktorer: Rkning: Det biologiska betydelsen av en association mellan tobaksrkning och parodontit kan ses som


514

potentiella effekter av tobaksrelaterade substanser s som nikotin, kolmonoxid och vtecyanid. Man kan tydligt se att rkning pverkar blodcirkulationen, immunfrsvaret, det cellulra frsvaret och inflammationssystemet. Det finns flera studier som visar hur rkning associeras med parodontit.

Det r viktigt att betona att flera studier visar att dlig parodontal status hos rkare i kombination med dlig munhygien leder till man fr mer gingivit. Tidigare studier har visat liknande innehll av subgingival mikroflora hos rkare som icke-rkare, men senare studier visar att det finns mer parodontala patogener hos rkare, s som B. Forsythus, Theponema denticola och P.ginivalis. NHANES III studie visar att s mnga som 42 % av parodontitfallen i USA kan vara frknippade med rkning. Rntgenstudier har visat att progression av parodontit hos rkare sker med dubbel hastighet n hos icke-rkare. Periodrkare lper mindre risk fr benfrlust. Studier dr man fljt upp patienter som r rkare och icke-rkare under 6r och 10r visar klart att rkare lper strre risk att drabbas av parodontit. Rkning leder till kad, statistisk och biologisk signifikant risk fr att bli drabbad av grav parodontit. Odds ratio r 2,82, (3). Enligt en studie gjord av Jan Bergstrm et al fanns ingen skillnad i mikrofloran mellan rkare och icke rkare, (4).

Diabetes mellitus: Diabetes r en risk faktor fr utveckling av parodontit. Man finner mer grav parodontit hos patienter med diabetes. I en studie gjord av Emrich et al. (1991) tittade man p det parodontala tillstndet hos patienter med och utan diabetes, man fann hos diabetiker 3 gnger mer fste frlust och alveolar benfrlust n hos icke-diabetiker. Lngtidsstudier bekrftar att diabetes mellitus r en riskfaktor fr parodontit. I en studie gjord av Taylor et al. (1998) visar att odds ratio r 4,2 fr progression av benfrlust under observationsperioden. Lngtidsstudier dr observationsperioden var 2-3 r visar att patienter med vl instlld diabetes har mindre fstefrlust och bennedbrytning n icke vlinstllda diabetiker, dremot var plackfrekomsten liknande. I en retrospektiv studie dr man studerade patienter med vlinstlld diabetes visades att tandsten och lngtidskontroll av diabetes var signifikanta prediktorer av fickdjup p mer n 4 mm i en multipel regression modell, (3). HIV-infektion: Man har gjort ett antal tvrsnittsstudier under 1990-talet fr att underska prevalens av parodontit hos HIV patienter. Tidigare studier har visat ett mycket gravt parodontal tillstnd hos HIV positiva patienter. I en 20-mnaders uppfljningsstudie av Barr et al. (1992), som bestod av 114 homosexuella/bisexuella mn, visas en klar relation mellan fstefrlust och immunosuppression. Frfattarna betonar att seropositivitet i kombination med kande lder leder till en kad risk fr fste frlust. En liknande studie gjordes av Lamster et al. (1997) som visade att parodontit hos patienter med HIV beror p vrdfrsvaret och det inflammatoriska svaret frn bde den typiska och atypiska subgingivala mikrofloran. En annan studie med 326 HIV patienter visade en mycket hg prevalens av parodontit, 62 % av patienterna som hade fickdjup p mer n 5 mm och 66 % hade fstefrlust mer n 5mm. HIV patienter som tog bromsmedicin hade fem gnger mindre risk att f parodontit n de som inte tog antiviral medicin. Hos HIV positiva r mikrofloran den samma som hos patienter utan system sjukdomar, (3). Downs syndrom Downs syndrom r en vanlig kromosomtalsstrning som frekommer hos mnniskan. Patienter som drabbas av Downs syndrom utvecklar ofta tidigt kraftigare gingivit och benfrlust. De bakomliggande orsakerna till varfr patienter med Downs syndrom utvecklar parodontit r inte klarlagda n. Det finns inte heller skillnader i mikrofloran vid utveckling av parodontit. Allts kan det vara en strning i sjlva inflammationsprocessen som orsakar den frhjda frekvensen av parodontit, (1).


515

Mjliga riskfaktorer Osteoporos: Osteoporos gr att man har frre tnder n personer utan osteoporos. Det r oklart om osteoporos patienter lper kad risk fr att utveckla parodontit eller om alveolarbenet frsmras p samma stt som vriga ben i kroppen, (1). Psykosocial stress: Psykosocial stress r frknippad med kad risk fr medicinska tillstnd s som magsr och hjrtinfarkt. Stress leder ocks till att man fr akut nekrotiserande ulcererande gingivit, ANUG, men hur stressen r relaterad till parodontit r nnu oklar. Ett antal studier visar att psykosocial stress ven kan ha andra effekter som i sin tur pverkar parodontit s som rkning och dlig OH. Det finns ocks studier som visar kad frekomst av stresshormonet cortison i tandkttstickan hos patienter med stress och parodontit, (1). Andra tnkbara faktorer lder: Frekomsten och graden av parodontit kar med stigande lder. Bakomliggande orsaken till detta r fortfarande oklart, men det kan bero p ngon specifik ldersrelaterad frndring eller p sjukdoms utveckling som gr att den frvrras med tiden, (1). Medicinering: Det finns ingen korrelation att ngon medicinering i sig kan orsaka parodontit. Patienter med dlig oral hygien kan f svullnader i tandkttet vid medicinering mot epilepsi och magsr. Det finns ett flertal mediciner som ger upphov till muntorrhet, detta kan i sin tur leda till kad bakterietillvxt p tnder och slemhinnor, (1). Nringsintag: Pverkat allmntillstnd p grund av grava brister pverkar ven parodontit. Kraftig C-vitaminbrist och skrbjugg uppvisar gingivit, men det leder inte till tandlossning. Stora skillnader i frekomst och svrighetsgrad av marginal parodontit freligger mellan populationer i U- och I-lnder, men med mindre sjukdom hos de senare. Man har tillskrivit denna skillnad olikheten i nringsstatus, men det r inte pvisat att brist p vitaminer/andra nringsmnen skulle ha ngon avgrande effekt fr uppkomst av parodontit. Generellt kan man sga att nringsfaktorer spelar en liten roll fr frekomst och svrighetsgrad av parodontit, (1). rftlighet Det freligger en rftlig faktor fr utvecklandet parodontit. Senare forskning har visat att kvaliteten hos kroppens infektionsfrsvar vilken kan uppvisa genetiska variationer, troligen spelar en mycket stor roll fr uppkomsten av progressiv parodontit. Vid utveckling av aggressiv parodontit frefaller det att ha ett familjrt mnster som kan skyllas p genetiska frhllanden med autosomal recessiv rftlighet, (2). Nyare forskning har funnit genetiska faktorer fr att utveckla destruktiv parodontit. Detta talar fr att DNA- tester eller vvnadstypning kan komma att bli en metod fr att identifiera parodontitbengna patienter, det vill sga individer med hg risk att utveckla destruktiv parodontal sjukdom. En specifik IL- 1beta polymorfism anses ge en kad fristtning av PGE2 med kad vvnadsnedbrytning som fljd. Det finns studier som r gjorda inom omrdet som visar att upp till 50 % av risken fr att f parodontit beror p arvet. Det r ett stort antal gener som r inblandade i samspelet mellan mikroorganismerna i munhlan och kroppens immunfrsvar. Gener hos varje mnniska


516

innehller ett stort antal sm variationer, s kallade SNPs . De flesta av dessa har ingen betydelse och pverkar inte heller kroppens funktion. Genotyp- positiva individer lper tre gnger strre risk att drabbas av parodontit. I Nordeuropa finner man att 29 % av befolkningen r positiva fr den hr specifika genotypen. Att gentestet visar att individen r positiv fr en viss genotyp, innebr inte att sjukdomen verkligen utvecklas. Genen mste ocks kunna aktiveras fr att en effekt ska uppst, (1). Prevalens och epidemiologi Dansk forskning har signifikant bidragit till den aktuella frstelsen fr epidemiologiska studier i parodontal forskning. Baelum et al (1986) beskriver tvrvetenskapliga fynd p plack, tandsten, gingivit, fstefrlust, patologiska fickor och tandfrlust hos en grupp vuxna patienter frn Tanzania som var mellan 30-69 r gamla. Allts kan man dra slutsatsen att man inte fann grav parodontit hos denna population. En liknande studie gjord i Kenya visar hg frekomst av plack, tandsten och gingivit. 20 % av fickorna uppvisade fickdjup p mer n 4mm. Olika epidemiologiska studier har publicerats under de senaste 20 ren. I dessa studier har man faststllt parodontit genom klinisk underskning av parodontal vvnad och radiografisk underskning av alveolarbensfrlust. Befolkningen i I-lnder drabbas mindre av parodontit, men sjukdomen kar med kad lder. Studier dr fickdjup faststlls fr alla tnder, visar en hgre prevalens av grav sjukdoms frekomst. Analysen visar att patienter frn bland annat Sri Lanka lider av grav parodontal vvnadsnedbrytning, detta p grund av dlig oral hygien. Prevalensen och graden av parodontit r kad hos populationer i Afrika och Asien. Data frn Third national Health och nutrition study visar i en stor nationellt representativ studie i USA dr prevalens av djupa fickor och grav fstefrlust var strre hos afroamerikaner och latinamerikaner n hos kaukasier. Aktuella studier visar prevalensen av grav parodontit inte r likformigt utbred bland olika raser, etnisk bakgrund eller socioekonomiska grupper. En artikel skriven av Miyazaki et al (1991b) visar summan av nstan 100 CPITN granskningar frn mer n 50 lnder som har ingtt i studier ver perioden 1981-89 med ldrarna 35-44 r. Dessa studier visar en stor variation bde mellan och inom olika geografiska omrden, 1 % och 74 % i Afrika, 8 % och 22 % i Nord och Syd Amerika, 2 % och 40 % i Europa, 2 % och 64 % i Sydost Asien och mellan 1 % och 22 % i vst stilla havs omrden. I Sverige har 60 % av befolkningen ver 50 r benfrlust vid ngon tandyta. I ldersgruppen 40 r hade 5 % en benfrlust som versteg en tredjedel av rotlngden kring en majoritet av tnderna, jmfrt med en 21 % hos 50 ringar och 33 % hos 70 ringar. Personerna i ldrarna 20 till 60 r har en genomsnittlig benvvnadsfrlust p 0,34-074mm under en tid p 11 r. Detta motsvarar 0,03-0,07mm per r, (5). Det finns endast lite information om prevalens och riskfaktorer nr det gller parodontal sjukdom i U-lnder. I en studie frn Brasilien utfrd p 974 patienter fann man att 94 % hade tandfrlust. Medelantalet frlorade tnder var 11,2 tnder och varierade mellan 5,5 och 20,2 tnder. Frlust av mer 13 tnder associerades med ver 50 % fstefrlust, med ver 5mm fickor eller ver 30 % karies. I en annan studie gjord i Brasilien p 853 betandade patienter, fann man att 52-79 % av patienterna och 16-36 % tnderna per person uppvisade fste frlust p ver eller lika med 5 respektive 7mm, (6,7).


517

Parodontal Mikrobiologi Introduktion Parodontit r en infektion som orsakas av mikroorganismer som koloniserar tandytan vid eller under den gingivala randen. Det finns cirka 500 olika arter i munhlan. Den individuella variationen r dock stor. Berkningar av antalet arter i subgingivala ytor visar cirka 1000 hos friska individer och mer n 1 00 000 000 i djupa patologiska fickor, (3). Unika knnetecken av parodontal infektion Parodontit knnetecknas som en vanlig infektionssjukdom, men det finns nd knnetecken som avviker frn andra infektions sjukdomar. Parodontit r en vanlig infektion hos mnniskan. Detta p grund av annorlunda anatomiska strukturer s som mineraliserad vvnad, t ex tnder. Tnder har en yta som tillter kolonisering av olika bakteriearter. Bakterier kan fsta sig till sjlva tandytan, till epitelet i gingivan eller till tandkttsfickan, till underliggande bindvv och till andra bakterier som redan r fstade vid ytan. Det yttre lagret av tanden avstts inte vilket underlttar kolonisering. Nr mikroorganismer vl hittar en plats r de bra p att etablera sig och s smningom sprida sig till mjukvvnader och parodontium. Organismer som orsakar parodontit uppehller sig i biofilm som finns p tandytan eller p epitelet. Biofilmen bidrar till en skyddande milj fr mikroorganismernas kolonisering och fr utveckling av virulensfaktorer, (3). Bakterier kan indelas i tre huvudgrupper: Kocker, Stavar och Spiralformiga. Kocker r runda eller ovala och kan frekomma i lnga kedjor, t ex Streptokocker. Stafylokocker hnger ihop som klasar. Stavar finns i enstaka form, som kedjor eller som staket- formationer s som palissader. Spiralformiga/trdformiga/filamentsa mikroorganismer kallas ocks fr vibrioner, spiriller och spirocheter. Anaeroba bakterier frdrar att frka sig i syrerik milj. Supragingivala miljn r aerob medan subgingivala miljn r syrefattig och anaeroba bakterier utgr det dominerande inslaget i detta omrde. Det finns ocks bakterier som kan leva i bde anaerob och aerob milj s kallad fakultativa bakterier, (1). Kriterier fr definiering av parodontala patogener. Fr mer n 100 r sedan brjade man anvnda Koch`s postulat fr att definiera en orsaks relation mellan ett infektist agens och en sjukdom. Dessa postulat var:

1. Mikroorganismen mste kunna isoleras frn varje del av sjukdomen 2. Det fr inte ha terhmtat sig frn andra sjukdomsfall. 3. Mikroorganismerna mste inducera sjukdomen hos frsksdjur.

Kriterier fr att definiera parodontala patogener var i brjan baserade p Koch`s postulat. Man har p senare r ndrat och utkat dem. Kriterierna inkluderar association, eliminering, vrdfrsvar, virulensfaktorer, djurfrsk och riskbedmning. Skiljandet p en patogen frn en icke patogen art r inte baserat p ett srskilt kriterium, utan snarare efter vervgande efter evidensbaserade underskningar. Association r egentligen samma som Kochs 2 frsta postulat, det vill sga att arterna br finnas mer frekvent och i hgre antal i fall med infektion n hos individer utan uppenbar sjukdom. Kriterierna fr eliminering r baserade p konceptet att eliminering av en art br terfljas av en samtidig lindring av sjukdomen. Om en art elimineras genom behandling och sjukdomen fortstter att utvecklas eller om bakterieantalet kvarstr eller


518

har kat i en ficka och sjukdomen frvrigt har avstannat, r det tveksamt att just denna patogen pverkar sjukdomen. Detta och andra kriterier har problem med att behandling sllan kan eliminera en art i taget. Vrdfrsvaret, srskilt det immunologiska frsvaret verkar vara vrdefullt nr det gller att definiera parodontala patogener. Om en art pverkar den underliggande parodontala vvnaden och frorsakar skada, kommer vrden troligtvis producera antikroppar eller ett cellulrt svar som r riktat speciellt mot arterna. Virulensfaktorer kan ocks ge vrdefulla ledtrdar om patogenicitet. Djurmodeller kan visa hur mikrobiologiska arter kan spela roll i mnniskans sjukdomar. Hund och apfrsk r srskilt anvndbara. Ny teknik som DNA-DNA hybridisering och PCR gr det mjligt att underska specifika mikroorganismer i stora antal i det subgingivala placket. Detta gr det mjligt att utfra prospektiva studier dr man kan avgra risken fr parodontal progression, (3). Olika typer av parodontala patogener The world workshop 1996 i parodontologi pekade ut Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis och Prevotella intermedia som parodontala patogener. Det finns en stark association mellan Actinobacillus actinomycetemcomitans och destruktiv parodontit. Det r en liten, icke rrlig, Gram- negativ, sakrolytisk, capnofil, rund stav, vilka bildar sm och konvexa kolonier med ett stjrnformat centrum p blod agar plattor. Denna art var den frsta som upptcktes som parodontal patogen eftersom de hittades i hg mngd vid underskningar av plack hos patienter med parodontit och gingivit. A. Actinomycetemcomitans producerar ett antal skadliga metaboliter inklusive leukotoxin, ett cytoletal utvidgande toxin och inducerar sjukdom vid djurfrsk. I in vitro studier har denna art invaderat kulturer hos gingivala epitelceller, endoteliala celler och buckala epitel celler hos mnniskan, samt i in vitro studier har man sett att A.Actinomycetemcomitans inducerar apoptopisk cell dd. Denna art frekommer mer vid aktiva sjukdomstillstnd i jmfrelse med friska patienter. Det finns en studie som visar isolering av A.Actinomycetemcomitans hos afrikanska familjer som bor i olika vrldsdelar. Man fann att afrikanerna boende i olika vrldsdelar hade en kad prevalens av lokal aggressiv parodontit n hos afro-amerikaner och amerikaner. Man har ocks funnit en liknande association av A.Actinomycetemcomitans hos marockanska skolbarn, men man har inte funnit samma samband med av A.Actinomycetemcomitans hos kineser och asiater som bor i USA, (3). Actinobacillus Actinomycetemcomitans man har ocks funnit hos vuxna patienter med parodontit, men dess pverkan r oklar. Denna bakterieart r mindre frekvent i kronisk parodontit n i lokal aggressiv parodontit. Det finns olika serotyper av Actinobacillus Actinomycetemcomitans. Den vanligaste serotypen som frekommer hos kronisk parodontit patienter r serotyp a. Den mest frekventa isolerande serotyp av Actinobacillus Actinomycetemcomitans vid frekomst av lokal aggressiv parodontit hos amerikaner r serotyp b, (3). Porphyromonas gingivalis: r den nst vanligaste parodontala patogenen. Denna art r en gramnegativ, anaerob, icke rrlig stav som vanligen har formen som korta stavar. Porphyromonas gingivalis tillhr den svart pigmenterade bacterioides gruppen. Intresset fr att studera Porphyromonas gingivalis och andra svart pigmenterade bacteroides har kat p grund av deras essentiella pverkan vid blandade infektioner och deras produktion av virulensfaktorer. Denna art producerar kollagenas, proteser, hemolysiner, endotoxin, fettsyror, NH3 osv. Porphyromonas gingivalis kan hindra vandring av PMN celler som gr igenom epitelbarrirer och det har visats att de pverkar produktionen av cytokiner. Studier gjorda sent p 1970-talet visar att Porphyromonas gingivalis vid gingivit och hos friska patienter r ovanlig,


519

men riklig vid destruktiv parodontit. Denna art finns i kat antal i patogena fickor eller hos patienter med pgende parodontit. Porphyromonas gingivalis r associerad med en kad risk fr parodontal sjukdoms progression. Studier som r gjorda fr att underska antikroppar visar att det finns antikroppar mot Porphyromonas gingivalis vid frekomst av parodontal fstefrlust. Fste och invasion av epitelceller visar sig vara medierad av Porphyromonas gingivalis fimbriae, (3). Prevotella intermedia/ Prevotella nigrescens: Denna art r ocks en Gram- negativ, kort, rundad anaerob stav som finns vid akut neurotiserande ulcererande gingivit, utveckling av parodontit och patologiska fickor vid frekomst av kronisk parodontit. Prevotella intermedia har man upptckt med hjlp av immunohistologiska metoder intercellulrt det vill sga med hjlp av biopsier frn parodontala fickor hos patienter med parodontit. Denna art inducerade alveolr benfrlust hos rttor. Prevotella intermedia har ett antal av virulenta egenskaper som frevisas av Porphyromonas gingivalis och har visats sig inducera blandade infektioner hos djur. Man har upptckt antikroppar mot denna, hos vissa patienter, (3). Bacteroides Forsythes r en gramnegativ, anaerob spindel formad stav. Denna art hittas tillsammans med F. nucleatum subgingivalt. Bacteroides Forsythes har ett ovanligt behov av N-acetylmuramic syra och hittas mer hos patienter med pgende parodontit n hos patienter med endast gingivit. Patienter med Bacteroides Forsythes fr mer fstefrlust, bennivsnkning och tandlossning n hos patienter som saknar denna art. Bacteroides Forsythes r vanligt frekommande i patologiska fickor, detta leder i sin tur kade fickdjup. Denna art finns mer subgingivalt n supragingivalt, (3). Andra arter: Man har inte identifierat alla tnkbara parodontala patogener. Vissa av dessa arter kan man finna i subgingivalt plack bde hos parodontit patienter och hos friska individer. En studie gjord i Dominikanska Republiken visar prevalensen av enteric stavar hos parodontit patienter. Ett stort antal arter av stafylokocker och enterokocker har identifierats hos parodontit patienter. Frekomst av ovanliga arter vid parodontit kan spela roll fr etiologin av sjukdomen. Virus sjukdomar ssom cytomegalo, Epstein Barr, papilloma och herpes simplex kan ocks spela roll fr etiologin av parodontit. Vid en underskning har man funnit Human cytomegala, Epstein Barr och herpes simplex virus hos parodontit patienter n hos kontroll patienter, (3). Bakterier i biofilm En bakteriell biofilm bestr av bakterier som r fsta vid ett underlag i en omgivande matrix. Matrixen sammanbinder bakterierna och detta r en blandning av polysackarider, proteiner och DNA som kommer frn bakterier. Bakterier som finns i biofilm bildar tredimensionella samhllen och innehller vtskekanaler fr bland annat transport av nringssubstrat, avfallsprodukter och olika signalmolekyler. Bakterier i biofilm r mindre knsliga fr antimikrobiella medel och vrdens immunfrsvar n bakterier som lever fritt. Frekomst av bakterieresistens i biofilm frklaras genom att strukturen i en biofilm hindrar aktiva molekyler frn att trnga ner i djupet av biofilmen. Det kan ocks vara s att den specifika resistensen kan vara bakteriernas varierande tillvxthastighet eftersom deras knslighet r beroende av tillvxthastigheten. Nringstillfrsel, avfallsprodukter, pH och syre gr att det blir olika miljer i biofilmen. Bakterierna har frmga att lsa av och anpassa sig till olika frhllanden genom att sl av och p gener efter sina egna behov. Ny studie visar att bakterierna p detta stt ndrar sina egenskaper nr de befinner sig i en biofilm.


520

Bildning av biofilm r en stegvis process som inleds med att fritt flytande bakterier fster vid en proteintckt yta. Denna yta koloniseras och enskilda bakterier lockas p plats. Drefter mognar dessa bakterier och lossnar till slut. Allt detta sker med hjlp av signal system som gr att bakterierna kan kommunicera med varandra. Resultatet blir antingen aktivering eller hmning av transkription av olika gener. Koncentrationen av signalmolekyler r ett resultat av bakteriettheten. Det finns signalsystem hos bde Gram- positiva och Gram- negativa bakterier. De Gram- positiva bakterierna anvnder oligopeptider som signalmolekyler medan Gram- negativa bakterier anvnder homoserinlaktioner, (8). Frsvarsmekanismer mot parodontit Epidemiologiska studier har visat att graden av parodontit kar med stigande lder och inadekvat munhygien. Studier av utbredning och svrighetsgrad av parodontal sjukdom har ndrat vr syn p prevalens och progression av destruktiv parodontal sjukdom. Relativt f personer i varje ldersgrupp lider av allvarligare former av sjukdomen och dessa str fr de flesta sites som r gravt skadade av parodontit. Vidare har longitudinella studier som anvnt sig av hga trskelvrden fr att pvisa sjukdomen visat att relativt f sites fr utkad parodontal destruktion inom den givna observationsperioden, dessa hittas dessutom endast i sm delar av populationen. Sammanfattningsvis kan man sga att parodontal sjukdom r individrelaterad: endast f personer fr svra destruktioner som involverar flera tnder; och progressionen av sjukdomen fortstter frmodligen med korta episoder av lokaliserad frsmring och frbttring. De flesta individer med en tillfredstllande oral hygien riskerar ingen utveckling av grav parodontal sjukdom. Kliniska korttidstudier har visat att mikroorganismer snabbt brjar kolonisera tandytan s fort en individ ej mekaniskt rengr tandytan; efter ett par dagar ses mikroskopiska och kliniska tecken p gingivit. Dessa inflammatoriska tecknen gr tillbaka d adekvat tandrengring terupptas. Mikroorganismer som bildar den dentala biofilmen innehller och/eller avger komponenter som bidrar till gingivit. verensstmmande med dessa slutsatser r upptckten att ytapplikationer av lsliga plackextrakt producerar inflammatoriska frndringar av gingivala vvnader. Lngtidsstudier har understrukit vikten av att avlgsna det subgingivala placket fr att f goda resultat vid behandling av parodontal sjukdom hos mnniskor. De flesta former av parodontal sjukdom r plackassocierade strningar som brjar som en ppen inflammation av gingivan. Om den lmnas obehandlad kan inflammationen spridas och ven involvera djupare portioner av parodontiet hos mottagliga individer. Man vet i nulget inte varfr vissa patienter fr lesioner som r lokaliserade till den marginala delen av de gingivala vvnaderna medan andra fr progriderande lesioner som involverar frlust bindvvsfste och stdjande alveolarben. Det r klart att det rder en obalans i vrd-mikroorganism frhllandet i destruktiva lesioner, som kan vara unik fr just den siten och fr parodontalt mottagliga individer generellt. Kliniskt frisk gingiva verkar hantera mikrobiologiska utmaningar utan att progridera till ett sjukt tillstnd, frmodligen p grund av flera frsvarsmekanismer:

1. Kontinuerlig avspjlkning av epitelceller in mot den orala kaviteten. 2. Intakta epiteliala barrirer. 3. Positivt vtskeflde frn gingivalspringan kan avlgsna icke fstade mikroorganism och

skadliga produkter. 4. Antimikrobiologisk effekt p antikroppar. 5. Neutrofiler och makrofagers fagocytiska frmga. 6. Effekt av komplement faktor.


521

Alla dessa faktorer kan verka samtidigt fr att reducera bakterier och frhindra ett verdrivet svar frn vvnadens frsvarssystem som kan leda till bildandet av en lesion. Vrd-mikroorganism frhllandet frndras om gingivit och parodontit brjar uppst. Gingivit uppstr om det finns tillrcklig plackackumulation som initierar ett kraftigt inflammatoriskt svar. Detta svar kan modifieras av hormoner som vid t ex pubertet eller graviditet (vilket resulterar i demats gingivit) eller av droger som t ex phenytoin eller cyclosporin, (vilka inducerar gingival vervxt). Gingivit lesioner tfljs av en uttalad kollagenfrlust. Gingivit responsen initierar immunfrsvaret mot de orala mikroorganismerna, men nivn av denna tidiga respons, srskilt i de lokala siterna kommer att vara avsevrt mindre n de stora vvnadsdestruktionerna och benfrluster som ses i mer grava parodontala lesioner. Inom 10-20 dagar av plack ackumulation har kliniska tecken av gingivit kommit p de flesta individer ven om det varierar mycket d vissa individer r mycket resistenta och andra mer bengna att utveckla gingivit. Gingivit visar sig som gingival rodnad, svullnad och kad tendens fr mjukvvnader att blda vid ltt sondering. ven vid detta kliniska utseende r gingiviten reversibel om plack avlgsnas. 1976 klassificerades gingival och parodontal inflammation av Page och Schroeder till 4 faser: Initial, Tidig, Etablerad och Avancerad. Initial och tidig lesion reflekterar histopatologin i de tidiga stadierna av gingivit, medan den etablerade lesionen reflekterar histopatologin av en mera kronisk gingivit. Denna avancerade lesion beskriver progressionen av gingivit till parodontit. Bevisen fr dessa beskrivningar baseras mestadels p frsk gjorda p djur. De klassiska faserna av akut och kronisk inflammation r ej ltta att applicera p parodontal sjukdom, frmodligen fr att i de flesta kliniskt friska situationerna uppstr en lesion som liknar den akuta. Den efterfljande kroniska inflammationen frndras s att bde akuta och kroniska element samexisterar i tidigt etablerade och avancerade lesioner. Den initiala lesionen. Inflammation utvecklas snabbt d plack lggs p tanden. Inom 4 timmar ses frndringar i det mikrovaskulra plexat under vergngsepithelet, d mer blod kommer till omrdet. Dilatering av arteriolerna, kapillrerna och venolerna i det dentogingivala plexat kan ses histopatologiskt. Hydrostatiskt tryck inom mikrocirkulationen kar och intercellulra mellanrum bildas mellan nrliggande endotelceller i kapillrerna. En kad permeabilitet ger rum s att vtskor och proteiner lcker ut till vvnaderna. Samtidigt med detta sker en invandring av vita blodkroppar frn det dentogingivala vaskulra systemet. Leukocyterna migrerar upp till en kemoattractant gradient till skrevan och fr frmodligen vidare hjlp med frflyttning av adhesionsmolekyler som unikt finns i kontakt epitelet samt av andra kemotaxiska faktorer. Den tidiga lesionen. Den tidiga lesionen upptrder efter ca 1 vecka av plackackumulation. Man kan endast ange en ungefrlig tid nr det gller tiden, d strre variationer kan ses bland mnniskor n hos djur. Variationerna kan bero p skillnader i plackackumulation, bde vid enskilda siter och hos individen, eller beroende p skillnader hos individer ssom hormonella olikheter. Histologiskt ser man att krlen under kontaktepitelet kvarstr dilaterade, men antalet kar p grund av ppnande av tidigare inaktiva kapillra bddar. Lymfocyter och PMN r de predominanta infiltrerande lymfocyterna i detta stadie och vldigt f plasmaceller ses inom lesionen. Det inflammatoriska cellinfiltratet kan vid denna tidpunkt utgra s mycket som 15 % av bindvvens volym. Inom lesionen degenererar fibroblaster. Detta sker troligtvis genom apoptos som ser till att ta bort fibroblaster frn omrdet, och tillter nnu mer infiltration av leukocyter. Samtidigt sker en kollagen destruktion i det infiltrerade omrdet, detta r ndvndigt fr att vvnad ska kunna dras isr fr att kunna ackommodera de infiltrerande cellerna och borde ses som en utrymmesbildande process. Inflammatoriska frndringar kan kliniskt ses vid detta


522

stadium och i slutet av andra veckan av plackackumulation hittar man en subgingivalt placerad biofilm. Basalcellerna hos kontakt och sulcus epitelet har nu prolifierat. Epiteliala rete pegs kan ses i den koronala delen av lesionen. Durationen fr mnniskor har inte faststllts. De tidiga lesionerna kan kvarst mycket lngre n vad man tidigare trott och variationen i tid fr att producera en etablerad lesion kan reflektera mottaglighets variation mellan individer. Den etablerade lesionen. Generellt finns det en ytterligare frstrkning av inflammatoriska reaktioner d plackexponeringen fortstter, kad vtskeexudation och leukocytmigration in till vvnaderna och gingivan. Kliniskt uppvisar lesionen en mer demats svullnad n de tidigare gingiviterna och kan ses som etablerad gingivit. Den etablerade lesionen domineras av plasmaceller. Denna slutsats har frmst ftts frn djurstudier. I studier gjorda p mnniskor under en 6 mnaders period av otillfredstllande oral hygien sg man att endast 10 % av cell infiltratet bestod av plasmaceller, vilket visade att de ej var den dominerade celltypen. Det verkar som att den mnskliga etablerade lesionen behver mer tid fr att mogna n djur varianten. I den etablerade lesionen finns plasmacellerna i den koronala delen av bindvven och ven runt krl. Kollagenfrlusten fortstter bde lateralt och apikalt samtidigt som den inflammatoriska cellinfiltrationen kar vilket resulterar i kollagenfrbrukning, utrymmen extenderar djupare ned i vvnaden s att de senare r tillgngliga fr leukocytinfiltration. Under den hr perioden fortstter det dentogingivala epitelet att prolifiera och rete pegsen gr nnu lngre ned till bindvven fr att frska upprtthlla en barrir mot bakterieinvasion. Kontakt epitelet har frndrats och r inte lngre ttt fastsatt vid tandytan. Fickepitelet har nu bildat ett tungt leukocytinfiltrat, som r predominerat av PMN celler som migrerar ver epitelet in till tandkttsfickan. Jmfrt med det ursprungliga vergngsepitelet r fickepitelet mer permeabelt fr substanser att ta sig ut och in till den underliggande bindvven och kan ven vara tillflligt ulcererad p platser. Tv typer av etablerade lesioner verkar frekomma: en variant verkar vara stabil och verkar inte progridera p flera mnader eller r, men den andra varianten blir mer aktiv och progredierar till att bli en destruktiv avancerad lesion. Den avancerade lesionen. Det slutliga stadiet i denna process r knd som den avancerade lesionen. D fickan blir djupare, frmodligen p grund av att epitelet drar sig apikalt, som en respons p plack irritation. Vidare fortstter placket sin apikala nedvxt och frodas i denna anaeroba ekologiska milj. De inflammatoriska cellinfiltraten extenderar lateralt och nnu lngre apikalt i bindvven. Den avancerde lesionen uppvisar alla tecken som den etablerade lesionen gr, men skiljer sig avsevrt i alveolarbenfrlust: fiberskadan r stor, vergngsepitelet migrerar apikalt frn cement emalj grnsen, och det finns vitt spridda manifestationer av inflammatoriska och immunopatologiska vvnads destruktioner. Lesionen r inte lngre lokaliserad till gingivan, och det inflammatoriska cellinfiltrtatet extenderar lateralt och apikalt in till bindvven. Det r generellt accepterat att plasmaceller r den dominerande celltypen i etablerade lesionen Det finns stora likheter mellan den etablerade lesionen av kronisk gingivit och den avancerade lesionen av kronisk parodontit. Sammanfattningsvis kan man sga att progressionen frn frisk till gingivit och vidare till parodontit har flera oknda faktorer relaterade med tidsfaktorn. Vidare finns det stora skillnader nr det gller bde frsmrande faktorer och medfdd mottaglighet.

Mikrobiella virulensfaktorer Parodontal sjukdom initieras av och underhlls av faktorer (substanser) som r producerade av den subgingivala biofilmen. Vissa av dessa substanser kan direkt skada vrdcellerna och vvnader. Andra mikrobioter kan aktiviera inflammationen eller cellulra och humurala


523

immunsystem som sekundrt skadar parodontiet. Mikroorganismer producerar en mngd olika lsliga enzym fr att bryta ned extracellulra vrdproteiner och andra molekyler och drigenom producera nringsmnen fr deras egna tillvxt. De avger ven ett stort antal metaboliska slaggprodukter som ammoniak. Bland enzymerna, producerade av bakterier finns det proteaser som r kapabla att bryta ned kollagen, elastin, fibronektin, fibrin och andra komponenter av intercellulra matrix i epitel och bindvv. Arg-1-proteas producerat av P.gingivalis har kapacitet att inducera ett starkt humuralt svar. Forskning om leukotoxin bde i USA och i Europa har gett varierande resultat. Det verkar som den mer virulenta form av A.A producerar leukotoxin som har en bra frmga att dda leukocyter i amerikanska underskningar men ej i europeiska. Lipopolysackarider (endotoxiner) hos gramnegativa mikroorganismer kan stta igng bde det inflammatoriska och humurala svaret d de interagerar med vrden. Flera av LPS funktioner har associerats med dess cytokin stimulerande effekter. LPS och lipoteichoic acids (LTA) frn grampositva bakterier har mnga egenskaper. De aktiverar kemiska mediatorer fr att stadkomma krlpermebilitet och uppmuntrar inflammatoriska celler att vandra in till vvnaden genom kemotaxis fr att f frsvarsceller att avge proinflammatoriska agenter och cytokiner. Immunsvaret r mestadels riktat mot de yttre membranproteiner och polysackarider och mot extracellulrt avgivna enzymer och proteiner. Dessa reaktioner resulterar i mer avgivande av cytokiner och proinflammatoriska mediatorer som kommer ka inflammationen och stadkomma mer skada p vrden.

Vrdens frsvars processer Vrd-parasit reaktioner har delats in i specifika och ospecifika frsvaret. Specifika frsvaret inkluderar inflammationssvaret och involverar ej immunologiska mekanismer. Specifika immunfrsvaret har ej tidigare varit i kontakt med den sjukdomsalstrande mikroorganismen. Dessa mekanismer inkluderar fysiska barrirer av den orala mucosan och vaskulra och cellulra aspekter av inflammationssvaret. Epitelytan r den frsta platsen av parodontiet som kommer i kontakt med bakterier i den dentogingivala regionen. Fr att hindra att bakterierna fster, anvnds saliven och gingivalvtskan fr att sklja bort bakterierna. Den orala mucosan r inte bara en barrir men ven en kemisk komposition som kan vara skadlig fr bakterier. Cellerna i epitelet kan frsvara mot bakterier genom att producera och/eller avge mnen fr att dda mikrober, avge andra molekyler som t ex il-1 som kan inducera eller frstrka den inflammatoriska reaktionen. Epitelet kan ocks ka ytmolekylers uttryck som kan fungera med cytokiner och kemoattractanter fr att f leukocyter till regionen. Salivmolekyler som Laktoferrin har flera skadliga effekter p bakterier, t ex bindning och restriktion av jrn i miljn som hindrar mikrobiell tillvxt. Molekyler som finns gingivalvtska inkluderar komplement som kan dda bakterier direkt eller tillsammans med antikroppar, och kan ven f PMN till platsen via kemotaxi.

Inflammatoriska processer Effektiva frsvar leder antingen till att snabbt lsa upp lesionen (stafylokock abscess som lker) eller inte ger ngon lesion alls (smittkoppsinfektion hos en vaccinerad vrd) Ett icke effektivt immunsvar kan resultera i en kronisk lesion som inte lses upp (tuberkulos). Om den r mycket utbredd i en lesion, bidrar vrdens frsvar signifikant till den destruktiva processen. I den klassiska beskrivningen av ett inflammationsomrde ses rodnad, svullnad, vrme och smrta och mjligen frlorad funktion. Rodnad och svullnad sker p grund av vasodilation och kat blodflde. Svullnaden r ett resultat av kad krlpermeabilitet och lckage av plasmaproteiner som skapar en osmotisk potential som drar in vtskor till de inflammerade vvnaderna. Samtidigt sker en ackumulation av inflammationsceller som infiltrerar lesionen. Smrta r ovanlig i parodontal sjukdom, detta srskilt i de tidiga stadierna men skulle teoretiskt kunna nrvara p grund av stimulering av de afferenta nerverna av kemiska mediatorer och inflammation


524

(nekrotiserande ulcerativ gingivit, dr snabb vvnadsdestruktion r vanlig) och tryck frn kraftigt kad vvnadsstrckning(tension) (typiskt fr parodontal abscess) . Nedsatt funktion illustreras klassiskt i svullna artrit drabbade leder. Ett oralt exempel p detta r nedsatt gapfrmga eller trismus av mandibeln ibland associerad med pericoronit av visdomstnder. Ett parodontal exempel p nedsatt funktion r nedsatt tuggfrmga d tnder blivit mobila till fljd av parodontit.

Molekyler, celler och processer Proteaser klyver proteiner genom hydrolysering av peptidbindningar och kan delas in i 2 grupper; endopeptidaser och exopeptidaser, beroende p vilken plats p substratet som enzymet verkar. De flesta studier tyder p en reduktion av proteaser efter sjukdoms behandling. Proteasinhibitorer fungerar tvrtemot proteaserna inflammationsdmpande. Matrix matelloproteinaser, MMP svarar fr remodellering och degradering av matrix komponenter. De degraderar ven mellanrummet och underdelen av membran kollagener, fibronektin, elastin, lamin och proteoglukan krn protein. Neutrofil kollagenas r en MMP som ftt mycket uppmrksamhet. Den hittas mer vid gingival inflammation n dr parodontal behandling utfrts. Detta tyder p att de deltar i den parodontala vvnadsnedbrytningen. Neutrofil kollagenas har tillsammans med fibroblast kollagenas en unik frmga att klyva tripple helix av kollagener typ I, II och III och initierar drmed degraderingen av extracellulr matrix. En viktig egenskap fr bindvv generellt och srskilt fr parodontala ligament r frmgan att konstant frnya av ECM komponenter bland annat MMP. Nedbrytningen av kollagen sker under inflammation, vvnadsnedbrytning, remodellering, vvnadsreparering eller srlkning. Detta kan ske p antingen extracellulr eller intracellulr vg. I parodontala lesioner r balansen mellan syntes och degradering rubbad. Cytokiner r lsliga proteiner som skickar information. De har flera funktioner som t ex initiering och upprtthllande av immun- och inflammatoriska svar och reglering av tillvxt och differentiering av celler. Interleukinerna r cytokiner som primrt r involverade i kommunikationen mellan leukocyter och andra celler. Dessa molekyler som avges i sm mngder, har ibland verlappande funktioner och bildar ett ntverk som kontrollerar immunsystemet. Mnga cytokiner kan stimulera sin egen och andra cytokiners tillvxt. Pro inflammatoriska cytokiner som interlukin (Il)-1a, Il-1b och tumour necrosis factor (TNF)-alfa stimulerar benresorption och inhiberar benbildning. Interleukin-8 (Il-8) r en kemotaxisk cytokin som verkar srskilt p neutrofiler men ven p lymfocyter och makrofager. Cytokiner kan influera immunfrsvaret genom att avgra klass p immunoglobuliner, detta har en stark verkan p antikroppssfunktionen, t ex r Ig M effektivare p bakteriolys och Ig G p opsonisering. IgG undergrupperna r viktiga faktorer nr det gller mottaglighet vid parodontit. Prostaglandiner r arakidonsyraderivat som r viktiga inflammtionsmeditorer. Proinflammatoriska cytokiner r kapabla att inducera makrofager och andra celler att producera kopisa mngder prostaglandin, srskilt PGE2 som verkar vasodilaterande och indicerande av cytokinproduktion. PGE2 verkar p fibroblaster och osteoklaster tillsammans med cytokiner fr att inducera MMP produktion, vilka r relevant fr vvnads turnover och de destruktiva processerna i parodontit. Mnga studier tyder p att koncentrationen av PGE2 i gingivalvtska kar vid gingivit och vid progression av parodontit. Polymorfnuklera leukocyter, PMN r de predominanta leukocyterna i tandkttfickan bde vid hlsa och i sjukdom. PMN attraheras frn cirkulationen till omrdet via kemotaxiska stimuli frn mikroorganismer i biofilmen. Elastas r ett serinproteas som finns i de primra granules av PMN. Det kan orsaka vvnadsnedbrytning och kar i koncentration med graden av gingivit och parodontit


525

Det humurala immunfrsvaret Nr man ser p det humurala frsvaret i parodontal sjukdom, det vill sga antikroppar riktade mot srskilda orala mikroorganismer r det flera saker man ska ha i tanke. Fr det frsta har mikroorganismer en avgrande roll i utvecklande av gingivit och parodontit. Fr det andra kan mikroorganismer i biofilmen reta immunsvaret men inte uppfylla andra krav i Socranskys och Kochs postulat(socransky et al. 1984). Fr det tredje krver arter som A.A och P.G srskild uppmrksamhet p grund av deras starka association med bde aggressiv och kronisk parodontit.

Cellmedierat immunfrsvar Generellt initieras cellmedierad immunitet nr antigen frn subgingivalt plack penetrerar in i bindvven genom vergngsepitelet. Antigen presenterade celler ssom Lagerhans celler inom epitelet frvandlar antigenet till en form som r igenknnbar av immunsystemet, det vill sga, antigen peptiden binds till klass II major histocompatibility complex (MHC). T -hjlpar celler knner igen bindningen mellan frmmande antigen och det kroppsegna MHC och blir stimulerad. T hjlpar cellen prolifierar och brjar avge cytokiner. Resultatet blir inflammation och vvnadsdestruktion. T-hjlpar cellerna r fljaktligen de frsta som blir exponerade fr frmmande sentiserade material och vid terexponering av samma antigen kan de svara korrekt genom att prolifiera och syntetisera cytokiner. De kan ocks producera cytokiner nr de stimuleras av mitogeniska substanser som avges av antingen subgingival mikrobiota eller av andra celler i den inflammatoriska reaktionen.

Immunfrsvarets skyddande roll Leukocyt migration in till vvnaderna r srskilt prominent under inflammationsvaret och resultatet av cytokin inducerade uttryck av adhesionsmolekyler p ytan av vaskulra endotelceller, endotel leukocyt adhesion molekyl-1 (ELAM-1) och interacellulr adhesions molekyl-1 (ICAM-1)

Specifika antikroppssvar Porphyromonas gingivalis och Actinobacillus Actinomycetemcomitans rknas som viktiga patogener i olika typer av parodontal sjukdom. Flera studier tyder p att antikropps titers till dessa tv organismer kar hos patienter med parodontit. En studie visar att serum titer till Porphyromonas gingivalis var minskad hos personer med grav parodontit efter lyckad behandling. Andra behandlar specifik antikropps titer till Porphyromonas gingivalis och Actinobacillus Actinomycetemcomitans Actinobacillus Actinomycetemcomitans hos kronisk parodontit patienter. Resultaten visar IgG bindningsstyrka till Porphyromonas gingivalis kade signifikant och specifika IgA niverna frdubblades efter behandling. Endast patienter med hga vrden av antikroppar fre behandling visade en signifikant kning i antikroppsbindningsstyrka.

T- hjlpar celler Cytokiner producerade av T- hjlpar celler reglerar de flesta system inom adaptivt frsvar mot parodontit. T cellerna finns som TH-1 och Th-2 celler. Bda dessa uttrycker CD 4 markren men skiljs t genom deras cytokinproduktion. Th-1 celler producerar interleukin (Il)-2, interferon (IFN)- gamma och tumor necrosis factor (TNF)-alfa. Dessa cytokiner har flera funktioner och kan aktivera andra T-celler inklusive s kallade Cytotoxiska T-celler. Cytotoxiska T-celler uttrycker CD8 markrer och verkar som vakter mot mikroorganismer som r kapabla att invadera vrdcellen. Den infekterade vrdcellens antigen binder till MHC klass-I molekyler. De cytotoxiska T cellerna har en frmga att knna igen den hr varianten av MHC klass-I


526

molekylen och anvnder dess vrdfrsvar genom att frstra cellmembranet p den infekterade vrdcellan genom att aktivera dess nukleaser. Man vet att CD8 positiva celler hittas i mindre mngd n CD4 positiva celler i parodontitlesioner.

B cells reglerings process Den stora mngden av lsliga och tkomliga antigen som finns i den parodontala miljn behver involvering av vrdens frsvarssystem till skillnad frn de som r involverade i cellmedierad immunitet. Specifika antikroppar som finns i plasman eller i gingivalvtskan har frmgan att binda till antigen. Denna typ av frvar kallas det humurala vrdfrsvaret. Genom bindning av antigen till antikroppen aktiveras olika system, t ex komplement. Aktivering av komplementsystem medierar i sin tur PMN och makrofag migration och fagocytos. Processen d antikroppar bidrar till att eliminera antigen med fagocytos kallas opsoniering. Homing r rekrytering av specifika inflammation- och immunceller till parodontiet. Sammanfattningsvis: 1) Homing av relevanta immunceller ger rum inom den parodontala lesionen. 2) Th-2 celler r flera n Th-1 celler i kronisk parodontala lesioner. 3) Plasma celler r en de mest sekretoriska cellerna i avancerade parodontala lesioner. 4) IgG undergruppernas ratio r liknande i serum och i gingivalvtskor. 5) En individs frmga att stta igng en specifik antikropps svar till de nrvarande mikroorganismerna i den subgingivala biofilmen kan indikera hans/hennes mottaglighet till sjukdomen och hans/hennes frmga att svara p behandling, (3).

Material och metoder Vi samlade in 42 prover frn parodontitpatienter i Brasilien och 40 i Sverige. De svenska patienterna var frn Dana kliniken och Studenternas vuxenklinik vid odontologiska fakulteten, Karolinska Institutet. De brasilianska patienterna var frn studentkliniken Rio de Janeiro State University och det privata Universitet i Poki. Vrt patienturval bestod av patienter med kronisk eller lokal generell parodontit som var ltt, moderat eller grav. Bde mn och kvinnor deltog i studien men frdelningen var inte jmn mellan knen. Det var 16 mn och 26 kvinnor frn Brasilien och 19 mn och 21 kvinnor frn Sverige. I Brasilien var lderfrdelningen 40-77 r, de flesta var mellan 46-60 r gamla. I Sverige var ldersfrdelningen 40-81 r, och de flesta var mellan 50-65 r gamla. Kravet fr att vara med i studien var att patienterna mste vara ver 40 r gamla. Klinisk Data I samband med bakterieprovtagningen tog vi upp anamnes, dr vi noterade patienternas kn lder, sjukdomar, medicinering, rkning och arv. Bakterieprovtagningen utfrdes efter att vi bestmt den djupaste tandkttsfickan, som skulle vara mer n 4mm eftersom vi bedmde att fickor med detta djup var sjukdomsinvolverad. Vi tog ingen hnsyn till tand eller tandyta.


527

Antal patienter med olika sjukdomar

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Diabetes Hgt blodtryc AIDS Hjrt-krl sju Osteoporos Rheumatism

Ant

al

Sjukdomar

Sverige Brasilien

Stapeldiagram 1: Vid anamnes upptagningen framkom vilka sjukdomar som patienterna hade. Staplarna visar antal patienter med olika sjukdomar. Bakterieprovatagning och laboratoriska procedurer Innan provtagningen mtte vi fickan med hjlp av en tolvgradig fickmtningssond. Sedan torrlade vi omrdet med hjlp av blstring och bomullsrullar. Vid provtagningen anvnde vi oss av sterila papperspoints som autoklaverats i 2 omgngar i storleken #40. Vi frde ner papperspointset i fickan, och hll kvar den i 20 sekunder. Samma procedur upprepades med ett nytt points. Drefter tog vi upp status endast p tandkttsfickan dr provtagning skett. Vi noterade d frekomst av bldning enligt en skala p 0-3, fickdjup, samt plackfrekomst enligt en skala 0-3. 0= ingen bldning eller plack, 1=liten bldning/plackfrekomst, 2= mer bldning/plackfrekomst och 3=kraftig bldning/ plackfrekomst. Dessa vrden uppskattades kliniskt med gonmtt. Proverna bevarades i provrr av plast och fick st i rumstemperatur. Sedan skickades proverna fr analysering till Oralmikrobiologiska laboratoriet vid Gteborgs universitet. Analyseringen utfrdes med DNA-DNA hybridisering.


528

Resultat Tabel. 1: De kliniska fynden som fanns redovisade i tabellen nedan.

Land BI (medelvrde)

PI (medelvrde)

Fickdjup (medelvrde)

Sverige 21,8% 14,8% 6,5mm Brasilien 19,5% 24% 8,4mm

Tabellen visar klinisk data frn Sverige och Brasilien. Medelvrdet fr bldningsindex, plackindex och fickdjup var i Sverige var 21, 8 %, 14,8 % och 6,5mm. I Brasilien medelvrdet fr bldningsindex, plackindex och fickdjup 19,5 %, 24 % och 8,4mm. Medelvrde fr bldningsindex visade att det nstan inte var ngon skillnad, medan vrdena fr plackindex visar en signifikant skillnad, likas fickdjupet.

Kronisk Lokal Parodontit

05

101520

Ltt Moderat Grav

Ant

al

Sverige Brasilien

Kronisk Generell Parodontit

05

101520

Ltt Moder Grav

Ant

al

Sverige Brasilien

Stapeldiagram 2: Stapeldiagram 3: Stapeldiagram 2 och 3 visar en vergripande diagnos ver parodontit enligt 1999 rs klassificering. Man kan se en skillnad ver frekomst av olika grader av parodontit, samt om det r lokal eller generell hos de deltagande patienterna i Sverige och Brasilien. De svenska patienterna har bde kronisk lokal eller generell moderat parodontit, medan de brasilianska patienterna kronisk lokal eller generell grav parodontit.


529

Stapeldiagram 4: Staplarna visar frekomst av olika bakteriearter i procent i patologiska fickor hos parodontit patienter i Brasilien och Sverige. Provsvaren frn laboratoriet visar frekomst av 12 olika bakteriearter: Porphyrmonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tannerella forsynthes, Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Fuscobacterium nucleatum, Treponema Denticola, Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Selenomonas noxia och Streptococcus intermedicus. Bakteriearterna delades in i en femgradig skala 110^5 och 10^6. Resultatet visar att Porphyrmonas gingivalis, Prevotella nigrescens, Campylobacter rectus och Streptococcus intermedicus hade signifikansen p< 0,003. Signifikansen fr Prevotella intermedia, Actinobacillus Actinomycetemcomitans och Selenomonas noxia var p< 0,09. Tannerella forsynthes, Fuscobacterium nucleatum, Treponema Denticola, Peptostreptococcus micros och Eikenella corrodens hade en signifikans p p< 0,001 eller ingen signifikans.


530

Procent hga

0

5

10

15

20

25

30

35

40

PG PI PN TF AA FN TD PM CR EC SN SI

%

Bakterie arter

Sverige Brasilien

p=0,010

nsns

ns

ns

nsns

ns ns nsns

ns

n=40 n=42 Stapeldiagram 5: Stapeldiagrammet visar hg frekomst av bakteriearterna. Enligt den femgradiga skalan rknas 4=10^6 och 5>10^6 som hg frekomst av parodontala patogener. Tannerella forsynthes visar en signifikans p p= 0,010. Mellan de resterande bakteriearter fanns ingen signifikant skillnad.

Diskussion Syftet med vr studie var att jmfra mikrofloran hos parodontit patienter i Sverige och i Brasilien. Vr studie visar en viss signifikant skillnad nr det gller frekomst av parodontala patogener mellan svenska och brasilianska parodontit patienter. Liknande studier har gjorts i flera lnder dr man har kommit fram till att det finns en viss skillnad i mikrofloran, beroende bland annat p sjukdomar, etniskt ursprung och milj samt levnadsstt. I en studie fann man att patienter som lider av Papillom Le Fvre syndrom ocks har grav parodontit. Dessa patienter hade en hg frekvens av Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Prevotella nigrescens och Fuscobacterium nucleatum och Peptostreptococcus micros fanns, (9). I en annan underskning studerade man chilenska patienter med parodontit. Frekomsten av Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Porphyrmonas gingivalis och Prevotella intermedia undersktes. Det visades att det inte fanns ngon association mellan Actinobacillus Actinomycetemcomitans och parodontit hos de chilenska patienterna. Porphyrmonas gingivalis och Prevotella intermedia mngden var hgre n i andra populationer. Majoriteten av studierna har utfrts p patienter i I-lnder. Man vet lite om parodontala patogener hos parodontit patienter i U-lnder. Porphyromonas gingivalis och Peptostreptococcus anaerobius finner man mer hos den afroamerikanska befolkningen n hos kaukasier, samtidigt som man endast finner en mindre mngd av Fuscobacterium nucleatum, (10). I ngra studier hittades en lgre prevalens av Actinobacillus Actinomycetemcomitans i Europa och Amerika n hos den asiatiska populationen. Actinobacillus Actinomycetemcomitans r mer n 2 gnger vanligare hos thailndare, rumner och hollndare n hos nordamerikaner. Studierna visade ocks att Actinobacillus Actinomycetemcomitans r 3 gnger vanligare hos koreaner n


531

hos nordamerikaner. Prevalensen av Prevotella intermedia r hgre hos koreaner och kineser n hos spanjorer och svenskar. Actinobacillus Actinomycetemcomitans r mer frekvent hos latinamerikaner och asiater boende i USA n hos kaukasier i samma land. Porphyrmonas gingivalis r mer frekventa hos afroamerikaner n hos kaukasier, (11). Actinobacillus Actinomycetemcomitans finns i kad mngd hos den turkiska befolkningen n hos den nordamerikanska och europeiska befolkningen, men mindre frekvent hos de asiatiska. Man fann ven att det fanns strre mngd Porphyrmonas gingivalis hos turkiska patienter n hos patienter frn Europa och USA, samtidigt som man fann liknande mngd hos de turkiska patienterna och de asiatiska. Frekomst av Tannerella forsynthes, Prevotella intermedia eller Prevotella nigrescens var densamma hos turkiska, finska och amerikanska parodontit patienter, (12) I en japansk studie tittade man p prevalensen Bacteroides Forsythes, Porphyrmonas gingivalis och Actinobacillus Actinomycetemcomitans, hos patienter med pgende parodontit och hos friska patienter. Bacteroides Forsythes och Porphyrmonas gingivalis frekomsten var strre hos parodontit patienterna och Porphyrmonas gingivalis och Bacteroides Forsythes frekvensen visade sig vara hgre under den akuta fasen av parodontit. Frekomsten var Actinobacillus Actinomycetemcomitans var hgre hos parodontitpatienter n hos de friska, (12). I vissa studier har man funnit att det inte finns ngon signifikant skillnad i mikroflora beroende p om man r rkare eller icke rkare, men man har ven gjort en strre studie dr man kunnat pvisa hgre proportioner av Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Porphyrmonas gingivalis och Tannerella forsynthes hos rkare, (13). Ngra f studier har gjorts dr man jmfr mikrofloran hos parodontitpatienter i tv distinkta geografiska populationer. I en studie jmfrdes folk frn Norge med folk frn Sudan. I en annan jmfrdes kineser med amerikaner, man fann dr ingen skillnad i mikroflora, (14). Man har gjort en jmfrande studie mellan Spanien och Holland, man fann en signifikant hgre prevalens av Actinobacillus Actinomycetemcomitans och Peptostreptococcus micros hos hollndare, medan Porphyrmonas gingivalis var hgre hos spanjorer, frekomst av Bacteroides Forsythes var densamma hos bda folkgrupperna. Orsaker till att man funnit att skillnader i mikroflora mellan olika lnder kan bero p en mngd olika faktorer. I vr studie undersktes brasilianska och svenska patienter. Dessa tv lnder skiljer sig i mnga anseenden. I Sverige r de ekonomiska klasskillnaderna ej s stora som i Brasilien. Detta bidrar till att patienterna som besker tandlkarhgskolan i Brasilien ofta har det smre stllt nr det gller ekonomi, kunskap och oral hygien. Ekonomin pverkar ven dessa patienter s att de ej har rd med regelbundna tandlkarbesk. Kliniskt kunde man se att de brasilianska patienterna hade smre tandstatus samt mer plack och bldning n de svenska patienterna. Andra faktorer som kan ha pverkat resultatet r att det var olika personer som tog bakterieproverna. Detta kan t.ex. gjort att papperspointsen kom olika djupt ned i de patologiska fickorna och det var ven svrt att veta om pointsen verkligen hlls kvar 20 sekunder i fickan. Ngot annat som kan ha pverkat resultatet r att matvanorna i dessa lnder skiljer sig. Slutsatsen r allts att det finns en viss signifikant skillnad i mngd mellan ngra av de identifierade parodontala patogenerna hos svenska och brasilianska parodontit patienter.


532

Tack till Professor Anders Gustafsson Professor Marcelo Figuerdo Dr. Gunnar Johannsen Dr. Flavia Braga Dr. Fernanda Brito Dr. Flavia Garcia Dr. Marilia Bittencourt Steril personalen, KI Lovisa Nilsson Referenser 1. Klinge B, Gustafsson A. Parodontologi- en introduction. Angered: Elanders Graphics

Systems; 2000. 2. Laurell L, Preus HR, Edung K-G. Parodhandboken. Produktguider PGRAB,1999. 3. Lindhe J, Karring T, Lang NP. Clinical Periodontology and Implant Dentistry;4th

Edition.. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2003, 54-57, 68, 106-108, 112-121, 150-175. 4. Bostrm L, Bergstrm J, Dahln G, Linder LE. Smoking and subgingival microflora in

periodontal disease. J Clin Periodontol. 2001; 28:212-9. 5. SBU-rapport. Kronisk Parodontit-Prevention, Diagnostik och Behandling. 2005; 26-29 6. Susin C, Dalla Vecchia CF, Oppermann V, Haugejorden O, Albandar JM. Periodontal

attachment loss in an urban population of Brazilian adults: effect of demographic, behavioral, and environmental risk indicators. J Periodontol. 2004; 75:1033-41.

7. Susin C, Opperman RV, Haugejorden O, Albandar JM. Tooth loss and associatiated risk

indicators in an adult urban population from south Brazil. Acta Odontol Scand 2005; 63: 85-93.

8. Scheie AA, Peterssen FC, Biofilm och bakteriekommunikation- mjliga konsekvenser fr

oral profylax, Tandlkartidningen, 2006;2:34-39 9. Velazco CH, Coelho C, Salazar F, Contreras A, Slots J, Pacheco JJ. Microbiological

features of Papillon-Lefevre syndrome periodontitis. J Clin Periodontol. 1999;26:622-7. 10. Lopez NJ, Socransky SS, Da Silva I, Japlit MR, Haffajee AD. Subgingival microbiota of

chilean patients with chronic periodontitis. J Periodontol. 2004;75:717-25. 11. Dogan B, Antinheimo J, Cetiner D, Bodur A, Emingil G, Buduneli E, Uygur C, Firatli E,

Lakio L, Asikainen S. Subgingival microflora in Turkish patients with periodontitis. J Periodontol. 2003;74:803-14.

12. Yano-Higuchi K, Takamatsu N, He T, Umeda M, Ishikawa I. Prevalence of Bacteroides

forsythus, Porphyromonas gingivalis and Actinobacillus actinomycetemcomitans in subgingival microflora of Japanese patients with adult and rapidly progressive periodontitis. J Clin Periodontol 2000;27:597-602.


533

13. Johnson GK, Hill M. Cigarette smoking and the periodontal patient. J Periodontol. 2004;75:196-209.

14. Sanz M, van Winkelhoff AJ, Herrera D, Dellemijn-Kippuw N, Simon R, Winkel E.

Differences in the composition of the subgingival microbiota of two periodontitis populations of different geographical origin. A comparison between Spain and The Netherlands. Eur J Oral Sci. 2000;108:383-92.


534

Documents

NilminieRathnayake_LeenaSubhagan Parodontit