InformatIon fr n L kemedeLsverket 1: 2014 19

behandlingsrekommendation

Rekommendationer fr antibiotika- behandling i tandvrden

HuvudbudskapPatienter utan knda riskfaktorer/riskbeteenden utgr majoriteten av de akuta fallen. De vanligaste diagnoserna utgrs av akut (symtomatisk) apikal parodontit, pulpit, abscesser av olika slag och perikoronit. Hos dessa patienter ska i frsta hand drnage genomfras och orsaken till infektion avlgsnas (lokal kirurgisk infektionsbehandling). Antibiotikafrskrivning fr aldrig erstta korrekt diagnostik, lmplig och effektiv antiseptisk behandling och ndvndig kirurgisk lokalbehandling. Vid allmnpverkan eller tydliga tecken p infektionsspridning br drnage av infektionen kompletteras med systemisk antibiotikabehandling. I svra fall, vervg akutremiss.Penicillin V (PcV) r frstahandsalternativ vid behandling av orala infektioner.Metronidazol kan anvndas som tillgg till PcV vid terapisvikt, eller vid primr behandling i kombination med PcV vid allvarlig infektion med tecken p spridning. Klindamycin ska inom allmntandvrden, bland annat p grund av risken fr svra diarrer och ekologiska strningar, endast anvndas vid penicillinallergi.Lokal antibiotikabehandling rekommenderas inte vid behandling av orala infektioner. Aggressiv parodontit, periimplantit, osteomyelit samt sekundrinfektioner vid kkbensnekroser br behandlas av, eller i samrd med, specialisttandvrden. Antibiotika ska inte anvndas vid behandling av pulpit. Handlggning av orala infektioner hos medicinska riskpatienter ska ske i samrd mellan tandvrd och behandlande lkare nr s r befogat. God frebyggande tandvrd, inklusive god egenvrd, r av strsta vikt fr att frebygga orala infektioner. Den mest grundlggande tgrden fr att frebygga spridning av resistenta bakterier och andra smittmnen, r att vrdpersonal av alla kategorier i sitt arbete konsekvent tillmpar basala hygienrutiner.

Introduktion Tandlkarnas frskrivning av antibiotika utgr cirka 7 % av all antibiotika uthmtad p svenska apotek. PcV r det vanli-gaste antibiotikum som frskrivs av tandlkare (70 %), fljt av amoxicillin (11 %), klindamycin (9 %), metronidazol (7 %) och vriga antibiotika (3 %). Stora regionala skillnader fre-ligger. Mot bakgrund av det kande problemet med antibio-tikaresistens har Lkemedelsverket tillsammans med Smitt-skyddsinstitutet (sedan 1 januari 2014 en del av Folkhlso-myndigheten) ftt ett regeringsuppdrag om att utarbeta be-handlingsrekommendationer som bland annat gller infek-tioner i tandvrden. Uppdraget utgr en del av regeringens patientskerhetssatsning.

Den 1011 september 2013 hlls ett expertmte dr antibiotikabehandling i tandvrden diskuterades. Vid mtet deltog representanter fr bde odontologiska och medicinska specialiteter, tillsammans med experter frn Lkemedelsver-ket och dvarande Smittskyddsinstitutet. Det r en frhopp-ning att rekommendationerna frn detta mte ska fungera som beslutsstd fr den enskilde tandlkaren eller lkaren i situationer dr infektioner ska behandlas. Rekommendatio-nerna baseras p vetenskaplig dokumentation och, nr sdan saknas, p konsensusbeslut. Rekommendationer fr antibio-tikaprofylax i tandvrden har tidigare utarbetats p motsva-rande stt och publicerades av Lkemedelsverket i oktober 2012.

Socialstyrelsen har i sina Nationella riktlinjer fr vuxen-tandvrd 2011 (uppdaterade 20122013) markerat de situa-tioner dr tandlkaren br vervga antibiotikabehandling,

och ven nr detta ska undvikas. Nedanstende rekommen-dation r frmst avsedd som en praktisk vgledning fr all-mntandlkare och r en komplettering till Socialstyrelsens riktlinjer, i avsikt att ka patientskerheten. P sikt br detta ocks leda till optimerad antibiotikafrskrivning, med min-dre regionala skillnader.

Vad r en infektion?En infektion r en invasion och tillvxt av patogena mikroor-ganismer i vvnad. Infektionen utlser en reaktion mot mikroorganismerna och mot de toxiner som bildas. Infek-tionen kan vara akut eller kronisk.

Akuta infektioner karaktriseras av bakterier i snabb till-vxtfas. Detta kan ge lokala symtom som svullnad, pusbild-ning, smrta med mera, samt ibland ven generella symtom som feber och allmnpverkan.

Kroniska infektioner karaktriseras av bakterier i lngsam tillvxtfas. De kan vara symtomfria eller uppvisa lggradiga symtom av diffus karaktr. Vid behandling med antibiotika kan behandlingseffekten vara frdrjd eller utebli helt, till skillnad mot effekten vid akut infektion. En kronisk infektion kan verg i en akut fas exacerbation.

God munhygien r grunden fr all tandvrd och har vi-sats bidra till svl minskad risk fr infektioner som till

God munhygien r grunden fr all tandvrd

Figur 1. Ngra vanliga orala infektions- och inflammationstillstnd.

Karies

Apikal parodontit = inflammation vid tandens rotspets

Apex = rotspets

Parodontium= tandens upphngning

Gingivit= tandktts- inflammation

Parodontit = tandlossning

Perikoronit = inflammation i tandkttet ver en delvis frambruten tand

Alveolit = inflammation i en extraktionsalveol, blodkoaglet har frsvunnit, benet r blottat

lgre antibiotikaanvndning. Kraven p aseptik och andra infektionsfrebyggande tgrder r viktiga vid alla typer av patientbehandlingar. Med aseptik avses att hindra spridning av mikroorganismer hos den enskilde patienten och mellan olika patienter via vrdpersonal i samband med behandlingar.

Orala infektioner dr antibiotikabehandling kan vervgasParodontala sjukdomarEtiologiDe parodontala sjukdomarna delas in i gingivit (inflamma-tion i tandkttet), parodontit (inflammation i kombination med benfrlust runt tanden), nekrotiserande gingivit och parodontit, samt parodontalabscess (Figur 1). Inflamma-tionsreaktionen (gingivit eller parodontit) r kroppens fr-svar mot en retning frn den bakteriella infektion som finns i tandkttskanten eller i den frdjupade tandkttsfickan. Gingivit r den frsta frndring som uppkommer i munh-lan nr parodontit utvecklas. Parodontit r en mycket vanlig

sjukdom, som drabbar en stor del av den vuxna befolkningen. Mttlig parodontit, med frdjupade tandkttsfickor vid en-staka tnder, drabbar omkring 40 % av den andel av befolk-ningen som r 50 r och ldre. Mer behandlingskrvande parodontit, som innebr att flertalet tnder frlorat mer n 2/3 av sitt fste i kkbenet, drabbar omkring 510 % av de som r ldre n 50 r. Parodontit kan vara kronisk eller aggressiv.

Kronisk parodontitUtmrkande fr kronisk parodontit r en lngsamt frl-pande vvnadsdestruktion. Vid behandling av kronisk paro-dontit har antibiotika ingen eller ringa tillggseffekt till mekanisk infektionsbehandling. Antibiotika br anvndas frst vid tecken p spridning av infektionen och nr patien-tens allmntillstnd r pverkat.

Behandlingsrekommendation: Mekanisk infektionsbe-handling. Systemisk antibiotika ska endast ges vid tecken p spridning av infektionen och vid pverkat allmntillstnd (Rekommendationsgrad A).

20 InformatIon fr n L kemedeLsverket 1: 2014

behandlingsrekommendation

Aggressiv parodontitAggressiv parodontit karaktriseras av snabb sjukdomspro-gression med omfattande nedbrytning av parodontiet. Tidi-gare begrepp som lokal juvenil parodontit, early onset perio-dontitis, refraktr parodontit och rapidly progressing periodontitis erstts alla av aggressiv parodontit.

Behandlingsstrategin, inklusive eventuell tillggsbehand-ling med systemisk antibiotika, r densamma fr vuxna och barn.

Enligt aktuell internationell behandlingsstrategi rekom-menderas kombinationsbehandling vid aggressiv parodontit. Frst genomfrs, under hgst en vecka, en intensiv mekanisk infektionsbehandling d biofilmen avlgsnas. Direkt drefter instts antibiotikabehandling. Effekten av sdan kombina-tionsbehandling r visad i studier av hg kvalitet, frmst ba-serade p amoxicillin plus metronidazol (Evidensgrad 1a). I internationell litteratur finns inga behandlingsstudier med PcV vid parodontit. Trots detta rekommenderas i Sverige PcV istllet fr amoxicillin vid behandling av de flesta paro-dontala infektioner, baserat p kunskap om farmakodynamik och farmakokinetik, frvntade patogener, risken fr ekolo-giska strningar samt en gedigen klinisk erfarenhet.

Tillggsbehandling med antibiotika kan dock aldrig er-stta regelbunden mekanisk behandling och uppfljning.

Behandlingsrekommendation: Mekanisk infektionsbe-handling. Systemisk antibiotika (PcV i kombination med metronidazol) som tillggsbehandling kan vervgas av, eller i samrd med, specialist.

Nekrotiserande gingivit och parodontitDetta r ett tillstnd med akut inflammatorisk destruktiv sjukdom karakteriserad av frekomst av approximala nekro-tiska sr som r smrtsamma vid berring och mycket ltt-bldande. Patienten har oftast ocks en uttalad halitosis (dlig andedrkt). Vid nekrotiserande gingivit och parodon-tit leder lokala srdebrideringar och infektionskontroller, vid behov i kombination med systemiska antibiotikabehand-lingar, till eliminering av smrtan samt till utlkning av nekrotiska sr i gingivan.

Behandlingsrekommendation: Mekanisk och medikamen-tell (antiseptika) infektionsbehandling. Systemisk antibiotika (metronidazol eller PcV) som tillggsbehandling kan ver-vgas (Rekommendationsgrad C). vervg remiss till specia-listtandvrd.

Parodontal abscessDetta r en akut, lokalt begrnsad purulent inflammation i tandens parodontala vvnader till fljd av ett frhindrat drnage genom tandkttsfickan. Den vanligaste orsaken r

akutisering av en kronisk parodontit som r associerad med en djup tandkttsficka eller en furkationsinvolverad tand.

Behandlingsrekommendation: Drnage av abscess och systemisk antibiotikabehandling vid allmnpverkan och/eller tecken p spridning (PcV) (Rekommendationsgrad D).

Sjukdomar vid dentala implantatEtiologiVid implantat dr mjukvvnaden uppvisar sjukdom kan man finna samma typer av bakterier som runt tnder med paro-dontit (den periopatogena floran). Mukosit