Niña con palidez y decaimiento Caso clínico Noviembre 2012

Niña con palidez y decaimiento

Caso clínico Noviembre Caso clínico Noviembre 20122012

Niña de 24 meses que consulta por dolor abdominal.

En la aproximación inicial (TEP): Respiración: normal Circulación: Anormal (pálida) Aspecto: Anormal (quejosa, hipoactiva)

Motivo de consultaMotivo de consulta

1.1. Tomo las constantes vitales y completo la Tomo las constantes vitales y completo la exploración física e historia clínica.exploración física e historia clínica.

2.2. Administro oxígeno, monitorizo y realizo una Administro oxígeno, monitorizo y realizo una rápida exploración física e historia clínica.rápida exploración física e historia clínica.

3.3. Administro oxígeno, monitorizo, canalizo vía Administro oxígeno, monitorizo, canalizo vía periférica y comienzo infusión de líquidos.periférica y comienzo infusión de líquidos.

4.4. Administro oxígeno, monitorizo, hago Administro oxígeno, monitorizo, hago glucemia capilar y realizo una rápida glucemia capilar y realizo una rápida exploración física e historia clínica.exploración física e historia clínica.

¿Cuál es la actuación ¿Cuál es la actuación inmediata?inmediata?

1. Tomo las constantes vitales y completo la exploración física e1. Tomo las constantes vitales y completo la exploración física e

historia clínica.historia clínica. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente

y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Además si con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar.decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar.

Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, queLas medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no incluyen la administración de medicación. Incluyen lano incluyen la administración de medicación. Incluyen la administración de oxígeno y otras en función de los hallazgosadministración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilizaciónde la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma simultánea.iniciales se realizan de forma simultánea.

¿Cuál es la actuación inmediata?¿Cuál es la actuación inmediata?

2. Administro oxígeno, monitorizo y realizo una rápida exploración2. Administro oxígeno, monitorizo y realizo una rápida exploración

física e historia clínica.física e historia clínica.

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la paciente y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). física inicial (ABCDE).

Además si encontramos a un niño con una alteración de la Además si encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar.capilar.

La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma simultánea. En ocasiones puede suceder, al completar la simultánea. En ocasiones puede suceder, al completar la evaluación inicial, que lo que nos encontramos no es lo que evaluación inicial, que lo que nos encontramos no es lo que parecía en la primera inspección. Se van modificando nuestras parecía en la primera inspección. Se van modificando nuestras actuaciones en función de los hallazgos.actuaciones en función de los hallazgos.


3. Administro oxígeno, monitorizo, canalizo vía periférica y3. Administro oxígeno, monitorizo, canalizo vía periférica y

comienzo infusión de líquidos.comienzo infusión de líquidos.

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Además si con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar.decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar.

Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, queLas medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no incluyen la administración de medicación. Incluyen lano incluyen la administración de medicación. Incluyen la administración de oxígeno y otras en función de los hallazgosadministración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilizaciónde la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma simultánea.iniciales se realizan de forma simultánea.


4. Administro oxígeno, monitorizo, hago glucemia capilar y 4. Administro oxígeno, monitorizo, hago glucemia capilar y realizo una rápida exploración física e historia clínica.realizo una rápida exploración física e historia clínica.

El TEP debe realizarse como primera aproximación a un El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la paciente y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño con física inicial (ABCDE). Además si encontramos a un niño con una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe una alteración de la apariencia, con decaimiento, se debe realizar una glucemia capilar.realizar una glucemia capilar.

En ocasiones puede suceder, al completar la evaluación En ocasiones puede suceder, al completar la evaluación inicial, que lo que nos encontramos no es lo que parecía en inicial, que lo que nos encontramos no es lo que parecía en la primera inspección. Se van modificando nuestras la primera inspección. Se van modificando nuestras actuaciones en función de los hallazgos.actuaciones en función de los hallazgos.


Se administra oxígeno en reservorio.

Se toman las constantes vitales y monitoriza: FC 121x’ TA 110/73 mmHg FR 45x’ SatO2 100% Tª 36,6ºC axilar

Mientras se monitoriza, se realiza una exploración rápida y una breve historia clínica a los padres:

- A: vía aérea permeable. - B: buena ventilación pulmonar. No trabajo respiratorio. - C: palidez cutáneo-mucosa. Relleno capilar<2 seg. Pulsos periféricos palpables. - D: hipoactiva, pero reactiva, quejosa. Impresiona de dolor. - E: no lesiones evidentes. Abdomen: dolor y defensa generalizada a la palpación.

- Los padres refieren dolor abdominal desde hace 2 horas y un vómito.

Estabilización inicial y Estabilización inicial y exploraciónexploración

1.1. Canalizo vía periférica y administro SSF en Canalizo vía periférica y administro SSF en bolo.bolo.

2.2. Canalizo vía periférica y administro Canalizo vía periférica y administro metamizol iv y solicito ecografía metamizol iv y solicito ecografía abdominal.abdominal.

3.3. Canalizo vía periférica y administro Canalizo vía periférica y administro cloruro mórfico iv y SSF.cloruro mórfico iv y SSF.

4.4. Canalizo vía periférica y solicito ecografía Canalizo vía periférica y solicito ecografía abdominal.abdominal.

¿Cuál es el siguiente paso en la ¿Cuál es el siguiente paso en la atención de esta paciente?atención de esta paciente?

1. Canalizo vía periférica y administro SSF en bolo.1. Canalizo vía periférica y administro SSF en bolo. Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear

inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso vascular. antes de crear un acceso vascular.

En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales. Es decir, capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales. Es decir, no hay una alteración hemodinámica evidente y por lo tanto canalizamos no hay una alteración hemodinámica evidente y por lo tanto canalizamos una vía e iniciamos infusión de SSF, sin necesidad de hacerlo en bolo.una vía e iniciamos infusión de SSF, sin necesidad de hacerlo en bolo.

En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña se debe al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar hipoactividad de la niña se debe al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP.el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP.


2. Canalizo vía periférica y administro metamizol iv y solicito 2. Canalizo vía periférica y administro metamizol iv y solicito ecografía abdominal.ecografía abdominal.

Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear inmediatamente Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso vascular. circulación antes de crear un acceso vascular.

En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. Si sería dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. Si sería conveniente dada la palidez persistente con alteración del TEP, canalizar una vía e iniciar conveniente dada la palidez persistente con alteración del TEP, canalizar una vía e iniciar infusión de SSF.infusión de SSF.

En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña se debe al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar niña se debe al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación por la escala provocando la alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación por la escala FLACC nos da una puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la falta de FLACC nos da una puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la falta de actividad de la niña y la disminución del contacto pueden estar generados por un dolor actividad de la niña y la disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo que conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv. El metamizol intenso, por lo que conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv. El metamizol es un fármaco para tratar dolor moderado, que tarda unos minutos en hacer efecto y que es un fármaco para tratar dolor moderado, que tarda unos minutos en hacer efecto y que puede ser insuficiente en el nuestro caso. puede ser insuficiente en el nuestro caso.

Las exploraciones complementarias se deberán realizar, pero primero se debe realizar un Las exploraciones complementarias se deberán realizar, pero primero se debe realizar un buen diagnóstico fisiopatológico y optimizar los tratamientos iniciales para la estabilización.buen diagnóstico fisiopatológico y optimizar los tratamientos iniciales para la estabilización.


3. Canalizo vía periférica y administro cloruro mórfico iv y SSF.3. Canalizo vía periférica y administro cloruro mórfico iv y SSF. Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear

inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso vascular. vascular.

En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica y FC y TA dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. Ya que continua pálida canalizamos vía y se inicia infusión de SSF, sin evidente. Ya que continua pálida canalizamos vía y se inicia infusión de SSF, sin necesidad de que sea en bolo.necesidad de que sea en bolo.

En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña se deben al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, hipoactividad de la niña se deben al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP. En este caso, a que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación por la escala FLACC nos da una puntuación de 3, pesar de que la evaluación por la escala FLACC nos da una puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la falta de actividad de la niña y la consideramos tras la exploración que la falta de actividad de la niña y la disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo que conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv. El dolor puede que conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv. El dolor puede producir alteraciones fisiopatológicas que generen palidez y un estado de producir alteraciones fisiopatológicas que generen palidez y un estado de alteración del nivel de conciencia que puede llegar al coma. alteración del nivel de conciencia que puede llegar al coma.


4. Canalizo vía periférica y solicito ecografía abdominal.4. Canalizo vía periférica y solicito ecografía abdominal. Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear Si el TEP indica un shock, compensado o descompensado, se debe crear

inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que inmediatamente un acceso vascular antes de la evaluación con maniobras que impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se impliquen contacto físico. Sin embargo, muchos niños se encuentran estables y se puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso vascular. puede evaluar detenidamente su circulación antes de crear un acceso vascular.

En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no En nuestro caso, tenemos a una niña que está pálida, pero al evaluar la perfusión no se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC se hayan alteraciones evidentes, teniendo buen relleno capilar, buenos pulsos y FC y TA dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. y TA dentro de los límites normales, no hay una alteración hemodinámica evidente. No hay necesidad de administrar bolo de cristaloides, pero si conviene obtener un No hay necesidad de administrar bolo de cristaloides, pero si conviene obtener un acceso venoso e iniciar infusión de SSF dado la alteración persistente del TEPacceso venoso e iniciar infusión de SSF dado la alteración persistente del TEP

En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e En cuanto a la discapacidad, la exploración nos sugiere que el quejido e hipoactividad de la niña se deben al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, hipoactividad de la niña se deben al dolor. Por lo tanto es prioridad tratar el dolor, que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP. En este caso, a que es lo que nos puede estar provocando la alteración del TEP. En este caso, a pesar de que la evaluación por la escala FLACC nos da una puntuación de 3, pesar de que la evaluación por la escala FLACC nos da una puntuación de 3, consideramos tras la exploración que la falta de actividad de la niña y la consideramos tras la exploración que la falta de actividad de la niña y la disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo que disminución del contacto pueden estar generados por un dolor intenso, por lo que conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv.conviene utilizar una analgésico mayor como la morfina iv.

Las exploraciones complementarias se deberán realizar, pero primero se debe Las exploraciones complementarias se deberán realizar, pero primero se debe realizar un buen diagnóstico fisiopatológico y optimizar los tratamientos iniciales realizar un buen diagnóstico fisiopatológico y optimizar los tratamientos iniciales para la estabilización.para la estabilización.


Se canaliza vía periférica, Se canaliza vía periférica, se administra se administra cloruro mórfico a 0,1 mg/kg y se comienza cloruro mórfico a 0,1 mg/kg y se comienza infusión de SSF a 20 ml/kg en 1 hora.infusión de SSF a 20 ml/kg en 1 hora.

Tras la analgesia, desaparece el quejido, la Tras la analgesia, desaparece el quejido, la niña refiere que no tiene dolor.niña refiere que no tiene dolor.

Constantes mantenidas: FC 110 lpm, TA Constantes mantenidas: FC 110 lpm, TA 100/60 mmHg, FR 33 rpm, SatO2 100%.100/60 mmHg, FR 33 rpm, SatO2 100%.

EvoluciónEvolución

EF: Buen color. Buena perfusión periférica. Pulsos EF: Buen color. Buena perfusión periférica. Pulsos palpables. No exantemas. Bien nutrida e hidratada.palpables. No exantemas. Bien nutrida e hidratada.

ACP: BVB. Latido rítmico sin soplos. ACP: BVB. Latido rítmico sin soplos.

No trabajo respiratorio.No trabajo respiratorio.

Abdomen: no distendido, defensa y dolor al palpar Abdomen: no distendido, defensa y dolor al palpar hemiabdomen superior.hemiabdomen superior.

SNC: hipoactiva, sin moverse, ojos cerrados, respuesta a SNC: hipoactiva, sin moverse, ojos cerrados, respuesta a órdenes verbales. Pupilas mióticas reactivas.órdenes verbales. Pupilas mióticas reactivas.

Los padres refieren que es una niña sana. Estaba bien Los padres refieren que es una niña sana. Estaba bien hasta que de forma brusca comienza con la clínica de hasta que de forma brusca comienza con la clínica de dolor abdominal y un vómito. La notan pálida desde dolor abdominal y un vómito. La notan pálida desde entonces. Afebril. No traumatismo abdominal, no entonces. Afebril. No traumatismo abdominal, no posibilidad de ingesta de tóxicos.posibilidad de ingesta de tóxicos.


1.1. Sospecho invaginación intestinal y Sospecho invaginación intestinal y solicito ecografía y analítica sanguínea.solicito ecografía y analítica sanguínea.

2.2. Sospecho apendicitis perforada y solicito Sospecho apendicitis perforada y solicito TAC abdominal y analítica sanguínea.TAC abdominal y analítica sanguínea.

3.3. Sospecho vólvulo intestinal y solicito Sospecho vólvulo intestinal y solicito ecografía abdominal y analítica ecografía abdominal y analítica sanguínea.sanguínea.

4.4. Sospecho pancreatitis aguda y solicito Sospecho pancreatitis aguda y solicito TAC abdominal y analítica sanguínea. TAC abdominal y analítica sanguínea.

¿Cuál es la sospecha diagnóstica ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable y que pruebas más probable y que pruebas solicito inicialmente?solicito inicialmente?

1.1. Sospecho invaginación intestinal y solicito ecografía y Sospecho invaginación intestinal y solicito ecografía y analítica sanguínea.analítica sanguínea.

La patología más habitual causante de dolor abdominal en niños La patología más habitual causante de dolor abdominal en niños de entre 6 y 24 meses es la invaginación intestinal. La tríada de entre 6 y 24 meses es la invaginación intestinal. La tríada diagnóstica clásica es dolor cólico, vómitos y rectorragia, pero diagnóstica clásica es dolor cólico, vómitos y rectorragia, pero actualmente pocos casos se presentan así ya que se suele actualmente pocos casos se presentan así ya que se suele consultar antes. El cuadro más frecuente de presentación son consultar antes. El cuadro más frecuente de presentación son crisis intermitentes de irritabilidad con sintomatología vagal crisis intermitentes de irritabilidad con sintomatología vagal asociada y progresiva aparición de vómitos y dolor abdominal asociada y progresiva aparición de vómitos y dolor abdominal intermitente. Si bien hay casos que se pueden presentar con una intermitente. Si bien hay casos que se pueden presentar con una alteración del nivel de conciencia similar al coma. En la alteración del nivel de conciencia similar al coma. En la exploración física se encuentra una sensación de dolor exploración física se encuentra una sensación de dolor abdominal y defensa muscular a la palpación en la mayoría de abdominal y defensa muscular a la palpación en la mayoría de los niños, si bien hasta un 10% muestran exploración anodina en los niños, si bien hasta un 10% muestran exploración anodina en las primeras horas. La prueba diagnóstica de elección es la las primeras horas. La prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal.ecografía abdominal.

¿Cuál es la sospecha ¿Cuál es la sospecha diagnóstica más probable y diagnóstica más probable y

que pruebas solicito que pruebas solicito inicialmente?inicialmente?

2. Sospecho apendicitis perforada y solicito TAC abdominal y 2. Sospecho apendicitis perforada y solicito TAC abdominal y analítica sanguínea.analítica sanguínea.

La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirúrgico en niños La apendicitis aguda es la primera causa de abdomen quirúrgico en niños mayores de 2 años, con mayor incidencia en los niños entre 10-12 años. mayores de 2 años, con mayor incidencia en los niños entre 10-12 años. Los síntomas típicos son dolor abdominal, vómitos, anorexia y fiebre. El Los síntomas típicos son dolor abdominal, vómitos, anorexia y fiebre. El dolor suele ser el primer síntoma que aparece, aunque en ocasiones está dolor suele ser el primer síntoma que aparece, aunque en ocasiones está precedido de vómitos y fiebre. Habitualmente de carácter continuo, que precedido de vómitos y fiebre. Habitualmente de carácter continuo, que se inicia en zona periumbilical y luego focaliza en fosa iliaca derecha y se inicia en zona periumbilical y luego focaliza en fosa iliaca derecha y que aumenta con los movimientos. Inicialmente el dolor no suele ser que aumenta con los movimientos. Inicialmente el dolor no suele ser muy intenso. A la exploración suele haber defensa involuntaria a la muy intenso. A la exploración suele haber defensa involuntaria a la palpación, localizada en FID en los casos menos avanzados y palpación, localizada en FID en los casos menos avanzados y generalizada en los avanzados. Los niños suelen permanecer inmóviles, generalizada en los avanzados. Los niños suelen permanecer inmóviles, tumbados con las piernas flexionadas (postura antiálgica). Cuanto más tumbados con las piernas flexionadas (postura antiálgica). Cuanto más jóvenes son los niños, la clínica es más inespecífica y atípica, jóvenes son los niños, la clínica es más inespecífica y atípica, presentándose con más frecuencia con un cuadro evolucionado. El presentándose con más frecuencia con un cuadro evolucionado. El diagnóstico se apoya fundamentalmente en la clínica y exploración diagnóstico se apoya fundamentalmente en la clínica y exploración físicas, pero si con eso no se puede confirmar, la prueba diagnóstica de físicas, pero si con eso no se puede confirmar, la prueba diagnóstica de elección es la ecografía abdominal, reservando la TAC para casos elección es la ecografía abdominal, reservando la TAC para casos dudosos.dudosos.



3. Sospecho vólvulo intestinal y solicito ecografía abdominal y 3. Sospecho vólvulo intestinal y solicito ecografía abdominal y analítica sanguínea.analítica sanguínea.

El vólvulo intestinal es consecuencia de una malrotación El vólvulo intestinal es consecuencia de una malrotación intestinal. En un 75-90% de los casos los síntomas se manifiestan intestinal. En un 75-90% de los casos los síntomas se manifiestan antes del año de vida, aunque no es una de las causas más antes del año de vida, aunque no es una de las causas más habituales de dolor abdominal en esta edad. Se presenta con habituales de dolor abdominal en esta edad. Se presenta con clínica de obstrucción: vómitos biliosos, distensión abdominal y a clínica de obstrucción: vómitos biliosos, distensión abdominal y a veces melenas. Habitualmente se acompaña de un estado de veces melenas. Habitualmente se acompaña de un estado de shock, con repercusión hemodinámica, que requiere shock, con repercusión hemodinámica, que requiere estabilización urgente. Para el diagnóstico pueden ayudar la estabilización urgente. Para el diagnóstico pueden ayudar la radiografía de abdomen, en la que se suele apreciar signos de radiografía de abdomen, en la que se suele apreciar signos de obstrucción intestinal o la típica imagen de distensión gástrica o obstrucción intestinal o la típica imagen de distensión gástrica o duodenal, y la prueba más fiable para el diagnóstico de la mala duodenal, y la prueba más fiable para el diagnóstico de la mala rotación es el tránsito intestinal. En muchas ocasiones, dada la rotación es el tránsito intestinal. En muchas ocasiones, dada la gravedad de la clínica, se requiere intervención quirúrgica gravedad de la clínica, se requiere intervención quirúrgica urgente sin permitirse perder el tiempo en el estudio radiológico.urgente sin permitirse perder el tiempo en el estudio radiológico.



4. Sospecho pancreatitis aguda y solicito TAC abdominal y analítica 4. Sospecho pancreatitis aguda y solicito TAC abdominal y analítica sanguínea.sanguínea.

La pancreatitis aguda es una causa poco frecuente de La pancreatitis aguda es una causa poco frecuente de dolor abdominal en niños y es más frecuente en niños > dolor abdominal en niños y es más frecuente en niños > 6 años. Se suele presentar como un dolor agudo intenso 6 años. Se suele presentar como un dolor agudo intenso “en barra” en la zona periumbilical e hipocondrio “en barra” en la zona periumbilical e hipocondrio izquierdos, con frecuente irradiación en la espalda y con izquierdos, con frecuente irradiación en la espalda y con vómitos que pueden ser intensos. La sospecha puede ser vómitos que pueden ser intensos. La sospecha puede ser confirmada mediante la detección de amilasuria y confirmada mediante la detección de amilasuria y amilasemia. Ante su sospecha está indicada la amilasemia. Ante su sospecha está indicada la realización de una ecografía pancreática. El TAC realización de una ecografía pancreática. El TAC abdominal y la CPRE se usan más habitualmente para abdominal y la CPRE se usan más habitualmente para determinar la severidad o la posible etiología de la determinar la severidad o la posible etiología de la pancreatitis.pancreatitis.



Se solicita Se solicita ecografía abdominal. ecografía abdominal. En el traslado al ecógrafo, En el traslado al ecógrafo, la acompañamos, va con 02 y llevamos material de reanimación la acompañamos, va con 02 y llevamos material de reanimación adecuado a su tamaño y previo aviso a Cirugía Infantil:adecuado a su tamaño y previo aviso a Cirugía Infantil:

Se objetiva invaginación ileo-ileal que se resuelve durante la exploración. No se Se objetiva invaginación ileo-ileal que se resuelve durante la exploración. No se objetivan datos de invaginación ileo-cólica (se aprecia válvula ileo-cólica normal). objetivan datos de invaginación ileo-cólica (se aprecia válvula ileo-cólica normal).

Apéndice de 4 mm que no tiene datos de apendicitis aguda.Apéndice de 4 mm que no tiene datos de apendicitis aguda. Llama la atención la presencia de líquido libre peripancreático, mínima cantidad de Llama la atención la presencia de líquido libre peripancreático, mínima cantidad de

líquido libre perihepático y en pelvis, asociando ligera distensión de la cámara gástrica. líquido libre perihepático y en pelvis, asociando ligera distensión de la cámara gástrica. Parénquima hepático homogéneo sin objetivarse lesiones focales. Vesícula biliar sin Parénquima hepático homogéneo sin objetivarse lesiones focales. Vesícula biliar sin hallazgos patológicos.hallazgos patológicos.

Imagen quística de 3 x 3 cm adyacente a la cabeza pancreática que parece tener Imagen quística de 3 x 3 cm adyacente a la cabeza pancreática que parece tener comunicación con vía biliar extrahepática en relación con probable quiste de colédoco.comunicación con vía biliar extrahepática en relación con probable quiste de colédoco.

Aorta abdominal, ambos riñones y vejiga sin hallazgos de valor patológico. Resto de Aorta abdominal, ambos riñones y vejiga sin hallazgos de valor patológico. Resto de asas intestinales sin hallazgos patológicos.asas intestinales sin hallazgos patológicos.


Resultados de la Resultados de la analítica sanguíneaanalítica sanguínea::

GasometríaGasometría: pH 7,27, pCO2 46 mmHg, pO2 42 mmHg, : pH 7,27, pCO2 46 mmHg, pO2 42 mmHg, Bicarbonato 21 mmol/l, EB -3,2 mmol/l, SatO2 69%.Bicarbonato 21 mmol/l, EB -3,2 mmol/l, SatO2 69%.

BioquímicaBioquímica: Glucosa 168 mg/dl, Urea 35 mg/dl, Creatinina : Glucosa 168 mg/dl, Urea 35 mg/dl, Creatinina 0,29 mg/dl, Na 136 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Cl 102 mEq/l, PCR 0,3 0,29 mg/dl, Na 136 mEq/l, K 3,7 mEq/l, Cl 102 mEq/l, PCR 0,3 mg/dl, GPT 14 U/l, mg/dl, GPT 14 U/l, amilasa 850 U/lamilasa 850 U/l, Osm 295 mOsm/kg., Osm 295 mOsm/kg.

HRF:HRF: Hematies 4,49 10ˆ6/µl, Hb 12,7 g/dl, RDW 13,1%, Hto Hematies 4,49 10ˆ6/µl, Hb 12,7 g/dl, RDW 13,1%, Hto 37,3%, MCV 83 fl, VPM 7,7, Plaquetas 372 10ˆ3/µl, 37,3%, MCV 83 fl, VPM 7,7, Plaquetas 372 10ˆ3/µl, Leucocitos 16 10ˆ3/µl (S 64%, L25%, M 9%)Leucocitos 16 10ˆ3/µl (S 64%, L25%, M 9%)


Sospecha de Sospecha de pancreatitispancreatitis como diagnóstico inicial. como diagnóstico inicial.

Se completa el estudio de Urgencias con:Se completa el estudio de Urgencias con:

- Analítica: bilirrubina 0,2 mg/dl, - Analítica: bilirrubina 0,2 mg/dl, calcio 10,5 mg/dlcalcio 10,5 mg/dl..

CoagulaciónCoagulación: APTT 27 seg, APTT (ratio) 0,92, índice : APTT 27 seg, APTT (ratio) 0,92, índice protrombina 93%, fibrinógeno 262 mg/dl.protrombina 93%, fibrinógeno 262 mg/dl.

- - Rx tórax y abdomenRx tórax y abdomen: distensión de asa de intestino : distensión de asa de intestino delgado. Distensión cámara gástrica. No neumoperitoneo. No delgado. Distensión cámara gástrica. No neumoperitoneo. No derrame pleural.derrame pleural.

Valorado por Valorado por Cirugía InfantilCirugía Infantil, indican tratamiento , indican tratamiento conservador y vigilancia.conservador y vigilancia.


1.1. Ingreso en CIP para continuar observación y Ingreso en CIP para continuar observación y tratamiento.tratamiento.

2.2. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y analgesia con morfina iv pautada.perfusión iv y analgesia con morfina iv pautada.

3.3. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y analgesia con metamizol iv y perfusión iv y analgesia con metamizol iv y antibioterapia iv pautado. antibioterapia iv pautado.

4.4. Tratamiento analgésico con morfina iv, Tratamiento analgésico con morfina iv, fluidoterapia iv y ingreso en quirófano para fluidoterapia iv y ingreso en quirófano para resección del quiste.resección del quiste.

¿Qué tratamiento ¿Qué tratamiento pautamos?pautamos?

1. Ingreso en CIP para continuar observación y tratamiento.1. Ingreso en CIP para continuar observación y tratamiento.

Los criterios de ingresar los pacientes con pancreatitis Los criterios de ingresar los pacientes con pancreatitis inicialmente en UCIP son: hipocalcemia (< 8 mg/dl), inicialmente en UCIP son: hipocalcemia (< 8 mg/dl), hiperglucemia (> 200 mG/dl), shock clínico, hematocrito hiperglucemia (> 200 mG/dl), shock clínico, hematocrito elevado o BUN elevado, pO2 < 60 mmHg.elevado o BUN elevado, pO2 < 60 mmHg.

En caso de que los pacientes se encuentren estables se En caso de que los pacientes se encuentren estables se puede realizar el tratamiento en la planta de puede realizar el tratamiento en la planta de hospitalización y siempre se debe comenzar el hospitalización y siempre se debe comenzar el tratamiento en Urgencias con fluidoterapia iv, analgesia tratamiento en Urgencias con fluidoterapia iv, analgesia potente y colocación de SNG con aspiración.potente y colocación de SNG con aspiración.

¿Qué tratamiento ¿Qué tratamiento pautamos?pautamos?

2. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión 2. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y analgesia con morfina iv pautada.iv y analgesia con morfina iv pautada.

Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y de inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el paciente esté estable deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo cuando el paciente esté estable deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. Se debe de dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con de mantenimiento. Se debe de dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con aspiración, para evitar que la secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la aspiración, para evitar que la secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la secreción pancreática. secreción pancreática.

La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina podía aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay podía aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay evidencia que sostenga esa afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar evidencia que sostenga esa afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar estos pacientes, la morfina o el fentanilo son los fármacos de elección para tratar el estos pacientes, la morfina o el fentanilo son los fármacos de elección para tratar el dolor, al menos inicialmente. Se han descrito convulsiones e irritación dolor, al menos inicialmente. Se han descrito convulsiones e irritación neuromuscular con tratamiento con meperidina en casos raros.neuromuscular con tratamiento con meperidina en casos raros.

Los pacientes pueden ingresar en planta, aunque el tratamiento se debe comenzar Los pacientes pueden ingresar en planta, aunque el tratamiento se debe comenzar en Urgencias. En nuestra paciente, consideramos más adecuado dejar inicialmente en Urgencias. En nuestra paciente, consideramos más adecuado dejar inicialmente en observación ya que presenta un dolor intenso con alteración del grado de en observación ya que presenta un dolor intenso con alteración del grado de conciencia.conciencia.

¿Qué tratamiento pautamos?¿Qué tratamiento pautamos?

3. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv 3. Ingreso en observación, con SNG con aspiración, perfusión iv y analgesia con metamizol iv y antibioterapia iv pautado.y analgesia con metamizol iv y antibioterapia iv pautado.

Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el paciente esté estable deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de paciente esté estable deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. Se debe de dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con aspiración, mantenimiento. Se debe de dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con aspiración, para evitar que la secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la secreción para evitar que la secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la secreción pancreática. pancreática.

La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina podía intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina podía aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay evidencia aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay evidencia que sostenga esa afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar estos que sostenga esa afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar estos pacientes, la morfina o el fentanilo son los fármacos de elección para tratar el dolor, al pacientes, la morfina o el fentanilo son los fármacos de elección para tratar el dolor, al menos inicialmente. El tratamiento con metamizol, se puede quedar escaso, ya que menos inicialmente. El tratamiento con metamizol, se puede quedar escaso, ya que tenemos una paciente con defensa a la palpación abdominal y con una alteración del tenemos una paciente con defensa a la palpación abdominal y con una alteración del comportamiento probablemente ocasionada por el dolor intenso.comportamiento probablemente ocasionada por el dolor intenso.

Los antibióticos no están indicados en el manejo inicial de los pacientes con Los antibióticos no están indicados en el manejo inicial de los pacientes con pancreatitis. Se debería considerar la presencia de un absceso pancreático en caso de pancreatitis. Se debería considerar la presencia de un absceso pancreático en caso de que haya fiebre elevada, y en caso de que lo hubiera estaría indicado antibioterapia de que haya fiebre elevada, y en caso de que lo hubiera estaría indicado antibioterapia de amplio espectro: ampicilina + gentamicina + clindamicina o metronidazol.amplio espectro: ampicilina + gentamicina + clindamicina o metronidazol.


4. Tratamiento analgésico con morfina iv, fluidoterapia iv y ingreso en 4. Tratamiento analgésico con morfina iv, fluidoterapia iv y ingreso en quirófano para resección del quiste.quirófano para resección del quiste.

La cirugía de urgencia rara vez está indicada en la pancreatitis aguda. Las La cirugía de urgencia rara vez está indicada en la pancreatitis aguda. Las indicaciones incluyen: sangrado peritoneal activo, sospecha de absceso, indicaciones incluyen: sangrado peritoneal activo, sospecha de absceso, obstrucción conducto biliar o sospecha de transección pancreática obstrucción conducto biliar o sospecha de transección pancreática traumática.traumática.

Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión Los objetivos del tratamiento de la pancreatitis aguda incluyen la supresión de la secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se de la secreción pancreática y el alivio del dolor. En un paciente estable se debería iniciar de inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante debería iniciar de inmediato fluidoterapia iv, inicialmente mediante resucitación si precisa y cuando el paciente esté estable deberían resucitación si precisa y cuando el paciente esté estable deberían administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. Se debe de administrarse fluidos a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento. Se debe de dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con aspiración, para evitar que la dejar a dieta absoluta y colocar una SNG con aspiración, para evitar que la secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la secreción pancreática. secreción gástrica llegue al duodeno y estimule la secreción pancreática.

La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un La analgesia es una parte crucial ya que estos pacientes suelen tener un dolor muy intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía dolor muy intenso. Tradicionalmente se utilizaba meperidina ya que se creía que la morfina podía aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto que la morfina podía aumentar el espasmo del esfínter de Oddi y por lo tanto el dolor. Pero no hay evidencia que sostenga esa afirmación y dado el dolor el dolor. Pero no hay evidencia que sostenga esa afirmación y dado el dolor severo que suelen presentar estos pacientes, la morfina o el fentanilo son los severo que suelen presentar estos pacientes, la morfina o el fentanilo son los fármacos de elección para tratar el dolor, al menos inicialmente. fármacos de elección para tratar el dolor, al menos inicialmente.


SNG con aspiración intermitente.SNG con aspiración intermitente.

Dieta absoluta con perfusión iv a 1,5 Dieta absoluta con perfusión iv a 1,5 veces el ritmo de mantenimiento.veces el ritmo de mantenimiento.

Analgesia con cloruro mórfico iv Analgesia con cloruro mórfico iv pautado.pautado.

TratamientoTratamiento

Progresivamente la niña presenta mejoría, Progresivamente la niña presenta mejoría, está más activa, hablando con la madre y está más activa, hablando con la madre y no refiere dolor.no refiere dolor.

A la EF: abdomen más blando, depresible. A la EF: abdomen más blando, depresible. Persiste dolor y defensa a la palpación en Persiste dolor y defensa a la palpación en zona epigástrica e hipocondrio izdo.zona epigástrica e hipocondrio izdo.

Tras 12 horas en observación, se decide Tras 12 horas en observación, se decide ingreso en planta para continuar ingreso en planta para continuar tratamiento y completar estudio.tratamiento y completar estudio.


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Niña con palidez y decaimiento Caso clínico Noviembre 2012