Palidez papilar

Capítulo 4

Palidez papilar

4A. IntroducciónB. Sánchez Dalmau, G. Rebolleda

TIPOS DE ATROFIAASPECTO OFTALMOSCÓPICO

– Palidez no patológica– Evaluación de la papila pálida

4B. Palidez papilar unilateralM. Saint-Gerons, B. F. Sánchez Dalmau, G. Rebolleda

ETIOLOGÍAPREGUNTAS CLAVE EN LA HISTORIA CLÍNICA

– ¿Cómo empezó y cómo ha evolucionado? – ¿Otros signos clínicos asociados o antecedentes clínicos relacionados?

EXPLORACIÓN– Fondo de ojo– Exploraciones complementarias

4C. Palidez papilar bilateral

4C-1. IntroducciónB. F. Sánchez Dalmau

INVESTIGACIÓN

4C-2. Neuropatias ópticas hereditariasB. F. Sánchez Dalmau, G. Rebolleda

CLASIFICACIÓNDIAGNOSTICO DIFERENCIALNEUROPATÍAS ÓPTICAS AISLADAS

– Atrofia óptica dominante– Neuropatía Óptica de Leber (NOHL)– Atrofia óptica recesiva– Atrofia óptica ligada al sexo

4C-3. Neuropatías ópticas tóxicas y nutricionalesP. García-Bru, S. Muñoz, J. Arruga

INTRODUCCIÓNFISIOPATOLOGÍAMANIFESTACIONES CLÍNICASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

– Perimetría– Potenciales evocados visuales

– Tomografía de Coherencia ÓpticaNEUROPATÍA ÓPTICA NUTRICIONAL

– Vitamina B12 (Cobalamina)– Vitamina B6 (Piridoxina), Vitamina B1 (Tiamina), Acido fólico– Etanol

NEUROPATÍA ÓPTICA TÓXICA– Etambutol– Linezolid– Disulfiram– Amiodarona– Vincristina– Metanol– Monóxido de carbono– Tabaco– Tolueno– Vigabatrina

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL– Maculopatías– Atrofias ópticas heredo-degenerativas– Neuropatías ópticas inflamatorias y desmielinizantes– Afecciones quiasmáticas– Pérdida visual no orgánica

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

4D. Papila excavada no glaucomatosaG. Álvarez París, B.F. Sánchez Dalmau, G. Rebolleda, F. J. Muñoz-Negrete

CAUSAS DE PAPILA EXCAVADA NO GLAUCOMATOSAPROTOCOLO DIAGNÓSTICO

– Anamnesis– Agudeza visual (AV)– Examen papilar – Otros datos clínicos– Exploraciones complementarias

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL– Macrodisco– Coloboma-foseta de disco– Leucomalacia periventricular– Neuropatía óptica hereditaria– Neuropatía óptica compresiva– Neuropatías ópticas inflamatorias e isquémicas

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

La atrofia óptica o palidez papilar no es el frutode una etiología concreta sino el resultado morfoló-gico de una pléyade de trastornos que pueden afec-tar al nervio óptico o la vía óptica pregeniculada. Semanifiesta como cambios en el color y estructura dela papila asociados a afectación variable de la fun-ción visual.

TIPOS DE ATROFIA

Patológicamente existen 3 tipos de atrofia:– Degeneración anterógrada (walleriana).El proceso patológico lesiona las células ganglio-

nares, la capa de fibras nerviosas de la retina o elnervio óptico y se produce una afectación distal delaxón (p. ej. lesiones retinianas, glaucoma).

– Degeneración retrógrada.Se produce independientemente de la distancia

desde la lesión del axón al cuerpo de la célula gan-glionar (p.ej. neuropatía compresiva por tumoraciónintracraneal).

– Degeneración trans-sináptica.Es una reacción degenerativa secundaria que se

presenta en algunas áreas cerebrales. La degeneraciónde una neurona en un lado de la sinapsis genera unapérdida neuronal en el otro lado de la sinapsis (p. ej.lesiones occipitales congénitas o precoces puedenproducir pérdida neuronal de la vía pregeniculada).

ASPECTO OFTALMOSCÓPICO

El diagnóstico de palidez papilar se basa en elaspecto oftalmoscópico. Puede ser clasificada cuali-tativamente en moderada, leve y severa. La palidezpuede ser uni o bilateral y sectorial o difusa.

Además del color se debe valorar la configuraciónde la papila, márgenes, aspecto del tejido neural, vas-cularización, excavación, aspecto de la capa de fibrasnerviosas peripapilar y las características de la retina.

Palidez no patológica

– Hay que tener en consideración que habitual-mente el lado temporal de la papila suele ser algomás pálido que el lado nasal.

– Hay situaciones que aunque no sean procesospatológicos nos pueden dar una falsa percepción.Serían las siguientes:

Miopía alta

Los pacientes miopes presentan una palidez tem-poral más marcada que pacientes emétropes, debidoa la inserción oblicua del nervio óptico y al despla-zamiento nasal de los vasos (fig. 1). La mayor palidezdel anillo también dificulta delimitar el límite entreéste y la excavación (fig. 2).

Capítulo 4

Palidez papilar

4A. Introducción

B. F. Sánchez Dalmau, G. Rebolleda

Fig. 1: Paciente míope magna con palidez del anillo neu-rorretiniano, aumento de la excavación papilar, y atrofiaperipapilar OU. Se objetiva desplazamiento superonasalde los vasos. Imagen inferior: Examen perimétrico nor-mal OU.

Hipoplasia papilar

En esta entidad la presencia del signo del dobleanillo, puede confundir respecto a una falsa atrofia.

Otras causas

– En niños, ocasionalmente la papila puede pare-cer pálida.

– La compresión palpebral o del globo durante laexploración puede darnos una imagen aparente depalidez.

– Una luz intensa puede simular una falsa pali-dez papilar.

– La afaquia y pseudofaquia también puedensimular palidez del disco.

Evaluación de la papila pálida

Contorno papilar

Tradicionalmente, un disco pálido con bordesborrosos se ha considerado indicativo de edema papi-lar previo (atrofia óptica secundaria) (fig. 3). No siem-pre es así y muchos discos previamente edematososevolucionan a una palidez con márgenes claros.

Vascularización

En la mayoría de los casos de atrofia óptica, lasarterias retinianas están adelgazadas o atenuadas.

Cuando el daño es retrolaminar los vasos retinianosno se afectan.

En el caso de compresión crónica del nervio anivel intracanalicular puede haber edema de papilaseguido de atrofia y desarrollo de unos vasos anóma-los en la papila, denominados shunt óptico-ciliares.Su presencia no es específica de tumores del nervio,habiéndose descrito en otros trastornos que dificul-tan el retorno venoso (trombosis venosa, papiledemacrónico o glaucoma) (fig. 4).

88 4. Palidez papilar

Fig. 2: Disco óptico en míope magno con glaucoma y excavación compleja de evaluar por la decoloración del anillo neu-rorretiniano. La pista para detectar patología nos la da la trayectoria de los vasos.

Fig. 3: Palidez papilar con bordes papilares difuminadostras resolución de papiledema.

Palidez y excavación

En las neuropatías ópticas no glaucomatosas, elanillo neurorretiniano residual suele ser pálido a dife-rencia de las neuropatías glaucomatosas en las cualesel anillo suele mantener la coloración normal (fig. 5).

Capa de fibras nerviosas

Cuando hay una pérdida focal de la capa defibras aparece una banda o cuña más oscura en lacapa de fibras peripapilar. Se identifica mejor cuan-do aparece en la región arciforme superior e inferiordonde la capa de fibras es más gruesa.

Localización de la atrofia

Puede ser de predominio temporal (neuropatíastóxicas, hereditarias, neuritis óptica), difusa o de pre-dominio sectorial/altitudinal, siendo esta última máscaracterística de la NOIA (fig. 6).

Nervio óptico contralateral

Se debe tener en cuenta el grado de simetría, sitambién está pálido, edematoso, si es un disco reple-to, si está excavado o no, si hay microangiopatíatelangiectásica, …

La palidez papilar puede ser uni o bilateral, pri-maria (sin edema previo) o secundaria.

Presentaremos las pautas de actuación en lassiguientes situaciones:

I. Palidez papilar unilateral.II. Palidez papilar bilateral.III. Papila excavada no glaucomatosa.

4. Palidez papilar 89

Fig. 4: Shunt optociliares tras oclusión de vena central reti-na OD.

Fig. 5: Imagen izquierda: Anillo neurorretiniano pálido trasvários brotes de neuritis óptica. Imagen derecha: Glauco-ma avanzado con coloración normal del anillo residual.

Fig. 6: Izquierda: Palidez altitudinal inferior trás NOIA-NA.Derecha: Atrofia óptica difusa por meningioma de vainanervio óptico.

ETIOLOGÍA

El hallazgo de una papila atrófica unilateral es unproblema relativamente frecuente. En muchos casos lahistoria y la exploración son suficientes para determi-nar la etiología (tabla 1), pero en otros será necesariorealizar pruebas complementarias. La causa puede seruna neuropatía óptica crónica o una neuropatía ópti-ca aguda cuyo inicio pasó desapercibido. Aunque enla fase inicial algunos de estos procesos pueden cursarcon papila normal o elevada, desarrollarán palidezpapilar como resultado final del proceso.

Aunque algunos de estos procesos son habitual-mente bilaterales pueden manifestarse de forma asi-métrica o unilateral.

Los pacientes con neuropatía óptica por radiote-rapia, pueden tener afectación uni o bilateral segúnla zona irradiada y su dosimetría, habitualmenteentre los 18 y 24 meses tras la radioterapia. En la RMse aprecia captación de contraste. Suele manifestar-se con una pérdida de visión rápida y progresiva, ypalidez papilar.

La neuropatía óptica hereditaria de Leber, inicial-mente no cursa con palidez papilar, pero ésta apare-ce en el curso de la enfermedad. El segundo ojo sesuele afectar semanas o meses más tarde.

PREGUNTAS CLAVE EN LA HISTORIA CLÍNICA

¿Cómo empezó y cómo ha evolucionado?

Es fundamental documentar la forma de inicio(rápida o lenta) y la evolución (estable o progresiva).

Una pérdida unilateral y gradual de la visión porcompromiso del nervio óptico es consecutiva lamayoría de las veces a una compresión o infiltracióndel nervio y más raramente a una enfermedad des-mielinizante. En cambio una pérdida visual bruscapuede deberse a una causa vascular o inflamatoria.

¿Otros signos clínicos asociados o antecedentesclínicos relacionados?

También nos pueden orientar otros signos clíni-cos asociados (por ej. la presencia de clínica carac-terística de arteritis de la temporal en una NOIA arte-rítica) (fig. 7).

Más datos que nos puede orientar serían el ante-cedente de un traumatismo o radioterapia previa o lapresencia de síntomas neurológicos asociados.

La presencia de atrofia óptica permite deducir unaduración del proceso superior a 6 semanas.


4B. Palidez papilar unilateral

M. Saint-Gerons, B. F. Sánchez Dalmau, G. Rebolleda

Tabla 1. Papila pálida unilateral en adultos

1. Glaucoma*2. Secundaria a patología retiniana 3. Neuropatía óptica isquémica 4. Neuropatía óptica compresiva 5. Neuropatía óptica infiltrativa6. Neuropatía óptica inflamatoria 7. Neuropatía óptica traumática8. Neuropatía óptica de Leber9. Tumores del nervio óptico

10. Neuropatía óptica por radiación

* Usualmente hiperbáricoFig. 7: Atrofia óptica unilateral tras neuropatía ópticaisquémica arterítica.

EXPLORACIÓN

Debe realizarse una exploración neuro-oftalmo-lógica completa con especial hincapié en la presen-cia de defecto pupilar aferente relativo (DPAR),visión cromática, motilidad ocular extrínseca, pre-sencia de proptosis y presencia o no de otros signosneurológicos u oculares asociados.

Fondo de ojo

Nos ayudará a descartar patologías retinianas.Además, debemos buscar pistas que nos orienten a laetiología:

Alteraciones vasculares

La presencia de un shunt óptico- ciliar nos orien-ta hacia una causa compresiva crónica. Aunque típi-camente asociado al meningioma, no es específico yse ve en otras patologías que comprometen el retor-no venoso (fig. 8).

Localización de la palidez

La palidez temporal aparece en neuropatías queafectan a la visión central (neuropatía tóxica y nutri-cional, neuropatías ópticas hereditarias, neuritis ópti-ca). Ocasionalmente podemos ver palidez de predo-minio temporal tras NOIA (fig. 9).

También aparece en lesiones retinianas que afec-tan al haz papilo-macular.

La palidez altitudinal es más frecuente en etiolo-gías isquémicas (fig. 9) (ver capítulo 2).

Aspecto del otro disco

– La presencia de edema papilar en el otro ojonos obliga a descartar un síndrome de Foster-Ken-nedy (ver capítulo 2).

– Si la otra papila es un disco repleto y la palidezdel afecto es sectorial pensar en una NOIA-NA (vercapítulo 2).

– Si en la papila contralateral encontramosmicroangiopatía teleangiectásica, tortuosidad vascu-lar y tumefacción de la CFNR peripapilar es muysugerente de neuropatía óptica hereditaria de Leber.

Exploraciones complementarias

Perimetría

– Ante un defecto central o centrocecal debemospensar en una neuritis óptica retrobulbar, neuropatíascompresivas o infiltrativas, y neuropatías hereditarias.

– Los defectos altitudinales son sugerentes deNOIA.

Tomografía de coherencia óptica (OCT)

Ayuda a objetivar, cuantificar y localizar el áreaatrófica. Permite hacer un control evolutivo y pronós-tico, aunque no nos orienta hacia la etiológica sub-yacente (fig. 10).

Retinografías seriadas

No son esenciales para el diagnóstico, pero nospermitirán controlar la evolución.


Fig. 8: Edema papilar crónico en fase atrófica con vasosóptico-ciliares, que comunican la circulación retinianacon la coroidea a nivel del disco óptico, en un meningio-ma de la vaina del nervio óptico.

Fig. 9: Izquierda. Atrofia de predomínio temporal trasNOIA-NA. Derecha: Adelgazamiento del cuadrante tem-poral en OCT.

Angiografía y electrorretinografía

Pueden ser útiles en el caso de sospecha de pato-logía retiniana.

Resonancia magnética (RM)

Es la prueba que nos suele aportar más informa-ción si no hay antecedentes o la historia es poco con-cluyente. En los casos unilaterales es necesario obte-ner una RM orbitaria con supresión grasa y una RMcerebral, ambas con contraste.

– De los datos clínicos y pruebas complementa-rias se puede extraer una sospecha diagnóstica. Lapapila pálida es el resultado final de una afectacióndel nervio de muy diversa índole y por tanto inespe-cífica.

– La RM de cráneo y órbitas con gadolinio ysupresión grasa para estudio del nervio nos permitirádescartar compresión, infiltración o inflamación delnervio.

– Si el paciente presenta o ha presentado clínicasugestiva de neuritis óptica atípica habrá que realizarel estudio correspondiente (ver capítulo 2).

– El momento de realizar un estudio de líquidocefalorraquídeo (LCR) dependerá de la clínica, evo-lución y los resultados previos. En palidez papilarunilateral aislada raramente suele ser necesario.

– En mayores de 55 años, con RM normal y sinclínica sugerente de neuritis deberemos descartaruna arteritis de Horton (ver capítulo 2).

– Si todas las exploraciones son normales y elpaciente presentó una clínica, exploración y CVcompatible con NOI no arterítica podemos asumireste diagnóstico. Si no hemos apreciado la faseaguda, puede ser prudente obtener una neuroimagenpara descartar etiología compresiva / infiltrativa.

– La neuropatía óptica de Leber si bien es bilate-ral puede tener una afectación asimétrica, de modoque si hay datos clínicos de sospecha solicitaremosestudio de las mutaciones en el DNA mitocondrial.

–En el caso de una afectación generalizada delCV y amaurosis fugax podemos realizar una ecogra-fía de troncos supraaórticos para descartar estenosiscarotídea.

– Si todas las pruebas son normales, nos encon-tramos ante un caso difícil de filiar. En función de laclínica y evolución nos podemos plantear repetiralgunas de ellas. Se han descrito alteraciones en laposición de la arteria carótida interna en su relacióncon las vías ópticas anteriores (fig. 54, capítulo 7), loque podría explicar algunos casos de neuropatíaóptica idiopática por compresión neuro-vascular(fig. 11).

Si no hay antecedentes, inicialmente la prueba que nospuede aportar más información y permite descartar

patología severa es la RM.


Fig. 10: Palidez de anillo neurorretiniano OS con adelgaza-miento significativo de la CFNR OS en OCT. Ni el aspecto delfondo, ni los hallazgos en OCT nos permiten inferir la causa(aneurisma intracraneal).

Fig. 11: Atrofia óptica OS secundaria a elongación de laarteria carótida interna supraclinoidea (dolicoectasia, fle-cha) que produce desplazamiento y compresión del nervioóptico izquierdo.


Algoritmo 1. Estudio de palidez papilar unilateral.

La palidez papilar bilateral puede verse de formaaislada, en el contexto de otras alteraciones neuro-

oftalmológicas, o ser el resultado final de otro proce-so (ej: papiledema).

Existen diferencias etiológicas según las edades(tabla 2 y 3).


4C. Palidez papilar bilateral

4C-1. Introducción

B. F. Sánchez Dalmau

Tabla 2. Causas de palidez papilar bilateral en adultos

– Neuropatía óptica heredo-degenerativa.– Neuropatía óptica nutricional.– Neuropatía óptica tóxica.– Compresiones/Glioma del quiasma óptico.– Esclerosis múltiple/sarcoidosis.– Anemia/uremia/hipertiroidismo.– Distrofia de conos/retinopatía paraneoplásica.– Infecciones/infiltraciones (sífilis, linfoma).– Post-papiledema.– Post-neuritis bilateral o consecutiva.– Post- NOIA arterítica o no arterítica secuencial.

Tabla 3. Causas de palidez papilar bilateral en la infancia

– Craniofaringioma.– Meningitis, neuritis.– Traumatismos/hipoxia perinatales.– Retinopatías/neuropatías heredodegenerativas.– Glioma óptico (bilateral).– Hidrocefalia, craneostenosis, osteopetrosis.– Enfermedades neurodegenerativas (leucodistrofias).– Tóxicos/metabolopatías.

Algoritmo 2.

Incidiremos en aquellas que debutan con palidezpapilar, aunque en el protocolo de estudio tambiénse incluyan otras causas cuyo inicio no fuera conpalidez inicial.

INVESTIGACIÓN

– Historia clínica: Puede permitir extraer aque-llos datos que nos sugieran que la atrofia o palidezbilateral es secundaria a algún proceso ya conocido(ej: neuritis óptica bilateral, arteritis de Horton conafectación bilateral, macroadenoma hipofisario, neo-plasía maligna cerebral, papiledema,...)

– Exploración neurooftalmológica completateniendo en cuenta los detalles de ambas papilas yde la retina.

– Campimetría computerizada: La presencia deafectación bitemporal nos orienta hacia un síndromequiasmático (ver capítulo 6).

– OCT de capa de fibras nerviosas y determina-ción del volumen macular.

– Para descartar causas retinianas en alguna ocasiónpuede ser necesario la realización de una angiografíafluoresceínica o electrorretinograma (ERG convencionalo multifocal en el caso de patología focal macular).

Nuestro protocolo de actuación se describe en elAlgoritmo 2 y 3.


Algoritmo 3: Esquema del protocolo diagnóstico para lasneuropatías ópticas nutricionales.

CLASIFICACIÓN

Las neuropatías ópticas hereditarias son un grupoheterogéneo de trastornos hereditarios (herenciasugerida por expresión familiar o demostrada poranálisis genético), que suelen manifiestarse de formaprimaria como atrofia óptica bilateral.

Se clasifican en formas primarias monosintomáti-cas, formas asociadas con otros trastornos neurológi-cos o sistémicos, en los que la atrofia óptica es ele-mento predominante y formas asociadas a enferme-dades degenerativas o del desarrollo (J Arruga, BSánchez Dalmau, Ponencia SEO 2002).

Las formas primarias se caracterizan por unapérdida visual de predominio central, discroma-topsia y defectos de CV centrales. Son bilatera-les y simétricas, con la excepción de la neuropa-tía óptica de Leber, que puede presentarse conuna latencia de tiempo entre un ojo y otro muyvariable.

Existen otras formas de atrofia óptica heredita-ria, que suelen acompañarse de trastornos neuroló-gicos o sistémicos asociados, en los que la presen-cia de la atrofia óptica es uno de los signos predo-minantes (fig. 12), y finalmente existen aquellasformas de atrofia óptica que se integran en el con-texto de enfermedades neurológicas hereditarias(ataxias, polineuropatías) o de enfermedades dedepósito y degeneraciones cerebrales en la infan-cia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

– Cuando el antecedente familiar es claro, eldiagnóstico no suele ofrecer dificultades, pero enmuchas ocasiones no se conoce este antecedente oes imposible acceder a explorar a los familiares, loque dificulta el diagnóstico.

– En primer lugar, se deben descartar otrasalteraciones hereditarias, como las degeneracio-nes retinianas primarias, especialmente las distro-fias de conos. Éstas cursan con un cuadro clínicosimilar, causando una ligera palidez papilar, y aveces las alteraciones retinianas no aparecen hastafases más avanzadas, por lo que el diagnóstico sesospechará por la presencia de atenuación arterio-lar retiniana y un ERG anómalo característico.Pese a ello, en ocasiones puede coexistir una neu-ropatía óptica heredo-degenerativa y una distrofiade conos.

– Existe un subtipo dentro de las atrofias ópticashereditarias asociadas a ataxia espinocerebelosa(SCA), el SCA 7 dónde la pérdida de visión y la pali-dez del disco está relacionada con una distrofia deconos y no con una neuropatía óptica hereditaria(fig. 13).

– También se deben descartar las causas tóxicas-nutricionales y las compresivas. En aquellos casos sinhistoria familiar y para eliminar la posibilidad deéstas últimas, a veces, es necesario la realización deexploraciones neuro-radiológicas (RM).


4C-2. Neuropatias ópticas hereditarias

B. F. Sánchez Dalmau, G. Rebolleda

Fig. 12: Atrofia óptica bilateral en síndrome de DIDMOAD (diabetes insípida, diabetes mellitus y sordera). También puedeasociarse a dilatación de las vías urinarias altas, como se observa en la urografía (imagen derecha).

Una vez diagnosticada la atrofia óptica heredita-ria, se deberá realizar un diagnóstico diferencialentre sus diversas formas.

Únicamente comentaremos en este capítulo lasformas aisladas, no siendo el objetivo describir enprofundidad todos los tipos de atrofias heredodege-nerativas, reflejadas en otros textos (J Arruga, B Sán-chez Dalmau, Ponencia SEO 2002).

NEUROPATÍAS ÓPTICAS AISLADAS

Atrofia óptica dominante

Es la forma más frecuente de neuropatía ópticahereditaria, con una incidencia entre 1:50000 y1:10000. Se han descrito dos formas: una infantil (ocongénita) y otra juvenil, siendo la primera más seve-ra y con nistagmus.

Clínica

Tiene un debut insidioso, aunque se puede presen-tar desde el año de edad, la edad de aparición más fre-cuente es entre los 4 y 8 años. Puede pasar desaperci-bida clínicamente hasta principio de la vida adulta yalgunas veces se diagnostica en revisiones escolares oen la exploración de familiares de algún paciente afec-to. La AV varía de 0,1 a 1 (media: 0,2), siendo superior

a 0,5 en el 15% de los casos. La visión puede ir redu-ciéndose lentamente con la edad en algunas familiasy en otras no, aunque es raro que empeore de formabrusca, no habiéndose descrito casos de recuperaciónespontánea. El nistagmus sólo se aprecia en aquelloscasos con afectación visual severa.

Como en la mayoría de neuropatías ópticas here-ditarias, con excepción de la neuropatía óptica here-ditaria de Leber (NOHL), tanto la AV como el restode exploración funcional visual son similares enambos ojos.

Examen oftalmológico

Se aprecia una palidez del anillo neurorretiniano,más acusado en área temporal, pero puede afectar atodo el disco óptico (fig. 14).

La presencia de excavación triangular temporal seha descrito como característica. Otros hallazgosincluyen atrofia peripapilar con un creciente grisá-ceo, ausencia de reflejo foveal, cambios pigmenta-rios maculares leves y atenuación arteriolar (fig. 15).

En la atrofia óptica dominante, la severidad de lapérdida visual en una generación no es predictiva de lamisma gravedad en la generación siguiente del mismo

árbol familiar.


Fig. 13: Paciente con perdida visión severa OU (0,1), esco-tomas centrales, aplanamiento foveal y parafoveal en OCTy patrón ERG característico de distrofia conos (respuestafotópica abolida y escotópica normal) en el contexto de unSCA 7 (Reproducido con permiso de Arch Soc Esp Oftalm2005; 80: 679-682).

Fig. 14: Neuropatía óptica dominante. Imagen superior:Atrofia óptica bilateral con palidez temporal y excavacióntemporal. Imagen inferior: Escotoma central OS y cecocen-tral OD.


Perimetría

El defecto típico es un escotoma centrocecal,central o paracentral, que puede ser muy sutil enpacientes con enfermedad leve y amplio en pacien-tes con enfermedad severa. Predominan los defectoscampimétricos superotemporales.

La severidad de los defectos de CV hallados conperimetría convencional (blanco/blanco) típicamen-te aumentan cuando se evalúan con perimetríaazul/amarillo (fig. 16).

La inversión perimétrica con test coloreados enestadios precoces y su intensificación en fases avan-zadas (la desviación media puede deteriorarse 10-20dB) es característica de esta entidad, que cursa contritanomalía.

OCT

Al igual que el resto de neuropatías hereditarias ytóxicas presenta adelgazamiento bilateral y simétricodel cuadrante temporal, con daño más difuso perosimétrico en estadíos avanzados (fig. 17).

Neuroimagen

A diferencia de otras neuropatías ópticas, la RMmuestra sólo una reducción del complejo vaina-ner-vio óptico sin anomalías de señal y con un espaciode LCR visible.

Genética

Existen dos loci conocidos, el más común (OPA1)en el cromosoma 3 en q28-q29 y uno mucho másraro que se mapea en 18q12.2-12.3. La penetranciaes del 98%, si bien la enfermedad tiene una expre-sión muy variable y muestra penetrancia incompletaen algunas familias. Asocia alteración en el metabo-lismo mitocondrial.

Aunque no está muy extendido su uso, y el diagnósticode la atrofia óptica dominante es básicamente clínico. El

diagnóstico definitivo se realiza mediante estudiogenético del gen OPA1.

La excavación papilar triangular temporal y elempeoramiento de los defectos campimétricos con

perimetría azul-amarillo son característicos de la atrofiaóptica dominante.


Fig. 15: Atrofia óptica dominante. Obsérvese la palidezpapilar de predominio temporal, con una excavacióntriangular o en cuña y creciente temporal grisáceo peri-papilar.

Fig. 16: Atrofia óptica hereditaria dominante, con palideztemporal severa, escotomas cecocentrales en perimetríaconvencional, AV 0,3 OU, con patrón de daño severo ydifuso con perimetría azul/amarillo.

Fig. 17: OCT correspondiente al paciente de la figura 14.Adelgazamiento temporal e inferior, bilateral y simétrico.

Neuropatía Óptica de Leber (NOHL)

La NOHL afecta de forma predominante a varones(80-90%), entre los portadores de los cuales manifies-tan la enfermedad un 20-60%, mientras que entre lasmujeres portadoras, la enfermedad se presenta en un8-32%. Suele debutar entre los 15 y 35 años, aunquese han descrito inicios entre los 1 y 80 años de edad.

Clínica

Se caracteriza por una pérdida visual central eindolora unilateral seguida de la del otro ojo en sema-nas o meses. Puede debutar de forma bilateral simul-tánea, secuencial y, más raramente, unilateral. La AVoscila entre amaurosis y 1,0, hallándose en la mayo-ría de pacientes por debajo de 0,1. El tiempo de laten-cia hasta llegar a la máxima pérdida de AV oscilaentre algunos días y 2 años. La visión de los coloresse afecta de forma severa, a menudo precozmente enel curso de la enfermedad y la exploración campimé-trica revela escotomas centrales o centrocecales.

En la mayoría de pacientes estas alteraciones per-sisten, aunque no es infrecuente la recuperación par-cial de la visión central, aunque suele estar restringidaa unos pocos grados centrales dentro del escotomacentral profundo. El pronóstico visual varía según lamutación, describiéndose la mutación 11778 y 14484como la de peor y mejor pronóstico respectivamente.

Los pacientes cuyo debut se produce antes de los15 años de edad tienen asimismo mejor pronóstico,sea cual sea la mutación causal.

Examen oftalmológico

Clásicamente se describe una triada patognomó-nica de signos especialmente en fase aguda, queincluye microangiopatía telangiectásica circumpapi-lar, edema de la CFNR peripapilar (pseudoedema) yausencia de escape del disco o región peripapilar enla angiografía fluoresceínica (distinguiéndolo del ver-dadero edema de papila) (fig. 18).

Dicha tríada está presente en aproximadamenteel 60%. También puede apreciarse en aquellos casos

que aún no han iniciado la pérdida visual, y en unporcentaje significativo de familiares maternos. Enéstos (portadores), también se ha descrito un engro-samiento de la CFNR con OCT. Una vez pasada lafase aguda se aprecia una atrofia óptica indistingui-ble de otras causas.

En cuanto a los signos y síntomas asociados, lamayoría de las veces la pérdida visual es la únicamanifestación de la enfermedad. No obstante, enalgunas series, especialmente escandinavas, hay des-cripciones de anomalías de la conducción cardíaca.Existen casos con un cuadro desmielinizante indis-tinguible de la esclerosis múltiple.

Hay familias en las que se manifiestan además dela neuropatía óptica otras alteraciones neurológicas(trastornos motores, distonía, espasticidad, trastornospsiquiátricos, mielopatía, encefalopatía infantil),siendo referenciados como síndromes Leber «plus».


– Salvo las pruebas genéticas, las exploracionescomplementarias tienen un rendimiento limitado.

– La AGF nos permite documentar la ausencia defuga del disco y diferenciarlo de un verdadero edemade papila

– Se aconseja pedir un ECG para buscar anoma-lías de la conducción cardíaca.

– La RM suele ser normal en fase aguda, aunquepuede mostrar un aumento de la señal en T2 de losnervios ópticos, e incluso se ha descrito en un casola captación de gadolinio en fase aguda.

La NOHL fue la primera enfermedad que se aso-ció a mutaciones puntuales en el DNA mitocondrial(DNAmt). Las mutaciones Leber se clasifican en pri-marias y secundarias. Las primarias (G11778A,G3460A y T14484C) son causa suficiente para pro-vocar NOHL por sí mismas y no se detectan en con-troles normales. Las secundarias se han encontradotambién en controles normales y se asume que actú-an sinérgicamente en el desarrollo de la enfermedad,aumentando la probabilidad de expresar el fenotipo.

Tratamiento

No existe un tratamiento efectivo. Se han postuladomúltiples tratamientos, desde corticoides hasta cirugíadescompresiva, pero todos ellos son ineficaces.

Se desconocen los motivos de la variabilidad deexpresión clínica dentro de una misma familia. Parece

La triada oftalmoscópica típica de la enfermedad deLeber consiste en microangiopatía telangiectásica

circumpapilar, pseudoedema y ausencia de fuga en AGF.


que el estrés oxidativo generado por diversos agentesexternos como fármacos (etambutol, antiretrovirales),tabaco, alcohol, traumatismos, etc., puede ser un fac-tor desencadenante o empeorar la evolución clínicaen aquellos pacientes portadores de las mutaciones.

En lo referente al consejo genético la manifesta-ción fenotípica de la enfermedad varía. En líneasgenerales, los varones no trasmitirán la mutación asus hijos, al contrario que las mujeres afectas o por-tadoras, aunque no todas aquellas personas con lamutación manifestarán clínicamente la enfermedad.

Atrofia óptica recesiva

Es muy rara, suele estar presente al nacer o se des-arrolla de forma precoz en la infancia y suele asociar-se a consanguinidad entre los padres. La AV se afecta

de forma muy severa, por lo que siempre hay nistag-mus. En la campimetría se aprecia una retracciónvariable de campo periférico asociado a la presenciade escotomas paracentrales. No se acompaña de nin-gún otro tipo de trastorno neurológico o sistémico.

Atrofia óptica ligada al sexo

Es extremadamente rara y en las familias afectasse producen saltos hereditarios originados por la pre-sencia de mujeres portadoras no afectas. Al contrarioque en la forma recesiva, suele acompañarse de ano-malías neurológicas y retinianas.

El ERG es normal en la atrofia óptica recesiva, lo quenos permite diferenciarla de las degeneraciones

tapetorretinianas.


Fig. 18: En las imágenes de la izquierda, triada clásica de la neuropatía óptica hereditaria de Leber. Telangiectasia peripa-pilar, pseudoedema y ausencia de escape en la AGF. A la derecha, en la imagen superior en el momento del debut y abajoen la evolución posterior a la atrofia.

INTRODUCCIÓN

Se estudian conjuntamente las neuropatías ópti-cas consecutivas a agentes tóxicos y a carenciasnutricionales porque ambos procesos presentancaracterísticas clínicas y exploratorias muy similares,y porque muchas de ellas tienen una etiología mixta.

Las neuropatías ópticas secundarias exclusiva-mente a carencias nutricionales son muy poco fre-cuentes, si bien la existencia de un déficit nutricionalpuede ser el factor desencadenante o predisponentede lesión en el nervio óptico en presencia de tóxicoso enfermedades genéticas, respectivamente.

La exposición a agentes tóxicos se produce en diver-sos contextos: en el ámbito laboral, durante su uso tera-péutico, o por abuso de sustancias tóxicas o fármacos.

FISIOPATOLOGÍA

Las neuropatías ópticas tóxicas, nutricionales y here-ditarias afectan la vía óptica anterior con característicasclínicas similares, lo que sugiere la existencia de unmecanismo común subyacente. Los estudios másrecientes apuntan a la disrupción de los mecanismoscorrectores del estrés oxidativo de las células gangliona-res de la retina. Las enfermedades mitocondriales debase genética y las sustancias tóxicas que interfieren enla función de la cadena respiratoria mitocondrial pue-den manifestarse en aquellos tejidos que precisan unaelevada cantidad de energía, como el haz papilomacu-lar. La porción prelaminar de las células ganglionares dela retina, no mielinizada, presenta una acumulación demitocondrias, en función del mayor requerimientoenergético, respecto a la porción mielinizada retrolami-nar. Esta marcada asimetría en la distribución de lasmitocondrias explica la especial susceptibilidad a losprocesos patológicos arriba mencionados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La pérdida visual es indolora, bilateral y simultánea,aunque en fases iniciales puede haber cierta asimetría.Lo más frecuente es que se inicie de una manera sub-aguda o crónica y evolucione durante semanas o

meses. El paciente refiere inicialmente una borrosidado niebla central, que evoluciona a una disminución deagudeza visual, raramente por debajo de 0,05.

La discromatopsia aparece de forma precoz, enocasiones es más acusada para el rojo, pero otrasveces se afecta de manera generalizada.

El DPAR es un hallazgo infrecuente debido a labilateralidad de la afectación visual.

En fases iniciales la papila puede tener un aspectonormal o aparecer hiperémica y ocasionalmente seobserva edema papilar o hemorragias retinianas (fig. 19).

Tras un intervalo variable de tiempo se establecela palidez del disco óptico, que suele iniciarse y pre-dominar en el cuadrante temporal (fig. 20), pero encasos graves llega a ser difusa (fig. 21).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Perimetría

Los defectos característicos son de tipo central ocentrocecal (fig. 21).

La única excepción dentro de las neuropatías tóxicasque cursa con debut agudo, edema de papila y déficit

visual profundo es la intoxicación por metanol


4C-3. Neuropatías ópticas tóxicas y nutricionales

P. García-Bru, S. Muñoz, J. Arruga

Fig. 19: Hiperemia del disco óptico y hemorragias retinia-nas en el fondo de ojo de un paciente afecto de neuropa-tía óptica nutricional asociada a anemia macrocítica.

El estudio 24-2 ó 30-2 con el campímetro Humph-rey, uno de los más utilizados en la práctica clínica,puede obviar o subestimar pequeños defectos delcampo central, por el reducido número de puntos queexamina y por la gran separación que existe entre ellos.Por este motivo puede ser de utilidad examinar a estospacientes con el programa 10-2, que estudia más puntosen los 10º centrales y más próximos entre sí (cada 2º).

Potenciales evocados visuales

Los potenciales evocados visuales (PEV) no mues-tran retraso de la onda P100 a diferencia de las enfer-medades desmielinizantes, excepto en la anemiaperniciosa. Se han publicado alteraciones del electo-rretinograma multifocal (ERG-mf) en la toxicidad poretambutol, lo que sugiere que hay afectación deotras poblaciones además de las células ganglionaresde la retina.

Tomografía de Coherencia Óptica

El adelgazamiento objetivado en la CFNR essimétrico y predomina en los cuadrantes temporales,de modo equivalente a las formas hereditarias.

NEUROPATÍA ÓPTICA NUTRICIONAL

El papel de los factores nutricionales como res-ponsables de la neuropatía óptica nutricional es bienconocido tras la aparición de unos brotes epidémi-cos en prisioneros de la segunda guerra mundial y enCuba a principios de los años 90 del siglo pasado.

Vitamina B12 (Cobalamina)

La causa más frecuente de déficit de vitamina B12es la anemia perniciosa. Se caracteriza por ser unaanemia megaloblástica, que se desarrolla lentamentey puede llegar a ser severa. El déficit de vitamina B12puede causar neuropatía óptica, a veces como mani-festación inicial y puede acompañarse o no de otrasalteraciones neurológicas (fig. 22). La respuesta al tra-tamiento con hidroxicobalamina intramuscular esbuena, si no ha llegado a instaurarse la atrofia óptica

Vitamina B6 (Piridoxina), Vitamina B1 (Tiamina),Acido fólico

– Aunque se han descrito casos de neuropatíaóptica atribuidos a déficit de vitamina B6, la relaciónno está clara. Algunos fármacos (isoniacida, cloram-fenicol, penicilamina) afectan a los requerimientosde la vitamina.

– Del mismo modo es controvertida la relacióncausal de la pérdida de visión con un déficit de vita-mina B1.


Fig. 20: Palidez del cuadrante temporal de ambos discosópticos en una paciente afecta de anemia perniciosa conpérdida de visión crónica.

Fig. 21: Ejemplos de neuropatía óptica por etambutol. Arri-ba: Palidez difusa ambos discos ópticos. Abajo: Escotomacentrocecal con extensión temporal superior bilateral en elcampo visual.

– Al igual que en los déficits vitamínicos, es difí-cil atribuir una neuropatía óptica al déficit de ácidofólico, ya que suele ir asociado a otras deficienciasnutricionales. Los niveles séricos de ácido fólico seafectan transitoriamente por el aporte en la dieta, poreste motivo el nivel de ácido fólico intraeritrocitarioes la determinación más útil.

Etanol

El consumo de alcohol etílico, no siempre reco-nocido por el paciente, es un factor a reseñar, siendocuestionable su efecto tóxico directo sobre el nervioóptico. Además, está asociado a un déficit de inges-ta alimentaria, que origina un déficit de vitaminas delcomplejo B, especialmente B1 o tiamina. Por otraparte, el alcohol, el tabaco y algunos fármacos gene-ran estrés oxidativo, pudiendo desencadenar lamanifestación de neuropatías de origen mitocondrialen los pacientes portadores de mutaciones causales(fig. 24, capítulo 7).

NEUROPATÍA ÓPTICA TÓXICA

Etambutol

El mecanismo de toxicidad ocular no ha sido aúndilucidado. La toxicidad es dosis y duración-depen-diente y se estima que por encima de 25 mg/kg/día

la incidencia de toxicidad es del 6%. La insuficien-cia renal, la diabetes, la presencia de hepatopatía, lamalnutrición, el consumo de otros tóxicos (alcohol,tabaco), la edad avanzada y un tiempo prolongadode exposición, son factores que aumentan el riesgode toxicidad.

Los trastornos visuales pueden no iniciarse hastasemanas o meses después de haber iniciado el trata-miento, y la recuperación visual tras la retirada delfármaco es lenta, completándose en varias semanaso meses. A pesar de que es habitual una estabiliza-ción o cierta recuperación, también se han descritocasos de afectación visual progresiva tras la supre-sión precoz del fármaco.

La OCT permite detectar cambios del grosor de laCFNR peripapilar que pueden pasar desapercibidosen el examen convencional de fondo del ojo.

Se aconseja realizar controles trimestrales enpacientes sometidos a este tratamiento e informarsobre la necesidad de consultar urgentemente encaso de observar algún deterioro en su visión.

Linezolid

La FDA aprobó el tratamiento con este antibióticoen períodos de hasta 28 días de duración. Su uso pro-longado se ha asociado con neuropatía óptica rever-sible y periférica irreversible. La AV y los defectos deCV se normalizan después de suspender el fármaco.

Disulfiram

Se ha utilizado en el tratamiento del alcoholismocrónico, ya que interfiere en el metabolismo hepáti-co del etanol. A veces produce una neuropatía ópti-ca de mecanismo desconocido. En un paciente conantecedentes de dependencia al alcohol y en trata-miento de deshabituación es importante diferenciarentre la pérdida visual por recaída en el hábito, y laproducida por la propia terapia de deshabituación.

Amiodarona (ver capítulo 2)

Vincristina

Algunos agentes quimioterápicos o inmunosupre-sores se han asociado con neuropatía óptica (ciclos-porina A, tacrolimus, 5-fluorouracilo), aunque elmejor documentado es la vincristina. En la mayoría


Fig. 22: Neuropatia óptica bilateral con palidez papilar,adelgazamiento temporal bilateral simétrico en OCT enpaciente com déficit severo de B12 (cortesía de Dra.GRebolleda).

de los casos ocasiona una disfunción neuronal dosis-dependiente y reversible tras la suspensión del fár-maco. Su neurotoxicidad se manifiesta sobre todopor neuropatía periférica, y menos frecuentementepor ptosis, oftalmoplejía o parálisis de otros nervioscraneales, como el facial.

La atrofia óptica es la complicación potencialmás grave del tratamiento con vincristina y pareceafectar especialmente a pacientes sometidos a radio-terapia craneal o que reciben terapia concomitante.

Metanol

La toxicidad por alcohol metílico es una causagrave y frecuente de ceguera. Suele producirse porconsumo de vinos y licores en los que se ha sustitui-do el etanol por metanol, bien sea de forma comple-ta o en mezcla. Se inicia con náuseas y vómitos, y en18-36 horas aparece insuficiencia respiratoria, cefa-lea y pérdida de visión. Suele cursar con dolor abdo-minal, debilidad generalizada y confusión, pudiendoevolucionar al coma y a la muerte por fallo respira-torio. En estos casos se produce una acidosis meta-bólica cuya severidad es orientativa respecto a laimportancia de la intoxicación.

La pérdida visual suele ser muy grave, pudiendollegar hasta la amaurosis, y una pobre respuesta pupi-lar es indicativa de mal pronóstico visual. La papilaaparece hiperémica y edematosa, con cierto grado deedema retiniano peripapilar (fig. 23), y posteriormen-te evoluciona a palidez, acompañada incluso deadelgazamiento arteriolar. El mecanismo de acción esdesconocido, aunque se postula que se debe a des-mielinización progresiva, con necrosis central axonal.

El tratamiento se debe instaurar de inmediato yconsiste en la administración de etanol, ya que inter-fiere con el metabolismo del metanol por un meca-nismo competitivo. La acidosis se trata medianteadministración de bicarbonato. La hemodiálisis tam-bién forma parte del arsenal terapéutico, facilitandola eliminación del tóxico.

Monóxido de carbono

La inhalación accidental o voluntaria de monóxi-do de carbono produce ceguera cortical por afecta-ción de la corteza occipital. Recientemente se handescrito diversos casos de neuropatía óptica tóxicatípica que evolucionan a la atrofia óptica. Se ha des-crito algún caso con respuesta parcial a la adminis-tración de vitamina B12 administrada precozmente.

Tabaco

En los últimos años se ha cuestionado su existen-cia. El mecanismo causal es desconocido, aunque seha descrito que actúan como factores predisponentesla malnutrición, el déficit de vitamina B12 y el consu-mo de alcohol.

Generalmente se presenta en pacientes mayoresde 40 años, sobre todo varones, y en mayor medidaen fumadores de pipa o de puros. Presenta todas lascaracterísticas clínicas de la neuropatía óptica tóxicay con la suspensión del consumo se produce unamejoría lenta, a la que puede contribuir también laadministración de vitamina B12.

Tolueno

El tolueno o metilbenceno es un disolvente orgánicomuy extendido en la industria. Se añade a los combusti-bles por su propiedad antidetonante y como disolventepara pinturas, revestimientos, caucho, resinas, diluyenteen lacas y en adhesivos. Su intoxicación estaba limitadaal ámbito laboral, pero en los últimos años se han detec-tado casos en adictos a la inhalación de vapores de cola.

El diagnóstico de la intoxicación por metanol se basa enla historia clínica, y se confirma con la determinación

de un nivel de metanol sérico superior a 20 mg/dl.

Al contrario que la neuropatía periférica, la neuropatíaóptica asociada a vincristina es independiente de ladosis administrada y no completamente reversible.


Fig. 23: Edema papilar y peripapilar bilateral en un pacien-te afecto de intoxicación aguda por alcohol metílico.

Vigabatrina

Antiepiléptico antagonista GABA (ácido gamma-aminobutírico) utilizado hasta que se documentó latoxicidad ocular asociada. Aunque es controvertidosi la toxicidad es a nivel de fotorreceptores o célulasganglionares (se encuentran alteraciones tanto en elERG como en la OCT), a diferencia de las neuropa-tías ópticas tóxicas la visión está preservada hastaestadios finales de la enfermedad y produce una res-tricción periférica del campo bilateral (fig. 8, capítu-lo 9) recordando en el patrón perimétrico a una neu-ropatía óptica glaucomatosa (fig. 24).

Existen más fármacos y sustancias asociados aneuropatía óptica tóxica que los mencionados y queexceden el objetivo de este capítulo (J Arruga, B Sán-chez Dalmau, Ponencia SEO 2002).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico de la neuropatía óptica tóxica onutricional se basa en el antecedente toxico y loshallazgos clínicos característicos.

– Historia de exposición a tóxicos o anomalíaalimentaria.

– Ausencia de antecedente de atrofia ópticafamiliar.

– Pérdida visual indolora.– Instauración gradual*.

– Bilateralidad y simetría de la afectación delnervio óptico.

– Ausencia de metamorfopsia y otros síntomasmaculares.

– Ausencia de alucinaciones visuales, simples ocomplejas.

– Visión igual o superior a movimientos demano*.

– Discromatopsia, incluso con leve afectación deagudeza visual.

– Escotomas centrales o centrocecales.– Papilas normales en fases iniciales*.* excepto intoxicación metanolEn la fase aguda o inicial la exploración oftalmo-

lógica objetiva puede ser normal por lo que es preci-so excluir los siguientes procesos:

Maculopatías

Especialmente las formas iniciales o las maculo-patías «ocultas». Se aconseja el estudio de la mácu-la con lentes de magnificación (78 ó 90 dioptrías) ola lente de contacto Goldmann, ya que trastornosincipientes pueden pasar desapercibidos. Los esco-tomas centrales son inespecíficos para diferenciarentre maculopatía o neuropatía, pero la presenciade metamorfopsia, y de cambios maculares en laAGF y/o en la OCT orientan hacia maculopatía.

El estudio de ERG-mf explora los 40º-50º centra-les del CV de manera topográfica, y puede detectarprecozmente las enfermedades de los fotorrecepto-res maculares (fig. 7, capítulo 9).

Atrofias ópticas heredo-degenerativas

Las neuropatías hereditarias pueden simular neu-ropatías nutricionales o tóxicas en los casos esporá-dicos y en los que se desconoce la historia familiar.

En la atrofia óptica dominante, como ya se hacomentado, la palidez del disco óptico ya es eviden-te cuando se produce la pérdida visual.

Los portadores de las mutaciones de esta enfer-medad o de la neuropatía óptica de Leber, tras unestado carencial, anemia o exposición a tóxicos,pueden presentar pérdida visual que es más profun-da y no experimenta mejoría tras la corrección de lacausa tóxico-nutricional. Por ello, el estudio de lasmutaciones del DNA mitocondrial o del gen OPA1puede ser de interés en aquellos pacientes que evo-lucionan de forma desfavorable.


Fig. 24: Toxicidad por vigabatrina. Imagen superior:Aumento adquirido de la excavación. Imagen inferior: Res-tricción concéntrica del CV que predomina en los 30-60ºperiféricos (cortesía Dra. G. Rebolleda).

Neuropatías ópticas inflamatorias ydesmielinizantes

Este tipo de trastornos suelen tener una presenta-ción aguda, muchas veces con edema papilar (papi-litis). Existen no obstante formas retrobulbares cróni-cas y bilaterales casi siempre con signos neurológi-cos asociados (ver capítulo 3).

Afecciones quiasmáticas

Las compresiones del quiasma óptico puedenproducir una pérdida visual bilateral crónica, eincluso pueden simular un escotoma central bilate-ral, con fondo del ojo normal en fases iniciales. Encaso de sospecha de enfermedad compresiva en pre-ciso la realización de RM.

Pérdida visual no orgánica (capítulo 9)


– Anamnesis dirigida y detallada sobre hábitosdietéticos, tóxicos, laborales y medio-ambientales.

– Estimación de las proteínas ingeridas, el núme-ro de comidas efectuadas al día, y si existe algún tipode restricción dietética.

– El excesivo consumo de alcohol suele asociar-se a dietas pobres en proteínas, y el paciente por logeneral niega o estima a la baja el consumo real.

– Realizar una discreta inspección de la higienecorporal (vestimenta, cabello, uñas, etc.), para apo-yar algunos hallazgos clínicos.

– Para considerar que una neuropatía óptica essecundaria a un déficit nutricional hay que demostrarque existe una carencia nutricional suficientementeprolongada, capaz de producir una depleción de losdepósitos de vitaminas, junto con alguna alteracióncomo pérdida de peso, neuropatía periférica o estig-mas cutáneos y en mucosas.

– La alteración de la función visual nutricionaldebe recuperarse o mejorar tras administrar una dietacompleta y corregir los déficits carenciales. En lamayoría de las ocasiones, se acepta que los déficitsnutricionales son múltiples y de origen dietético,excepto en el caso de la anemia perniciosa.

En cuanto a la neuropatía óptica de origen tóxico,debe documentarse la exposición a un tóxico demanera aguda o crónica (laboral, medio-ambiental,autolisis).

Establecer la relación causal del proceso, es decir,los síntomas típicos deben aparecer tras la exposi-ción al tóxico. Es precisa la detección del tóxico enlos diferentes productos o tejidos del sujeto (sangre,orina, cabello) para confirmar el diagnóstico.

Los signos y síntomas deben ser compatibles con lasmanifestaciones clínicas características del déficit y sehabrán descartado otras alteraciones del nervio óptico

con los estudios apropiados.

La resonancia magnética (RM), tests serológicosespecíficos, junto con una exploración neurológicacompleta, son los elementos fundamentales para el

diagnóstico.



CAUSAS DE PAPILA EXCAVADA NOGLAUCOMATOSA

La presencia de un disco óptico excavado conpresión intraocular (PIO) dentro de la normalidadplantea el diagnóstico diferencial con el glaucomanormotensivo (GNT). Al margen de las variantesfisiológicas, ciertas malformaciones papilares congé-nitas, y muchas neuropatías adquiridas de diversapatogenia pueden asociar un aumento de la excava-ción de la papila (tabla 4).


Existen varios datos que nos ayudaran a diferen-ciar la excavación por glaucoma de la no glaucoma-tosa (antecedentes personales y clínicos, edad decomienzo, AV, aspecto de la papila y hallazgos cam-pimétricos).

Anamnesis

Debemos indagar y recoger adecuadamente cual-quier posible antecedente que pudiera explicar unaexcavación patológica (historia de neuropatía trau-mática, infección previa –sífilis–, vasculitis, intoxica-ción por metanol, antecedentes familiares o trastor-nos visuales desde la infancia que pudieran señalaruna posible neuropatía hereditaria). También debeninvestigarse posibles síntomas/signos neurológicosacompañantes y la cronicidad y patrón de la pérdidavisual.

Agudeza visual (AV)

En las neuropatías ópticas no-glaucomatosas escaracterística la pérdida de visión y es de mayormagnitud que en el glaucoma; de modo que una AVpor debajo de 20/40 es un dato relativamente espe-cífico de trastorno no glaucomatoso.

Examen papilar

El examen funduscópico aislado puede ser insufi-ciente para poder diferenciar la neuropatía glauco-matosa de la papila excavada no glaucomatosa; dehecho observadores expertos etiquetan erróneamen-te como papilas glaucomatosas, papilas excavadascon otro origen en un 20-44% de los casos. No obs-tante, existen algunos hallazgos muy específicos quepueden ser muy útiles cuando están presentes.

En términos generales la AV suele estar preservada en elglaucoma hasta estadios avanzados de la enfermedad.

Un aumento en la excavación papilar no es sinónimode glaucoma.

4D. Papila excavada no glaucomatosa

G. Álvarez París, B.F. Sánchez Dalmau, G. Rebolleda, F. J. Muñoz-Negrete

Tabla 4. Causas de aumento de excavación papilar deorigen no glaucomatoso

Macrodisco

Neuropatías ópticas congénitas– Coloboma– Síndrome de morning-glory– Foseta óptica– Estafiloma peripapilar– Disco hipoplásico asociado a leucomalaciaperiventricular

Neuropatías ópticas hereditarias– Neuropatía óptica de Leber (en fase atrófica)– Atrofia óptica autosómica dominante

NOIA (fase atrófica)– NOIA arterítica– NOIA-NA(menor afectación)

Neuropatía óptica compresiva– Tumores (adenomas de hipofisis, meningiomas,linfomas, craneofaringioma, disgerminomas…)– Aneurismas intracraneales

Otras neuropatías– Neuropatía óptica traumática– Intoxicación por metanol– Toxicidad por vigabatrina– Neuropatía inflamatoria– Neuropatía por radiación

Signos específicos

Existen signos altamente específicos de glaucomacomo las hemorragias papilares (sin edema papilar) ola obliteración del anillo neurorretiniano (ANR)(especificidad del 99% y 87% respectivamente), quepueden verse de forma aislada o combinada; nosiendo excepcional observar las hemorragias próxi-mas a la zona de adelgazamiento del ANR (fig. 25).

El estrechamiento del ANR predomina en lospolos verticales (sobre todo inferotemporal), de ahíque en el glaucoma se produzca una elongación ver-tical de la excavación (fig. 26).

Del mismo modo, la palidez del anillo neurorre-tiniano es un dato altamente especifico de las neuro-patías de origen no glaucomatoso, ya que el ANRtípicamente mantiene su coloración en el glaucomaincluso en casos de adelgazamiento importante(figs. 26 y 27). El inconveniente de la palidez es quesu interpretación es subjetiva, difícilmente cuantifi-cable, poco reproducible y desde luego menos valo-rable en trastornos bilaterales. Además varía según lafuente de luz y tecnología exploratoria, por lo que lareproducibilidad es limitada.

Aunque la presencia de atrofia peripapilar (alfay beta) es común en el glaucoma, también acom-paña a otras neuropatías (p ej. atrofia óptica domi-nante).

Asimetría: Una excavación del disco unilateral noes criterio específico de patología no-glaucomatosa,de hecho en el glaucoma normotensivo (GNT), aligual que en el glaucoma primario de ángulo abierto(GPAA) hipertensivo, puede ser marcadamente asi-métrico en su evolución (fig. 28).

En la excavación no-glaucomatosa la palidez rebasa lazona de excavación, es decir predomina la palidez sobre

el adelgazamiento del ANR. En el glaucoma la palidezno excede el límite de la excavación.

La presencia de hemorragias papilares y las muescas elANR son hallazgos son muy específicos pero pocosensibles; de modo que su presencia nos orienta al

diagnóstico de glaucoma , pero su ausencia no descartael glaucoma.


Fig. 25: Signos papilares específicos de glaucoma. Imagensuperior: Hemorragia en anillo neurorretiniano inferior aso-ciada a defecto de CFNR inferotemporal. Imagen inferior:Izquierda- Glaucoma Terminal con hemorragia epipapilarinferior. Derecha- Hemorragia peripapilar junto a muesca delanillo inferior.

Fig. 26: Excavación elongada vertical en glaucoma, concoloración normal del anillo residual.

Fig. 27: Palidez difusa anillo neurorretiniano em pacientecom esclerosis multiple y varios brotes de neuritis óptica.

Otros datos clínicos

Una papila excavada en paciente menor de 50años es altamente específico de etiología no glauco-matosa (93%).

En el glaucoma tampoco suele haber discroma-topsia ni DPAR, típico de neuropatías ópticas mono-culares, salvo en casos de glaucoma marcadamenteasimétricos.


Perimetría

En el GNT podemos encontrar escotomas másdensos, profundos y próximos a la mancha ciegaque en el GPAA, pero con tendencia a predominaren un hemicampo (fig. 29). La presencia de undefecto arciforme que respeta el meridiano horizon-

tal es muy específico de glaucoma (84%), si bien escierto que se han descrito defectos típicos glauco-matosos producidos por lesiones compresivas pre-quiasmaticas.

La presencia de escotoma central (máxime si bila-teral y simétrico) y sobre todo el respeto del meridia-no vertical es muy especifico de otras neuropatías(81%) (fig. 30).

En el glaucoma suele existir cierta concordanciaentre el defecto perimétrico (daño funcional) y elaspecto de la papila (daño estructural), y en caso deno hallarse dicha relación se debería indagar otraposible causa.

Otros defectos perimétricos como la depresióndifusa, constricción generalizada, agrandamientode la mancha ciega y depresión central, debenevaluarse e interpretarse muy cuidadosamentedebido a su poca especificidad y su falta de valorlocalizador.

Neuroimagen

La realización de una prueba de imagen, preferi-blemente RM con el uso de gadolinio y complemen-tada con técnicas de supresión de tejido graso deforma rutinaria y universal ante una neuropatía ópti-ca excavada es poco conveniente, y por tanto lasindicaciones se deben protocolizar (tabla 5).


Fig. 28: Asimetría papilar. Imagen superior: GNT asimétri-co con mayor afectación OD. Imagen inferior: Asimetría enexcavación en paciente varón VIH seropositivo tras menin-gitis TBC, con mayor daño OS.

Fig. 29: Defectos característicos del GNT, escotomas para-centrales densos, com predominio en hemicampo visualsuperior y respeto del rafe horizontal (correspondientes alOD de fig. 28, hilera superior).

Fig. 30: Imagen superior: Neuropatía óptica izqda conpalidez y excavación papilar secundaria a crecimientoasimetrico de macroadenoma hipofisario. Imagen infe-rior.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Macrodisco

El tamaño del disco y de la excavación se corre-lacionan, de modo que es común encontrar grandesexcavaciones fisiológicas en discos de gran tamaño.La excavación en el macrodisco es típicamenteredonda y oval horizontal o excéntrica (fig. 31).

Coloboma-foseta de disco

Los colobomas aislados del disco son raros. Pis-tas útiles para el diagnóstico diferencial son la edadde aparición, ambliopía asociada, localización de

la excavación (más pronunciada a nivel inferior) yaunque hay excepciones no suele haber progresión.Los colobomas y fosetas pueden verse asociados(fig. 32).

Un diagnóstico diferencial clásico dentro de lasmalformaciones congénitas es la foseta congénitafrente a las pseudofosetas asociadas a glaucomas conadelgazamientos focales. Al margen de la edad, hayvarios datos que nos ayudan en la diferenciación,como son la localización (temporal en las fosetas yen los polos verticales en las muescas), la coloracióngrisácea de la foseta y la presencia de arterias cilio-rretinianas asociadas. También es orientativo que eltamaño de la papila con la foseta es mayor y porsupuesto que existan complicaciones asociadas (des-prendimiento retina) (fig. 33).


Tabla 5. Indicaciones de neuroimagen ante una papilaexcavada

– Edad de presentación inferior a 50 años.– Agudeza visual < 0,5.– Palidez del disco mayor que el área de excavación.– Defectos campimétricos que respeten el meridiano ver-

tical.– Defecto pupilar aferente relativo*.– Pérdida de AV no congruente con el grado de excava-

ción y alteración campimétrica.– Falta de correspondencia anatómica-funcional.– Alteraciones campimétricas con rasgos glaucomatosos

en un paciente con un disco óptico hipoplásico o anó-malo que no permita un buen análisis clínico de suexcavación.

– Síntomas de disfunción endocrina o neurológicos aso-ciados.

* Se puede ver en glaucomas muy asimétricos.

Fig. 31: Papilas excavadas, con excavación oval de predo-minio horizontal en macrodiscos.

Fig. 32: Coloboma de disco OD con foseta óptica aso-ciada.

Fig. 33: Izquierda: Pseudofoseta en glaucoma focal conmuesca inferior. Derecha: Foseta congénita localizada anivel temporal y de color grisáceo.

Leucomalacia periventricular

Aunque menos común, se ha descrito hipoplasiadel nervio óptico en la leucomalacia periventricular;así como en la anoxia entre 29-34 semanas de gesta-ción en niños prematuros. Asocian defectos perimé-tricos inferiores bilaterales y un aumento de la exca-vación horizontal y oval.

Neuropatía óptica hereditaria

Se ha descrito un aumento de la excavación papi-lar en la neuropatía óptica de Leber y en la atrofiaóptica dominante. La edad, forma de instauración,severidad de la pérdida visión y la historia familiarorientan al diagnóstico.

La atrofia óptica dominante presenta varias carac-terísticas papilares que pueden solaparse con el GNT(aumento de la excavación, atrofia peripapilar). Porotro lado, comparten algunas similitudes genéticas;

pero a diferencia del glaucoma debuta en la infanciacon pérdida de visión bilateral y simétrica. La exca-vación se localiza a nivel temporal asociado a pali-dez temporal del anillo y son típicos los escotomascentrales o cecocentrales. La OCT muestra un patróncaracterístico de adelgazamiento bilateral y simétri-co de predominio temporal (fig. 17).

Neuropatía óptica compresiva

En la mayoría de casos, la lesión compresiva(tumor, aneurisma) se sitúa a nivel de la región selar(figs. 34 y 35).

Neuropatías ópticas inflamatorias e isquémicas

Una vez en fase de atrofia pueden ser complejasde diferenciar, por lo que la historia clínica será degran utilidad (ver capítulo 2).


Fig. 34: Aumento de excavación papilar adquirida bilate-ral, más pronunciada en OS secundaria a meningiomaselar con palidez simétrica del ANR.

Fig. 35: Excavación del disco óptico en paciente afecto deadenoma hipofisario.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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