Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
�Riacutizzazioni di BPCO
�Edema polmonare acuto
�Scompenso respiratorio acuto nella Obesità/ipoventilazione
�Attacco asmatico non-responsivo
�Acute Lung Injury ---> ARDS
�“Weaning” difficile dalla VM (IOT)
Applicazione più comuni della NIV in ACUTO
�Marcata compromissione respiratoria in CAP
�Riacutizzazioni in Fibrosi cistica
�Trattamento palliativo della dispnea
� Paziente Immunocompromesso
�Durante procedure invasive (PEG-FBS)
�Supporto peri-operatorio
Applicazioni emergenti
ventilazione a lungo termine domiciliare
BPCO/FC
Neuromuscolari
Malattie Gabbia Toracica
Obesità/Ipoventilazione
Fibrotorace
Applicazione della NIV IN CRONICO
Applicazioni NIV esclusive per ambienti
rianimatori (ICU)
ASTHMA
ALI-ARDS
weaning IOT
ALI: acute lung injury
(PaO2/FiO2 : 200-
100)
ARDS:
acute respiratory
distress syndrome
(PaO2/FiO2 : <100)
Riacutizzazione BPCO
Edema polmonare
acuto
Ipoventilazione/obesità
Campi di applicazioni NIV in DEA
trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica
(tipo II) secondario a:
trattamento della insufficienza respiratoria ipercapnica (tipo II)
ipercapnia = ipoventilazione
NIV
incremento della ventilazione = riduzione della capnia
INDICAZIONE PRINCIPALE ALLA NIV
13
Razionale della NIV in IRA ipercapnica
secondaria a riacutizzazione di BPCO
Concetto di soglia di fatica muscolare respiratoria acuta
Condizione caratterizzata dalla incapacità di
un muscolo di sviluppare forza o velocità e/o
forza contrattile in seguito ad aumentato
carico di lavoro, reversibile con il riposo.
Tempo: TI/tot
Forza:
PDI/PDIm
0.8
bpco
normale
Soglia di fatica
riacutizzazione
Aumento carico resistivo
Aumento Frequenza Respiratoria
Tempo: TI/tot
Forza:
PDI/PDIm
0.8
bpco
normale
Soglia di fatica
riacutizzazione
riduzione carico resistivo
Riduzione Frequenza Respiratoria
La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva in corso di riacutizzazione:
• migliora i livelli dei gas ematici ed il pH (A)
• riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazionemeccanica invasiva ed i tempi di degenza ospedaliera (A)
• riduce la mortalità ad un anno (C).
Trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO con acidosi respiratoria
scopensata (pH < 7.35)
Cochrane. 2005
Riacutizzazione
BPCO
Edema polmonare
acuto
Scompenso
respiratorio nel
grande obeso
Applicazione della NIV in DEA
Rationale of NIV in ACPE
CPAP
PIT
RV LV afterload PaO2 WOB
FRC
Improve cardiac performance
Reduce pulmonary congestion
IntraThoracicPressure and LV function
LV
AO
100
20 (CPAP 0)
5 (CPAP 15) ITP
Ptm= 100 -(-20)=120
Ptm= 100-(-5)=105
Conclusions from studies
British thoracic society
Standard of care report 2002
..CPAP has been shown to be effective i patients
with cardiogenic pulmonary oedema who remain
hypoxic despite maximal medical management.
NIV should be reserved for patient in whom
CPAP is unsuccessful
Riacutizzazione
BPCO
Edema polmonare
acuto
Scompenso
respiratorio nel
grande obeso
Applicazioni della NIV......
PER INIZIARE BISOGNA:
1) AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO
(I “fondamentali” e gli aspetti pratic della NIV)
2)AVERE A DISPOSIZIONE LOCALI ADEGUATI
(ci vuole spazio.. Il corridoio non va bene…)
3)AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE
(Ventilatori maschere, circuiti umidificatori, accessori)
4) AVERE A DISPOSIZIONE TEMPO ADEGUATO
(Per iniziare ma ANCHE per proseguire)
Aspetti pratici della NIV.....
I circuiti sono montati correttamente?
i sistemi “anti-rebreathing” .... sono ok ?
le linee di connessione .... sono ok ?
Che accessori sono necessari?
connettori ossigeno ..ci sono ?
filtri antibatterici ... servono?
umidificatori (HME- HWH) ... che differenze fra uno o l’altro ?
trappole anticondensa.... ehh?
L’ interfaccia è la migliore possibile ? ...cambiarla ai primi segni di decubiti)
Il sistema di monitoraggio funziona ? protocolli... check list... scrivere tutto
AVERE A DISPOSIZIONE PERSONALE ADEGUATO
TUTTI DEVONO CONOSCERE GLI ASPETTI PRATICI DELLA NIV
48
Il fattore principale nel successo della NIV è dato
dall’esperienza del gruppo che la pratica.......
AVERE A DISPOSIZIONE ATTREZZATURE ADEGUATE
VENTILATORI MECCANICI
Circuiti dedicati
accessori (Raccordi Ossigeno, umidificatori, )
interfacce
Sistemi di monitoraggio
TC-CO2
SaO2
Results from bench studies:
Home ventilators are comparative or even
better than ICU ventilators
in triggering, pressurization and cycling
Bunburaphong et al, Chest 1997;111:1050
Patel and Petrini, Chest. 1998;114:1390-6
Tassaux et al, Intensive Care Med. 2002; 28: 1254-61
Richard et al, ICM, 2002; 28: 1049 - 1057
Portable- vs ICU- ventilators
Il ventilatore “perfetto” per “tutto”
non esiste ancora
esiste sicuramente già il ventilatore perfetto per fare
quello che voi volete da lui.......
Il “mio” ventilatore “perfetto” per DEA ha:
•Visualizzazione delle curve
•Circuito doppio tubo
•Elevata sensibilità trigger
•Ciclaggio a tempo flusso e pressione
•Batteria per trasporto
•Ridotte dimensioni
•Compensazione perdite
•Allarmi fughe disattivabili
Qualunque sia il ventilatore
Impariamo a conoscerlo alla perfezione.........leggiamo bene il suo manuale di istruzione, impariamo a riconoscere i suoi circuiti e gli accessori che sono “dedicati”
perdite aeree
dis-sincronia paziente/ventilatore
ventilazione inefficace
APPLICARE LA NIV SIGNIFICA VALUTARE
ventilazione inefficace
Controlla i Volumi Espirati
Controlla la Saturazione
Controlla la FR
Vte: 8-10 ml/kg
SaO2: >93%
FR: <25
AVERE GIA’ PRONTO IL PIANO “B” (FALLIMENTO)
AVERE GIA’ PRONTO UN “SETTAGGIO VENTILATORIO”
INIZIALE
AVERE GIA’ PRONTI PROTOCOLLI DI MONITORAGGIO
AVERE GIA’ PRONTO UN PIANO “S” (SUCCESSO)
NIV : prima di iniziare
AVERE GIA’ PRONTO UN “SETTING VENTILATORIO” INIZIALE
(MAGARI BASATO SULLA PATOLOGIA DI BASE)
EACOPD: PSV - S- SPAN 10 - EPAP media 15-5 // 16-6
OHS: BiPAP auto.... PSV ST SPAN 15- EPAP alta 20-8 // 25-
10
EPA: PS 5-10
AVERE GIA’ PRONTO IL PIANO “S” (SUCCESSO)
ventilazione a lungo termine domiciliare...??
BPCO/FC
Neuromuscolari
Malattie Gabbia Toracica
Obesità/Ipoventilazione
Fibrotorace
DECALOGO PER L’APPLICAZIONE DELLA NIV IN DEA La NIV funziona se hai:
........ il PAZIENTE giusto (chi)
........al MOMENTO giusto (quando)
........nel POSTO giusto (dove)
........con il MODO giusto (come & perchè)
Non può funzionare se non hai:
..... personale (tutto) preparato
...... locali idonei
...... attrezzature adeguate
.......tempo bastante
NON INIZIARE SE NON HAI UN PIANO “B”...... (e un piano “S”)