Embed Size (px)
Citation preview
Njurcancer Nationellt vårdprogram
Landstingens och regionernas
nationella samverkansgrupp
inom cancervården
Mars 2013
1
Versionshantering
Datum Beskrivning av förändring
2013-03-26 Slutlig version
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av Regionala
cancercentrum i samverkan 2013-03-26.
Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med
överenskomna rutiner.
Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland.
Beställningsadress: Vårdprogrammet publiceras enbart som pdf-dokument och
finns att ladda ner på www.cancercentrum.se.
Nationellt vårdprogram för Njurcancer
ISBN: 978-91-85947-37-9
Mars 2013
2
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ........................................................................................ 5
1. INLEDNING ............................................................................................ 6
1.1 Introduktion ............................................................................. 6
1.2 Vårdprogramgruppens sammansättning ....................................... 7
1.3 Vårdprogramgruppen ................................................................ 7
2. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET ................................................................... 9
2.1 Förändringar jämfört med tidigare version................................... 11
2.2 Vårdprogrammets förankring ..................................................... 12
2.3 Evidensgradering ..................................................................... 13
3. EPIDEMIOLOGI ...................................................................................... 14
3.1 Incidens .................................................................................. 14
3.2 Mortalitet – överlevnad ............................................................. 15
3.3 Riskfaktorer ............................................................................. 16
3.4 Prevention ............................................................................... 16
3.5 Hereditet – Familjär njurcancer .................................................. 17
4. SYMTOM, KLINISKA FYND, DIAGNOSTIK ................................................... 18
4.1 Symtom och klinisk bild ............................................................ 18
4.1.1 Spontan regression .................................................................. 18
4.2 Utredning – Diagnostik ............................................................. 19
4.2.1 Punktionsbiopsi för PAD ............................................................ 20
4.2.2 Preoperativ njurfunktionsundersökning med clearancebestämning samt renogram ......................................... 20
4.3 Metastasutredning .................................................................... 20
4.4 Cystisk expansivitet .................................................................. 21
5. KATEGORISERING AV TUMÖREN .............................................................. 24
5.1 Stadieindelning ........................................................................ 24
6. MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS .............................................................. 27
7. PRIMÄR BEHANDLING ............................................................................. 28
7.1 Behandling av icke metastaserad sjukdom .................................. 28
7.2 Kirurgi .................................................................................... 28
7.3 Ablativa behandlingar ............................................................... 29
7.4 Watchful waiting ...................................................................... 30
7.5 Embolisering av njurartär .......................................................... 31
8. UPPFÖLJNING ........................................................................................ 32
9. BEHANDLING AV METASTASERAD SJUKDOM ELLER AV ÅTERFALL ................ 36
3
9.1 Behandling av metastaserad sjukdom ......................................... 36
9.2 Nefrektomi vid metastaserad sjukdom ........................................ 36
Rekommendation ................................................................................... 37
9.3 Kirurgi av metastaser ............................................................... 38
Rekommendation ................................................................................... 39
9.4 Kirurgi vid lokalt tumörrecidiv .................................................... 39
9.5 Embolisering av artär ............................................................... 39
9.6 Systemisk terapi ...................................................................... 40
9.6.1 Målriktade läkemedel ................................................................ 40
9.6.1.1 Sunitinib ................................................................................. 41
9.6.1.2 Bevacizumab/interferon alfa ...................................................... 41
9.6.1.3 Pazopanib ............................................................................... 42
9.6.1.4 Sorafenib ................................................................................ 43
9.6.1.5 Axitinib ................................................................................... 44
9.6.1.6 Everolimus .............................................................................. 44
9.6.1.7 Temsirolimus ........................................................................... 44
9.6.1.8 Konklusion .............................................................................. 45
9.6.1.9 Rekommendationer .................................................................. 46
9.6.2 Kemoterapi ............................................................................. 49
9.6.3 Cytokinbehandling .................................................................... 49
9.6.4 Övrig farmakologisk behandling ................................................. 49
9.6.4.1 Bisfosfonater ........................................................................... 49
9.6.4.2 Kortikosteroider ....................................................................... 50
9.7 Strålbehandling ....................................................................... 50
9.7.1 Skelettmetastaser .................................................................... 50
9.7.2 Dosering ................................................................................. 50
9.7.3 Övriga metastaslokaler ............................................................. 50
9.7.4 Kortikosteroider vid strålbehandling ........................................... 51
10. UNDERSTÖDJANDE VÅRD ........................................................................ 52
10.1 Behandling av kronisk njursvikt ................................................. 52
10.1.1 Dialys och/eller njurtransplantation ............................................ 52
11. REHABILITERING ................................................................................... 54
12. PSYKOSOCIALT OMHÄNDERTAGANDE ....................................................... 55
12.1 Information om diagnosen ........................................................ 55
12.2 Individuellt anpassat stöd ......................................................... 55
4
12.3 Övergång till palliativ vård ........................................................ 55
12.4 Sent palliativt skede ................................................................. 56
13. OMVÅRDNADSASPEKTER ......................................................................... 57
14. PALLIATIV VÅRD OCH INSATSER .............................................................. 59
14.1 Medicinsk behandling för att minska tumörbörda/förlänga livet ...... 59
14.2 Många yrkeskategorier ............................................................. 59
14.3 Smärtlindring .......................................................................... 59
14.4 Andra symtom ......................................................................... 60
14.5 Palliativ vård på olika nivåer ...................................................... 60
14.6 Nationella riktlinjer och vårdprogram .......................................... 60
15. KVALITETSINDIKATORER ........................................................................ 61
16. KVALITETSREGISTER .............................................................................. 62
17. LITTERATURREFERENSER ........................................................................ 63
5
SAMMANFATTNING
Vårdprogrammet för njurcancer är en uppdatering, av tidigare program,
som innebär en anpassning till internationella ”guidelines” speciellt EAUs
(European Association of Urology). Det första nationella vårdprogrammet
färdigställdes 2004 efter initiativ från såväl Svensk Urologisk Förening som
Svensk Förening för Onkologi. Idag finns uppdaterade EAU guidelines om
njurcancer (http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/) som är
mer omfattande och redovisar nödvändiga referenser till litteraturen, grad av
kunskap ”evidence” och nivån av rekommendationer. Vi har därför valt att
inte belasta det svenska vårdprogrammet med referenser.
I det nya vårdprogrammet har samtliga avsnitt uppdaterats, exempelvis med
godkända behandlingsalternativ vid metastaserad sjukdom, samt speciellt
rekommendationen för njursparande kirurgi. Uppdatering av
vårdprogrammet planeras ske vartannat år.
I arbetsgruppen för vårdprogrammet har representanter för samtliga regioner
med onkologer och urologer ingått samt representanter med radiologisk och
morfologisk kompetens.
6
1. INLEDNING
1.1 Introduktion
Njurcancer är den vanligaste maligna tumören i njurparenkymet. Njurcancer
är inte en homogen malign sjukdom utan består av ett flertal olika
njurcancertyper med genetiskt skilda förändringar. Utöver njurcancer finns
det andra relativt vanliga tumörformer i njuren, både maligna och benigna,
som exempelvis; njurbäckencancer, oncocytom, angiomyolipom och Wilm’s
tumör. Dessa tumörer omfattas ej av detta vårdprogram men kan nämnas i
vårdprogrammet exempelvis vid differentialdiagnostisk.
Med njurcancer menas cancer som klassificeras enligt ICD10 med kod C64.
Identiteten njurcancer kommer sålunda att innefatta tumörer som
diagnostiseras till följd av kliniska symtom eller upptäcks incidentellt samt
tumörer som upptäcks först vid obduktion.
Kvalitetsregistret som startade 2004, fungerar i samtliga regioner sedan 2005.
Detta ger möjlighet att utvärdera hur utredning och behandling av patienter
med njurcancer sker i Sverige. Eventuella skillnader i primärutredning och
behandling kan värderas. Exempelvis kan införandet av modern kirurgisk
behandling med mindre invasiva tekniker följas i registret. Som underlag till
registret finns en kvalitetsregisterblankett, och till detta kopplat ett så kallat
SOP- (Standard Operating Procedure) dokument. En patientinformation om
registrering finns, gemensam för alla de urologiska tumörer som registreras i
nationella kvalitetsregister.
Konsekvenserna av ett nationellt vårdprogram och kvalitetsregister är en
ökad standardisering av utredning, histologisk bedömning och behandling.
En ökad medvetenhet om modern behandling kommer att innebära att
patienterna kan erbjudas likartad behandling i landet oavsett bostadsort och
kan innebära övergång till mindre invasiv kirurgisk teknik som resulterar i viss
kostnadsökning av den kirurgiska behandlingen men samtidigt kortare
vårdtider och snabbare återhämtning efter kirurgin. De nya målriktade
läkemedel som används medför bättre behandlingsmöjlighet för patienter
7
med spridd sjukdom. Utvecklingen med nya diagnostik- och
behandlingsmetoder medför samtidigt ökade kostnader för sjukvården.
1.2 Vårdprogramgruppens sammansättning
Den nationella vårdprogramgruppen är tvärprofessionell och består av
representanter från kliniker och yrkeskategorier som patienten kommer i
kontakt med längs hela vårdkedjan. Den har också en geografisk spridning
och alla sex regioner i Sverige är representerade i gruppen.
1.3 Vårdprogramgruppen
Stockholm Gotlandregionen
Jan Adolfsson, Statens beredning för medicinsk utvärdering, Box 3657,
103 59 Stockholm. [email protected]
Ulrika Harmenberg, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset,
Solna, 171 76 Stockholm. [email protected]
Per Sandström, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Solna, 171 76 Stockholm. [email protected]
Ann-Helen Scherman Plogell, Urologiska kliniken, Södersjukhuset,
118 83 Stockholm. [email protected]
Uppsala Örebroregionen
Eirikur Gudmundsson, Urologiska kliniken, Akademiska sjukhuset,
751 85 Uppsala. [email protected]
Anna Laurell, Onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala.
Per Lindblad, Urologkliniken, Universitetssjukhuset i Örebro, 701 85 Örebro.
Anders Magnusson, Radiologi, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala.
8
Emma Ulvskog, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro,
701 85 Örebro. [email protected]
Södra regionen
Peter Elfving, Urologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus Malmö,
205 02 Malmö. [email protected]
Håkan Leek, Skånes Universitetssjukhus Malmö, 205 02 Malmö,
Sydöstra regionen
Stina Christensen, Urologiska kliniken i Östergötland, Vrinnevisjukhuset,
601 82 Norrköping. [email protected]
Ulf Lönn, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping.
Norra regionen
Lars Beckman, Onkologkliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand,
851 86 Sundsvall. [email protected]
Börje Ljungberg, Urologi och andrologi, Umeå universitet, 901 85 Umeå.
Janos Vasko, Patologi, Norrlands universitetssjukhus, 901 85 Umeå.
Lena Damber, Regionalt cancercentrum, Norrlands universitetssjukhus,
901 85 Umeå. [email protected]
Västra regionen
Sven Lundstam, Urologiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
413 45 Göteborg. [email protected]
Ulrika Stierner, Onkologiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
413 45 Göteborg. [email protected]
9
2. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET
Syftet med ett nationellt vårdprogram för njurcancer är:
att öka kunskapsnivån i landet
att öka intresset för njurcancer och dess behandling och därmed
stimulera till forskningsinsatser inom området
att skapa en enhetlig god handläggning av patienter med njurcancer
över hela landet
att skapa ett nätverk bestående av urologer, onkologer, patologer och
radiologer för utveckling och forskning på njurcancerområdet.
Syftet med registrering av diagnostik och handläggning av
njurcancerpatienter är:
att beskriva sjukdomsförekomst, fördelning av stadium, morfologisk
klassifikation och behandlingsmönster
att skapa en stor nationell patientdatabas för att kunna monitorera
och utvärdera diagnostik, behandling och uppföljning av njurcancer
(outcome databas).
att skapa bättre kontroll över patientflöden och statistik om
sjukvårdande behandling, given terapi och processtider för åtgärder.
att utnyttja registret för kvalitetsdokumentation, där vi avser att
specifikt följa upp adekvat enhetlig stadieindelning samt morfologisk
klassifikation
att kunna besvara specifika frågeställningar i gemensamma projekt
(nationella studier) där större patientantal krävs.
att ge varje region möjlighet att studera specifika frågor lokalt, med
stöd av löpande registrering (lokalt utformad blankett förutom
gemensamma registreringsuppgifter)
10
Uppföljning av målsättningen 2004 års version av vårdprogrammet och
kvalitetsregistrering:
att uppnå en täckningsgrad över 95 % för primärregistrering: en
täckningsgrad av cirka 98 % har uppnåtts
att adekvat stadieindela, exempelvis CT-thorax ersätter lungröntgen
vid primärutredning i 85 % av fallen: målsättningen har ännu inte
uppnåtts, CT thorax har använts i 61 %
att enhetlig histopatologisk klassificering sker enligt gällande KVAST-
dokument i >80 % (http://www.svfp.se)
Uppföljning av målsättningen med 2008 års version av vårdprogrammet
och kvalitetsregistrering
att bibehålla en täckningsgrad över 97 % för primärregistreringen
vilket uppnåddes
att CT-thorax används för adekvat stadieindelning (ersätter
lungröntgen) vid primärutredning i 85 % av fallen
att enhetlig histopatologisk klassificering sker enligt gällande KVAST
dokument i >95 %
CT thorax har 2009 använts vid primärutredningen >85 %, vidare har
en enhetlig morfologisk klassificering skett i >95 %, varför dessa mål
har uppnåtts
att patienter med små njurtumörer (≤4cm) opereras med
nefronsparande teknik i mer än 50 % av fallen
att 30 % av patienter med metastaserad njurcancer som behandlas
med målriktade läkemedel skall ingå i studie: dessa målsättningar
uppnåddes inte
11
Målsättningen med 2010 års version av vårdprogrammet och
kvalitetsregistrering under de kommande 2 åren, är:
att bibehålla en täckningsgrad över 97 % för primärregistrering
att CT-thorax används för adekvat stadieindelning (ersätter
lungröntgen) vid primärutredning i >90 %
att patienter med små njurtumörer (≤4cm) opereras med
nefronsparande teknik i mer än 50 % av fallen
att >40 % av patienter med metastaserad njurcancer som behandlas
med målriktade läkemedel skall ingå i studie eller redovisas i
kvalitetsregistret
Målsättningen med 2013 års version av vårdprogrammet och
kvalitetsregistrering under de kommande 2 åren, är:
att bibehålla en täckningsgrad över 97 % för primärregistreringen
att CT-thorax används för adekvat stadieindelning (ersätter
lungröntgen) vid primärutredning i >90 %
att patienter med små njurtumörer (≤4cm) opereras med
nefronsparande teknik i mer än 60 % av fallen
att >50 % av patienter med metastaserad njurcancer som behandlas
med målriktade läkemedel skall ingå i studie eller redovisas i
kvalitetsregistret
att väntetid från beslut om åtgärd till åtgärd sker inom 6 veckor för 60
% av patienterna med njurcancer
att tid från röntgenundersökning till första besök på
specialistmottagning sker inom 1 månad för mer än 60 % av patienter
med ny misstänkt njurcancer
2.1 Förändringar jämfört med tidigare version
Jämfört med tidigare versioner har vi tydliggjort problematiken med sänkt
njurfunktion hos patienter med njurcancer, vilket ses efter radikal nefrektomi.
Det är i detta vårdprogram tydliggjort att man rekommenderar partiell
nefrektomi till patienter med små tumörer. Vi har också belyst för- och
nackdelar av minimalinvasiva metoder samt uppföljning.
12
Vidare rekommenderas nefrektomi vid metastaserad njursjukdom när detta
bedöms lämpligt för patienter med ett gott allmäntillstånd. Komplettering om
värdet av multidisciplinär konferens är införd. Rekommendationer om
systemisk behandling vid avancerad sjukdom redovisas, samt om kirurgi av
metastaser.
2.2 Vårdprogrammets förankring
Vårdprogrammet är tydligt förankrat i dels Svensk Onkologisk Förenings
Uro-onkologiska grupp och på initiativ av såväl Svensk Urologisk Förening
som Svensk Förening för Onkologi. I vårdprogrammet redovisas inte grad av
evidens för givna rekommendationer. För detta hänvisar vi till EAU:s
guidelines där detaljerad information om evidensgrad redovisas.
13
2.3 Evidensgradering
Tabell 1. Evidensgrad.
Grad Grund för konklusion
1a Evidens från metaanalys av randomiserade studier
1b Evidens från åtminstone en randomiserad studie
2a Evidens från en väldesignad kontrollerad studie utan randomisering
2b Evidens från minst en annan typ av väldesignad kvasiexperimentell studie
3 Evidens från väldesignade icke-experimentella studier, så som komparativa studier, korrelations studier och fallrapporter
4 Evidens från expertkommitté rapporter eller åsikter eller klinisk erfarenhet från respekterade auktoriteter
Både Tabell 1 och 2 är modifierade från: Oxford Centre for Evidence-based Medicine
Levels of Evidence (May 2001).
http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025
Tabell 2. Rekommendationsgrad.
Grad Grund för rekommendation
A Baseras på kliniska studier av god kvalitet som adresserar den specifika rekommendationen och inkluderar åtminstone en randomiserad studie
B Baseras på kliniska studier av god kvalitet, men det saknas randomiserade kliniska studier
14
3. EPIDEMIOLOGI
3.1 Incidens
Under andra hälften av 1900-talet har incidensen av njurcancer visat en
varierande ökning globalt sett. Beräkningar för år 2008 visade att cirka 270
000 individer i världen fick njurcancer, vilket motsvarar drygt 2 % av alla
maligna tumörsjukdomar. Den verkliga incidensen kan vara högre på grund
av att många tumörer förblir oupptäckta.
Njurcancer står för cirka 2,3 % respektive 1,5 % av all cancer hos vuxna män
och kvinnor i Sverige, vilket gör den till den nionde respektive sjuttonde
vanligaste tumören bland män och kvinnor.
I Sverige var incidensen 14,5/100 000 bland män och 7,8/100 000 bland
kvinnor (2010, ICD-7:180, åldersjusterat efter befolkningen i Sverige år
2000). Detta innebär att det upptäcks cirka 1000 nya fall av njurcancer per år i
Sverige. Av ännu inte klarlagd orsak har incidensen av njurcancer sedan två
decennier varit sjunkande i Sverige (figur 1). Under senare tid har även i flera
andra europeiska länder noterats en tendens till sjunkande eller stabiliserad
incidens till skillnad från i andra delar av världen.
Figur 1. Åldersstandardiserad incidens av njurcancer i Sverige 1958–2010 per 100 000
personår.
15
Njurcancer förekommer 1,5–2 gånger så ofta hos män jämfört med hos
kvinnor (figur 1). Njurcancer är ovanlig före 40 års ålder. De flesta är i 70-
årsåldern vid diagnostillfället. Cirka 2 % av tumörerna är bilaterala vid första
diagnostillfället. Betydligt vanligare är bilateral njurcancer hos individer med
von Hippel-Lindau´s sjukdom och annan hereditär njurcancer. Andelen
incidentellt diagnostiserade njurcancerfall har från flera håll rapporterats öka,
i huvudsak på grund av förbättrad diagnostisk teknik i form av exempelvis
ultraljud och datortomografi (DT) som primärt haft annan indikation. I flera
rapporter har det angetts upp mot 50 % andel av nyupptäckta fall som är
incidentellt upptäckta. I Sverige är numera >60 % av tumörer upp till 4 cm
storlek incidentellt diagnostiserade. Samtidigt som den kliniska diagnostiken
förbättrats har obduktionsfrekvensen drastiskt sjunkit varför sannolikt många
njurcancrar förblir oupptäckta.
3.2 Mortalitet – överlevnad
Figur 2. Åldersstandardiserad mortalitet i njurcancer i Sverige 1997–2010 per 100 000
personår.
Den relativa 5-års-överlevnaden i Sverige ökade från drygt 30 % till 55 % från
mitten av 60-talet till mitten av 90-talet. Ytterligare förbättring i överlevnad
har skett det senaste decenniet (figur 3). För lokaliserad sjukdom med små
tumörer är den relativa 5-års-överlevnaden över 90 %.
16
Figur 3. Relativ överlevnad för njurcancer i Sverige 2005–2010.
3.3 Riskfaktorer
Med en globalt stigande incidens är sannolikheten stor för att
omgivningsfaktorer spelar roll för uppkomsten av njurcancer. Orsakerna till
att njurcancer utvecklas är inte helt klara, men cigarettrökning och kraftig
övervikt är två kända riskfaktorer för njurcancer. Andra riskfaktorer som
påvisats är högt blodtryck och förvärvad njurcystsjukdom vid långvarig
njursvikt.
Man uppskattar att cirka 30 % av all njurcancer beror på rökning, och
tillsammans med kraftig övervikt står de som riskfaktorer för cirka 40 % av
alla njurcancerfall. Betydelsen av andra livsstilsfaktorer så som kost är oklar,
men en skyddande effekt av grönsaker och/eller frukt har observerats i ett
antal studier.
3.4 Prevention
För primär prevention av orsaksfaktorer för njurcancer finns det ännu endast
tillräckliga belägg för att eliminera cigarettrökning och undvika övervikt.
0,0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
Rela
tiv ö
ve
rle
vna
d
0 1 2 3 4 5 6 7 8Tid (år efter diagnos)
2005
2006
2007
2008
2009
2010
17
3.5 Hereditet – Familjär njurcancer
Ärftlig njurcancer utgör cirka 2–4 % av all njurcancer och uppträder i olika
former som i första hand kan uppdelas efter den histopatologiska typen samt
i vissa fall kliniska manifestationer som vid von Hippel Lindau´s sjukdom.
Andra idag kända familjära njurcancersyndrom är: hereditär papillär
njurcancer (HPRCC), hereditär leiomyomatosis och njurcancer (HLRCC),
Birth-Hogg-Dube syndrome (BHD), chromosome 3 translocation och
tuberös scleros (TCS1, TCS2). Man ska misstänka ärftlig njurcancer vid tidig
debutålder och multipla, bilaterala tumörer.
18
4. SYMTOM, KLINISKA FYND, DIAGNOSTIK
4.1 Symtom och klinisk bild
Njurtumörer ger sällan symtom förrän tumören blivit relativt stor eller när
det föreligger tumörspridning. Njurcancer presenterar sig på många olika sätt
med en varierande symtombild. Historiskt har vanligaste första symtomet
varit hematuri med förekomst hos upptill 50–60 % av patienterna. Buk eller
flanksmärtor har förekommit i cirka 40 % och palpabel tumör hos 30–40 %.
Dessa tre symtom, har ibland kallats “klassisk triad”, och förekom
tillsammans endast i mindre än 10 % av fallen. Andelen patienter med de
klassiska symtomen är idag färre då allt fler små tumörer diagnostiseras
incidentellt genom ökad användning av ultraljud, DT och MRT. Idag
diagnostiseras mer än 50 % av patienterna incidentellt utan några symtom
från njurcancer.
Ospecifika symtom kan förekomma som exempelvis anemi, förhöjd SR,
feber, hypertoni, hyperkalcemi, polycytemi, viktminskning, leverdysfunktion
och amyloidos, där några är vanliga och ses hos upp till 40 % av patienterna
med symtomgivande sjukdom. Många av dessa symtom går ofta under
benämningen paraneoplastiskt syndrom som kan förekomma vid såväl
lokaliserad som metastaserad sjukdom.
Cirka en tredjedel av patienterna med symtomgivande njurcancer har en
metastaserad sjukdom redan vid tidpunkt för diagnos. De vanligaste
lokalisationerna för metastasering är lungor och mediastinum följt av skelett,
lever, hud samt hjärna. Även för små tumörer (<3cm) finns det vid
nyupptäckt njurcancer rapporterat samtidig metastasering.
4.1.1 Spontan regression
Spontan regression av njurcancermetastaser förekommer endast i mindre än 1
%. Flertalet av fallen med spontan regression har inträffat efter nefrektomi.
Majoriteten av fallen med spontan regress har haft lungmetastaser.
19
4.2 Utredning – Diagnostik
Vid misstanke om tumör i njurarna rekommenderas idag datortomografi
(DT). Då en njurexpansivitet incidentellt påvisas vid ultraljud bör detta
kompletteras med DT. Vid misstanke om njurcancer rekommenderas vidare
DT av thorax för att värdera eventuella metastaser.
DT-undersökningen bör utföras med multisliceteknik (MSCT) och med
tunna snitt (<=1 mm) vilket tillåter rekonstruktioner.
Tre faser bör utföras:
icke kontrastförstärkt fas
kortikal fas
utsöndringsfas
Samtliga faser skall omfatta hela urinvägarna. Om fyndet är negativt vid CT
och en normal cystoskopi utförts, vid utredning av makroskopisk hematuri,
kan man komplettera undersökningen med retrograd ureteropyelografi eller
ureteropyeloskopi.
Då en tumör påvisas i njuren ska CT-undersökningen söka ge svar på
följande: är detta en malign tumör, tumörstorlek, innefattande eventuell
överväxt på andra organ, binjureengagemang, lymfkörtelförstoring,
tumörtromb i njurven och vena cava. Vidare skall utredningen ge information
om funktion och morfologi av kontralaterala njuren. Då tumörtromb påvisas
och man ej med säkerhet kan fastställa trombens övre begränsning i vena
cava bör undersökningen i första hand kompletteras med ultraljud, eller MRT
(magnetisk resonanstomografi).
Om tumörresektion planeras och man önskar visualisera tumörens
kärlförsörjning kan bilderna från den kortikala fasen användas för att utföra
CT-angiografi (CTA). Som ett alternativ kan MR-angiografi (MRA) utföras.
Vid misstanke om tumör i njurarna är DT och MRT likvärdiga
utredningsmetoder. Den begränsade tillgången på MRT-utrustningar gör
dock att DT rekommenderas som förstahandsmetod. Av strålningshygieniska
20
skäl bör dock MRT-undersökning övervägas vid utredning av yngre patienter.
Detta gäller särskilt yngre med ärftligt ökad risk för njurcancer som vid VHL
och Reed´s syndrom. Även för undersökning av patienter med nedsatt
njurfunktion är MRT många gånger bästa metod.
4.2.1 Punktionsbiopsi för PAD
Punktionsbiopsi för PAD är indicerad vid oklarhet om diagnosen, och
tveksamhet om kirurgisk åtgärd. Vid misstankar om att njurexpansiviteten
kan utgöras av en metastas från en tidigare känd malignitet eller lymfom är
biopsi av stort värde. Vid minimalinvasiva behandlingar som RFA (radio
frequency ablation) eller kryoterapi, liksom vid aktiv surveillance
rekommenderas biopsi för PAD. Vid njurtumörer som planeras för kirurgi
har biopsi mindre tydlig indikation. Däremot skall biopsi från primärtumör
alternativt metastas göras inför systemisk terapi om nefrektomi inte planeras
vid metastaserad sjukdom. Biopsi har dock en viss begränsning då ett negativt
resultat ej utesluter malignitet. Mellannålsbiopsier ger betydligt bättre
diagnostik än finnålspunktion och kan ge rätt diagnos i 80–90 % av fallen,
varför mellannålsbiopsi rekommenderas.
4.2.2 Preoperativ njurfunktionsundersökning med clearancebestämning samt renogram
Flera patienter har nedsatt njurfunktion trots väsentligen normalt
kreatininvärde. Nefrektomi ökar betydligt risken för kronisk njursvikt och
dess följdsjukdomar. Indikation är förutom vid förhöjt serumkreatinin också
för patienter med normalt kreatinin där nefronsparande kirurgi är ett
behandlingsalternativ. Om patienter har nedsatt njurfunktion tydliggörs
indikationen för nefronsparande kirurgi.
4.3 Metastasutredning
Vid misstänkt njurcancer rekommenderas DT-undersökning av lungorna i
samma seans. Lungröntgen kan då exkluderas.
Vid skelettsmärtor, eller när laboratorieprover tyder på skelettengagemang
och CT ej gett tillräcklig information, bör skelettscintigram/slätröntgen
21
alternativt MRT utföras. Det är mycket sällsynt att man har
skelettengagemang vid njurcancer om s-alkalisk fosfatas är normal. Vid
förhöjt skreatinin, eller misstanke på reducerad njurfunktion, bör
njurfunktionsutredning utföras.
4.4 Cystisk expansivitet
Njurcystor är ett vanligt fynd vid rutin radiologiska undersökningar. På grund
av detta är patienter ofta remitterade till urolog för bedömning.
Obduktionsstudier på patienter äldre än 50 år har påvisat att mer än 50 % har
åtminstone en enkel cysta. Idag används ofta ultraljud och DT vid utredning
av bukbesvär, vilket leder till att njurexpansiviteter allt oftare upptäcks.
Njurcystor kan i allmänhet klassificeras som "enkla" eller "komplexa".
"Enkla" cystor kan bäst definieras med hjälp av ultraljudsdiagnostiska
kriterier. Svårigheten uppstår när cystor inte uppfyller de strikta kriterierna för
"enkel" cysta.
Bosniak’s klassificeringssystem för njurcystor beskrevs ursprungligen år 1986,
med hjälp av datortomografifynd. Även om andra avbildningsmetoder
används ofta i utvärderingen av njurexpansiviteter, som ultraljud och
magnetisk resonanstomografi (MRT), förblir datortomografi (med och utan
kontrastförstärkning), den primära diagnostiska tekniken.
Ultraljud är bra för enkla cystor, men ger begränsad information med allt mer
komplexa njurcystor och solida tumörer. Däremot kan MRT vara till hjälp vid
mer komplexa cystor. Den senaste tidens utveckling med MRT-skanning
möjliggör kortare uppehåll för andetag och har ökad kontrastupplösning. På
detta sätt kan cystor karakteriseras i mer detalj jämfört med datortomografi.
MRT kan påvisa dåligt identifierade septa på datortomografi, som annars inte
setts tydligt. Dessutom kan MRT skilja mellan hemorragiska cystor och solida
expansiviteter.
Den utvidgade Bosniak-klassifikationen består av fem kategorier baserat på
trefas-DT-fynd, allt från enkla till komplexa cystor (tabell 3). Klassifikationen
ger även förslag på åtgärd.
22
Det finns dock inga randomiserade kontrollerade studier avseende
uppföljning eller handläggning av cystiska expansiviteter.
Kombination av ultraljud och MRT kan vara ett alternativ vid uppföljning av
Bosniak IIF för att minska röntgenstråldos (om lesionen från början
karakteriserats med trefas DT). För Bosniak IIF föreslås kontroll 6 månader
och därefter om ytterligare 1 år. Om då oförändrat fynd avslutas kontrollerna.
23
Tabell 3. Bosniak´s klassifikation av njurcystor baserad på DT-fynd, med förslag till
handläggning
Kategori I:
enkel cysta, tunna väggar
inga septa eller förkalkningar
täthet som vatten, laddar inte upp efter kontrast (<20 HU)
Benign
Ingen ytterligare utredning eller kontroll
Kategori II:
enkel cysta med tunna väggar
kan innehålla hårtunna septa
tunna förkalkningar kan finnas i vägg eller septa
hyperdensa expansiviteter (>20 HU), <3 cm, ingen kontrastuppladdning
Benign
Ingen ytterligare utredning eller kontroll
Kategori IIF:
flera tunna septa
minimal uppladdning av septa eller cystvägg
minimal väggförtjockning kan finnas men ingen kontrastuppladdning
förkalkningar som kan vara tjockare
hyperdensa expansiviteter (>20 HU), >3 cm, intrarenala med tydlig avgränsning, ingen kontrastuppladdning
En mindre andel är maligna (5–10 %).
Kontroll rekommenderas (se text)
Kategori III:
förtjockade oregelbundna kapselväggar
septa med kontrastuppladdning
oregelbundna förkalkningar
>50 % är maligna
Kirurgi alternativt uppföljning rekommenderas
Kategori IV:
cystiska expansiviteter med tydligt innehåll av kontrastuppladdande mjukdelskomponenter
Vanligen maligna
Kirurgi rekommenderas
24
5. KATEGORISERING AV TUMÖREN
5.1 Stadieindelning
Tumörstadium (T-stadium) bestäms efter kliniska och radiologiska
undersökningar. Patologiskt tumörstadium (pT-stadium) klassificeras efter
histopatologisk bedömning av tumörutbredning lokalt, i kärl, genomväxt och
spridning till omgivande organ. Lymfkörtelstatus (N-stadium) bestäms av
histopatologisk undersökning av operativt avlägsnade lymfknutor (se dock
Nationella kvalitetsregisterblanketten för registrering i Sverige).
Fjärrmetastasering (M-stadium) värderas i första hand med radiologiska
undersökningar men också med kliniska fynd och fynd vid histopatologisk
undersökning. Stadieindelning utförs enligt TNM-system UICC 2009 en
uppdatering från tidigare TNM- klassifikation (Tabell 4).
25
Tabell 4. TNM, UICC 2009, 7th ed.
T–Primär tumör
TX Otillräcklig information för stadieindelning
T0 Ingen primärtumör påträffad
T1a Tumör ≤4.0 cm, begränsad till njuren
T1b Tumör >4.0 cm men ≤7.0 cm, begränsad till njuren
T2 Tumör >7.0 cm i största diametern, begränsad till njuren
T2a Tumör >7.0 cm men inte större än 10 cm
T2b Tumör större än 10 cm, begränsad till njuren
T3 Tumör som växer in i större vener och perirenalt fett men inte in i samma sidas binjure eller utanför Gerotas fascia.
T3a Tumör som sträcker sig ut i njurven eller i större grenar i njurhilus (muskel innehållande) eller tumör som växer in i det perirenala eller in i njursinus fett men innanför Gerotas fascia
T3b Tumörtromb i som stäcker sig in i vena cava nedom diafragma
T3c Tumörtromb i som stäcker sig in i vena cava ovan diafragma eller invaderar vena cavas vägg.
T4 Tumörväxt utanför Gerotas fascia inklusive överväxt in i samma sidas binjure
N–Regionala lymfkörtelmetastaser *
NX Regionala lymfkörtlar kan inte värderas inte undersökta eller kan inte bedömas
N0 Inga metastaser påvisade i regionala lymfkörtlar (kräver CT)
N1 Metastaser i regional lymfkörtel/lar
M–Fjärrmetastaser **
M0 Inga påvisade fjärrmetastaser (kräver CT-thorax)
M1 Fjärrmetastaser påvisade
(Mx)** (Mx borttaget från TNM 2009, tidigare använts)
För kvalitetsregistret registreras:
* N0 om CT-buk inte uppvisar patologiskt förstorade lymfkörtlar och eventuella
lymfkörtlar i PAD är negativa
** MX registreras om CT-thorax inte har utförts
26
Stadiegruppering TNM
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1 eller T2
T3
N1
N0 eller N1
M0
M0
IV T4
T1–T4
N0 eller N1
N0 eller N1
M0
M1
27
6. MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS
För patienten med i njuren helt lokaliserad tumör definieras som
multidisciplinär konferens när urolog samt annan specialist medverkar vid
bedömning om terapi.
För patienter med lokalt avancerad tumör utan metastasering definieras
multidisciplinär konferens som när minst urolog och annan specialist närvarar
vid beslutsdiskussion. Idag finns det ingen evidens för att adjuvant eller
neoadjuvant behandling har någon indikation vid icke spridd sjukdom.
För patienter med nedsatt njurfunktion, eller patienter som efter genomförd
kirurgi förväntas få nedsatt njurfunktion definieras multidisciplinär konferens
som att närvaro krävs av urolog och nefrolog. (Med nedsatt njurfunktion
avses kronisk njursvikt grad 4-5 (ICD 10 N18.4-N18.5), det vill säga när GFR
understiger 30 ml/min/1,73 m2, <30% av normal funktion).
För patienter med avancerad sjukdom (metastaserad njurcancer) definieras
multidisciplinär konferens som att närvaro krävs av onkolog, radiolog samt
urolog och eventuellt andra specialister.
28
7. PRIMÄR BEHANDLING
7.1 Behandling av icke metastaserad sjukdom
Behandling av icke metastaserad sjukdom är i princip kirurgisk men ablativa
minimalinvasiva behandlingar är under utveckling och i vissa fall särskilt vid
små tumörer hos äldre patienter avstår man primärt från behandling och
följer utvecklingen, ”watchfull waiting”.
7.2 Kirurgi
Nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi) vid lokaliserad njurcancer har
likvärdigt onkologiskt resultat vid T1a tumörer som vid radikal nefrektomi
och anses idag vara standardingrepp. Nefronsparande kirurgi kan vidare vara
ett alternativ vid T1b och T2-tumörer. I enbart de fall där nefronsparande
kirurgi ej bedöms vara lämplig, på grund av lokalt avancerad tumörväxt,
tumörens lokalisation i njuren eller patientens komorbiditet, rekommenderas
radikal nefrektomi. Laparoskopisk nefrektomi uppvisar jämförbara resultat
med öppen nefrektomi men med lägre morbiditet och kan erbjudas vid centra
med laparoskopisk erfarenhet. Storleksgräns avgörs av lokal erfarenhet.
Nefronsparande kirurgi är mer tekniskt krävande, har en större generell
morbiditet men medger att njurparenkym sparas. Långtidsuppföljning talar
för att morbiditeten och mortaliteten är högre efter nefrektomi jämfört med
njurresektion av små tumörer, på grund av den ökade risken för kronisk
njurinsufficiens. För T1 tumörer (<7 cm) men också för större tumörer
rekommenderas i första hand partiell nefrektomi om tumörens läge gör det
tekniskt möjligt. För patienter med tumör i solitär njure eller vid bilateral
njurcancer och de som har risk för låg total kvarvarande njurfunktion bör
nefronsparande kirurgi alltid övervägas. Nefronsparande kirurgi bör enbart
bedrivas vid centra med hög frekvens av patienter som opereras med sådan
teknik. Laparoskopisk eller robotassisterad njurresektion kan vara ett
alternativ i selekterade fall, men innebär ökad risk för komplikationer och bör
bedrivas endast vid centra med stor erfarenhet av laparoskopi.
I enbart de fall där nefronsparande kirurgi ej bedöms vara lämplig, på grund
av lokalt avancerad tumörväxt, tumörens lokalisation i njuren eller patientens
29
komorbiditet, kan radikal nefrektomi rekommenderas, med laparoskopisk
eller öppen teknik. Njurtumörens läge och komplexitet kan objektiviseras
med ”Nefrometri” som ger en bedömning av svårighetsgrad och risken för
komplikationer efter partiell resektion. Idag används 3 system: R.E.N.A.L.
nephromery score (http://www.nephrometry.com), PADUA scoring system
och Centrality index.
Ipsilateral binjure medtages om det på CT/MRT föreligger misstanke om
tumörengagemang eller vid större tumörer i övre njurpolen där binjuren ej
kan bedömas utan tecken på förändring. Förekomst av binjuremetastas är
mycket sällsynt om preoperativ CT/MRT har visat bild av en normal binjure.
Rutinbunden utvidgad lymfkörtelutrymning rekommenderas ej, men kliniskt
eller radiologiskt förstorade lymfkörtlar bör utrymmas för korrekt
stadieindelning.
Det pågår adjuvanta studier med målriktade läkemedel för patienter med hög
risk för metastasering men det är oklart om det finns någon
behandlingsfördel efter adjuvant systemisk behandling. Adjuvant terapi
rekommenderas inte utanför studier (se avsnitt systemisk terapi).
(EAU guidelines http://www.uroweb.org/nc/professional-
resources/guidelines/online/).
7.3 Ablativa behandlingar
Andra nefronsparande tekniker (ablativa behandlingar) är under utveckling
som cryo-, RF- (radio frequency), mikrovågs- och HiFu-behandling,
stereotaktisk strålbehandling, m.fl. Dessa tekniker är särskilt användbara hos
individer med förhöjd operationsrisk men också vid multipla njurtumörer
exempelvis vid ärftlig njurcancer som VHL och Reed´s syndrom. Beroende
på tumörens läge kan dessa behandlingar även utföras perkutant utan generell
anestesi. Långtidsuppföljning efter cryo- och RF-behandling har visat risk för
recidiv, något högre än efter kirurgi. Tumören bör vid ablativ behandling
alltid biopseras före eller i samband med behandlingen. Ablativa behandlingar
är ett behandlingsalternativ när nefronsparande behandling med kirurgi anses
olämplig.
30
Patienter med tumörtromb i vena renalis/vena cava inferior behandlas med
radikal nefrektomi medtagande regionala lymfkörtlar och tumörtromb. För
patienter med cavatromb gäller att om de inte har fjärrmetastasering bör
dessa opereras med radikal nefrektomi medtagande tumörtromb, vare sig
tromben är belägen i vena renalis eller när den är belägen högt upp i vena
cava, inkluderande engagemang av förmaket. Behandling av cavatromb bör
ske vid urologisk klinik med stor vana och kompetens för denna kirurgi. Vid
höga tumörtromber ovan de stora levervenerna kan samarbete behövas med
thorax- eller transplantationskirurg.
7.4 Watchful waiting
Upptäckten av en liten solid tumör i en njure hos en asymtomatisk individ
(incidentalom) är konsekvensen av förbättrad diagnostisk teknik i form av
exempelvis ultraljud och datortomografi som primärt haft annan indikation.
Det finns en korrelation mellan små tumörer och låg malignitetsgrad
(Fuhrman grad 1–2). Då naturalförloppet för dessa små tumörer är oklart
finns det inget generellt vedertaget sätt att handlägga dessa tumörer på.
Individuella ställningstaganden såsom patientens ålder, förväntad kvarstående
överlevnad, andra medicinska faktorer samt patientens tolerans för osäkerhet
måste beaktas vid ställningstagandet om en incidentellt upptäckt tumör skall
tas bort eller inte. Det är inte alls säkert att dessa små tumörer blir
symtomgivande varför man hos patienter med kort förväntad levnadstid,
nedsatt allmäntillstånd samt hos dem med hög anestesiologisk risk kan
överväga att helt avstå från primär behandling och i vissa utvalda fall följa
tumören med upprepade undersökningar för att se om tillväxt sker.
Tumörer med en storlek <3 cm är benigna i cirka 30 % och frekvensen
cancer med sämre prognos (Fuhrman grad 3–4 och stadiumT3) är också lägre
vid denna storlek. En lägre tillväxthastighet är relaterad till bättre prognos. En
tumregel som kan användas vid uppföljning är en tillväxthastighet <3 mm/år.
Innan tumörer når 3 cm, är prognosen god, även om det inte helt utesluter
risken för metastaserad sjukdom. Risken för generaliserad sjukdom är högre
vid tumörer 3–4 cm än <3 cm.
31
Biopsi med mellannål är indicerat vid aktiv surveillance och kan användas vid
riskbedömning.
7.5 Embolisering av njurartär
Ocklusion av njurartär med gelfoam, stålspiral eller alkohol har använts i flera
decennier. Initialt hävdades att ocklusionen gav förlängd överlevnad samt i
vissa fall operationstekniskt fördelar, men idag används njurartärocklusion i
utvalda fall preoperativt vid lokalt avancerad tumör exempelvis före
nefrektomi i fall med stor tumör med svåråtkomliga hiluskärl, rikligt med
kollateraler och komplicerad kärlanatomi. Vidare kan embolisering användas
som palliativ behandling vid lokala symtom som smärta och hematuri, för
patienter med metastaserad sjukdom eller för patienter där kirurgisk
behandling bedöms icke genomförbar.
32
8. UPPFÖLJNING
Patienten skall informeras om hur uppföljningen är planerad.
I 80–85 % av fallen upptäcks metastaserna inom 3 år och hos 93 % inom 5 år
efter partiell eller radikal nefrektomi. Vid uppföljning kontrolleras
kvarvarande njurfunktion, tumörrecidiv eller metastaser diagnostiseras så att
eventuell kompletterande behandling eller palliativ behandling kan ges.
Systemisk behandling kan ge en regress av metastaserad sjukdom och
förlänga överlevnaden. Invalidiserande komplikationer (såsom fraktur,
paraplegi etc) kan undvikas eller reduceras i omfattning. Sannolikheten att
bota en patient med metastaserande njurcancer med idag tillgängliga
behandlingar är små. Det är dock viktigt att vid uppträdande av
metastaserande sjukdom kontakta urolog och onkolog för eventuell
metastaskirurgi samt insättande av systemisk behandling.
Uppföljningsprogrammet skall alltså uppfattas som en rekommendation
från vilken avsteg kan göras när så är befogat. Kontrollerna är i första hand
indicerade hos patienter där behandling av upptäckta recidiv/metastaser
kommer övervägas. För att skatta risken för metastasering efter kirurgisk
behandling kan patienterna delas in i riskgrupper enligt Mayo Scoring System
(se EAU vårdprogram http://www.uroweb.org/guidelines/online-
guidelines).
33
Tabell 5. Mayo Scoring System.
Primär tumör / T-stadium Poäng
pT1a 0
pT1b 2
pT2 3
pT3–pT4 4
Tumörstorlek
<10cm 0
>10cm 1
Regionalt lymfkörtelstadium
pNx/pN0 0
pN1–pN2 2
Kärnatypi grad (Fuhrman)
Grad 1–2 0
Grad 3 1
Grad 4 3 Riskgrupper Poäng
Tumörnekros Låg risk 0–2 poäng
Ingen nekros 0 Intermediär risk 3–5 poäng
Nekros 1 Hög risk 6 poäng
Då vi i Sverige generellt för närvarande inte kan tillämpa tidigare nämnd
riskgruppering i avsaknad av information om tumörnekros föreslås tills vidare
en förenklad indelning i riskgrupper baserat enbart på TNM stadieindelning
och histopatologisk gradering enligt Fuhrman.
Undersökningarna omfattar:
A. Allmänundersökning
B. Provtagning (B-Hb, B-SR, S-Krea, S-ALP)
C. DT-thorax (ev lungröntgen)
D. DT buk-thorax
34
Vid längre tids uppföljning av yngre patienter bör, av strålhygieniska skäl, MR
övervägas ersätta DT-buk-thorax. Vid vissa fall kan ultraljud buk samt
lungröntgen övervägas som alternativ. Med tanke på risken för lokalrecidiv
bör patienter opererade med njurresektion följas enligt separat
uppföljningsprogram (se nedan) med utökat antal undersökningar riktade mot
kvarvarande njurparenkym.
35
Tabell 6. Uppföljningsprogram.
Tumör behandlad med nefrektomi
Tidpunkt för kontroll av Åtgärd
T1-T2, N0, M0, Fuhrman <3
Post-Op 1:a A, B
6 mån A, B, C
12 mån A, B, C
24 mån A, B, C
36 mån A, B, C
48 mån A, B, C
60 mån A, B, C
T3-T4, och/eller N+, och/eller Fuhrman ≥3
Post-Op 1:a A, B
6 mån A, B, D
12 mån A, B, C
18 mån A, B, D
24 mån A, B, C
36 mån A, B, D
48 mån A, B, C
60 mån A, B, D
Tumör behandlad med njurresektion
Tidpunkt för kontroll av Åtgärd
Post-Op 1:a A, B
3-6 mån A, B, D
12 mån A, B, D
Årligen i 5 år, eventuellt längre hos yngre patienter A, B, D
36
9. BEHANDLING AV METASTASERAD
SJUKDOM ELLER AV ÅTERFALL
9.1 Behandling av metastaserad sjukdom
Vid metastaserad sjukdom kan cytoreduktiv nefrektomi övervägas samt i
selekterade fall metastasektomi. Systemisk behandling kan ge en regress av
sjukdomen och förlänga överlevnad. Palliativ strålbehandling är särskilt
värdefullt vid skelettmetastaser.
9.2 Nefrektomi vid metastaserad sjukdom
Det finns idag inte kunskap om värdet av nefrektomi inför behandling med
målriktade läkemedel. Praxis baseras på kunskap från immunmodulerande
behandling.
Värdet av nefrektomi vid metastaserad sjukdom har klarlagts i två
randomiserade studier. Patienter med metastaserad sjukdom och gott
allmäntillstånd (ECOG 0–1) uppvisar, i två studier där interferonbehandling
getts i båda armarna, en överlevnadsvinst från 3 till 10 månader efter
nefrektomi jämfört med patienter som inte opererades. Nefrektomi
rekommenderas också vid gott allmäntillstånd, speciellt i de fall där
metastaserna är solitära eller när de enbart finns i ett organ samt när målriktad
behandling planeras. Värdet av cytoreduktiv kirurgi är mer tveksamt om
huvuddelen av tumörbördan ligger utanför njuren. Nefrektomi kan även
rekommenderas för patienter som ingår i kliniska terapistudier. I palliativt
syfte vid blödning eller smärta kan nefrektomi vara indicerad. I selekterade
fall kan tumörreduktion ske med partiell nefrektomi
37
Rekommendation
Patienter med primärt metastaserad sjukdom (M1) skall diskuteras på
MDT-konferens (urolog, onkolog, radiolog och om möjligt patolog)
och nefrektomi bör övervägas på patienter med gott allmäntillstånd
då tumörbördan huvudsakligen finns i njuren.
Vid operation skall tumörvävnad omhändertas för diagnostik och bör
systematiskt sparas i biobank för framtida diagnostik.
ECOG/WHO performance status –
http://www.ecog.org/general/perf_stat.html
ECOG PERFORMANCE STATUS*
Grade ECOG
0 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restriction
1 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work
2 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50 % of waking hours
3 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50 % of waking hours
4 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair
5 Dead
* As published in Am. J. Clin. Oncol.:
Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T.,
Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology
Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.
The ECOG Performance Status is in the public domain therefore available
for public use. To duplicate the scale, please cite the reference above and
credit the Eastern Cooperative Oncology Group, Robert Comis M.D., Group
Chair.
38
9.3 Kirurgi av metastaser
Effekten av kirurgisk behandling av metastaser är kontroversiell då
prospektiva randomiserade studier saknas. Överlevnaden för patienter med
solitära metastaser är generellt bättre jämfört med multipla metastaser (såvida
de inte är i samma lunglob) och överlevnaden rapporteras betydligt bättre vid
metakrona metastaser än synkrona. Metastas som uppträder tidigt efter
primär nefrektomi innebär sämre prognos. För patienter med solitär metastas
vid diagnos redovisas att överlevnaden vid kirurgisk exstirpation av både
primärtumör och metastas ger en 5-års-överlevnad på cirka 20 %. Bäst
överlevnad har konstaterats vid metastasektomi av lungmetastaser. För
selekterade patienter med solitära lungmetastaser har 45 % 5-års-överlevnad
redovisats. Det anses indicerat att operera solitära metastaser eller metastaser
lokaliserade exempelvis i en och samma lunglob. Metastas som uppträder
tidigt efter primär nefrektomi har sämre prognos.
Cirka 50 % 5-års-överlevnad har rapporterats för selekterade fall av solitära
hjärnmetastaser medan andra studier visar cirka 30 % 1-års-överlevnad.
För patienter med skelettmetastaser kan i selekterade fall exstirpation av
metastas ge förbättrad livskvalitet med avseende på smärta och funktion.
Exempelvis kan metastaser i höftled och humerus ersättas med proteser
medan kotmetastaser kan avlägsnas och ersättas med bencement. Ofta ges
radioterapi adjuvant vid kirurgi av benmetastaser.
39
Rekommendation
Patienter med metastaserad sjukdom (M1) skall diskuteras på MDT-
konferens (urolog, onkolog, radiolog och om möjligt patolog) inför
metastaskirurgi. Det anses indicerat att operera solitära metastaser
eller metastaser lokaliserade exempelvis i en och samma lunglob
Om kirurgi av metastas planeras efter start av systemisk behandling
med angiogeneshämmare* rekommenderas att läkemedlet utsätts
minst 5 dagar före operationen. Återinsättande av systemisk
behandling skall ske först efter adekvat sårläkning och skall
individualiseras efter kirurgins omfattning och lokal. Vanligtvis är 2–4
veckors läkningstid tillräcklig.( *För avastin rekommenderas
utsättning minst 4 veckor före planerad kirurgi)
Vid operation bör tumörvävnad omhändertas för diagnostik och, om
möjligt, systematiskt sparas i biobank för framtida diagnostik
Adjuvant radioterapi bör övervägas vid kirurgi av benmetastaser
9.4 Kirurgi vid lokalt tumörrecidiv
Lokalrecidiv är generellt associerat med dålig prognos, särskilt om det
kommer tidigt (mindre än ett år efter primäroperationen). Kirurgisk resektion
skall alltid övervägas vid lokalt tumörrecidiv i kvarvarande njurparenkym efter
partiell nefrektomi. Lokalrecidiv i psoas efter nefrektomi som kommer efter
ett år bör excideras om det kan göras komplett. Vid lokalrecidiv som bedöms
svåra att avlägsna komplett, kan målriktad behandling först ges för att sedan
överväga kirurgi endast om tumören kan stabiliseras.
9.5 Embolisering av artär
Embolisering kan användas som palliativ behandling vid lokala symtom som
smärta och hematuri, för patienter med metastaserad sjukdom eller för
patienter där kirurgisk behandling bedöms icke genomförbar. Artärocklusion
är också användbart och rekommendabelt för preoperativ behandling
exempelvis vid kirurgi av skelettmetastaser.
40
9.6 Systemisk terapi
9.6.1 Målriktade läkemedel
Ökad förståelse för de molekylära mekanismerna vid uppkomst av klarcellig
njurcancer har möjliggjort målriktad behandling mot specifika signalvägar.
Vid klarcellig njurcancer är VHL-genen inaktiverad i cirka 90 % av fallen.
VHL-genen är en tumörsuppressorgen som kodar för ett protein som är
involverat i regleringen av produktionen av bland annat VEGF och PDGF.
Signalering över VEGF- och PDGF-receptorerna medieras via receptor-
tyrosinkinaser. Inaktivering av VHL-genen leder till aberrant stimulering av
VEGF- och PDGF-receptorerna och neoangiogenes.
Under de sista åren har ett flertal nya läkemedel registrerats i både USA och
Europa för behandling av metastaserad njurcancer – sorafenib (Nexavar®),
sunitinib (Sutent®), temsirolimus (Torisel®), kombinationen bevacizumab
(Avastin®)/interferon alfa, everolimus (Afinitor®), pazopanib (Votrient®)
och axitinib (Inlyta®).
Överlevnadsdata har nu presenterats för flera av dessa läkemedel. De har i
vissa fall ej varit signifikanta, till stor del beroende på cross-over-designen i
studierna som medför att patienter i jämförelsearmen efter interimsanalyser
erbjudits byta till studiebehandling när denna har uppvisat en signifikant
förbättring avseende PFS. En stor del av patienterna har också erhållit
ytterligare en eller flera linjers behandling. Den totala överlevnad som nu
rapporterats i dessa studier är avsevärt förlängd jämfört med vad som tidigare
redovisats för motsvarande patientgrupper. Inga data finns som talar för
kurativ effekt utan effekten är bromsande och stabiliserande under begränsad
tid.
Behandling rekommenderas endast vid progressiv eller symtomgivande
sjukdom. Ibland uppstår central nekros i metastaserna vilket gör det svårt att
utvärdera behandlingseffekt enligt RECIST. Komplett remission är sällsynt
och det saknas kunskap om underhållsbehandling skall ges. Toxiciteten kan
vara betydande och kostnaden är avsevärd.
41
Det pågår studier med olika kombinationer och sekvenser med nya läkemedel
men idag har vi inte kunskap om optimala sekvenser och kombinationer och
det saknas validerade prediktiva biomarkörer. Terapiutlöst
hypertoni/förvärrad hypertoni är prediktivt för längre progressionsfri
överlevnad och bör behandlas med vanliga läkemedel mot hypertoni. Man
bör eftersträva att i första hand reglera hypertoni med läkemedel och i andra
hand dosreducera den målriktade läkemedelsbehandlingen.
Det finns idag ingen kunskap om nyttan av adjuvant behandling med
målriktade läkemedel. Det pågår randomiserade studier med adjuvant
behandling med dessa läkemedel, dock rekommenderas inte adjuvant terapi
utanför studier.
9.6.1.1 Sunitinib
Sunitinib (Sutent®) är en peroral multikinashämmare med aktivitet mot
VEGFR-1–3, PDGFR, C-KIT och FLT-3. En fas III-studie med sunitinib
jämfört med interferon alfa i primärbehandling av patienter med metastatisk
klarcellig njurcancer visade signifikant skillnad i progressionsfri överlevnad,
till fördel för sunitinib, 11 månader, mot 6 månader för interferon alfa
(p<0.001). Andelen patienter som erhöll objektiv radiologisk respons var 47
% i sunitinibarmen respektive 12 % i interferonarmen Slutliga
överlevnadsdata visade en icke signifikant (P = 0,051) skillnad till fördel för
sunitinibarmen, 26,4 månader mot 21,8 månader för interferonarmen. 33 %
av patienterna i interferonarmen erhöll sunitinib och 32 % erhöll behandling
med annan VEGF-hämmare efter att behandlingen inom studien avslutats.
9.6.1.2 Bevacizumab/interferon alfa
Bevacizumab (Avastin®) är en humaniserad monoklonal antikropp riktad
mot VEGF. Inhibition av VEGF leder till angiogeneshämning. Två fas III-
studier (Avoren och CALGB 90206) på patienter med metastaserad klarcellig
njurcancer jämförde bevacizumab plus interferon alfa med enbart interferon
alfa (+placebo). Avorenstudien visade en signifikant förlängd median
progressionsfri överlevnad för kombinationsarmen (10,4 mån) jämfört med
42
interferonarmen (5,5 mån). Motsvarande resultat från CALGB-studien var
också signifikant, 8,4 mot 4,9 månader.
Redovisning av slutliga överlevnadsdata visade en icke signifikant förlängd
total överlevnad för kombinationsarmen i båda studierna. För Avorenstudien
var median total överlevnad 23,3 månader för kombinationsarmen respektive
21,3 månader för interferonarmen och för CALGB-studien var motsvarande
tid 18,3 och 17,4 månader.
Medianöverlevnad för patienter som behandlades med tyrosinkinashämmare i
andra linjen var 38,6 respektive 33,6 månader för de båda studiearmarna i
Avoren-studien, för de patienter som erhöll behandling med sunitinib i andra
linjen var motsvarande data 43,6 respektive 39,7 månader.
Sedan föregående vårdprogram har två stora studier med kombinationen
bevacizumab och interferon-alfa som jämförande behandling presenterats.
De båda studierna var lika varandra i upplägg och båda var designade för att
undersöka om kombinationen av bevacizumab med en mTOR hämmare
leder till en längre PFS. Varken fas III-studien med kombinationen
bevacizumab och temsirolimus eller fas II-studien med bevacizumab och
everolimus medförde en förlängning av PFS. Total överlevnad rapporterades
likvärdig för de båda armarna från fas III-studien som jämförde bevacizumab
och temsirolimus med bevacizumab och interferon, 25,8 respektive 25,5
månader.
9.6.1.3 Pazopanib
Pazopanib (Votrient®) är en peroral multikinashämmare av VEGFR-1-3,
PDGFR-alfa & beta och C-KIT. En fas III-studie har jämfört behandling av
patienter med metastaserad klarcellig njurcancer med pazopanib och placebo.
Studien utfördes delvis på behandlingsnaiva patienter men även på patienter
som tidigare fått behandling med cytokiner. Progressionsfri överlevnad var
fem månader längre för pazopanib jämfört med placebo (9,2 mån jmf 4,2
mån). För patienterna som fick pazopanib i första linjen var den
progressionsfria överlevnaden 11,1 månader och för motsvarande patienter
som behandlades med placebo 2,8 månader. Andelen patienter som erhöll
43
objektiv radiologisk respons var 30 % respektive 3 %. Total median
överlevnad för patienterna i pazopanibarmen var 22,9 månader jämfört med
20,5 månader för placeboarmen. 54 % av patienterna i placeboarmen har
senare behandlats med pazopanib.
Sedan föregående vårdprogram har data från en fas III-studie som jämför
pazopanib med sunitinib i första linjen presenterats. Det var inte någon
signifikant skillnad avseende det primära effektmåttet PFS vilket var 8,4
respektive 9,5 månader. Den totala överlevnaden var likvärdig med en median
för pazopanibarmen på 28,4 månader och 29,3 månader för sunitinibarmen.
Läkemedlen sunitinib och pazopanib har olika biverkningsprofil.
9.6.1.4 Sorafenib
Sorafenib (Nexavar®) är en peroral multikinashämmare av Raf-1
serin/treonin kinas, B-Raf, VEGFR-2, PDGFR och C-KIT. I en fas III-
studie på patienter med metastaserad klarcellig njurcancer jämfördes
sorafenib med placebo efter progress på primär immunmodulerande
behandling. Progressionsfri överlevnad var tre månader längre för sorafenib
jämfört med placebo. Efter en interimsanalys som visade fördel för
sorafenibarmen tilläts ”crossover” för patienter som progredierade på
placebo. Detta gör överlevnadsdata svårtolkade, total överlevnad var inte
signifikant skild mellan behandlingsarmarna.
Sedan föregående vårdprogram har tre fas III-studier med sorafenib som
behandling i kontrollarmen presenterats. Sorafenib har jämförts i första linjen
med tivozanib som ännu inte är ett registrerat läkemedel. PFS var för
sorafenibarmen 9,1 månader vilket är betydligt längre än vad tidigare studier
visat.
I andra linjen har Sorafenib jämförts med temsirolimus på patienter som
tidigare behandlats med sunitinib. I denna studie var det inte någon skillnad
avseende det primära effektmåttet PFS men en klar fördel för sorafenibarmen
sågs avseende det sekundära effektmåttet total överlevnad vilken var 16,6
månader jämfört med 12,3 månader för temsirolimusarmen. Sorafenib har
också jämförts med axitinib i andra linjen, se nedan.
44
9.6.1.5 Axitinib
Axitinib (Inlyta®) är en peroral multikinashämmare av VEGFR-1-3,
PDGFR-alfa & beta och C-KIT. En fas III-studie har i andra linjen jämfört
behandling av patienter med metastaserad klarcellig njurcancer med axitinib
och sorafenib. Studien utfördes på patienter som tidigare fått behandling med
antingen sunitinib, bevacizumab och interferon alfa, temsirolimus eller
cytokiner. Progressionsfri överlevnad var för studien som helhet två månader
längre för axitinib jämfört med sorafenib (6,7 mån jmf 4,7 mån).
För patienterna som tidigare behandlats med sunitinib i första linjen var den
progressionsfria överlevnaden 4,8 månader och för motsvarande patienter
som behandlades med sorafenib 3,4 månader. Total median överlevnad för
patienterna i axitinibarmen var inte uppnådd men sorafenibarmen uppvisade
en median överlevnad på 18,9 månader.
9.6.1.6 Everolimus
Everolimus (Afinitor®) är en peroral proteinkinashämmare med aktivitet mot
mTOR-komplexet (mammalian target of rapamycin) vilket leder till minskad
proliferation och angiogenes. Substansen har prövats i en fas III-studie mot
placebo på patienter med metastatisk klarcellig njurcancer som tidigare
progredierat på behandling med tyrosinkinashämmare mot VEGF och visade
en signifikant förlängd median progressionsfri överlevnad till fördel för
everolimusarmen (4,0 månader mot 1,9 månader). Total medianöverlevnad
för patienterna i everolimusarmen var 14,8 månader jämfört med 14,4
månader för placeboarmen. 80 % av patienterna i placeboarmen har senare
behandlats med everolimus.
9.6.1.7 Temsirolimus
Temsirolimus (Torisel®) är en intravenös proteinkinashämmare som hämmar
mTOR-komplexet. Substansen har prövats som primär behandling i en
trearmad fas III-studie mot interferon alfa och också kombinerat med
interferon alfa hos patienter med metastaserad njurcancer och dålig prognos
enligt modifierade Memorial Sloan-Kettering Cancer Center-kriterier
(MSKCC) (se tabell 7) där riskfaktorn metastaser till multipla organ lagts till.
45
En signifikant överlevnadsvinst kunde visas med monoterapi med
temsirolimus, median total överlevnad för temsirolimusarmen var 10,9
månader mot 7,3 månader för interferonarmen. I denna studie ingick
patienter med alla sorters njurcancer alltså ej endast klarcellig njurcancer.
Tabell 7. Prognostiska riskfaktorer enligt MSKCC*
Mindre än ett år från diagnos till behandling
Lågt Karnofsky performance status (60 eller 70 %)
Högt laktatdehydrogenas (>1,5 gånger övre
normalvärde)
Lågt serumhemoglobin (< nedre normalvärde)
Högt korrigerat serumkalcium (>2,5 mmol/l)
God prognos:
Intermediär prognos:
Dålig prognos:
Inga riskfaktorer
1–2 riskfaktorer
3 riskfaktorer
http://content.nejm.org/cgi/content/full/356/22/2271
9.6.1.8 Konklusion
Sunitinib ökar den progressionsfria överlevnaden jämfört med
interferon alfa vid metastatisk klarcellig njurcancer (1b).
Pazopanib och sunitinib uppvisar en likvärdig förlängning av
progressionsfri överlevnad i första linjen vid metastatisk klarcellig
njurcancer (1b).
Kombinationen av bevacizumab och interferon alfa ökar den
progressionsfria överlevnaden i första linjen jämfört med interferon
alfa hos patienter med metastatisk klarcellig njurcancer med
god/intermediär prognos (1b).
Kombinationen av bevacizumab och mTOR-hämmare alfa ökar inte
den progressionsfria överlevnaden i första linjen jämfört med
kombinationen av bevacizumab och interferon alfa hos patienter med
metastatisk klarcellig njurcancer med god/intermediär prognos (1b).
Pazopanib ökar den progressionsfria överlevnaden jämfört med
placebo hos patienter med metastaserad klarcellig njurcancer hos
46
patienter med god/ intermediär prognos i första linjen eller efter svikt
på cytokinbehandling (1b).
Sorafenib ökar den progressionsfria överlevnaden jämfört med
placebo vid andra linjens behandling av metastatisk klarcellig
njurcancer hos patienter med god/intermediär prognos efter svikt på
cytokinbehandling (1b).
Sorafenib förlänger den totala överlevnaden jämfört med
temsirolimus vid andra linjens behandling av metastatisk klarcellig
njurcancer hos patienter med god/intermediär prognos efter svikt på
behandling med sunitinib (1b).
Everolimus ökar den progressionsfria överlevnaden vid sekventiell
behandling jämfört med placebo vid metastatisk klarcellig njurcancer
hos patienter som progredierat på behandling med en eller flera linjers
behandling med tyrosinkinashämmare mot VEGF (1b).
Temsirolimus har bättre effekt än interferon alfa eller kombinationen
av båda för patienter med metastatisk njurcancer och dålig prognos
och ökar överlevnaden för denna grupp (1b).
9.6.1.9 Rekommendationer
Ovanstående konklusioner är dragna från studier på patienter med
väsentligen gott allmäntillstånd. Den förlängda överlevnaden talar för
behandling i flera linjer till patienter med ett kvarstående gott allmäntillstånd.
Uppehållen mellan behandlingslinjerna bör hållas korta. Flera behandlingar,
VEGF- eller mTOR hämmare har visat effekt i andra linjen. Det saknas
fortfarande bra jämförande studier mellan everolimus och VEGF hämmare i
andra linjen varför val av behandling i andra linjen får styras individuellt efter
biverkningar och effekt i första linjen med VEGF hämmare. Det finns
evidens för användandet av everolimus i tredje linjen efter två linjers
behandling med VEGF-hämmare. Målriktade läkemedel skall inte användas
adjuvant utanför studie.
47
Patologi och behandlingslinje
Situation Behandling
Klarcellig njurcancer
Första linjen
God/intermediär prognos
Dålig prognos
Bevacizumab + IFN
Pazopanib
Sunitinib
Temsirolimus eller sunitinib
Klarcellig njurcancer efter
Klarcellig njurcancer efter
Tidigare behandling med IFN
Tidigare beh VEGFR TKI
Tidigare beh Bevacizumab + IFN
Tidigare beh temsirolimus
Axitinib
Pazopanib
Sorafenib
Sunitinib
Annan TKI eller everolimus
Sunitinib
?
Icke klarcellig njurcancer
?
Temsirolimus
Sunitib eller sorafenib
Första linjen:
Sunitinib, pazopanib eller kombinationen bevacizumab och interferon
alfa kan övervägas som primärbehandling vid metastaserad njurcancer
med god/intermediär prognos (grad A rekommendation)
Temsirolimus kan övervägas för patienter med dålig prognos
(grad A rekommendation)
Sunitinib kan även övervägas för patienter med dålig prognos
(grad C rekommendation)
Interferon alfa kan övervägas för selekterade patienter med begränsad
lungmetastasering och gott allmäntillstånd
48
Behandling efter första linjen:
Axitinib kan övervägas som andra linjens behandling. Everolimus kan
övervägas efter svikt på en eller två linjers behandling med
tyrosinkinashämmare mot VEGF vid metastatisk njurcancer (grad A
rekommendation)
Sunitinib kan övervägas efter svikt på primär behandling med
kombinationen bevacizumab och interferon (grad C
rekommendation)
Axitinib kan övervägas efter svikt på primär immunmodulerande
behandling vid metastatisk njurcancer med god/intermediär prognos
(grad A rekommendation)
Pazopanib kan övervägas efter svikt på primär immunmodulerande
behandling vid metastatisk njurcancer med god/intermediär prognos
(grad A rekommendation)
Sorafenib kan övervägas efter svikt på primär immunmodulerande
behandling vid metastatisk njurcancer med god/intermediär prognos
(grad A rekommendation)
Sorafenib kan även övervägas efter svikt på behandling med annan
VEGF hämmare vid metastatisk njurcancer (grad B rekommendation)
49
9.6.2 Kemoterapi
Kemoterapi har ingen eller marginell effekt vid njurcancer. För närvarande
har kemoterapi inte någon plats vid rutinbehandling av metastaserande
njurcancer.
9.6.3 Cytokinbehandling
IL-2 har inte godkänts av Läkemedelsverket för användning vid njurcancer i
Sverige.
IFN-a är det enda cytokin som är godkänd av Läkemedelsverket. Kliniska
responser korrelerar med gott allmäntillstånd (ECOG 0–1), symtomfrihet,
långt sjukdomsfritt intervall, genomgången nefrektomi och förekomsten av
sjukdom företrädesvis i lungorna. Den optimala dosen är inte känd. IFN-a
kan övervägas hos selekterade patienter med i huvudsak gott allmäntillstånd
och företrädesvis lungmetastaser.
9.6.4 Övrig farmakologisk behandling
9.6.4.1 Bisfosfonater
Bisfosfonater har i flera kliniska studier visat hög effektivitet och få
biverkningar vid behandling av, drug of choice, vid behandling av
cancerassocierad hyper-kalcemi. I regel bör patienter med serumkalcium
>2,8 mmol/l få parenteral vätsketerapi samt bisfosfonat intravenöst.
Underhållsbehandling kan sedan ges intermittent intravenöst eller per oralt
kontinuerligt. Bisfosfonater åstadkommer en långvarig hämning av
osteoklasterna vilket utnyttjas kliniskt för att hämma skelettdestruktion vid
malign sjukdom. I en randomiserad studie där njurcancerpatienter med
skelettmetastaser ingick har en förebyggande effekt av zoledron-syra mot
skelettmorbiditet påvisats. Denosumab är en monoklonal antikropp riktad
mot RANK-L, en ligand som är central för osteoklasternas bildning och
funktion. I en randomiserad studie visade denosumab en likvärdig effekt med
zoledronsyra för solida tumörer. Njurcancerpatienter var en av flera tumörer
som ingick i studien. Båda läkemedlen är godkända för att förebygga
skelettrelaterade händelser.
50
9.6.4.2 Kortikosteroider
Kortikosteroider samt gestagener kan anses ha en plats i den palliativa
läkemedelsarsenalen vid njurcancer för sina roburerande egenskaper med
ökad aptit och minskad viktnedgång. Randomiserade dubbelblinda
placebokontrollerade studier på cancerpatienter med anorexi och kakexi visar
att signifikanta effekter med ökat födointag, viktuppgång och ökade
albuminnivåer i serum iakttas efter behandling med megestrolacetat.
9.7 Strålbehandling
9.7.1 Skelettmetastaser
Strålbehandling är indicerat vid skelettmetastaser för behandling av
smärttillstånd, vid risk för spontanfraktur och vid ryggmärgskompression om
operation inte är möjlig. I retrospektiva serier av patienter med
skelettmetastaser svarar 60–85 % med reducerad smärta och komplett eller
näst intill komplett smärtlindring ses hos 30–50 % av patienterna.
Strålbehandling kan vara indicerat post-operativt efter kirurgisk behandling av
skelettmetastas.
9.7.2 Dosering
Val av dos och fraktionering bör baseras på patientens förväntade
överlevnadstid, funktionella status, sjukdomsutbredning, lokalisation och
vävnadsvolym som ingår i strålfältet. 5 Gy till en totaldos om 25 Gy är en
vanlig fraktionering.
Då skelettmetastasering utvecklats till medullakompression är vid förekomst
av neurologiska symtom kirurgisk dekompression förstahandsåtgärd.
Strålbehandling har här en plats postoperativt för att fördröja/hindra
recidivsymtom men kan också vara förstahandsalternativ om kirurgi anses
olämpligt.
9.7.3 Övriga metastaslokaler
Mjukdelsmetastaser kan bland annat ge upphov till obstruktion av luftvägar,
Stokes krage, med stas av centrala vener på grund av mediastinal
51
metastasering, pleural carcinos med vätskeutträde, smärtor på grund av nerv-
eller kärlkompression och blödning. Vid dessa symtom kan strålbehandling
ge en god palliation (3 Gy x 10 eller 5 Gy x 5). Om lumeninskränkningen
betingas av en endobronkiell metastas kan kirurgi med Neodymium-YAG-
laser vara att föredra. Endobronkiell stent kan också övervägas.
Vid singelmetastas i hjärna skall neurokirurgiskt ingrepp övervägas alternativt
stereotaktisk strålbehandling. Vid multipla förändringar är primär
strålbehandling oftast att föredra. Klara riktlinjer för postoperativ
strålbehandling finns inte.
9.7.4 Kortikosteroider vid strålbehandling
Vid kompressionssymtom av metastaser i hjärna eller ryggmärg skall
kortikosteroider ges inför och i samband med strålbehandling.
52
10. UNDERSTÖDJANDE VÅRD
Inom rehabilitering finns ingen specifik kunskap för patienter med
njurcancer. Hanteras vid metastasering enligt rutiner vid spridd sjukdom för
palliativ vård.
10.1 Behandling av kronisk njursvikt
I dag klassificeras njurfunktionsnedsättning i fem grader beroende på
svårighetsgrad, vilket mäts med glomerulär filtrationshastighet, GFR. Grad 5
är den mest allvarliga som innebär att patienten är i behov av dialys eller
njurtransplantation för sin fortsatta överlevnad.
Definitionen av de olika stadierna av kronisk njursvikt (CKD) är:
Grad ICD10 Njurfunktion
CKD1 N18.1 GFR >90 ml/min/1.73m2, proteinuri
CKD2 N18.2 GFR 60-89 ml/min/1.73m2
CKD3 N18.3 GFR 30-59 ml/min/1.73m2
CKD4 N18.4 GFR 15-29 ml/min/1.73m2
CKD5 N18.5 GFR <15 ml/min/1.73m2
Patienter med njurcancer och CKD1-3 behöver normalt inte kontakt med
nefrolog. Den viktigaste åtgärden för njurprevention är att undvika
hypertension. Blodtrycket bör vid njurskada understiga 130/80.
Patient med njurcancer och CKD4 eller CKD5 med längre förväntad
överlevnad än tre månader bör skötas i samråd med nefrolog.
10.1.1 Dialys och/eller njurtransplantation
Patient som efter kirurgiskt ingrepp riskerar att hamna i CKD5 ska före
operation diskuteras med nefrolog. Aktiv uremivård är helt oproblematisk för
patient som saknar metastaser vid diagnostillfället. Patienten bör i första hand
erbjudas dialys i hemmet (peritonealdialys, PD, eller hem-hemodialys, Hem-
HD) och i andra hand dialys på sjukhus. Om patienten två år efter terapin
anses vara tumörfri genomförs en transplantationsutredning. I en sådan
53
utredning ingår en noggrann datortomografi för att utesluta symtomfria små
metastaser. I de fall patientens biologiska ålder och allmäntillstånd så medger
och inga andra hinder föreligger kan fallet tas upp på en
transplantationsboard. Därefter kan patienten genomgå en living-donor
transplantation, eller sättas upp på väntelistan för att få en njure av en nyss
avliden person. I de fall transplantation inte är möjlig eller lämplig fortsätter
behandling med dialys. Långtidsresultaten av dialys fortsätter att förbättras
från år till år. Risken för kardiovaskulär sjuklighet är kraftigt förhöjd, men
överlevnaden kan vara god om inte patienten har andra komplicerande
sjukdomar.
Patient som efter kirurgisk behandling av njurcancer drabbats av CKD5 och
behandlas med dialys kan senare (inom tre år) diagnostiseras med metastaser.
Behandling av dessa patienter bör ske multidisciplinärt (urolog, onkolog och
nefrolog). Det saknas vetenskapliga studier för denna lilla grupp patienter
beträffande mest lämplig terapi.
Patient med metastatisk sjukdom som efter eventuell kirurgisk intervention
skulle bli dialysberoende bör noggrant diskuteras vid en multidisciplinär
konferens med urolog, onkolog och nefrolog. Tidigare var dialys
kontraindicerat för patienter med malign sjukdom. Så är inte längre fallet för
de patienter som har en sjukdom med långsam progress och lång förväntad
överlevnad som t.ex. vissa patienter med prostatacancer eller patienter med
myelom.
Avgörande för beslut om kirurgiskt avlägsnande av primärtumör följt av
dialys hos patient med metastaser är om följande är uppfyllt:
1. Dialys kan utföras utan att det medför extra lidande;
2. Patienten förväntas få en överlevnad överstigande ett år;
3. Patienten förväntas ha nytta av dialysbehandlingen, det vill säga
symtomlindring och/eller förlängd överlevnad.
54
11. REHABILITERING
Inom rehabilitering finns ingen specifik kunskap för patienter med
njurcancer. Hanteras vid metastasering enligt rutiner vid spridd sjukdom för
palliativ vård.
55
12. PSYKOSOCIALT OMHÄNDERTAGANDE
12.1 Information om diagnosen
Efter att ha fått ett cancerbesked, i detta fall att patienten har en njurcancer,
följer ofta någon form av krisreaktion. Det är viktigt under denna krisreaktion
att vården, i form av läkare, kontaktsjuksköterska, kurator med flera, är
tillgänglig för att ge information, svara på frågor samt ge stöd. Detta för att
hjälpa patienten att hantera situationen, olika patienter kommer att ha olika
stort behov av insatser och detta kräver flexibilitet av vården. Information
kan behöva ges vid upprepade tillfällen. Patienten, och närstående om
patienten så önskar, skall vara välinformerade om sjukdom och planerad
behandling. Kontinuitet vad gäller kontakt med läkare, kurator, sjuksköterska
bör eftersträvas.
12.2 Individuellt anpassat stöd
Ett gott psykosocialt stöd till patient och närstående är en viktig del i det
totala omhändertagandet. När det fungerar väl ger det bättre möjlighet att
anpassa vården till varje enskild patients önskemål och förutsättningar. Detta
skapar trygghet i en svår situation. Finns det barn i familjen är det viktigt för
både patienten och barnet/barnen att de också får information anpassat efter
sin ålder.
12.3 Övergång till palliativ vård
I övergången från kurativt inriktad behandling till palliation är det återigen
centralt med tillgänglighet och gott stöd. Viktigt att övergången mellan
urologisk klinik och onkologisk klinik fungerar väl och att möjlighet finns att
ha kvar det stöd från till exempel kurator eller sjuksköterska som redan
byggts upp. Patienter kan leva länge även med en metastaserad sjukdom och
behovet av stöd varierar, dels mellan olika patienter men också med
sjukdomsförloppet.
56
12.4 Sent palliativt skede
I ett senare palliativt skede fungerar ofta kontakt med palliativt team eller
möjlighet till annan form av hemsjukvård väl för att hjälpa patienten med
bland annat smärta och oro. Kontakten med palliativt team skapar också
trygghet för patienten. Vårdplanering och närståendepenning, vilket
möjliggör att ha en nära anhörig hos sig, är andra konkreta åtgärder som
förbättrar patientens livskvalitet. Hur den palliativa vården organiseras
varierar mellan olika platser och det centrala är att patient och närstående kan
vara delaktiga i planeringen av vården.
57
13. OMVÅRDNADSASPEKTER
Omvårdnad innebär att basala och personliga behov tillgodoses, att
individens egna resurser tillvaratas för att bevara eller återvinna optimal hälsa
samt att tillgodose patienternas olika behov av vård. För att stärka patienters
upplevelse av en god och trygg vård med hög kvalitet krävs inte enbart
adekvata medicinska insatser utan också adekvat omvårdnad.
Patienter med njurcancer är i olika stadier av sjukdomen. Omvårdnaden blir
därför individuell för varje enskild person. Gemensamt för alla patienter är
behovet av att vara väl informerad och känna sig delaktig i behandling av sin
sjukdom. Genom att vara det är det möjligt att känna tillfredställelse i livet.
För en patient som genomgått en kurativ behandling kan fruktan för återfall i
sjukdomen vara ett stort bekymmer medan de med spridd sjukdom har frågor
om livet och eventuella symtom som dominerande tankar. Merparten av
patienterna som fått diagnosen njurcancer genomgår vanligen någon form av
krisreaktion. Vår uppgift är att stödja patienten i denna reaktion genom att
finnas, lyssna och ge adekvat information. För de patienter som är i palliativt
skede påverkar en rad olika problem livskvaliteten. En god information om
olika möjligheter att lösa problemen är av största vikt. Metastasorsakad
smärta kräver oftast behandling med smärtlindrande medicinering och annan
medicinsk behandling. För dessa patienter krävs en upprepad information
och oftast ett multidisciplinärt omhändertagande. Oro, depression och ångest
måste uppmärksammas och omhändertas på ett professionellt sätt.
Njurcancer kan ha ett långsamt kliniskt förlopp, till och med i sent palliativt
skede och anhöriga kan få bära stort ansvar under lång tid vilket kan resultera
i behov av psykosocialt stöd till dessa. För dessa patienter och anhöriga kan
en lättillgänglig kontaktsjuksköterska vara ett stöd. Tillgång till
kontaktsjuksköterska med definierat uppdrag bör finnas vid de urologiska
och onkologiska klinikerna för patientgruppen.
För kurativt behandlade patienter, där prognosen för många är mycket god,
är behovet av omvårdnad mer begränsat. För patienter med spridd sjukdom
med ett stort omvårdnadsbehov finns ett behov av ett kompetent vårdteam
där patienten och närstående ges möjlighet till en god omvårdnad sett ur flera
58
perspektiv. Vårdteamet kan bestå av läkare, sjuksköterskor, undersköterskor,
sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist och kurator. En ökad trygghet ges genom
personalkontinuitet och att patienten har en kontaktsjuksköterska att vända
sig till.
59
14. PALLIATIV VÅRD OCH INSATSER
14.1 Medicinsk behandling för att minska tumörbörda/förlänga livet
Den palliativa vården består till viss del av den medicinska behandlingen som
kan ges för att minska tumörbörda och symtom samt ibland också förlänga
livet hos den som har en metastaserad njurcancer. Detta beskrivs utförligt i
andra delar av vårdprogrammet.
14.2 Många yrkeskategorier
Det psykosociala omhändertagandet och att det är tillgängligt och väl
fungerande är av stor vikt för att den palliativa vården ska bli bra för
patienten. När det fungerar är det ett sätt att hjälpa patienten och närstående
hantera oro och ångest, symtom som kan förvärra också ett smärttillstånd.
Många yrkeskategorier kan här vara till hjälp. Läkare, kurator, sjuksköterska
med flera för samtal och information. Sjukgymnast och arbetsterapeut för att
hjälpa patienten till att, i den mån det går, öka självständighet och möjlighet
till mobilisering.
14.3 Smärtlindring
Livskvalitet och symtomlindring står i fokus i den senare palliativa vården,
när det inte längre finns möjlighet att effektivt behandla tumörsjukdomen.
Smärtlindring är en viktig del i detta och ibland kan kontakt med
smärtspecialist vara nödvändigt för att hitta effektivaste behandlingen. Oro
och ångest kan också kräva medicinering. Många patienter står på opioider
och får biverkningar i form av illamående, trötthet och förstoppning och att
effektivt behandla biverkningarna blir då centralt för patientens livskvalitet.
Kortison kan ha en god smärtlindrande effekt mot en rad smärttillstånd och
kan prövas som tillägg till den grundmedicinering mot smärta som patienten
behandlas med och som ofta består av paracetamol, NSAID och opioider
men där en rad andra läkemedel också kan finnas med.
60
14.4 Andra symtom
Trötthet, förvirring, illamående och andnöd är andra symtom som är vanligt
förekommande i ett sent palliativt skede. Behandlingen av dessa symtom är
olika beroende på vad som orsakar dem. Opioidmedicinering kan till exempel
orsaka biverkningar som kan påverkas antingen med lägre doser opioider eller
med andra läkemedel. Förvirring kan bero på så olika saker som
hjärnmetastaser, infektion eller oro och ångest.
14.5 Palliativ vård på olika nivåer
Den palliativa vården bedrivs på alla nivåer i vården, från distriktsläkare i
primärvården till de vårdavdelningar/hospice som specialiserat sig på vård vid
livets slut.
14.6 Nationella riktlinjer och vårdprogram
År 2012 publicerades ett Nationellt vårdprogram för palliativ vård 2012–
2014, http://www.cancercentrum.se/sv/Vardprogram/Palliativ-vard/.
Socialstyrelsen har också utarbetat ett kunskapsstöd för palliativ vård som
finns i preliminär version, ett slutligt dokument är klart under sommaren
2013, http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-6-17.
61
15. KVALITETSINDIKATORER
Till vårdprogrammet kopplat kvalitetsregister registrerar multipla
kvalitetsindikatorer exempelvis innefattande: tid från röntgenundersökning till
första besök på specialistmottagning, tid från behandlingsbeslut till terapi av
njurcancer, täckningsgrad i registret, diagnos med CT thorax, användandet av
njursparande kirurgi/terapi vid njurtumörer upp till 4 cm. Andel patienter
som erbjuds systemisk terapi vid metastaserad sjukdom.
Vårdprogrammet är kopplat till kvalitetsregistret; Nationellt kvalitetsregister
för njurcancer,
http://www.cancercentrum.se/sv/INCA/kvalitetsregister/njurcancer/.
62
16. KVALITETSREGISTER
Vårdprogrammet är kopplat till kvalitetsregistret: Nationellt kvalitetsregister
för njurcancer. Registrering sköts via INCA plattformen,
http://www.cancercentrum.se/sv/INCA/.
63
17. LITTERATURREFERENSER
Utförlig lista på lämplig litteratur finns att tillgå på:
http://www.uroweb.org/guidelines/online-guidelines/
64
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan 2013-03-26.
