Наука

Кар

ди

оло

гия 1

/2013

45

Клиничен случай

Сърдечна ехинококозаДоц. Владимир Данов, д-р Георги Стоицев, д-р Васил Гегусков

УМБАЛ „Св. Анна“, София

Ехинококоза (на латински Echinococcosis, известна още като кучешка тения, на

гръцки – бодил, – ядка) е типична зооантрополозна хелминтоза, чиято

половозряла форма паразитира в червата на месоядните животни. Ларвната форма

се развива във вътрешните органи на бозайниците, включително и човека. Не е

възможно заразяване човек–човек.

Сърдечната ехинококоза имитира левокамерна аневризма и най-точно се

диагностицира чрез CT.

РезюмеСърдечната локализация е рядко представяне на ехинококозата, като представлява около 0.5–2% от всички случаи на хидатидоза, и най-вече се явява като част от мултифокална локализация1, 2. Тук ние докладваме за изолирана сърдечна ехинококоза при 41-годишен мъж. В анамнезата се съоб-щава за колапс с краткотрайна загуба на съзнание, прекордиална опресия и дискомфорт без връзка с физическо усилие, общо неразположение, слабост и лесна умора през последните 10 дни. Съоб-щава се за сърбеж и обриви по цялото тяло и чувство за затопляне. На трансторакалната ехо-кардиография се визуализира маса с разнородна ехогенност срещу предната и латералната стена на лявата камера, пласирана интрамурално, ангажираща ендо- и перикарда. Перикардна реакция с количество 150 ml. При гръдна компютърна томография се съобщава за мултивезикуларна форма-ция, разположена в перикарда, с калциеви включвания в стената с размери 79/52 mm. Прилежащи-те перикардни листове са описани като локално уплътнени. Не се описва ясно отдиференцируема капсула към миокарда. След лечение в продължение на пет дни се извършва операция за ексцизия на кистата. Диагнозата на сърдечната ехинококозна киста се потвърждава от патоанатом. По време на шестмесечно проследяване пациентът не е имал симптоми на кистозна проява, както и данни за такава при ТТЕ (Наука кардиология, 2013, 77(1), 45–48).

Ключови думи: ехинококоза, диагностика, хирургия, трансторакална ехокардиография, ком-пютърна томография

SummaryEchinococcosis with cardiac localization is rare. It represents approximately 0.5–2% of all cases of hydatid cyst disease and mostly occurs as part of a multifocal localization. In this paper, we report on an isolated cardiac echinococcosis in 41 year old man. There is report for collapse with temporary loss of consciousness in anamnesis. Precordial oppression and discom-fort unrelated to exertion. Malaise, weakness and fatigue in the last 10 days. Reported itching and rashes all over the body and a feeling of warmth. The transthoracic echocardiography revealed heterogeneous echogenicity mass, intramural of the front and lateral wall of the left ventricle, involving endo- and pericardium. Pericardial reaction with multiple adhesions and 150 ml pericardial effusion were also documented. Thoracic computed tomography showed multivesicular formation located in the pericardium with calcium inclusions in wall reaching 79 x 52 mm in size. Pericardial sheets are described as locally compacted. During five days patient was prepared for surgery. The operation included incision of the cyst and subtotal surgical excision. The diagnosis of cardiac echinococcosis cyst was confirmed by pathological examination. During

Нау

ка К

ар

ди

оло

гия

1/2

013

46

Клиничен случай

the six-month follow-up, the patient was asymptomatic and with no cystic appearance on transthoracic echocardiography (Science cardiology, 2013, 77(1), 45–48).

Key words: echinococcosis, diagnosis, surgery, transthoracic echocardiography, thoracic computed tomography

СъкращенияCT – компютърна томография; TTE – Трансторакална ехокардиография; ЕКГ – ЕлектрокардиографияПКК – Пълна кръвна картина; ЛК – Лява камера; МиИ – Митрална инсуфициенция

Ехинококозата е важен здравен проблем при страните, занимаващи се с овцевъдство и с от-глеждане на едър рогат добитък. Сърдечната лока-лизация е рядко срещана експозиция на ехинококоза (0.5–2%). Най-често сърдечните усложнения са ком-понент от полиорганно участие, а левокамерната локализация е най-честото предилекционно място. Въпреки това, в редки случаи са описани и случаи с изолирано участие на сърцето, които могат да бъдат объркани с левокамерна аневризма или с предсърден миксом. Въпреки че серологичните те-стове заедно с образните техники са най-важните инструменти за диагностика, фалшиво-отрица-телни резултати могат да доведат до пропускане на диагноза3. В такива случаи ехокардиографията без съмнение играе значителна роля в диагности-ката на болестта. В този случай ние представяме пациент със серонегативна сърдечна ехинококова болест, която имитира левокамерна аневризма. Окончателната диагноза се поставя с TTE и CT.

Случай41-годишен мъж е приет с оплакване от болка в

гърдите от 15 дни. Болката в гърдите е със стягащ характер, с продължителност повече от 10 минути и ирадиация към гърба. Пет дни преди операцията е описан колапс с краткотрайна загуба на съзнание-то. Освен това той съобщава за сърбеж и обриви по цялото тяло и чувство за затопляне. Пациен-

тът живее в провинциален район в югоизточната част на България. При постъпването кръвното налягане е 110/70 mmHg, ритмичен пулс с честота 75 уд./мин. и телесна температура 36.6° C. При аус-култация не се чуват шумове. От лабораторията се забелязват нормални стойности на ПКК и биохимия-та с изключение на повишените левкоцити 15.9 G/l. ЕКГ показва синусов ритъм с отрицателни Т-въл-ни в предно-латералните отвеждания. От TTE – левокамерна фракция на изтласкване 73%. Наличие на мултилокуларна формация с размери 80/50 ст, локализирана зад задната стена на ЛК и СКС на ЛК, компресираща ЛК кухина. Митрална инсуфициенция І ст. Резултатите от гръдната CT са докладвани като мултивезикуларна формация, разположена в перикарда, с калциеви включвания в стената с раз-мери 79/52 mm. Прилежащите перикардни листове са описани като локално уплътнени. Не се описва ясно отдиференцируема капсула към миокарда. При тази констелация водещата диференциална диа-гноза е сърдечна ехинококоза. Въпреки това, всички серологични находки с индиректно хемаглутинацио-нен тест са отрицателни за ехинококова болест. Белите дробове и черният дроб са без кистоз-ни лезии на CT и ехография. След предоперативна подготовка в продължение на пет дни се извърш-ва операция, включваща кистектомия, митрално клапно протезиране и затваряне на PFO. След отва-ряне на ехинококовата кухина в ЛК (фиг. 1, фиг. 2)

Фиг. 1. Отваряне на кистата. Полето се изолира с напоени с браунол марли

Фиг. 2. Екстирпация на сколексите с помощта на перманентна аспирация

Наука Кардиология 1/2013 47

Клиничен случай

се визуализират 22 ехинококови мехурчета, изпъл-нени с множество сколекси, плуващи в безцветна течност. Всички ехинококови мехурчета бяха вни-мателно извадени (фиг. 3) и фиброзната кухина бе многократно промита с браунол. Капсулата се затвори с два конеца 2/0 през филцови ленти (фиг. 4). Не се намери връзка между кистата и ле-вокамерната кухина. Диагнозата е потвърдена от патологично изследване постоперативно. Па-циентът е екстубиран на 53-тия час. Изведен е от реанимацията на 8-ия следоперативен ден и е изписан на 11-ия следоперативен ден. Пациентът е изписан с продължителна антихелминтна тера-пия със Zentel 200 mg. На шестия месец пациентът е без субективни оплаквания, с добра функция на митралната клапна протеза. Ехинококовата кухи-на в ЛК не се визуализира.

ОбсъжданеЕхинококозата е зооноза, причинена от възраст-

ни или ларвни форми на цестоди, принадлежащи към рода на Echinococcus. Ларвната инфекция се харак-теризира с растеж на ехинококовите кисти в меж-динен гостоприемник. E. granulosus и E. multilocularis са двата основни медицинско значими вида, които причиняват кистозна ехинококоза и съответно – алвеоларна ехинококоза. Ехинококовите кисти на E. granulosus се развиват предимно в черния дроб и белите дробове, но рядко в сърцето. E. granulosus има световно разпространение. Близкият Изток, средиземноморските страни, включително Бълга-рия, представляват ендемични области4.

Сърдечната ехинококоза е рядка проява на ехи-нококовата киста. Признаците и симптомите на сърдечни ехинококови кисти са изключително раз-нообразни и пряко свързани с местоположението и големината на кистите. Вероятно само 10% от па-

циентите, особено тези, които имат голяма ехи-нококова киста, имат клинични прояви5. Болката в гърдите, сърцебиенето и задухът са основните симптоми, свързвани със сърдечната ехинококоза6. Болката в гърдите е чест симптом и най-вече на-подобява ангина пекторис. В случай на перикард-на ехинококова киста болка в гърдите може да се наблюдава поради възпалението на перикарда. Миокардът на лявата камера е най-честото мяс-то на сърдечните усложнения, поради директния пренос на ларвите чрез коронарното кръвообра-щение7. Освен това сърдечната ехинококоза може да имитира левокамерна аневризма, предсърден миксом или сърдечни злокачествени заболявания като ангиосарком8. Участието на миокарда може да доведе до животозастрашаващи усложнения, включително спукване на кистата, анафилакти-чен шок, тампонада, белодробна, церебрална или периферна артериална емболия, остър коронарен синдром, нарушения на сърдечния ритъм, сепсис, камерна или клапна дисфункция. Основното лече-ние на сърдечните ехинококови кисти е хирургич-на ексцизия.

Диагнозата на сърдечната ехинококоза се ос-новава главно на комбинация от клиника, сърдеч-на изследвания и серологични тестове. Предше-стващата анамнеза за ехинококова киста може да предположи диагнозата, но сърдечни усложнения трябва да се имат предвид дори и при липсата на заболяване в миналото, особено в силно ендемични райони. Електрокардиографията може да покаже неспецифични промени, включително аномалии на T-вълната. Ехокардиографията е силно чувствите-лен и специфичен диагностичен метод за визуали-зиране на лезията или на налична клапна дисфунк-ция. Разширените форми на образна диагностика (CT, MRI и т.н.) внасят допълнителна информация за морфологията, точното местоположение и

Фиг. 4. Затваряне на образуваната кухина с филцови ленти

Фиг. 3. Част от сколексите

Нау

ка К

ар

ди

оло

гия

1/2

013

48

Клиничен случай

връзката на лезията с екстракардиалните струк-тури9. Имунологичните тестове са полезни, за да се потвърди предполагаемата диагноза, въпреки че някои пациенти с кистична ехинококоза не де-монстрират забележим имунен отговор. Положи-телен серологичен тест е ценен, но отрицателни-ят резултат от теста не изключва диагнозата10.

Нашият пациент е с типичната болка в гърди-те, която е рядък и неспецифичен симптом при сърдечна ехинококоза. Типичната болка в гърдите възниква главно в случай на компресия на коро-нарните артерии от кистата. Въпреки че TTE е достатъчно показателен диагностичен метод, понякога са необходими и допълнителни сърдечни изследвания. В нашия случай диагнозата сърдечна ехинококоза се потвърди и от CT. Направеният се-рологичен хемаглутинационен тест показа отри-

цателен резултат, но това принципно не изключва диагнозата на ехинококова киста. Еозинофилията е честа находка при пациенти с паразитни инфек-ции, но и тя не е задължителна. Компютърната томография е важна за диагностиката, но особе-но в случаите с руптура на кистата в миокарда пациентът може да бъде погрешно диагностици-ран като левокамерна аневризма. При хидатидна киста, която не се различава от другите методи, ЯМР може да осигури убедителна информация.

Накрая, сърдечна ехинококова киста трябва да се подозира в диференциалната диагноза при хете-рогенно ехогенни маси при TTE в ендемичните ра-йони, дори и ако серологичните тестове са отри-цателни. CT може да даде подробна информация за лезията, както и за нейното отношение към други кардиални и екстракардиални структури.

Книгопис

1. Eckert, J., P. Deplazes. Biological, epidemiological, and clinical aspects of echinococcosis, a zoonosis of increas-ing concern. – Clin Microbiol Rev, 2004, № 17,107–135.

2. Dighiero, J., E. J. Canabal, C. V. Aguirre, J. Hazan, J. O. Horjales. Echinococcus disease of the heart. – Circulation, 1958, № 17, 127–132.

3. Akar, R., S. Eryılmaz, L. Yazıcıoğlu, N. T. Eren, S. Durdu, A. Uysalel et al. Surgery for cardiac hydatid disease: an Anatolian experience. – Anadolu Kardiyol Derg, 2003, № 3, 238–244.

4. McManus, D. P., W. Zhang, J. Li, P. B. Bartley. Echinococcosis. – Lancet, 2003, № 362, 1295–1304.5. Miralles, A., L. Bracamonte, A. Pavie, V. Bors, G. Rabago, I. Gandjbakhch et al. Cardiac echinococcosis. Surgical

treatment and results. – J Thorac Cardiovasc Surg, 1994, № 107, 184–190.6. Moro, P., P. M. Schantz. Echinococcosis: a review. – Int J Infect Dis, 2009, № 13, 125–133.7. Alehan, D., A. Çeliker, U. Aydıngöz. Cardiac hydatid cyst in a child: diagnostic value of echocardiography and

magnetic resonance imaging. – Acta Paediatr Jpn, 1995, № 37, 645–647.8. Birincioğlu, C. L., H. Bardakçı, S. A. Küçüker, A. T. Ulus, K. Arda, B. Yamak et al. A clinical dilemma: cardiac and

pericardiac echinococcosis. – Ann Thorac Surg, 1999, № 68, 1290–1294.9. Kelle, S., U. Köhler, T. Thouet, E. Fleck, E. Nagel. Cardiac involvement of Echinococcus granulosus evaluated by

multi-contrast CMR imaging. – Int J Cardiol, 2009, № 131, 59–60.10. Zhang, W., D. P. McManus. Recent advances in the immunology and diagnosis of echinococcosis. – FEMS Im-

munol Med Microbiol, 2006, № 47, 24–41.