İNME SONRASI NORMAL HAREKET

VE FONKSİYONU ETKİLEYEN

PROBLEMLER

Erken Dönem

Öncelikle bilgilendirme

Akut dönemde hastanın nörolojik durumunun stabilleşmesi,

kan basıncının normale döndürülmesi, glukoz seviyesinin uygun

değerlere gelişi, yeterli beslenmenin sağlanması

Erken dönemde yutmanın değerlendirilmesi ve beslenme

modifikasyonları

Hastada duyu kaybı ve şiddetli inkar varsa damar yolu etkilenen

tarafa yerleştirilmemeli

Etkilenen tarafa pasif hareketler yaptırılarak dolaşım

problemleri ve kontraktürleri önlemek

Oturaklı tuvalet kullanımı; oturma dengesini ve transferleri

geliştirmek

Taburculuk

Ev değerlendirmesi

Hastane yatağı kullanmak gerekebilir (mobilite,

transferler)

Evde güvenlik (mobilyalar, halıla, basamaklar vb)

Evde rampa, tutunma barı, tuvalet yükselticisi gibi

ihtiyaçlar belirlenmeli

Evde bakım planı (hemşire, fizyoterapist, ergoterapist,

konuşma terapisti)

Tıbbi komlikasyonlar için takip; taburculuktan bir ay sonra,

sonrasında 3’er ay arayla

Kan basıncı ve vücut ağırlığı takibi

Taburculuk

Yeni inme riski, nörolojik değişiklikler iyi takip edilmeli

Erken dönemde immobilite sorunları; dehidratasyon, basınç yaraları

Etkilenen tarafa yan yatış kol ve bacakta ödem ve kontraktürlere neden olabilir

Yatak başının yükseltilmesi sakral bölgeye binen yükü arttırarak basınç yaralarına neden olabilir

Basınç yaralarının önlenmesi için havalı yatak kullanımı

Pozisyonlama; etkilenen ekstremitenin yanlış pozisyonda duruşuna engel olunmalı

Pozisyon 2 saatte bir değiştirilmeli

Yatak ihmale engel olacak şekilde yerleştirilmeli

Taburculuk

İnmeden yaklaşık 48 saat sonra hastanın tıbbi durumu

stabil hale gelmişse fizyoterapi, konuşma tedavisi,

ergoterapi yaklaşımlarına başlanabilir

Fizyoterapi;

İlerleyici mobilizasyon

Oturma dengesi

Baş ve gövde kontrolü

Yatak içi mobilizasyon

Hastanın oturma toleransı geliştikçe yatak kenarı ve

ayakta duruş aktivitelerine ilerlenir

İnme Geçirilen Yaş

İnme genelde yaşlı populasyonu etkiler

Nadiren çocuklarda da gözlenir

Çocuk inmeli hastaların %25’i ilk 4 hafta, %50’si 1 yaşın

altında inme geçirir

İnme geçiren çocukların rehabilitasyonu pek çok yönüyle

erişkinlere benzer

Kognitif Etkilenim

Hastaların rehabilitasyon programına başarıyla katılabilmeleri için komutları alabilmeleri ve öğrenme yeteneklerinin olması gerekir

Şiddetli yetersizlikleri olan hastaların bağımsız olabilmeleri için daha fazla farkındalık ve fonksiyonlar için yeni yöntemler öğrenmeye ihtiyaçları vardır

Motivasyon yetersizliği – rehabilitasyonu bırakma

Spesifik sorunların belirlenmesinde özel testler, bireysel tedavi programları

Kognitif eğitim; adres oryantasyonu, zihinsel uyanıklık, dikkat, kısa ve uzun süreli hafıza, sıralama, soyut düşünme, kategorize etme ve problem çözme

Kognitif Etkilenim

Bilgisayarlı eğitim programları

Aile bireylerinin resimleri

Özel saatler ve takvimler

Özel aktivite grupları

Hafıza kitapları

Sağ veya Sol Tarafın Etkilenimi

Kognitif yetenekler açısından önemli farklar; algı ve öğrenmeyi etkiler

Sol hemiplejik hastalarda genelde görsel motor algısal yetersizlik, görsel hafıza kaybı ve sol tarafı ihmal

Konuşmada akıcılık yitirilmediği için defisitler kolay izlenmez

Sol hemiplejik hastalar düşünmeden hareket eder, günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirmede organizasyon yapamazlar

Bu hastalar problemin farkında değillerdir, düşerler, güvenlik problemi yaşarlar, hatalarından ve diğer insanlardan ders almazlar

Sağ veya Sol Tarafın Etkilenimi

İnkar sol hemiplejiklerde daha fazla

Görmenin de etkilendiği hastalarda dokunma,

propriosepsiyon ve duyma da etkilenir

Şiddetli (inkar) vakalarda rehabilitasyon çok zor

Öğrenme etkilenir

Performans çok tekrara rağmen gelişmez

Genelde erken taburcu olmak isterler (durumun farkında

değil)

Sağ veya Sol Tarafın Etkilenimi

Sağ hemiplejik hastalar etkin iletişim yeteneklerini

kaybeder

Kelime ve işitsel dikkat süresi azalır

Görsel motor algı ve görsel motor hafıza gibi bozulmamış

beyin fonksiyonları ile öğrenme devam edebilir

Öğrenilmiş davranışlar basamak basamak görsel olarak

öğretilmeli, taklit edilmelidir

En iyi yaklaşım az kelime kullanmak

İnme Sonrası Depresyon

Basit bir psikolojik reaksiyondan fiziksel ve kognitif

yetersizliklere kadar farklı nitelikte sorunlar

Akut inmeli hastalarda inme sonrası depresyon sadece

rehabilitasyonun ilerleyişine yansıyan basit bir sorun değil,

uzun süreli bir hastalık olarak ele alınmalı

İnme sonrası 6 ay ile 2 yıl arasında artış gösterir

Rehabilitasyon süreci olumsuz etkilenebilir

İlaç kullanan hastalarda yan etkilere dikkat edilmeli

İletişim Problemleri

İnme sonrası 6 hafta ile 2 ay arası konuşmada spontan geri

dönüş

Bu süreçte müdahaleye gerek olmadığı düşüncesi/erken

müdahalenin avantajları

Genelde hastalar duyduklarını anlayabildiğini düşünürken

aslında anlayamazlar

Afazik hastalar baş veya uygun göz hareketleri ile cevap

verirler

Hastanın spesifik iletişim probleminin tanımlanması, uygun

tedavinin planlanması

Bakım verenlerin eğitimi

Kardiyak Problemler

İnmeli hastalarda kardiyak problemler sık ve tedavi hızını

belirler

Tıbbi takibi önemli

Kardiyak tedaviler yaşlı hastalarda hipotansiyon vb gibi

etkiler oluşturabilir, bu hastalarda egzersiz uygulamalarına

dikkat edilmelidir

Üriner ve fekal İnkontinans

İnme sonrası üriner inkontinans oranı yüksek, genelde

geçici

Mortalite ve yetersiz fonksiyon için önemli bir gösterge

Nörolojik etkilenim / zayıf iletişim, motor problemler,

immobilite, mental etkilenim

Üriner enfeksiyon oranı yüksek

Fekal inkontinanas immobilite ile ilişkili

Cinsel Sorunlar

Seksüel disfonksiyonun nedeni genelde korku, anksiyete

ve inmeden kendini sorumlu tutma gibi emosyonel

problemler

Profesyonel yardım alınmalı

Düşmeler

Yaşlılarda daha fazla

İlaç kullanımı

Alkol alışkanlığı

Bacak kaslarındaki zayıflıklar

Duyu kayıpları

Ayak problemleri

Denge kayıpları

Sol hemiplejik hastalarda kararsızlık ve görme problemlri

Ortostatik hipotansiyon

Düşmeler

İnmeli hastalar daha çok etkilenen tarafa düşerler

Etkilenmeyen tarafa düşme eğilimi nöbeti düşündürür

Sağ hemiparatikler bir kez düştüğünde düşmeyi öğrenir;

sol hemiparetikler tekrar tekrar düşer

Tedavi programında yerden kalkma öğretilmeli

Yaralanmalar, cerrahi gerekebilir

Alt Ekstremite Komplikasyonları

Kontraktürler, spastisite, inkoordinasyon, duyusal

bozukluklar ve motor zayıflık nedeniyle komplikasyonlar

Kalça kırıkları, amputasyonlar, derin ven trombozu…

Ambulasyon Paralel barda ayağa kaldırarak potansiyel ambulasyon becerisi

değerlendirilmeli

Bacağını yatakta bile hareket ettiremeyen hasta, zamanla fonksiyonel pozisyonda etkilenmiş bacak üzerine ağırlık taşıyacak kuvvete sahip olur

Tedavide başlangıçta daha çok, fonksiyonel seviye arttıkça daha az yardım edilen pozisyona doğru ilerlenmeli

Oturma dengesi ve ağırlık aktarma aktivitelerinin izin verdiği en erken dönemde yataktan sandalyeye transfer aktiviteleri

Etkilenmemiş tarafa doğru lateral transferleri yapması öğretilmeli

Ayağa kalkabilme becerisine ve etkilenmiş tarafa bir miktar ağırlık aktarma becerisine sahip olanlar için ayağa kalkarak transfer tercih edilmeli

Ambulasyon

Bağımsız ambulasyonu olmayanlarda en erken dönemde

tekerlekli sandalye kullanımı

Kalça fleksörleri ve ekstansörleri zayıf olan hastalar

bağımsız ambule olamazlar, yeterli kalça desteği

sağlanamaz

Diz ekstansörleri zayıfsa kalça ekstansörleri ile

kompansasyon

Dizde hiperekstansiyon riski, diz ağrısı, eklem hasarı

5-10 derece ayak bileği dorsifleksiyonda AFO dizde

hiperekstansiyonu engelleyebilir

Ambulasyon

Hemiplejik hastanın karakteristik spastik yürüyüşü;

Pelvik rotasyon

Bacağın sirkumdiksiyonu

Ayağın ekinovarusu

Etkilenmiş ekstremitede kısa duruş

Ayak bileği dorsifleksörleri ve evertörleri genelde en son

gelişme gösterir

Plastik AFO kullanımı yaygın

Ambulasyon

Alt ekstremite fonksiyonları ilerledikçe ambulasyon

aktiviteleri yardımcı cihaz kullanımı ile ilerletilebilir

İki elin birden kullanılmasını gerektiren cihazlar genelde

kullanılamaz

Zamanla ambulasyon hızı ve endurans üzerinde durulmalı

Kalabalık koridorlar, düzgün olmayan zeminde yürüme

Merdivan çıkma çift/tek trabzan

Güvenlik

Hedef iyi bir yürüyüş paterni

Üst Ekstremite

Sıklıkla duyu kaybının eşlik ettiği hareket kaybı

GYA’da bağımlılık

Dominant taraf/non domimant taraf etkilenimi

Motor fonksiyonlar ilerledikçe fizyoterapist aktif eklem

hareketi, koordinasyon, kuvvetlendirme ve beceri

egzersizlerini programa eklemelidir

PNF, biofeedback, FES’i içeren kas reedukasyonu

El-el bileği ortezleri anormal postüre sekonder gelişen

eklem kontraktürlerini önlemek veya tonusu azaltmak için

kullanılabilir

Omuz Subluksasyonu

Sıklıkla görülür, yeterince tedavi edilmez

Glenohumeral eklem stabilitesinin bozulması

Genelde glenoid fossa açısı, göğüs kafesinde skapula

desteği, humerus başının yerleşimindeki supraspinatus

kasının etkisi, eklem kapsülünün superior parçasının

desteği, deltoid ve rotator kılıf kaslarının humerus

abduksiyonundaki kontraksiyonu…

Omuz Subluksasyonu

Ağrılı omuz subluksasyonu nadir, ağrıya neden olan diğer

durumlar ayırt edilmeli

Ağrı nedenleri; rotator kılıf yırtıkları, adheziv kapsülit,

subdeltoid bursit, bisipital tendinit, artrit, önceki kas

iskelet sistemi yaralanmaları

Yeterli üst ekstremite tonus artışıyla humerus başının

glenoid fossaya yerleşmesi

Bu hastlarda omuz askısına ihtiyaç yoktur

Omuz Subluksasyonu

Omuz askısı kullanımı tartışmalı

Omuz askıları humerus başını glenoid fossada mekanik

olarak yeniden pozisyonlamaz

Fleksiyon sinerjileri, kontraktürler

Hasta ambule olduğunda sadece flask üst ekstremiteyi

sadece pozisyonlamak için omuz askısı önerilmeli / Askı

denge ve ayakta durma aktivitelerini olumsuz etkiler

Hasta ve aile eğitilmeli

İyileşme devam ettikçe askı kullanılmayabilir

Brakial Pleksus Yaralanmaları / Diğer

Periferal Sinir Yaralanmaları

Atipik bir iyileşme sürecinde brakial pleksus yaralanması

araştırılmalı

Etkilenmiş ekstremite distalinde tonus artışıyla beraber

supraspinatus, infraspinatus, deltoid ve bisepste flasdisite

ve atrofi

Alt motor nöron tutulumunu gösteren EMG bulgusu

Etkilenmiş ekstremitenin uygun olmayan pozisyonu ve

transfer teknikleri nedeniyle oluşan traksiyon

yaralanmaları

Uygun olmayan pozisyonlara bağlı bası nöropatileri

nedeniyle görülen diğer sinir problemleri

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu

(Omuz-El Sendromu)

Başlangıcı ve şiddeti inmenin nedeni, şiddeti, motor iyileşme, spastisite ve duyu kaybı ile ilişkili

Omuz subluksasyonu da etyolojiye dahil

Klinik semptomlar;

Ağrılı aktif –pasif eklem hareketi

Omuzda lokalize hassasiyetle kısmi fleksiyon, abduksiyon, eksternal rotasyon hareketleri

Karpal kemikler üzerinde ödem

El bileği ekstansiyonunda şiddetli ağrı

Elde ödem

Isı ve duyu değişiklikleri

Derin palpasyonla hassasiyet

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu

(Omuz-El Sendromu)

Birçok hastada inmeden 2-4 ay sonra omuz-el sendromu (hastane dışında)

Hareket kaybı, ağrı

Tedavi hedefi pasif germeyi sağlayabilmek için ağrıyı azaltmak olmalı

Tedavi 1 haftadan kısa sürede ağrı ve şişliği azaltır

Pasif germe öncesi soğuk ya da yüzeyel sıcak uygulamanın oral steroid tedavisi ile etkili olduğu bulgusu

Askılar, dinlenme splintleri

Pnömatik kompresyon, baş üstü askılar elde geniş ödem varsa etkili

Fluidoterapi (ödeme yol açmıyorsa faydalı)

TENS

İmmobilitenin ağrıyı arttıracağı vurgulanmalı

Diğer

Heterotipik ossifikasyonlar

Derin ven trombozu ve pulmoner ödem

Nöbetler

İlaç tedavisi ve beslenme

Psikososyal etkilenim

Mesleki sorunlar