Embed Size (px)
Citation preview
Nødvendigheten av å overvåke ernæringsterapi ved hjelp av indirekte
kalorimetrimåling i pediatrisk intensivbehandling
Mette Dokken
Institutt for sykepleievitenskap og helsefag Det medisinske fakultet
UNIVERSITETET I OSLO
Masteroppgave
1. Juni 2012
2
3
UNIVERSITETET I OSLO
DET MEDISINSKE FAKULTETET
Institutt for sykepleievitenskap og helsefag
Boks 1153 Blindern, 0318 Oslo
Navn: Mette Dokken Dato: 1. juni 2012
Tittel: Nødvendigheten av å overvåke ernæringsterapi ved hjelp av indirekte kalorimetrimåling
i pediatrisk intensivbehandling.
Sammendrag: Masteroppgaven består av to deler, en artikkel og en refleksjonsoppgave.
Formål:
Artikkel: Studiens hensikt er: 1) Å undersøke samsvaret mellom målt kalori forbruk og forordnet og
tilført mengde kalorier;2) Å identifisere hvilke barrierer som førte til avbrutt ernæringstilførsel;3) Å
utforske nytte-effekten av å bruke respirasjonskvotienten i administrering av ernæring.
Refleksjonsoppgave: Belyse studiens teoretiske forankring, samt metodologiske forhold som bruk av
eget utarbeidet kartleggingsskjema, studiens reliabilitet og validitet, og å være forsker i kjent felt.
Metode: En klinisk studie med et beskrivende og prospektivt design, med repeterende målinger. Det
ble utført 104 indirekte kalorimetrimålinger på 30 respiratorbehandlede barn, i løpet av studieperioden
på 140 døgn. En kartlegging av barrierer for god ernæringstilførsel ble utført parallelt.
Resultat: Artikkel: Ved å sammenlikne målt kaloriforbruk med tilført mengde kalorier viste det seg at
60.5% av pasientene var overernært, 21.2% var underernært, mens 18.3% var adekvat ernært (N = 104
døgn). Den hyppigst forekommende årsaken til at ernæring ble avbrutt var fasting på grunn av
prosedyrer. Respirasjonskvotienten hadde lav sensitivitet for å avdekke underernæring og
overernæring.
Refleksjonsoppgave: Denne type måling viste seg å være en egnet metode for å avdekke at barnas
individuelle ernæringsbehov ikke ble godt nok ivaretatt i denne studien.
Konklusjon: Artikkel: Studien viser at energiforbruket til kritisk syke barn bør måles med indirekte
kalorimetri, fordi det vil føre til at vurdering av ernæringsbehov blir mer individuelt tilpasset.
Refleksjonsoppgave: Å sørge for at ernæringsbehovet til kritisk syke barn blir tilfredsstillende ivaretatt
er en sentral sykepleieoppgave. Eget utarbeidet kartleggingsskjema burde vært pilot-testet før
datainnsamlingen startet. Å forske innenfor kjent felt opplevdes som en fordel i denne studien.
Nøkkelord: Indirekte kalorimetri; enteral og parenteral ernæring; barneintensiv, barrierer,
feilernæring, energiforbruk.
4
UNIVERSITETET I OSLO
DET MEDISINSKE FAKULTETET
Institutt for sykepleievitenskap og helsefag
Boks 1153 Blindern, 0318 Oslo
Name: Mette Dokken Date: June 1, 2012
Title: Indirect Calorimetry reveals that better Monitoring of Nutrition Therapy in Pediatric
Intensive Care is needed.
Abstract: The thesis consists of two parts: an article and an essay.
Purpose: The Article: The purposes of this study were 1) To determine whether the prescribed and
delivered total daily energy amounts agree with measured energy expenditure. 2) To identify the
barriers that interrupts the delivery of nutrition support. 3) To explore the usefulness of respiratory
quotient values in the delivery of nutritional support.
The Essay: Illuminate the study`s theoretical foundation, as well as methodological conditions, such as
the development of a questionnaire to measure barriers to nutritional support, the study`s reliability
and validity, and being a researcher within known field.
Method:
A clinical study with a descriptive and a prospective design, with repeated measurements.
In total, 30 mechanically ventilated children underwent 104 indirect calorimetry measurements in the
course of 140 days. A survey of barriers for proper nutrition supply was conducted simultaneously.
Results:
The Article: By comparing measured energy expenditure with delivered amount of calories, 60.5% of
the children were overfed, 21.2% were underfed, while 18.3% were adequate fed (N = 104 days).
Fasting for procedures were the most common reason for prolonged enteral interruptions. The
respiratory quotient had low sensitivity for detecting underfeeding and overfeeding.
The Essay: This measurement was a suitable method to detect that children`s nutritional needs are not
well enough taken care of in this study.
Conclusion:
The Article: The study showed that energy expenditure for critically ill children should be measured as
it might lead to that the assessment of the nutritional needs become more individualized.
Essay: To ensure that critically ill children`s needs are satisfactory met is an important nursing task. A
self-composed questionnaire should be pilot tested before data collection started. Research within
known field was experienced as benefit in this study.
Key words: Indirect calorimetry, enteral and parenteral nutrition, paediatric intensive care,
barriers, malnutrition, energy expenditure.
5
Forord
Ideen til denne studien er basert på mine erfaringer som intensivsykepleier. I praksis har jeg ofte
selv, samt fra kolleger, opplevd frustrasjon i forhold til om vi maktet å ivareta kritisk syke barns
ernæringsbehov på en tilfredsstillende måte. Da jeg i 2006 skrev en oppgave om ernæring til
kritisk syke barn, for å bli klinisk spesialist, oppdaget jeg at det i litteraturen hersket stor
usikkerhet knyttet til både barnas behov for ernæring, og at det var en økt risiko for både over- og
underernæring av barna på intensivavdeling.
Dette fikk jeg lyst til å undersøke nærmere. Arbeidet med denne oppgaven har vært både
inspirerende og utfordrende. Det har vært en tidkrevende og lærerik prosess. Underveis har jeg
hatt behov for, og fått inspirasjon av mange som betyr mye for meg.
Aller først vil jeg rette en stor takk til legene og spesialsykepleierne på Barneintensiv og
Thoraxkirurgisk intensiv på Rikshospitalet for nyttige innspill i studieperioden. En spesiell takk
rettes til mine kontaktpersoner Mona Benterud og Tove Gjellum. En stor takk til Siv Stafseth som
dobbeltkontrollerte data for meg, og til Magne Thoresen for statistisk bistand.
Også stor takk til Per Ohlin og Fredrik Dahlstrøm, som var behjelpelig med opplæring i å bruke
Vmaxen, samt å teste apparatet.
Videre ønsker jeg å takke mine veiledere Tone Rustøen og Audun Stubhaug for konstruktive
tilbakemeldinger, tålmodighet og inspirasjon underveis i arbeidet. Dere har vært en uvurderlig
støtte!
Til slutt vil jeg rette oppmerksomheten til min nærmeste familie for omsorgen dere har vist meg
da jeg har vært opptatt med eksamener og skrivearbeid. Derfor en stor takk til Arne, Merethe,
Kenneth, Vegard og Marte Kristine!
Lier, juni. 2012
Mette Dokken
6
© Forfatter: Mette Dokken
År: 2012
Tittel: Nødvendigheten av å overvåke ernæringsterapi ved hjelp av indirekte kalorimetrimåling i
pediatrisk intensivbehandling.
Forfatter: Mette Dokken
http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
7
Innhold del 1 og 2
DEL 1 ARTIKKEL .................................................................................................................. 11
Indirect Calorimetry reveals that better monitoring of nutrition therapy in Pediatric Intensive Care
is needed ................................................................................................................................... 11
Abstract .................................................................................................................................... 12
Introduction .............................................................................................................................. 13
Materials and Methods ............................................................................................................. 15
Patients and Setting .............................................................................................................. 15
Demographic and Clinical Characteristics of the Sample .................................................... 15
Measurement of Energy and Fluid Requirements ................................................................ 16
Procedure for IC ................................................................................................................... 16
Energy Intake ....................................................................................................................... 17
Barriers to the Administration of Nutritional Support ......................................................... 18
Ethics .................................................................................................................................... 18
Analysis ................................................................................................................................ 19
Results ...................................................................................................................................... 19
Demographic and Clinical Characteristic of the Sample ..................................................... 19
MEE + 10 % Compared with Delivered Amount of Calories .............................................. 19
RQ as a Marker of Under- and Overfeeding ........................................................................ 20
Comparison of Prescribed and Delivered Energy ................................................................ 20
Barriers to Enteral and Parenteral Nutrition ......................................................................... 21
Discussion ................................................................................................................................ 21
Study Limitations ................................................................................................................. 25
Conclusion ................................................................................................................................ 26
Acknowledgement ................................................................................................................ 27
References ................................................................................................................................ 28
Figure 1. Indirect calorimetry measurements in the study population. .................................... 33
Figure 2. Respiratory quotient in relation to degree of feeding. .............................................. 34
Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of the Study Population .......................... 35
Table 2 Measured Daily Energy Expenditure and Medical infusions. .................................... 38
Table 3 Measured Respiratory Quotient (RQ) in Relation to Degree of Feeding*. ................. 40
8
Table 4 Barriers Leading to Interruption of Nutritional Support (n = 140 days). .................... 41
Table 5 Fluid Administration on Days of Overfeeding,Adequate feeding and Underfeeding. 42
Vedlegg .................................................................................................................................... 43
1) Informasjon og samtykkeerklæring foresatte s. 43
2) Tilrådning Regional komite for medisinsk forskningsetikk s. 45
3) Tilrådning fra personvernombudet s. 46
4) Godkjent tilgang til forskningsfelt s. 48
5) Godkjent tilgang til forskningsfelt s. 49
6) JPEN Author Guidelines s. 50
7) Kartleggingsskjema dagvakt s. 85
8) Kartleggingsskjema kveldsvakt s. 86
9) Kartleggingsskjema nattvakt s. 87
INNHOLD DEL 2 .................................................................... Error! Bookmark not defined.
1. KAPITTEL 1 INNLEDNING ......................................................................................... 63
1.1 Presentasjon av tema ................................................................................................. 63
1.2 Hensikt med refleksjonsoppgaven ............................................................................. 64
1.3 Begrensninger ............................................................................................................. 64
1.4 Oppgavens oppbygging .............................................................................................. 64
2. KAPITTEL TEORI OG DEFINISJON AV SENTRALE BEGREP ............................. 65
2.1 Definisjon av sykepleieforskning ............................................................................... 65
2.2 Definisjon av en intensivpasient ................................................................................ 66
2.3 Definisjon av intensivsykepleie ................................................................................. 66
2.4 Intensivsykepleie til barn på intensivavdeling ........................................................... 67
3. KAPITTEL TEORI OM ERNÆRING ......................................................................... 67
3.1 Kritisk sykdom og metabolisme ................................................................................ 67
3.2 Enteral ernæring ........................................................................................................ 68
3.3 Parenteral ernæring ................................................................................................... 68
3.4 Indirekte kalorimetri .................................................................................................. 69
3.5 Barrierer for god ernæringstilførsel ........................................................................... 70
9
4. KAPITTEL DESIGN OG METODE ............................................................................. 71
5. KAPITTEL DISKUSJON .............................................................................................. 71
5.1 Metodologisk tilnærming .......................................................................................... 71
5.2 Utarbeidelse og bruk av kartleggingsskjema ............................................................ 72
5.3 Validitet og Reliabilitet av indirekte kalorimetri måling .......................................... 74
Figur 1 Oversikt over 104 IC målinger på 30 pasienter ................................................... 75
5.4 Sykepleierens ansvar for kunnskapsutvikling innenfor tverrfaglig team .................. 76
5.5 Å være forsker innenfor eget felt .............................................................................. 77
5.6 Studiens betydning for praksis .................................................................................. 78
Referanseliste ........................................................................................................................... 80
10
Tabeller og figurer
Artikkel
Figur 1 side 33: Indirect calorimetric measurements in the study
population
Figur 2 side 34: Respiratory quotient in relation to degree of feeding
Tabell 1 side 35: Demographic and Clinical Characteristics of the Study
Population
Tabell 2 side 38: Measured Daily Energy Expenditure and Medical infusion
Tabell 3 side 40: Measured Respiratory Quotient (RQ) in Relation to
Degree of Feeding
Tabell 4 side 41: Barriers Leading to Interruption of Nutrition Support
Tabell 5 side 42: Fluid Administration on Days of Overfeeding, Adequate
Feeding and Underfeeding
Refleksjonsoppgave
Figur 1 side 74: Oversikt over 104 indirekte kalorimetri målinger på 30
pasienter
11
DEL 1 ARTIKKEL
Indirect Calorimetry reveals that better monitoring of nutrition
therapy in Pediatric Intensive Care is needed
Mette Dokken, RN¹; Tone Rustøen, RN, PhD²; Audun Stubhaug; MD; PhD³.
Corresponding author:
¹Mette Dokken
Division of Emergencies and Critical Care, Oslo University Hospital.
Current address: Sognsvannsveien 20, 0027 Oslo, Norway
Telephone number: +47 23073704. Fax number: +23 072842
E-mail: [email protected]
²Division of Emergencies and Critical Care, Department of Research and Development, Ullevål,
Oslo University Hospital and Lovisenberg Diaconal University College, Oslo, Norway. E-mail:
³ Division of Emergencies and Critical Care, Oslo University Hospital, and Faculty of Medicine,
University of Oslo. E-mail: [email protected]
Keywords: indirect calorimetry; enteral nutrition; parenteral nutrition; pediatric intensive care
unit; malnutrition; energy expenditure; barriers.
Abstract; number of words: 252
Paper; number of words: 5940
Number of figures: 2
Number of tables: 5
Number of references: 43
Financial disclosure: None declared
12
Abstract
Background: Monitoring nutritional therapy is essential in the care of critically ill children, but
the risk of nutritional failure seems to remain. The aims of the present study were to examine the
prevalence of underfeeding, adequate feeding, and overfeeding in mechanically ventilated
children and to identify barriers to the delivery of nutritional support.
Materials and Methods
Children aged 0 – 14 years who fulfilled the criteria for indirect calorimetry were enrolled in this
prospective, observational study and were studied for up to 5 consecutive days. Actual energy
intake was recorded, and compared with the required energy intake (measured energy
expenditure plus 10 %); energy intake was classified as underfeeding (<90% of required energy
intake), adequate feeding (90% - 110%), or overfeeding (>110%). The reasons for interruptions
to enteral and parenteral nutrition were recorded.
Results
One hundred four calorimetric measurements for 140 total days were recorded for 30
mechanically ventilated children. Underfeeding, adequate feeding, and overfeeding occurred on
21, 2 %, 18, 3 % and 60, 5 % of the 104 measurement days, respectively. There was considerable
variability in the measured energy expenditure between children, (median, 37.2 kcal/kg/day:
range, 16.81-66.38 kcal/kg/day, but the variation within individual children was small.
Respiratory quotient had low sensitivity of 21 % and 27 % for detecting underfeeding and
overfeeding, respectively. Fasting for procedures was the most frequent barrier that led to
interrupted nutritional support.
13
Conclusion
The high percentage of children (~ 61 %) who were overfed emphasizes the need to measure
energy needs by using indirect calorimetry.
Introduction
Monitoring nutritional therapy is essential in the care of critically ill children in pediatric
intensive care. The incidence of nutrition therapy failure, especially among intensive care patients
with a long-term disease, has remained largely unchanged for the past 20 years [1, 2]. It is
estimated that nutrition therapy failure occurs to some degree for 40 % - 70 % of critically ill
children who are admitted to intensive care units [3]. Critically ill children have an increased risk
of nutrition therapy failure because of changes in energy consumption and the limited energy
reserves related to critical illness [4]. There is therefore an increased risk of underfeeding or
overfeeding of these patients [4-6]. Underfeeding was frequently present in an observational
study from 2006 [4], and overfeeding was reported in a recent study from 2011[7]. Significant
alterations in metabolism and minimal substrate reserves are considered key reasons for
nutrition failure, and either may lead to malnutrition during the stay in intensive care [8]. The
prevalence of malnutrition is a major health problem because it may lead to increased morbidity
and mortality [9-11]. Energy expenditure is expected to differ between critically ill children and
healthy children. For example, it has been proposed that growth ceases in critically ill children
during the metabolic response to illness or injury [12]. Children who require mechanical
ventilation and aggressive sedation exert little spontaneous respiratory effort or attempt physical
activity [13].
Barriers such as fluid volume restriction, gastrointestinal intolerance, and fasting required for
some procedures may make it difficult to meet the critically ill child's energy needs [14-16].
Traditionally, physicians and intensive care nurses are responsible for sustaining the critically ill
child`s nutritional needs. Awareness of the harmful consequences of nutrition failure during
critical illness and the will to prioritize nutrition therapy are essential, initial steps in addressing
this problem [17].
14
Van der Kuip et al [18] showed that in most pediatric intensive care units (PICU), daily energy
requirements are estimated using weight, age, prediction equations, and correction factors, and in
only 17 % of PICUs is energy expenditure measured regularly by indirect calorimetry (IC).
Several studies have shown that standard prediction equations are not appropriate to calculate the
energy needs of critically ill, mechanically ventilated children because their metabolic responses
may vary greatly, depending on the nature of the disease and the variability in individual
responses to the same type of injury [19-23]. IC provides an opportunity to identify patients with
hypo- or hypermetabolism and to prescribe an energy intake that can meet the actual
requirements, thereby diminishing the risk of under- or overfeeding [24, 25].
The respiratory quotient (RQ), defined as the ratio of carbon dioxide elimination (VCO2) to
oxygen uptake (VO2), is determined partly by substrate use in the child [17]. Underfeeding,
which stimulates use of endogenous fat stores, should reduce the RQ, whereas overfeeding,
which results in lipogenesis, should increase the RQ. The metabolism of various substrates
produces different RQ values: 1.0 for glucose, 0.7 for fat, and 0.85 for protein [26]. An RQ of
0.87 is shown to be optimal in critically ill pediatric patients [26]. Energy expenditure varies
during critical illness, and failure to estimate energy requirements accurately may result in
underfeeding or overfeeding of these patients [6, 27]. Both too much and too little protein, fat and
energy are associated with impaired immune response to infections and wound healing, reduced
gut function, decreased function of the respiratory muscles, and a longer hospital stay [9, 10, 28,
29]. By contrast, properly adjusted nutrition therapy is associated with improved outcomes in the
treatment of these patients [26, 30].
15
The purposes of this study were:
1) To determine whether the prescribed and delivered total daily energy amounts agree with
measured energy expenditure.
2) To identify the barriers that interrupts the delivery of nutrition support.
3) To explore the usefulness of RQ values in the delivery of nutritional support.
Materials and Methods
This clinical study has a descriptive and prospective design with repeated measurements.
Patients and Setting
The study was conducted in a PICU and in a thoracic surgical intensive care unit at Oslo
University Hospital. Thirty children aged between 3 months and 14 years were included
consecutively from May 2008 to November 2010. The inclusion criteria for selecting children in
the present study were mechanical ventilation; an inspired oxygen fraction <60 %, tube leakage
<10 % determined by comparing inspired and expired tidal volumes measured by the ventilator,
assuming an absence of air leaks in the circuit between the patient and ventilator, and tidal
volumes >50 ml. These limits were established to ensure accurate measurements. As soon as the
children were clinically stable, the variables were measured once daily by IC for up to 5 days.
Demographic and Clinical Characteristics of the Sample
Data were collected on age (in months), sex, weight in kg, length in cm, primary diagnosis,
surgical status, number of days on mechanical ventilation, route of nutritional support, prescribed
16
energy and fluid amounts, measured energy expenditure (MEE), RQ value, and delivered energy
and fluid amounts. The ventilator mode was not included in the analysis because its influence on
VO2 and VCO2 during the measurements is not significant[31].
Measurement of Energy and Fluid Requirements
Energy requirements (kcal/day) were defined as MEE plus 10% for patient activity related to
nursing care (110% of MEE) as used by McClave et al [32] in critically ill adults and by Hulst et
al [5] in critically ill children. Underfeeding was defined as <90% of required kcal/day, adequate
feeding as 90 % - 110% of required kcal/day and overfeeding as >110% of required kcal/day. The
definitions of adequate fluid intake were: insufficient fluid intake, <90 % of the prescribed
amount of fluid; adequate fluid intake, 90 % - 110 % of the prescribed amount of fluid and fluid
overload, >110% of the prescribed amount of fluid.
Procedure for IC
IC was performed using a portable metabolic cart (Vmax Spectra 229, Sensor Medics, State
USA) bedside for at least 1 hour after an initial 10-min period to allow for equilibration. Flow
sensor calibration and gas calibration with a reference gas mixture (4 % CO2, 16 % O2), were
performed before each measurement according to Vmax operator`s manual. The metabolic cart
was connected to the ventilator inspiratory circuit by an oxygen sample line, and to the expiratory
outlet with an adaptor to measure VO2 and VCO2. These values were inserted into the Weir
equation to measure energy expenditure without adjusting for nitrogen excretion.
The patients were clinically stable, sedated, and asleep during the measurements. IC
measurements were performed at all stages in the disease progression. The patients were fed
17
enterally and/or parenterally during all IC measurements. For ethical reasons, it was not possible
to measure energy expenditure in the fasting state because of the possible harm to children with
critical illness.
The number of IC measurements depended on the number of days the patients were intubated, as
well as the time when the patients were enrolled in the study. The duration of the IC
measurements was selected based on practical considerations. The first author performed all 104
IC measurements.
Energy Intake
Children were fed enterally and/or parenterally during the study period; 3 were fed enterally, 2
were fed parenterally, and 25 were fed by a combination of enteral and parenteral nutrition.
Enteral feeding was started as soon as possible in all children, continuous or intermittent, and
comprised human milk or a standard formula adjusted for each child (Nutrini, Infatrini, Nutrini
Energy, and Fresubin Energy). The children received enteral feeding through a nasogastric tube
or percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) and parenteral feeding through a central venous
catheter. The parenteral solutions were adjusted for each child, and all comprised amino acids,
fat, carbohydrates, minerals and vitamins (Vaminolact®, Pedamix, or Oliclinomel;10%, 20% or
50% glucose; 20% Intralipid®, 20% Clinoleic). Energy intake was calculated from the recorded
intakes for the enteral and parenteral nutrition. Energy from the sedative agent propofol was
included because it contains 1 kcal/ml. The nutrition and fluid prescription for each child was
calculated based on the following formulae. For body weight from 0 – 10 kg, the caloric
expenditure was predicted as 100 kcal/kg/day; for body weight 10 – 20 kg, the caloric
expenditure was 1000 kcal plus 50 kcal/kg for each kg of bodyweight >10 kg; for body weight
18
>20 kg the caloric expenditure was 1500 kcal plus 20/kcal/kg for each kg >20 kg[33].
Adjustment for fever was done by the attending physician.
Nutritional and fluid support for each child was reviewed carefully every morning by the
attending physician and the intensive care nurse responsible for the individual patient. The fluid
and nutritional support from the previous day was evaluated, and a new prescription for the next
day was written. The physician and the intensive care nurse were not informed of the results of
the metabolic measurements.
Barriers to the Administration of Nutritional Support
A questionnaire was developed to record barriers to the administration of nutritional support that
interrupted delivery of the prescribed nutrition each day. The following barriers were recorded:
gastric aspiration, nausea, vomiting, constipation, stretched abdomen, missing venous access,
fasting for a procedure, and fluid - restriction. These barriers were selected because they were
noted in previous studies [16, 34]. The questionnaire was coded to allow the intensive care
nurses to document the barriers that led to interruption of nutrient intake at the end of their
shifts; day, evening, and night. The intensive care nurses documented all episodes of interruption,
and the numbers of interruptions were totaled for each 24-hour period over the 5 days.
Ethics
The Regional Committees for Medical and Health Research Ethics (REC) approved the study
protocol and children`s relatives provided written informed consent. The children`s relatives were
not asked to let their child participate in the study if their child did not match the criteria for IC
19
testing on the first study day. All of the relatives which were asked gave approval. The study was
performed in accordance with the Helsinki Declaration.
Analysis
Statistical analyses were performed with SPSS, version 18. Because of the small number of
participants in the sample, the data are presented mainly as median and range. Descriptive
statistics were used to analyze the variables in the sample.
Results
Demographic and Clinical Characteristic of the Sample
The sample comprised 30 children, 13 girls and 17 boys (Table 1). The median age was 15.5
months (range, 3-168 months (14 years)). There were 20 surgical patients and 10 medical patients
distributed as follows: 7 patients after postoperative cardiac surgery, 5 after liver transplantion, 2
after neurological surgery, 4 after orthopedic surgery and 2 after adenotomy and pulmectomi. The
10 medical patients were hospitalized for sepsis, pneumonia or nephrotic syndrome. The patients
were on mechanical ventilation for a median of 7 days (range, 2-28 days). The median body
temperature was 37 ºC (range, 34-38.9 ºC). The median VO2 was 65 ml/min (range 18-247
ml/min). The median VCO2 was 62 ml/min (range 18- 228 ml/min). As shown in Table 2, all
children were given analgesics and/or sedatives; 6 received cardiotonics and 9 received muscle
relaxants.
MEE + 10 % Compared with Delivered Amount of Calories
20
A total of 104 measurements were made. As shown in Table 1, the median number of
measurement days was 3 (range, 1-5). All patients were on mechanical ventilation according to
routine management in the PICU. The range inspired oxygen fraction was 21 % - 60 %. Fifteen
of the patients were ventilated with an uncuffed endotracheal tube, but no patient had a
significant air leak. The patients were fed enterally and/or parenterally during all IC
measurements. Comparison of the energy requirement in kcal/day (MEE+10 %) with the
delivered amount of calories showed that overfeeding occurred on 63 days (60.5 %), adequate
feeding on 19 days (18.3 %) and underfeeding on 22 days (21.2 %).
Figure 1 shows the variability in MEE between subsequent days for all patients. As shown, there
was great variability in the median MEE between patients (median, 37.2 kcal/kg/day; range, 16.8-
66.4 kcal/kg/day); however, the variation within individual children was relatively small (Figure
1).
RQ as a Marker of Under- and Overfeeding
The median RQ was 0.91 (range, 0.67- 1.36). A measured RQ >1.0 had a sensitivity of 21 % and
a specificity of 98 % for identifying overfeeding. A measured RQ <0.85 had a sensitivity of 27 %
and a specificity of 87 % for identifying underfeeding (Figure 2, Table 3).
Comparison of Prescribed and Delivered Energy
Comparison of the prescribed total number of calories with that delivered showed that the
patients were given >110 % of prescribed on 14 days (10 %), 90-110 % of prescribed 71 days
(50.7 %) and less than 90 % of prescribed on 55 days (39.3 %). N = 140 days.
21
Barriers to Enteral and Parenteral Nutrition
The barriers observed were related to the prescribed total number of calories. Fasting for
procedures was the most frequent reason for interruption of nutritional support. Enteral nutrition
was stopped because of fasting on 45 of the 140 observation days (Table 4). Fasting for
endotracheal extubation was the most common reason for prolonged enteral interruption, and
occurred 24 times. The cessation of enteral tube feeding resulting from high residual volume
occurred 22 times and was the second most frequent reason for interruption. Restriction of fluid
intake was registered 11 times as a barrier to nutritional support. However, a comparison between
the prescribed amount of fluid and the delivered amount of fluid showed that the patients were
fluid overloaded on 33 of 102 days (2 days were missing because of a lack of prescription
information). On the days when overfeeding occurred, the patients were also fluid overloaded on
21 of 62 days (Table 5).
Discussion
This study evaluated the accuracy of using prediction formulae [33], based on body weight, to
estimate energy expenditure in critically ill children, and these standards were compared with the
measured energy expenditure and delivered energy intake. We found major discrepancies
between energy expenditure measured by IC and the prescribed and delivered energy included in
the nutritional support. Even though the prescribed enteral and parenteral nutrition were
considered carefully every morning, and fluid and electrolytes were adjusted to individual
requirements, the nutrition prescription differed too much compared with the energy expenditure
measured by IC.
22
Analyses of the delivered nutrition showed that children were underfed on 22/104 days (21.2 %),
adequately fed on 19/104 days (18.3 %), and overfed on 63/104 days (60.5 %) during the study
period (Table 3). These results suggest that there are serious problems in the context of
nutritional support for critically ill children who are at risk of complications arising from
overfeeding, such as prolonged duration of mechanical ventilation and hepatic dysfunction [15,
29]. Several studies have demonstrated that prediction equations may overestimate the energy
requirements of critically ill children when compared with MEE [22, 35-37]. Nevertheless, IC is
used infrequently in the PICU context probably because it is thought to be complicated and
expensive. In a survey, van der Kuip et al found that only 17 % of 111 PICUs used IC [18].
Results similar to our findings have been reported by others.
Van Hulst et al [5], performed 195 IC measurements in 98 children, and found that underfeeding,
adequate feeding and overfeeding occurred on 21 %, 10 %, and 69 % of days, respectively. We
used the same criteria as McClave et al [32] and van Hulst et al [5] to define underfeeding,
adequate feeding and overfeeding in over study. Van Hulst et al [5] analyzed the relationship
between MEE, actual energy intake and measured RQ. They also examined whether the
measured RQ could be used to predict adverse consequences of inadequate feeding and to
indicate when nutritional support should be adjusted for each child. In principle, the measured
RQ should reflect the proportions of fat, protein, and carbohydrates metabolized because each of
these substrates has a unique RQ [5]. Van Hulst et al concluded that the extreme values of RQ
could be used to indicate the following two relevant issues: 1) an RQ > 0.85 reliably indicates the
absence of underfeeding and 2) an RQ >1.0 reliably indicates the presence of carbohydrate
overfeeding. Van Hulst et al found low sensitivity (63 %) despite high specificity (89 %) using an
23
RQ of 0.7 to identify underfeeding, and poor sensitivity (21 %) and high specificity (97 %) using
an RQ >1.0 to identify overfeeding.
In the present study, a measured RQ > 1.0 also had poor sensitivity (21 %) and acceptable
specificity (98 %) for identifying overfeeding. Using a measured RQ < 0.85 to identify
underfeeding produced a sensitivity of 27 %, and specificity of 87 %. In the present study, the
median RQ was 0.91 (range, 0.67-1.36). The measured RQ in relation to the degree of feeding
showed that an RQ < 0.85 occurred on 7 measurement days when the children were overfed
(Table 3). The children were overfed on 63 days, but the RQ was > 1.0 on only 13 of these days
(Figure 2). McClave et al [38] studied the clinical use of the RQ as a marker of under- and
overfeeding. They concluded that the RQ should not be used to finely adjust the nutrition support
regimen because low sensitivity and specificity limit its efficacy as an indicator of over- or
underfeeding. Our results are consistent with those of McClave et al[38] and indicate that the RQ
should be used cautiously in clinical situations.
The best way to “fine-tune” the feeding regimen or to determine the adequacy of nutritional
support is to compare the amount of calories infused with the caloric requirements as measured
by IC[38]. In a study of 57 critically ill children, Taylor and colleagues found that the median
resting energy expenditure measured by IC was 37.2 kcal/kg/day (range, 11.9 -66.6 kcal/kg/day)
[35]. We found similar values: 37.2 kcal/kg/day (range 16.8 - 66.4 kcal/kg/day). Taylor et al [35]
concluded that children do not become hypermetabolic during a critical illness. They suggested
that agreement between resting energy expenditure and the prediction equations is so poor that
the equations may be inappropriate for use in critically ill children. Mehta and his colleagues [7]
detected a high incidence of overfeeding, 83 %, in a recent study of 33 participants. Physicians
failed to accurately predict the true metabolic state in most (62 %) of the patients in their cohort
24
[7]. The authors concluded that critically ill children with a longer stay in the PICU are at
increased risk of unintended overfeeding because of cumulative energy excess [7].The variability
of metabolic stress, the fact that the children were sedated, and the inability of physicians to
accurately predict the metabolic state may have contributed to the prevalence of overfeeding in
our study.
Sedation decreases metabolism, and the depth of sedation may have caused the decrease in
resting energy expenditure in our study population. Our participants were sedated mainly with
midazolam and fentanyl; 9 patients received neuromuscular blockade and 5 needed continuous
infusions of inotropic agents (Table 2). Increasing the depth of sedation progressively decreases
resting energy expenditure in postoperative patients [39]. The high degree of unintended
overfeeding in critically ill children in our study is concerning and may influence clinical
outcomes. At the same time a number of barriers to nutritional support were identified as causes
of the discrepancy between prescribed and delivered. Evaluation of the prescribed nutrition
compared with the delivered nutrition showed that underfeeding occurred on 55 out of 140 days
the children received less than 90% of prescribed. The interruption of feeding because of several
barriers meant that the prescribed amount of nutrition was not met for many patients. Due to the
overestimation of energy requirement, however, the majority of these patients were adequately
fed or overfed according to measured energy requirements. The most important related finding is
that there is a simultaneous increased risk of fluid overload because of overfeeding. Fluid
overload occurred on 21 of 62 days when the patients were overfed (Table 5). Fluid overload is
associated with impaired oxygenation and morbidity[40]. Arikan et al[40] found a significant
association between positive fluid balance and duration of ventilation in a study from 2011. In
25
our study, the critically ill children, who were overfed, also had an increased risk of fluid
overload.
The intensive care nurses are responsible mainly for administering the nutrition and fluid, and the
physicians are responsible mainly for the prescription, but these professionals work together in
teams to maintain the nutritional needs of the critically ill child. Our data suggest that IC should
be performed because measuring energy expenditure provides more precise information about
energy needs than does estimation those needs. Intensive care nurses should be able to use IC
before the daily meeting with the physician to review the patient`s condition. In a recent study,
three-fourths of patients were candidates for IC according to the American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition guidelines [41]. The use of IC to measure energy expenditure provides a
means for more accurate monitoring of the patient`s energy needs and is a noninvasive, reliable,
repeatable, and affordable method to measure actual energy expenditure [8, 26, 42, 43].
Study Limitations
The present study has some limitations. First, the sample size was small, and the children were of
different ages and weights and had a wide range of diagnoses. This reduced the power of the
statistical comparisons between the different diagnostic groups. Second, the measurements were
performed under different nutritional support regimens, and the patients were recruited at
different times in their disease progression. Nevertheless, we consider this to be of minor
importance because the study’s primary objectives were to compare the MEE with the prescribed
and delivered energy per day, and to identify the barriers that led to interruption of nutritional
support. Third, we did not examine the outcome of these patients in terms of length of stay or the
Pediatric Risk of Mortality (PRISM) score. However, Havalad et a l[36] did not find a correlation
26
between severity of illness as measured by the PRISM score and MEE in their retrospective,
exploratory study. We think this is a small representation of the real population of most of the
PICUs.
Conclusion
By comparing MEE and energy intake this study demonstrated that overfeeding and underfeeding
occurred frequently in our sample, on 61 % and 21 % of days, respectively. Barriers that led to
interruption of enteral nutritional support occurred frequently, and many of these may be
avoidable. Identifying the barriers may help prevent their interfering with enteral nutritional
support, which may help increase the use of enteral nutritional support and decrease the need for
parenteral nutritional support. Intensive care nurses have an important role in assessing
nutritional support in mechanically ventilated children because they are at the bedside and are
responsible for the administration of nutritional support. Performing IC requires intensive care
nurses to be trained, but our experience from this study is that IC is a simple and reliable
noninvasive method, and that this portable device can be used repeatedly at the bedside. In
conclusion, our findings of major discrepancies between prescribed energy and measured energy
expenditure warrants the use of IC for better individualization of nutritional care of critically ill
children.
27
Acknowledgement
The authors would like to thank the intensive care nurses and the medical staff of the Paediatric
Intensive Care Unit and the Thoracic Surgical Intensive Care Unit at Oslo University Hospital,
Rikshospitalet, Norway, for collaboration in the performance of this study.
28
References
1. Hulst JM, Joosten K, Zimmerman L, et al. Malnutrition in critically ill children: from
admission to 6 months after discharge. Clinical Nutrition. 2004;23:223-232.
2. Pollack MM, Wiley JS, Holbrook PR. Early nutritional depletion in critically ill children.
Critical Care Medicine. 1981;9:580-583.
3. Botran M, Lòpez-Herce J, Mencìa S, et al. Relationship between energy expenditure,
nutritional status and clinical severity before starting enteral nutrition in critically ill
children. British Journal of Nutrition. 2011;105:731-737.
4. Oosterveld MJS, Van Der Kuip M, De Meer K, De Greef HJMM, Gemke RJBJ. Energy
expenditure and balance following pediatric intensive care unit admission: a longitudinal
study of critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2006;7:147-153.
5. Hulst JM, Van Goudoever JB, Zimmerman LJ, et al. Adequate feeding and the usefulness
of the respiratory quotient in critically ill children. Nutrition. 2005;21:192-198.
6. Mehta NM, Bechard LJ, Leavitt K, Duggan C. Cumulative energy imbalance in the
pediatric intensive care unit: role of targeted indirect calorimetry. JPEN. Journal of
parenteral and enteral nutrition. 2009;33:336-344.
7. Mehta NM, Bechard LJ, Dolan M, Ariagno K, Jiang H, Duggan C. Energy imbalance and
the risk of overfeeding in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2011;12: 398-405.
8. Skillman HE, Wischmeyer PE. Nutrition therapy in critically ill infants and children.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32:520-534.
29
9. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of
hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr.
2003;22:235-239.
10. Gurgueira GL, Leite HP, Taddei JA, Carvalho WB. Outcomes in a pediatric intensive care
unit before and after the implementation of a nutrition support team. JPEN. J Parenter
Enteral Nutr. 2005;29:176-185.
11. Fung EB. Estimating energy expenditure in critically ill adults and children. AACN
Clinical Issues. 2000;11:480-497.
12. Chwals WJ. Overfeeding the critically ill child: fact or fantasy? New Horiz. 1994;2: 147-
155.
13. Vernon DD, Witte MK. Effect of neuromuscular blockade on oxygen consumption and
energy expenditure in sedated, mechanically ventilated children. Critical Care Medicine.
2000;28:1569-1571.
14. de Oliveira Iglesias SB, Leite HP, Santana e Meneses JF, de Carvalho WB. Enteral
nutrition in critically ill children: are prescription and delivery according to their energy
requirements? Nutr Clin Pract. 2007;22:233-239.
15. Hulst JM, Joosten KF, Tibboel D, van Goudoever JB. Causes and consequences of
inadequate substrate supply to pediatric ICU patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care.
2006;9:297-303.
16. Mehta NM, McAleer D, Hamilton S, et al. Challenges to optimal enteral nutrition in a
multidisciplinary pediatric intensive care unit. JPEN. J Parenter Enteral Nutr. 2010;
34:38-45.
17. Mehta NM, Duggan CP. Nutritional deficiencies during critical illness. Pediatric Clinics
of North America, 2009;56:1143-1160.
30
18. van der Kuip M, Oosterveld MJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, de Meer K,
Lafeber HN, Gemke RJ. Nutritional support in 111 pediatric intensive care units: a
European survey. Intensive Care Med. 2004;30:1807-1813.
19. White MS, Shepherd RW, McEniery JA. Energy expenditure in 100 ventilated, critically
ill children: improving the accuracy of predictive equations. Critical Care Med.
2000;28:2307-2312.
20. Framson CM, LeLeiko NS, Dallal GE, Roubenoff R, Snelling LK, Dwyer JT. Energy
expenditure in critically ill children. Pediatr Crit Care Med. 2007;8:264-267.
21. Taylor RM, Preedy VR, Baker AJ, Grimble G. Nutritional support in critically ill
children. Clin Nutr. 2003;22:365-369.
22. Coss-Bu JA, Jefferson LS, Walding D, David Y, Smith EO, Klish WJ. Resting energy
expenditure in children in a pediatric intensive care unit: comparison of Harris-Benedict
and Talbot predictions with indirect calorimetry values. Am J Clin Nutr. 1998;67:74-80.
23. Joosten KF, Verhoeven JJ, Hazelzet JA. Energy expenditure and substrate utilization in
mechanically ventilated children. Nutrition. 1999;15:444-448.
24. de Klerk G, Hop WC, de Hoog M, Joosten KF. Serial measurements of energy
expenditure in critically ill children: useful in optimizing nutritional therapy? Intensive
Care Med. 2002;28:1781-1785.
25. McClave SA, McClain CJ, Snider HL. Should indirect calorimetry be used as part of
nutritional assessment? J Clin Gastroenterol. 2001; 33:14-19.
26. Flaring U, Finkel Y. Nutritional support to patients within the pediatric intensive setting.
Paediatric Anaesthesia. 2009;19:300-312.
27. Headley JM. Indirect calorimetry: a trend toward continuous metabolic assessment.
AACN Clinical Issues. 2003;14:155-167.
31
28. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and
energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr. 2005;24:502-509.
29. Talpers SS, Romberger DJ, Bunce SB, Pingleton SK. Nutritionally associated increased
carbon dioxide production. Excess total calories vs high proportion of carbohydrate
calories. Chest. 1992;102:551-555.
30. Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. The relationship between nutritional intake and
clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter
observational study. Intensive Care Med. 2009;35:1728-1737.
31. Briassoulis G, Michaeloudi E, Fitrolaki DM, Spanaki AM, Briassouli E. Influence of
different ventilator modes on Vo(2) and Vco(2) measurements using a compact metabolic
monitor. Nutrition. 2009;25:1106-1114.
32. McClave SA, Lowen CC, Kleber MJ. Are patients fed appropriately according to their
caloric requirements? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22:375-381.
33. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy.
Pediatrics. 1957;19:823-832.
34. Rogers EJ, Gilbertson HR, Heine RG, Henning R. Barriers to adequate nutrition in
critically ill children. Nutrition. 2003;19:865-868.
35. Taylor RM, Cheeseman P, Preedy V, Baker AJ, Grimble G. Can energy expenditure be
predicted in critically ill children? Pediatr Crit Care Med. 2003;4:176-180.
36. Havalad S, Quaid MA, Sapiega V. Energy expenditure in children with severe head
injury: lack of agreement between measured and estimated energy expenditure. Nutr Clin
Pract. 2006;21:175-181.
37. Vazquez Martinez JL, Martinez-Romillo PD, Diez Sebastian J, Ruza Tarrio F. Predicted
versus measured energy expenditure by continuous, online indirect calorimetry in
32
ventilated, critically ill children during the early postinjury period. Pediatr Crit Care Med.
2004;5:19-27.
38. McClave SA, Lowen CC, Kleber MJ, McConnel JW, Jung LY, Goldsmith LJ. Clinical
use of the respiratory quotient obtained from indirect calorimetry. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2003;27:21-26.
39. Terao Y, Miura K, Saito M, Sekino M, Fukusaki M, Sumikawa K. Quantitative analysis
of the relationship between sedation and resting energy expenditure in postoperative
patients. Critical Care Med. 2003;31:830-833.
40. Arikan AA, Zappitelli M, Goldstein SL, Naipaul SL, Jefferson LS, Loftis L. Fluid
overload is associated with impaired oxygenation and morbidity in critically ill children.
Pediatr Crit Care Med, 2011;13:349-358.
41. Kyle UG, Arriaza A, Esposito M, Coss-Bu JA. Is Indirect Calorimetry a Necessity or a
Luxury in the Pediatric Intensive Care Unit? JPEN. J Parenter Enteral Nutr. 2012;36:177-
182.
42. Ista E, Joosten K. Nutritional assessment and enteral support of critically ill children. Crit
Care Nurs Clin North Am. 2005;17:385-393.
43. Brandi LS, Bertolini R, Calafa M. Indirect calorimetry in critically ill patients: clinical
applications and practical advice. Nutrition.1997;13:349-358.
33
Figure 1. Indirect calorimetry measurements in the study population.
Figure 1 shows that there was a great variability in the measured energy expenditure between
children. The variation within individual children was relatively small. One hundred four
measurements were taken from 30 children during the study period.
1 5 10 15 20 25 300
10
20
30
40
50
60
70
P atient num ber
kc
al/
kg
/da
y
34
Figure 2. Respiratory quotient in relation to degree of feeding.
Figure 2 shows that there is a limited relationship between the RQ and the degree of feeding.
These data suggest that the RQ should not be used to finely adjust the nutritional support regimen
in our study population.
0.85
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
0.85
Ad
eq
ua
te f
ee
din
g
Ad
eq
ua
te f
ee
din
g
Ad
eq
ua
te f
ee
din
g
Overf
eedin
g
Underf
eed
ing
energy intake/MEE (% )
RQ
35
Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of the Study Population.
Number Sex Age
(months)
Weight
(kg)
Length
(cm)
MV¹ IC² Days
of IC³
Diagnosis
1 Female 40 13 99 6 6 1 Tumor
cerebri
2 Male 29 14 91 28 1 5 Sepsis
3 Female 12 11 74 9 7 2 Pneumonia
4 Female 4 5 55 12 10 3 Heart failure
5 Male 3 7 62 13 5 5 Heart failure
6 Male 17 8 76 7 3 4 Pulmectomi
7 Male 43 30 82 17 12 5 Nephrotic
syndrome
8 Female 115 28 140 4 2 3 Pneumonia
9 Female 18 10 80 4 2 3 Sepsis
10 Male 106 24 125 11 2 5 Cerebral
palsy
11 Female 97 25 120 4 1 4 Cerebral
palsy
12 Male 5 8 70 6 6 1 Liver
transplant
13 Male 14 8 73 11 6 5 Sepsis
14 Male 32 9 94 3 1 3 Adenotomy
15 Male 12 9 77 2 1 2 Heart failure
36
Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of the Study Population “ (cont).”
16 Female 3 4 58 10 2 5 Heart
failure
17 Male 12 11 77 3 1 3 Heart failure
18 Female 139 32 150 3 1 3 Scoliosis
19 Male 9 7 65 3 1 2 Liver transplant
20 Male 4 9 65 4 2 3 Heart failure
21 Male 11 7 65 17 5 5 Liver transplant
22 Male 151 26 140 12 3 5 Static
encephalopathy
23 Male 10 11 78 6 3 3 Pneumonia
24 Male 12 9 75 3 3 1 Heart failure
25 Male 168 30 145 7 1 5 Dystonia
26 Female 94 23 115 6 1 5 Status
epilepticus
27 Female 4 6 66 8 1 5 Liver transplant
28 Male 88 20 117 10 5 3 Thoracic
insufficiency
syndrome
37
Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of the Study Population “ (cont).”
29 Female 5 6 69 3 1 3 Liver
transplant
30 Female 118 35 140 10 8 2 Pneumonia
IC, indirect calorimetry
¹ Number of days on a medical ventilator.
² First day of IC measurement in the study period.
³ Number of days of IC measurement.
38
Table 2 Measured Daily Energy Expenditure and Medical infusions.
Patient
Number
MEE*
Kcal/kg/day
Analgetica Sedatives Cardiotonics Muscle
relaxants
1 33 x
2 33/4 x x x x
3 45/3 x x
4 56/22 x x x
5 32/5 x x
6 49/13 x x
7 27/4 x x
8 37/4 x x
9 45/17 x x
10 49/16 x x
11 25/8 x x
12 65 x x
13 46/19 x x
14 44/6 x x
15 37/4 x x x
16 37/9 x x x x
17 41/7 x x x
18 20/5 x x
19 42/5 x x
20 32/6 x x x x
39
Table 2 Measured Daily Energy Expenditure and Medical infusions “(cont.)”.
21 55/24 x x
22 33/8 x x
23 34/8 x x
24 42 x x x x
25 31/5 x x x x
26 25/5 x x
27 44/4 x x x
28 58/15 x x
29 62/12 x x
30 34/1 x x
*MEE, measured energy expenditure in kcal/kg/day, median and range.
40
Table 3 Measured Respiratory Quotient (RQ) in Relation to Degree of Feeding*.
Degree of feeding
(n = 104)
Measured RQ
<0.85 0.85-1.0 >1.0
Underfeeding
(n = 22)
6 15 1
Adequate feeding
(n = 19)
4 15 0
Overfeeding
(n = 63)
7 43 13
*Data represent the number of measurement days.
Energy requirement was defined as the energy expenditure measured by IC + 10 % (110 %).
Underfeeding was classified as <90 % of the required energy, adequate feeding as 90 -110 % of
required energy, and overfeeding as >110 % of required energy in kcal/kg/day.
41
Table 4 Barriers Leading to Interruption of Nutritional Support (n = 140 days).
Day 1 2 3 4 5
Total
sum
Fasting for procedures 6 15 14 7 3 45
Gastric Aspiration 7 5 2 6 2 22
Stretched abdomen 4 4 6 0 1 15
Constipation 3 2 3 2 2 12
Fluid restriction 3 2 2 3 1 11
Vomiting 0 2 2 4 2 10
Nausea 0 2 1 3 2 8
Diarrhea 1 1 1 0 0 3
Missing venous access 0 1 1 1 0 3
Table 4 shows the total number of barriers that occurred in the study period.
42
Table 5 Fluid Administration on Days of Overfeeding,Adequate feeding and Underfeeding.
* 2 days missing because of lack of fluid prescription information.
Definition of adequate fluid intake, 90-110 % of the prescribed amount of fluid, insufficient fluid
intake, <90 % of the prescribed amount of fluid, and fluid overload, >110 % of the prescribed
amount of fluid.
Insufficient
fluid
n %
Adequate fluid
n %
Fluid overload
n %
Sum
Overfeeding.
n = 63 days
3 4.8
38 61.3
21 33.9
62
Adequate feeding.
n = 19 days
2 10.5
14 73.7
3 15.8
19
Underfeeding.
n = 22 days
1 4.8
11 52.4
9 42.9
21
102*
43
Vedlegg
Vedlegg 1 Informasjon og samtykkeerklæring foresatte
Universitetssykehuset Rikshospitalet HF eies av Helse Sør-Øst RHF og består av Rikshospitalet, Radiumhospitalet, Epilepsisenteret-SSE og Spesialsykehuset for rehabilitering. Helseforetakets postadresse: 0027 Oslo ∙ Tlf.: 23 07 00 00 ∙ Org.nr.:NO 987 399 708 MVA ∙ www.rikshospitalet.no
ERNÆRING TIL SYKE BARN
Denne studien har følgende hensikt:
Å kartlegge ernæringsbehovet til barn som er innlagt på barneintensivenheten og thoraxkirurgisk
intensivavdeling.
Hos barn som er innlagt i Intensivenhetene beregner legen ernæringsbehovet basert på alder,
vekt, med mer. Det er likevel en viss usikkerhet knyttet til hva som er det enkelte barns reelle
energibehov. En metode som kan måle barnets behov i hvile er indirekte kalorimetri. Det
innebærer at et ekstra apparat kobles til respiratoren i ca. 60 minutter og måler oksygenforbruket
og dannelsen av karbondioksid. Ut fra dette beregnes kaloriforbruket. I denne studien ønsker vi å
måle kaloriforbruket hos 40 barn som er koblet til respirator, hver dag i inntil 5 dager. Dette blir
sammenholdt med den ernæringen som legen forordner, og den mengden som barnet får tilført.
Årsaker til problemer med å tilføre ernæring slik som oppkast, diaré, operasjoner osv. blir
registrert. Indirekte kalorimetrimåling gjøres ved å koble et apparat til respiratoren. Apparatet vil
være i stand til å måle barnets individuelle kaloribehov. Det innebærer ingen kjent risiko eller
ubehag. Formålet med studien er å kartlegge om barna får dekket sitt kaloribehov når de er
innlagt. Barna som inngår i studien vil ikke selv ha noen direkte nytte av å delta, men resultatene
fra studien vil kunne komme senere barn til nytte. Resultatene vil bli kjent når studien er
gjennomført, og det vil være etter at deres barn er utskrevet.
Vi ber herved om deres tillatelse til å innhente opplysninger i barnets journal, og å utføre
indirekte kalorimetrimåling på barnet deres.
Apparatet som skal brukes heter SensorMedics Vmax Spectra 229. Apparatet vil administreres av
prosjektgruppens medlemmer. Målingene vil bli utført hver dag i maksimum 5 dager.
Rikshospitalet HF er ansvarlig for databehandling.
Det er frivillig å være med i studien og alle data blir avidentifisert og konfidensielt behandlet.
Data vil bli lagret avidentifisert på en av sykehusets forskningsservere. Data vil bli oppbevart
frem til 31.12.12 Barnet kan ikke selv samtykke til deltakelse i denne studien. Vi forespør derfor
barnets foresatte om samtykke.
De foresatte kan når som helst trekke barnet sitt fra studien, uten å oppgi noen grunn, og dette vil
ikke få noen konsekvenser for behandlingen av barnet. Hvis du/dere sier ja til å delta i studien,
44
har du/dere rett til å få innsyn i hvilke opplysninger som registreres om ditt/deres barn. Barnets
foresatte har videre rett til å få korrigert eventuelle feil i de opplysningene vi har registrert.
Studien er godkjent av Den regionale komité for medisinsk forskningsetikk for Helse Sør- øst.
Prosjektleder for studien er: Seksjonsoverlege dr. med. Audun Stubhaug.
Intensivsykepleier/undervisningssykepleier Mette Dokken er hovedansvarlig for praktisk
gjennomføring av studien.
Medarbeidere er: Professor/seniorforsker Tone Rustøen,
intensivsykepleier/undervisningssykepleier Tove Gjellum, intensivsykepleier Mona Benterud og
intensivsykepleier/undervisningssykepleier Per Ohlin.
SAMTYKKE TIL DELTAKELSE I STUDIEN:
Jeg har mottatt skriftlig og muntlig informasjon om studien ”Ernæring til syke barn” Som
foresatt for mitt barn ______________________________ samtykker jeg i at barnet deltar i
studien. Dato:_________ Signatur______________________________
Jeg bekrefter å ha gitt informasjon om studien
Dato:_________Signatur_______________________________
Et av prosjektgruppens medlemmer
Kontaktpersoner for studien er:
Audun Stubhaug, tlf.23 07 37 00 Anestesi- og Intensivklinikken RH
Mette Dokken, tlf. 23 07 37 04 eller tlf. 23 07 36 83 Barneintensivenheten, Anestesi- og
Intensivklinikken RH
45
Vedlegg 2 Tilrådning fra Regional komitè for medisinsk forskningsetikk
46
Vedlegg 3 Tilrådning fra personvernombudet
IT-avdelingen
Tilrådning til innsamling og databehandling av personopplysninger i forskningsstudien
”Ernæring til kritisk syke barn. Er forordnet og tilført mengde kalorier i samsvar med målt
kaloriforbruk?”
Personvernombudet har vurdert det til at den planlagte databehandlingen av personopplysninger
tilfredsstiller forutsetningene for melding gitt i personopplysningsforskriften § 7-27 og derfor er
unntatt konsesjon. Personvernombudet har myndighet til å foreta denne avgjørelsen på vegne av
Datatilsynet.
Det tilrås at prosjektet igangsettes med følgende betingelser:
Data lagres avidentifisert på en av sykehusets forskningsservere (O:Forskning, Forskernett eller
MedInsight).
Annen lagringsform forutsetter gjennomføring av en risikovurdering som må godkjennes av
personvernombud. Se referanser.
Besøksadr: Forskningsveien 2 B, Oslo
Postadr: Rikshospitalet HF, 0027 Oslo
Sentralbord: 23 07 00 00
Direktelinje: 23 07 50 34
Epost: [email protected]
[email protected] Til: Audun Stubhaug, seksjonsoverlege, Anestesi og
instensivklinikken Kopi:
Fra: Aksel Sogstad, personvernombud
Saksbehandler:
Dato: 14.03.08
Offentlighet: Ikke unntatt offentlighet
Sak: 08/1653: Tilrådning av forskningsstudie unntatt
konsesjon
47
Kryssliste som kobler avidentifiserte data med personopplysninger lagres separat på
prosjektleders avlåste kontor.
Data slettes eller anonymiseres (ved at krysslisten slettes) senest 31.12.12
Informasjonsskrivet endres slik at:
det framkommer at Rikshospitalet HF er databehandlingsansvarlig
det står avidentifiseres i stedet for anonymiseres
påføres en riktig logo
påføres adresse og kontakt informasjon
det framkommer rett til innsyn og retting av opplysninger
det oppgis hvor lenge data skal oppbevares
Søknad om opprettelse av forskningsbiobank sendes Sosial- og helsedirektoratet via
Regional komité for medisinsk forskningsetikk (REK-Sør).
Studiet må vurderes og tilrås av Regional komité for medisinsk forskningsetikk (REK), og
eventuelle merknader må følges. Kopi av tilrådning fra personvernombudet vedlegges søknaden
til REK. Kontaktperson for prosjektet skal hvert tredje år sende personvernombudet ny melding
som bekrefter at databehandlingen skjer i overensstemmelse med opprinnelig formål og
helseregisterlovens regler. Hvis formålet eller databehandlingen endres må personvernombudet
informeres om dette. Studien er registrert i Rikshospitalets offentlig tilgjengelig database over
forsknings- og kvalitetsstudier http://forpro.
Med vennlig hilsen
(sign.)
Aksel Sogstad
Personvernombud
Rikshospitalet HF
Referanser
1-ADM.2.6.1 Risikovurdering av informasjonssikkerhet
FOR.4.05 Lagring, arkivering og sletting av helse- og personopplysninger i forskningsstudier og
kvalitetssikring
48
Vedlegg 4
49
Vedlegg 5
50
Vedlegg 6
JPEN Author Guidelines
General Information
The Journal of Parenteral and Enteral Nutrition (JPEN) is the premier scientific
journal of clinical nutrition and metabolic support. It publishes original peer-
reviewed studies that define the cutting edge of basic and clinical research in the
field. It explores the science of optimizing the care of patients receiving enteral or
IV therapies. JPEN is an official journal of the American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.).
JPEN accepts contributions on a wide range of issues within the field of
clinical nutrition and covers topics such as:
High quality evidence supporting best clinical practices in human
populations
Translational research investigating novel strategies optimizing nutrition
support therapy
Basic research enhancing understanding of cellular and molecular
nutrient utilization, metabolism and pathophysiology
Critical reviews of current knowledge in nutrition and metabolism
Educational and training strategies establishing best learning
outcomes and fostering a robust community of nutrition support practitioners
Innovative techniques, materials and devices demonstrating improved
51
outcomes
Case reports/series informing novel hypothesis generation and clinical
insight.
Manuscript Categories
Manuscripts may be submitted in any of the following categories: Original
Communication, Brief Communication, Case Report/Series, Letter to the
Editor, Tutorial, Review, Clinical Guidelines*, Book Review.
*Please note: Submission of Clinical Guidelines is restricted to A.S.P.E.N.’s
Clinical Guidelines Editorial Board. To submit suggestions for future topics,
please email the Clinical guidelines Editor-in-Chief, Dr. Charlene Compher at
Original Communication
Original Communications are comprehensive, fully-documented reports of
original research. They should present complete results with a detailed Materials
and Methods section. They should also include a structured abstract (200-250
words) and a Clinical Relevancy Statement, which is a brief statement allowing
the reader to quickly identify the clinical applicability of the research presented in
the article. Please see an example here. Original Communications usually contain
between 6,500 and 8,000 words of text. They may also include tables, figures, and
other supplemental information.
52
Brief Communication
Brief Communications are preliminary reports of original, significant research
results. Communications are typically no longer than 4,500 words, inclusive of all
literature citations. Formulas, figures, and tables may also be added. Brief
communications should include a Clinical Relevancy Statement, which is a brief
statement allowing the reader to quickly identify the clinical applicability of the
research presented in the article. Please see an example here.
Review
Reviews are complete, critical evaluations of the current state of knowledge in a
particular subject area. In addition to presenting and discussing research
accomplishments, reviews also highlight remaining challenges and possible future
research developments in a particular field. Although reviews are generally
commissioned by the Journal, unsolicited submissions are also welcome.
Reviews should consist of a maximum of 20,000 words, including text, footnotes,
literature citations, table, and legends. An unstructured abstract of 200-250 words is
required.
Letter to the Editor
Letters to the Editor provide substantive comments on papers published in the
Journal, or on topics of broad interest to the clinical nutrition and metabolic
support community. Letters should be submitted no later than six weeks after
publication of the paper discussed in the Letter. Letters to the Editor are generally
no more than 500 words. All letters accepted for publication are edited, and the
edited versions are reviewed by authors for approval prior to publication.
Tutorial
Tutorials are aimed at providing background knowledge to an audience unfamiliar
53
with the topic covered in the article. Tutorials foster the cross-fertilization of
knowledge among interdisciplinary teams of professionals involved in nutrition
support; they may
be used as educational tools for dietitians and clinical nutritionists
working in collaboration with physicians and other medical
practitioners.
Tutorials usually contain between 6,500 and 8,500 words; they may contain
historical or biographical information, supplementary data including videos.
Tutorials contain an unstructured abstract.
Authors of tutorial articles are required to
provide:
a glossary of technical words or concepts specific to the subject matter
covered in the tutorial
a Further Reading list (e.g., books, online courses)
a short bio of the author (about 200 words) that includes research
interests (for single-author tutorials only)
a minimum of 2 color images to be used for the online version of the
article (b/w versions will appear in the print version).
Commentary
Commentaries are short, narrowly focused articles usually commissioned by the
journal. They provide critical or alternative viewpoints on key issues and generally
consist of a discussion of an article recently published in the journal. Although
commentaries are generally commissioned by the journal (invited commentaries),
54
unsolicited submissions are also welcome.
Case Report/Case
Series
Case Reports (either a single case or a case series) focus on nutrition management
with a detailed description of diagnosis, nutrition intervention, findings, and
outcome. They should offer new insight into the diagnosis or treatment of a disease.
All case reports will be evaluated based on clinical interest and educational value.
Case Reports generally contain a maximum of 2,000 words. They include a
concise review of literature, with a number of references generally ranging from
6 to 10. An unstructured abstract is welcome but not required.
Book Review
Book reviews are generally commissioned. Nevertheless, suggestions for
books to review are welcome. Additionally, if you wish to review a book,
please contact the journal editorial office at [email protected].
Manuscript Submission
Manuscripts must be submitted online at http://mc.manuscriptcentral.com/jpen.
There is no submission fee. Author instructions and forms are available at this site.
Please note that your author account will be the same for JPEN as well as
Nutrition in Clinical Practice (NCP), since authors submitting manuscripts for
publication in JPEN are submitting their manuscript to the A.S.P.E.N. journals’
office database, accessible to the Editors of both A.S.P.E.N. journals.
Manuscripts are considered with the understanding that they have not been
published previously, except in abstract form or as preliminary observations, and
55
are not under consideration by another publication. Each submission is given
unbiased consideration and evaluated without regard to the race, gender, ethnic
origin or citizenship of the author(s). We treat all articles as confidential until they
are published in the journal.
How to prepare your manuscript
Format
Please use double-spacing throughout. Standard 10- or 12-pitch type and spacing
are preferred to proportional spacing. Use generic names of drugs, unless the
specific trade name of a drug is directly relevant to the discussion; when using the
trade name, please provide the manufacturer and location. Limit the use of
abbreviations in the title or abstract, and in the text, citing the term in full at its
first use. When reporting experiments on human subjects, indicate that the
procedures followed were in accordance with the ethical standards of the
responsible institutional committee on
human experimentation (see below). Protect the identities of all patients. When
reporting experiments on animals, indicate approval by the institution’s animal care
and use committee.
56
Title Page
On the title page, list each author’s full name, licensures, highest academic
degrees, and affiliation. If an author’s affiliation has changed since the work was
done, list the new affiliation as well. Also state the name and affiliation of any
statistical reviewer consulted.
Abstract
Include an abstract of no more than 250 words. Abstracts for research submissions
(original communications) should be structured, consisting of the following
sections: (1) Background, state the problem or purpose of the study; (2) Materials
and Methods, briefly describe the study design and variables; (3) Results, describe
the main findings; and (4) Conclusion, emphasize new or important aspects of the
study or observations. Abstracts for review articles do not need to be explicitly
structured, but should address the relevance of the subject matter, methods of the
review, major findings, and conclusions.
References
Please number references in the order they are mentioned in the text; do not
alphabetize. In text, tables, and legends, identify references with superscript Arabic
numerals. In listing references, follow AMA style, abbreviating names of journals
according to Index Medicus. Please list all authors up to 6 names; if there are more
than 6 authors, use “et al.” following the third author.
57
Examples:
1. Davis JT, Allen HD, Powers JD, Cohen DM. Population requirements for
capitation planning in pediatric cardiac surgery. Arch Pediatr Adolesc Med.
1996;150:257–259.
2. Cole BR. Cystinosis and cystinuria. In: Jacobson HR, Striker GE, Klahr S, eds.
The
Principles and Practice of Nephrology. Philadelphia, PA: BC Decker Inc; 1991:396–
403.
Tables
Double-space on separate sheets. Title all tables and number them in order of their
citation in text. If a table must be continued, repeat the title on a second sheet,
followed by ‘‘(cont.).’’
Figures and Illustrations
Images should be submitted in high resolution (file size 500K to 1M). Please
number illustrations in order of their citation in text. Note that there will be
restrictions and a charge to the authors for printing color illustrations. Legends for
Illustrations: Double- space legends and be brief (maximum 40 words). Indicate
magnification and stain used for photomicrographs.
58
Acknowledgements and Permissions
Acknowledge all illustrations and tables taken from other publications and
submit the original publishers’ written permission to reprint in JPEN.
English Language
Appropriate use of the English language is a requirement for publication in the
Journal. Authors who have difficulty writing in English may seek assistance with
grammar and style to improve the clarity of their manuscript. Many companies
provide substantive editing via the Web, including ScienceDocs, American Journal
Experts, Bioscience Editing Solutions, BioScience Writers, Boston BioEdit,
Editage, International Science Editing, SPi Professional Editing, and Write Science
Right. Please note that neither A.S.P.E.N. nor JPEN takes responsibility for, or
endorses, these services. Their use does not guarantee acceptance of a manuscript
for publication.
Informed Consent
If the manuscript reports the results of an experimental investigation of human
subjects, state formally that an appropriate institutional review board approved the
project and/or that informed consent was obtained from subjects after the nature of
the procedure(s) had been explained. Include a signed statement of consent from
the patient (or, if the patient is a minor, from both parents or the legal guardian)
with all identifiable photographs. Consent forms must contain a statement that
photographs and information
59
about a case may be published separately or together and that the patient’s name
will not be disclosed
Editing
Accepted manuscripts will be copyedited according to JPEN style; authors may
consult the 10th edition American Medical Association Manual of Style (2007) for
general style guidelines. Galley proofs are sent to the corresponding author for
approval. Authors are responsible for all statements made in their work, including
changes made by the copyeditor and authorized by the corresponding author.
All accepted manuscripts become the property of A.S.P.E.N. and may not be
published elsewhere without written permission from A.S.P.E.N.
Manuscript Checklist
Current and valid email address for each author listed on the manuscript.
Online electronic submission.
Cover letter with postal and email addresses, telephone, and fax numbers for one
corresponding author.
Title page with keywords and short title.
Structured abstract with the following headings: Background, Material and
Methods, Results, and Conclusion (for certain manuscript types).
References in proper JPEN format and in numerical order, with each cited in the
text.
Consent forms for patient photographs.
Permission grants for previously published materials
60
.
DEL 2 REFLEKSJONSOPPGAVE
En tydeliggjøring av studiens teoretiske forankring, samt
metodologiske forhold som bruk av et eget utarbeidet
kartleggingsskjema, studiens reliabilitet og validitet, og det å være
forsker i kjent felt.
Antall ord: 7708
61
62
INNHOLD DEL 2 .................................................................... Error! Bookmark not defined.
1. KAPITTEL 1 INNLEDNING ......................................................................................... 63
1.1 Presentasjon av tema ................................................................................................. 63
1.2 Hensikt med refleksjonsoppgaven ............................................................................. 64
1.3 Begrensninger ............................................................................................................. 64
1.4 Oppgavens oppbygging .............................................................................................. 64
2. KAPITTEL TEORI OG DEFINISJON AV SENTRALE BEGREP ............................. 65
2.1 Definisjon av sykepleieforskning ............................................................................... 65
2.2 Definisjon av en intensivpasient ................................................................................ 66
2.3 Definisjon av intensivsykepleie ................................................................................. 66
2.4 Intensivsykepleie til barn på intensivavdeling ........................................................... 67
3. KAPITTEL TEORI OM ERNÆRING ......................................................................... 67
3.1 Kritisk sykdom og metabolisme ................................................................................ 67
3.2 Enteral ernæring ........................................................................................................ 68
3.3 Parenteral ernæring ................................................................................................... 68
3.4 Indirekte kalorimetri .................................................................................................. 69
3.5 Barrierer for god ernæringstilførsel ........................................................................... 70
4. KAPITTEL DESIGN OG METODE ............................................................................. 71
5. KAPITTEL DISKUSJON .............................................................................................. 71
5.1 Metodologisk tilnærming .......................................................................................... 71
5.2 Utarbeidelse og bruk av kartleggingsskjema ............................................................ 72
5.3 Validitet og Reliabilitet av indirekte kalorimetri måling .......................................... 74
Figur 1 Oversikt over 104 IC målinger på 30 pasienter ................................................... 75
5.4 Sykepleierens ansvar for kunnskapsutvikling innenfor tverrfaglig team .................. 76
5.5 Å være forsker innenfor eget felt .............................................................................. 77
5.6 Studiens betydning for praksis .................................................................................. 78
Referanseliste ........................................................................................................................... 80
63
1. KAPITTEL 1 INNLEDNING
1.1 Presentasjon av tema
Å ivareta kritisk syke barns ernæringsbehov utgjør en viktig del av sykepleiefunksjonen.
Studier viser at det er en økt risiko for både underernæring og overernæring av disse barna (J.
M. Hulst et al., 2005; Mehta, Bechard, Leavitt, & Duggan, 2009; Oosterveld, Van Der Kuip,
De Meer, De Greef, & Gemke, 2006). En nøyaktig og individuelt tilpasset ernæring er
nødvendig for å unngå en rekke komplikasjoner som økt risiko for infeksjoner, redusert evne
til sårtilheling og forlenget tid med respiratorbehandling (Rubinson, Diette, Song, Brower, &
Krishnan, 2004; Talpers, Romberger, Bunce, & Pingleton, 1992). Hovedfokus i studien (del
1) var å kartlegge kritisk syke barns målte behov for ernæring og sammenlikne denne med
forordnet og tilført mengde, samt kartlegge hvilke barrierer intensivsykepleieren møter når
hun/han tilfører ernæringen.
Adekvat ernæring er viktig, og barn har lavere energireserver og høyere basalmetabolisme
sammenliknet med voksne (Shuster, 1994). Det er beskrevet i studier at ett av fem barn som
blir innlagt på Barneintensivavdelinger(BI) blir akutt eller kronisk underernært (J. Hulst et al.,
2004; Merritt & Suskind, 1979; Pollack, Wiley, Kanter, & Holbrook, 1982). Barn er en
heterogen gruppe, med ulikt ernæringsbehov, som har bakgrunn i forskjellig alder, vekt, samt
sykdommens art og alvorlighetsgrad. Derfor bør hvert enkelt barn ha en individuelt tilpasset
ernæring. Samsvaret mellom barnas ernæringsstatus og sykdomsutfall er kompleks, fordi på
den ene siden, kan barn med kronisk sykdom som blir innlagt, være underernært ved ankomst
BI, og graden av underernæring kan på forhånd disponere noen av disse barna for kritisk
sykdom. På den annen side er det også påvist i studier at opptil 44 % av hospitaliserte barn,
som er tilfredsstillende ernært før de ble innlagt, utvikler underernæring i løpet av
sykdomsoppholdet (Hendricks et al., 1995; Reilly, Weir, McColl, & Gibson, 1999). I de
senere årene er det også slik at fedme øker i den pediatriske populasjonen, og dette disponerer
for en rekke helsemessige problemer (Flegal & Troiano, 2000). Det estimeres at så mange
som 155 millioner skolebarn i verden er overvektig (Bailey, 2010) Mens forekomst av
underernæring generelt er et kjent problem blant hospitaliserte barn, er overernæring et
underestimert problem (Mehta & Duggan, 2009).
64
1.2 Hensikt med refleksjonsoppgaven
Hensikten med denne oppgaven er å reflektere over teoretisk forankring som ligger til grunn
for å gjennomføre ernæringsstudien som er presentert i del 1. Nytteeffekten av å gjennomføre
ernæringsstudien er viktig for både intensivsykepleiere og leger som arbeider på en
intensivavdeling for barn. Bakgrunnen for overnevnte syn er at ansvaret for å ivareta kritisk
syke barns ernæringsbehov er tverrfaglig. I tillegg vil det bli reflektert over valg av
metodologiske forhold, spesielt bruk av et eget utarbeidet kartleggingsskjema, samt studiens
validitet og reliabilitet. Å være forsker innenfor kjent felt vil også bli diskutert.
1.3 Begrensninger
Det finnes flere verktøy som brukes for å vurdere ernæringsstatus når pasienter er innlagt på
sykehus, som for eksempel måling av pasientens høyde og vekt, og derav kroppsmasse indeks
(KMI). KMI beregnes ved å dividere vekten med kvadratet av høyden på pasienten og kan
benyttes som et mål på grad av ernæringssvikt. Et annet verktøy til barn er bruk av
percentilskjema som er et kurvediagram som varierer med kjønn, alder, hodeomkrets og vekt.
Dette benyttes i helsetjenestene for å vurdere høyde og vektutvikling fra barn blir født til de er
fullvoksne (Sosial og Helsedirektoratet 2004). Antropometriske mål som måling av
armomkrets og hudfolder er i bruk på enkelte intensivavdelinger (Zamberlan, Delgado,
Leone, Feferbaum, & Okay, 2011). Overnevnte målinger er ofte upålitelig relatert til kritisk
sykdom (Mehta & Duggan, 2009). På grunn av masteroppgavens omfang vil ikke disse
verktøyene bli diskutert.
1.4 Oppgavens oppbygging
I kapittel 1 har jeg presentert temaet i denne refleksjonsoppgaven, og kort beskrevet hensikt
og begrensninger. Kapittel 2 vil inneholde teori om studiens forankring til sykepleie,
definisjoner av sentrale begrep og intensivsykepleie til barn på intensivavdeling. I kapittel 3
vil teori om ernæring til kritisk syke barn bli belyst, og indirekte kalorimetri og barrierer for
god ernæringstilførsel vil bli utdypet. I kapittel 4 vil design og metode som er benyttet i
studien bli drøftet. I kapittel 5, sett i lys av oppgavens tema, kommer en refleksjon om
metodologisk tilnærming, utarbeidelse av kartleggingsskjema, studiens validitet og reliabilitet,
65
samt en refleksjon av sykepleierens ansvar for kunnskapsutvikling innenfor klinisk praksis.
Oppgaven avsluttes med studiens betydning for praksis.
2. KAPITTEL TEORI OG DEFINISJON AV SENTRALE BEGREP
2.1 Studiens teoretiske forankring til sykepleie
Adekvat ernæringstilførsel faller inn under grunnleggende behov, og utgjør en sentral del av
sykepleiefunksjonen (V. Henderson, 1964). Virginia Henderson beskriver 14 komponenter,
som omhandler sykepleiens unike ansvarsområde når pasientens kunnskaper, krefter og vilje
ikke strekker til for å ivareta deres grunnleggende behov. Hennes påstand er at sykepleie er en
uavhengig selvstendig funksjon så lenge hun/han ikke stiller diagnose og prognose, eller
behandler sykdom (V. Henderson, 1964). Derimot er sykepleieren mesteren på å hjelpe
pasienten med å ivareta grunnleggende behov. En av disse 14 komponentene er å spise og
drikke adekvat. De kritisk syke barna er avhengig av at de blir tilført en adekvat tilpasset
ernæring for å gjenopprette sin helse, da de er komatøse, og ikke i stand til å spise selv, eller
bli ernært av sine omsorgspersoner. For å være i stand til å utøve intensivsykepleie til kritisk
syke pasienter, har intensivsykepleieren behov for å tilegne seg ferdigheter som baserer seg på
kunnskap om menneskets biologiske og sosiale vitenskap (V. Henderson, 1964), som for
eksempel metabolske forstyrrelser ved kritisk sykdom. Virginia Henderson etterlyste i 1964
en pasientorientert, klinisk sykepleieforskning. Videre påpekte hun i sin artikkel at sykepleie
representerer en selvstendig disiplin, og det må derfor tas ansvar for å validere og forbedre de
metoder som blir benyttet innenfor faget (V. Henderson, 1964). Om sykepleierens ansvar
innenfor teamarbeid sier hun at det er av stor betydning at alle medlemmene innenfor
helseteamet må hjelpe hverandre, slik at pasientens helsemessige behov blir dekket (V. A.
Henderson, 1998).
2.1 Definisjon av sykepleieforskning
Sykepleieforskning er systematiske metoder og analyser for å utvikle gyldig kunnskap som er
viktig for sykepleieprofesjonen, og da inkluderes sykepleiepraksis, utdanning, administrering
og informatikk (Polit & Beck, 2008). Sykepleieforskning defineres som:
«Research into those aspects of professional activity which are predominantly and
appropriately the concern and resposibility of nurses» (Cormack, 2000) (s 4).
66
Det er utarbeidet flere definisjoner av sykepleieforskning, og det er vanskelig å finne en
definisjon som favner helheten av dens natur. Dette syn begrunnes med at sykepleie omfatter
et bredt spekter av virksomheter, som tolkes ulikt forskjellige steder i verden, samt at
sykepleieforskning endres over tid. Et eksempel på dette er at i dagens samfunn er
intensivsykepleiere involvert i mye teknologi på intensivavdelingen. Teknologisk utstyr som
respiratorer og apparater til måling av hvile- metabolisme er teknologi som er utviklet i den
senere tid, og sykepleieforskning innenfor disse områdene var ikke aktuell før denne type
teknologi ble tilgjengelig. Det er viktig at også sykepleiere deltar i forskning rundt teknologi
slik at pasientenes behov blir ivaretatt på den beste måten.
2.2 Definisjon av en intensivpasient
«En intensivpasient er intensivpasient når det foreligger truende eller manifest, akutt
svikt i en eller flere vitale funksjoner, og svikten antas å være helt eller delvis
reversibel». ( Vedtatt NSFLIS Generalforsamling 2004) (14 mai 2012)
Alle intensivpasientene, det vil si de kritisk syke barna, som ble inkludert i studien som er
presentert i del 1 hadde respirasjonssvikt, og ble derfor respiratorbehandlet. Respirasjonssvikt
anses som svikt i en vital funksjon, da pasienten ikke er i stand til å puste på egen hånd.
Intensivpasient og kritisk sykt barn blir brukt synonymt.
2.3 Definisjon av intensivsykepleie
Intensivsykepleie er en spesialisert sykepleie av akutt og kritisk syke pasienter, som
har manifest eller potensiell svikt i vitale funksjoner. Intensivsykepleie innebærer å
delta aktivt i prosessen mot å gjenopprette pasientens helse eller å legge til rette for en
verdig død. Målet med intensivsykepleie er å etablere en terapeutisk relasjon med
intensivpasienter og deres pårørende, og å styrke pasientens fysiske, psykiske, sosiale
og åndelige kapasitet med forebyggende, behandlende, lindrende og rehabiliterende
tiltak. ( Vedtatt NSFLIS Generalforsamling 2006) (14 mai 2012)
Intensivsykepleieren har som beskrevet i definisjonen ovenfor, flere sentral oppgaver. I
studien som er presentert i del 1, er hovedfokus å studere ernæringsterapi. Svikt i vitale
funksjoner hos pasientgruppen som er inkludert i studien er svikt i evne til å spise selv, eller
bli tilført mat og drikke av sine omsorgspersoner. Intensivsykepleie innebærer å sørge for at
pasienten får en ernæring som er tilpasset den enkelte pasienten, slik at pasienten
gjenoppretter sin helse.
67
2.4 Intensivsykepleie til barn på intensivavdeling
Kritisk syke barn har behov for en avansert teknologisk og medisinsk behandling. Avansert
teknisk utstyr benyttes for å kompensere for svikt i livsviktige organer. Eksempler på teknisk
utstyr er respiratorer, dialysemaskiner, infusjonspumper og kontinuerlig overvåking via
scoop. Barna som er innlagt på en intensivavdeling får for det meste kontinuerlige infusjoner
med medisiner som gjør at de er i narkose, og det er ofte stor aktivitet rundt den enkelte
pasienten, da mange undersøkelser, prosedyrer og observasjoner skal gjennomføres. I et slikt
miljø er utøvelse av intensivsykepleie en svært omfattende og ansvarsfull oppgave (Hazinski,
1992). Ofte er flere yrkesgrupper til stede samtidig, og spesielt i de situasjonene hvor årsaken
til barnets tilstand er uavklart, kan miljøet rundt barnet være preget av hektisk aktivitet. I lys
av overnevnte kan muligens hovedfokus primært rettes mot det medisinske problemet, og i
mindre grad mot barnets ernæringsstatus. Intensivsykepleieren er, oftest i samarbeid med
anestesilege, men også noen ganger i samarbeid med barnelege, kirurg og ernæringsfysiolog,
ansvarlig for å ivareta barnets ernæringsbehov, samt å forebygge og/eller redusere
komplikasjoner. Intensivsykepleiere arbeider tverrfaglig, og må ofte støtte seg på kunnskap og
teoretiske forklaringer fra andre faggrupper, som er involvert i pasientbehandlingen
(Hazinski, 1999).
3. KAPITTEL TEORI OM ERNÆRING
3.1 Kritisk sykdom og metabolisme
Kritisk sykdom fører til en endring i barnets metabolisme. Fra et metabolsk perspektiv
gjennomgår kritisk syke barn 2 faser: den akutte fase og deretter en tilfriskningsfase (Flaring
& Finkel, 2009). I den akutte fase blir kroppens vev utsatt for skade og en stressrespons
utløses. Denne karakteriseres av frigjøring av katekolaminer, insulin, glukagon, kortisol og
cytokiner. Deretter oppstår en insulin- og veksthormon-resistens, som fører til en katabol
tilstand, hvor kroppens egne lagre av proteiner, fett og karbohydrater brytes ned. I denne
akutte katabole fase, som har en anslått varighet på ca. 5 døgn, er energibehovet som regel
redusert, da hovedfokus for pasienten er overlevelse (Mehta & Duggan, 2009). I neste fase,
tilfriskningsfasen, vil energibehovet gradvis øke til normalt nivå (Flaring & Finkel, 2009). Det
er viktig at kritisk syke barn får en ernæring som er tilpasset individuelt i disse fasene, da
både for mye og for lite ernæring kan gi komplikasjoner. Overernæring kan blant annet føre
til fettavleiring i lever, samt økt karbondioksidproduksjon som i neste omgang fører til
forlenget respiratorbehandling (Chwals, 1994). Underernæring kan føre til tap av både
68
skjelett-, hjerte- og respirasjonsmuskulatur, som fører til redusert gripeevne, nedsatt evne til å
hoste opp sekret, nedsatt evne til belastning og nedsatt immunforsvar (Larca & Greenbaum,
1982).
3.2 Enteral ernæring
Det foretrekkes at ernæringsstøtte til barna blir tilført enteralt, hvis barna har en funksjonell
mage-tarm-kanal (Skillman & Mehta, 2012). Den vanligste metoden for å tilføre enteral
ernæring (EN) er å bruke en nasogastrisk sonde (Jabbar & McClave, 2005). Sonden blir da
ført via nesen og ned til ventrikkelen. Ved bruk av duodenal sonde føres sonden ned forbi
ventrikkelen, og ned i tynntarmen (Jabbar & McClave, 2005). Den tredje metode er at barna
blir tilført ernæring via en gastrostomi (Major, Lefor, & Wilson, 2002). I en studie fra 2002
blir det beskrevet at barn som fikk EN innen 24 – 48 timer etter kritisk sykdom hadde
signifikant mindre kaloriunderskudd, samt forbedret protein retensjon, sammenliknet med en
kontrollgruppe (Gottschlich et al., 2002). Ved å tilføre ernæring i tarmen, blir dets normale
anatomi og fysiologi opprettholdt (Gramlich et al., 2004). Atrofi av tarmveggen kan unngås
og tarmens metabolske funksjoner bevares. Enteral ernæring stimulerer fordøyelsesprosessen,
gallesekresjon, og blodgjennomstrømning av innvoller, samt reduserer risikoen for en rekke
komplikasjoner som bakteriell translokasjon, sepsis og galle-stase (Major et al., 2002).
3.3 Parenteral ernæring
Parenteral ernæring (PN) tilføres de kritisk syke barna via et sentralt venekateter (SVK). SVK
plasseres sentralt, som vil si enten i vena jugularis interna, i vena subclavia eller i vena
femoralis (Koletzko, Goulet, Hunt, Krohn, & Shamir, 2005). Kateteret legges inn på
intensivpasienter som har behov for parenteral ernæring, samt har behov for medisiner som er
vevsirriterende og som kan påføre pasienten venebetennelse. Ernæringen gis som kontinuerlig
infusjon, og inneholder glukose, fett, aminosyrer, samt vitaminer, mineraler og sporelementer
(Flaring & Finkel, 2009). Studier har vist at parenteral ernæring til pasienter med kreft og
kort-tarm-syndrom reduserer mortalitet og morbiditet(Major et al., 2002).
69
3.4 Indirekte kalorimetri
Apparatet, Vmax Spectra 229, fra Sensor Medics, er benyttet i denne ernæringsstudien for å
måle kaloriforbruket til pasienten i hvile. Teknikken baserer seg på at forbrenning av 1 kalori
krever nøyaktig 208,06 milliliter oksygen (Waltz, 2005). Apparatet kobles til respiratorens
inspirasjonsslange via fukteren på respiratoren, og respiratorens ekspirasjonsventil, med det
formål å beregne den enkelte pasientens individuelle kaloriforbruk. Ved å måle svært
nøyaktig oksygen og karbondioksid i inspirasjonsluft og ekspirasjonsluft, kan man beregne
energiproduksjonen, og dermed energibehovet til pasienten (Waltz, 2005). Forbruk av
oksygen er kalkulert som forskjellen mellom inspirert og ekspirert oksygenkonsentrasjon,
mens karbondioksidproduksjon blir fastslått ved inspirert minus ekspirert konsentrasjon av
karbondioksid. Begge verdier blir deretter multiplisert med minuttventilasjonen, og satt inn i
Weir`s formel for å kalkulere kaloriforbruk i hvile (Waltz, 2005). Kvotienten mellom
produsert volum karbondioksid (VCO2) og oksygenforbruk er respirasjonskvotienten (RQ),
som gir viktig informasjon om en pasient er tilfredsstillende ernært eller ikke (Flaring &
Finkel, 2009). Metabolismen av ulike substrater, som fett, karbohydrater og proteiner vil gi
forskjellig RQ verdi. Forbrenning av fett vil gi 0,7, karbohydrater vil gi 1,0 og proteiner vil gi
en RQ på 0,85. En RQ på 0,87 har i studier vist seg å være optimal på kritisk syke barn
(Curley & Castillo, 1998; de Klerk, Hop, de Hoog, & Joosten, 2002).
Når barn blir liggende på intensivavdeling, øker risikoen signifikant for utvikling av
feilernæring (Huddleston, Ferraro-McDuffie, & Wolff-Small, 1993; Mehta et al., 2011).
Denne utviklingen kan relateres til feil i forordning eller beregning av ernæringsbehov hos det
enkelte barnet, ufullstendig vurdering, og/ eller mangel på adekvat ernæringsstøtte (Ista &
Joosten, 2005). Det finnes ulike formler som blir benyttet for å beregne kritisk syke barns
behov for ernæringsstøtte. Tidligere forskning viser at formler som for eksempel Schofield`s
formel, Talbot`s formel, Verdens Helseorganisasjons formel og Harris-Bendickt`s formel er
for unøyaktige til å regne ut det kritisk syke barnets behov for energi, jevnført med indirekte
kalorimetri (Coss-Bu et al., 1998; Taylor, Cheeseman, Preedy, Baker, & Grimble, 2003) De
fleste formler er utarbeidet for å beregne ernæring til friske barn, og er derfor lite egnet til å
beregne ernæringsbehov til kritisk syke (White, Shepherd, & McEniery, 2000).
Utgangspunktet for å beregne ernæringsbehovet til barn som er benyttet i ernæringsstudien
(del1) er en formel som er utarbeidet av Holliday og Segar, og er fra 1957 (Holliday & Segar,
1957). Til tross for mange litteratursøk har det ikke vært mulig å finne tidligere studier som
har brukt overnevnte formel som base til å estimere ernærings-forordning, for deretter å foreta
70
en sammenlikning med indirekte kalorimetri. I en survey fra 2004 hvor administrering av
ernæring ble kartlagt, viste det seg at flesteparten av intensivavdelinger i Europa benytter
formler, eller vekt og alder til estimering av det kritisk syke barnets ernæringsbehov (van der
Kuip et al., 2004). Funn i overnevnte studie var at 17 % av intensivavdelinger benyttet
indirekte kalorimetri (IC). Ettersom IC i enkelte studier blir ansett som det mest nøyaktige
instrumentet til å komponere et ernæringsregime som møter den enkelte pasientens behov, er
det underlig at dette teknologiske verktøyet ikke blir brukt i større grad på intensivavdelinger,
men det blir i en nylig studie påpekt at det haster å få utført flere studier med bruk av IC til
kritisk syke barn (Kyle, Arriaza, Esposito, & Coss-Bu, 2011). Det bemerkes spesielt at det er
behov for forskning som følger barn over tid, samt å kunne identifisere barn som blir over-
ernært (Kyle et al., 2011). Rapporten etter en times måling i ernæringsstudien (del 1) gav
informasjon om pasientens målte kaloriforbruk per døgn, samt pasientens RQ verdi.
3.5 Barrierer for god ernæringstilførsel
Kartlegging av barrierer som fører til at ernæringstilførsel blir avbrutt er blitt gjort i tidligere
studier (Mehta et al., 2010; Rogers, Gilbertson, Heine, & Henning, 2003), og begrepene som
benyttes for å beskrive barrierene er velkjente på intensivavdelinger. I en studie ble følgende
barrierer identifisert: 1) fasting på grunn av intubasjon eller ekstubasjon, 2) forhøyet
aspiratmengde i ventrikkelen, 3) prosedyrer som førte til at pasienten måtte faste, 4)
abdominale ubehag og 5) problemer med ernæringssonde (Mehta et al., 2010). I overnevnte
studie var abdominale ubehag med forhøyet aspiratmengde den hyppigste årsaken til at
pasientene ikke fikk innfridd sitt ernæringsbehov. I en annen studie var væskerestriksjon den
hyppigste årsaken til at barna ikke fikk innfridd sitt ernæringsbehov (Rogers et al., 2003). Det
er mange problemer knyttet til å innfri kritisk syke barns ernæringsbehov kun via enteral
tilførsel som væskerestriksjon, fasting på grunn av prosedyrer, og gastrointestinal intoleranse.
I en studie fra 2010 hvor enteral ernæringspraksis ble evaluert viste det seg at 55 % av barna
som ble inkludert i studien fikk mindre enn halvparten av estimert kaloribehov (Tume, Latten,
& Darbyshire, 2010). I overnevnte studie ble barna som fikk en kombinasjon av EN og PN
ekskludert, da hensikten med studien blant annet var å undersøke om en enteral
ernæringsalgoritme kunne bidra til en bedre praksis. Funn i studien var at bruk av en
algoritme førte til signifikant bedring, da barna som ble ernært via algoritmen fikk 75 % av
deres estimerte behov, mot 38 % av deres estimerte behov i kontrollgruppen. Selv om barnas
71
ernæringsstøtte ble bedre ved å følge algoritmen i overnevnte studie, ble ikke deres estimerte
behov for ernæring tilfredsstilt, og årsaken til dette kan skyldes at de fikk kun EN. Det er
holdepunkter for at en kombinasjon av enteral og parenteral ernæringstilførsel er meste vanlig
på de fleste barneintensivavdelinger, og at dette i mange tilfeller vil bidra til at barna får
dekket sitt behov bedre (Major et al., 2002). Entusiasmen for å tilføre kun enteral ernæring
tidlig i sykdomsfasen må balanseres opp mot risikoen for ischemi av tarm eller
aspirasjonsrisiko, samt risikoen for at det tilføres for lite kalorier i forhold til barnets behov
(Skillman & Mehta, 2012). 25 av totalt 30 barn som ble inkludert i studien (del 1) ble tilført
en kombinasjon av EN og PN, 3 barn ble tilført EN og 2 barn ble tilført PN.
4. KAPITTEL DESIGN OG METODE
Et design kan uttrykkes som en generell strategi, altså en spesifikk plan for gjennomføringen
av en studie (Fagermoen, Nord, Hanestad, & Bjørnsborg, 1998). Det valgte design i denne
ernæringsstudien er en prospektiv beskrivende studie, med repeterende målinger. Studien er
kvantitativ, da hensikten var å kartlegge om våre rutiner for å ivareta ernæringsstøtte til kritisk
syke barn er gode nok, samt å måle barnas kaloriforbruk over tid (inntil 5 ganger) for å
undersøke om det endret seg. Hensikten med en kartlegging av barrierer for god
ernæringstilførsel var å identifisere disse, slik at det er mulig å sette inn tiltak som gjør at de
kan forebygges. Utvalget er lite og består av 30 barn, og det ble foretatt totalt 104 IC
målinger. IC målingene, som gav viktig informasjon om pasientenes målte kaloriforbruk og
RQ verdi, ble sammenliknet med ernæringsforordning og tilført mengde ernæring, alt
omregnet til kalorier. I tillegg ble barrierer som førte til at ernæringsforordningen ikke ble
innfridd kartlagt på eget utarbeidet skjema.
5. KAPITTEL DISKUSJON
5.1 Metodologisk tilnærming
Kvantitativ forskning blir assosiert med empirisme og positivisme, og årsaken til dette er at
tilnærmingen innenfor kvantitativ metode er en objektiv, formell og systematisk prosess
(Carr, 1994). En positivistisk orientert tilnærming søker forklaringer og sammenhenger basert
på erfaringsmessige kjensgjerninger og vitenskapelige resultater. Betegnelsen positivisme er
72
av fransk opphav, og ble innført på 1830 tallet. Vitenskapen skulle være nøytral og fremme
det «positive» i betydningen det virkelige, det nyttige, det sikre, presise og nødvendige.
Numeriske data blir benyttet til å måle ulike fenomener, og for å avdekke funn. Kvantitativ
metode blir benyttet for å beskrive, teste, samt undersøke effekt mellom relasjoner ved å
bruke en deduktiv tilnærming til kunnskapsutvikling. I kvalitativ metode blir teori utviklet
induktivt, og det er ikke en eksplisitt intensjon å telle eller kvantifisere funnene. Kvalitativ
forskning knyttes til humanisme (Porter, O'Halloran, & Morrow, 2011). Det humanistiske
perspektiv er rådende innenfor sykepleieprofesjonen, og da har sykepleierne behov for
evidensbasert kunnskap som ikke kun handler om effektivitet, men kunnskap som ivaretar
individuell verdighet (Porter et al., 2011). For noen år tilbake var det en tendens til at det
kvantitative idealet ble rangert verdimessig høyest innen forskning. Dette har imidlertid
endret seg, og begge typer tilnærminger blir nå ansett som vitenskapelig, da det er
forskningsspørsmålet eller problemet, som skal være det avgjørende for hvilken metode som
er best egnet (Lorensen, 2006). Kvantitativ metode var en egnet metode for å avdekke at
rutiner for å beregne ernæringsbehov, samt tilførsel, ikke ivaretar hvert enkelt barn godt nok i
denne studien.
5.2 Utarbeidelse og bruk av kartleggingsskjema
Kartleggingsskjemaet ble utarbeidet for å kartlegge hvilke barrierer som førte til at
ernæringen til barna ble avbrutt. Det anbefales å bruke et eksisterende instrument, som er
validitet- og reliabilitetstestet. Dog er det slik at selv om et skjema passer for én studie, og én
gruppe bedømmere, så er det ikke gitt at det er passende og pålitelig for en annen studie
(Laake, Hjartåker, Thelle, & Veierød; M, 2007). Det bør derfor gjennomføres egne validitets-
og reliabilitetsstudier ved konstruering av spørreskjemaer og skalaer i forkant av hver nye
studie (Laake et al., 2007). Da jeg ikke lykkes i å finne et skjema som var benyttet tidligere,
og som passet til denne studien, ble et nytt skjema utarbeidet basert på tidligere forskning om
barrierer til denne pasientgruppen. Visse regler bør følges når et nytt kartleggingsskjema skal
utarbeides, og disse er beskrevet av Fink (Fink, 2009):
1) Spørsmålet bør være meningsfylt for den som skal besvare det.
2) Det bør benyttes et språk som beskriver eksakt hva som ønskes besvart med tydelighet
og nøyaktighet, og forkortelser bør unngås.
3) Spørsmålene bør være så konkrete som mulig, og nær respondentenes personlig
erfaring.
73
4) Hvert spørsmål må være formulert på en slik måte at det ikke er mulig å svare både ja
og nei på spørsmålet.
Hovedspørsmålet i kartleggingsskjemaet (se vedlegg s. 83) var følgende: Har pasienten fått
den forordnede mengde ernæring på din vakt? Og hvis det ble krysset av for ja, var det ikke
nødvendig å fylle ut resten av skjemaet. Hvis det ble krysset av for nei, var det viktig å få
kartlagt hvilke barrierer som førte til at ernæringen ble redusert eller stoppet. Barrierene som
var mulig å registrere i skjemaet er følgende: spent abdomen, oppkast, væskerestriksjon, for
mye aspirat, obstipasjon, diaré, kvalme, manglende venøs tilgang, midlertidig stopp på grunn
av prosedyre/operasjon, og annet som har ført til svikt i tilførsel. Det var dikotomt
svaralternativ (ja/nei) på registrering av alle barrierene, bortsett fra et punkt, som hadde et
åpent svaralternativ. For å sikre at skjemaet inneholdt et nøyaktig og tydelig språk, som er
kjent og felles for intensivsykepleierne, samt at instrumentet reflekterte de variablene som
fastsetter barrierene som er referert i teksten ovenfor, ble skjemaet presentert på fagdager, og
også på faglige minutter som ble arrangert på begge avdelingene hvor data ble samlet inn.
Intensivsykepleierne ble oppfordret til å gi tilbakemelding om noe var uklart, eller om noe
kunne utbedres før datainnsamlingen startet. Tidligere studier ligger til grunn for konstruksjon
av kartleggingsskjemaet (Mehta et al., 2010), samt egen klinisk erfaring. Det anbefales å gjøre
pilot testing av kartleggingsskjemaer før de brukes i studier. Dette ble ikke gjort i denne
studien av praktiske årsaker, men det førte til at det ble stilt en del spørsmål til forskeren
underveis i datainnsamlingsperioden. Spesielt ble det spurt om hva som var akseptabel
aspiratmengde, og det er en svakhet ved skjemaet at dette ikke var definert på forhånd. Det
ble ikke benyttet protokoll eller ernæringsalgoritme med tanke på hva som er for mye aspirat,
når barna fikk kontinuerlig eller intermitterende sondeernæring. Tidligere studier viser at dette
vurderes forskjellig i praksis. I en studie blir det slått fast at 5 ml/kg er tegn på sen
gastrointestinal tømming(Horn, Chaboyer, & Schluter, 2004), i en annen studie blir
kontinuerlig infusjonsrate ganger 2 definerte som et tegn på sen tømming(Mehta, 2009).
Systematiske målefeil, som for eksempel at et begrep oppfattes feil, ansees som liten i
ernæringsstudien, fordi begrepene i registreringsskjemaet er velkjente for
intensivsykepleierne, og beskriver barrierene godt. Tilfeldige målefeil som for eksempel at det
unnlates å svare, eller at intensivsykepleierne husker feil ble ansett som begrenset, da det ble
delt ut et registreringsskjema ved hvert skift, og at intensivsykepleierne dokumenterte årsak til
at ernæringen ble redusert eller stoppet på egne vegne. Barrierene ble summert, og 3 skift
74
utgjorde 1 døgn. I noen få tilfeller glemte intensivsykepleierne som hadde ansvar for
pasienten som var inkludert i studien, å fylle ut årsaken til svikt i tilførsel av ernæring, men i
de tilfellene var det mulig for meg å innhente disse opplysningene i etterkant.
5.3 Validitet og Reliabilitet av indirekte kalorimetri måling
Validitet er et viktig kriterium innenfor kvantitativ forskning og fremstiller hvorvidt en
metode måler nøyaktig det fenomenet som vi ønsker å måle (Polit & Beck, 2008). I en studie
er målet å oppnå valide funn, så det er nødvendig å kontrollere for feil, og/eller om det
eksisterer tolkningsproblem av for eksempel det måleinstrumentet som blir benyttet. Intern
validitet knyttes til gyldig slutning til studiepopulasjonen, mens ekstern validitet er knyttet til
om funnene i studien kan generaliseres til andre grupper enn studiepopulasjonen (Laake et al.,
2007). Apparatet som ble benyttet til å gjøre IC målinger er anerkjent og benyttet i studier
tidligere (Duggan et al., 2003; O'Leary-Kelley, Puntillo, Barr, Stotts, & Douglas, 2005), og
ansett som valid hvis inklusjonskriterier og kalibreringsprosedyre blir fulgt. Faktorer som kan
true intern validitet ved bruk av Vmax Spectra 229 (måleapparatet) i ernæringsstudien var
endotraceal tubelekkasje, lekkasje i målekretsen og kalibreringsgasslekkasje. Det var ønskelig
at pasientene som ble inkludert i studien hadde en «cuffet» endotraceal tube, da det
minimaliserte muligheten for luftlekkasje. Det lot seg dessverre ikke gjennomføre, og 15 av
totalt 30 barn hadde en tube uten cuff. Tubelekkasje ble kontrollert ved å sammenlikne
inspirert og ekspirert tidalvolum målt på respiratoren. Grensen for luftlekkasje relatert til
valide målinger er studert tidligere og fastsatt til maks 10 % (Joosten, Verhoeven, Hop, &
Hazelzet, 1999; Verhoeven, Hazelzet, van der Voort, & Joosten, 1998). Luftlekkasje ble
observert på 2 barn, totalt 6 målinger, men oversteg ikke grensen på 10 % på noen av disse
målingene. Lekkasje i kretsen var enkelt å oppdage, da jeg var tilstede hele tiden underveis
ved målingene. Luftlekkasje på kalibreringsgass oppstod ved ett tilfelle, og førte til at
målingen ble ekskludert.
Ekstern validitet angir hvorvidt resultatene kan generaliseres utover utvalget som ble inkludert
i studien. Ernæringsstudien har et lite utvalg, men funnene i studien samsvarer med tidligere
forskningsresultater (J. M. Hulst et al., 2005; Mehta et al., 2011; Taylor et al., 2003), og dette
kan tyde på at ekstern validitet er god. En annen faktor som kan true validitet i denne studien
er at intensivsykepleierne gjør en større innsats enn vanlig for å innfri ernæringsforordningen i
studieperioden. Det viste seg at barna fikk for lite ernæring sammenliknet med
ernæringsforordning i 55 døgn (N = 140), men det kan likevel ikke utelukkes at
75
intensivsykepleierne hadde et økt fokus på å tilføre ernæring underveis i datainnsamlingen, og
tilstrebet mer enn vanlig å innfri forordningen.
Høy reliabilitet eller pålitelighet sikter til at gjentatte, uavhengige målinger gir samme resultat
(Laake et al., 2007). Det ble utført IC målinger i inntil 5 dager etter hverandre på hvert enkelt
barn, og det var liten forskjell i målt kaloriforbruk fra dag til dag på det enkelte barnet, men
derimot stor spredning mellom hvert enkelt barn, (fig. 1). Dette kan tyde på en stabilitet i
målingene over tid. Liknende stabilitet er også beskrevet i en studie med 69 indirekte
kalorimetrimålinger utført på 18 pasienter (de Klerk et al., 2002).
Figur 1 Oversikt over 104 IC målinger på 30 pasienter
Målt
kalo
rifo
rbru
k p
er d
øgn
Antall døgn
76
All ernæring som ble tilført pasienten ble dokumentert i journalen (hoved kurve) av
intensivsykepleieren som hadde ansvar for den enkelte pasient. Ernæringen, som ble gitt i
form av proteiner, karbohydrater og fett, ble omregnet til kalorier av mastergradsstudenten
(MD), og ført inn i datamatrisen. I denne studien ble 10 % av alle data som ble lagt inn i SPSS
dobbelt kontrollert av en annen person, og det ble ikke oppdaget feil som kunne true studiens
reliabilitet. Ettersom datainnsamlingen var krevende fordi datainnsamlingen pågikk over en
relativt lang tid, ca. 1,5 år, ble innplotting av data også kontrollert av meg selv flere ganger.
Det blir beskrevet at reliabiliteten styrkes ved at det er avstand mellom respondent og forsker
(Polit & Beck, 2008). Imidlertid var det en fordel å være tilstede i avdelingene, da det var
mulig å minne sykepleierne på at de fylte ut skjemaet for hvert skift, og også at det var mulig
å få fylt ut skjemaet i etterkant i de tilfellene hvor det var avglemt.
5.4 Sykepleierens ansvar for kunnskapsutvikling innenfor tverrfaglig team
Kunnskapsutvikling innebærer at man våger å stille spørsmål, og at man våger å ta ansvar for
om spørsmålet har relevans innenfor sykepleiefaget. Man kan for eksempel tenke seg at flere
fagprofesjoner er opptatt av at barn på intensivavdelingen får en ernæring som er adekvat
tilpasset. Ernæringsfysiologer og/eller leger er sentrale samarbeidspartnere for
intensivsykepleiere på intensivavdelinger. I lys av overnevnte kunne denne studien vært utført
av flere fagprofesjoner, men det er intensivsykepleierne som administrer ernæring, og
vurderer toleranse time etter time, samt ofte har en sentral posisjon i diskusjonen om hva det
enkelte barnet tåler hver eneste dag på intensivavdelingen. Adekvat ernæring kan forhindre
komplikasjoner, og intensivsykepleierne skal gjøre individuelle vurderinger ved
pasientsengen, og da er det viktig at de tar ansvar for en kunnskapsutvikling som kan føre til
bedre ernæringspraksis av pasientene. I 1966 uttrykte Helga Dagsland at det er nødvendig at
vi foretar vitenskapelige analyser av våre funksjoner og gransker hele vårt ansvarsområde
(Melby, 1990). Hun så tidlig en direkte forbindelse mellom forskning og profesjonalisering.
En sentral oppgave i så måte er å sørge for at kritisk syke barn blir tilført en adekvat
ernæringsstøtte. Intensivsykepleieren har en viktig funksjon fordi hun/han har ansvar for en
kontinuerlig vurdering av barnets evne til å ta til seg ernæring. Dette krever kunnskap som
erverves via praktisk erfaring, brukerkunnskap og forskning. Forskningen trenger å bli
oppfattet som relevant for oppgaver og problemer som sykepleiere står ovenfor i sitt daglige
arbeid. I klinisk forskning, som innbefatter en systematisk tilnærming for å finne svar på
77
spørsmål, er hensikten å produsere ny verdifull kunnskap. Målsettingen er å utvikle eller bidra
til generaliserbar kunnskap om helse og sykdom, slik at pasientene kan få best mulig
behandling og omsorg (Grady & Edgerly, 2009). Sykepleieforskere kan bidra med å bygge
allianser innenfor tverrfaglige team, for å vise sin egenart og sitt bidrag (Northrup et al.,
2004). Innenfor helseforskning har sykepleieprofesjonen en plikt til å utvikle en praksis som
bidrar til helse og velvære for pasienten. Sykepleiere er ofte en del av et tverrfaglig team, hvor
omsorg og intervensjoner blir utført i samarbeid med andre helsedisipliner (Forbes, 2009).
Områder innenfor symptomlindring og ernæring er eksempler på overnevnte, og sykepleiere
har like mye ansvar for forskning innenfor disse områdene som andre fagprofesjoner.
Kjernen i forskning er å formulere interessante spørsmål som bedrer pasientens situasjon på
kort eller lang sikt, og å gjøre noe for å få svar på disse spørsmålene. Intensivsykepleierens
funksjon er blant annet å vurdere hver enkelt pasient svært nøye, og hun/han utfører mange
målinger på kritisk syke pasienter, for eksempel måles timediurese, blodsukker, blodtrykk,
temperatur og væske. Ettersom intensivsykepleieren utfører mange typer målinger på
intensivpasienten, vil det være naturlig at hun/han også kan utføre måling av kaloriforbruk,
hvis målingen kan gi økt kunnskap og bedre forutsetning til å tilføre en mer individuelt
tilpasset ernæring til intensivpasienten. Det er i en nylig artikkel etterspurt flere prospektive
studier av IC og kritisk syke barn (Kyle et al., 2011). Min erfaring fra klinisk arbeid er at
intensivsykepleierne ofte er usikre på om de klarer å tilføre de kritisk syke barna adekvat
ernæring. Problemet som generelt og ganske ofte blir diskutert i klinisk praksis er en antakelse
om at barn «sulter» når de er innlagt på intensivavdeling. Overnevnte antakelse er bakgrunnen
til forskningsspørsmålene i ernæringsstudien som er beskrevet i del 1 av denne oppgaven.
5.5 Å være forsker innenfor eget felt
Sykepleiere som er involvert i klinisk forskning kan ha ulike roller, som for eksempel
omsorgsgivere til pasientene som er involvert i en studie, som en studiekoordinator eller som
en sykepleieforsker med ansvar for å utvikle et vitenskapelig grunnlag for klinisk praksis
(Grady & Edgerly, 2009). Disse ulike rollene kan føre til konfliktfylte situasjoner i praksis, og
det kan være utfordrende å skape en balanse mellom de ulike rollene. I ernæringsstudien
hadde jeg ulike roller, da jeg en dag kunne ha hovedansvar for pasienten som
intensivsykepleier, og neste dag var sykepleieforsker som utførte IC målinger. I litteraturen er
78
det beskrevet situasjoner der sykepleieforskere, både innenfor kvalitativ og kvantitativ
forskning, opplever dette problematisk på grunn av uklare rolleforventninger (Beale &
Wilkes, 2001). Fordelen med å utføre en studie innenfor kjent felt var at jeg er kjent med
rutiner, og hvordan intensivsykepleierne arbeider. Det var for eksempel viktig at pasientene
fikk absolutt ro under IC målingene, da disse skulle gjøres i hvile. Ofte får pasientene
inhalasjoner underveis i respiratorbehandlingen, og dette måtte gjøres før eller etter IC
målingene. Stell og snuregimer måtte også planlegges i forkant. Å ha kunnskap om
intensivbehandling, og å kjenne til rutinene i pleie av pasientene, opplevdes som en fordel når
tidspunktet for IC målingene skulle planlegges. Ulempen var at jeg ble konfrontert med
utsagn som «hva er hensikten med å gjøre denne studien, da vi vet at barna blir underernært».
Denne type utsagn kunne være demotiverende da datainnsamlingen var ressurskrevende og
tok lang tid. Dog hadde jeg et inntrykk av at intensivsykepleierne på begge avdelingene hvor
datainnsamlingen pågikk, var positive til at studien ble gjennomført. Ettersom denne studiens
respondenter er barn, og at samtykke derfor ble innhentet fra barnas foreldre, var det også
viktig for meg å være tilgjengelig for pårørende. IC målingene pågikk i 1 time hver dag i
maksimum 5 dager, og jeg var tilstede ved sengen til pasienten hele tiden under målingen,
ofte sammen med barnas foreldrene. Derfor var det mulig for meg å svare på spørsmål som
dukket opp underveis fra pårørende.
5.6 Studiens betydning for praksis
Resultatene i denne studien tyder på at kritisk syke barns kaloriforbruk bør måles med IC hvis
mulig. Dette fordi IC målingen vil gi et bedre grunnlag til å overvåke ernæringsterapi til
denne pasientgruppen. Studien viser at IC målingene ikke endret seg mye fra den ene dagen
til den andre, og det kan tyde på at det ikke er nødvendig å utføre IC målinger hver dag på
pasientene. Imidlertid er overnevnte en vurdering som bør gjøres av intensivsykepleier og
lege i hvert enkelt pasient-tilfelle. Det er også kommet anbefaling i guidelines om å bruke IC
til pasienter som er spesielt utsatt for ernæringssvikt (Mehta & Compher, 2009). IC vil føre til
at de kritisk syke barna kan bli tilført en mer individuelt tilpasset ernæring. De fleste
pasientene fikk en kombinasjon av enteral og parenteral ernæring i denne studien, og de fleste
barrierene som ble kartlagt førte til stopp i enteral ernæringstilførsel. Min oppfatning etter å
ha gjennomført denne studien er at IC og en ernæringsalgoritme som sikrer at EN er først valg
fremfor PN, vil gi et bedre grunnlag for ernæringstilførsel og overvåking av ernæringsterapi
til denne pasientgruppen. En klinisk studie som denne kan føre til endring av praksis fordi
79
hele helseteamet som arbeider med pasienten får mer kunnskap om hvilke forhold som gir økt
risiko for pasientene innenfor, i dette tilfellet ernæringsterapi.
80
Referanseliste
Bailey, K. A. (2010). Special considerations in the critically ill morbidly obese child.
[Review]. Crit Care Clin, 26(4), 699-702.
Beale, B., & Wilkes, L. (2001). Nurse researcher: always a researcher, sometimes a nurse.
Collegian: Journal of the Royal College of Nursing, Australia, 8(4), 33-39.
Carr, L. T. (1994). The strengths and weaknesses of quantitative and qualitative research:
what method for nursing? [Comparative Study]. J Adv Nurs, 20(4), 716-721.
Chwals, W. J. (1994). Overfeeding the critically ill child: fact or fantasy? [Review]. New
Horiz, 2(2), 147-155.
Cormack, D. (2000). The Research Process in Nursing. Blackwell Publishing Ltd.
Coss-Bu, J. A., Jefferson, L. S., Walding, D., David, Y., Smith, E. O., & Klish, W. J. (1998).
Resting energy expenditure in children in a pediatric intensive care unit: comparison
of Harris-Benedict and Talbot predictions with indirect calorimetry values. Am J Clin
Nutr, 67(1), 74-80.
Curley, M. A., & Castillo, L. (1998). Nutrition and shock in pediatric patients. New Horiz,
6(2), 212-225.
de Klerk, G., Hop, W. C., de Hoog, M., & Joosten, K. F. (2002). Serial measurements of
energy expenditure in critically ill children: useful in optimizing nutritional therapy?
Intensive Care Medicine, 28(12)
Duggan, C., Bechard, L., Donovan, K., Vangel, M., O'Leary, A., Holmes, C., . . . Guinan, E.
(2003). Changes in resting energy expenditure among children undergoing allogeneic
stem cell transplantation. American Journal of Clinical Nutrition, 78(1), 104-109.
Fagermoen, M. S., Nord, R., Hanestad, B. R., & Bjørnsborg, E. (1998). Fra kunst til kolikk.
Oslo: Universitetsforlaget AS.
Fink, A. (2009). How to conduct surveys? (4th edition ed.). United States of America: SAGE
Publications, Inc.
Flaring, U., & Finkel, Y. (2009). Nutritional support to patients within the pediatric intensive
setting. [Review]. Paediatric Anaesthesia, 19(4), 300-312.
Flegal, K. M., & Troiano, R. P. (2000). Changes in the distribution of body mass index of
adults and children in the US population. Int J Obes Relat Metab Disord, 24(7), 807-
818.
Forbes, A. (2009). Clinical intervention research in nursing. [Review]. International Journal
of Nursing Studies, 46(4), 557-568.
81
Gottschlich, M. M., Jenkins, M. E., Mayes, T., Khoury, J., Kagan, R. J., & Warden, G. D.
(2002). The 2002 Clinical Research Award. An evaluation of the safety of early vs
delayed enteral support and effects on clinical, nutritional, and endocrine outcomes
after severe burns. J Burn Care Rehabil, 23(6), 401-415.
Grady, C., & Edgerly, M. (2009). Science, technology, and innovation: nursing
responsibilities in clinical research. Nurs Clin North Am, 44(4), 471-481.
Gramlich, L., Kichian, K., Pinilla, J., Rodych, N. J., Dhaliwal, R., & Heyland, D. K. (2004).
Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in
critically ill adult patients? A systematic review of the literature. Nutrition, 20(10),
843-848.
Hazinski, M. F. (1992). Nursing Care of the Critically Ill Child (Second Edition ed.). United
States of America: Mosby Year Book.
Hazinski, M. F. (1999). Manual of Pediatric Critical Care: Nancy L. Coon.
Henderson, V. (1964). The Nature of Nursing. Am J Nurs, 64, 62-68.
Henderson, V. A. (1998). Sykepleiens natur, Refleksjoner etter 25 år. Oslo: Gyldendals
Norske Forlag AS.
Hendricks, K. M., Duggan, C., Gallagher, L., Carlin, A. C., Richardson, D. S., Collier, S. B., .
Lo, C. (1995). Malnutrition in hospitalized pediatric patients. Arch Pediatr Adolesc
Med, 149(10), 1118-1122.
Holliday, M. A., & Segar, W. E. (1957). The maintenance need for water in parenteral fluid
therapy. Pediatrics, 19(5), 823-832.
Horn, D., Chaboyer, W., & Schluter, P. J. (2004). Gastric residual volumes in critically ill
paediatric patients: a comparison of feeding regimens. Aust Crit Care, 17(3), 98-100,
102-103.
Huddleston, K. C., Ferraro-McDuffie, A., & Wolff-Small, T. (1993). Nutritional support of
the critically ill child. Crit Care Nurs Clin North Am, 5(1), 65-78.
Hulst, J., Joosten, K., Zimmermann, L., Hop, W., van Buuren, S., Buller, H., . . . van
Goudoever, J. (2004). Malnutrition in critically ill children: from admission to 6
months after discharge. Clinical Nutrition, 23(2), 223-232.
Hulst, J. M., van Goudoever, J. B., Zimmermann, L. J., Hop, W. C., Buller, H. A., Tibboel,
D., & Joosten, K. F. (2005). Adequate feeding and the usefulness of the respiratory
quotient in critically ill children. Nutrition, 21(2), 192-198.
Ista, E., & Joosten, K. (2005). Nutritional assessment and enteral support of critically ill
children. Crit Care Nurs Clin North Am, 17(4), 385-393.
82
Jabbar, A., & McClave, S. A. (2005). Pre-pyloric versus post-pyloric feeding. Clin Nutr,
24(5), 719-726.
Joosten, K. F., Verhoeven, J. J., Hop, W. C., & Hazelzet, J. A. (1999). Indirect calorimetry in
mechanically ventilated infants and children: accuracy of total daily energy
expenditure with 2 hour measurements. Clinical Nutrition, 18(3), 149-152.
Koletzko, B., Goulet, O., Hunt, J., Krohn, K., & Shamir, R. (2005). 1. Guidelines on
Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society
for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society
of Paediatric Research (ESPR). Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 41
Suppl 2, S1-87.
Kyle, U. G., Arriaza, A., Esposito, M., & Coss-Bu, J. A. (2011). Is Indirect Calorimetry a
Necessity or a Luxury in the Pediatric Intensive Care Unit? JPEN. Journal of
parenteral and enteral nutrition.
Laake, P., Hjartåker, A., Thelle, D., S; , & Veierød; M, B. (2007). Epidemiologiske og
kliniske forskningsmetoder. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS.
Larca, L., & Greenbaum, D. M. (1982). Effectiveness of intensive nutritional regimes in
patients who fail to wean from mechanical ventilation. Critical Care Medicine, 10(5),
297-300.
Lorensen, M. (2006). Spørsmålet bestemmer metoden. (2 opplag ed.). Oslo: Gyldendal Norsk
Forlag AS.
Major, K., Lefor, A. T., & Wilson, M. (2002). Route of nutrition support. Nutrition, 18(5),
445-446.
Mehta, N. M. (2009). Approach to enteral feeding in the PICU. [Review]. Nutrition in
Clinical Practice, 24(3), 377-387.
Mehta, N. M., Bechard, L. J., Dolan, M., Ariagno, K., Jiang, H., & Duggan, C. (2011).
Energy imbalance and the risk of overfeeding in critically ill children. Pediatr Crit
Care Med, 12(4), 398-405.
Mehta, N. M., Bechard, L. J., Leavitt, K., & Duggan, C. (2009). Cumulative energy
imbalance in the pediatric intensive care unit: role of targeted indirect calorimetry.
JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 33(3), 336-344.
Mehta, N. M., & Compher, C. (2009). A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: nutrition support of the
critically ill child. [Practice Guideline]. JPEN. Journal of parenteral and enteral
nutrition, 33(3), 260-276.
Mehta, N. M., & Duggan, C. P. (2009). Nutritional deficiencies during critical illness.
[Review]. Pediatric Clinics of North America, 56(5), 1143-1160.
83
Mehta, N. M., McAleer, D., Hamilton, S., Naples, E., Leavitt, K., Mitchell, P., & Duggan, C.
(2010). Challenges to optimal enteral nutrition in a multidisciplinary pediatric
intensive care unit. JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 34(1), 38-45.
Melby, K. (1990). Kall og kamp. Aarhuus Stiftsbogtrykkserie: J.W. Cappelens Forlag AS.
Merritt, R. J., & Suskind, R. M. (1979). Nutritional survey of hospitalized pediatric patients.
Am J Clin Nutr, 32(6), 1320-1325.
Norbeck, J. S. (1986). In Defense Of Empiricism. Journal of Nursing Scholarship, Volume
19(Number 1), 28 - 30.
Northrup, D. T., Tschanz, C. L., Olynyk, V. G., Makaroff, K. L., Szabo, J., & Biasio, H. A.
(2004). Nursing: whose discipline is it anyway? [Review]. Nursing Science Quarterly,
17(1), 55-62.
O'Leary-Kelley, C. M., Puntillo, K. A., Barr, J., Stotts, N., & Douglas, M. K. (2005).
Nutritional adequacy in patients receiving mechanical ventilation who are fed
enterally. American Journal of Critical Care, 14(3), 222-231.
Oosterveld, M. J., Van Der Kuip, M., De Meer, K., De Greef, H. J., & Gemke, R. J. (2006).
Energy expenditure and balance following pediatric intensive care unit admission: a
longitudinal study of critically ill children. Pediatr Crit Care Med, 7(2), 147-153.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2008). Nursing Research, Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business.
Pollack, M. M., Wiley, J. S., Kanter, R., & Holbrook, P. R. (1982). Malnutrition in critically
ill infants and children. JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 6(1), 20-
24.
Porter, S., O'Halloran, P., & Morrow, E. (2011). Bringing values back into evidence-based
nursing: the role of patients in resisting empiricism. Advances in Nursing Science,
34(2), 106-118.
Reilly, J. J., Weir, J., McColl, J. H., & Gibson, B. E. (1999). Prevalence of protein-energy
malnutrition at diagnosis in children with acute lymphoblastic leukemia. [Research
Support, Non-U.S. Gov't]. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, 29(2),
194-197.
Rogers, E. J., Gilbertson, H. R., Heine, R. G., & Henning, R. (2003). Barriers to adequate
nutrition in critically ill children. Nutrition, 19(10), 865-868.
Rubinson, L., Diette, G. B., Song, X., Brower, R. G., & Krishnan, J. A. (2004). Low caloric
intake is associated with nosocomial bloodstream infections in patients in the medical
intensive care unit. Critical Care Medicine, 32(2), 350-357.
84
Shuster, M. H. (1994). Enteral feeding of the critically ill. [Review]. AACN Clinical Issues in
Critical Care Nursing, 5(4), 459-475.
Skillman, H. E., & Mehta, N. M. (2012). Nutrition therapy in the critically ill child. Curr
Opin Crit Care, 18(2), 192-198.
Talpers, S. S., Romberger, D. J., Bunce, S. B., & Pingleton, S. K. (1992). Nutritionally
associated increased carbon dioxide production. Excess total calories vs high
proportion of carbohydrate calories. [Comparative Study]. Chest, 102(2), 551-555.
Taylor, R. M., Cheeseman, P., Preedy, V., Baker, A. J., & Grimble, G. (2003). Can energy
expenditure be predicted in critically ill children? Pediatric Critical Care Medicine,
4(2), 176-180.
Tume, L., Latten, L., & Darbyshire, A. (2010). An evaluation of enteral feeding practices in
critically ill children. Nursing in Critical Care, 15(6), 291-299.
van der Kuip, M., Oosterveld, M. J., van Bokhorst-de van der Schueren, M. A., de Meer, K.,
Lafeber, H. N., & Gemke, R. J. (2004). Nutritional support in 111 pediatric intensive
care units: a European survey. [Multicenter Study]. Intensive Care Medicine, 30(9),
1807-1813.
Verhoeven, J. J., Hazelzet, J. A., van der Voort, E., & Joosten, K. F. (1998). Comparison of
measured and predicted energy expenditure in mechanically ventilated children.
Intensive Care Medicine, 24(5), 464-468.
Waltz, C. F. (2005). Measurement in Nursing and Health Research. New York: Springer
Publishing Company, Inc.
White, M. S., Shepherd, R. W., & McEniery, J. A. (2000). Energy expenditure in 100
ventilated, critically ill children: improving the accuracy of predictive equations.
Critical Care Medicine, 28(7), 2307-2312.
Zamberlan, P., Delgado, A. F., Leone, C., Feferbaum, R., & Okay, T. S. (2011). Nutrition
therapy in a pediatric intensive care unit: indications, monitoring, and complications.
JPEN. Journal of parenteral and enteral nutrition, 35(4), 523-529.
Elektroniske kilder
https://www.sykepleierforbundet.no/ikbViewer/faggrupper/intensivsykepleiere
http://nhi.no/foreldre-og-barn/barn/illustrasjoner/percentilskjema-29924.html
85
Vedlegg 6
DAGVAKT
Dato: ___________ Spl.sign. ______________
Til spesialsykepleieren som er ansvarlig for pasienten
Som er med i dette ernæringsprosjektet.
Vær vennlig å fyll ut skjemaet etter hver vakt.
Dette er svært viktig for å oppnå et nøyaktig resultat i undersøkelsen.
TUSEN TAKK!
Mvh Mette Dokken, prosjektansvarlig
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hvis du fyller ut et kryss i ja-rubrikken på det første spørsmålet, er det ikke nødvendig å fylle
ut resterende rubrikker.
Sett kryss JA NEI
Har pasienten fått den forordnede mengde ernæring på din vakt?
Hvilke av disse faktorene har ført til at ernæringen til pasienten har blitt redusert eller stoppet,
slik at pasienten ikke har fått den forordnede mengde ernæring på din vakt?
Sett kryss JA NEI
Spent abdomen
Oppkast
Væskerestriksjon
For mye aspirat
Obstipasjon
Diare
Kvalme
Manglende venøs tilgang
Midlertidig stoppet på grunn av prosedyre / operasjon
Annet som har ført til svikt i tilførsel: ___________________________________________
________________________________________________________________________
Pasientens
Navnelapp
86
Vedlegg 7
KVELDSVAKT
Dato: ___________ Spl.sign. ______________
Til spesialsykepleieren som er ansvarlig for pasienten
Som er med i dette ernæringsprosjektet.
Vær vennlig å fyll ut skjemaet etter hver vakt.
Dette er svært viktig for å oppnå et nøyaktig resultat i undersøkelsen.
TUSEN TAKK!
Mvh Mette Dokken, prosjektansvarlig
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hvis du fyller ut et kryss i ja-rubrikken på det første spørsmålet, er det ikke nødvendig å fylle
ut resterende rubrikker.
Sett kryss JA NEI
Har pasienten fått den forordnede mengde ernæring på din vakt?
Hvilke av disse faktorene har ført til at ernæringen til pasienten har blitt redusert eller stoppet,
slik at pasienten ikke har fått den forordnede mengde ernæring på din vakt?
Sett kryss JA NEI
Spent abdomen
Oppkast
Væskerestriksjon
For mye aspirat
Obstipasjon
Diare
Kvalme
Manglende venøs tilgang
Midlertidig stoppet på grunn av prosedyre / operasjon
Annet som har ført til svikt i tilførsel: ___________________________________________
________________________________________________________________________
Pasientens
Navnelapp
87
Vedlegg 8
NATTVAKT
Dato: ___________ Spl.sign. ______________
Til spesialsykepleieren som er ansvarlig for pasienten
Som er med i dette ernæringsprosjektet.
Vær vennlig å fyll ut skjemaet etter hver vakt.
Dette er svært viktig for å oppnå et nøyaktig resultat i undersøkelsen.
TUSEN TAKK!
Mvh Mette Dokken, prosjektansvarlig
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hvis du fyller ut et kryss i ja-rubrikken på det første spørsmålet, er det ikke nødvendig å fylle
ut resterende rubrikker.
Sett kryss JA NEI
Har pasienten fått den forordnede mengde ernæring på din vakt?
Hvilke av disse faktorene har ført til at ernæringen til pasienten har blitt redusert eller stoppet,
slik at pasienten ikke har fått den forordnede mengde ernæring på din vakt?
Sett kryss JA NEI
Spent abdomen
Oppkast
Væskerestriksjon
For mye aspirat
Obstipasjon
Diare
Kvalme
Manglende venøs tilgang
Midlertidig stoppet på grunn av prosedyre / operasjon
Annet som har ført til svikt i tilførsel: ___________________________________________
________________________________________________________________________
Pasientens
Navnelapp
88
