NÖROJENİK MESANELİ NÖROJENİK MESANELİ ÇOCUK HASTADA ÇOCUK HASTADA

MEDİKAL VE MEDİKAL VE MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİMİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ

NÖROJENİK MESANELİ NÖROJENİK MESANELİ ÇOCUK HASTADA ÇOCUK HASTADA

MEDİKAL VE MEDİKAL VE MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİMİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ

Dr. Zafer SINIKDr. Zafer SINIK

ÇNM’ de Tedavi Amacı

YAŞAM

Üst Üriner SistemMesane Basıncı

ÜSE

KALİTESİ

İdrar tutma

Kendine güvenen, muhtaç olmayan ve sosyal entegre birey yaratmak

Tedavi planlaması

• Alt üriner sistem disfonksiyonu• Kemik defekt sorumlu değil• Komşu MS’ de lezyon• Erken dönemde spinal şok• Gergin spinal kord

ÜDÇ bulguları önemli

DEĞ

İŞK

EN

LİK

Tedavi planlaması

Mesane Sfinkter

Mesane SFİNKTER

MESANESFİNKTER

MESANESfinkter

ÇNM Tedavi

Konservatif1. TAK2. Farmakolojik

Tedavi3. Üriner enf. tdv.

Minimal İnvaziv Tedavi1. Botulinum toksin enj.2. İntravezikal elek.

uyarım3. Sakral sinir stim.4. Transkutanöz nöromod.5. Biofeedback

CERRAHİ

Neden konservatif tedavi?

• Üst üriner sistem bozulması az• Augmentasyon ameliyat oranı az• Pubertede ÜDÇ bulguları düzelebilir• İdrar tutma oranı artar (Almodhen,2007)

Erken TAK ve antimuskarinik tedavi(Kanıt seviyesi 2 & Öneri düzeyi B)

1. Temiz Aralıklı Kateterizasyon

• 3-4 st de bir yaşa uygun en büyük kateter

• LoFric: %55 daha iyi (Johansen, 2007)

• Hematüri, polip, false pasaj, darlık• Uzun dönemde (10-19 yıl) komplikasyon

yok (Lindehall, 2007)Arefleks mesane ve

yüksek işeme sonrası rezidü idrar

Gece Boyu Kateterizasyon

• Ort. 7,5 yaş 11 çocuk• 2 st TAK yetersiz• 9 idrar kaçırma 6 idrar tutma• 3 ateşli ÜSE düzeldi• %88 üst üriner dilatasyonda düzelme• < 6cc/kg diürez daha iyi cevap

(Nguyen, 2005)

Gece Boyu Kateterizasyon

• 17’ si ÇNM’ li 19 olgu• Gece boyu kateterizasyon(15) ve TAK(4)• Tekrarlayan ÜSE, HN ilerleme, düşük komplians• 23 ayda %79 düzelme• Nokturnal mesane aşırıdolum sendromu

(Koff, 2005)

Erken TAK

• Üst üriner sistemi korur• İdrar kaçırmayı azaltır• İkincil mesane değişikliklerini azaltır• Augmentasyon gereksinimini azaltır

(Kanıt seviyesi 3 & 4)

2. Farmakolojik Tedavi• Antimuskarinikler• Antispazmotik• Beta agonist• Siklooksijenaz inhibitörleri• Alfa agonist & blokörler• Vazopresin analogları• İntravezikal resiniferatoksin• İntravezikal lidokain

Alt Üriner Sistemin İnnervasyonu

+M3

Pelvik Sinir(Parasempatik)

ACh

+N

Pudendal Sinir(Somatik)

ACh

-3

+1 Hipogastrik Sinir

(Sempatik)NE

Antimuskarinikler• Oksibütinin• Tolterodin• Trospium• Terodilin• Propiverin

• Mesane kapasite&kompliansını arttırır

• Antiproliferatif• Uzun süreli kullanılabilir• Ortak YE: ağız kuruluğu,

akomodasyon sorunları, paralizi, kabızlık, taşikardi.

AMA plasebo kontrollü rastgele çalışma yok(Kanıt seviyesi 3 & Öneri düzeyi B)

Oksibütinin• Karışık etkili:

– Asıl etkisi antimuskariniktir– Daha yüksek dozlarda düz kas gevşetici– Lokal anestetik etkisiyle intravezikal

uygulamada rol oynayabilir, sistemik uygulamada etkisiz

• Afinite: M1 ve M3 e M2 den fazladır • Tersiyer amindir• Plazma yarı ömrü 2 saat• Plazma seviyeleri ile etkisi uyumsuzdur.

Oksibütinin

• En sık kullanılan• 0,10 – 0,15 mg/kg gün, 2-3 dozda• %60-70 başarı• Doza bağlı %30YE majör problem (kuru ağız, kabızlık, flushing, MSS)

• XL formu daha etkili değil (Franco,2005)

İntravezikal Oksibütinin

• Oral tedavi yetersiz ise• Günde 3 kez 5mg/30mlSF• Etki geçici• YE daha az: %20 Kognitif(öğrenme&hafıza) fonk. boz. Serebral korteksteki M1 reseptörleri

İntravezikal Oksibütinin• Elektromotiv uygulama: Dirençli olgularda ÜDÇ bulgularında daha fazla düzelme• Hidroksipropilsellüloz ile modifiye uygulama: 4 olgu; etkili ve güvenilir

(Hayashi, 2007)

Tolterodin• Sekonder amin yapıda• Daha az lipofilik• Mesanede daha uzun süreli etkili• Mesaneye daha selektif YE daha az• 0,1 mg/kg gün günde 2 doz• Çocuklarda NNİD çalışmalar var• 45 olgu 0,12 mg/kg gün maks doz (Ellsworth, 2005)

Trospium

• Kuarterner amin yapıda• Düşük lipofilik MSS’ e geçmez.• Erişkinde %16 bireysel veya %36 bireyler arası değişken etki• AAM li 62 çocukta %74 başarı, %4 YE

Propiverin• Antimuskarinik ve Ca kanal blokörü• Retrospektif : antikolinerjik ve alfa

blokör başarısız 74 çocuk-adolesanda

• %63 fazik detrüsör aşırı aktivitesi düzelmiş

• %54 idrar kaçırma daha iyi• %1,5 YE

(Grigoleit, 2006)

Alfa blokör

• Mesane ürotelyumu: İşeme hissi az• PS ganglion detrüsör kont. azaltır• MSS det. kont. azaltır, mesane

hacmini arttırır, işeme sıklığını azaltır• DSD’ de sfinkter gevşemesi

Antikolinerjikler ile kombinasyonu sinerjistik (Husmann, 2006)

Alfa blokör• Erişkin dozunun yarısı dozda• Doksazosin çocukta çalışılmış• İşeme basıncı ve PVR azaltır• 20cmH2O dan düşük detrüsör

basıncında etkisiz• Hasta grupları karışık, az olgu,

plasebo kontrolsüz, rastgele değil(Kanıt seviyesi 4)

İntravezikal Resiniferatoksin

• Afferent myelinsiz C lif desentizasyonu

• Sedoanaljezi gerektirmez• Akut YE yok• Myelomeningoselli 9 yaşında bir

olguda • Kompliansta düzelme

3. Üriner enfeksiyon tedavisi

• Tekrarlayan ÜSE fibrozis• Takipte TİT’ de lökosit ve nitrit• VUR ve klinik semptom yoksa

tedavi önerilmemektedir (Kanıt seviyesi 3)

• VUR olanlarda profilaktik Ab

İdrar kültürünü değil çocuğu tedavi edin.

3. Minimal İnvaziv Tedavi

Botulinum toksin enjeksiyonu

Antimuskarinik1. Yetersiz etki2. YE

Tekrarlayan idrar kaçırma ve ÜSE, kötüleşen HN

%10

Botulinum Toksin (BTX)

• 1980’ de nörolojik uygulama

(Kas spazmları, blefarospazm)

• 10 yıldır Üroloji Spinal kord lezyonu olan

DSD

BTX etki

mekanizması• Periferal efferent yol

üzerine etki ederek parasempatik sinir uçlarından geçici asetil kolin ve ATP salınımını engeller.

• Periferal affarent desensitizasyon yapar.

BTX preparatları

Serotip BTX-A BTX-A BTX-B

Ürün A(Botox®) A(Dysport®) B(Myoblock®)

Her bir kutu 100 U 500 U 2,5/5/10. 000 U

Nörotoksin Protein (ng/vial)

5 12,5 25/50/100

Formülasyon Kuru Kuru Likid

Hedef protein Snap-25 Snap-25 VAMP

BTX Kontrendikasyonları

• Aktif üriner veya vajinal enfeksiyon• Hemofili • İlaca karşı aşırı duyarlılık• Aminoglikozid kullanımı, nöromüsküler

taşınımı engelleyen kürar benzeri ilaçlar• Periferik motor nöropatiler (ALS)

• Nöromusküler bileşke hastalıkları (Myastenia gravis, Eaton –Lambert send.)

BTX Teknik

• Bir hafta önce antikolinerjik ilaçlar kesilir

• 4 – 12 U/kg (100-300U)

• 30 - 40 nokta (trigon hariç)

BTX Etkisi

• Mesane kapasitesinde artma• Refleks kontraksiyon hacminde artma• Mesane kompliyansında artma• Dolma ve işeme detrüsör basınçlarında

azalma• Patolojik sıkışma duyusunun ortadan

kalkması

İdrar tutmada 6-10 ay süren ort. %73 başarıEksternal sfinktere etki 3-4 ay

(Popat,2005)(Apostolidis, 2005)(Schulte, 2006)(Kalsi, 2006)

BTX Yan etkiler

• Kas güçsüzlüğü• Disfaji• Diplopi ve bulanık görme • Üriner retansiyon• Flu-like sendrom (non toksin

bölümü ile ilgili)Tekrarlanan enjeksiyonlar sonrası

detrüsörde ultrastrüktürel değişiklik yok

(Haferkamp, 2004)

ÇNM’ de BTX

• 15 - 26 olgu• 5 -12 U/kg, BTX-A • Mesane kapasitesinde artma • Pdet Max azalma• Kompliansta ve VUR düzelme• İdrar kaçırmada düzelme• YE yok

(Baukloh 2003, Corcos 2004, Kajbafzadeh 2006)(Baukloh 2003, Corcos 2004, Kajbafzadeh 2006)

BTX Rezistans

• Nötralize antikor oluşum• Ürün içeriğindeki protein içeriği azaldıkça• Uygulama aralıkları arttıkça (en az 3 ay)

rezistans şansı azalıyor• BTX-A rezistans geliştiğinde, BTX-B ile

cevap alınabilir

ÇNM’ de tekrarlayan BTX uygulaması

• 10-20 olgu• 5 kez uygulanmış ve rezistans yok• ÜDÇ bulgularında düzelme• 2/3’ ünde cerrahiyi önler• Cerrahi öncesi 2. basamak tedavi ?

(Baukloh 2005, Altawell 2005, Akbar 2007)

SONUÇ• Nöral tüp defektinin erken onarımı ve

hemen sonrasında TAK & antimuskarinik tedavi standart tedavidir

(Kanıt seviyesi 2 & Öneri düzeyi B)

• Botulinum toksin enjeksiyonu cerrahi öncesi aralıklı denenebilir(Kanıt seviyesi 3-4)