ADRENAL BEZ PATOLOJİLERİN ADRENAL BEZ PATOLOJİLERİN MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ MİNİMAL İNVAZİV TEDAVİ

KILAVUZUKILAVUZU

The Society of American Gastrointestinal and The Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons Endoscopic Surgeons

(SAGES)(SAGES)

Şubat 2013Şubat 20131

Hazırlayan: Dr. Varlık EROL

GİRİŞGİRİŞ

Bu kılavuz; adrenal bez hastalıklarında Bu kılavuz; adrenal bez hastalıklarında

minimal invaziv tedavi yöntemlerinin minimal invaziv tedavi yöntemlerinin

doğru kullanımı için cerrahlara yol doğru kullanımı için cerrahlara yol

göstermek amacını taşımakta ve zaman göstermek amacını taşımakta ve zaman

içerisinde sistematik olarak gelişen tedavi içerisinde sistematik olarak gelişen tedavi

yöntemlerin kanıtlarla aktarımıdır.yöntemlerin kanıtlarla aktarımıdır.2

GİRİŞGİRİŞ

Kılavuzlar; Kılavuzlar; endikasyonlar, endikasyonlar, riskler, riskler, kazanımlar, kazanımlar, sonuçlar, sonuçlar, alternatif tedavi yöntemleri, alternatif tedavi yöntemleri, özel koşullarda uygulanan tartışmalı özel koşullarda uygulanan tartışmalı

prosedürlere açıklık getirir.prosedürlere açıklık getirir.

3

YÖNTEMYÖNTEM

Bu kılavuzda; randomize kontrollü çalışmalar, Bu kılavuzda; randomize kontrollü çalışmalar,

meta-analizler ve sistematik derlemeler, yüksek meta-analizler ve sistematik derlemeler, yüksek

kanıt düzeyleri eksik olduğunda ise prospektif ve kanıt düzeyleri eksik olduğunda ise prospektif ve

retrospektif çalışmalar ile birlikte değerlendirildi.retrospektif çalışmalar ile birlikte değerlendirildi.

Prospektif ve retrospektif çalışmalardan, en az 50 Prospektif ve retrospektif çalışmalardan, en az 50

adrenalektomi sonuçlarının rapor edildiği adrenalektomi sonuçlarının rapor edildiği

çalışmalar dahil edildi. çalışmalar dahil edildi. 4

YÖNTEMYÖNTEM

Ek kanıtların yokluğunda küçük ölçekli Ek kanıtların yokluğunda küçük ölçekli

çalışmalar dahil edildi.çalışmalar dahil edildi.

En yeni bildiriler kılavuza eklendi.En yeni bildiriler kılavuza eklendi.

Tüm olgu sunumları, eski araştırmalar ve küçük Tüm olgu sunumları, eski araştırmalar ve küçük

çalışmalar çalışma dışı bırakıldı.çalışmalar çalışma dışı bırakıldı.

Yineleyen yayınlar ve hasta popülasyonları Yineleyen yayınlar ve hasta popülasyonları

yalnızca bir kez ele alındı.yalnızca bir kez ele alındı. 5

YÖNTEMYÖNTEM

Seviye 1 çalışmalar mevcut kanıtlar yeterli Seviye 1 çalışmalar mevcut kanıtlar yeterli

olduğunda kabul edildi, daha düşük kanıt olduğunda kabul edildi, daha düşük kanıt

düzeyindeki çalışmalar değerlendirme dışı bırakıldı.düzeyindeki çalışmalar değerlendirme dışı bırakıldı.

Kılavuzun hazırlanmasında yararlanılan literatürlerin Kılavuzun hazırlanmasında yararlanılan literatürlerin

araştırılma tarihinden sonra yayınlanan, konuyla araştırılma tarihinden sonra yayınlanan, konuyla

ilgili yeni makaleler de değerlendirmeye dahil edildi.ilgili yeni makaleler de değerlendirmeye dahil edildi.

6

YÖNTEMYÖNTEM

Bu dışlanma kriterlerine göre 70 makale incelenmek Bu dışlanma kriterlerine göre 70 makale incelenmek

üzere seçildi.üzere seçildi.

Yorumcular kanıt düzeylerini derecelendirdi ve özgün Yorumcular kanıt düzeylerini derecelendirdi ve özgün

araştırma sırasında gözden kaçmış olabilecek araştırma sırasında gözden kaçmış olabilecek

makaleleri belirlemek için her makalenin kaynakçasını makaleleri belirlemek için her makalenin kaynakçasını

araştırdı.araştırdı.

Bu araştırma ile beraber konuyla ilgili 94 ek makale Bu araştırma ile beraber konuyla ilgili 94 ek makale

daha incelemeye dahil edilerek, toplam 164 makale daha incelemeye dahil edilerek, toplam 164 makale

incelendi.incelendi.7

YÖNTEMYÖNTEM

İncelemeyi kolaylaştırmak için bu makaleler aşağıda İncelemeyi kolaylaştırmak için bu makaleler aşağıda belirtilen konulara ayrılarak yorumculara dağıtıldı;belirtilen konulara ayrılarak yorumculara dağıtıldı; Minimal invaziv adrenalektomi sonuçları ve açık Minimal invaziv adrenalektomi sonuçları ve açık

operasyonla karşılaştırılması.operasyonla karşılaştırılması. Çeşitli minimal invaziv adrenalektomi tekniklerinin Çeşitli minimal invaziv adrenalektomi tekniklerinin

tanımı ve karşılaştırılması.tanımı ve karşılaştırılması. Büyük adrenal tümörlerin tedavi yönetimi.Büyük adrenal tümörlerin tedavi yönetimi. Adrenal kortikal karsinom ve metastatik hastalığın Adrenal kortikal karsinom ve metastatik hastalığın

tedavi yönetimi.tedavi yönetimi. Feokromasitomanın tedavi yönetimi.Feokromasitomanın tedavi yönetimi. Diğer durumlar (parsiyel ve bilateral adrenalektomi Diğer durumlar (parsiyel ve bilateral adrenalektomi

v.b.)v.b.) 8

KANIT DÜZEYLERİKANIT DÜZEYLERİ

Kanıtların kalite düzeyini belirtmek için, Kanıtların kalite düzeyini belirtmek için, kanıtlar 4 kademeli bir sistemde değerlendirildi;kanıtlar 4 kademeli bir sistemde değerlendirildi; Çok düşük (+)Çok düşük (+) Düşük (++)Düşük (++) Orta (+++) Orta (+++) Yüksek (++++)Yüksek (++++)

Kanıtların gücünü belirtmek için kanıtlar 2 Kanıtların gücünü belirtmek için kanıtlar 2 kademeli bir sistemde değerlendirildi;kademeli bir sistemde değerlendirildi; Zayıf Zayıf Güçlü Güçlü 9

ÖNERİLERÖNERİLER

10

Öneri 1;Öneri 1;

Minimal invaziv adrenalektomi ile; Minimal invaziv adrenalektomi ile; operasyon sonrası daha az ağrı, operasyon sonrası daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süresi, daha kısa hastanede kalış süresi, daha erken iyileşme, daha erken iyileşme, uzun dönem sonuçlar açısından açık cerrahi ile uzun dönem sonuçlar açısından açık cerrahi ile

karşılaştırıldığında benzer sonuçlar elde edilir.karşılaştırıldığında benzer sonuçlar elde edilir.

Minimal invaziv adrenalektomi; primer Minimal invaziv adrenalektomi; primer adrenal kanser dışındaki patolojiler için adrenal kanser dışındaki patolojiler için tercih edilen yaklaşımdır (+++, güçlü).tercih edilen yaklaşımdır (+++, güçlü).

11

Öneri 2;Öneri 2;

Adrenalektomi için literatürde birçok Adrenalektomi için literatürde birçok

yaklaşım tarif edilmiştir.yaklaşım tarif edilmiştir.

Cerrahlar, en iyi hasta sonuçlarına Cerrahlar, en iyi hasta sonuçlarına

ulaşmak için en aşina oldukları ve ulaşmak için en aşina oldukları ve

eğitimini aldıkları yaklaşımı tercih eğitimini aldıkları yaklaşımı tercih

etmelidir (+++, güçlü).etmelidir (+++, güçlü).12

Öneri 2;Öneri 2;

Özel klinik durumlarda adrenalektomi için bazı Özel klinik durumlarda adrenalektomi için bazı cerrahi yöntemlerin diğerlerine göre daha cerrahi yöntemlerin diğerlerine göre daha faydalı olabileceği göz önünde faydalı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır;bulundurulmalıdır; Geçirilmiş karın cerrahisi varlığında retroperitoneal Geçirilmiş karın cerrahisi varlığında retroperitoneal

yaklaşım ile daha kısa operasyon süresi ve daha az yaklaşım ile daha kısa operasyon süresi ve daha az komplikasyon sağlanabilir (++, zayıf).komplikasyon sağlanabilir (++, zayıf).

Bilateral adrenalektomi için posterior retroperitoneal Bilateral adrenalektomi için posterior retroperitoneal yaklaşım (hastaya operasyon sırasında tekrar yaklaşım (hastaya operasyon sırasında tekrar pozisyon verilmemesi gibi) avantajlı olabilir (++, pozisyon verilmemesi gibi) avantajlı olabilir (++, zayıf). zayıf).

13

Öneri 2;Öneri 2;

Morbid obez hastalarda (vücut kitle indeksi Morbid obez hastalarda (vücut kitle indeksi

>35 kg/m2) ve büyük tümörler için (>6 cm) >35 kg/m2) ve büyük tümörler için (>6 cm)

lateral transabdominal yaklaşım, diğer lateral transabdominal yaklaşım, diğer

cerrahi yöntemler ile karşılaştırıldığında, cerrahi yöntemler ile karşılaştırıldığında,

yöntemin uygulanabilirliğini artırabilir (++, yöntemin uygulanabilirliğini artırabilir (++,

zayıf).zayıf).

14

Öneri 3;Öneri 3;

Standart laparoskopik teknikler ile karşılaştırıldığında Standart laparoskopik teknikler ile karşılaştırıldığında

robotik adrenalektomi, büyük tümörlerde ve morbid robotik adrenalektomi, büyük tümörlerde ve morbid

obez hastalarda avantajlar sağlayabilir (+, zayıf). obez hastalarda avantajlar sağlayabilir (+, zayıf).

Bununla birlikte bu teknik kullanıldığında; artan Bununla birlikte bu teknik kullanıldığında; artan

maliyet, uzamış operasyon süresi ve uzun dönem maliyet, uzamış operasyon süresi ve uzun dönem

hasta sonuçlarına faydasının eksikliği göz önüne hasta sonuçlarına faydasının eksikliği göz önüne

alındığında, güçlü bir öneri için ek yüksek kaliteli alındığında, güçlü bir öneri için ek yüksek kaliteli

kanıtlara ihtiyaç vardır. kanıtlara ihtiyaç vardır. 15

Öneri 4;Öneri 4;

Mevcut kanıtlara dayanarak; tek port adrenalektomi Mevcut kanıtlara dayanarak; tek port adrenalektomi

deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirildiğinde deneyimli bir cerrah tarafından gerçekleştirildiğinde

uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir.uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir.

Ancak adrenalektomi için, diğer standart Ancak adrenalektomi için, diğer standart

laparoskopik yaklaşımlara göre herhangi bir avantajı laparoskopik yaklaşımlara göre herhangi bir avantajı

olmadığı için daha az önerilmektedir. Ek olarak bu olmadığı için daha az önerilmektedir. Ek olarak bu

yaklaşım açısından güçlü bir öneriden önce daha yaklaşım açısından güçlü bir öneriden önce daha

yüksek kaliteli kanıtlar gerekli (+, zayıf).yüksek kaliteli kanıtlar gerekli (+, zayıf).16

Öneri 5; Öneri 5;

Parsiyel adrenalektomi uygun eğitim almış cerrahlar Parsiyel adrenalektomi uygun eğitim almış cerrahlar

tarafından gerçekleştirilebilecek güvenli ve tarafından gerçekleştirilebilecek güvenli ve

uygulanabilir bir yöntemdir.uygulanabilir bir yöntemdir.

Herediter feokromasitoma gibi bilateral adrenalektomi Herediter feokromasitoma gibi bilateral adrenalektomi

gereken hastalarda, laparoskopik korteks koruyucu gereken hastalarda, laparoskopik korteks koruyucu

cerrahi seçilebilecek prosedür olabilir (++, zayıf).cerrahi seçilebilecek prosedür olabilir (++, zayıf).

Herediter olmayan tümörlerde, tek bezin parsiyel Herediter olmayan tümörlerde, tek bezin parsiyel

adrenalektomisi önerilmeden önce ek kanıtlar adrenalektomisi önerilmeden önce ek kanıtlar

gereklidir.gereklidir.17

Öneri 6;Öneri 6;

Açık cerrahi sırasında klasik öğreti olan adrenal venin Açık cerrahi sırasında klasik öğreti olan adrenal venin

erken kontrolünün gerekliliği laparaskopik adrenalektomi erken kontrolünün gerekliliği laparaskopik adrenalektomi

için doğrulanmamıştır.için doğrulanmamıştır.

Erken ve geç ven bağlanması karşılaştırıldığında, erken Erken ve geç ven bağlanması karşılaştırıldığında, erken

bağlamanın hasta sonuçlarını daha olumlu etkilemediği bağlamanın hasta sonuçlarını daha olumlu etkilemediği

görülmektedir. görülmektedir.

Bu nedenle adrenal venin kontrolünün tipi ve Bu nedenle adrenal venin kontrolünün tipi ve

zamanlaması cerrahın tercihine ve özgün anatomik zamanlaması cerrahın tercihine ve özgün anatomik

değişkenlere bağlıdır (+, zayıf).değişkenlere bağlıdır (+, zayıf). 18

Öneri 7;Öneri 7;

Adrenokortikal karsinomda hasta sonuçlarının en Adrenokortikal karsinomda hasta sonuçlarının en

iyi belirleyicisi uygun onkolojik rezeksiyondur iyi belirleyicisi uygun onkolojik rezeksiyondur

(çevre bitişik dokular ile birlikte en-blok (çevre bitişik dokular ile birlikte en-blok

rezeksiyon ve bölgesel lenfadenektomi).rezeksiyon ve bölgesel lenfadenektomi).

Bu nedenle, rezeksiyon için en iyi yöntem açık Bu nedenle, rezeksiyon için en iyi yöntem açık

cerrahi olabilir.cerrahi olabilir.

19

Öneri 7;Öneri 7;

Eğer laparoskopik cerrahi seçilirse (preoperatif Eğer laparoskopik cerrahi seçilirse (preoperatif

malignite durumunun bilinmemesi veya erken malignite durumunun bilinmemesi veya erken

evre karsinom şüphesi nedeniyle), tümör evre karsinom şüphesi nedeniyle), tümör

invazyonu veya adezyon nedeniyle invazyonu veya adezyon nedeniyle

diseksiyonun zor olması durumunda veya diseksiyonun zor olması durumunda veya

büyük lenf nodları görülürse açık cerrahiye büyük lenf nodları görülürse açık cerrahiye

geçilmesi şiddetle tavsiye edilir (++, güçlü).geçilmesi şiddetle tavsiye edilir (++, güçlü).20

Öneri 8;Öneri 8;

Lokal invazyon olmaksızın tespit edilen soliter Lokal invazyon olmaksızın tespit edilen soliter

adrenal metastazlara, ileri laparoskopi ve adrenal metastazlara, ileri laparoskopi ve

adrenal cerrahi konularında tecrübeli bir cerrah adrenal cerrahi konularında tecrübeli bir cerrah

tarafından laparoskopik olarak girişimde tarafından laparoskopik olarak girişimde

bulunulabilir (+, zayıf).bulunulabilir (+, zayıf).

İntraoperatif lokal invazyon tespit edilecek İntraoperatif lokal invazyon tespit edilecek

olursa açık cerrahiye geçilmelidir (+, güçlü).olursa açık cerrahiye geçilmelidir (+, güçlü).21

Öneri 9;Öneri 9;

Preoperatif veya intraoperatif primer adrenokortikal Preoperatif veya intraoperatif primer adrenokortikal

karsinom kanıtı yok ise büyük adrenal tümörlere, ileri karsinom kanıtı yok ise büyük adrenal tümörlere, ileri

laparoskopi ve adrenal cerrahi konularında tecrübeli laparoskopi ve adrenal cerrahi konularında tecrübeli

cerrahlar tarafından laparoskopik girişimde cerrahlar tarafından laparoskopik girişimde

bulunulabilir (+, zayıf).bulunulabilir (+, zayıf).

Büyük tümörler nedeniyle uygulanan laparoskopik Büyük tümörler nedeniyle uygulanan laparoskopik

cerrahi; artmış operasyon zamanı, artmış kan kaybı ve cerrahi; artmış operasyon zamanı, artmış kan kaybı ve

artmış açığa geçiş oranlarına neden olabilir (+, zayıf). artmış açığa geçiş oranlarına neden olabilir (+, zayıf). 22

Öneri 9;Öneri 9;

Ameliyat sırasında, karsinom tespit Ameliyat sırasında, karsinom tespit

edilmesi durumunda, açık cerrahi edilmesi durumunda, açık cerrahi

yönteme geçiş şiddetle önerilmektediryönteme geçiş şiddetle önerilmektedir

(+, güçlü)(+, güçlü)

23

Öneri 10;Öneri 10;

Feokromasitoma nedeniyle laparoskopik Feokromasitoma nedeniyle laparoskopik

adrenalektomi uygulanacak tüm hastalarda, adrenalektomi uygulanacak tüm hastalarda,

operasyon öncesi alfa adrenerjik reseptör blokajı operasyon öncesi alfa adrenerjik reseptör blokajı

uygulanmalıdır. uygulanmalıdır.

Alfa adrenerjik reseptör blokeri preoperatif Alfa adrenerjik reseptör blokeri preoperatif

kullanıldığı takdirde, ortostatik hipotansiyon izlenene kullanıldığı takdirde, ortostatik hipotansiyon izlenene

dek tedaviye devam edilmelidir. dek tedaviye devam edilmelidir.

(+++, zayıf)(+++, zayıf) 24

Öneri 10;Öneri 10;

Uzun etkili olanlardan ziyade kısa etkili alfa Uzun etkili olanlardan ziyade kısa etkili alfa

blokerler tercih edilmelidir.blokerler tercih edilmelidir.

Uygun ve seçilmiş hastalarda beta blokerler Uygun ve seçilmiş hastalarda beta blokerler

gerektiğinde göz önünde bulundurulmalı ve sadece gerektiğinde göz önünde bulundurulmalı ve sadece

yeterli alfa blokaj sonrasında kullanılmalıdır (++, yeterli alfa blokaj sonrasında kullanılmalıdır (++,

zayıf).zayıf). 25

Öneri 11;Öneri 11;

Feokromasitoma nedeniyle uygulanan laparoskopik Feokromasitoma nedeniyle uygulanan laparoskopik

adrenalektomi süresince invaziv hemodinamik adrenalektomi süresince invaziv hemodinamik

monitörizasyon kullanılmalıdır (++, güçlü).monitörizasyon kullanılmalıdır (++, güçlü).

Cerrahi sırasındaki katekolamin salınımına bağlı Cerrahi sırasındaki katekolamin salınımına bağlı

olarak meydana gelen hemodinamik instabiliteyi en olarak meydana gelen hemodinamik instabiliteyi en

aza indirmek için, adrenal bezin doğrudan aza indirmek için, adrenal bezin doğrudan

manipülasyonu veya kompresyonundan kaçınmak manipülasyonu veya kompresyonundan kaçınmak

gerekir (++, güçlü).gerekir (++, güçlü). 26

Öneri 12;Öneri 12;

Feokromasitoma rezeksiyonundan sonra, Feokromasitoma rezeksiyonundan sonra,

hemodinamik durumda bozulma riski hemodinamik durumda bozulma riski

nedeniyle, hastalar erken postoperatif dönemde nedeniyle, hastalar erken postoperatif dönemde

yakından takip edilmelidir (++, güçlü).yakından takip edilmelidir (++, güçlü).

Hastalığın nüks riskini en aza indirmek için, Hastalığın nüks riskini en aza indirmek için,

cerrahi sırasında adrenal bez kapsülünün cerrahi sırasında adrenal bez kapsülünün

parçalanmasından kaçınmak gerekir (+, zayıf).parçalanmasından kaçınmak gerekir (+, zayıf).27

Öneri 12;Öneri 12;

Nüksleri belirlemek için - malignitenin kesin Nüksleri belirlemek için - malignitenin kesin

belirteçlerinin eksikliği göz önüne alındığında - belirteçlerinin eksikliği göz önüne alındığında -

feokromasitoma hastaları uzun dönem kan feokromasitoma hastaları uzun dönem kan

basıncı ölçümleri ve serum ve/veya idrar basıncı ölçümleri ve serum ve/veya idrar

metanefrin düzeyleri ile takip edilmelidir (++, metanefrin düzeyleri ile takip edilmelidir (++,

güçlü).güçlü). 28

Öneri 13;Öneri 13;

Genel pratik uygulamada bu olguların azlığı nedeniyle, Genel pratik uygulamada bu olguların azlığı nedeniyle,

minimal invaziv adrenalektominin öğrenme eğrisi zor minimal invaziv adrenalektominin öğrenme eğrisi zor

olabilir.olabilir.

Bu tekniğe aşina olmayan cerrahların, ileri düzey eğitimi Bu tekniğe aşina olmayan cerrahların, ileri düzey eğitimi

takip etmeleri gerekir.takip etmeleri gerekir.

Laparoskopik adrenalektomi konusunda yeterli düzeye Laparoskopik adrenalektomi konusunda yeterli düzeye

gelene kadar, hastalar minimal invaziv adrenal cerrahisi gelene kadar, hastalar minimal invaziv adrenal cerrahisi

konusunda uzman bir merkeze yönlendirilmelidir (++, konusunda uzman bir merkeze yönlendirilmelidir (++,

güçlü). güçlü). 29