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Guías de atención a las principales
urgencias obstétricas
Dr. Jorge villar Núñez
Eclampsia
Descripción de la entidad clínica. Es la
complicación más grave de la Enfermedad
Hipertensiva Gestacional, y se caracteriza
por convulsiones tónico-clónicas y/o estado
de coma (en embarazos generalmente
mayores de 21 semanas)
Signos y síntomas• Convulsiones
tónico-clónicas y/o coma (las convulsiones pueden aparecer antes o después del parto).
• Hipertensión arterial (cifras mayores o igual a 140 Mmhg de sistólica y 90 Mmhg de diastólica)
Cefalea, epigastralgia, visión borrosa, acufenos, fosfenos
Hiperreflexia Oliguria o anuria Coma
Repercusiones en el feto
• Sufrimiento fetal o muerte fetal
• Restricción
del crecimiento intrauterina
Medidas de emergencia
Pida ayuda al equipo de salud Asegúrese que la paciente tenga las vías aéreas
permeables Limpie o aspire secreciones de boca y faringe Tome y anote la tensión arterial Coloque la paciente de lado para evitar
aspiraciones de secreciones o vómitos, aleje objetos de su alrededor, evite que se golpee cuando convulsione, evite mordedura de la lengua
Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salino) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto
Coloque sonda vesical fija y colector de orina Administre Sulfato de Magnesio (So4mg) al 10%
a dosis de 4 gr. En 100 ml de solución salina fisiológica para ser pasada en 10-20 minutos.
1 hora después de la primera dosis administre una segunda dosis de 1 gramo E.V. (puede aplicarse en el traslado a nivel superior)
Si se repiten las convulsiones antes de la primera hora, administre dos gramos de sulfato de magnesio E. V. en un lapso de 5 minutos
Advierta a la paciente que puede sentir calor al administrarse el medicamento
Existen diferentes concentraciones de sulfato de magnesio. Haga el cálculo correcto. Siempre verifique la concentración (ver anexo 1).
Si no hay disponibilidad de sulfato de magnesio, utilice difenilhidantoina a dosis de 15 mg por kilo de peso vía E.V. y luego 5 MG. Por kilo de peso a las dos horas.
Si la presión arterial diastólica está en 110 MmHg o más, administre hidralazina EV a 5 MG. de inicio y 5 mg cada 15-20 minutos hasta lograr descender la TA, no menos de 90 MmHg (no sobrepasar 20 MG. dosis total)
Si no se dispone de hidralazina, se puede administrar Nifedipina a dosis de 10 mg vía sub lingual y repetirla a los 30 minutos si es necesario
Ausculte las bases pulmonares Si sospecha edema pulmonar por la
presencia de estertores húmedos y crepitantes, restrinja los líquidos y administre furosemida 40 mg E.V. dosis única. Haga sangría blanca con torniquete rotatorio
Traslade la paciente a un tercer nivel con un miembro del equipo de salud, con una nota de referimiento explicita que incluya evaluación, las medidas de atención y medicamentos suministrados. Informe a los familiares de la gravedad del caso
Si la paciente está en período expulsivo o parto inminente, asista el parto y luego refiera
Nota. La pre eclampsia grave, con los mismos criterios de la eclampsia (pero sin las convulsiones), se maneja de la misma manera descrita.
Hemorragia obstétrica
Es la pérdida de sangre por causas obstétricas con salida o no por la vagina, durante el transcurso del embarazo, parto o puerperio. El equipo de salud siempre debe estar preparado para manejar una hemorragia obstétrica en su nivel de atención correspondiente. Presentamos las causas más comunes de hemorragia en el embarazo, parto puerperio, tomando en consideración los niveles de atención.
Hemorragia de la primera mitad del embarazoLas principales entidades clínicas que mayormente causan sangrado en la primera mitad del embarazo son:
Aborto Embarazo Ectópico Embarazo Molar
Aborto
Descripción de la entidad clínica. Es la
interrupción del embarazo con expulsión
mediata o inmediata del embrión, tejido
embrionario o feto, antes de las 21
semanas de edad gestacional, con un peso
menor de 500 gramos o que mida menos
de 25 CMS. De coronilla a rabadilla.
Signos y síntomas
Sangrado transvaginal Dolor en hipogástrico Cuello uterino cerrado o abierto Tamaño uterino igual o menor en la relación al
tiempo del embarazo Embrión descontinuado o feto muerto Presencia de material o tejido embrionario en
canal cervical o vagina Frecuencia cardíaca materna normal o
aumentada Presión arterial normal o disminuida Palidez o no de piel y mucosas Diaforesis (sudoración)
Medidas de emergenciaEscuche a la mujer y proporciónele
información y seguridad Coloque en camilla Tome signos vitales y anote Evalué las condiciones generales
(identificar signos de hipovolemia) Verifique la altura uterina y las
condiciones del cérvix (realice examen ginecológico)
Retire los restos de la vagina o que protruyan al través del cérvix digitalmente y recolécteles en un frasco con formol y envíelos junto a la paciente previa identificación.
Canalice una vena con catéter 16 o 18 con la aguja de mayor calibre disponible
Administre solución endovenosa (lactato ringer o salina) o la que esté disponible a 40 gotas por minuto. Si existe hipotensión canalice 2 venas
Agregue 30-40 unidades de oxitocina a la solución o administre 0.2 mg de ergonovínicos vía I.M. (si la paciente no es hipertensa o cardiópata)
Si la paciente está en shock, atiéndala según protocolo de manejo de Shock Hipovolémico (Pág. No. 54)
Refiera al centro de nivel superior con capacidad resolutiva y acompañe con una nota de referimiento detallada, que incluya historia y medidas adoptadas
Gestione la compañía de un miembro del equipo de salud y un familiar para el traslado
Embarazo ectopico
Descripción de la Entidad Clínica. Es el embarazo en el cual la implantación del óvulo fecundado se produce fuera de la cavidad uterina.
Signos y síntomas – Ectópico roto
Hipotensión, pulso rápido y débil, taquicardia, palidez marcada, hipovolemia, dolor abdominal y pélvico de inicio brusco, pérdida del conocimiento
Distensión abdominal Signo de rebote positivo Dolor a la movilización del cérvix Abombamiento del fondo de saco posterior Historia de retraso menstrual
Medidas de emergenciaSolicite ayuda a todo el equipo Oriente a la mujer y proporciónele seguridad Realice una evaluación cuidadosa Canalice dos venas preferiblemente con catéter
16-18 o la aguja de mayor calibre disponible Administre solución lactato en ringar o salina a
razón de 40 gotas x minuto Refiera al nivel de atención superior con capacidad
resolutiva más cercano, preferiblemente con un miembro del equipo de salud, un familiar y con una nota de referimiento
Signos y síntomas – Ectópico no roto
Retraso menstrual Náuseas y vómitos Cuello reblandecido Puede haber sangrado persistente y
escaso Dolor abdominal Masa anexial
Medidas de emergencia
Si se diagnostica o sospecha por la historia o el examen físico un embarazo ectópico no roto en el 1er. nivel de atención, refiera inmediatamente la paciente a un nivel superior. Recuerde que un embarazo ectópico puede romperse en cualquier momento. Explique a la paciente y/o familiares, las implicaciones de sus sospechas diagnósticas y la importancia de cumplir con su referimiento inmediatamente.
Embarazo molar
Descripción de la entidad clínica. Se llama Mola Hidatiforme a una agrupación de vellosidades coriónicas que se transforman en una masa de vesículas claras dispuestas en racimos dentro del útero, con degeneración hidrópica y ausencia de vasos (en las vellosidades). Esta es la Mola Completa. Cuando existe además un feto se llama Mola Incompleta.
Signos y síntomas
• Náuseas y vómitos frecuentes • Aumento del tamaño del
útero en mayor proporción que las semanas de gestación (en la mayoría de los casos)
• Útero blando • Sangrado vaginal (puede ser
intermitente o abundante)• Cuadro de preesclampsia
(puede estar presente antes de las 21 semanas)
• Aumento desproporcionado de la gonadotropina coriónica
Medidas de emergenciaOriente y tranquilice la paciente y familiares Interrogue a la paciente sobre la frecuencia de
náuseas y vómitos Palpe el útero para confirmar consistencia Tome signos vitales Ausculte para verificar si existe foco fetalVerifique la historia de sangrado o el sangrado
actual Si existe sangrado actual canalice vena con
catéter o aguja 16-18 o la de mayor calibre disponible
Administre solución lactato en ringer o salina a 40 gotas por minuto
Refiera de inmediato con una nota al 3er. Nivel más cercano donde se maneje el caso, acompañada de un familiar
Si la paciente a expulsado vesículas recoléctelas en un frasco (preferiblemente con formol) y envié junto con la paciente
Siempre que se sospeche un embarazo molar, debe referirse.
Hemorragia en las segunda mitad del embarazo
Es aquella que se produce desde las 21 semanas de gestación y que es debida a causas obstétricas. Debemos tener en cuenta que en ocasiones algunas pacientes pueden sangrar por vagina por causas no obstétricas como son: lesiones de cérvix, varicosidades y trauma.
Causas más importantes de hemorragia en la segunda mitad del embarazo: Placenta previa (PP) Desprendimiento prematuro de la
placenta normalmente insertada (DPPNI)
Rotura uterina
Placenta previa
Descripción de la entidad clínica. Es la
inserción de la placenta en el segmento
uterino inferior, que se antepone a la
presentación fetal ocluyendo parcial o
totalmente el orificio cervical interno.
Placenta Orificio cervical interno
Placenta previa
Placenta previa total
Placenta previa parcial
Signos y síntomas
Sangrado transvaginal indoloro después de las 21 semanas de gestación
Generalmente madre y feto se encuentran en condiciones estables
Sangrado rojo rutilante que puede ser abundante
Frecuencia cardiaca fetal presente Útero blando, feto palpable, puede haber
contracciones uterinas
Medidas de emergencia
Brinde apoyo emocional a la paciente No realice tacto vaginal Pida ayuda al equipo de salud Tome signos vitales y adopte Identifique signos de Shock Coloque la paciente en decúbito
supino con las piernas levantadas 45 grados
Canalice dos venas con catéter 16 o 18 o con la aguja de mayor calibre disponible
Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto.
Refiera de inmediato al nivel superior con capacidad resolutiva más cercano, acompañada preferiblemente de un miembro del equipo de salud, un familiar y una nota de referimiento
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normalmente Insertada (DPPNI)
Descripción de la entidad clínica. Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina que ocurre desde las 21 semanas de gestación hasta el nacimiento.
FisiopatologíaLesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal
HemorragiaHematoma
retroplacentario
Desgarro de vasos Hemorragía
Aumenta área de desprendimiento
Aumento brusco de la presiónvenosa uterina
Congestión del lecho venoso
DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA
Signos y síntomasLa severidad de los síntomas va a depender del grado de desprendimiento, entre los que se encuentran: Sangrado transvaginal oscuro
(puede no presentarlo y en ese caso se denomina DPPNI oculto)
Dolor abdominal
Hipertonía uterina Evidencia de sufrimiento o muerte fetal
Dificultad para palmar parte fetales
Aumento de la altura uterina Estado general variable que puede llegar a Shock
Medidas de emergencia
Pida ayuda al equipo de salud Oriente a la paciente y proporciónele seguridad Verifique datos clínicos del desprendimiento y signos
vitales y anótelos Canalice una vena con catéter 16 o 18 o la aguja de
mayor calibre disponible Administre solución endovenosa (lactato en ringer o
salino) o la que esté disponible, a 40 gotas por minutos Refiera inmediatamente al nivel superior con capacidad
resolutiva más cercano, preferiblemente en compañía de un miembro del equipo de salud, un familiar y una nota que describa el cuadro clínico y las medidas que fueron adoptadas
Rotura uterina
Descripción de la entidad clínica: es una lesión de continuidad de la pared uterina después de las 21 semanas de embarazo, con repercusiones graves para el feto y la madre que se produce generalmente durante la labor de parto. Puede aparecer de forma traumática en ausencia de contracciones uterinas.
Signos y síntomas
Dolor abdominal de aparición brusca distinto a las contracciones
Cese de las contracciones y alivio del dolor Dolor en la palpación Hemorragia externa/interna Palpación de pasa de consistencia dura
(Útero) al lado del feto (si este último ha salido de la cavidad)
Perdida del encajamiento al examen pélvico (retracción del feto)
Signos de shock: hipotensión, taquicardia, piel fría y sudorosa, pulso débil (la sintomatología dependerá del grado de la rotura y la pérdida de sangre)
Puede aparecer sangre al pasar una sonda vesical
Medidas de emergencia
En caso de presentarse esta complicación en el primer nivel de atención tome las siguientes medidas: Pida ayuda al equipo de salud y la familia Coloque en posición de cubito supino con
las piernas elevadas 45 grados Canalice dos venas con catéter 16-18 o con
la aguja de mayor calibre Administre solución lactato ringer o salina,
o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto
Coloque sonda vesical fija y colector de orina
Tome signos vitales y anote para referimiento
Refiera inmediatamente al nivel superior con capacidad resolutiva más cercano preferiblemente acompañado de un personal de salud, familiares y una nota explicativa
Hemorragia del postparto
Descripción de la entidad clínica. Es el sangrado que se presenta luego del parto (500 CC o mayor). Puede ser inmediato o tardío. Entre las causas más comunes están: Desgarros Retención de placentaAtonía uterina
Desgarro
Es la perdida de continuidad o rotura que se produce en vagina, cuello o periné como consecuencia del paso del feto a través del canal vaginal, también puede producirse por manipulación excesiva o instrumentación del parto.
Signos y síntomas
Sangrado posparto inmediato Dolor perineal Placenta integra Perdida de continuidad de los tejidos
(vagina, cuello, periné) Útero generalmente contraído
Medidas de emergencia
En caso de presentarse estas complicaciones, en el primer nivel de atención tome las siguientes medidas:Pida ayuda al equipo de salud y la familia Evalué el estado general de la paciente Verifique si el útero esta contraído y se ha
producido el alumbramiento Canalice una vena con catete 16 o 18 o la
aguja con mayor calibre disponible
Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto
Revise el canal vaginal y cuello auxiliándose con buena iluminación
Proceda de inmediato a suturar los desgarros. Si no existe posibilidad para esto, coloque compresión local y envié de inmediato al nivel superior más cercano acompañada preferiblemente de un miembro del equipo de salud y un familiar.
Anexe nota de referimiento.
Retención de placenta
Es la situación en la cual, transcurridos 15 minutos con manejo activo o 30 minutos de manejo activo después del parto, no ocurre el alumbramiento.
Signos y síntomas
Alumbramiento retardado Sangrado transvaginal de intensidad
variable Útero bien contraído Dolor intenso Protrusión uterina hacia la cara
anterior del abdomen No descenso de la pinza guía de la
parte distal del cordón umbilical
Medidas de emergencia
En caso de presentarse esta complicación en el primer nivel de atención tome las siguientes medidas: Pida ayuda al equipo de salud y la familia Tome signos vitales y anote Haga una evaluación rápida del estado
vaginal
Canalice una vena con catéter 16 o 18 o con la aguja de mayor calibre disponible
Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto
Agregue 20 unidades de oxitocina en la solución Administre 10 unidades de oxitocina I.M. Coloque sonda vesical fija y colector de orina Brinde información a la mujer y familiares Refiera a la mayor brevedad posible al nivel
superior con capacidad resolutiva más cercano, con una nota de referimiento y preferiblemente acompañada de un miembro del equipo de salud y un familiar
Atonía uterina
Descripción de la entidad clínica. Es la imposibilidad del útero para contraerse después del alumbramiento
Signos y síntomas
Útero blando, no contraído Sangrado transvaginal Puede haber signos de shock
Medidas de emergencia
En caso de presentarse esta complicación en el primer nivel de atención tome las siguientes medidas:
Pida ayuda al equipo de salud Haga una evaluación rápida del estado
general de la paciente Canalice una vena con catéter 16 o 18 o
con la aguja de mayor calibre disponible
Administre solución endovenosa (lactato en ringer o salina) o la que esté disponible, a 40 gotas por minuto
Inicie masaje uterino Verifique que se ha producido el
alumbramiento y no existen restos placentarios Agregue 20 unidades de oxitocina en la
solución Administre 10 unidades de oxitocina I.M. Si la atonía persiste administre 2.0 mgde ergonovina I.M. (si no existe preclampsia,
hipertensión o cardiopatía)
Puede utilizarse 800 Mcg de misoprostol transrectal o sublingual
Realice comprensión bimanual del utero (ver anexo V)
Coloque sonda vesical fija y colector de orina Brinde información a la mujer y familiares Refiera a la mayor brevedad posible al nivel
superior con capacidad resolutiva mas cercano, con una nota de referimiento y preferiblemente
acompañada de un miembro del equipo de salud y un familiar
(El manejo activo del tercer periodo del parto previene la hemorragia post-parto)
Muchas gracias