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Normalising childbirth in UK: realta’, problematiche e prospettive
Lucia Rocca-Ihenacho
Senior Midwife and Research Fellow
Barts and the London NHS Trust, City University London
Introduzione
• Alcune problematiche rispetto alla definizione di ‘parto
normale’.
• Una panoramica sulla situazione in UK.
• Interventi come eventi in un sistema ecologico
complesso.
• Studiare gli ingredienti del parto normale.
• Iniziative in UK per promuovere il parto normale.
• Conclusioni.
Definizione di parto normale
• Inizio spontaneo
• Senza: analgesia,
anestesia, cesareo, parto
strumentale o episiotomia
(Maternity Care Working Party,
2007)
Problematiche della definizione
di parto normale
• Significato di ‘normale’ = consueto…
• Problematiche di una definizione basata sul concetto di
‘assenza di…’ piuttosto che ‘presenza di’.
• Definizione pratica per raccolta dati.
• Percentuale di parti normali come indicazione di qualita’
dell’assistenza (Dodwell, 2010).
• Al momento non sappiamo la percentuale di ‘parti normali’
in UK.
Realta’ della situazione in UK
• Midwives hanno una buona autonomia professionale.
• Possibilita’ di sviluppo accademico o manageriale.
• Progetti di ricerca sviluppati e condotti da midwives.
• Figura della Consultant Midwife.
• Possibilita’ di lavorare in Birth centre, parti a casa,
ospedale.
• Buona distinzione di ruoli tra le midwives e gli
obstetricians.
• Team interdisciplinare, tutti sullo stesso livello.
Realta’ della situazione in UK
• Variazione delle percentuali di interventi (nel 2009/10 CS dal 15.8% al 31.4%).
• Solo il 40% delle pratiche ospedliere sono evidence-based (Hanies et al, 2004).
• Personale che lavora per il National Health Service sotto costante pressione.
• Modello industriale della nascita.
• Cultura del rischio.
• Cultura dell’ ‘Essere con la donna’ versus ‘Essere con l’istituzione’.
• Costante tensione per le midwives che vogliono essere con le donne.
• Interventi in costante aumento…..
Interventi nella’assistenza alla nascita sono in
costante aumento…..
• Che fare?
• Sono necessari interventi per cambiare il trend
attuale.
• Bisogna riuscire a sviluppare degli interventi per
facilitare il cambiamento.
Policies e iniziative per il parto normale
• Le donne devono
avere la possibilita’ di
scegliere il luogo della
nascita: casa, birth
centres o
ospedal(DoH, 2007).
Policies
The Innovation Unit
Friday 14th October
© 2006 - 2011 The Innovation Unit Ltd
Optimising opportunities for normal birth
Caesarean sections have doubled in the last two decades. Safely
reducing them can help both women and their babies in the weeks after
birth. We are working with midwives in north London and Essex to
develop and share innovative practice to support normal birth.
Midwives play an important role, helping women to stay active and relaxed as labour
progresses. To help midwives from twelve maternity units, Innovation Unit is working
with the North East London, North Central London and Essex Health Innovation
Education Cluster to support a community of practice. The community is helping
maternity services to learn from each other and share and develop innovative
practice. The project draws on Innovation Unit’s extensive experience of supporting
collaborative learning.
We are also helping to capture and develop approaches that can optimise
opportunities for normal birth. Using its service design skills to map and share
complex systems and protocols, it is helping midwives to visualise their own practice
and share it with colleagues. The project has already seen a small reduction in
caesarean sections, which is good news both for women and babies. Because normal
births are also less costly than caesarean sections, it is also good news for the
cash-strapped NHS.
Optimising opportunities for normal birth | Innovation Unit http://www.innovationunit.org/our-services/projects/optimisin...
1 of 1 14/10/2011 21:30
Iniziativa:
Optimising opportunities for normal birth
Linee guida e Systematic Reviews
Il Barkantine Birth Centre, 2008 Progetto sviluppato nel 2004
Primo birth centre urbano in London
‘Purpose-built’
Gestito da midwives
Tower Hamlets ha una popolazione
multietnica
69% della popolazione parla inglese
come seconda lingua
Include la piu’ grande comunita’
Bengali fuori del Bangladesh
*
The Barkantine Birth Centre:
• 450-600 parti all’anno
• 5 stanze con vasca
• 11 midwives, 5 assistenti
• 2 per turno
• 2 midwives reperibili
Contrasti in Tower Hamlets
Rocca/Castro 2010
Rocca/Castro 2010
Rocca/Castro 2010
Rocca/Castro 2010
Active birth:
nel birth centre
in ospedale
Medical Research Council, 2008
• ‘Sviluppare e valutare interventi complessi: nuove
linee guida.’
• Intervento complesso o sistema complesso?
• Considerare l’ ospedale un ‘sistema ecologico
complesso’.
Approccio ‘sistemico’ al cambiamento
• La teoria che guida l’intervento riguarda le dinamiche di sistema, non l’individuo.
• Il birth centre e’ un sistema ecologico sano, l’ospedale …
• Cambiare le dinamiche del sitema per ottenere un cambiamento efficace e sostenibile.
• Principi di dinamica di sistema: links, relazioni, feedback loops, interazioni.
• Segue I principi del ‘Social Network Analysis’ e ‘Complex Systems Analysis’.
Approccio ‘sistemico’ al cambiamento
1. Valutare il contesto (etnografia e audit), Considerare
‘facilitators and barriers’ al cambiamento, dinamiche delle
forze.
2. Studiare come l’intervento si interga nel contesto (markers
in modo prospettivo e retrospettivo).
3. Mirare a cambiare le relazioni nel sitema e valutare il
cambiamento.
4. Focalizzarsi sulla distribuzione e uso delle risorse interne
(vasca, materiali per il parto attivo) ed esterne (sistema del
Payment by Results).
5. Valutare le attivita’ che cessano (n. induzioni, parto
posizione supina, episiotomie senza indicazione etc…)
Risorse esterne: ‘Payment by Results’ (2002)
• Sistema controproducente.
• In realta’ e’ ‘pagamento per ogni intervento’
• L’NHS ‘vende’ interventi. Esempio £3,626 per un cesareo
con complicazioni e £1,174 per un parto normale.
• L’NHS non ha interesse nel ridurre gli interventi
• Intervenire sui ‘commissioners’ …
• Cambiare il sistema di pagameti e’ fondamentale per
incrementare I parti normali.
• Implicazioni: raccogliere I dati, incentivi economici legati a
targets
Il nostro percorso verso la
‘Keeping Birth Normal Pathway’
• 2006 Barkantine Birth Centre Study. Confronto tra birth centre e ospedale.
• 2010 Barkantine Birth Centre ethnographic study Come ottiene alte percentuali di parti normali?
• Studiare il birth centre come ‘sistema ecologico complesso’ sano.
• 2011 Keeping Birth Normal Pathway: Studio delle dinamiche delle forze ( interne ed esterne), cercare di cambiare le relazioni e dinamiche in ospedale, Active Birth workshops per il team interdisciplinare. Concetto di ‘esposizione’.
• 2012-15 Cluster Randomised Controlled Trial per valutare l’impatto del Keeping Birth Normal Pathway (EU funding?).
The Barkantine Birth Centre Study
Uno studio con tre componenti con Professor Alison Macfarlane a capo:
1. Analisi dei dati di popolazione.
2. Una survey delle scelte ed
esperienze dell’assistenza alla
maternita’ offerta alle donne che
vivono in Tower Hamlets.
3. Una valutazione economica
Parte dello studio Birthplace in England
Research Programme (risultati
Novembre 2011)
Project team
• Principal investigator Alison Macfarlane
• Routine data Lyle Turner, City
• Simon Twite, Tower Hamlets PCT
• Survey Lucia Rocca-Ihenacho, BLT
• Zohra Khanam, Shazna Matin, Lyle Turner, City
• Health economics Nishma Patel, Liz Schroeder, NPEU
• Lucia Rocca-Ihenacho, Miriam Martin, Michelle Keeler, Rachel Redfearn, Lucy November, BLT
• Project administrator Carol Dossett, City
• With help from many other people
Hai potuto scegliere la posizione per la nascita?
Intended place
of birth
Percentage
replying yes
First time
mothers
Royal London 42.9
Barkantine 82.8
Previous
children
Royal London 55.6
Barkantine 100.0
Dove le donne hanno partorito:
Where did you give birth? Intended place of birth
Royal
London
Barkantine
Percentage of women with
vaginal births
Bed 98.2 18.5
Mat/floor 0.9 27.7
Birthing stool 0.0 16.9
Pool 0.0 35.4
Other 0.9 1.5
Number replying 113 65
Posizioni per la nascita: Which position did you give birth in? Intended place of birth
Royal London Barkantine
Percentage of women with vaginal
births
Sitting, supported by pillows 24.1 24.6
On my side 2.7 1.5
Standing/squatting 0.9 20.0
All fours 3.6 36.9
Lying down 58.0 4.6
Lying with legs in stirrups 10.7 9.2
Kneeling 0.0 3.1
Number replying 112 65
Esiti dei parti dal 2008 al 2010 (1460 parti)
• 20 % trasferimenti intrapartum
• 48% Parti in acqua
• 75% Uso della vasca e Ossido Nitroso
• 1 % Epidurali
• 83% parti spontanei
vaginali
• 9% parti strumentali
• 8% cesarei
• 9.3% episiotomie
• 2 morti perinatali su 1460 parti
Studio sull’induzione per ‘post dates’
• Donne che hanno partorito al Royal London Hospital:
Gennaio- Marzo 2010.
• Donne che intendevano partorire al Barkantine Birth
Centre dal Luglio 2009 al Luglio 2010.
• Criteri di inclusione:
Gravidanza singola, fisiologica
Nascita a 41+0 o piu’ settimane.
• Totale donne incluse: 354
• Donne indotte: 92
Inizio di travaglio a seconda del luogo in cui le donne intendevano partorire
82.6
53.8
15.9
40.0
1.4 6.3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
BBC RLH
Perc
en
tag
e
C-section before onsetof labour
Induced
Spontaneous
Tipo di parto per le primipare a seconda dell’inizio di travaglio
18.6
59.523.3
19.758.1
20.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Primips induced primips spontaneous
onset
Emergency CS
Instrumental
SVB
Only women with uncomplicated pregnancies induced for ‘post-dates’
Keeping Birth Normal Pathway
Rocca/Castro 2011
Donna, coppia Ambiente Team interdisciplinare
Educazione
prenatale
Ambiente
familiare Educazione
Abilita practiche
One to one care
Emergenze ostetriche
(Rocca-Ihenacho, 2011, Doctoral material, in progress)
Tempo
Tempo per
esserci,
ascoltare
Active Birth Workshops
Creato sulla basa delle abilita’ sviluppate assistendo I parti a casa e al birth centre
Della durata di un giorno
Basato sui principi di ‘active adult teaching’
Adottato come corso di aggiornamento per le midwives che iniziano a lavorare al birth centre
Contesto storico-
sociale
Evidenze
scientifiche
Abilita’ pratiche
Include mentorship
in pratica
Come supportare le
donne in travaglio
il concetto di NON
DISTURBARE
Come facilitare la
fisiologia
Decision making,
come facilitare la
scelta.
Lavoro di gruppo
Case scenarios e
role play
Cosa aiuta e cosa
ostacola il travaglio
fisiologico
Esercizio ‘Where to
be born”
Pratica:
Tecniche olistiche per lavorare con il dolore
Come supportare le donne in fase di transizione, fase espulsiva e secondamento
Posizioni per fase di transizione, fase espulsiva e secondamento
Massaggio
Uso della voce in travaglio, tecniche yoga e mantras.
Il ruolo dei ‘Birth supporters’
Pratica: posizioni , tecniche
olistiche, lavorare con il
dolore
Come supportare la donna in
travaglio
Coaching
Come comunicare
in modo efficace
Esercizi: usare le
parole giuste
Esercizio di ruolo:
the good and the
bad midwife
Conclusioni
• Il Normal Birth come definito dal Maternity Care Working Party e’
stato proposto come misura di buona qualita’ all’assistenza alla
nascita.
• Le percentuali di Normal Birth e le esperienze delle donne rispetto
l’assistenza alla nascita dovrevbbero essere raccolte
routinariamente.
• Ci sono evidenze a supporto del concetto di Normal Birth
• Gap sapere-pratiche
• Sistemi complessi piu’ che Interventi complessi
• Introdurre un training inter-disciplinare per il parto attivo per tutto lo
staff degli ospedali che includa l’esposizione a pratiche positive.
• Le donne/ coppie devono ricevere educazione prenatale sui benefici
del parto attivo.
Grazie!
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