Episiotomia y episiorrafia

Episiotomía y Episiorrafia

Dr. José Luis Segovia D.M.R.1er año

Asesor: Dr. Jorge Ng C.

HOSPITAL MATERNO INFANTIL JOSE DOMINGO DE OBALDIA

DAVID, CHIRIQUI, PANAMA

La episiotomía es la ampliación quirúrgica del orificio vaginal, por medio de una incisión en el periné durante el segundo periodo del parto.

Antecedentes

• Mas de 300 años descrita• 1741 Sir Fielding Ould, un partero de Dublín, Treatise of Midwifery in

three Parts. 1742 (2)• Estados Unidos de América, el primer uso informado fue en Virginia

en 1852 (1). • El término fue propuesto por Braun 1857 y etimológicamente deriva

de las raíces griegas “episeion” (vulva, pubis) y “tomi” (cortar). (2)• En 1893, Karl August Schuchardt cuando se preparaba para realizar un

enfoque vaginal para la extirpación de un cáncer cervical grande, llevó acabo una incisión medio-lateral del perineo a fin de obtener una mayor exposición. Si bien nunca utilizó el vocablo “episiotomía”, el procedimiento se llamaría hoy episiotomía ginecológica (1)

(1) Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 (2) MCGRAW-HILL Manual de maniobras y procedimientos en ObstetriciaDr. Carlos Armando Félix Baez

Antecedentes • Década de 1920, con la publicación de trabajos de DeLee y

Pomeroy, que el uso más rutinario de la episiotomía se aceptó. (1)

• En el siglo 20 se asoció con una disminución de la morbilidad y un aumento en el uso de la episiotomía y la proliferación de muchas otras prácticas obstétricas (por ejemplo, el uso de fórceps, el uso de la cesárea, el uso de la anestesia). Llego a ser la norma. (1)

• Mandelberg 1901 y Ravinovich 1936 creyeron mas conveniente términos como perineotomía y perineorrafia (2)

• En los Estados Unidos de América durante los años 50 y 60 para convertirse en un procedimiento predominantemente de línea media.(1)

(1) Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 (2) MCGRAW-HILL Manual de maniobras y procedimientos en ObstetriciaDr. Carlos Armando Félix Baez

Antecedentes • En los años 70 y 80 los obstetras comenzaron

acuestionar la validez del concepto de protección del perineo y los beneficios relacionados con la “episiotomía de rutina”. En 1981, el National Childbirth Trust (Fideicomiso Nacional para el Parto) de Londres). (1)

• Más recientemente, en 1992 más de 1,6 millones de episiotomías se llevaron a cabo en los Estados Unidos. En 2003, 716,000 episiotomías se realizaron lo que sugiere que el uso de este procedimiento en obstetricia está disminuyendo.(1)

(1) Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 (2) MCGRAW-HILL Manual de maniobras y procedimientos en ObstetriciaDr. Carlos Armando Félix Baez>

Cuadro 1 Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT

GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006 (

HMIJDDO

EMBARAZOS EPISIOTOMÍA SIN DATOS %

2008 7899 1700 883 21.5%

2009 7629 1593 1030 20.9%

2010 7710 1819 1668 23.6%

De acuerdo con una revisión de la evidencia sistemática reciente, aunque la episiotomía

se realiza en aproximadamente un 30-35% de los partos vaginales en los Estados Unidos,

el uso profiláctico de la episiotomía no parece resultar en un beneficio materno o fetal.

ACOG Practice BulletinCLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR

OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

¿Cuáles son las indicaciones y recomendaciones?

• Opinión del obstetra 1. Acortamiento 2da etapa de la labor de parto.• Un patrón de latidos fetales desalentadores• Distocia de hombros o• Parto vaginal operativo

2. Probabilidad de laceración espontánea significativa• Cuerpo perineal corto • Un bebé muy grande • Laceración previa

Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

“Dos ensayos recientes también demostrado que la episiotomía mejora el resultado

neonatal, a condición de una mejor protección del perineo, o facilitado parto vaginal

operatorio. Los datos actuales y la opinión clínicos sugieren que no hay suficientes

criterios objetivos basados en la evidencia para recomendar una episiotomía, y

especialmente el uso rutinario de la episiotomía, y que el juicio clínico sigue siendo la

mejor guía para el uso de este procedimiento”



¿Cómo afecta la tasa de episiotomía y la gravedad de las laceraciones perineales?

• Una revisión sistemática de siete ensayos que compararon la episiotomía

de rutina con el uso restrictivo del procedimiento encontraron que el

periné intacto fue más frecuente en el grupo restringido, pero

laceraciones labial también eran más comunes. No hubo diferencias en las

lesiones rectales.



¿Cómo afecta la tasa de episiotomía y la gravedad de las laceraciones perineales?

Otra revisión sistemática sugiere que la episiotomía mediolateral rutinaria

en comparación con el uso restringido no protege contra el trauma del

esfínter anal, y la episiotomía mediana causa mas desgarros del esfínter

anal. Sin embargo, laceraciones anterior no se asocian con una mayor

necesidad de sutura, Por lo tanto, el uso restrictivo de la episiotomía

parece reducir la probabilidad de laceraciones perineales.



Episiotomía puede prevenir la relajación de los músculos pélvicos que conducen a la incontinencia?

Un estudio de las episiotomías extendido demostrado que la aparición de una

extensión de cuarto grado estaba más asociado con la incontinencia anal .El mayor

factor de riesgo para las laceraciones de tercer o cuarto grado parece ser la realización

de una episiotomía mediana, lo que sugiere que evitar la episiotomía en sí puede ser

la mejor manera de minimizar el riesgo de daños posteriores extensa en el perineo.




Del mismo modo, en otro estudio de la función muscular

perineal, las mujeres que hicieron una episiotomía tenían menos

recuperación de la función después del parto los músculos del

perineo que las mujeres que no se sometieron a la episiotomía,

lo que lleva a los investigadores a concluir que el uso de la

episiotomía para la preservación de la función muscular perineal

no se justifica.ACOG Practice Bulletin

CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS

NUMBER 71, APRIL 2006


Un estudio prospectivo de 519 mujeres primíparas en

comparación a los que había una episiotomía mediolateral con

los que había un perineo intacto o laceraciones de primer o

segundo grado. No se observaron diferencias en la incontinencia

urinaria o anal o prolapso genital.




Una revisión sistemática de rutina versus la episiotomía

restrictiva no encontró ninguna evidencia para apoyar la

episiotomía para prevenir el daño del suelo pélvico.



¿Dolor del parto, episiotomía y el funcionamiento sexual?

• Un estudio sugiere que la duración de la segunda etapa de trabajo

relacionada más estrechamente con el dolor posparto aguda, mientras

que otros estudios sugieren que el dolor post-parto inmediato se

correlaciona bien con el grado de trauma perineal y, por tanto, con el uso

de la episiotomía.



¿Dolor del parto, episiotomía y el funcionamiento sexual?

• En al menos dos estudios, la episiotomía no se identificó como un

factor de riesgo independiente para la dispareunia o retraso en el

retorno a la actividad sexual en comparación con el trauma perineal

igualmente grave en las mujeres que no tenían una

episiotomía.Estudios de cohorte prospectivos no encontraron

diferencias en la dispareunia o reanudación de las relaciones a los 3

meses.ACOG Practice Bulletin



¿Cuáles son los beneficios del feto de la episiotomía?

• Beneficios propuestos por la episiotomía son:– fetal incluyen la protección craneal, (prematuros)– la reducción de la asfixia perinatal, – menos stress fetal, – mejor puntaje de Apgar,– menos acidosis fetal, y – reducción de las complicaciones de la distocia del

hombro.ACOG Practice Bulletin



A pesar de estas afirmaciones, hay pocos datos disponibles para apoyar a cualquiera de ellos.

Incluso la presunción de que la episiotomía se acorta la segunda etapa del trabajo no ha sido

demostrado en forma concluyente



TIPOS DE EPISIOTOMÍA

TIPOS DE EPISIOTOMÍA

• MEDIAL • MEDIO-LATERAL

Procedure and Repair Techniques 2008 RALPH W. HALE, MDFRANK W. LING, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists

BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

Cuadro “Grados de Episiotomía” Episiotomy: Procedure and Repair Techniques 2008 RALPH W. HALE, MDFRANK W. LING, MD The American College of Obstetricians and Gynecologists

Anatomía

Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN 2008

Anatomía

Episiotomy: Procedure and Repair Techniques y ACOG PRACTICE BULLETIN , CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS


Irrigación e inervación


Episiotomía Media PROCEDIMIENTO

• Alivio del dolor adecuado– Infiltración local, – bloqueo del nervio pudendo o – analgesia de conducción, • analgesia epidural o raquianestesia subdural baja


EPISIOTOMÍA MEDIA


La reparación quirúrgica de una episiotomía es una reaproximación de la mucosa vagina separada, del tejido blando y del músculo de modo que cada parte concuerde con su contraparte


EPISIOTOMIA MEDIA

Espisiotomía MediaReparación

• Mucosa Rectal – la sutura no debe ser mayor a 4-0. La aguja debe

ser pequeña y cónica para la mucosa.– Definir la cúpula – Sutura 1cm por encima de la cúpula– Se unen los bordes de la submucosa (0,5cm)– Sutura corrida o interrumpida






• Capa fascial rectal– proporciona 2da capa sobre la mucosa rectal– Soporte y aumenta la tensión – Cierra parte del “espacio muerto”– Algunos obstetras • La reparan antes del esfínter anal• La incorporan al esfínter anal a las 6




• Mucosa vaginal – Localizar la cúpula – 1er punto a 1cm por encima de la cúpula – Sutura corrida hasta el anillo himeneal– Debe incluir tejido submucoso y mucoso– Sutura 3-0 o 2-0, aguja de punta roma

• Cuerpo perineal y áreas submucosas – Suturas interrumpidas, evitando “espacios muertos”

• Piel – Extensión de la misma sutura o independiente




EPISIOTOMIA MEDIA 3ER GRADO

EPISIOTOMIA MEDIA 3ER GRADO


EPISIOTOMIA MEDIA 4TO GRADO


EPISIOTOMIA MEDIA 4TO GRADO


ESPISIOTOMIA MEDIA-LATERAL

Episiotomía medio-lateralPROCEDIMIENTO

• Misma preparación del dolor• Tijeras rectas y filosas • Corte mas o menos 4cm • Debe tener profundidad suficiente • ¿ En qué momento? • Tiende a sangrar más

Reparación

• Examinar el grado de la episiotomía – Verificar extensiones y hemostasia

• Mucosa Vaginal – Tracción y separación – 1er punto a un 1cm de la cúpula– Sutura (2-0 o 3-0) corrida punta roma– “Espacios muertos”

• M. Bulboesponjoso– Retraído Identificado reaproximoado



La colocación de suturas en disposición diagonal en vez de hacerlo en disposición horizontal ayuda a mantener una aproximación anatómica adecuada

COMPLICACIONES Hemorragia, infección, dolor y dispareunia, extensión

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Recomendaciones y Conclusiones

• La siguiente recomendación y conclusión se basan en pruebas científicas sólidas y consistentes (Nivel A):– Uso restringido de la episiotomía es preferible el

uso rutinario de la episiotomía.– Episiotomía mediana se asocia con mayores tasas

de lesiones en el esfínter anal y recto que es la episiotomía mediolateral.

Recomendaciones y Conclusiones

• La siguiente recomendación y conclusión se basan en evidencia científica limitada o inconsistentes (Nivel B):– Episiotomía mediolateral puede ser preferible a la

episiotomía mediana en casos seleccionados.– Episiotomía no previene el daño del suelo pélvico que

lleva a la incontinencia.

• Recomendación

Para los pacientes con episiotomía, la indicación de la episiotomía se incluye en las notas de entrega

BIBLIOGRAFIA

• Episiotomy: Procedure and Repair Techniques • ACOG PRACTICE BULLETIN, CLINICAL

MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN—GYNECOLOGISTS NUMBER 71, APRIL 2006

• BAGGISH KARRAM, ATLAS OF PELVIC ANATOMY AND GYNECOLOGIC SURGERY, VULVAR AND PERINEAL SURGERY

GRACIAS

Health & Medicine

Episiotomia y episiorrafia