Nosología y Clínica de Reumatología

Artritis Reumatoide

Dra. Elisa Barrera Ramírez

Octavio A. Lerma Corral 91210Yasser E. Rayas Bañuelos 91230

Francisco Ávila Guerrero 91251

Artritis Reumatoide

Enfermedad crónica y multidiseminada

de causa desconocida.

Artritis Reumatoide

Amplia gama de manifestaciones – sinovitis inflamatoria de articulaciones periféricas.

Inflamación sinovial + destrucción del cartílago = signo esencial

Evolucion puede ser muy variable.

Artritis Reumatoide Epidemiologia

◦ Prevalencia cercana 0.8% población.

◦ Mujeres más afectadas.

◦ Prevalencia aumenta con la edad.

◦ Distribución mundial y afecta todas las razas.

◦ 4ª y 5ª década de vida.

Artritis Reumatoide Epidemiologia

◦ 80% contraen la enfermedad entre los 35 y 50 años.

◦ Predisposición genética.◦ 10% de los pacientes.◦ Gemelos monocigotos – sólo 15 a 20%

Artritis Reumatoide

• Alto riesgo con los alelos HLA-DRB1• Alelo HLA-DR4 y alelos relacionados

del MHC II.• Estudios han demostrado que hasta un

70% de los pacientes lo expresan.• Personas estadounidenses y europeas

de raza blanca, indios Chippewa, japoneses y poblaciones nativas de India, México, Sudamérica y el sur de China.

Genética

Artritis Reumatoide Genética

◦ Judíos israelitas, indios de Asia y los indios Yakima de Norteamérica.

◦ HLA-DR1 y HLA-Dw16◦ HLA-DR10 en pacientes españoles e italianos.◦ HLA-DR9 en pacientes chilenos.◦ HLA-DR3 en pacientes árabes.

Artritis Reumatoide Genética:

◦ Genes adicionales del complejo HLA-D◦ Ciertos alelos HLA-DR◦ Planteado posibilidades◦ Manifestaciones de la enfermedad◦ Genes fuera del HLA◦ Factores de riesgo genético

Artritis Reumatoide Etiología:

◦ Sigue siendo desconocida.◦ Amplia distribución.◦ Mycoplasma, VEB, CMV, parvovirus y virus de la

rubeola.

Artritis Reumatoide Etiología:

◦ El procesos infeccioso es controvertido. Infección persistente de las estructuras articulares Reacción inmunitaria Reacción cruzada Superantígenos

Fisiopatología

Hiperplasia e hipertrofia del revestimiento sinovial

Alteraciones vasculares

Edema

Acumulación perivascular de linfocitos

Linfocitos TCD4+

Macrófagos HLA-DR y células dendríticas

TCD4+ Memoria

CD69

Población celular

Centros germinales

Células Cebadas

Fibroblastos

Existen diversas quimiocinas y citocinas

◦ Inflamación histica sinovial◦ Inflamación del liquido sinovial◦ Proliferación sinovial◦ Lesión cartilaginosa◦ Lesión Ósea

EL proceso inflamatorio esta basado en T CD4

◦ Predominio celular◦ Aumento de receptores de IL-2◦ Atenuación de la enfermedad al eliminarse las

células T◦ VIH

T CD4+

TH1

IFN-γ Activación macrófagos

IL-1 TNF

HLACitocinas

proinflamatorias

CD154

Células B

Presencia de Leucocitos PMN

Ingieren inmunocomplejos

Metabolitos reactivos de oxigeno y otros mediadores inflamatorios.

Productos del acido araquidonico.

Liquido Sinovial

Los principales acontecimientos patológicos varían con el transcurso del tiempo

El tiempo para que avance la enfermedad varia.

Una vez establecidos pueden variar en cada momento

El proceso es crónico y reiterativo

Una vez generado T y B de memoria, el tratamiento con AINES y anticitocinas es inútil.

Manifestaciones Clínicas

Fatiga

Anorexia

Debilidad generalizada

Síntomas musculoesqueleticos vagos

Dolor

Rigidez Generalizada

Edema

Hipersensibilidad

Síntomas y Signos de Afección Articular

Manifestaciones Extraarticulares

Artritis reumatoide Crónica

Esplenomegalia

Neutropenia

Anemia y trombocitopenia

Síndrome de Felty

Osteoporosis

Artritis Reumatoide Diagnóstico:

◦ No existe ninguna prueba.◦ Factor reumatoide

No es especifica: 5% personas sanas Otros trastornos No establece el diagnostico

◦ Anti-CCP◦ Filigrana, calpastatina, componentes del

espliceosoma y ag Sa.

Artritis Reumatoide Diagnóstico:

◦ Anemia normocrómica y normocítica.◦ Trombocitosis◦ Leucocitosis leve◦ Velocidad de sedimentación y PCR elevada

Artritis Reumatoide Diagnostico:

◦ Análisis de liquido sinovial Turbio, disminución viscosidad, aumento proteínas y

disminución de glucosa. Recuento leucocitario – 5 y 50000 células/μL 2000 células / μL y 75% PMN

Artritis Reumatoide Diagnostico:

◦ Evaluación radiológica: No suelen resultar útiles. A medida que evoluciona se hace mas evidente. Osteopenia yuxtaarticular Perdida de cartílago articular y erosión ósea Valor principal de la radiología

◦ Gammagrafía ósea◦ Resonancia magnética

¿Cómo se valora la

actividad de la artritis

reumatoide?

Parámetros Número de articulaciones dolorosas e

inflamadas

1

Valoración de la actividad de la enfermedad desde el punto de vista del médico y desde el punto de vista del paciente (EGP o evaluación global del paciente)◦ ¿Cómo se encuentra hoy?

2

Determinaciones analíticas: midiendo los llamados reactantes de fase aguda◦ PCR (proteína C reactiva) “CRP”◦ VSG (velocidad de sedimentación globular) “ESR”

3

Discapacidad funcional que el paciente percibe de su enfermedad◦ Test HAQ que consta de 20 preguntas

4

Radiografías ◦ Manos, pies, y otras articulaciones◦ 3-4 primeros años de evolución

5

Evaluación global del dolor◦ Escala analógica visual◦ (o ningun dolor-10 máximo dolor)

6

www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html

DAS28 ACTUAL MEJORÍA EN TIEMPO

>1.2 0.6 a 1.2 <0.6

Menor que 3.2 BUENA RESPUESTA

RESPUESTA MODERADA

NO HAY RESPUESTA

3.2 a 5.1 RESPUESTA MODERADA

RESPUESTA MODERADA

NO HAY RESPUESTA

Mayor que 5.1 RESPUESTA MODERADA

NO HAY RESPUETA

NO HAY RESPUESTA

Tratamiento de la artritis

reumatoide

ObjetivoLograr que el paciente no

tenga dolor ni inflamación

articular

Mejor grado de calidad de vida

posible

Remisión:• Ausencia de cansancio, rigidez matutina, dolor en la anamnesis, dolor e inflamación en la EF.

AR

Medidas generales • Información,

ejercicio, alimentación

Agentes terapéuticos• Analgésicos,

esteroides, AINE, FAME, inmunosupresores, biológicos

Infiltraciones

Sinoviortesis isotópica

Cirugía

AR

Daño

progresión

Tratamiento precoz

Tratamiento tardío

Sin tratamien

to

Inicio de síntomas

Comienzo del daño

Lesión irreversibl

e

Deformidades

Final de la enfermeda

d

1987 vs 2010

Medidas generales

EjercicioCaminar y nadar

Ejercicios isométricos

AlimentaciónEvitar la obesidad y hacer una dieta variada y rica en fruta, legumbres, verduras y grasas poliinsaturadas

Agentes terapéuticos

AINES

Como modificadores de síntomas en la AR.

• Al inicio de la enfermedad• Introducción de un nuevo FARME

De forma puntual y transitoria mientras el régimen modificador de enfermedad induce remisión de la AR

Sopesar beneficio-riesgo

El tiempo en tratamiento con AINEs es un factor de riesgo de gastroerosión

Necesidades del paciente

• Inicio rápido, de acción prolongada, etc.

• Perfil de seguridad• Insuficiencia renal,

hepatopatías crónicas, anticoagulantes orales

• Inhibidores del COX-2 • Sistema gastrointestinal

• Efectos antiagregantes en patología cardiovascular

• Necesidad de co-tratamiento con

gastroprotectores

• Pacientes ancianos• Función renal y hepática

• Interacción medicamentosa

Glucocorticoides Como terapia de puente

Adición a FARME es beneficioso respecto a signos, síntomas y progresión radiológica

Deben disminuirse muy lentamente para evitar las recaídas clínicas

FARMEsComenzarse tan pronto como se confirme el diagnóstico de AR

Tratamiento inicial recomendado es el METOTREXATO

METOTREXATO

DOSIS INICIAL DE 7.5 mg/semana VO

ESCALADA DE 5 mg/mes hasta

dosis 25-30mg/semana

Cambiar a administración

subcutánea si hay respuesta

insuficiente

Beneficios en menos de 3

semanas, mejoría máxima a los 6

meses

Vía parenteralContraindicado en

hepatopatía crónica

Sulfasalazina

Años 40

Sulfapiridina + ácido salicilico

0.5 g por día y se aumenta en 0.5 g (semanal) hasta que la dosis diaria alcanza 3 g

Toxicidad: sistema gastrointestinal y SNC, hematológicas y hepáticas

Leflunomida

Ciclosporina Se utiliza en AR resistente a FARMEs y casi siempre combinada a MTX

Dosis inicial 2.5mg/kg/día pudiéndose subir hasta 5mg/kg/día

Efectos secundarios: hipertensión arterial y nefropatía

Terapia con FARMEs

Monoterapia

Terapia combinad

a

MTX + otro

FARME

Combinada

ascendente

Combinada

descendente

Biológicos

ETANERCEPT Anti-TNF Subcutáneo

2 veces por semana 25

mg

Mejoría a las 2 semanas- 3

meses

Infecciones, autoanticuerp

os

ADALIMUMABAnticuerpo

anti-TNF humano

Menos reacción

inmunoalérgica

Indicado en artritis activa Subcutáneo 40 mg cada 2

semanas

Efectos entre las 2 semanas

y 3 meses

Anticuerpos antinucleares,

alergias, infecciones

ANAKINRA Anti IL-1a e IL-1b

Subcutánea 100 mg al día

Dolor y molestias en

el sitio de aplicación

Son candidatos a terapia anti-TNF aquellos pacientes en los que al

menos dos FARMEs, bien en monoterapia o terapia combinada y siempre que alguno de ellos sea

MTX, no han conseguido el objetivo terapéutico o bien que el

FARME haya tenido que suspenderse por toxicidad o

intolerancia

INFLIXIMAB Anti-TNF

IV 3 mg/kg Infecciones

Autoanticuerpos y

pseudolupus

BIOTERAPIA DE LA ARAnti TNF Antagonista

IL-1

Nombre INFLIXIMAB ADALIMUMAB ETANERCEPT ANAKINRA

Blanco TNF-a TNF-a TNF-a y TNF-b Interleucina 1

Características

Anticuerpo monoclonal quimérico

Anticuerpo monoclonal humano

Receptor P75 soluble del TNF

Antagonista receptor IL-1

Semivida 10 días 12 días 115 horas 3-9 horas

Posología 3mg/kg en perfusión cada 8 semanas

40 mg, subcutáneo

25 mg, dos veces por semana, subcutáneo

100 mg/d por vía subcutánea

Asociación con MTX

Necesaria Posible Posible Necesaria

Sinoviortesis

Inyección intraarticular

de un producto radiactivo

(itrio, erbio)

Control de la inflamación

que no resp0nde al tratamiento convencional

La rodilla, por su

accesibilidad, es donde más

se utiliza

Cirugía Artroplastia

Artrodesis

Sinovectomía

Alineamiento y resección de las cabezas metatarsianas

Fármacos antirreumáticos en el embarazo y lactancia

GRACIAS