Novedades en el diagnóstico y tratamiento en Cardiopatía

Isquémica

Alfredo BardajíServicio de Cardiología

Hospital Universitario de Tarragona Joan XXIII. Tarragona

XXXII Congreso Nacional de la SEMI. 26-28 Octubre de 2011.Las Palmas. Gran Canaria

GuGuíías de pras de prááctica clctica clíínica cardiopatnica cardiopatíía isqua isquéémica mica 2010/112010/11

Diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria

Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST

Diagnóstico y valoración pronóstica

Tratamiento Antitrombótico

Estrategia revascularizadora

Infarto agudo de miocardio con Elevación del Segmento ST

Tratamiento

El  problema de la obstrucción microvascular

Diagnóstico precoz de la enfermedad coronaria

¿Hay algo nuevo para la predicción de eventos CV?

Población general sin enfermedad CV conocida.N= 9.698 personas entre 54 y 74 años

ARIC Study

Saunders JT. Circulation 2011

¿Quién está expuesto a enfermedad coronaria?

Meta-análisis de 36 estudios poblacionales.La importancia de los desencadenantes de infarto de miocardio

Nawrot TS . Lancet 2011

Riesgo de Muerte/Re‐Infarto asociado a AINEs

Olsen. Circulation 2011

Riesgo de Muerte/Re‐Infarto asociado a AINEs

Bueno H, Bardaji A. Am J Cardiol 2010

Ingreso Dolor torácico

Sospecha de síndrome coronario agudoDiagnósticode trabajo

Elevación STpersistente

AnomalíasST/T

ECG normalo indeterminado

Troponinaspositivas

TroponinasNegativas x 2

ECG

Bioquímica

Diagnóstico IAMCEST IAMSEST Angina inestable

Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST

Diagnóstico y valoración pronóstica

Tratamiento Antitrombótico

Estrategia revascularizadora

• Validation phase 2008 (N=1,038)

• Implementation phase 2009 (N=1054)

• TnT<0.05 ug/L 64%0.05‐0.2 ug/L 8%>0.2 ug/L 28% 

• In the validation phase, pts 0.05‐0.2 ug/L had less:

• cardiologist consultation• double antiplatelet • revascularization• secondary prevention

SCASEST: Diagnóstico y pronóstico

Las Troponinas Ultrasensibles

Implementation of hsImplementation of hs‐‐TnI and risk of death/AMI in patients admitted with suspected ACTnI and risk of death/AMI in patients admitted with suspected ACSS

Milis NL. JAMA 2011

SCASEST: Diagnóstico y pronóstico

Multimarcador biológico

TnT >0.01 mg/l (adjusted HR 1.8)IL-10 <3.5 ng/l (1.7)Myeloperoxidase >350 mg/l (1.5)PlGF >27 ng/l (1.9)

hsCRP,Pregnancy-associated plasma protein AsCD40L

A multimarker model consisting of TnT, IL-10, myeloperoxidase and PlGF predicted 4-year event rates that varied between 6.0% (all markers normal) and 35.8% (three or more biomarkers abnormal).

Oemrawsingh. Heart 2011

¿Que antiagregante? ¿Que anticoagulante?

Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del Segmento ST

¿Cuando y como revascularizar?

Lugar de acción de antitrombínicos

AntiplaquetariosAntiplaquetariosAnticoagulantesAnticoagulantesFactor tisular Colágeno

Aspirina

Cascada decoagulaciónplasmática

Fondaparinux ADP

ClopidogrelPrasugrelTicagrelor

Tromboxano A2Protrombina

AT FactorXaHeparina

HBPMActivación GP 2b/3a

InhibidoresGP 2b/3a

Trombina

Fibrinógeno Fibrina

Trombo

Bivalirudina

Agregaciónplaquetaria

AT

COGENT Trial

Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel:El problema de las interacciones farmacológicas

Bhatt. N Engl J Med 2010

COGENT Trial

Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel:El problema de las interacciones farmacológicas

Bhatt. N Engl J Med 2010

Limitaciones de la Aspirina más clopidogrel:El problema de los polimorfismos genéticos

CYP2C19 yMuerte CV,

AVC, IM

Hazard Ratio 1.53(95% CI 1.07-2.19)

P=0.014

8.0

12.1

1064 1009 999 980 870 755 542

Number at Risk:Days After Randomization

Non-Carrier

395 364 360 348 306 270 181Carrier

CV

Dea

th, M

I, or

Str

oke

(%)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

0 30 90 180 270 360 450

Non-carriers

Carriers

Mega. N Engl J Med. 2009

Carriers: el 30% de la población

El clopidogrel no es suficiente

The RESPOND Study

Gurbel. Circulation 2010

Las Guías Europeas de SCASEST recomiendan Prasugrel y Ticagrelor sobre Clopidogrel

Eur Heart J 2011

¿Que posibilidades hay respecto a los anticoagulantes?

1. Heparina no fraccionada

2. Enoxaparina

3. Fondaparinux

4. Bivalirudina 

Collet. Heart Suppl 2007

Fondaparinux + Heparina NF en el Cateterismo

The FUTURA/OASIS‐8 .  JAMA 2010

RIESGOISQUÉMICO

RIESGOHEMORRÁGICO

El problema de predecir una hemorragia

Abu-Assi. Circulation 2010

Rival Trial StudyObjetivo Primario Compuesto:Muerte, IAM, AVC, hemorragia

Hemorragia

¿Cateterismo Radial o Femoral?

Jolly. Lancet 2011

Infarto agudo de miocardio con Elevación del Segmento ST

Tratamiento

El problema de la obstrucción microvascular

=Oclusión coronariaElevación del segmento ST

¡ Es una Urgencia !

Oclusión coronaria

Reperfusión inmediata

Fibrinolíticos Angioplastia

Trombolisis vs AP en Bélgica

La importancia del tiempo en la reperfusión del IAM

Claeys MJ. Arch Inter Med 2011

Estudio TRIANA

Bueno. Eur Heart J 2011

Reperfusión en ancianos

La angioplastia primariaParadigma de la reperfusión coronaria

Recuperación de flujo TIMI 3 en >90% de casos

La obstrucción microvascularConcepto. Imagen de RMC

OMV en >30% de casos con flujo TIMI 3Zona blanca = Infarto (captación tardía de gadolinio)Zona negra central = OMV

Bodi V, Radiology 2010

La obstrucción microvascularImpacto clínico

806040200

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

OMV

No OMV

Supe

rviv

enci

a si

n M

AC

E

Semanas

Bodi V, JACC Cardiovascular Imaging 2009 y Radiology 2010

La OMV es un potente predictor de FE deprimida y eventoscardiovasculares en los meses siguientes

Jaffe R, Circulation

Embolización

Vasoespasmo

Jaffe, J Am Coll Cardiol 2010

Obstrucción microvascularPatogenia

EdemaHemorragia

Trombectomia en IAM

The JETSTENT Trial

Trombectomía

Stent directo

Migliorini. JACC 2010

EQUIP Centres

Study design‐ flow chart

38 centres

38 centres Baseline (3.5 months) 1403 patients1403 patientsCluster Cluster

RandomisationRandomisation

19 centres 19 centres

QI Phase (5 months)

QI centres Non‐QI centres

Post-QI phase (3 months)1201 patients 1201 patients

Cardiovascular Round 31st March 2010

Es posible mejorar con un programa adecuado

Flather M. Am Heart J 2011

Conclusiones

• Cada vez conocemos mejor la fisiopatología del proceso arteriosclerótico

• El tratamiento del SCA sin elevación del segmento ST es complejo y

es fundamental conocer el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico.

• El tratamiento del IAM con elevación del segmento ST se basa en la

rápida reperfusión, pero son necesarias nuevas estrategias para limitar

el daño miocárdico.

• El gran reto del futuro es aplicar de forma generalizada todos los avances

que ahora tenemos.