Nowotwory klatki piersiowej

seminarium Ewa Wasilewska-Teśluk

Epidemiologia wg WHO

Rak jest wiodącą przyczyną zgonów na świecie

W 2012 zmarło ok.8.2 miliona ludzi z powodu raka

Najczęstsze przyczyny zgonów z powodu raka to raki:

• płuca (1.59 miliona zgonów)

• pierwotny rak wątroby (745 000 zgonów)

• żołądka (723 000 zgonów)

• jelita grubego (694 000 zgonów)

• piersi (521 000 zgonów)

• przełyku(400 000 zgonów)

Epidemiologia

• Najczęstszy nowotwór złośliwy w Polsce • Najczęstszy nowotwór u mężczyzn • Najczęstsza przyczyna zgonu u kobiet i mężczyzn z

powodu nowotworów • Rocznie zachorowań w Polsce odnotowuje się u

ok.16000 mężczyzn i 5000 kobiet • U mężczyzn obserwuje się powolny trend spadkowy

zachorowań, u kobiet ilość zachorowań stale rośnie • U mężczyzn obserwuje się systematyczny spadek

umieralności , stabilizacja lub niewielki spadek umieralności u kobiet

Epidemiologia- zachorowania w Polsce kobiety/mężczyźni

Zachorowania najczęstsze nowotwory kobiety

Zachorowania najczęstsze nowotwory mężczyźni

Epidemiologia- zgony w Polsce kobiety/mężczyźni

Zgony najczęstsze nowotwory kobiety

Zgony najczęstsze nowotwory kobiety

Czynniki etiologiczne • Czynne lub bierne narażenie na działanie rakotwórczych

składników dymu tytoniowego- 90% wszystkich zachorowań • Fizyczne i chemiczne czynniki środowiskowe (metale

radioaktywne i gazowe produkty ich rozpadu- radon w kopalniach uranu, nikiel, chrom, arsen, azbest, węglowodory aromatyczne- benzopiren w dymie tytoniowym)

• Czynniki genetyczne – polimorfizm genów odpowiedzialnych za metabolizm karcynogenów zawartych w dymie tytoniowym i naprawę DNA

• Delecje i translokacje (LOH, 3p, 5p, 8p and 9q) • Mutacje genów supresorowych (p53, CDKN2) • Onkogeny: K-ras, myc, c-erbB2

• Nienowotworowe choroby płuc POCHP, zwłóknienie płuc, pylica, gruźlica

Palenie papierosów

• Benzopiren- najbardziej toksyczna i rakotwórcza substancja w dymie tytoniowym

• W bad. amerykańskim względne ryzyko zachorowania u palących papierosy w porównaniu z niepalącymi wynosi 24 dla mężczyzn i 12.5 dla kobiet

• Palenie fajki wzrost względnego ryzyka 1.7-9 razy

• Palenie cygara wzrost względnego ryzyka 5 razy

Profilaktyka i programy przesiewowe

• Próby farmakoterapii- nieskuteczne w profilaktyce

• Próby screeningu opartego na rtg klp i badaniu cytologicznym plwociny- nieskuteczne

• Wstępne wyniki badania screeningowego – National Lung Cancer Screening Trial wykazało 20% spadek umieralności związanej z rakiem płuca u osób z grupy wysokiego ryzyka zachorowania w następstwie przesiewowego zastosowania niskodawkowej KT klp

• Obecnie zasadnicze znaczenie ma pierwotna profilaktyka- całkowita elimanacja narażenia na działanie dymu tytoniowego

Patomorfologia

• Raki niedrobnokomórkowe- 80% NDRP Rak gruczołowy 40% Rak płaskonabłonkowy- 30% Rak wielkokomórkowy 10%

• Rak drobnokomórkowy 15% DRP

• Inne 5% - raki pleomorficzne z elementami

mięsaka, rakowiaki, raki z gruczołów ślinowych, raki nieskalsyfikowane

Wong E et al., Clin Chest Med. 2011

Objawy kliniczne • Wczesny rak płuca przebiega najczęściej

bezobjawowo, rozpoznawany jest często przypadkowo w zdjęciu rtg , brak nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym!

Kaszel lub zmiana jego charakteru (wykonaj rtg klp!)

Krwioplucie ( bezwzględnie wykonaj BFS i rtg klp!)

Nawracające zakażenia miąższu płucnego- zrób rtg klp!

Płatowe zapalenie płuc (wykonaj rtg klp ponownie po 6 tyg. od ustąpieniu objawów)

Objawy

• Objawy zależne od guza płuca: – Kaszel (>50%)

– Duszność (30-40%)

– Ból w klatce piersiowej (25-35%)

– Krwioplucie (15-30%)

– Nawracające zapalenie płuc (15-20%)

– Chrypka

– Utrudnienie połykania

Objawy

• Objawy miejscowego naciekania – Zespół żyły głównej górnej (najczęstsza przyczyna to

rak płuca, inne nowotwory rzadko) – Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego – Naciek opłucnej i ból – Naciek serca i osierdzia

• Tamponada • Arytmia • Niewydolność serca

– Guz Pancoasta (guzy szczytu płuca) -> zespół Hornera • Myosis, ptosis, enophtalmus (nerwy wspólczulne) • Bóle ramion barków (splot barkowy)

Zespoły paranowotworowe

• Zespół kachexia-anorexia-astenia • Hiperkalcemia • Hipokalcemia • Zespół Cushinga • SIADH • Hipoglikemia • Encefalopatie i neuropatie • Miopatie • Zapalenie skórno-mięśniowe • Niedokrwistość, małopłytkowość, nadpłytkowość • Wędrujące zapalenie żył • Biegunka

Objawy przerzutów odległych

• Ok 30% chorych ma przerzuty w momencie rozpoznania nowotworu ( najczęściej: OUN, wątroba, kości, nadnercza, szpik)

• Objawy neurologiczne- przerzuty do OUN

• Bóle kostne- przerzuty do kości

• Bole brzucha-przerzuty do wątroby, nadnerczy

• Żółtaczka- przerzuty do wątroby i węzłów chłonnych w j. brzusznej

Rozprzestrzenianie się nowotworu

• Wzrost miejscowy

• Przerzuty drogą limfatyczną do węzłów chłonnych wnęk i/lub śródpiersia oraz okolic szyjno-nadobojczykowych

• Przerzuty krwiopochodne

Diagnostyka

• Rtg klatki piersiowej- zawsze 2 projekcje PA i bok!

• Bronchoskopia

• Tomografia Komputerowa

Materiał do badania histopatologicznego

• Wycinek tkankowy pobrany podczas BFS

• BAC (biopsja aspiracyjna cienkoigłowa) transtorakalna pod KT, EUS/EBUS

• Diagnostyka zabiegowa- videotorakoskopia, mediastinoskopia, torakotomia

• Badanie węzła chłonnego z obszaru nadobojczykowego

• Badanie plwociny- metoda niezalecana

• Badanie płynu wysiękowego z opłucnej

• Torakotomia zwiadowcza- po wyczerpaniu wszystkich możliwości

Ocena stopnia zaawansowania

• Ocena stopnia sprawności chorego

• Badanie podmiotowe i przedmiotowe

• BFS-wycinki i stopień zaawansowania T

• TK klp i/lub MRI klp- ocena stopnia T i N

• KT lub MRI mózgu ocena M1

• Badania obrazowe j. brzusznej ocena M1

• Scyntygrafia kości ocena M1

• Trepanobiopsja szpiku

• Mediastinoskopia- ocena cechy N

• PET-CT

• Videotorakoskopia

• Biopsja węzła chłonnego (cienkoiglowa, gruboigłowa lub wycięcie)

• EBUS/EUS – ocena cechy N

Czy tylko stopień zaawansowania wpływa na dalszy wybór leczenia?

• Ocena stopnia sprawności

• Utrata masy ciała

• Spirometria

• Schorzenia współistniejące

• Gazometria

Klasyfikacje raka płuca

• TNM

• Kliniczny stopień zaawansowania CS I-IV

• Choroba ograniczona-LD o rozległa ED- ( ca micro)

Leczenie

• Histopatologia determinuje wybór metody leczenia

• Odmienne strategie leczenia raka drobnokomórkowego (DRP) i niedrobnokomórkowego (NDRP)

Dlaczego???

Uzasadnienie podziału na DRP i NDRP

Rak DRP różni się od pozostałych typów histopatologicznych cechami biologicznymi i klinicznymi wysoki wskaźnik proliferacji, krótki czas podwojenia masy guza, wybitna skłonność do tworzenia wczesnych

przerzutów krwiopochodnych, duża chemio- i promieniowrażliwość Często guz ma charakter neuroendokrynny-

zespoły paranowotworowe

Przebieg kliniczny NDRP:

Rak niedrobnokomórkowy: • Płaskonabłonkowy

– Zwykle usytuowany w dużych oskrzelach – U palaczy – Mężczyźni >>> Kobiety – Komórki raka obecne w plwocinie – Powolny wzrost, powolne zamykanie światła oskrzela

• Gruczołowy – Usytuowany w obwodowych oskrzelach – Często u niepalących – Kobiety >>> Mężczyźni – Stały wzrost zachorowań na świecie

Leczenie raka niedrobnokomórkowego

• Leczenie chirurgiczne

• Radioterapia

• Radioterapia skojarzona z chemioterapią

• Chemioterapia

• Leczenie celowane

Wczesny NDRP Metody leczenia

• Chirurgia- preferowana!!!

• Radykalna radioterapia przy przeciwwskazaniach

medycznych do operacji (w szczególności radioterapia stereotaktyczna- stereotactic ablative radiotherapy- SABRT)

Wczesny rak płuca NDRP

• Leczenie operacyjne T1-3N0-1M0 • Preferowana lobektomia a nie pneumonektomia Właściwa spirometria- ( FEV1<1 litra-operacja bezwzględnie p-wskazana) • W przypadku przeciwskazań do zabiegu- radykalna radioterapia

(konformalna lub stereotaktyczna) • Usunięcie węzłów chłonnych śródpiersia i wnęki - co najmniej 6 węzłów z 3

grup • Indukcyjna chemioterapia z następową operacją (leczenie

kontrowersyjne) • Pooperacyjna uzupełniająca chemioterapia zalecana dla CS II i III

Chemioterapia dwulekowa – Cisplatyna-Vinorelbina • Pooperacyjna radioterapia – nie jest używana standardowo. Zalecana

przy nieradykalnej resekcji (R1 margines) oraz w niektórych przypadkach pN2.

Wczesny rak płuca NDRP

Chirurgia

5-letnie przeżycie całkowite

stopień IA 66-84%

stopień IB 53-68%

stopień IIA (N1) 37-45%

• Adjuwantowa chemioterapia 4% zysk w 5-letnim przeżyciu całkowitym

Radioterapia

Stereotaktyczna radioterapia

Kontrola miejscowa 80-94%

2-letnie przeżycie całkowite 32-86%

Konformalna radioterapia

5-letnie przeżycie całkowite 20%

Miejscowo zaawansowany NDRP

• cecha T3-4, N2-3, M0

• skojarzona chemioradioterapia jednoczasowa lub sekwencyjna – jest leczeniem z wyboru (chemioterapia oparta na pochodnych platyny, najczęściej cisplatyna)

↓ • Radioterapia samodzielna przy przeciwwskazaniach do

chemioterapii

↓ • Leczenie paliatywne (radioterapia, chemioterapia) dla chorych w gorszej

kondycji ogólnej, obciążonych, wyniszczonych

Miejscowo zaawansowany NDRP • Duże ryzyko przerzutów odległych

• Chemioterapia może poprawić miejscową skuteczność napromieniania poprzez działanie promieniouczulające oraz zmniejszyć ryzyko rozsiewu krwiopochodnego poprzez działanie cytotoksyczne

• Efekt promieniouczulający cisplatyny – utrudnia naprawę uszkodzeń DNA powstałych pod wpływem rth , nasila apoptozę, powoduje redystrybucję komórek w cyklu komórkowym

• Radiochemioterapia z pochodnymi platyny zmniejsza ryzyko zgonu o 12% oraz zwiększa odsetek 2- i 5- letnich przeżyć o 4 i 2% w stosunku do samodzielnej radioterapii.

Uogólniony NDRP lub

miejscowo zaawansowany zdyskwalifikowany z leczenia radykalnego

• Leczenie systemowe jest metodą z wyboru (ale tylko dla chorych w dobrym stopniu sprawności !)

- Chemioterapia w raku płaskonabłonkowym lub gruczołowym bez mutacji aktywującej w genie EGFR (schematy dwulekowe oparte na pochodnych platyny np. cisplatyna-vinorelbina, cisplatyna-gemcytabina, cisplatyna-pemetrexed))

- Leczenie celowane dla raków gruczołowych, z potwierdzoną obecnością mutacji aktywującej w genie EGFR

• Paliatywna Radioterapia - radioterapia w obszarze klatki piersiowej- przy obecności objawów klinicznych tj. kaszel, krwioplucie, duszność, ból, ZŻGG) - radioterapia ognisk przerzutowych ( przerzuty do mózgu, do kości)

• Paliatywna Chirurgia - metastazectomia pojedynczego ogniska przerzutowego z mózgu, przerzuty w nadnerczach, zespół ucisku rdzenia kręgowego)

• BSC (best supportive care)- ZAWSZE!

Rak DRP

• Podstawowa metoda leczenia to chemioterapia

• 30% chorych ma postać ograniczoną choroby (LD) a 70% chorych postać rozległą (ED) w momencie rozpoznania choroby

• Zalicza się do nowotworów neuroendokrynnych płuca

• Duża złośliwość, na wczesnym etapie przerzuty do węzłów chłonnych oraz krwiopochodne

• Duża skłonność do mutacji komórek

• Duża częstość zespołów paranowotworowych

• Duża wrażliwość na chemioterapię i radioterapię

Leczenie choroby ograniczonej (LD) DRP

• Chemioterapia oparta na platynie skojarzona napromienianiem klatki piersiowej

• jednoczasowa chemoradioterapia- daje najlepsze rezultaty. Metoda rekomendowana w wybranych przypadkach, u chorych w dobrym stopniu sprawności. Z pwodu obserwowanej toksyczności hematologicznej i popromiennego zapalenia przełyku (napromienianie dwa razy dziennie 1.5 Gy w 30 frakcjach jednoczasowo z chemioterapią cisplatyna /etopozyd, radioterapia pownna rozpocząc się z pierwszym lub drugim cyklem chemioterapii(np. w ciągu 30 dni) of

• Profilaktyczne napromienianie mózgu po zakończonej chemioradioterapii dla osób z obserwowaną regresja choroby

• Chirurgia jest możliwą opcją dla bardzo wczesnych przypadków raka T1 and i małe T2 N0, ale nie jest to metoda stosowana rutynowo

• Mediana przeżycia całkowitego 12-16 miesięcy dla chemioterapii, 2-letnie przeżycia całkowite dla leczenia skojarzonego chth/rth 20-40%

Leczenie choroby rozległej (ED) DRP

• Chemioterapia jest leczeniem z wyboru (4–6 kursy etopozyd /cisplatyna lub karboplatyna)

• Rutynowe stosowanie radioterapii w obszarze klatki piersiowej nie jest zalecane ale może być rozważane w wybranych przypadkach

• Profilaktyczne napromieniane mózgu tylko przy obserwowanej regresji guza i braku przerzutów do mózgu w wyjściowych badaniach

• Paliatywna radioterapia (dla chorych nie będących kandydatami do chemioterapii z obecnością objawów miejscowych z klatki piersiowej, również napromienianie paliatywne przerzutowa do mózgu, kości )

Rokowanie w raku płuca

Data is compiled from CHH Registry from 1995-2010 Edwards Comprehensive Cancer Center, Oct 2012

Międzybłoniak opłucnej

• Złośliwy nowotwór wywodzący się z komórek międzybłonka, rozwijający się w opłucnej i szerzący się na jej powierzchni w sposób rozlany

• Przechodzi w lity naciek spajający listki opłucnej, szerzy się poprzez przeponę do j. otrzewnowej oraz rozsiew prosówkowy drogą chłonną w miąższu płuca , późno mts odległe

• Ścisły związek patogeniczny z azbestem po bardzo długim okresie indukcji ok. 30-40 lat

Międzybłoniak opłucnej

• U większości chorych choroba rozpoznawana jest w stadium miejscowego zaawansowania

• We wczesnych stopniach zaawansowania leczenie chirurgiczne- zewnątrzopłucnowa pneumonektomia (odsetek ciężkich powikłań 60%, zgonów 3-5%)

• Większość chorych kwalifikuje się jedynie do paliatywnej chemioterapii lub leczenia objawowego

• Rokowanie złe