PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

Nowotwory lite

u młodych dorosłych

Nietypowe i klasyczne objawy,

nietypowych w tym wieku chorób

Miejsce nowotworów wśród przyczyn

zgonów u dzieci

• Nowotwory są drugą, statystyczną przyczyną

zgonów u dzieci - po wypadkach,

urazach,zatruciach

• Nowotwory są pierwszą wśród chorób

przyczyną zgonów u dzieci

Epidemiologia nowotworów

Geny naprawy DNA

- hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2

- ich uszkodzenie uniemożliwia rozpoznawanie oraz naprawę

uszkodzeń DNA

- mutacja genu mutatorowego umożliwia powstawanie

kolejnych mutacji genomu – uruchamia kaskadę zdarzeń

prowadzących do transformacji nowotworowej

Geny

- CYP, GST

- fenotyp „zły metabolizer” często jest skojarzony z komórką

nowotoworową – większa podatność na oddziaływanie

szkodliwych czynników środowiska

Epidemiologia nowotworów

Czynniki predestynujące do powstawania nowotworów:

- zespół Downa – 1 % dzieci zachoruje na białaczkę

przed ukończeniem 10 rż (60% ALL, 40%AML)

- zespół Turnera (mozaika) luz zespół niewrażliwości

na androgeny – 25% ryzyko zachorowania na

gonadoblastomę

- zespół WAGR – Tu Wilms + aniridia + zaburzenia

ukłądu moczowo-płciowego + upośledzenie umysłowe –

uszkodzenie genu supresorowego WT1. WT2. 40%

przypadków nerczaka występuje rodzinnie

Epidemiologia nowotworów cechy przenoszone autosomalnie dominująco:

- mutacja jednego allelu genu Rb – retinoblastoma, osteosarcoma, czerniak złośliwy,

najczęściej skojarzona z obustronną lub rozsianą formą nowotworu

- mutacja genu p53 – najczęściej występujące w nowotworach zaburzenie

genetyczne – zespół Li-Fraumeni – zwiększona podatność zachorowania na mięsaki,

białaczki, raka sutka, raka kory nadnerczy, nowotwory OUN

- zespół genów odpowiedzialnych za MEN – multiple endocrine neoplasia –

zachorowania na nowotwory tarczycy, przytarczyc, trzustki, przysadki mózgowej,

nadnerczy

- neurofibromatoza typ I – mutacja protoonkogenu ras - nowotwory OUN, osłonek

nerwów obwodowych, AML

- stwardnienie guzowate – hamartoma, opóźnienie umysłowe, angiofibroma,

rhabdomyoma w sercu, astrocytoma, hemartoma siatkówki

- zespół von Hippel-Lindau – uszkodzony gen VHL odpowiedzialny za procesy

transkrypcji – rek nerki, pheochromocytoma, naczyniaki móżdżku i siatkówki

Epidemiologia nowotworów

cechy przenoszone autosomalnie recesywnie:

-Xeroderma Pigmentosum – zaburzenia genów naprawy DNA i regulujących transkrypcję –

skłonność do nowotworów skóry łącznie z czerniakiem złośliwym

- ataxia-teleangiectasia – uszkodzony gen naprawy DNA – ATM. Zespół nadwrażliwości na

promieniowanie – ataxia, teleangiektazja, skłonność do rozwoju chłoniaków

- anemia Fanconiego – wrodzona łamliwość chromosomów, zespół wad wrodzonych i

niewydoności szpiku, nadmierna wrażliwość na działanie środków alkilujących, w patogenezie

udział ok 12 genów

stany obniżonej odporności

- ciężki złożony niedobór odporności

- zespół Wiskotta-Aldricha – trombocytopenia, egzema, upośledzenie funkcji limfocytów T –

skłonność do rozwoju chłoniaków

- zespół limfoproliferacyjny indukowany wirusem EBV

- infekcja HIV – mięsak Kaposiego, chłoniaki (szczególnie w OUN), leyomyosarcoma

Epidemiologia nowotworów

Czynniki środowiskowe

-promieniowanie jonizujące – bomba atomowa, diagnostyka RTG u

ciężarnych – dane niepewne!

- promieniowanie elektromagnetyczne?

- toksyny:

dioksyny – ziarnica złośliwa, AML, rak tarczycy

trichloroetan – białaczki

pestycydy – guzy OUN

rozpuszczalniki organiczne – guzy OUN, neuroblastoma,

hepatoblastoma

metale ciężkie – hepatoblastoma, guz Wilmsa, białaczka

produkty ropopochodne - hepatoblastoma, guz Wilmsa, białaczka

chemioterapia - białaczka

Epidemiologia nowotworów

• W Polsce na chorobę nowotworową choruje ok. 118 dzieci/1mln osób, w USA – 125 na 1

mln, Nigeria – 155 na 1 mln, Fidżi – 40 na 1 mln

• W rejonie obejmującym 50-75tys. dzieci obserwuje się ok 10-15 zachorowań rocznie

• W ogólnej populacji chorych na nowotwory dzieci stanowią 0,5% - 1.0%

•50% wszystkich zachorowań wśród dzieci stanowią białaczki i chłoniaki

• różnice pomiędzy zapadalnością zależą od rasy (u murzynów częściej chłoniaki, sa. Ewing,

rak tarczycy)

• ... wieku:

- dorośli – 80-88% nowotwory nabłonkowe – raki

- młodzież – osteosarcoma, guz Ewing. HD, guzy germinalne

- dzieci – białaczka, u chłopców guzy germinalne - Pierwszy wierzchołek zachorowań (do 4

roku życia) tłumaczy się przewagą u małych dzieci guzów embrionalnych, rozwijających się w

tkankach, których rozwój nie został całkowicie zakończony.

- niemowlęta- NBL, guz Wilmsa, retinoblastoma

• ... i płci

- przewaga chłopców – chłoniaki, białaczka, NBL, guzy OUN, mięsaki tk miękkich

- przewaga dziewcząt – gonadalne guzy zarodkowe, rak kory nadnerczy, rak tarczycy

ZESPOŁY GENETYCZNE

Z RYZYKIEM NOWOTWORU

zespoły przewodu pokarmowego

Zespół gruczolakowatej polipowatości

rodzinnej – mutacja genu APC – ryzyko raka

jelita grubego i hepatoblastoma

Dziedziczny rak jelita grubego bez

polipowatości – zespól Lych – mutacje w

obrębie genów naprawy

Zaburzenia związane z

dziedziczeniem autosomalnie

dominującym

Retinoblastoma – mutacja genu Rb. U nosicieli

ryzyko czerniaka i osteosarcoma

Zespół Li-Fraumeni – mutacja genu p53 – u

nosicieli wzrost ryzyka : RMS, białaczki, guzów

mózgu, guzów kości, raka piersi

Klasyfikacja nowotworów

dziecięcych

I. białaczki

II chłoniaki

III. nowotwory CUN

IV. nowotwory układu współczulnego

V. retinoblastoma

VI. nowotwory nerek

VII. nowotwory wątroby

VIII. nowotwory kości

IX. mięsaki tkanek miękkich

X. nowotwory zarodkowe

XI. nowotwory nabłonkowe

XII. inne

Polska Europa

• Białaczki 28,7 33,5

• Guzy mózgu 16,3 22,6

• Chłoniaki 14,3 9,9

• Nowotwory układu nerwowego 6,9 6,8

• Nowotwory tkanek miękkich 6,6 6,0

• Nowotwory nerek 6,5 6,9

• Nowotwory kości 8,2 4,2

• Inne 1,3 0,2

nowotwory zarodkowe 5,8 2,3

retinoblastoma 2,7 3,3

nowotwory wątroby 1,5 0.9

nowotwory nabłonkowe 1,3 1,8

J.Kowalczyk

Rocznie w Polsce rozpoznaje się 1000-1200 nowych zachorowań na nowotwory złośliwe u dzieci.

CZĘSTOŚĆ POSZCZEGÓLNYCH TYPÓW NOWOTWORÓW W % W POLSCE I EUROPIE

Przewiduje się, iż w pierwszej dekadzie

bieżącego stulecia jedna osoba

spośród 900 dorosłych między 18 a 44

rokiem życia jest ozdrowieńcem z

choroby nowotworowej przebytej w

dzieciństwie.

Klasyfikacja nowotworów

Dzieci - od 0 do końca 17 r.ż.

U dorosłych - narządowa, u dzieci - histologiczna

Różna częstość występowania poszczególnych nowotworów

Różna dynamika wzrastania

Różnice w etiologii?

Wyniki leczenia

Rzadkość pojawiania się typowych raków z nabłonka

gruczołowego błon śluzowych lub nabłonka

wielowarstwowego płaskiego, w przeciwieństwie do

patologii dorosłych:

Około 92 % wszystkich nowotworów dziecięcych –

charakter nienabłonkowy

Około 80 – 88 % nowotworów dorosłych –

nowotwory nabłonkowe

Zmiana proporcji między 15 a 18 rokiem życia

Cechy charakterystyczne histopatologii

nowotworów wieku dziecięcego

Problemy prewencji nowotworów

dziecięcych DOROŚLI DZIECI

Często długi czas ekspozycji na

kancerogeny

Zwykle niewyjaśniona etiologia, często we

wczesnym dzieciństwie

Skłonność rodzinna do określonych

nowotworów – możliwość badań

przesiewowych

Możliwość występowania na podłożu

wrodzonych deficytów immunologicznych

i innych zespołów chorobowych

Częste występowanie i charakterystyczne

dolegliwości – duża czujność onkologiczna

lekarzy rodzinnych

Rzadsze występowanie, niespecyficzne

objawy – niewystarczająca czujność

onkologiczna

Często leczenie lokalne, mały odsetek

wieloletnich obserwacji po wyleczeniu ze

względu na podeszły wiek

Intensywne leczenie systemowe,

skojarzona CHT, RT, BMT – zwiększenie

ryzyka wtórnych nowotworów wiele lat po

wyleczeniu

Ogromna rola prewencji oraz badań

przesiewowych

Zapobieganie nowotworom praktycznie

NIEMOŻLIWE !!!

Istotne wczesne wykrywanie, związane z

lepszym rokowaniem

Nowotwory u dzieci

• Czy zwiększa się liczba zachorowań ?

• Jaka jest przyczyna choroby ?

• Czy można ją wcześniej rozpoznać ?

• Czy można ją wyleczyć ?

• Jakie mogą być następstwa?

• Czyn różnią się od nowotworów dorosłych

Polska populacja w wieku 0 –17 lat

1995 r - 10.644.803

1996 r - 10.417.517

1997 r - 10.165.537

1998 r. - 9.888.636

1999 r. - 9.613.822

2000 r. - 9.305.936

2001 r. - 8.971.182

2002 r. - 8.704.011

2003 r. – 8.474.026

2004 r. - 8.219.185

2005 r. - 7.863.799 2006 r. - 7.761.094 J.Kowalczyk

19

Populacja polska a populacja

standardowa Europy

Gr. wiekowa Polska Standardowa 0 - 4 lat 1.780.631 8% 3.040.000

5 - 9 lat 1.982.614 7% 2.660.000

10 -14 lat 2.425.930 7% 2.660.000

15 - 17 lat 1.674.930 4,5% 1.710.000

0-17 lat 7.863.799 26.5% 10.109.750

J.Kowalczyk

Nowotwory u dzieci

Czy zwiększa się liczba zachorowań ?

Jaka jest przyczyna choroby ?

Czy można je wcześniej rozpoznać ?

Czy można je wyleczyć ?

Jakie mogą być następstwa?

21

Zachorowania na nowotwory

dziecięce

110-130 / 1 mln dzieci

5-10 nowych przypadków rocznie w rejonie

50-75 tys.dzieci

ryzyko zachorowania w ciągu 15 lat życia:

Europa 0.0012 (0.12%) 12/10.000

- 0.0017 (0.17%) 17/10.000

Polska 0.16% (ok.1/625)

22

Zwiększanie się liczby zachorowań:

• guzy mózgu

• nerwiak zarodkowy

• ALL

Polska

Ok. 1100 – 1200 nowych rozpoznań

nowotworów dziecięcych rocznie

Ok. 2200 – 2500 dzieci w czasie

intensywnej terapii

Ok. 12 000 dzieci monitorowanych po

zakończonym leczeniu

24

Największa częstość zachorowań

1 r.ż. -neuroblastoma, retinoblastoma, hepatoblastoma

2 - 4 r.ż. - ALL

wiek młodzieńczy - ch. Hodgkina, mięsak kościopochodny, mięsak Ewinga

wiek niemowlęcy, następnie 10 -14 l. - fibrosarcoma

białaczki; 26,4

chłoniaki; 15,8

inne; 0,3nabłonk.; 2zarodkowe; 5,8

mięsaki; 6,6

kości; 8,2

wątroba; 1,5

nerki ; 6,5

retinobl.; 2,9

ukł.wsp.; 6,9

oun; 22,2

Częstość poszczególnych typów nowotworów

Leczenie onkologiczne

CHEMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA +

CHIRURGIA + INTENSYWNA TERAPIA

W Polsce wszystkie dzieci leczone są w ośrodkach

akademickich zrzeszonych w Polskiej Grupie ds Leczenia

Białaczek i Chłoniaków oraz w Polskiej Grupie ds

Leczenia Guzów Litych, które ustalają wspólny standard

postępowania oparty najczęściej na protokołach

europejskich i amerykańskich. Obecnie w Polsce nie ma

zasadniczych różnic w terapii, dostępie do nowoczesnych

leków, metod diagnostycznych itp. w porównaniu z innymi

krajami. Wyniki leczenia również nie odbiegają od danych

spotykanych w literaturze światowej.

Chemioterapia

• leczenie przy użyciu środków hamujących podziały lub zabijające

komórki nowotworowe

• ma działanie systemowe

• podstawowym mechanizmem działania cytostatyków jest

wprowadzenie komórki na drogę programowanej śmierci - apoptozy

Grupy leków przeciwnowotworowych

1.Leki cytotoksyczne (CYTOSTATYKI)

- Leki alkilujące

- Antymetabolity

- Antybiotyki przeciwnowotworowe

- Leki pochodzenia roślinnego

2. Hormony i związki modyfikujące działanie hormonów

3. nasilają przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną

gospodarza - np modulatory odpowiedzi biologicznej.

4. Inne leki przeciwnowotworowe

Chemioterapia 7. Inne leki przeciwnowotworowe - modulatory odpowiedzi biologicznej

na nowotwór oraz najważniejsze nowe i użyteczne starsze leki

przeciwnowotworowe

- interferony

- Il-2

–rituksymab - anty-CD20

- ibritumomab: przeciwciało monoklonalne przeciw CD20 sprzężone z

izotopem 90Y

- tositumomab: przeciwciało monoklonalne przeciw CD20 sprzężone z

izotopem 131I,

- Gleevec - inhibitor kinazy tyrozynowej BCR-ABL patologicznie

nadaktywnej w komórkach nowotworowych, szczególnie białaczkowych,

- L-asparaginaza - enzym rozkładający asparaginę, niszczy komórki

białaczkowe, które w przeciwieństwie do zdrowych, nie mogą same

syntetyzować tego aminokwasu

- retinoidy – stymulują dojrzewanie komórek

- hydroksymocznik – użyteczny w leczeniu CML

Chemioterapia

1. Chemioterapia wskazana jest w wypadku procesów uogólnionych i

obecności przerzutów. W przypadku niektórych guzów litych

chemioterapia jest leczeniem z wyboru (np.ziarnica złośliwa). W

przypadku procesów umiejscowionych głównym leczeniem jest leczenie

lokalne tj. interwencja chirurgiczna i radioterapia.

2. Chemioterapia może być jedyną metodą leczenia choroby nowotworowej

lub może być stosowana jako chemioterapia wspomagająca (adjuvant

chemiotherapy, podawanie leków po zabiegu chirurgicznym w celu

eliminacji mikroprzerzutów) oraz chemioterapia wstępnie wspomagająca

(neoadjuvant chemiotherapy, podawanie leków przed interwencją

chirurgiczną w celu zmniejszenia masy guza.

3. Chemioterapia może być stosowana jako leczenie systemowe oraz

miejscowo (podawanie leków do tętnicy zaopatrującej dany obszar np.

do tętnicy wątrobowej w przypadku przerzutów do wątroby).

Ogólne zasady chemioterapii przeciwnowotworowej

Leczenie chirurgiczne • Wspólnie z chemioterapią i radioterapią część

onkologicznego leczenia skojarzonego

• W wielu nowotworach radykalna resekcja guza jest

istotnym warunkiem pełnego wyleczenia i znacząco

poprawia rokowanie

• Rozwój nowych technik chirurgicznych (laser, nóż

ultradźwiękowy, laparoskopia, torakoskopia itp), materiałów

(endoprotezy kości), metod obrazowania (MR, TK), opieki

przed- i pooperacyjnej, anestezjologii dziecięcej pozwolił z

jednej strony na usunięcie guzów uważanych do tej pory za

nieoperacyjne z maksymalnym oszczędzeniem tkanek

zdrowych i zminimalizowaniem ryzyka powikłań

• niejednokrotnie postępowanie chirurgiczne jest uzależnione od

wyniku oceny histopatologicznej materiału pobranego na drodze

biopsji guza

Leczenie chirurgiczne

I. Diagnostyka

aspiracyjna biopsja cienkoigłowa (BAC) – nakłucie igłą

powierzchniowych guzów pod kontrolą wzroku, USG, RTG. Zaleta: mała

inwazyjność, możliwość wykonania bez znieczulenia ogólnego. Wada:

mała ilość materiału do badania histopatologicznego, przypadkowość

miejsca aspiracji, brak możliwości oceny pełnej architektoniki

histopatologicznej. U dorosłych wykonywana stosunkowo często, w

onkologii dziecięcej niewielkie zastosowanie.

biopsja otwarta – zabieg połączony z częściową (w przypadku

niekorzystnej lokalizacji, dużej rozległości, naciekania życiowo istotnych

struktur) lub całkowitą resekcją guza. Dla diagnostyki histopatologicznej

najlepsze fragmenty obwodowe guza (w centralnych często występuje

martwica). Zabieg zgodnie z zasadami chirurgii onkologicznej tj. bez

przerwania ciągłości tkanek guza, z marginesem zdrowych tkanek. Kanał

biopsji powinien być usunięty podczas zabiegu podstawowego.

Leczenie chirurgiczne

II. Zabieg główny (odroczony)

- resekcja mikroskopowo radykalna – zdrowy brzeg wyciętej tkanki bez

komórek nowotworowej w ocenie histopatologicznej

- resekcja makroskopowo radykalna, mikroskopowo nieradykalna –

obecne komórki npl w marginesie zdrowych tkanek

- resekcja makroskopowo nieradykalna (częściowa)

• dokładna ocena przyległych narządów, tkanek, węzłów chłonnych, w

przypadku podejrzenia zajęcia węzłów – ich usunięcie

• CHT przedoperacyjna pozwala zmniejszyć masę guza i zakres resekcji

chirurgicznej. CHT pooperacyjna i radioterapia lokalna zniszczyć komórki

rezydualne w loży po guzie i tkankach sąsiadujących

III. Zabieg second-look

– usunięcie guza resztkowego, rewizja miejscowa obszaru zajmowanego

przez nowotwór

- przypadki wznowy miejscowej

Leczenie chirurgiczne

Przerzuty odległe – najczęściej płuca, ew. wątroba, kości, OUN

-chirurgia tylko w przypadku opanowania ogniska pierwotnego w wyniku

CHT i/lub radioterapii

- głównie dotyczy zmian w płucach, najczęściej w osteosarcoma, czasami

pojedyncze zmiany w wątrobie, OUN

redukcja masy guza, odbarczenie tchawicy, przełyku, nerwów, naczyń, jelit

itp.

Leczenie powikłań -perforacja jelit, niedrożność jelit

- ropnie

- odma płuc

- martwica tkanek

- zabiegi rekonstrukcyjne, plastyczne, usprawniające

- zakładanie gastrostomii, tracheostomii

- wyłanianie jelita, moczowodów

- usunięcie grzybni

Nowotwory

przegląd systematyczny

Guzy OUN

Guzy OUN

• 2-gi pod względem częstości nowotwór u dzieci /po

białaczkach/, 1-szy z guzów litych

• najczęściej 2-7 rż

• stosunkowo często jako guz wtórny po zakończeniu

leczenia białaczki

• defekty genetyczne /z. Li-Fraumeni/

• złośliwość histopatologiczna i lokalna guzów

CNS – rozsiew drogą płynu m-r, wzrost ciśnienia

śródczaszkowego, ucisk ważnych życiowo

struktur mózgowia

Guzy OUN - Histologia:

- zdecydowana większość): Astrocytoma (I, II st.), Astr.

Anaplasticum (IIIst), Glioblastoma multiforme (IV st.),

Oligodendroglioma, Ependymoma, PNET-

Medulloblastoma

- guzy zwojów nerwowych

- guzy oponowe

- pierwotne chłoniaki mózgu

- craniopharyngeoma

- guzy naczyniowe

- guzy germinalne

- guzy przerzutowe

Guzy OUN

Topografia

- guzy podnamiotowe 50-60% (guzy móżdżku,

ok.. IV komory, pnia mózgu)

- guzy nadnamiotowe 35-40% (guzy półkul

mózgowych, ok. siodła tureckiego, III komory,

skrzyżowanie wzrokowe)

- guzy kanału kręgowego 5% (zwenątrz- i

wewnątrzoponowe)

wzmożone ciśnienie śródczaszkowe!

40

OBJAWY OGÓLNE

WZMOŻONE CIŚNIENIE ŚRÓDCZASZKOWE

1. Zmiana zachowania – apatia i senność → rozdrażnienie i

płaczliwość

2. Wymioty (zwłaszcza rano) i biegunka

3. Wielkie uwypuklone ciemię

4. Obrzęk tarcz nerwu wzrokowego

5. Ból głowy

6. Zwolnienie akcji serca, wzrost RR

7. Objawy wklinowania mózgu – zaburzenia świadomości,

zatrzymanie krążenia i oddychania, odmóżdżeniowe

napady toniczne

Guzy OUN - objawy kliniczne:

Guzy OUN - objawy specyficzne

związane z lokalizacją

1. Móżdżek- zab. równowagi, oczopląs, ataksja, ↓napięcia mięśniowego

2. Pień mózgu – obj. porażenia nn V-XII, niedowłady spastyczne kończyn, zab.

czucia

3. Ok. czuciowo-ruchowa – przeciwstronne niedowłady spastyczne, zab. czucia

4. Płaty czołowe – zab. psychiczne, zmiany zachowania

5. Ok. skroniowo-ciemieniowo-potyliczna – zab. mowy, orientacji schematu

ciała, agrafia, aleksja

6. Płaty skroniowe – omamu słuchowe, wzrokowe, epi, ubytki pola widzenia

7. Płaty potyliczne - ubytki pola widzenia

8. Ok. analizatora wzrokowego – ślepota korowa

9. Ok. analizatora mowy – afazja

10.Guzy struktur głębokich mózgu – obj. piramidowe, oporny na leczenia ból

11.Guzy komór bocznych – krwawienia dokomorowe

12.Ok. podwzgórza i przysadki – zaburzenia endokrynologiczne

13. Rdzeń kręgowy – odcinek szyjny – porażenie kurczowe czterokończynowe

- o. piersiowy – niedowład i porażenie kk dolnych

- o. lędźwiowy – niedowłady kk dolnych, porażenia zwieraczy

- ból

- zaburzenia czucia – zaniki i przeczulica

Guzy OUN

- RTG czaszki

- TK

- MR

- PET

- badanie okulistyczne (dno oka)

- punkcja lędźwiowa – obecność komórek

nowotworowych w płynie m-r, ↑ poziomu białka

przy prawidłowej liczbie elementów komórkowych

- biopsja, biopsja stereotaktyczna

Guzy OUN

Leczenie skojarzone

zabieg operacyjny – podstawa wyleczenia!!!

radioterapia – duże dawki naświetlań do 55 Gy, <3

rż w ostateczności

CHT – medulloblastoma, PNET, astrocytoma III i IV

st, , ependymoma

- bariera krew mózg

- CCNU, cisplatyna, karboplatyna, etopozyd,

ifosfamid, cyklofosfamid, adriamycyna, temozolamid

Guzy kości

Guzy kości

Typ histologiczny Łagodne Złośliwe

Hematopoetyczne

Myeloma

Chłoniaki nieziarnicze

Chrzęstnopochodne

Osteochondroma

Chondroma

Chondroblastoma

Chondromyxoid fibroma

Chondrosarcoma

Dedifferentiated

chondrosarcoma

Kostnopochodne Osteoid osteoma

Osteoblastoma

Osteosarcoma

Pochodzenie nieznane Giant cell tumour Sa Ewing

Giant cell tumour

Histiocytarne

Włóknistopochodne

Naczyniowe

Tłuszczopochodne

Neurogenne

Fibrous histiocytoma

Fibroma

MFH

Fibrosarcoma

Chordoma

• najczęściej występujący złośliwy guz

kości u dzieci

•II dekada życia - skok pokwitaniowy, intensywny

wzrost kości na długość

• przynasada bliższa k. piszczelowej i strzałkowej

przynasada przynasada dalsza k. udowej

przynasada bliższa trzonów k. udowej i ramieniowej

kości płaskie szkieletu osiowego

• przerzuty: → płuca

→ kości

→ szpik kostny

Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/

Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/

Osteosarcoma:

1.osteoblastic

2.fibroblastic

3.chondroblastic

4.telangiectatic

Lepsze rokowanie, raczej bez meta

-paraosteal

Osteosarcoma

/kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/

Osteosarcoma /kostniakomięsak, mięsak kościopochodny/

• Ból, często spoczynkowy!

• Widoczny guz, powiększenie obrysu kości,

kolana

• złamanie patologiczne kości

• ↑ fosf. alk. ↑ LDH

• RTG kości, klatki piersiowej, TK, scyntygrafia

• biopsja otwarta → histopatologia

Leczenie skojarzone:

CHT przedoperacyjna → zabieg operacyjny /endoproteza, amputacja/

→ CHT pooperacyjna

Guzy kości

OS

sunburst pattern

Guzy kości OS

Guzy kości OS

TK

MR

Guzy kości

OS

Guzy kości OS

Guzy kości OS

Guzy kości OS

Guzy kości

Sa Ewing

Sa Ewing family – PNET, Tu Askin

glycoprotein MIC-2 (+) /CD99+/

t(11;22) – 95% - EWS/FLI1 lub EWS/ERG

objawy ogólne – gorączka, spadek masy,

„maska zapalna”

Guzy kości Sa Ewing

Guzy kości Sa Ewing

Guzy kości

Sa Ewing

Guzy kości

Osteosarcoma Sa Ewing

2 dekada 2 dekada

wszystkie rasy białą dominuje

M/Ż 1.5/1 M/Ż 1.5/1

kom. wrzecionowate prod.

osteoid

niezróżnicowany,

drobnokrągłokomórkowy

prawdopodobnie poch. neuronalne

RB, Li-Fraumeni, ch. Pageta,

radioterapia

predyspozycje nieznane

przynasady k. długich nasady k. długich, k. płaskie

ból miejscowy i obrzęk

często uraz w wywiadzie

ból miejscowy i obrzęk

gorączka

zmiany sklerotyczne, rzadziej

lityczne, sunburst pattern

zmiany głównie lityczne, reakcja

okostnowa, onion skinning

Guzy kości

Osteosarcoma Sa Ewing

Sa Ewing, osteomyelitis osteomyelitis, ziarniniak

kwasochłonny, NHL, NBL,

RMS, LCH

płuca, kości, szpik kostny płuca, kości, szpik kostny

CHT

resekcja guza pierwotnego

CHT, radioterapia

resekcja guza pierwotnego

surv – 70% bez meta

- <20% z meta!!!

surv – 60% bez meta

- 20-30% z meta!!!

MIĘSAKI TKANEK

MIĘKKICH U DZIECI

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH

heterogenna grupa nowotworów

rozwój z embrionalnej tkanki mezenchymalnej i

neuroektodermalnej

wspólne cechy biologiczne, kliniczne, strategia leczenia

pseudorozprężający wzrost

ograniczane przez bariery naturalne

szerzenie się wzdłuż przestrzeni i otworów naturalnych, naciekają

sąsiadującą tkankę

guzy inwazyjne miejscowo, z tendencją do nawrotu w miejscu

ogniska pierwotnego

tworzenie przerzutów głównie drogą krwionośną

w 20% już w chwili rozpoznania rozsiana postać choroby

EPIDEMIOLOGIA

• 6,5% wszystkich nowotworów

dziecięcych

• najczęstsze u dzieci w wieku 2-6 lat oraz u

młodzieży powyżej 12 roku życia

• występują niezależnie od płci

• najczęstszy (70% mięsaków dziecięcych)

- mięsak prążkowanokomórkowy (RMS)

ETIOLOGIA

Nieznana powstawanie na bazie mutacji germinalnych (10% dziecięcych MTM) Zwiększona częstość występowania w wielu zespołach chorobowych (Li-Fraumeni, Beckwith-Wiedmann Gardnera, Wernera, Gorlina, neurofibromatoza, wrodzony zespół alkoholowy) częste współwystępowanie RMS z wrodzonymi anomaliami układu moczowo- płciowego lub CNS

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

POSZCZEGÓLNYCH TYPÓW MTM

SS; 10,2%

US; 3

,0%

FS; 4,0%

INN

E; 6

,5%

NF

S; 2

,2%

PNET; 6,1%EES; 3,6%

RMS; 69,0%

RMS – mięsak prążkowanokomórkowy

SS – mięsak maziówkowy

FS – włókniakomięsak

EES – pozakostny mięsak Ewinga

PNET – prymitywny guz

neuroektodermalny

US – mięsaki niezóżnicowane

NFS - nerwiakowłókniakomięsak

TRANSLOKACJE

W NOWOTWORACH

TKANEK MIĘKKICH

aktywacja protoonkogenów przez amplifikację

lub aranżację genów

utrata genów supresorowych procesu

nowotworowego przez delecję lub inaktywację

tworzenie białek fuzyjnych poprzez

translokacje chromosomalne

TRANSLOKACJE

W NOWOTWORACH TKANEK MIĘKKICH

Mięsak prążkowanokomórkowy

pęcherzykowy

PAX3-FKHR

PAX7-FKHR

t(2;13)(q35;q14)

t(1;13)(p36;q14)

Guzy rodziny Ewinga EWS-FLI1

EWS-ERG

t(11;22)(q24;q12)

t(21;22)(q22;q12)

Sarcoma synoviale SYT-SSX1

SYT-SSX2

t(X;18)(p11;q11)

t(X;18)(p11;q11)

Desmoplastyczny guz

drobnookrągłokomórkowy

EWS-WT1

t(11;22)(p13;q12)

Fibrosarcoma wrodzona,

Nerczak mezoblastyczny

ETV6-NTRK3 t(12;15)(p13;q25)

Jasnokomórkowy

mięsak tkanek miękkich

EWS-ATF1 t(12;22)(q13;q12)

Myxoid lipocarcoma FUS-CHOP

EWS-CHOP

t(12;16)(q13;p11)

t(12;22)(q13;q12)

Myxoid chondrosarcoma EWS-CHN t(9;22)(q22;q13)

-- 183 bp pax7-fkhr

-- 186 bp pax3-fkhr

Elektroforeza w żelu agarozowym

produktów RT-PCR pacjentów z RMA

obrazowanie metodą FISH

MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH

RHABDOMYOSARCOMA NON-RHABDO

SARCOMAS

75

RHABDOMYOSARCOMA (RMS)

• najczęstszy spośród dziecięcych MTM (do 69%)

• pochodzenie – pierwotne komórki

mezenchymalne, prekursory mięśni poprzecznie prążkowanych

• występowanie 70% dziecięcych RMS przed 10 r.ż.

• szczyty zachorowalności:

– 2 – 5 lat

– okres dojrzewania

TYPY HISTOLOGICZNE RMS

zarodkowy - oczodół, układ

moczowo–płciowy, głowa i szyja

groniasty – pęcherz moczowy,

pochwa, nosogardziel

pęcherzykowy - kończyny

pleomorficzny – rzadko u dzieci

GRUPY ROKOWNICZE RMS W OPARCIU O BADANIE

HISTOLOGICZNE

DOBRE

ROKOWANIE

• typ groniasty

• typ wrzecionowato-

komórkowy

POŚREDNIE

ROKOWANIE

typ zarodkowy

ZŁE

ROKOWANIE

typ pęcherzykowy

LOKALIZACJA GUZA PIERWOTNEGO

gałka oczna głowa i szyja bez manifestacji okołooponowej głowa i szyja z zajęciem okołooponowym układ moczowo – płciowy

z zajęciem pęcherza moczowego lub gruczołu krokowego z zajęciem pochwy, sromu, macicy, okolicy okołojądrowej

kończyny inne

AKTYWNOŚĆ BIOLOGICZNA RMS

ogromna agresywność guza

naciekanie okolicy wzdłuż powięzi

tworzenie przerzutów •droga chłonna i krwionośna

•u 20% dzieci przerzuty obecne w momencie rozpoznania

•najczęstsza lokalizacja: płuca, węzły chłonne, kości, szpik

•rzadziej: wątroba, mózg, sutek

OBJAWY KLINICZNE

W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI -

GŁOWA I SZYJA

gałka oczna - zez, zwężenie szpary powiekowej, wytrzeszcz gałki ocznej, obrzęk spojówki, zaczerwienienie powiek

nosogardziel – obstrukcja dróg oddechowych, mowa nosowa, lokalny ból, dysfagia, porażenie nerwów czaszkowych

zatoki przynosowe – obrzęk, ból, sinusitis, obstrukcja, porażenie nerwów czaszkowych

ucho środkowe – polipowaty twór, przewlekłe zapalenie ucha, wyciek krwi, porażenie nerwów czaszkowych

krtań – chrypka, męczący kaszel

szyja – dysfagia, dusznośc, zespół Hornera

OBJAWY KLINICZNE

W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI –

UKŁAD MOCZOWO - PŁCIOWY

pochwa – gronowate masy, „wypadające” z jej światła

trzon macicy – śluzowokrwista wydzielina z pochwy

pęcherz moczowy - polipowaty guz pobliża trójkąta, nawracające ZUM, krwiomocz, krwinkomocz, uniemożliwienie odpływu moczu

prostata – rozległy guz miednicy małej, zaparcia, dysuria

jądro – guz długo bezobjawowy

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/anatomiapatologica/imagenes_ap/fotos882-887/887.jpg

OBJAWY KLINICZNE

W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI –

KOŃCZYNY

głęboko wewnątrz masy mięśniowej

długo bezobjawowe

zmianie może towarzyszyć siniaczenie

szybkie zajęcie węzłów chłonnych i rozsiew

OBJAWY KLINICZNE

W ZALEŻNOŚCI OD LOKALIZACJI –

INNE LOKALIZACJE

okolica przykręgosłupowa

– jednostronne, asymetryczne

zgrubienie, objawy korzeniowe

przestrzeń zaotrzewnowa

drogi żółciowe, powłoki

brzusznej i ściany klatki

piersiowej – objawy zależne

zniszczenia/ucisku pobliskich

struktur

śródpiersie – duszność,

zespół żyły czczej górnej

DIAGNOSTYKA STADIUM dokładne badanie fizykalne:

ocena umiejscowienia i rozmiarów guza

ocena węzłów chłonnych

badania laboratoryjne: morfologia,

biochemia (ocena wątroby i nerek)

poziom elektolitów

badania obrazowe: NMR, TK, USG

punkcja szpiku kostnego (+ dwie trepanobiopsje w przypadku przerzutów i w typie

pęcherzykowym)

scyntygrafia kośćca z użyciem technetu

RTG / TK klatki piersiowej

biopsja podejrzanych węzłów chłonnych

http://images.google.pl/imgres?imgurl=http://web.sapmed.ac.jp/radiol/guideline/rhabdomyosarcoma1.jpg&imgrefurl=http://web.sapmed.ac.jp/radiol/guideline/rhabdomyosarcoma.html&h=240&w=339&sz=9&tbnid=_9ScR5u7VyYJ:&tbnh=81&tbnw=114&start=61&prev=/images%3Fq%3Drhabdomyosarcoma%26start%3D60%26hl%3Dpl%26lr%3D%26sa%3DN

ROZSZERZONA DIAGNOSTYKA

ZALEŻNA OD LOKALIZACJI

guzy okołooponowe: TK/NMR głowy badanie PMR

układ moczowo-płciowy TK/NMR +/- USG przestrzeni pozaotrzewnowej cystouretroskopia z biopsją pęcherza moczowego

kończyny TK +/- USG przestrzeni pozaotrzewnowej i węzłów chłonnych (przy zajęciu kończyny dolnej) TK głowy (częste przerzuty do mózgu) biopsja regionalnych węzłów chłonnych

tułów TK rdzenia kręgowego mielografia (przy obecności objawów kompresji rdzenia)

jama brzuszna TK +/- USG wątroby

OCENA KLINICZNEGO

STADIUM ZAAWANSOWANIA

• systemy IRS oraz TNM (z oceną przed i pooperacyjną)

• rozwój CHT mniejsza liczba ograniczenie

pierwotnych resekcji znaczenia w/w systemów

• próba klasyfikacji pacjentów do leczenia w oparciu o nowe

czynniki prognostyczne

STADIUM KLINICZNE W OCENIE

POOPERACYJNEJ

STADIUM

IRS OKREŚLENIE

STADIUM

pT

I

I A

I B

Guz usunięty doszczętnie makroskopowo i mikroskopowo,

bez zajęcia węzłów chłonnych

- ograniczony do narządu

- wychodzący poza narząd

pT1

pT2

II

II A

II B

II C

Guz usunięty makroskopowo, lecz niedoszczętnie

mikroskopowo i

- regionalne węzły chłonne nie zajęte

- regionalne węzły chłonne zajęte, ale usunięte

- regionalne węzły chłonne zajęte i nie usunięte

pT3a

III Niedoszczętna resekcja z pozostawieniem resztek guza

lub tylko biopsja z rozsiewem komórek nowotworowych do

okolicznych tkanek i jam ciała

pT3b

pT3c

IV Wyjściowo przerzuty odległe lub wyjściowe zajęcie

pozaregionalnych węzłów chłonnych

pT4

M

N

T

T0: nie stwierdza się obecności guza pierwotnego

T1: guz ograniczony wyjściowo do jednego narządu lub tkanki :

T1a : największa średnica guza =< 5 cm

T1b : największa średnica guza > 5 cm

T2: guz wyjściowo wychodzący poza narząd lub tkankę:

T2a : największa średnica guza =< 5 cm

T2b : największa średnica guza > 5 cm

TX: brak adekwatnych danych o wyjściowych rozmiarach guza

(oceniać jak T2).

N0: nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych

N1: zajęcie regionalnych węzłów chłonnych

NX: brak adekwatnych danych o stanie węzłów chłonnych

(oceniać jak N0).

REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE :

głowa/szyja - szyjne i nadobojczykowe;

brzuch/miednica - podprzeponowe i biodrowo-

pachwinowe;

kończyna górna - pachowe i łokciowe;

kończyna dolna - podkolanowe i pachwinowe.

M0: nie stwierdza się przerzutów odległych ani zajęcia

pozaregionalnych węzłów chłonnych

M1: przerzuty odległe lub zajęcie pozaregionalnych węzłów

chłonnych

MX: brak adekwatnych danych o obecności przerzutów

(oceniać jak M0).

PRZERZUTY ODLEGŁE

- zajęcie węzłów chłonnych pozaregionalnych,

(czyli drugiego piętra po stronie guza)

- zajęcia węzłów chłonnych po stronie

przeciwnej, nawet jeśli odpowiadały węzłom

regionalnym

STADIUM KLINICZNE WG SYSTEMU TNM

ISTOTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

status T – istotny we wszystkich lokalizacjach poza zajęciem gałki ocznej

typ histopatologiczny

zarodkowy – lepsze rokowanie

pęcherzykowy – złe rokowanie

wiek w momencie diagnozy

(najlepsze rokowanie 1-9 lat)

stadium zaawansowania

odpowiedź na leczenie

czynniki biologiczne

OKALECZAJĄCE:

•Enukleacja

•Operacje twarzoczaszki

•prowadzące do kosmetycznych defektów

•Amputacje kończyn

•Wyłonienie jelita

•Totalna cystektomia

•Trwałe nadpęcherzowe

•odprowadzenie moczu

•Usunięcie pochwy / macicy

•Wycięcie gruczołu krokowego

•pneumonektomia

•Amputacja kończyny

•Lokalna resekcja powodująca

•poważne uposledzenie funkcji kończyny

ZABIEGI CHIRURGICZNE

NIEOKALECZAJĄCE:

lobektomia płuca

częściowa resekcja jelita / wątroby

nefrektomia

częściowa cystektomia

jednostronna

orchidektomia/ovariektomia

amputacja palca

RADYKALNOŚĆ

ZABIEGU

PIERWOTNEGO

resekcja R0 – resekcja całkowita,

margines mikroskopowo wolny

od komórek nowotworowych

resekcja R1 – resekcja

makroskopowo całkowita

z pozostawieniem marginesu

z obecnością komórek

nowotworowych

resekcja R2 - resekcja z

pozostawieniem

makroskopowych resztek guza

RADIOTERAPIA

niezbędna metoda miejscowej kontroli nowotworu u

pacjentów z mikro/makroskopową chorobą resztkową

po resekcji chirurgicznej lub CHT wstępnej

wskazania do napromieniania i wybór dawki zależą

od:

pierwotnej lokalizacji i wielkości guza

wieku chorego

rozpoznania histopatologicznego

rodzaju resekcji pierwotnej

ogólnie rekomendowana dawka – 32 – 54 Gy

różny czas napromieniania (między 7 a 20 tygodniem

terapii)

unikanie RT u dzieci < 3 roku życia

NOWE TECHNIKI RADIOTERAPII FRAKCJONOWANIE (zwiększenie całkowitej dawki napromieniania podawanej w krótszym czasie, działanie protekcyjne względem zdrowych tkanek)

•konwencjonalne – 1.8 Gy 1 x dziennie (CFRT) •hiperfrakcjonowanie – 1.2 Gy 2x dziennie (HFRT)

AKCELERACJA (HART) (napromienianie z użyciem przyspieszaczy) BRACHYTERAPIA (LDR, HDR)

•u pacjentów po niedoszczętnej resekcji z lokalizacją umożliwiającą założenie aplikatora (otrzewna, pęcherz, prostata, układ rozrodczy) •zmniejszenie ryzyka późnych powikłań

CHEMIOTERAPIA CELE CHEMIOTERAPII:

eliminacja makro- lub mikroprzerzutów zmniejszenie masy guza pierwotnego w celu umożliwienia lokalnej radioterapii i radykalnej operacji

POSZUKIWANIA OPTYMALNEJ STRATEGII TERAPEUTYCZNEJ:

zastosowanie CHT z udziałem: winkrystyny, doxorubicyny, aktynomycyny i cyklofosfamidu badania nad rolą ifosfamidu w CHT etoposid – wzmocnienie CHT w grupie wysokiego ryzyka

LECZENIE ZALEŻNE OD CZYNNIKÓW RYZYKA: charakter naciekania i wielkość guza kliniczne stadium zaawansowania choroby rodzaj resekcji pierwotnej podtyp histopatologiczny

NAJCZĘSTSZE

PROTOKOŁY CHT

Wyniki

Stadium III, grupa RMS

Zabieg radykalny

n=27

Zabieg nieradykalny

n=10

EFS w zależności od radykalności zabiegu wtórnego

Kompletne Ucięte

Log rank test: p=0,02

Czas (miesiące)

Ku

mu

low

an

a p

rop

. prz

eży

wa

jąc

yc

h

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 20 40 60 80 100 120 140

Ki-67<20%

n=62

Ki-67 >20%

n=51

Przeżycie całkowite

Kompletne Ucięte

Test log rank: p=0,03

Czas obserwacji (miesiące)

Ku

mu

low

an

a p

rop

. p

rze

ży

wa

jąc

yc

h

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Aktywność proliferacyjna

STRATEGIA LECZENIA NIEKTÓRYCH

LOKALIZACJI RMS

• GAŁKA OCZNA » CHT (VA/IVA) +RT

» chirurgia – ograniczona do biopsji i oceny węzłów chłonnych

» z powodu bardzo dobrej prognozy dążymy do zredukowania RT

• LOKALIZACJA OKOŁOOPONOWA » bez pierwotnej a zwykle również wtórnej resekcji

» RT stosuje się najszybciej jak to możliwe

» naświetlanie całego mózgu ograniczone do lokalizacji wewnątrzczaszkowych

» w innej sytuacji – naświetlanie podstawy czaszki i okolicy guza z marginesem

• ZAJĘCIE PĘCHERZA / PROSTATY » unikanie cystektomii

» radioterapia ograniczona do pęcherza moczowego

» dalsze postępowanie zależy od odpowiedzi na leczenie

• LOKALIZACJA OKOŁOJĄDROWA » bardzo dobra prognoza

» podstawa to orchidektomia, laparotomię wykonujemy jedynie w przypadku stwierdzenia „niepewnych” węzłów chłonnych

» zwykle wystarcza mało intensywna CHT

NON-RHABDO SARCOMA

• różne pochodzenie

• indywidualna charakterystyka histologiczna

• częstsze występowanie u dorosłych niż u dzieci

• szczyty zachorowalności: • < 5 roku życia

• wczesny okres dojrzewania

SZCZEGÓLNA BIOLOGIA NIEKTÓRYCH MTM

• TENDENCJA DO WZNOWY LOKALNEJ • giant cell fibrosarcoma

• fibrous plexiform histiocytoma

• fibrous angiomatoid histiocytoma

• AGRESYWNE, PRZERZUTUJĄCE GUZY,

ZŁA PROGNOZA • extrarenal rhabdoid tumour

• intraabdominal desmoplastic small-cell tumour

OBJAWY KLINICZNE

• niebolesny guz, najczęściej szybko rosnący

• objawy wynikające z ucisku nerwów, naczyń

• mechaniczna niedrożność jelit

• powiększenie regionalnych węzłów chłonnych

• odległe przerzuty przy rozpoznaniu (10-12%)

WRAŻLIWOŚĆ NA CHT

GRUPA A

(guzy chemiowrażliwe)

leczone jak RMS

• pPNET

• EOE

• undiferentiated

sarcoma

GRUPA B

(guzy o możliwej

chemiowrażliwości)

leczenie w zależności

od oceny po

zabiegu chirurgicznym

• SS

• MFH

• infantile FS

GRUPA C

(niewykazujące

chemiowrażliwości)

leczenie chirurgiczne –

podstawa terapii

•juvenile FS

•MPNST

NAJCZĘSTSZE MTM

TYP MTM WIEK UMIEJSCOWIENIE LECZENIE/PROGNOZA

pPNET / EOE młodzież klatka piersiowa

głowa

kończyny

Agresywne leczenie systemowe.

Prognoza zależna od stadium

choroby.

Infantile

fibrosarcoma

< 2 lat kończyny

(dystalnie)

Bardzo dobre rokowanie.

W leczeniu – tylko doszczętna

resekcja.

Adolescent

fibrosarcoma

10 -15 lat kończyny

(proksymalnie)

Agresywny wzrost.

Zła odpowiedź na CHT / RT.

Złe rokowanie.

MPNST dzieci,

młodzież

kończyny

lokalizacja

pozaotrzewnowa

Agresywne leczenie chirurgiczne.

Zła odpowiedź na CHT / RT

Sarcoma synoviale młodzi

dorośli

kończyny dolne

(kolano, stopa)

Resekcja. Niepewna odpowiedź

na CHT / RT.

Rokowanie zależne od stadium.

Haemangio-

-sarcoma

rzadko u

dzieci

wątroba,

głowa i szyja

Leczenie systemowe. Wysoka

złośliwość.

Niekorzystne rokowanie.

pPNET / EOE

słabo zróżnicowana klasa guzów pozaczaszkowych i pozardzeniowych, z okrągłych, charakterystycznych komórek

dzieci i młodzi dorośli (mediana 12-15 lat)

przerzutuje do węzłów chłonnych, płuc i kości

czynniki złego rokowania: rozsiana choroba przy rozpoznaniu

w zlokalizowanych postaciach choroby : wielkość guza, lokalizacja (najgorsza – miednica, najlepsza – dystalny odcinek kończyn)

duży guz, często zajmuje sąsiadujące kości

po leczeniu chirurgicznym pacjenci często wymagają rekonstrukcji, protez

FIBROSARCOMA CONGENITAL (INFANTILE) FIBROSARCOMA

JUVENILE („ADULT TYPE”) FIBROSARCOMA

TYP DOROSŁYCH TYP DZIECIĘCY

• proksymalne odcinki kończyn,

tułów

• złe rokowanie

• radykalna resekcja

• w razie dużego stopnia choroby

resztkowej - dodatkowo RT

•dystalne odcinki kończyn

• szybko rosnący guz

• tylko leczenie chirurgiczne

• w guzach nieoperacyjnych CHT

• wznowy lokalne mogą wystąpić,

• odległe przerzuty – bardzo rzadko

SARCOMA SYNOWIALE (SS)

MONOFAZOWY

DWUFAZOWY (z domieszką tkanki nabłonkowo –

gruczołowej)

duże stawy – kolana, inne stawy kończyny dolnej

istotna jest radykalna resekcja

w nieoperacyjnych guzach – CHT + kontrola lokalna

CHT/RT

obecność odległych przerzutów – złe rokowanie

ODLEGŁE NASTĘPSTWA TERAPII

• leczenie chirurgiczne poważne ubytki funkcji

lub defekty kosmetyczne

• naświetlanie głowy zaćma, zespół suchego oka,

hipoplazja gałki ocznej,

niedoczynność przysadki

• lokalizacja pęcherzowa całkowity brak pęcherza,

upośledzenie funkcji

• następstwa CHT zaburzenia wzrostu i dojrzewania,

bezpłodność, kardiomiopatia, defekty

neurologiczne, uszkodzenie słuchu,

zwłóknienie płuc

• wzrost ryzyka rozwoju wtórnych nowotworów

GUZ JAMY BRZUSZNEJ Pomyśl o nim! Ból Powiększenie obwodu brzucha Objawy z ucisku (niedrożność mechaniczna, zanerkowa niewydolność nerek, zespół żyły czczej dolnej) Naprzemienne zaparcia i biegunki Nietrzymanie moczu

Inne objawy Krwiomocz (guz Wilmsa) Objawy wyrzutu katecholamin, nadciśnienie (Neuroblastoma) Sekrecyjna biegunka (Neuroblastoma)

GUZY JAMY BRZUSZNEJ

NEUROBLASTOMA

GUZ WILMSA

MIĘSAKI

HEPATOBLASTOMA

GUZY GERMINALNE

POZAKOSTNY MIĘSAK EWINGA

GUZ ŚRÓDPIERSIA Pomyśl o nim!

Duszność, kaszel, niewydolność oddechowa

Zespół żyły głównej górnej poszerzenie żył szyjnych

cechy krążenia obocznego

obrzęk i sinica twarzy i przedniej części klatki piersiowej

osłabienie

Nawracające zapalenia oskrzeli i płuc

Inne objawy: Zespół Hornera i ubytki neurologiczne

Objawy zespołu lizy guza (szybko proliferujące NHL)

GUZ ŚRÓDPIERSIA • Badania dodatkowe

– RTG klatki piersiowej (AP i boczne)!

– TK klatki piersiowej

– USG (płyn w jamie opłucnowej)

– Morfologia krwi obwodowej

• Skierowanie do specjalisty

– Onkolog dziecięcy

– Bez pierwotnych interwencji chirurgicznych!

GUZY KLATKI

PIERSIOWEJ

ŚRÓDPIERSIE

PRZEDNIE ŚRODKOWE TYLNE

chłoniaki

grasiczaki

potworniaki

białaczki

chłoniaki

mięsaki

przerzuty

neuroblastoma

PNET

neurofibro -

sarcoma

Wyleczalność nowotworów

u dzieci jest wysoka

i wynosi ok. 70 – 80%

ALL - 80-%

AML - 60%

HD - 98%

Guz Wilmsa - 80%

Osteosarcoma - 60%

Prz

eżyc

ie

Czas przeżycia

Nieziarniczy chłoniak złośliwy B leczony wg LMB 89 EFS w

zależności od stadium zaawansowania

1

2

3

4

Stadium I

Stadium

II

StadiumIII

Stadium IV

RMS. Prawdopodobieństwo przeżycia zależne

od stadium

Prz

eżycie

Lata

Guz rozległy

nieresekowalny całkowicie

Guz całkowicie usunięty

Lata

Prz

eżyc

ie

Osteosarcoma (COSS) EFS w zależności od zaawansowania i

możliwości wykonania pierwotnego radykalnego zabiegu

chirurgicznego

Wczesne podejrzenie

sformułowane przez

lekarza I-go kontaktu jest

najistotniejszym

czynnikiem rokowniczym

w chorobie nowotworowej