e-post:birgitta.lernhage@orebroll.se

Läkemedelskommitténshemsida:www.orebroll.se/lakemedel

LayoutTomas Müller Tel. 0581-884 47

Tryck och distribution:Strands Grafiska i Norden AB Box 145, 711 23 LindesbergTel. 0581-838 80 (vx)www.strandsgrafiska.seinfo@strandsgrafiska.se

341 321Trycksak

Nr 173 OKTOBER – 2010

31 OKTOBER – 2010RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Arbetsutskott förläkemedelskommittén:

ÖverläkareMaria Palmetun Ekbäck

ÖverläkareMårten Prag

ApotekareLeif Kronberg

InformationsläkareGunnar Carlsson

ProfessorPeter Engfeldt

ApotekareMagnus Olsson

Redaktör:ApotekareBirgitta Lernhage

Adress:LäkemedelskommitténUniversitetssjukhuset701 85 ÖREBROTel. 019-602 23 10Fax 019-602 35 10

I N N E H Å L L31-32 Känns munnen som en öken? – muntorrhet är ingen munterhet!

32 Läkemedelsinformation på våra villkor – Nu kommer alternati- ven till Waran, hur gör vi?

33 Antibiotikaprofylax vid kirur- giska ingrepp

34 Läkemedel som innehåller rosi- glitazon kommer att dras in från marknaden

34 Ketoprofen för utvärtes bruk blir receptbelagt

35 Hjärtsvikt och RAAS-blockad. Vilken angiotensin II-receptor- blockerare (ARB) rekommende- ras vid biverkningar av ACE- hämmare?

35 Mellansvenskt läkemedelsforum 2-3 februari 2011 i Örebro

36 Utbytbara läkemedel

36 Förskrivarkod är obligatorisk på recept från den 1 oktober 2010

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

>>fort sid 32

Text: Gunilla Ermedahl, Sjukhustandvården, Käkkirurgiska kliniken, USÖ

Känns munnen som en öken? - muntorrhet är ingen munterhet!Muntorrhet, xerostomi, är ingen sjukdom i sig utan ett subjektivt eller objektivt symtom på torra munslemhinnor. Inte heller är det säkert att personen upplever en ökad törstkänsla. Muntorrhet leder till en mer eller mindre uttorkning av slemhinnorna, då den smörjande salivfilmen förändras eller försvin-ner helt och detta leder till en ökad friktion mellan tunga, tänder och slemhinnor. Det är denna friktions-ökning som är ett primärt problem vid muntorrhetsproblematiken.

En vuxen frisk människa produce-rar ungefär 1-1,5 l saliv per dygn. Salivens mängd mäts genom att patienten får spotta i ett provrör. Vilosaliven uppsamlas under 15 minuter och denna mängd bör inte understiga 0,1 ml per minut. Vid mätning av den stimulerade saliven får patienten tugga på en paraffinbit under 5 minuter samtidigt som sali-ven spottas ut, uppsamlas och mäts. Denna mängd bör inte understiga 0,7 ml per minut.

Saliven produceras av olika körtlar. Öronspottkörteln, parotis, ger ifrån sig en serös, tunnflytande saliv, medan den mucösa, mera trögflytande saliven produceras av glandula submandibularis, sublingualis och de många små spottkörtlarna, som finns utspridda i munhålans slemhinna. Vid födo-intag stimuleras parotis mest. Under sömn är sekretionen från de stora spottkörtlarna nästan helt upphävd. Salivens mängd, sekretionshastighe-ten, regleras av den parasympatiska innervationen till körtlarna, medan den sympatiska reglerar genom-blödningen i körtlarna och salivens sammansättning.

Salivens sammansättning är komplex. Den består till stor del av vatten men innehåller också orga-niska och oorganiska substanser, celler, mikroorganismer, enzymer, immunglobuliner mm. Vilosalivens sammansättning skiljer sig från den stimulerade. Vilosalivens pH är t ex omkring 7 medan stimulerad saliv är mer alkalisk genom ökat bikarbo-natinnehåll.

Saliven har en mängd olika upp-gifter. För det första deltar den i bildningen av den tunna slem-hinnefilmen, som bekläder och smörjer mun- och svalgslemhinnor och därmed förhindrar friktions-skador och gör det lättare att svälja och forma de olika ljuden vid tal. Troligen utgör denna slemhinne-film, pellikulan, också ett skydd mot kemiska och toxiska substan-ser i föda och inandad luft. Rent mekaniskt spolar saliven rent runt tänderna och hjälper till att avlägsna matrester och dylikt. Den verkar

också som en buffert och höjer upp pH-värdet och förhindrar därmed tandemaljens upplösning såsom vid karies och erosion. Genom bl a sitt innehåll av immunglobuliner deltar den aktivt i immunförsvaret och kan i viss mån förhindra att bakterier och virus kommer in i kroppen. Enzymerna lipas och amylas påbörjar nedbrytningen av olika födoämnen bl a kolhydrater. Saliven är en förutsättning för smakorganets funktion. Således har salivens mängd och innehåll en utomordentligt stor betydelse för munhålans ekologi, funktion och hälsa och därmed för den enskilda människans välbefinnande!

Varför uppstår muntorrhet? Kvinnor har i alla åldrar lägre salivproduktion än män, mest markant är detta postmenopausalt. Man brukar uppge, att hög ålder inte automatiskt leder till sämre sa-

32 OKTOBER – 2010RAPPORT OM LÄKEMEDEL

>> från sid 31

livproduktion, men hög ålder innebär ofta en hel del olika sjukdomar och denna kombination kan i sig ge minskad salivmängd. Det är sällan som avsaknaden av saliv är total. Man kan ha nedsatt salivproduktion, sialopeni. Olika personer upp-fattar också sin situation olika, vänjer sig vid sitt tillstånd och upplever det normalt.

FASS innehåller mer än 170 läkemedel, som har muntorrhet som biverkning. Vid sju olika läke-medel räknar man med att 70 % av patienterna har xerostomi! Kända läkemedel med denna bieffekt är en del antiarytmika, antihistaminer, spasmolytika, högdosneuroleptika, antidepressiva medel, medel av morfintyp, diuretika, cyto-statika med flera. Patienter med autoimmuna sjukdomar såsom t ex reumatism berättar ofta om muntorrhetsproblem. Mest uttalat är detta vid Sjögrens syndrom, där man också finner ke-ratoconjunktivitis sicca, dvs torra ögon. Patienter som genomgår strålbehandling mot huvud- och halsregionen drabbas för det mesta av påtaglig muntorrhet under samt efter behandlingen, och upplever också att saliven ändrar karaktär. Andra sjukdomar med denna påverkan kan vara maligna och benigna tumörer, spottstenar, ärftliga åkommor såsom cystisk fibros, diabetes mellitus, leversjukdomar, proteinbrist, psykiska sjukdomar, alkoholism och andra missbruk, men även t ex vid hormonpåverkan såsom vid en gra-viditet. Anorexi, diaréer med flera tillstånd leder till dehydrering. Muntorrheten leder till nedsatt resistens i den orala vävnaden och möjliggör att svampinfektioner, främst candida kan uppträda.

Behandling av muntorrhetDet finns i princip två olika behandlingsvägar att gå för att hjälpa en patient med muntorrhet. Har patienten en sialopeni dvs en egen låg salivpro-duktion, är det fördelaktigt att stimulera den egna salivproduktionen. Saliven innehåller då de flesta av de goda egenskaper, som produceras hos den

unga, friska individen. Till salivstimulerande medel räknas ett flertal sockerfria sugtabletter och tuggummi. Xerodent innehåller äppelsyra men även 0,25 mg fluor, vilket gör att rekom-menderad maximaldos per dag är 6 sugtabletter. Salivin och Stisal ger salivstimulering och inne-håller även en mindre mängd fluor (0,05 mg fluor per tablett). De finns i ett flertal smaker och är handelsvaror. Flera sockerfria liknande produkter finns att köpa. Fluortuggummi- och fluortablet-ter ger också ökad salivmängd och därmed ökad buffring, men även här är maximaldosen 6 ta-bletter/tuggummin per dag vid styrkan 0,25 mg fluor. Proxident munspray finns som salivstimu-lerande medel. Den innehåller pepparmint som smaktillsats. Man bör också rekommendera föda, som ger kraftigt tuggmotstånd och därigenom stimulerar salivproduktionen! Även akupunktur har prövats för detta ändamål.

Individer, som helt saknar egen salivproduktion eller där salivmängden är extremt låg, behö-ver använda saliversättningsmedel. Många tillverkare har försökt att efterlikna den naturliga saliven, men det är oerhört svårt att få fram ett medel med salivens alla goda egenskaper! Många saliversättningsmedel innehåller olika typer av växtoljor för att få smörjande effekt. Proxident munspray med solrosolja verkar sålunda smörjan-de och friktionsnedsättande på munslemhinnan, dock är inte effekten så långvarig. Saliva natura lägger sig, enligt reklamen, som en skyddande fuktighetsfilm på slemhinnor i munhåla och svalg, innehåller extrakt från växten Yerba Santa. Saliva natura finns i sprayflaskor 50 ml och 250 ml.

Fuktgelen Zendium Saliva gel har en längre verk-ningstid än saliversättningssprayer och rekom-menderas ofta till natten. Zendium-produkter innehåller extrakt från colostrum dvs råmjölk, varför viss försiktighet ska råda vid laktosintole-rans och komjölksallergi. Colostrum är tillsatt för

att uppnå viss positiv enzympåverkan. Apoteks-tillverkade ”Saliversättningsmedel med natrium-fluorid munhålelösning 0,02 %” levereras i 100 ml sprayflaska och max-dosen är 68 sprayningar per dygn. Vissa patienter kan uppnå god smör-jande effekt på munslemhinnan med vatten, som blandats med valfri matolja! Salagen är en tablett, som innehåller pilokarpin och som ökar utsönd-ringen från exokrina körtlar såsom svettkörtlar, spottkörtlar och tårkörtlar. Den ges i dosen 5 mg 3 gånger per dag men har många bieffekter, varför stor försiktighet tillrådes vid förskrivning av detta läkemedel, se FASS.

Olika personer trivs med olika hjälpmedel, och så är det också vid både salivstimulerande- och saliversättningsmedel. Läkare, tandläkare och patient får pröva sig fram och finna, vad som passar bäst i det enskilda fallet. Naturligtvis bör också läkaren fundera på, om man på något sätt kan ändra på den medicinering, som leder till minskat salivflöde utan att patientens allmän-medicinska tillstånd försämras! Fluorsköljning för att skydda tandemaljen rekommenderas till alla patienter, som inte redan har maximalt fluorintag.

Receptbelagda salivstimulerande- eller saliv-ersättningsmedel ingår som regel i den vanliga läkemedelsrabatten. Personer, som har behov av hjälpmedel för sitt funktionshinder eller sjukdom och som har merutgifter på över 12 084 kronor per år (2010), kan söka handikappsersättning från Försäkringskassan. Även kostnaden för saliv- ersättningsmedel räknas som en merutgift. Beho-vet ska vara medicinskt/odontologiskt styrkt.

KällorTandvårdens läkemedel 2010

Rekommenderade läkemedel 2010-2011

Saliven - en kroppsvätska med speciell sammansätt-ning och speciell biologisk roll – Thorild Ericsson.

Tema: Nu kommer alternativen till Waran, hur gör vi? Tid: Torsdagen den 25 november 2010 kl 13.15–16.30 i Wilandersalen, M-huset USÖ Lunch serveras från kl 12.30

Moderator: Maria Åström Program: Inledning Maria Palmetun Ekbäck

Nya perorala antikoagulantia - en aktuell översikt Rickard Malmström, Stockholm

Hur gör ortopeden? Vårdriktlinjer för postoperativ profylax med antikoagulantia Lars Ryttberg

Hur gör vi i Örebro län? Med utgångspunkt från antikoagulan- tia hur implementeras nya läkemedel Bengt Curman

Paneldiskussion

Du kan anmäla dig via mail: agneta.c.nilsson@orebroll.se Anmälan senast 17 november. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut.

Välkommen!Läkemedelskommittén

>> Läkemedelsinformation på våra villkor - LIVV <<

33 OKTOBER – 2010RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL

Antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp

SBU har publicerat en rapport om peroperativ antibiotikaprofy-lax. Syftet är att utreda:

• Hureffektivbehandlingenärattförebyggalokalaochgene- rellainfektionerefterkirurgiskaingrepp?

• Vilkendos,vilketpreparatochvilkenbehandlingstidsomär mesteffektiv?

• Ivilkenutsträckningbehandlinggerupphovtillbiverkningar ochresistensutveckling?

Manhargåttigenomkirurgiskaingreppmedundantagförantibiotikaprofylaxvidögon-,neuro-ochtransplantationskirurgi.MananläggerettStrama-perspektivochkonstateraratt”Rättanväntkanantibiotikaprofylaxminskadentotalaanvändningenavantibiotika”.Användningenavendosprofylaxförordasialltflersammanhang.

Man har genomfört en praxisstudie avseende peroperativ antibiotikaprofy-lax. Mer än 90 % av klinikerna med kirurgisk verksamhet använde profylax. ¾ har skriftliga anvisningar men endast hälften har systematisk postoperativ infektionsregistrering efter utskrivning. Strama har genomfört punktprevalensstudier på landets sjukhus 2003, 04, 06 (och 08). 03 – 06 utgjorde 13 % av antibiotikaförbrukningen på sjukhus peroperativ profylax. Under åren har en minskning av profylaxens längd skett. (Fig)

I rapporten graderas evidensstyrkan från otillräckligt (+000) till starkt(++++) vetenskapligt underlag.

Vid gallblåsekirurgi hos patient utan riskfaktorer saknas effekt av profylax (++++). Om riskfaktorer föreligger synes profylax vara av värde (++00).

Vid ventrikelkirurgi, anläggning av PEG, appendektomier och penetrerande buktrauma minskar profylax infektionsfrekvensen (++++).

Profylax minskar inte infektionsfrekvensen vid ERCP (Endoskopisk Retrograd Cholangio- Pankreaticografi) respektive bråckoperation (++++).

Vid kolorektal kirurgi minskar frekvensen infektioner från 35-40 % till 5-10 % med profylax och en dos är lika effektiv som flera (++++).

Inom urologin sänker antibiotikaprofylax infektionsfrekvensen vid transrek-tal prostatabiopsi (+++0) och vid TUR-P (++++).

Inom ÖNH finns starkt vetenskapligt stöd (++++) för profylax i samband med cancerkirurgi. Längre duration än ett dygn är inte mer effektiv (+++0).

Antibiotikaprofylax reducerar risken för infektioner efter akut och planerat kejsarsnitt (+++0). Endosprofylax är jämförbar med flera doser (++++).

Profylax reducerar risken för postoperativa infektioner vid hysterektomi (+++0).

Vid operation av slutna frakturer och vid proteskirurgi finns stöd för anti-biotikaprofylax (++++), vid öppna frakturer (+++0). För slutna frakturer och proteskirurgi finns stöd för en dos (+++0).

Antibiotikaprofylax vid öppen hjärtkirurgi minskar infektionsfrekvensen (++++).

Det saknas vetenskapligt stöd för en profylax längre än 48 timmar inom thoraxkirurgi, men det finns inte heller entydigt stöd för endosprofylax vid hjärtkirurgi.

Rapporten berör även lokal profylax med antibiotika såsom antibiotika-innehållande cement vid primär artroplastik (++00) och lokal amino-glykosidprofylax vid thoraxkirurgi (++00).

För i princip all antibiotikaprofylax saknas vetenskapligt underlag för vilket preparat som är att föredra. Länets Stramagrupp anser därför att man i viss mån kan välja preparat med utgångspunkt från det lokala resistensläget samt med kunskap om vilken typ av bakterier som i all-mänhet förekommer vid olika postoperativa infektioner. När det gäller profylaxtidens längd kan man i de flesta fall nöja sig med en dos. I alla händelser anser vi att profylaxen inte bör fortgå längre än 24 timmar. Rapporten påtalar vikten av att profylaxen ges tidsmässigt så att god effekt kan förväntas i såret. Extra viktigt är detta när man använder sig av betalaktamer (penicilliner, cefalosporiner m fl) eftersom halverings-tiden för dessa ofta är kort. Av praktiska skäl kan peroral administre-ring vara att föredra men då krävs antibiotika med god absorption, som doxycyklin, klindamycin, rifampicin, trimetoprim/sulfametoxazol och metronidazol.

Vid ställningstagande till antibiotikaprofylax bör man även ta hänsyn till patientfaktorer. Patienter som har infektioner, immunbristsjukdo-mar, fetma eller diabetes och patienter som röker, kan ha en ökad risk för infektioner efter kirurgiska ingrepp.

Rapporten konkluderar att det saknas data inom många områden när det gäller peroperativ profylax. Man efterlyser även en bättre registrering av postoperativa infektioner.

En dos 1 dygn >1 dygn

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

PPS 2003, n=625

PPS 2004, n=509

PPS 2006, n=796

PPS 2008, n=768

40%

45%

50%

35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

PPS2003,n=625

PPS2004,n=509

PPS2006,n=796

PPS2008,n=768

En dos Ettdygn >Ettdygn

34 OKTOBER – 2010RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Text: Utdrag från Läkemedelsverket (www.lakemedelsverket.se)

Text: Utdrag från Läkemedelsverket (www.lakemedelsverket.se)

Läkemedel som innehåller rosiglitazon kommer att dras in från marknaden

Läkemedelsominnehållerrosiglitazon(Avandia,Avan-dametochAvaglim)kommerattdrasinihelaEU.Indrag-ningenskerefterennoggrannutredningochpårekom-mendationavEMA,deteuropeiskaläkemedelsverketsvetenskapligakommittéCHMP.Orsakenärattrosiglitazonkangeökadriskförhjärt-kärlbiverkningar.

Rosiglitazon godkändes inom EU år 2000 för behandling av typ 2 diabetes. Redan då var det känt att rosiglitazon kunde ge vätske-retention och det kontraindicerades för patienter med aktuell eller tidigare hjärtsvikt.

Sedan dess har rosiglitazon varit under noggrann uppföljning vad gäller kardiovaskulära effekter (hjärtsvikt och andra hjärtsjukdomar inklusive hjärtinfarkt) och ytterligare studier om dess hjärtsäkerhet har krävts. I september 2006 uppdaterades produktinformationen avseende hjärtischemi. Rosiglitazon är i dagsläget kontraindicierat till patienter med aktuell eller tidigare hjärtsvikt eller med akut koronart syndrom. Det bör inte heller användas till patienter med ischemisk hjärtsjukdom, perifer arteriell sjukdom eller till patienter som behandlas med insulin.

Data från kliniska prövningar, observationsstudier och meta-analyser har de senaste två till tre åren pekat på en ökad risk för hjärt-kärlbiverkningar. Den 9 juli 2010 inledde CHMP, dvs EMA:s vetenskapliga kommitté, en förnyad analys av nytta-riskprofilen för rosiglitazon mot bakgrund av två nya publikationer (1, 2).

Den 23 september meddelade EMA att utredningen lett fram till att fördelarna med rosiglitazon inte längre uppväger riskerna och man rekommenderar att läkemedel som innehåller rosiglitazon dras in i EU. Beslutet om indragningen blir formellt först efter ett godkännande av EU-kommissionen. Enligt EMA kommer rosiglita-zon inom några månader inte att finnas tillgängligt. Det enda som kan upphäva indragningen är om tillverkaren, Glaxo SmithKline, kan visa övertygande data om en positiv risk-nyttabalans i någon patientgrupp.

I Sverige säljs två läkemedel som innehåller rosiglitazon, Avandia samt Avandamet, ett kombinationspreparat med metformin. Ava- glim ett kombinationspreparat med glimepirid marknadsförs inte i Sverige. Patienter som använder något av preparaten ska inte på egen hand avbryta sin behandling, utan ta kontakt med sin läkare. Apotekspersonal uppmanas att hänvisa patienter till sin läkare.

Enligt Socialstyrelsens läkemedelsregister finns det i Örebro län ca 100 patienter som använder Avandia eller Avandamet. I Sverige är motsvarande siffra ca 5000 patienter.

Referenser1. Graham DJ et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosi- glitazone or pioglitazone. JAMA 304:411-418, 2010.

2. Nissen SE et al. Rosiglitazone revisted. An updated meta analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality. Arch Intern Med 170:1191-1201, 2010.

Ketoprofen för utvärtes bruk

blir receptbelagt

LäkemedelssubstansenketoprofenfinnsförutvärtesbrukiprodukternaOrudis,SiduroochZongel.Deteuropeiskaläkemedelsverkets(EMA)vetenskapligakommittéCHMPrekommenderarreceptbeläggandeefterenutredningdärnyttanmedketoprofengelvägtsmotriskerförfotosensibili-sering.

Utredningen har föranletts av rapporter om fotoallergiska reaktioner, framförallt från Frankrike.

Hudreaktioner har också beskrivits hos patienter som kombinerat ketoprofenpreparaten med produkter som innehåller octocrylene, ett kemiskt solfilter som ingår i flera kosmetiska och hudvårdande pro-dukter. Dessa reaktioner har uppkommit utan exponering för solljus.

CHMP konstaterar att risken för allvarlig fotosensibilisering är mycket låg, 1 fall på 1 miljon behandlade patienter och att risken kan minime-ras genom skärpta råd för användningen och genom receptbeläggning.

Råd att ge patienter

• Utsätt inte det behandlade området för solstrålning (även om det är molnigt) eller UVA-strålning (solarier) under behandlingen och två veckor därefter.

• Skydda det behandlade området med kläder.

• Använd inte ketoprofen under tättsittande förband.

• Tvätta händerna noggrant efter varje användning.

• Avsluta behandlingen omedelbart om hudreaktioner uppkommer.

Ketoprofengel är godkänt för behandling av lokala smärttillstånd av lätt till måttlig intensitet i samband med muskel- och ledskador, t ex sportskador.

Receptbeläggningen kommer att träda i kraft senast 1 november 2010.

I Örebro län har under januari till och med augusti 2010 sålts ca 9 000 förpackningar av ketoprofengel receptfritt och ca 2 000 förpackningar har under motsvarande tidsperiod hämtats ut på recept.

35 OKTOBER – 2010RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Hjärtsvikt och RAAS-blockadVilken angiotensin II-receptorblockerare (ARB) rekommenderas vidbiverkningar av ACE-hämmare?

Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt utgörs av RAAS-blockad med i första hand ACE-hämmare och beta-blockad. På marknaden finns idag sju ACE-hämmare, som samtliga förutom hypertoni har indikationen hjärtsvikt. Av dessa rekommenderar Läkemedels kommittén enalapril och ramipril upp till en måldos på 20 respektive 10 mg per dygn.

Enbart vid biverkningar av ACE-hämmare rekommenderas angiotensin II-receptorblockerare (ARB). Vid vissa fall av svår hjärtsvikt kan kombina-tion med ACE-hämmare och ARB övervägas men kan innebära risk för njurfunktionspåverkan och hyperkalemi, särskilt hos äldre. Sju ARB ar finns godkända i Sverige men endast tre av dessa har hjärtsvikt indikation, losar-tan, kandesartan (Atacand) och valsartan (Diovan).

Dokumentation av ARB vid hjärtsviktStörst genomslag i läkemedelskommittéernas rekommendationer har kan-desartan fått genom de s k CHARM-studierna (Lancet 362:759-781, 2003). Primär endpoint vid samtliga dessa studier var kardiovaskulär död eller sjukhusinläggning pga hjärtsvikt. Mest relevant för frågeställningen ”ARB vid biverkningar av ACE-hämmare” är CHARM–alternative, där kandesar-tan upp till en måldos på 32 mg/dygn (medeldosen var 24 mg) jämfördes mot placebo vid symtomatisk hjärtsvikt (NYHA II-IV) och ejektionsfrak-tion 40 % eller lägre under 3 år. En relativ riskreduktion på 23 % sågs med kandesartan jämfört mot placebo på den sammansatta effektvariabeln.

Någon jämförelse mellan kandesartan och ACE-hämmare finns inte vid hjärtsvikt. Sådana jämförelser finns dock för de båda andra ARB arna, losar-tan och valsartan. Två av dessa studier startades i akutfasen efter hjärtinfarkt (postinfarkt); OPTIMAAL i Lancet 360:752-760, 2002 (måldoser: losartan 50 mg x 1 mot kaptopril 50 mg x 3) och VALIANT i New Engl J Med 349:1893-1906, 2003 (måldoser: valsartan 160 mg x 2 mot kaptopril 50 mg x 3). Ingen skillnad sågs jämfört mot kaptopril på totalmortalitet men för de kardiovaskulära dödsfallen uppnåddes i OPTIMAAL-studien statistisk signifikans (p=0,032) till kaptoprils fördel.

ELITE II, Lancet 355:1582-1587, 2000 (52 % av patienterna i NYHA II, 43 % i III och 5 % i IV) jämförde losartan 50 mg x 1 och en upptitrerad kaptoprildos till 50 mg x 3. Någon statistiskt signifikant skillnad uppnåddes inte för de olika mätparametrarna även om t ex totalmortalitet och plötslig död procentuellt var något högre för losartan.

Det har spekulerats om att måldosen på 50 mg x 1 för losartan tidigare varit för låg. Syftet med den s k HEAAL-studien (Lancet 374:1840-1848, 2009) var därför att hos 3.846 patienter med symtomgivande hjärtsvikt och ACE-biverkningar jämföra en hög dos losartan 150 mg x 1 mot en lägre 50 mg x 1 under i snitt 4,7 år. Primär endpoint var sjukhusinläggning och död oavsett orsak. Primär endpoint inträffade hos 43 % av högdos- resp 46 % hos låg-dospatienterna (p=0,027). Skillnaden i död nådde inte gränsen för signifi-kans trots att det var färre dödsfall i högdos- jämfört med lågdosgruppen. Färre sjukhusinläggningar för svikt driver således studiens primära endpoint till förmån för den högre losartandosen. Njurpåverkan, hypotension samt hyperkalemi inträffade som väntat oftare vid högdos men studieavbrotten var trots dessa biverkningar inte vanligare i denna grupp.

Rekommendation från expertgrupp ”Hjärta/kärl”Det är som synes inte lätt att med den dokumentation som finns dra oan-tastliga slutsatser om val av ARB vid biverkningar med ACE-hämmare vid kronisk hjärtsvikt. Kandesartan är inte jämfört mot enbart ACE-hämmare, medan losartan däremot är studerat mot kaptopril men förmodligen i en för låg måldos. Inga jämförande studier finns mellan de olika ARB arna eller mellan många ARB ar och ACE-hämmare. Några jämförande hjärtsviktstu-

dier mellan losartan och andra ARB ar lär säkerligen ingen vilja kosta på, då patentet för losartan nyligen gick ut. Dessutom lär risken vara stor att det inte går att se några större skillnader trots stora patientmaterial, vilket de tidigare studierna redan indikerat.

Generiskt losartan är idag det billigaste sättet att åstadkomma RAAS-blockad vid såväl hypertoni som hjärtsvikt, då biverkningar av ACE-hämmare, främst torrhosta är oacceptabla. Losartan rekommenderas därför i dessa situationer vid nyinsättningar. Doseringen ska självklart individualiseras men en måldos på 100-150 mg x 1 kan vara ett riktmär-ke vid hjärtsvikt. Välinställda hjärtsvikt patienter på Atacand rekom-menderas kvarstå på denna medicinering.

I nätversionen av boken ”Rekommenderade läkemedel 2010-2011” har av-snitten om angiotensin II-receptorblockerare vid hjärtsvikt (sid 41) respek-tive vid hypertoni (sid 48) uppdaterats med ovanstående rekommendation.

Läkemedelskommitténs expertgrupp Hjärta/kärl

Mellansvenskt läkemedelsforum 2-3 februari 2011 i Örebro

Läkemedelskommittéerna i Uppsala/Örebroregionen anordnar för tredje gången ”Mellansvenskt läkemedelsforum” - gemensamma utbildningsdagar för läkare i regionen.

För ytterligare information och anmälan, se www.orebroll.se/lakemedelsforum

Anmäl dig senast den 17 december! Välkommen!

36 OKTOBER – 2010RAPPORT OM LÄKEMEDEL

Utdrag från Stockholms läns landsting (www.janusinfo.se)

Utbytbaraläkemedel

Den 1 oktober 2010 trädde förändringar i kraft i Läkemedelsverkets före-skrifter (LVFS 2009:13) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. Förändringen innebär att samtliga förskrivare (veterinärer un-dantagna) fr o m den 1 oktober 2010 måste märka recept med förskrivarkod för att apoteket ska kunna expediera. Förskrivarkoden måste anges i en för apoteken maskinläsbar form (streckkod). Tidigare har kravet på förskri-varkod enbart omfattat förskrivningen av narkotikaklassade läkemedel, men gäller efter förändringen all förskrivning på recept. Förändringen gäller inte förskrivning på hjälpmedelskort och livsmedelsanvisning.

Förskrivarkoden består av sju siffror, och ges av Socialstyrelsen till samtliga legitimerade förskrivare. Förskrivare som saknar uppgift om sin förskri-varkod, kan kontakta Socialstyrelsen, tel 075-247 30 00 eller e-post: socialstyrelsen@socialstyrelsen.se

Förskrivare som inte använder e-recept måste beställa klisteretiketter med

förskrivarkod och arbetsplatskod i streckkod för att märka recepten, alter-nativt beställa recept med förskrivarkod och arbetsplatskod förtryckta. Den kompletta koden som förskrivare inom Örebro län ska märka recepten med är 16 positioner lång, bestående av sju siffror förskrivarkod följt av nio siffror arbetsplatskod. Klisteretiketter och förtryckta receptblanketter kan beställas från Nässjötryckeriet, tel 0380-795 80.

Bakgrunden till kravet på förskrivarkod är riskdagens beslut om ändringar i lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning samt lagen (1996:1156) om receptregister. Receptregister och Läkemedelsförteckning kommer att inne-hålla uppgift om förskrivarkod för all förskrivning. Syftet med lagändringen är bland annat att öka förutsättningarna för förbättrad läkemedelförskrivning och läkemedelsanvändning.

Bengt Curman, Erik Svantesson, Läkemedelsenheten, Örebro läns landsting

Förskrivarkod är obligatorisk på recept från den 1 oktober 2010

Generisk substitution När patentet går ut för ett originalläkemedel kan generiska läkemedel börja tillverkas och säljas. För att utnyttja den priskonkurrens som då uppstår, har riksdagen beslutat att apoteken ska byta till det billigaste likvärdiga läkemedlet som finns tillgängligt på den svenska marknaden. Varje månad utser Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket, TLV, vilka varor som för tillfället är billigast. De benämns periodens vara och är den vara som apote-ken ska byta till. Det innebär att apoteken har en skyldighet att köpa in och byta till periodens vara vid expedition av utbytbara läkemedel med generisk konkurrens. Om periodens vara tar slut får apotekspersonalen endast kor-rigera receptet efter samtycke från ansvarig förskrivare.

UtbytbarhetVilka läkemedel som kan bytas ut mot varandra finns i en särskild lista som fastställs av Läkemedelsverket. Listan omfattar inte bara generiska prepa-rat utan även parallellimporterade och parallelldistribuerade läkemedel. Utbytbara läkemedel ska vara bioekvivalenta, men det får vara skillnader i tillsatsämnen som exempelvis färgämnen, konserveringsmedel, parfym, smak (utom i beredningar till barn) och hjälpsubstanser som laktos. För att läkemedlet ska bytas ut på apotek måste det även ingå i högkostnadsskyd-det. Det behöver dock inte omfattas av läkemedelsförsäkringen, LFF.

Undantag från utbytesreglernaVissa patienter måste ha ett specifikt preparat, till exempel på grund av allergi mot ett konserveringsmedel. För att dessa patienter inte ska behöva betala en merkostnad ska doktorn skriva sitt signum i rutan "får inte bytas ut". Det gäller vid byte mellan originalläkemedel och generika. Parallell- importerade och parallelldistribuerade läkemedel betraktas alltid som helt utbytbara om inte företagsnamnet anges på receptet tillsammans med signum i rutan "får inte bytas ut". Utbyte får inte heller ske om patienten motsätter sig detta. Men då får patienten betala mellanskillnaden mellan det förskrivna läkemedlets försälj-ningspris och det billigaste utbytbara läkemedlets pris. Kostnaden täcks då delvis av högkostnadsskyddet.Om patienten vill kan utbyte även ske till ett annat utbytbart läkemedel än periodens vara, men då får patienten betala hela läkemedelskostnaden för detta läkemedel. Kostnaden täcks inte av högkostnadsskyddet.

Läkemedelsförsäkringen, LFFLFF, är för patienter en avgiftsfri försäkring som ger ekonomisk ersättning vid person-skador som orsakats av läkemedel.Läkemedelsförsäkringen finansieras av bl a medlemsföretagen inom LIF, Apoteket AB, läkemedelsgrossisterna KD och Tamro, företag som genomför uppdragsforskning och universiteten. Dessutom är de flesta generikaföretag, parallellimportörer samt små och medelstora forsknings- och utvecklingsföretag med i läkemedelsförsäkringen. Mer information finns på www.lakemedelsforsakringen.se

Generiska läkemedelGeneriska läkemedel har samma läkemedelsform, innehåller samma mängd aktiv substans som originalläkemedlet och uppfyller samma kvalitetskrav. Skillnader i varningstext och indikation kan förekomma. De är inte alltid utbytbara. En av förut-sättningarna för att ett utbyte ska kunna ske är att det läkemedlet som står på receptet ingår i högkostnadsskyddet.Viktigt att känna till är att det inte finns originalläkemedel i samtliga utbytesgrupper, till exempel ingår inte originalläkemedlen Cipramil och Efexor längre i högkostnads-skyddet eftersom företagen har begärt utträde för dessa produkter. Det betyder att om till exempel något av dessa två läkemedel står på receptet kan inte utbyte ske, patienten behöver ett nytt recept. Information om ett läkemedel eller läkemedelsförpackning är subventionerad och ingår i högkostnadsskyddet hittas enklast på www.fass.se för varje produkt under rubriken Förpackningsinfo. I TLV:s databas www.tlv.se/beslut/sok/lake-medel/ finns de produkter som beviljats subvention.

ParallellimportParallellimporterade läkemedel är originalläkemedel som är godkända för försäljning i Sverige men som importeras från ett annat EU/EES-land där det är billigare. Impor-tören är dock inte innehavare av det ursprungliga tillståndet utan måste begära ett eget försäljningstillstånd från Läkemedelsverket innan läkemedlet får marknadsföras. Paral-lellimporterade läkemedel har samma terapeutiska egenskaper som det direktimporte-rade läkemedlet, men kan skilja i färg, storlek och form inklusive eventuell brytskåra. Ytterförpackningen ska ha svenskt namn och märkning, men utländskt namn och märkning får finnas på innerförpackningar som blisterkartor. Parallellimporterade läkemedel är utbytbara.

Parallelldistribution Parallelldistribuerade läkemedel är originalläkemedel som är centralt godkända av EMA (europeiska läkemedelsverket) och som importeras från ett annat EU/EES-land där det är billigare. Importören är dock inte innehavare av det ursprungliga tillståndet utan måste begära ett eget försäljningstillstånd från EMA innan läkemedlet får mark-nadsföras. Ytterförpackningen ska ha svenskt namn och märkning, men utländskt namn och märkning får finnas på innerförpackningar som blisterkartor. Parallelldistri-buerade läkemedel är utbytbara.

Periodens varaVarje månad utser TLV vilka varor som för tillfället är billigast och som apoteken ska byta till. Inom varje utbytesgrupp utses tre varor som är billigast. En av dem, periodens vara, ska expedieras av apoteken i första hand. De övriga endast i undantagsfall exem-pelvis vid leveransproblem av periodens vara.

Vad är LFF, generika, parallellimport, parallelldistribution och periodens vara?