l æ s i n d e i b l a d e t

Nyt fra gynækologifronten Af gynækolog Christine felding

Opgaveglidning i hypertensions­behandlingen!Af professor, overlæge, dr. med. hAns ibsen

Farmakologisk behandling af type 2 diabetes Af professor, overlæge, dr.med. sten mAdsbAd

Behandling af akutte smerterAf overlæge per rotbøll nielsen

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASIN

INDLÆG

w w w.laegemagasinet .dk

n r. 3 juni 2011

25. årgang

issn n r. 0902-1787

Denne side er reserveret MSD

Se www.januvia.dk

Ansvarshavende:John Vabø, cand. polit.

redaktionen:Speciallæge, oftalmologi, Pieter ZibrandtsenSpeciallæge dr. med., Eivind Gudmand-HøyerSpeciallæge i gynækologi og obstetrik Tove WisborgKlinikchef, overlæge dr. med., Jette IngerslevOverlæge, psykiater, herbalist, Klavs NicholsonSpeciallæge i gynækologi,Christine FeldingSpeciallæge i gynækologi, Claus ChristoffersenOverlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen

Artikler, pressemeddelelser, produktinfor-mationer m.v. modtages på cd i wordPer-fect eller på e-mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmate-riale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse.

Annoncer:Adriana Radaicar@scanpublisher.dk

Abonnement:6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dkVed henvendelse bedes abonnements-nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail:abonnement@scanpublisher.dk

Redaktionens og udgivers adresse:sCAnpublisher A/sForlaget John Vabø A/SEmiliekildevej 35,2930 KlampenborgTlf.: 39 90 80 00Fax: 39 90 82 80www. scanpublisher.dkISSN Nr. 0902-1784

Administrationen:Katja Neergaardkn@scanpublisher.dk

layout og tryk:Scanprint a|s

lægemagasinet 3 3

Kontrolleret af

Kontrolleret oplag: 4.807i perioden 1. januar - 30. juni 2010

INDHOLD 3/11

Behandling af akutte smerterAf overlæge per rotbøll nielsen, tværfAglig smerteCenter, neuroAnæstesiologisk

klinik, neuroCentret, rigshospitAlet 6Farmakologisk behandling af type 2 diabetesAf professor, overlæge, dr.med. sten mAdsbAd, endokrinologisk Afdeling,

hvidovre hospitAl 12Opgaveglidning i hypertensionsbehandlingen!Af professor, overlæge, dr. med. hAns ibsen, holbæk sygehus, kArdiologisk Afsnit,

mediCinsk Afdeling 19KOL og D­vitamin mangelAf overlæge dr. med. thomAs ringbæk og læge, ph.d.-stud. miA moberg 22Nyt fra gynækologifrontenAf gynækolog Christine felding 26Privathospitalerne og Danske Regioner har en aftaleAf politisk konsulent ChristiAn Ankerstjerne, brAnCheforeningen for

privAthospitAler og klinikker 30Fedme skal forebygges i en tidlig alderAf professor, CAnd. odont, ph.d. berit l. heitmAnn, institut for sygdomsforebyggelse 34Gener kan være medvirkende årsag til fedmeAf journAlist lone lAuritzen 36Minimal­invasiv mitralkirurgiAf overlæge, dr. med. per Wierup, hjerteCenter vArde 38Forfodsfald Af speCiAllæge jens vAldemAr bruun, de ortopædiske fodklinikker 42HUMIRA giver langtidseffekt 46Kan du igen opnå afdragsfrihed på dit lån?Af Cheføkonom, ulrikke ekelund 48

Rettelse:

i lægemagasinet 2/2011, var der en fejl i teksten på side 12, fig 3. under sværhedsgrad skulle der have været angivet mrC ≥3. vi beklager fejlen!

JANUVIA®*, (SITAGLIPTIN, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonyl-urinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anven-delse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kan tages med eller uden mad.

KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne.

(▼) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres.

(▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes.

(▼) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig (≥1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig (≥1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ agonist (rosiglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypo-glykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influ-enza. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens.

PAKNINGER OG PRISER: (AUP, marts 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr. 076024, 100 mg 28 stk. kr. 420,45; Vnr. 076033, 100 mg 98 stk. kr. 1.373,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.

UDLEVERING: B

TILSKUD: Generelt tilskud.

Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter.

Præparat Lægemiddel-gruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer

glipizid Sulfonyl urinstof Fra 2,09 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbe-falede daglige dosis er 40 mg.

Glipizid har interaktion med en lang række af læge-midler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi.

metformin Biguanid Fra 1,19 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin.

Den sædvanlige startdosis er 500-850 mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser.

Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed.

sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 13,98 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindi-kationer eller intolerance. Som kombinations-behandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonyl-urinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indi-ceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metfor-min), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt.

I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som mono-terapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I under-søgelser af sitagliptin alene er der set følgende formode-de bivirkninger: Hoved pine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens.

JANUMET®*, (sitagliptin og metformin, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombina-tionen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinationsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinations-behandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbe-handling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid.

(▼) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholfor-giftning; alkoholisme.

(▼) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres.

(▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes.

(▼) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig (≥1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre ab-dominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig (≥1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelig (≥1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12–vitaminmangel, leve-rinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse).

PAKNINGER OG PRISER: (AUP, marts 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr. 143609, 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 558,05; Vnr. 028110, 50 mg/850 mg, 196 stk. kr. 1.909,15; Vnr. 143631, 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 558,05; Vnr. 028121, 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr. 1.909,15. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk.

UDLEVERING: B.

TILSKUD: Generelt tilskud.

INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: (06.08.2010)

REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JANUVIA (sitagliptin, MSD) 2. EMA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

© MSD* Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA

(▼) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produkt-resumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD.

MA

RT

S 2

011

03-2

015-

JAN

-10-

DK

-001

-J*8052*

Accu-Chek Aviva Nano. Til forbedret diabeteskontrol.• Måltidsmarkeringer hjælper dig til at se, hvordan måltiderne påvirker dit blodsukker

• Testpåmindelser hjælper dig med at huske, hvornår du skal teste

• Lysende karakterer på displayet gør det nemt at aflæse, selv når det er mørkt

• Hurtigsugende teststrimmel kræver kun lidt blod til testen

Experience what’s possible.

Small in size. Big in performance.

For bestilling og information, besøg www.aviva-nano.dkeller kontakt Accu-Chek kundeservice på tlf. 36 39 99 54.ACCU-CHEK and ACCU-CHEK AVIVA NANO are trademarks of Roche. © 2010 Roche.

Accu-Chek Aviva Nano. Til forbedret diabeteskontrol.• Måltidsmarkeringer hjælper dig til at se, hvordan måltiderne påvirker dit blodsukker

• Testpåmindelser hjælper dig med at huske, hvornår du skal teste

• Lysende karakterer på displayet gør det nemt at aflæse, selv når det er mørkt

• Hurtigsugende teststrimmel kræver kun lidt blod til testen

Experience what’s possible.

Small in size. Big in performance.

For bestilling og information, besøg www.aviva-nano.dkeller kontakt Accu-Chek kundeservice på tlf. 36 39 99 54.ACCU-CHEK and ACCU-CHEK AVIVA NANO are trademarks of Roche. © 2010 Roche.

BEHANDLING AF Akutte smerterAkutte smerter er et respons på vævsbeskadigelse, og er for patienten en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse.

Smerter er et af de ældste kendte medi­cinske problemer og igennem historien har de filosofiske, politiske og religiøse holdninger til smerter varieret. Behand­lingen af akutte smerter, eks. smerter efter operation og interessen herfor er af forholdsvis nyere dato, selv om flere af de præparater, som i dag anvendes i smertebehandlingen, har været kendt siden 1800 tallet. Behandlingen af smer­ter efter en operation er stadig en ud­fordring og forudsætter et højt niveau af ansvarsfølelse, på grund af at der i den medikamentelle smertebehandling ind­går en lang række lægemidler med hver sin virkningsprofil. Smertebehandling er en integreret del af, men et afgørende led i den postoperative behandling og pleje med det formål at reducere postoperativ morbiditet, mortalitet og afkortning af rekonvalescensperioden. Øget viden om kirurgisk­ og postopera­tive smerters patofysiologi har medført, at moderne postoperativ smerteterapi udføres som et kombinationsregime (multimodalsmertebehandling) med flere angrebspunkter. Formålet er at re­ducere brugen og bivirkninger af opio­ider og øvrige lægemidler der indgår i behandlingen.

Ubehandlede stærke postoperative smerter kan resultere i forlængelse af den postoperative rekonvalescenspe­riode, med risiko for udvikling af kompli­kationer. Ved større kirurgiske indgreb reagerer legemets organsystemer på traumet, og sammen med smerterne har det en negativ effekt på en række organ­funktioner.

SMeRteMåLING

Smerter er en individuel oplevelse der er under indflydelse af flere faktorer som bl.a. tidligere erfaringer, alder, angst, kultur, sygdom og prognose. Den eneste rigtige indikator for eksistensen

og intensiteten af smerter er patientens egen oplevelse af smerten. Patientens oplevelse af smerten kan vurderes ved hjælp af en visual analog skala (VAS), en numerisk skala (NRS) eller verbal kategorisk skala (VRS). VAS og NRS er lige følsomme til vurderingen af akutte smerter, mens den verbale kategori skala er mindre følsom. På VAS­skalaen angiver patienten sine smerter i hvile og ved mobilisering med et kryds på en linje der er 100 mm. Nul er define­ret som fravær af smerte og 100 som værst tænkelige smerter. Almindeligvis tilstræbes at VAS skal være mindre eller lig med 30 mm i hvile og mindre eller lig 50 mm ved mobilisering. Højere scorer, udløser supplerende smertebehandling. Patienten smertescores med faste inter­valler i det umiddelbare postoperative forløb. Hvor hyppigt afhænger af opera­tionens / traumets størrelse.

BeHANDLINGSPRINcIPPeR

Undersøgelser af postoperativ smerte­behandling i Danmark, viser at tilgangen til behandlingen er forskellig og ikke altid planlagt ud fra størrelsen af det kirurgiske indgreb, forventede smertein­tensitet eller evidensen der findes på området. Multimodalsmertebehandling bør fortrækkes. Her kombineres regio­nale analgetiske teknikker med centralt virkende opioider, sekundære analge­tika f.eks. paracetamol eller NSAID/cox­2 hæmmere og eksempelvis gaba­pentin. Dette giver bedre analgesi ved lavere doser af det enkelte lægemiddel og dermed færre bivirkninger. Den ordi­nerede dosis af lægemidlerne skal være døgndækkende og give optimal smer­telindring i balance med bivirkningerne, så patient en hurtig kan mobiliseres efter operation en. til udvalgte operationer in­den for intermediær kirurgi og alle ope­rationer inden for stor kirurgi (se senere)

Af overlæge per rotbøll nielsen,

tværfAglig smerteCenter,

neuroAnæstesiologisk klinik,

neuroCentret, rigshospitAlet.

inddeling Af smerter

inflammatoriske: Vævsbeskadigelse på grund af traume, operation, inflamma-tion eller tumorinfiltration medfører aktivering af smertereceptorer (noci-ceptorer) i somatisk eller visceral væv. Herved frisættes substanser (prostag-landiner, histaminer, leukotriener og bradykinin etc.), der sensibiliserer nociceptorerne. neuropatiske: Smerter på grund af skader i det perifere eller centrale nervesystem.

lægemagasinet 3 7

kan postoperative smerter og opioid forbruget reduceres, hvis der præopera­tivt gives gabapentin og under operatio­nen suppleres med en NMDA receptor antagonist som ketamin. Gabapentin behandlingen kan eventuelt fortsæt­tes postoperativt frem til udskrivelsen. Den multimodale smertebehandling bør ledsages af optimerede perioperative procedurer som, præhabilitering hvori indgår bl.a. forebyggelsestiltag, træning og ernæring, optimerede peroperative procedure, minimal invasiv kirurgi, samt accelereret mobilisering efter operation­en med tidlig udskrivelse.

FARMAKOLOGISK BeHANDLING AF AKUtte SMeRteR

Paracetamol Paracetamol blev udviklet i slutningen af 1800­tallet. Paracetamol er velundersøgt i den akutte smertebehandling og har en god analgetisk effekt. Ved normal dosering har Paracetamol få bivirkninger og er effektiv til behandling af milde til moderate smerter. Paracetamol kan have en opioid besparende effekt på op til 20­30%. Ud over den analgetiske effekt er Paracetamol antipyretisk, men har begrænset antiinflammatorisk effekt. Virkningsmekanismen er formentlig overvejende central.

Paracetamol bør administreres pe­roralt, på grund af hos voksne har rektal indgift af paracetamol et protraheret for­løb, der gør denne administrationsform mindre velegnet og hos børn er absorp­tionen efter rektal indgift variabel men anbefales stadig. Paracetamol findes til intravenøs administration, men prisen for en dosis er forsat høj og bør reser­veres til specielle indikationer f.eks. korttarmssyndrom og cancersmerter hos børn.

NSAID NSAID (Non­steriodal anti­inflammtory drugs) har analgetisk og antiinflam­matorisk effekt ved at blokere enzymet cyklooxygenase (cox­1 og cox­2), der omdanner arakidonsyre til prostaglan­diner.

NSAID er som paracetamol effektiv til behandling af milde til moderate akutte smerter og i forbindelse med kirurgi har NSAID en opioid besparende effekt på 25­40 %. Bivirkningerne af NSAID kan potentielt være alvorlige og generelt er incidensen og sværhedsgraden af bi­virkningerne højere hos ældre patienter. Komplikationer som blødninger, nyrepå­

virkning og anafylaktiske reaktioner er formodentlig noget lavere end tidligere antaget, mens der forsat mangler den kliniske dokumentation for nedsat knog­leheling. De selektive cOX­2 hæmmere har vist analgetisk effekt som NSAID`s. Institut for Rationel Farmakoterapi anbe­faler stor tilbageholdenhed og forsigtig­hed med brug af NSAID og i særlig grad med cOX­2 hæmmere på grund af at der er observeret øget incidens af arte­rielle tromboemboliske komplikationer hvilket kan give anledning til udvikling af hjerteinsufficiens, hjerteinfarkt og stroke. Bruges disse præparater tilrådes at anvende den lavest mulige dosis i den kortest mulige tid.

Opioider Opioider anvendes overvejende til be­handling af stærke akutte eller postope­rative smerter. effektiv anvendelse af opioider i kombination med sekundære analgetika og regionalanalgesi reducerer opioid udløste bivirkninger (sedation, kvalme), forbedrer postoperative akti­viteter som hoste og dyb vejrtrækning. Derimod er det vanskelig med opioider alene at behandle mobiliseringssmerter, f.eks. i forbindelse med fysioterapi.

Opioider kan anvendes systemisk som tabletter, suppositorier­, intra­muskulært­, intravenøst­, buccalt­. sublingualt­ og transdermalt. Opioider anvendes ligeledes i kombination med lokalanæstetika, ved epidural­, spinal­ og intraartikulær behandling.

I det første postoperative døgn er det hensigtsmæssigt, hvis patienten ikke kan tage tabletter, at administrere opio­ider intravenøst (i.v.) i fast dosering og med fast interval. Alternativt kan opio­ider administreres som patient­kontrol­leret analgesi (PcA), hvor patienten ved selvaktivering af en pumpe kan dosere den nødvendige mængde smertestil­lende medicin. Ved PcA behandling tages der højde for patienternes indivi­duelle behov for analgetika. PcA tillader således patienterne at titrere smertebe­handlingen ud fra eget ønske om kom­fort og tolerance af bivirkninger.

PcA giver større patienttilfredshed, men ikke bedre smertelindring sammen­lignet med opioider administreret med faste intervaller.

Opioider har en del uønskede og uhensigtsmæssige bivirkninger, der kan være yderst generende for patienten, og samtidig forlænge rekonvalescens­perioden. Det er velkendt, at der findes en høj hyppighed af kvalme og opkast­ning (ca. 25­30 %), og en noget lavere hyppighed af obstipation og hudkløe.

noCiCeptive smerter

somatiske Viscerale– dybe – dybe– skærende – borende– borende – skærende– murrende – murrende– trykkende nemme at svære at lokalisere lokalisere

smerter påvirker kroppen

respiratorisk funktion: Nedsat hostekraft, nedsat lunge volumina, atelektaser, sekretstagnation, pneumoni, hypoxæmi

kardiovaskulær funktion: Takykardi, hypertension, øget perifer vaskulær modstand, evt. iskæmi

gastrointestinal funktion: Kvalme, opkastning, nedsat mave-tarmperistaltik

urogenitial funktion: Urinretention

neuroendokrin funktion: Øget produktion af katekolaminer, kortisol, glucagon, væksthormon, vas-opressin, aldosteron og insulin

bevægeapparatet: Muskelspasmer, immobilisering med øget risiko for dyb vene trombose

psykisk: Angst, søvnløshed

Overdreven frygt for respirationsde­pression er en af de hyppigste årsager til insufficient smertebehandling. Sedation er et tidligt symptom på overdosering og forsættes behandlingen efterfølges sedationen af respirationsdepression. Sedation og respirationsdepression optræder som følge af overdosering på grund af forkert dosering, dårlig moni­torering af en kontinuerlig infusion eller forkert anvendelse af langtidsvirkende opioider. Opioid tolerance, fysisk­ eller psykisk afhængighed, er usædvanlig ved kortvarig postoperativ behandling af akutte smerter.

Regional analgesi Anvendelse af postoperativ epidural smertebehandling i forbindelse med større traumer og operationer, giver en betydeligt bedre smertelindring med færre bivirkninger end smertebe­handling med opioider. epidural smer­tebehandling brugt ved større kirurgi, specielt til risikopatient er, medfører en moderat, men klinisk signifikant re­duktion i postoperative komplikationer som pulmonale, ileus og formodentlig risikoen for hjerteinfarkt. Der anvendes en kontinuerlig infusion med lokalanæ­stetika suppleret med lavdosis opioid for at opnå tilstrækkelig god analgesi. en række undersøgelser tyder på, at den postoperative morbiditet kan nedbrin­ges yderligere, hvis den epidurale anal­gesi integreres i et multimodalt regime med tidlig enteral nutrition og tidlig mobilisering.

Regionale teknikker med en enkelt blokade eller kontinuerlig tilførsel af lokalanæstetika er i dag rutine i for­bindelse med ekstremitetskirurgi og ambulante kirurgiske indgreb. Bloka­derne anlægges ved hjælp af ultralyd og med en blanding af lokalanæstetika og adrenalin kan større nerver blokeres og give en excellent smertelindring i op til 24 timer. er der behov for længere tids smertelindring anvendes en kontinu­erlig infusion via kateter indlagt tæt på nerven.

I forbindelse med indsættelse af hofte­og knæproteser anvender de fle­ste centre i dag en blanding af lokalanæ­stetika, adrenalin og NSAID i et volumen (150­180 ml) der injiceres omkring leddet ved afslutningen af operationen. Det kan kombineres med indlæggelse af lednært kateter hvori der kan suppleres

med ovenstående blanding. Kateteret fjernes som regel den efterfølgende dag. Behandlingen giver en god smer­telindring praktisk talt uden anvendelse af opioider og patienterne kan mobilise­res umiddelbart efter operationen.

Ubehandlede smerter Stærke ubehandlede smerter i det postoperative forløb kan på længere sigt få betydning for udviklingen af kroniske smerter efter kirurgi. Hyppigheden af kroniske smerter er efter hernietomi, mammakirurgi, galdeblærekirurgi og thoraxkirurgi opgjort til mellem 10­50 %. Undersøgelser har vist at høj intensitet af akutte postoperative smerter er en prædiktor for udviklingen af kroniske smerter, mens andre faktorer som, bl.a., revisions kirurgi, psykisk sårbarhed før operationen og nerveskade under ope­rationen, ligeledes øger risikoen. efter operationen er det foruden intensiteten af smerter eksempelvis stråleterapi, ke­moterapi, depression, psykisk sårbarhed eller angst, der kan medvirke til udviklin­gen af kroniske smerter.

forslAg til smertebehAndling ved kirurgiske proCedurer:

mindre kirurgi: VAS 1-3 (artroskopi, laparoskopi, herniotomi, biopsier) Sårinfiltration med et lokalanalgeti-kum Nerveblokade med et lokalanalgeti-kum Paracetamol NSAID/cox-2 hæmmere Evt. svage opioider

intermediær kirurgi: VAS 3-6 (ap-pendectomi, sectio, hoftealloplastik, hysterectomi) Sår infiltration med et lokalanalgeti-kum Nerveblokade med et lokalanalgeti-kum Paracetamol NSAID/cox-2 hæmmere Systemisk opioid intravenøst evt. som patient-kontrolleret analgesi (PCA)

stor kirurgi: VAS 7-10 (thoracotomi, aortakirurgi, stor abdominalkirurgi, knæalloplastik, rygkirurgi) Sår infiltration med et lokalanalgeti-kum Nerveblokade med et lokalanal-getikum Paracetamol NSAID/cox-2 hæmmere Epidural smertebehandling med lokal-anæstetika og opioider.

             

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret til 

Nycomed 

Se: www.nycomed.com/dk 

 

Victoza® (liraglutid) 6mg/ml. Forkortet ProduktresuméLægemiddelform: Klar, farveløs, isotonisk injektionsvæske, opløs-ning, i en fyldt pen. Indikation: Victoza® er indiceret til behandling af voksne med type 2-diabetes mellitus med det formål at opnå glykæ-misk kontrol i kombination med orale antidiabetika. Dosering og indgivelsesmåde: Victoza® er en Human GLP-1-analog (glucagon-lig-nende peptid 1), der anvendes i kombination med orale antidiabeti-ka for at opnå glykæmisk kontrol. For at forbedre den gastrointesti-nale tolerance er startdosis 0,6 mg liraglutid dagligt. Efter mindst én uge skal dosis øges til 1,2 mg. Det forventes, at nogle patienter kan have gavn af en dosisøgning fra 1,2 mg til 1,8 mg, og baseret på det kliniske respons kan dosis efter mindst én uge øges til 1,8 mg for yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Daglige doser på over 1,8 mg anbefales ikke. Victoza® kan anvendes som supplement til en eksisterende metforminbehandling eller til en kombineret met-formin- og thiazolidinedionbehandling. Dosis af metformin og thia-zolidinedion kan fortsætte uændret. Victoza® kan anvendes som sup-plement til en eksisterende sulfonylurinstofbehandling eller til en kombineret metformin- og sulfonylurinstofbehandling. Når Victoza®

anvendes som supplement til sulfonylurinstofbehandling, skal det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Selv-monitorering af glucose i blodet er ikke nød-vendig for at justere patientens dosis af Victoza®. Dog kan selv-moni-torering af glucose i blodet ved behandlingsstart med Victoza® i kom-bination med sulfonylurinstof være nødvendig for at justere sulfo-nylurinstofdosis. Ældre (> 65 år): Dosisjustering, baseret på alder, er ikke nødvendig. Erfaring med behandling af patienter ≥ 75 år er be-grænset. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance ≤ 60-90 ml/min). Der er meget begrænset terapeutisk erfaring hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance på 30-59 ml/min), og ingen terapeutisk erfaring hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance under 30 ml/min). Victoza® kan i øjeblikket ikke anbefales til patienter med moderat og svært nedsat nyrefunktion, inklusive patienter med terminal nyreinsufficiens. Ned-sat leverfunktion: Den terapeutiske erfaring fra patienter med alle grader af nedsat leverfunktion, er i øjeblikket for begrænset til at kunne anbefales til brug af patienter med let, moderat eller svært nedsat leverfunktion. Pædiatrisk patientgruppe: Victoza® anbefales ikke til børn under 18 år på grund af manglende data omkring sik-kerhed og virkningsevne. Administrationsmåde: Victoza® må ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Victoza® administre-res én gang dagligt på et vilkårligt tidspunkt, der er uafhængigt af måltider, og kan injiceres subkutant i abdomen, i låret eller i overar-men. Injektionssted og -tidspunkt kan ændres uden dosisjustering. Det er dog at foretrække, at Victoza® injiceres på omtrent samme tidspunkt hver dag, når det bedst egnede tidspunkt er valgt. Kontra-indikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsreg-ler: Victoza® må ikke anvendes til patienter med type 1- diabetes mel-litus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsuffi-ciens i NYHA (New York Heart Association)-klasse I-II. Der er ingen erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsuffi-ciens i NYHA-klasse III-IV. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med inflammatorisk tarmsygdom og diabetisk gastropa-rese, og Victoza® anbefales derfor ikke til disse patienter. Brug af Vic-toza® er forbundet med forbigående gastrointestinale bivirkninger, herunder kvalme, opkastning og diarré. Brug af GLP-1-analoger er blevet associeret med risikoen for pankreatitis. Der er rapporteret om få tilfælde af akut pankreatitis. Patienterne skal informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis: vedvarende, kraftige abdominalsmerter. Hvis der er mistanke om pankreatitis, skal Victo-za® og andre potentielt mistænkte lægemidler seponeres. Thyroidea-relaterede bivirkninger, herunder øget blodcalcitonin, struma og thy-roidea adenom er blevet rapporteret i kliniske studier, særligt hos patienter med allerede eksisterende thyroideasygdom. Patienter, der får Victoza® i kombination med sulfonylurinstof, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan mindskes ved at re-ducere patientens dosis af sulfonylurinstof. Hos patienter, behandlet med Victoza, er tegn og symptomer på dehydrering, inklusiv ændring i nyrefunktionen, blevet indrapporteret. Patienter, der behandles med Victoza, skal informeres om den potentielle risiko for dehydre-ring i relation til bivirkninger fra mave-tarm-kanalen og tage for-holdsregler for at undgå væskemangel. Interaktioner: In vitro har li-raglutid udvist meget lavt potentiale for involvering i farmakokine-tisk interaktion med andre aktive stoffer relateret til cytochrom P450 og plasmaproteinbinding. Den mindre forsinkelse af ventrikeltøm-ningen, liraglutid forårsager, kan påvirke absorptionen af samtidigt oralt indgivne lægemidler. Interaktionsundersøgelser har ikke påvist

nogen klinisk relevant forsinkelse af absorptionen. Paracetamol: Do-sisjustering ved samtidig brug af paracetamol er ikke nødvendig. Atorvastatin: Justering af atorvastatindosis er ikke nødvendig ved administration sammen med liraglutid. Griseofulvin: Dosisjustering for griseofulvin og andre forbindelser med lav opløselighed og høj permeabilitet er ikke nødvendig. Lisinopril og digoxin: Dosisjustering for lisinopril eller digoxin er ikke nødvendig. Oral kontraception: Der var ingen klinisk relevant virkning på den overordnede eksponering for hverken ethinyløstradiol eller levonorgestrel. Det forventes der-for ikke, at kontraceptionsmidlernes virkning påvirkes ved samtidig administration med liraglutid. Warfarin: Der er ikke udført interakti-onsundersøgelser. En klinisk relevant interaktion med aktive stoffer med lav opløselighed eller snævert terapeutisk indeks, f.eks. warfa-rin, kan ikke udelukkes. Ved initiering af behandling med liraglutid hos patienter i behandling med warfarin anbefales mere hyppig overvågning af INR (International Normalised Ratio). Insulin Kombi-nation af liraglutid og insulin er ikke blevet vurderet og anbefales derfor ikke. Graviditet og amning: Graviditet: Data for anvendelse af Victoza® til gravide er utilstrækkelige. Dyreforsøg har påvist repro-duktionstoksicitet. Den potentielle risiko for mennesker er ukendt. Victoza® må ikke anvendes under graviditet, og det anbefales at an-vende insulin i stedet. Hvis en patient ønsker at blive gravid, eller der konstateres graviditet, bør Victoza® seponeres. Amning: Det vides ikke, om liraglutid udskilles i modermælken. Dyreforsøg har påvist, at liraglutid og metabolitter, der er nært strukturelt beslægtede, kun i ringe omfang udskilles i modermælken. Ikke-kliniske undersøgelser har påvist en behandlingsrelateret reduktion af neonatal vækst hos diende rotteunger. På grund af den manglende erfaring må Victoza® ikke anvendes under amning. Virkning på evnen til at føre motorkø-retøj eller betjene maskiner: Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Patienterne bør rådes til at udvise forsigtighed for at undgå hypog-lykæmi, mens de fører motorkøretøj eller betjener maskiner, særligt hvis Victoza® anvendes i kombination med sulfonylurinstof. Bivirk-ninger: Infektioner og parasitære sygdomme: Nasofaryngitis, bronki-tis. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi, anoreksi, nedsat appe-tit. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed. Mave-tarm-kanalen: Kvalme, diarré, opkastning, dyspepsi, smerter i øvre abdomen, kon-stipation, gastrit, flatulens, abdominal distension, gastroøsofageal reflukssygdom, abdominalt ubehag, tandsmerter, viral gastroenteri-tis. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Der er rapporteret om reaktioner på injektionsstedet. Reaktionerne var i reglen milde og førte ikke til seponering af Victoza®. Træthed, pyr-eksi (feber). Hypoglykæmi: Der blev ikke observeret episoder af svær hypoglykæmi i studiet med Victoza® som monoterapi. Svær hypog-lykæmi er ikke almindelig og er primært observeret, når Victoza®

kombineres med sulfonylurinstof. Der blev observeret meget få med administration af Victoza® i kombination med andre orale antidiabe-tika end sulfonylurinstoffer. Pankreatitis: Der er rapporteret om få (< 0,2 %) tilfælde af akut pankreatitis under de langvarige kliniske stu-dier med Victoza®. Thyroidea-relaterede bivirkninger: Hos patienter behandlet med liraglutid er thyroidea adenom, øget calcitonin i blo-det og struma de mest hyppige thyroidea-relaterede bivirkninger. Im-munogenicitet: Patienterne kan udvikle antiliraglutid- antistoffer efter behandling med Victoza®, hvilket er konsistent med de poten-tielt immunogene egenskaber ved lægemidler indeholdende protei-ner eller peptider. Dannelse af antistoffer er ikke blevet forbundet med nedsat virkning af Victoza®. Der er rapporteret få tilfælde af angioødem. Overdosering: I et klinisk studie af Victoza® fik én pa-tient med type 2-diabetes en enkelt overdosis på 17,4 mg subkutant (10 gange den maksimale anbefalede dosis på 1,8 mg). Virkningerne af denne overdosis inkluderede svær kvalme og opkastning, men ikke hypoglykæmi. Patienten restituerede uden komplikationer. I til-fælde af overdosis bør der initieres passende understøttende be-handling baseret på patientens kliniske tegn og symptomer. Opbeva-ring og holdbarhed: Opbevares i 30 måneder i køleskab (2°C - 8°C), ikke for tæt på køleelementerne. Må ikke fryses. Efter ibrugtagning: Opbevares under 30°C eller opbevares i køleskab (2°C - 8°C) i maksi-mum 1 måned. Opbevar pennen med penhætten påsat for at be-skytte mod lys, når den ikke er i brug. Udlevering: Receptpligtigt læ-gemiddel. Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser (inkl. moms): Hver pen indeholder 3 ml injektionsvæske, opløsning, der giver 30 doser på 0,6 mg, 15 doser på 1,2 mg eller 10 doser på 1,8 mg. Victoza® 2 x 3 ml Pris 1008,70 kr. Dato Maj. Aktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 02/2011.1)Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

 

 

 

  Denne side er reserveret 

  Novo Nordisk 

 

  Se www.novonordisk.dk   

FARMAKOLOGISK BEHANDLING AF type 2 diAbetes – MåL OG ALGORITMERKommentarer til de nye behandlingsmål og algoritmer.

Af sten mAdsbAd

professor, overlæge, dr.med.

endokrinologisk Afdeling

hvidovre hospitAl

Behandling af type 2 diabetes er et område i rivende udvikling, og i et samarbejde mellem Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) er udformet nye nationale retningslinier for den farmakologi-ske behandling af T2DM. I aktuelle kommentarer til de nye vejledninger vil nogle af de vig-tigste ændringer fra tidligere ret-ningslinier blive fremhævet.

LIVSStILSINteRVeNtION

Behandlingen af type 2 diabetes består af livsstilsintervention (’rehabilitering’) og farmakologisk behandling. Det er vigtigt, at patienten tilbydes den nød­vendige sygdomsspecifikke patient­uddannelse ved debuten herunder kostomlægning og råd om eller program for øget fysisk aktivitet. en omlægning af en uhensigtsmæssig livsstil ved syg­domsdebut har ofte stor effekt. Livs­stilsintervention består af: sygdomsspe­cifik patientuddannelse omhandlende egenomsorg, herunder måling af blod­glukose, diætbehandling, rådgivning/program for fysisk aktivitet og rygeaf­vænning. Fastholdelse af ændret livsstil kræver vedblivende understøttelse og behandlerkontakt.

Der er evidens for, at livsstilsinterven­tion har gunstig effekt på vægt, gluko­seniveauet (HbA1c), risikofaktorer og patientens viden om sygdommen, men der er ikke direkte vist, at interventionen forebygger komplikationer og hjertekar­sygdom. Vedrørende patientuddannel­sen er der bedst evidens for en effekt, hvis den tilbydes gruppebaseret og hvis det undervisende personale ud over det faglige også har sundhedspædagogiske kompetencer. Specielle tilbud til særligt sårbare grupper, herunder etniske mino­riteter, er ofte hensigtsmæssig.

Kommentar:Der er intet nyt i afsnittet omkring livs­stilintervention. Der er vigtigt at være opmærksom på, at hvis målsætningen er et vægttab, så vil det ofte kræve hyp­pige kontroller med 1­2 ugers interval. Ofte er det lettere at ændre kostens sammensætning til en mere ”hjerterig­

tig” kost, som f.eks. Middelhavskosten (magert kød, frugt, grønt og brød). Det vigtigste i relation til livsstilsintervention er forsøg på rygestop. I forbindelse med oplæring i hjemmemåling af blod­glukose vil måling af faste blodglukose 1­2 gange om ugen og ved interkurrent sygdom ofte være passende.

FARMAKOLOGISK BeHANDLING

LipidbehandlingDer er evidens for, at stort set alle type 2 diabetespatienter bør behandles med statin.

er der ikke klinisk hjerte­karsygdom er behandlingsmålet: LDL­kolesterol < 2,5 mmol/l.

Hos højrisikopatienter (mikroalbumi­nuri eller flere risikofaktorer som hyper­tension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjertekarsygdom bør statin gives til alle og behandlingsmålet er: LDL­kolesterol < 2,0 mmol/l.

Generelt behandles med simvastatin 40 mg, og der kan skiftes til et mere potent statin (Zarator eller crestor), hvis behandlingsmålet ikke nås. Øg­ning af simvastatin dosis til 80 mg giver kun beskeden øget effekt, men flere bivirkninger. tåles statin ikke må anden stofgruppe forsøges til behandling af diabetisk dyslipidæmi. Med hensyn til reduktion af den kardiovaskulære risiko er der ikke evidens for, hvilket lægemid­del man bør anvende i denne situation. Ved vedvarende svær hypertriglyceri­dæmi (triglycerid > 8­10 mmol/l) trods diæt, regulation af glukose og elimina­tion af anden årsag, kan statin suppleres med fibrat (Gemfibrozil).

lægemagasinet 3 13

Kommentar:Øges dosis af simvastatin til 80 mg, skal man være opmærksom på, at risikoen for bivirkninger i form af muskelsmerter øges signifikant, mens LDL kun sæn­kes med omkring 6 %. Hos patienter der ikke tåler simvastatin kan eventuel forsøges med Pravastatin alternativt Zarator 10 mg eller crestor 10 mg. Der kan forsøges optitreret, hvis der ikke forekommer bivirkninger. Nikotinsyre nævnes ikke i behandlingsalgoritmen, hvilket må ses på baggrund af, at der ikke foreligger studier med hårde ende­punkter som effekt på AMI, apopleksi og mortalitet. Disse resultater kan først forventes indenfor de næste par år. Det samme gælder ezetemibe, hvor det først endepunktsstudier kommer i 2012. Alt i alt er budskabet dog klart, at alle type 2 patienter bør behandles med et statin.

Behandling og behandlingsmål ved forhøjet blodtryk Blodtryksmålet ved diabetes er ved kon­sultation og hjemmemålinger < 130/80 mmHg. Diagnostik og behandling kan med fordel understøttes af hjemme Bt måling og/eller døgn Bt måling.

Alle patienter med forhøjet urin albumin­creatinin ratio (mikro­ og makroalbuminuri) målt ved gentagne undersøgelser (og hvor anden årsag kan udelukkes, f.eks. urinvejs­infektion) be­handles med Ace­I eller At2 receptor­antagonist (ARB) uanset blodtrykket.

1. valg: Ved hypertension er før­stevalgspræparatet en Ace­hæmmer (Ace­I). Vælg primært et tilskudsbe­rettiget præparat. tåles Ace­I ikke, vælges en (ARB). Losartan er for tiden tilskudsberettiget, mens der ved an­

vendelsen af andre ARB bør søges om enkeltilskud.

2. og 3. valg: er behandlingsmålet ikke opfyldt vælges efterfølgende en calcium­antagonist (amlodipin eller felodipin) og/eller et diuretikum (tiazid eller indapamid – ved nefropati vælges/skiftes til loop­diuretikum).

4. og 5. valg: Dernæst kan enten sup­pleres med en beta­blokker (specielt indiceret efter myokardieinfarkt og ved atrieflimren), en alfa­beta­blokker, en aldosteronantagonist (f.eks. spiro­nolakton) eller endnu en hæmmer af renin­angiotensin systemet. Det vil sige dual­blokade med Ace­I, ARB og/el­ler renin­hæmmer. Ved de sidstnævnte følges nyrefunktion og kalium omhyg­geligt.

6. valg: efterfølgende kan moxonidin eller alfa­blokker forsøges.

er blodtrykket mere end 150/90 initi­alt, kan behandlingen evt. indledes med både 1. og 2. valg i kombination.

Behandling med mere end 3­4 lægemidler vil oftest være en endokri­nologisk eller kardiologisk speciallæge­opgave. Behandling og behandlingsmål ved forhøjet blodtryk

Kommentar: Ved type 2 diabetes er det altid en god ide at starte med en Ace hæmmer eller en ARB, hvor der er tilskud. Som andet præparat synes kombinationen af en Ace og en ccB at have nogle fordele. Ofte er et 3. præparat nødvendigt og oftest vil tillægges et thiazid. Hvis det terapeutiske mål ikke er nået, skal man tænke på, at hypertension ved type 2 diabetes er præget af for meget vand (og natrium) i kroppen. Derfor kan det være hensigtsmæssigt at forsøge at for­

doble dosis af thiazid, evt. forsøge med en lille dosis af et loop­diuretika, f.eks. 20 mg x 2 daglig. Alternativt synes sup­plering med en aldosteron antagonist som spirex 25 mg at have en gunstig effekt på blodtrykket (husk kontrol af kalium). Blodtryksmålet er sat til 130/80, men næppe meget lavere.

Antitrombotisk behandling Behandling med acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg/dag bør tilbydes diabetespatien­ter med hjerte­karsygdom og overvejes som primær profylakse hos diabetes­pa­tienter med høj risiko for hjertekarsyg­dom (mikroalbuminuri eller flere risiko­faktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition). Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetes­patienter. clopidogrel kan anvendes som alternativ, hvis ASA ikke tåles.

Kommentar:Det er intet nyt i aktuelle rekommanda­tioner.

Glykæmisk kontrolGod glykæmisk kontrol er afgørende for at forebygge hjertekarsygdom og de sendiabetisk komplikationer. Det er vig­tigt, at den farmakologiske behandling er intensiv fra diagnosetidspunktet, når det gælder den glykæmiske kontrol. Det skal ses på baggrund af, at dårlig kontrol de første år efter diagnosen forfølger patienten de næste mange år med øget risiko for komplikationer, også selv om patienten efter nogle år bliver godt reguleret, så fortsætter progressionen som i perioden med dårlig glykæmisk kontrol, og omvendt ved god glykæmisk kontrol. årsagen til dette fænomen ken­des ikke.

Behandlingsmålet skal efter arbejds­gruppens mening individualiseres og bl.a. opvejes overfor risikoen for hypo­glykæmi. Følgende retningslinjer kan gives:

HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %): Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af kom­plikationer på lang sigt.

HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %): Se­nere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det reali­stisk opnåelige opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer.

HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %): Hos patienter med svingende glukose, ten­dens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære kompli­kationer, herunder iskæmisk hjertesyg­dom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler.

HbA1c 58-75 mmol/mol (7,5-9,0%): Hos patienter, hvor det primære be­handlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58­75 mmol/mol (7,5­ 9,0 %) være acceptabelt.

Valg af farmakologisk behandling: Ud over den glukosesænkende effekt er en række faktorer af betydning for valget af lægemiddel ved type 2 diabe­tes. Det drejer sig dels om faktorer hos den enkelte patient, og dels om virk­ningsmekanismer og egenskaber ved de tilgængelige lægemidler, specielt ef­fekten på vægten, samt risikoen for hy­poglykæmi, nyrefunktionsnedsættelse

og hjerteinsufficiens, og selvfølgelig behandlingsmålet.

Patientens erhverv og økonomiske formående vil i mange tilfælde være af­gørende for valg af behandlingsstrategi. erhverv: Insulin behandling har direkte konsekvenser for ansatte med ansvar for sikkerhed og persontransport (politibe­tjent, erhvervsdykker, søfarende, pilot, job ved jernbanen, erhvervschauffører, ambulancefører, kranfører) og i de fleste af disse erhverv tillades tabletbehand­ling – især SU – ikke (se Diabetesfor­eningens hjemmeside: www.diabetes.dk under ’livet med diabetes’ – ’arbejde og diabetes’). GLP­1 analoger sidestilles med perorale antidiabetika.

Egenskaber ved de enkelte læge-midler (figur 1) Metformin er det eneste lægemid­del, som har en veldokumenteret gunstig effekt på den kardiovaskulære risiko. ved moderat til svær nedsat nyrefunktion (eGFR < 30 ml/min) er metformin kontraindiceret. I den si­tuation er det mest sikkert at behandle med insulin, men undtagelsesvis kan DPP4­hæmmer, pioglitazon eller SU med kort halveringstid (evt. repaglinid) anvendes under tæt kontrol af nyre­funktionen. Metformin kan anvendes med forsigtighed hvis eGFR er 30­60 ml/min, idet dosis halveres og nyre­funktionen kontrolleres regelmæssigt. et nyligt cochrane Review fandt ingen øget risiko for laktatacidose, selv ved moderat påvirket nyrefunktion. tåles metformin ikke på grund af bivirknin­ger trods reduktion i dosis, anvendes i stedet 2. valgs lægemiddel hvis HbA1c > 5 mmol/mol eller 0,5 % over behand­

lingsmålet trods livsstilsændring. Indta­ges sammen med måltiderne.

Fordele: Stort erfaringsgrundlag, hurtig effekt på hyperglykæmien, billig behandling.

Ulemper: Kan ikke anvendes ved nedsat nyrefunktion (GFR < 30ml/min). Op til 10­15 % får harmløse gastrointe­stinale bivirkninger. Langsom optitrering af dosis er oftest afgørende for at undgå disse. Hvis gastrointestinale bivirkninger udebliver efter 5­7 dage, øges dosis fra 500 mg x 1 til 500 mg x 2 eller 850 mg x 1. Ved gastrointestinale bivirkninger for­søges dosis­reduktion. Doser over 850 mg x 2 (maksimalt 1 g x 3 efter minimum 3 måneders observation) kan give en beskeden øget behandlingseffekt, men bivirkninger vil ofte være begrænsende. Alder, hjertesygdom (inklusive behand­let hjerteinsufficiens) er ikke kontraindi­kation. Laktatacidose ses ikke hyppigere end med andre behandlinger, hvis der tage hensyn til nyrefunktionen.

Sulfonylurinstoffer: I forhold til met­formin er sulfonylurinstofferne (fraset gliclazid) associeret med en øget kardio­vaskulær risiko i større epidemiologiske undersøgelser, inklusive danske. et enkelt prospektivt studie har dog ikke vist forskel i risiko mellem metformin og glibenclamid. Gliclazid (30­90 mg for­delt på 1­2 doser) eller Glimepirid (0,5­6 mg fordelt på 1­2 doser) anbefales. Ind­tages før måltid. Repaglinid (0,5­4 mg x 1­4 før måltid). Fordele: Stort erfarings­grundlag (dog mindre ved repaglinid), hurtig effekt på hyperglykæmien, billig behandling. Ulemper: Hurtigt aftagende effekt, risiko for hypoglykæmi, vægtøg­ning, usikkerheder om kardiovaskulær og cancer risiko. De ældre præparater

Anti-diabetikaFordele og ulemper

Sulfonylurinstof GlitazonerMetformin DPP-4 hæmmer

HbA1c: vægt Hypoglykæmi væskeretention Titrering +Frakturer CVD Lette at brugePris: dyre

HbA1c: Vægt Hypoglykæmi iTitrering +CVD Pris:billigt

HbA1c: Vægt Hypoglykæmi Titrering -CVD ?Lette at brugePris: dyre

HbA1c: Vægt Hypoglykæmi Titrering+CVD ? Pris: billige

HbA1c: vægt hypoglycemia Titrering +CVD ?Pris: dyre

GLP-1 analog

Figur 1.

lægemagasinet 3 15

med stor risiko for hypoglykæmi (gliben­clamid) eller mange interaktioner (tolbu­tamid) bør undgås.

DPP-4 hæmmere: Sitagliptin (Janu­via®) (100 mg x 1), vildagliptin (Galvus) (50 mg x 2), saxagliptin (Onglyza®) (5 mg x 1). Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol (0,5 %) inden for 6 måneder), bør behandlingen sepo­neres. Fordele: Vægtneutral, få bivirk­ninger, fald i blodtryk, ingen risiko for hypoglykæmi. Ulemper: Begrænset erfaringsgrundlag især ved langtidsbe­handling, lidt mindre effekt på glukose­niveau sammenlignet med øvrige, det/den kardiovaskulære potentiale/risiko er uafklaret.

GLP-1 analoger: exenatid (Byetta®) 5­10 mikrog x 2 s.c. præprandielt eller liraglutid (Victoza®) 0,6­1,8 mg x 1 s.c. Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol (0,5 %) inderfor 6 måneder) og/eller manglende vægttab, bør be­handlingen seponeres. Fordele: Hurtig effekt, vægttab, fald i blodtryk, ingen risiko for hypoglykæmi (kun induceret af evt. igangværende SU, repaglinid eller insulin). Ulemper: Skal tages subkutant, kvalme og opkastninger især i starten, begrænset erfaringsgrundlag især ved langtidsbehandling, det/den kardiova­skulære potentiale/risiko er uafklaret, dyr behandling. en mistanke om en øget risiko for pancreatitis har ikke kunnet bekræftes.

Glitazoner: Glitazonerne skal undgås ved hjerteinsufficiens eller risiko for dette. Rosiglitazon (Avandia®) er truk­ket ud af markedet på grund af en øget kardiovaskulær risiko. Dette gælder dog ikke pioglitazon (Actos®), som reserve­res til patienter med svær insulinresi­

stens. Pioglitazon (Actos®) 15­30 mg x 1 kan anvendes i udvalgte tilfælde ved svær insulinresistens. Pioglitazon har desuden effekt på nonalkoholisk steato­hepatitis (NASH), men det er foreløbig uklart om det forebygger udvikling af levercirrose. Fordele: effekten på hy­perglykæmien holder længere end ved metformin og SU, effekt på abdominal fedme. Ulemper: Vægtstigning, væske­retension med øget risiko for forværring af hjerteinsufficiens, usikkerhed om kardiovaskulære potentiale/risiko, for­doblet risiko for frakturer.

Acarbose (Glucobay®): Der forelig­ger en enkelt undersøgelse af personer med nedsat glukosetolerance, der anty­der, at acarbose kunne have en gunstig virkning på den kardiovaskulære risiko ved type 2 diabetes, men det er indtil videre uafklaret. På grund af begrænset effekt på hyperglykæmien og hyppige bivirkninger anvendes lægemidlet kun i beskedent omfang i Danmark. Acar­bose (Glucobay®) (50­100 mg x1­3). Anvendes kun i begrænset omfang i Danmark. Fordele: Kan kombineres med alle de øvrige lægemidler, vægt­tab, gunstig effekt på blodtryk og lipider, muligvis ledsaget af reduceret kardiovaskulær risiko (fra undersø­gelse af personer med nedsat gluko­setolerance). Ulemper: Hyppige (men harmløse) abdominale symptomer, bør undgås ved tarmlidelser, mindre effekt på glukoseniveau sammenlignet med øvrige.

Generelle betragtningerSammenhængen mellem alvorlig hy­poglykæmi og øget mortalitet giver anledning til forsigtighed og individuelle

behandlingsmål ved anvendelse af SU og insulin til visse kategorier af patien­ter. Risikoen for hypoglykæmi under be­handling med SU (især glibenclamid) er ikke ubetydelig og den aktuelle incidens i Danmark bør undersøges nærmere.

effekten på hyperglykæmien aftager hurtigere under behandling med SU sammenlignet med metformin og glita­zon, mens DPP­4 hæmmernes og GLP­1 analogernes betydning i den sammen­hæng er uafklaret.

Lige nu er der stor fokus på associa­tionen mellem de forskellige lægemidler og visse cancersygdomme. Det debatte­res om metformin beskytter eller om SU og insulin øger risikoen for cancer.

Behandlingsalgoritme: Behandlingsalgoritmen er vist i Figur 2.

Arbejdsgruppen mener, at metformin dels skal være 1. valg af lægemiddel ved type 2 diabetes, og dels at behandlingen bør påbegyndes inden for 3 måneder efter en sikker diagnose er stillet. Be­handlingen bør iværksættes uafhængig af HbA1c samt sideløbende med og uden at afvente effekten af livsstilsinter­vention.

Modsat metformin som 1. valg er det blevet tiltagende vanskeligt at argumen­tere for et sulfonylurinstof (se ovenfor) som det logiske 2. valg eller som alter­nativ, hvis metformin ikke tåles. De nye behandlingsprincipper med gunstige virknings­ og bivirkningsprofiler (DPP­4

hæmmere og GLP­1 analoger) gør, at man ud fra den foreliggende evidens derfor ikke éntydigt kan pege på et lo­gisk 2. og evt. 3. valg af lægemiddel. er­faringsgrundlaget for anvendelse af de nye lægemidler er foreløbig beskeden.

Beslutningen om 2. og evt. 3. valg af lægemiddel hviler derfor foreløbig på en opvejning af de beskrevne faktorer hos den enkelte patient, den enkelte læges kompetencer, lægemidlernes egenska­ber, erfaringsgrundlag og pris.

Insulinbehandling kan – ud fra en lig­nende opvejning – være 2. valg på lige fod med SU, DPP­4 hæmmer og GLP­1, og vil i mange tilfælde være det natur­lige valg ved behov for en intensivering af behandlingen.

Hvornår og hvor hurtigt bør man intensivere behandlingen? Bortset fra, at metformin anbefales ved debut og insulin ved svær symptom­givende hyperglykæmi, anbefales det generelt, at behandlingen intensiveres, hvis HbA1c ved 2 konsekutive målinger er steget > 5 mmol/mol (0,5 %) over det individuelt fastsatte behandlingsmål. Denne intensive behandlingsstrategi stiler mod at fastholde HbA1c­niveauet under 48­58 mmol/mol (6,5­7,5 %). Hvis den glykæmiske regulation omvendt har været ringe gennem længere tid, bør man nærme sig behandlingsmålet over en længerevarende periode (6­12 mdr.). Denne mere forsigtige behandlings­

strategi gælder specielt patienter med lang diabetesvarighed, hjertekarsygdom og komplikationer, hvor en intensiv strategi med flere lægemidler ofte vil øge risikoen for alvorlig hypoglykæmi, forværring af øjensygdom og muligvis øge dødeligheden.

Intensiveret behandling: er HbA1c niveauet vedvarende util­fredsstillende under behandling med 2 perorale antidiabetika er det naturlige valg at skifte til insulinbehandling og fortsætte med metformin (hvis det tå­les). en anden intensiveringsmulighed er at skifte 2. valgs lægemidlet med et for den pågældende patient potentielt mere effektivt eller mere velegnet mid­del. Det kan f.eks. dreje sig om at er­statte en DPP­4 hæmmer med en GLP­1 analog. ellers kan der suppleres med et 3. lægemiddel.

Kombinationen af insulinbehandling og GLP­1 analog er ikke rekomman­deret, men undersøges i øjeblikket. Især kombinationen af insulin og GLP­1 analog er af interesse hos den svært overvægtige patient med vedvarende utilfredsstillende HbA1c. Udvalgte pa­tienter i hospitalsregi får allerede denne kombination og erfaringerne er lovende.

Mulige kombinationsbehandlinger (figur 2): Metformin kan kombineres med alle de øvrige lægemidler. SU kan kombineres

Figur 2 viser behandlingsalgoritmen ved type 2 diabetes. For nærmere information se tekst.

Metformin + Sulfonylurinstof

Metformin + GTZ

Diagnose

Metformin+ DPP-4 hæmmer

LivsstilMetformin

MetforminSU+

GLP-1 analog eller DPP-4 hæmmer

eller GTZ

Metformin + insulin

Metformin + GLP-1 analog

MetforminDPP-4 hæmmer

+ SU

eller GTZ

MetforminGTZ

+SU

eller GLP-1 analog eller DPP-4 hæmmer

To-stof behandling

MetforminGLP-1 analog

+SU

eller GTZ

Tre-stof behandling

Metformin+ Insulin

             

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret til 

Pfizer 

Se: www.pfizer.dk 

 

 

 

Forkortet produktinformation for Zarator® (atorvastatin)Filmovertrukne tabletter 10 mg, 20 mg, 40 mg og 80 mg

Indikationer: Supplement til diæt ved forhøjet total-kolesterol, LDL-kolesterol, apolipoprotein B og triglycerider hos patienter med primær hyperkolesterolæmi inklusiv familiær hyperkolesterolæmi (heterozygot variant) eller kombineret hyperlipidæmi (sv.t. type IIa og IIb i Fredericksons klassifikation), hvor diæt og andre ikke-farmakologiske foranstaltninger er utilstrækkelige. Reduktion af totalkolesterol og LDL-kolesterol hos patienter med homozygot familiær hyperkolesterolæmi som supplement til anden lipidsænkende behandling, f.eks. LDL-aferese, eller hvis anden behandling ikke er tilstrækkelig. Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser hos patienter, som har en høj risiko for debut af en kardiovaskulær hændelse, som supplement til afhjælpning af andre risikofaktorer (se produktresumé afsnit 5.1). Dosering*: Patienten bør sættes på en standard kolesterolsænkende diæt, inden der gives Zarator®. Der bør fortsættes med denne diæt under behandling med Zarator®. Dosis bør individualiseres i henhold til basisniveau for LDL-kolesterol, mål for behandlingen og behandlingseffekt. Startdosis er sædvanligvis 10 mg én gang dagligt. Dosis bør indstilles med intervaller på 4 uger eller mere. Den maksimale dosis er 80 mg én gang dagligt. Dosis kan gives på et hvilket som helst tidspunkt af døgnet, med eller uden føde. Børn bør kun behandles af specialister. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for indholdsstofferne. Aktiv leversygdom eller uforklarlig vedvarende stigning i serumtransaminaserne svarende til mere end 3 gange den øvre referenceværdi. Myopati. Graviditet eller amning. Kvinder i den fertile alder, som ikke benytter sikker antikonception. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Leverpåvirkning: Der bør tages leverprøver før behandlingens start og med mellemrum under behandlingen. Ved vedvarende stigning i transaminaserne på mere end 3 gange den øvre referenceværdi, anbefales dosisreduktion eller seponering af Zarator®. Forsigtighed tilrådes hos patienter, som indtager store mængder alkohol og/eller med leversygdom i anamnesen. Forebyggelse af apopleksi ved aggressiv reduktion af kolesterolniveauerne (SPARCL): der henvises til produktresumeets afsnit 4.4 og 5.1). Effekt på skeletmuskulaturen: Myalgi, myositis og myopati som kan udvikle sig til rhabdomyolyse er rapporteret hos patienter med Zarator®. Afbryd behandlingen ved klinisk signifikant stigning i kreatinfosfokinase (CPK-niveauer) >10 gange øvre referenceværdi. Zarator® bør gives med forsigtighed til patienter med prædisponerede faktorer for rhabdomyolyse. CPK-værdien bør måles før initiering af behandling med statiner i følgende situationer: nedsat nyrefunktion, hypotyreose, personlig eller familiær anamnese med arvelige muskelsygdomme, tidligere leversygdom i anamnesen og/eller hvor der indtages store mængder alkohol, tidligere muskeltoksicitet med statin- eller fibratbehandling i anamnesen, hos ældre >70 år. Hvis CPK-værdien er >5 gange den øvre referenceværdi, bør behandling ikke startes. Patienter skal opfordres til at rapportere muskelsmerter, kramper eller svaghed, især hvis disse er ledsaget af utilpashed eller feber. Risiko for rhabdomyolose er øget, hvis Zarator® gives samtidig med ciclosporin, erythromycin, clarithromycin, itraconazol, ketoconazol, nefazodon, niacin, gemfibrozil, andre fibrater eller HIV proteasehæmmere. Risiko for myopati kan også øges ved samtidig administration af ezetimibe. Alternative (non-interaktion) behandlinger bør overvejes i stedet for denne type medicin, hvis det er muligt. I tilfælde hvor samtidig anvendelse af denne type medicin er nødvendig, bør fordele og risici for samtidig behandling nøje overvejes. Der anbefales en lavere initialdosis af atorvastatin, når patienter får medicin, der øger atorvastatins plasmakoncentration. Med hensyn til ciclosporin, clarithromycin og itraconazol bør den maksimale dosis af atorvastatin nedsættes (se produktresumé afsnit 4.5). Indeholder lactose, Interstitiel lungesygdom kan i sjældne tilfælde forekomme, særlig ved langtidsbrug, og ved mistanke skal behandlingen seponeres. Symptomerne kan inkludere dyspnø, tør hoste og forværring af den generelle helbredstilstand (træthed, vægttab og feber). Interaktioner*: Risiko for myopati under behandling med stoffer i denne klasse øges ved samtidig indgift af ciclosporin, fibrater, niacin, makrolidantibiotika herunder erythromycin, azol-antimykotika HIV-proteasehæmmere og har i sjældne tilfælde resulteret i rhabdomyolyse med nedsat nyrefunktion sekundært til myoglobinuri. Fordele og risici bør omhyggeligt vurderes ved samtidig medicinering med ovennævnte stoffer. Der anbefales en lavere initialdosis af atorvastatin, når patienter får medicin, der øger atorvastatins plasmakoncentration. Med hensyn til ciclosporin, clarithromycin og itraconazol bør den maksimale dosis af atorvastatin nedsættes, og der anbefales klinisk monitorering af disse patienter. Diltiazemhydrochlorid: Efter initiering af diltiazem eller efter dosisjustering anbefales klinisk monitorering af disse patienter. Risiko for myopati er derfor øget ved samtidig anvendelse af ezetimibe og atorvastatin. Samtidig anvendelse af atorvastatin og induktorer af cytochrom P450 3A (f.eks. efavirenz, rifampin, prikbladet perikon) kan føre til variable reduktioner i atorvastatins plasmakoncentration. Både verapamil og amiodaron er kendt for at hæmme CYP3A4-aktiviteten og samtidig anvendelse af atorvastatin kan føre til en øget eksponering til atorvastatin. Risiko for atorvastatin-induceret myopati kan øges ved samtidig brug af fibrater. Samtidig indgift af Zarator® og et oralt antikonceptivum førte til forhøjede plasmakoncentrationer af norethindron og ethinylestradiol. Plasmakoncentration af Zarator® bliver lavere, når det indgives samtidigt med colestipol. Patienter i warfarin- eller digoxin-behandling bør monitoreres omhyggeligt, når der føjes Zarator® til behandlingen. Fucidinsyre: Der er set alvorlige muskelproblemer som rhabdomyolyse, og patienterne bør monitoteres tæt med eventuel midlertidig seponering af atorvastatin. Store mængder grapefrugtjuice bør ikke indtages samtidigt med Zarator® (se produktresumé afsnit 4.5). Graviditet og amning*: Må ikke anvendes. Bivirkninger*: De hyppigste bivirkninger (over 1%) er primært gastrointestinale inkl. obstipation, flatulens, dyspepsi, kvalme og diarré. Derudover er følgende almindelige bivirkninger set (>1%): Nasopharyngitis, smerter i næse- og halssvælg, epitaxis, allergiske reaktioner, hyperglykæmi, hovedpine, svimmelhed, myalgi, artralgi, smerter i ekstremiteter, muskuloskeletale smerter, muskelspasmer, hævdede led, rygsmerter samt abnormale leverfunktionstest og forhøjet kreatininphosphokinase i blodet. Overdosering*: Behandles symptomatisk. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr. 6. juni 2011 :Vnr Lægemiddelform og styrke Pakningsstørrelse Pris49 07 97 Filmovertrukne tabletter 10 mg 30 stk. 472,15 kr.49 08 05 Filmovertrukne tabletter 10 mg 100 stk. 1.494,40 kr.49 08 13 Filmovertrukne tabletter 20 mg 30 stk. 472,15 kr.49 08 21 Filmovertrukne tabletter 20 mg 100 stk. 1.494,40 kr.49 08 39 Filmovertrukne tabletter 40 mg 30 stk. 472,15 kr.49 08 54 Filmovertrukne tabletter 40 mg 100 stk. 1.494,40 kr.00 12 25 Filmovertrukne tabletter 80 mg 30 stk. 472,15 kr.00 12 39 Filmovertrukne tabletter 80 mg 100 stk. 1.494,40 kr.Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dkUdlevering: B.

Tilskud: Der er generelt klausuleret tilskud til Zarator® på flg. vilkår: ”Patienter med behandlingskrævende hyperlipidæmi, for hvem behandling med generelt tilskudsberettiget statin har vist sig utilstrækkelig, eller som ikke tåler disse lægemidler. Lægen skal påtegne recepten ”Tilskud”.

De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret den 01. november 2010. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.(ZARA 033 ASmPC V5.0).

med de øvrige, men på grund af risikoen for hypoglyæmi kun med insulin i særlige tilfælde og aldrig med repaglinid (NovoNorm®). Hvis GLP­1 tillægges SU­behandling, bør SU dosis halveres indtil man har overblik over effekten og hvis HbA1c er < 70 mmol/mol (8,5%). GLP­1 og DPP4­hæmmer i kombination er ikke undersøgt. GLP­1 kan kombineres med glitazon, mens GLP­1 – insulin kombinationen undersøges i øjeblikket. DPP4­hæmmer kan kombineres med insulin og glitazon. Acarbose kan kombineres med alle de øvrige. Glitazoner og insulin i kombination bruges flere steder i ud­landet, i europa er denne kombination ikke godkendt.

Kommentar Det er fornuftigt, at det terapeutiske mål er blevet mere nu­anceret. Hos type 2 patienten kan en HbA1c < 6,5 % opnås hos de fleste patienter de første år efter diagnosen uden for stor risiko for hypoglykæmi. Senere i forløbet, specielt når insulinbehandling bliver nødvendig, er det ofte vanskeligt at opnå en HbA1c < 7,0 uden for stor risiko for svære hypo­glykæmier og vægtstigning. Behandlingsstrategi og grad af glykæmisk kontrol bør derfor ske under en individuel hen­syntagen til personens alder, livslængde, forekomst af hjer­tekarsygdom, kompleksitet af behandling og ikke mindst risikoen for hypoglykæmi og vægtstigning. et passende mål for HbA1c hos type 2 patienter med erkendt hjertekar­sygdom synes at være omkring 7.0 % ­ 7.5 %, hvis det kan opnås uden for stor risiko for hypoglykæmi. Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 7.5 % ­ 9.0 % være acceptabelt.

en nyskabelse i retningslinierne er, at sulfonylurinstof ikke automatisk er præparat nr. 2 længere, hvilket skal ses på baggrund af at denne gruppe af præparater er associeret med risiko for hypoglykæmi, vægtstigning og en hurtige progression af sygdommen. Valget af præparat nr. 2 bør som det diskutere være ud fra om der ønskes vægttab, ri­siko for hypoglykæmi og pris. Der er ingen diskussion om, at DPP­4 hæmmerne er lette at bruge da de kun findes i en dosis, og derfor ikke kræver titrering og ikke kan inducere hypoglykæmi i kombination med metformin, samt er vægt­neutrale. Hvis vægttab ønskes vil en GLP­1 receptor analog være et naturligt valg. De inkretinbaserede terapier’s effekt på hjertekarsygdom er uafklaret Det vil vare 4­5 år før vi har langtidsdata der belyser effekten på hjertekarsygdom.

Samlet kan konkluderes, at vi har fået nye retningsli­nier, der følger de behandlingsvejledninger, der benyttes i mange andre vestlige lande. Vejledningen bygger på en aggressiv behandling af dyslipidemien og hypertension, mens behandlingsmålet for hyperglykæmien er blevet mere individuelt, og derved kan formentlig mange bivirk­ninger, specielt hypoglykæmi og vægtstigning undgås. Det er også glædeligt, at der nu er fælles retningslinier for behandling af type 2 diabetes i almen praksis og i diabete­sambulatorierne.

ReFeReNce:

Ole Snorgaard1, Thomas Bo Drivsholm2, Leif Breum1, Jens Sandahl Christiansen1, Christian Hansen2, Douglas Hen-derson2, Jan Erik Henriksen1, Søren Tang Knudsen1, Jette Kolding Kristensen2, Berit Lassen2, Torsten Lauritzen2, Hans-Henrik Lervang1, Peter Rossing1 og Peter Schultz-Larsen2. Farmakologisk behandling af type 2 diabetes – mål og algoritmer. 1 Dansk Endokrinologisk Selskab (DES). 2 Dansk Selskab for Almen Medicin.

lægemagasinet 3 19

opgAveglidning I HyPERTENSIONS-BEHANDLINGEN!– Resultater fra en sygeplejeledet, lægesuperviseret Hypertensions­klinik. en succes der gerne må kopieres!

Af professor, overlæge,

dr. med. hAns ibsen,

holbæk sygehus,

kArdiologisk Afsnit,

mediCinsk Afdeling

Forhøjet blodtryk er som bekendt en af de vigtigste risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulære komplikationer, og er den vigtigste enkelrisikofaktor for apopleksi.

Selvom vi har effektive blodtryksned­sættende medikamenter til rådighed, er det desværre fortsat således, at en stor procentdel af behandlede patienter ikke når behandlingsmålene. Resultater fra det nyligt afsluttede audit projekt Odense (APO projektet), viser at kun ca. 50% af patienterne nåede behandlings­målene.

Det har været diskuteret om en ændret struktur kunne føre til bedre behandlingsresultater. en cochrane­rapport har peget på, at sygeplejebase­rede hypertensionsklinikker kunne være en løsning.

På Medicinsk Afdeling, Kardiologisk Afsnit, Holbæk Sygehus, blev den sy­geplejerskeledede hypertensionsklinik startet i 2004. De gode resultater fra sy­geplejebaseret hjertesvigtsklinik var en inspirationskilde.

Den sygeplejerskebaserede Hyper­tensionsklinik i Holbæk, Kardiologisk Ambulatorium, er et eksempel på hvor­dan opgaven at bringe patienterne i mål kan løses, selv når det drejer sig om en patientgruppe med vanskeligt be­handlelig hypertension, højrisiko profil, og mange kardio­vaskulære følgesyg­domme.

to sygeplejersker er ansat til at vare­tage opgaven. De er undervist i hyper­tensionens patofysiologi, epidemiologi, endvidere i antihypertensivas farmako­logi, og non­farmakologisk behandling, i alt 20 undervisningstimer ved afdelin­gens overlæger.

Hovedparten af de behandlede pa­tienter er henvist fra praktiserende læ­ger pga. ”behandlings­resistens”.

Alle patienterne ses initialt af en af afdelingens speciallæger der lægger en undersøgelsesplan og efterfølgende en medicinsk behandlingsplan ud fra en fastlagt optitrerings algoritme.

Når de grundlæggende undersøgel­ser er gennemført overgår patienten til hypertensions­sygeplejersken. Ved de følgende konsultationer bliver patienten kun set af sygeplejersken, men der kon­fereres løbende når nødvendigt. Alle notater bliver godkendt af afdelingens speciallæger.

Ved det første besøg er der afsat 50 minutter, 25 minutter til de efterføl­gende besøg.

Der er tale om patienter i højrisiko­klasse, blodtryk ved henvisningen er 168/93 mmHg på 2­4 medikamenter. 10% havde en risiko på 20­30%, 56,5% en risiko på over 30% for en kardiova­skulær hændelse inden for 10 år .Ved afslutningen fik de mellem 2­7 medika­menter, i gennemsnit en stigning fra 2,8 til 3,5 medikamenter.

Ud fra anvendelse af såvel klinikblod­tryk som døgnblodtryk og hjemmeblod­tryksmålinger, havde 95% af patienterne nået behandlingsmålene når de blev afsluttet til almen praksis.

Godt halvdelen af patienterne blev afsluttet efter 4. besøg (6,5 måneder), 75% efter 6­7 besøg (11 måneder).

Resultaterne er således meget lo­vende og bedre end hvad der sædvan­ligvis ses fra hypertensions­klinikker. Dette på trods af, at der er tale om pa­tienter med højrisikoprofil, og vanskeligt behandlelig hypertension. De gode re­

ReFeReNceR:

Andersen UO, Simper AM, Ibsen H, Svendsen TL; ”Opgaveglidning ved behandling af hypertension”; Uge-skr Læger 2010; 172:1024-29.

Figur 1Antallet af forskellige antihypertensiva, som blev givet på henvisningtidspunktet (blå)

og ved slutningen (grå). Der sker kun et mindre skift i antallet af antihypertensiva.

Dette tyder på, at de tre primære præparatgrupper inden for antihypertensiva er meget effektive, 

og at de næstfølgende præparater er valgt med omtanke (n = 186)

0

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7

Antal patienter

Antal antihypersentiva

Figur 2Calciumantagonist, angiotensinkonverterende enzym (ACE)‐inhibitor (eller angiotensin II (ATII)‐

antagonist) samt thiazid udgjorde hovedstammen i hypertensionsbehandlingen. I dette studie er der

mange, som også får betablokkere. Det skyldes den noget tunge hypertensionsproblematik, samt

at mange har manifest hjerte‐kar‐sygdomme. Spironolacton og moxonidin anvendes, når de første

medikamenter ikke har tilstrækkelig effektivitet. De øverste medikamenter på listen er der kun 

sjældent behov for

ATII‐antagonist

Thiazid

Betablokker

Spironolacton

Moxonidin

Thiazid nr. 2

Metyldopa

Carduran

Furix

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Calciumantagonist

ACE‐inhibitor

ATII‐antagonist

Thiazid

Frekvens

Figur 1Antallet af forskellige antihypertensiva, som blev givet på henvisningtidspunktet (blå) og ved slutningen (grå). Der sker kun et mindre skift i antallet af antihypertensiva. Dette tyder på, at de tre primære præparatgrupper inden for antihypertensiva er me-get effektive, og at de næstfølgende præparater er valgt med omtanke (n = 186)

Figur 2Calciumantagonist, angiotensinkonverterende enzym (ACE)-inhibitor (eller angioten-sin II (ATII)-antagonist) samt thiazid udgjorde hovedstammen i hypertensionsbehand-lingen. I dette studie er der mange, som også får betablokkere. Det skyldes den noget tunge hypertensionsproblematik, samt at mange har manifest hjerte‐kar‐sygdomme. Spironolacton og moxonidin anvendes, når de første medikamenter ikke har tilstræk-kelig effektivitet. De øverste medikamenter på listen er der kun sjældent behov for.

sultater skyldes næppe alene intensive­ringen af den medikamentelle behand­ling – selvom godt 50% af patienterne ender med en kombination bestående af en Ace­hæmmer/angiotensin recepto­rantagonist, en kalciumantagonist og et diuretikum. Vi tror, at bedre tid til kon­sultationerne giver patienterne en bedre forståelse af betydningen af blodtryks­nedsættende behandling. Patienterne er blevet grundigt undervist, har fået fyl­dige informationer omkring behandlings gevinst, omkring håndtering af mulige bivirkninger. Dette er vigtige elementer for succesfyldt behandling og god pa­tient compliance.

KONKLUSION:

95% blev på trods af høj risikoprofil og vanskelig behandlelig hypertension vel­reguleret.

Resultaterne er så overbevisende og frigør så meget lægetid, at det kan an­befales praktiserende læger og andre in­tern medicinske afdelinger, at anvende konceptet.

Der er meget stor interesse omkring konceptet! – Vi har på kardiologisk afsnit Holbæk sygehus afholdt 2 work­shops for ”Interessegruppen Hyperten­sionssygeplejersken” med deltagelse af i alt 180 sygeplejersker fra hele landet.

Fig. 1 og 2 efter: UO Andersen et al Ugeskrift for Læger 2010;172:1024-29

    

Denne side er reserveret Leo Pharma Nordic se www.leo-pharma.dk

 

kol OG d-vitAmin mAngel

Af overlæge dr. med.

thomAs ringbæk

og læge, ph.d.-stud.

miA moberg

D­vitamins rolle ved kalk­ og knogle­stofskiftet har været kendt i små 100 år. De seneste år har der været en del studier, der antyder, at D­vitamin har en lang række andre fysiologiske og pato­fysiologiske aktiviteter. Lav D­vitamin har i epidemiologiske undersøgelser været sat i relation til nedsat lungefunk­tion, øget forekomst af neoplastiske, infektiøse og inflammatoriske lidelser. en række interventionsstudier har givet modstridende resultater. Der er mange interesser i spil. Salget af D­vitamin er nærmest eksploderet, D­vitamin er tilsat mælk, og Sundhedsstyrelsen er blevet presset til at revidere deres anbefalinger vedr. D­vitamin tilskud.

I Danmark skønnes ca. 400.000 at have kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) – overvejende personer over 50 år. Ved KOL skyldes luftvejsobstruktio­nen et abnormt inflammatorisk respons i lungerne på inhalation af toksiske gasser og partikler (1). en del KOL patienter har ko­morbiditet i form af bl.a. recidive­rede infektioner, svækket muskulatur og knoglestruktur. Det er således interes­sant at undersøge D­vitamins rolle ved KOL. Denne artikel beskriver kort D­vi­tamins metabolisme, D­vitamin mangel generelt og ved KOL.

D­VItAMIN GeNeReLt

Metabolisme, fysiologi og patofysiologi D­vitamin dannes i huden ved ultravio­let bestråling eller optages fra tarmen (Figur 1). Under normale omstændig­heder vil ca. 90% af kroppens behov af D­vitamin blive dækket af solen. Ved solbadning med fuldkrops eksposition

dannes ca. 10.000 Ie (250 mikrogram) D­vitamin i løbet af 15­30 minutter. Ved yderligere soleksposition dannes inak­tive metabolitter. Personer med mørk hud skal eksponeres 4­6 gange så længe for at opnå samme syntese af D­vitamin. Hudens syntesekapacitet aftager med alderen.

Niveauet af den inaktive form, 25­(OH)D3, afspejler mængden af D­vitamin i kroppen. D­vitamin mangel ledsaget af øget mængde af parathy­roidea hormon (PtH) tyder på manifest D­vitamin mangel.

Medens D­vitamins rolle i calcium­ og phosphat­homeostasen er velbeskre­vet, er dets rolle i andre fysiologiske og patofysiologiske processer dårligt be­skrevet og indtil videre spekulative. Der er stigende erkendelse af, at D­vitamin receptoren, med udtalt polymorfisme (mere end 100 varianter) også har be­tydning for vitaminets fysiologiske og patofysiologiske aktiviter.

Forekomst af D-vitamin mangelVitamin D status vurderes i ukomplice­rede tilfælde ud fra serum niveauet af 25­(OH)D2+3 (tabel 1).

I vinterhalvåret forekommer D­vita­minmangel hos ca. 50% af befolkningen i Danmark og lande på samme bredde­grad (2). Hos herboende indvandrere, der traditionelt dækker kroppen til, har man set endnu højere forekomst af D­vitamin mangel (3).

Retningslinier for D-vitamin tilskudSundhedsstyrelsen anbefaler, at raske midaldrende lys­hudet personer med almindelig sund livsstil, moderat so­loeksposition om sommeren og almin­

lægemagasinet 3 23

7-dehydro-cholesterol Kost

D vitamin

25-(OH)D3

1,25-(OH)2D3

Klassiske funktioner

• ↑Calcium absorption

• ↑Mineralisering og knogle turnover

Nye funktioner

• Makrofager/monocytter, dendritceller, lymfocytter, epithelceller og tumorceller

• ↑Insulin frigørelse

• ↑Muskel funktion

• ↓Renin frigørelse

delig sund kost med fiskeindtag ikke bør undersøge deres D­vitamin status eller tage D­vitamin tilskud. Andre personer bør tage 10­20 mikrogram D­vitamin dagligt eller have deres D­vitamin status målt (http://www.sst.dk/~/media/Sundhed%20og%20forebyggelse/ernaering/D_vitamin/Oversigt_D­vitamin_%20270510_2.ashx). en lang række medicinske selskaber anbefaler højere doser f.eks. primær profylakse 20­40 mikrogram dagligt om vinteren (http://pro.medicin.dk/Laegemiddel­grupper/Grupper/315100).

Med mindre man har primær hyper­parathyroidisme eller aktiv sarkoidose, er det er nærmest umuligt at overdosere D­vitamin.

D­VItAMIN OG KOL

Er KOL patienter særlige udsatte for at udvikle D-vitamin mangel?Der er meget grund til at forvente øget forekomst af D­vitamin mangel hos pa­tienter med KOL. en del patienter med svær KOL får åndenød i forbindelse med fødeindtagelse, hvilket resulterer i utilstrækkelig fødeindtagelse. Mange KOL patienter har nedsat aktivitetsni­veau, kommer mindre på gaden og må forventes at få mindre sollys. Glukokor­tikoid anvendes i behandling af KOL eksacerbation og øger nedbrydningen af D­vitamin. Ifølge de få og relative små studier, der indtil videre er publiceret, er prævalensen af D­vitamin mangel ikke øget ved KOL (4­6).

Er KOL patienter særlige udsatte ved D-vitamin mangel?et stort populationsbaseret studie har

Figur 1D-vitamin optages fra kosten eller fra syntese i huden under udsættelse fra ultravio-lette stråler. D-vitamin hydroxyleres i leveren til 25-(OH)D3 og hydroxyleres yder-ligere til den aktive form, 1,25-(OH)2D3, i primært nyrerne, men seneste forskning har vist, at det også kan foregå i makrofager/monocytter og lungenes epithelceller. D2 vitamin kan tilføres fra kosten og er mindre effektivt end D3 som forstadie til de hydroxyleret former. Sædvanligvis måles summen af D2 og D3 vitamin i blodet.

Tabel 1Graduering af D-vitamin status udfra serum niveauet af 25-(OH)D2+3

<10 nM (<4 ng/ml) svær D­vitamin mangel

10­25 nM (4­10 ng/ml) moderat D­vitamin mangel

25­50 nM (10­20 ng/ml) mild D­vitamin mangel

>50 nM (>20 ng/ml) normal D­vitamin niveau

80­120 nM (30­50 ng/ml) optimal status – særligt hos personer med øget risiko for fraktur ifg. Medicinske Selskaber, der behandler patienter med frakturer.

vist en dosis­respons association mel­lem serum 25­(OH)D2+3 og lungefunk­tion uafhængig af KOL­diagnosen (7). Denne sammenhæng mellem lunge­funktion og D­vitamin mangel kunne skyldes osteoporotiske sammenfald af thorakale hvirvler hos patienter med D­vitamin mangel. D­vitamin mangel kunne også via hæmmet immunsystem føre til hyppigere nedre luftvejsinfektio­ner og deraf reduceret lungefunktion. I en dansk undersøgelse af 311 KOL pa­tienter, havde patienter med D­vitamin mangel øget risiko for ikke at gennem­føre et rehabiliterings program (primært pga. KOL eksacerbationer), og der var tendens til mindre effekt af træningen (6). For nylig har et belgisk studie vist, at D­vitamin mangel var særlig udtalt hos KOL patienter med varianter af D­vitamin receptorer (6). Men lige som ved de øvrige tværsnitsundersøgelser, så er de forskellige associationer inte­ressante men svære at forholde sig til. ”Hvad er hønen, og hvad er ægget?” Kommer D­vitamin mangel som kon­sekvens af en lidelse, eller betyder det

noget for udvikling af lidelsen? Derfor er det så vigtigt, at der udføres rando­miserede kontrollerede undersøgelser for at afdække D­vitamins rolle. Der er en række interventionsundersøgelser på vej, der vil belyse effekten af D­vitamin tilskud på risikoen for at få eksacerba­tion i KOL. På Hvidovre hospital vil man meget snart inkludere KOL patienter i et randomiseret studie for at belyse om D­vitamin tilskud forbedrer effekten af rehabilitering.

KONKLUSION:

Sikkert er det, at mange såvel KOL patienter som raske har lav D­vitamin status. D­vitamin synes at have en rolle uden for kalcium homeostasen, men mekanismerne her er dårlig klarlagte. Der er behov en lang række prospektive og randomiserede studier for at få klar­hed over mekanismerne og for bedre at kunne fastlægge grænserne for et tilrå­deligt D­vitamin niveau.

ReFeReNceR:

1) Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, man-agement, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176: 532-55.

2) Mosekilde L, Nielsen LR, Larsen ER et al. Vitamin D mangel. Definition og prævalens i Danmark. Ugeskr Laeger. 2005; 167(1):29-33.

3) Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, Hass E, Overbeck S, Thomsen J, Charles P, Eriksen EF. Commonly recommended daily intake of vitamin D is not suf-ficient if sunlight exposure is limited. J Intern Med. 2000 Feb;247(2):260-8.

4) Førli L, Bjortuft O, Boe J.Vitamin D status in relation to nutritional deple-tion and muscle function in patients with advanced pulmonary disease. Exp Lung Res 2009;35(6):524-538.

5) Janssens W, Bouillon R, Claes B, et al. Vitamin D deficiency is highly preva-lent in COPD and correlates with variants in the vitamin D-binding gene. Thorax. 2010;65(3):6.

6) Ringbæk T, Martinez G, Durakovic A, et al. Vitamin D status in patients with COPD who participate in pulmonary rehabilitation (PR): characteristics and effects of PR. Accepteret til publikation i J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010.

7) Black PN, Scragg R. Relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and pulmonary function in the third national health and nutrition examination survey. Chest 2005; 128: 3792-3798.

Forkortet produktresume, det fuldstændige produktresume (3. juni 2009) kan rekvireres hos LEO Pharma Nordic.

Centyl® med kaliumklorid bendroflumethiazid og kaliumklo­rid Kombinationspræ parat: 1 tablet indeholder 2,5 mg ben­droflumethiazid og 573 mg kaliumklorid (7,7 mmol kalium). Indikationer: Arteriel hypertension. Ødemer. Diabetes insi­pidus. Forebyggelse af recidiverende calciumholdige nyre­sten. Kontraindikationer: Anuri eller urinretention. Svært ned­sat nyre­ eller leverfunktion. Alvorlige elektrolytforstyrrelser eller andre tilstande som kan føre til hyperkaliæmi. Addisons sygdom. Arthritis urica. Ulcerationer i eller obstruktion af ma­vetarmkanalen. Overfølsomhed over for ben dro flume thiazid, andre thiazider og antidiabetika af sulfonylurinstofgruppen samt andre tæt beslægtede sulfonamider eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige forsigtighedsregler vedrø-rende brugen: Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med nedsat nyre­ eller leverfunktion og hos patienter med po­tentiel obstruktion af urinvejene. Elektrolytstatus, specielt serumkalium og –natrium, bør kontrolleres jævnligt. Thiazi­der kan fremprovokere hyperglykæmi og glukosuri hos diabe­tikere og patienter med nedsat glucosetolerance. Det kan her være nødvendigt at justere den antidiabetiske behandling. Thiazider kan medføre hyperurikæmi og fremprovokere eller forværre anfald af arthritis urica. Bendroflumethiazid kan for­værre eller aktivere systemisk lupus erythematosus. Kalium­klorid bør administreres med stor forsigtighed til patienter med hjertesygdomme eller tilstande, der kan føre til hyperka­liæmi, som fx nyre­ eller binyrebarkinsufficiens, akut dehy­drering eller omfattende vævsbeskadigelse. Kaliumklorid kan medføre ulcerationer i mavetarmkanalen, især i tyndtarmen. Kaliumklorid bør administreres med forsigtighed til patienter, hvor passagen gennem mavetarmkanalen er forsinket. Be­handlingen skal seponeres, hvis der optræder kraftig kvalme, opkastning eller mavesmerter. Bør anvendes med forsigtig­hed hos hypotensive patienter. Bør ikke anvendes i kombina­tion med lithium, se afsnit om ”Interaktioner”. Interaktioner: NSAID hæmmer effekten. Probenecid hæmmer den renale tu­bulære sekretion af thiazider. Kolestyramin og kolestripol re­ducerer absorptionen af thiazider. Øget risiko for hyperka­liæmi ved samtidig behandling med kaliumbesparende diu ­re tika, ACE­hæmmere eller angioten sin­II­receptorantago ni ­ s ter. Thiazider kan øge nefrotoksisiteten af NSAID. Virkningen af digitalisglykosider og ikke­depolariserende neuromusku­lære blokkere kan forstærkes. Hypokaliæmi kan desuden øge risikoen for arytmier i forbindelse med lægemidler, der for­længer QT intervallet. Den kaliumsænkende effekt af thiazi­der kan øges af kortikosteroider, kortikotropin, beta­2­agonis­ter og amphotericin B samt lakrids. Samtidig behandling med tacrolimus øger risikoen for hyperkaliæmi. Den hypoten­sive virkning af visse andre lægemidler kan potenseres fx tri­cykliske antidepressiva. Ortostatisk hypotension kan frem­mes af opioider, alkohol og barbiturater. Potenserer den diuretiske og natriuretiske effekt af loop­diuretika. Additiv synergistisk effekt indgivet sammen med andre antihyper­tensiva. Udskillelsen af calcium i urin reduceres, hvilket kan medføre hypercalcæmi. Dette kan forstærkes ved indtagelse af bl.a. calciumcarbonat, vitamin D og vitamin D analoger. Den kaliuretiske effekt modvirkes af kaliumbesparende diuretika. Hæmmer eliminationen af lithium. Ved samtidig behandling med cyklofosfamid og et thiaziddiuretikum ses 20­25% re­duktion i antallet af neutrofile granulocytter, og samtidig be­handling bør ske under omhyggelig kontrol af granulocytter. Thiazider indgivet sammen med andre lægemidler, som kan medføre fotosensibilitet, kan forstærke sådanne reaktioner. Bivirkninger: Frekvensen er afhængig af dosis. Almindelig - meget almindelig (›1/100): Hovedpine, svimmelhed, træt­hed, kvalme og opkastninger. *Hypokaliæmi, nedsat glucose­tolerance, hyperglykæmi, hyperurikæmi. Ikke almindelig (›1/1.000 og ‹1/100): Paræstesi. Ortostatisk hypotension. Foto­sensibiliseringsreaktioner, hududslæt. Muskelkramper. Im­potens. *Hyponatriæmi, *hypomagnesæmi, hypercalcæmi. Sjælden – meget sjælden (‹1/1.000): Thrombocytopeni, granu­locytopeni. Pruritus. *Hypochloræmisk alkalose, hyperurikæ­mi med anfald af arthritis urica. Vasculitis. Hyppighed ukendt: Dehydrering,* hypocalcæmi, diabetes mellitus, arthritis uri­ca. Anoreksi. Metabolisk acidose. Hyperkaliæmi ved nedsat nyrefunktion. Syncope. Hypotension. Mundtørhed, diaré, for­stoppelse, gastrisk irritation. Myalgia. Asteni. Tørst. *Elek­trolytforstyrrelser ses især ved langtidsbehandling. Gravidi-tet: Bør kun anvendes på tvingende indikation. Amning: Bør ikke anvendes. Dosering: Alle indikationer ; Voksne: 1­2 tab­letter (2,5 ­5 mg bendroflumethiazid) 1­2 gange daglig. Tablet­terne skal synkes hele. Børn: Bør ikke anvendes. Nedsat nyre-og leverfunktion: Dosis afhænger af graden, og justeres un der observation af effekt og bivirkninger. Bør ikke anvendes ved kreatininclearance mindre end 30 ml/min. Overdosering: Thiaziddiuretika kan i høje doser medføre elektrolytforstyr­relser, dehydrering og polyuri. Behandling: Korrektion af væ­ske­ og elektrolytbalance. Pakninger og priser: 25 stk. 43,00 kr., 100 stk. 144,75 kr., 250 stk. 350,35 kr. For dagsaktuelle priser se www.medicinpriser.dk. Tilskudsberettiget - Udl. B

Centyl® mite med kaliumklorid bendroflumethiazid og kali­umklorid Kombinationspræparat: 1 tablet indeholder 1,25 mg bendroflumethiazid og 573 mg kaliumklorid (7,7 mmol kali­um). Dosering: Arteriel hypertension; Voksne: 1­2 tabletter (1,25­2,5 mg bendroflumethiazid) 1­2 gange daglig. Øvrige in-dikationer; Voksne: 2­4 tabletter (2,5­5 mg bendroflumethia­zid) 1­2 gange daglig. Tabletterne skal synkes hele. Børn: Bør ikke anvendes. Nedsat nyre- og leverfunktion: Se Centyl® med kaliumklorid. Øvrige oplysninger: Se Centyl® med kaliumklo­rid Pakninger og priser: 25 stk. 29,10 kr., 100 stk. 85,65 kr., 250 stk. 201,75 kr. Priser pr. 24­01­2011. For dagsaktuelle pri­ser se www.medicinpriser.dk. Tilskudsberettiget - Udl. B

LEO® 101122 DIX © LEO JAN 2011 CVR. NO. 56759514. Alle LEO vare mærker som er nævnt, ejes af LEO GROUP

Centyl-prod-info-101122-01.indd 1 26/01/11 13.39

             

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret til 

Berlin‐Chemie 

Se: www.berlin‐chemie.com 

 

 

 

 

Af gynækolog

Christine felding

Som tidligere listes præparater m.v. i alfabetisk rækkefølge.

Ny MeDIcIN

Canvag® fra firmaet Pharma­Vincicanvag® er til behandling af vaginal can­didiasis og består af 6 vaginaltabletter hver med 100 mg clotrimazol samt 20 g creme (1 g creme indeholder 10 mg clotrimazol). Behandlingen varer 6 dage og er såvel ud­ som indvendig.

Ketesse® fra firmaet Berlin­chemieKetesse® indeholder 25 mg dexketo­profen trometamol og er således et nyt NSAID­præparat. Skulle virke allerede efter 15 minutter. Virkningen skyldes potens hæmning af prostaglandin­syn­tesen, hvilket gør præparatet velegnet til behandling af f.eks. dysmenoré.

Migard® fra firmaet Berlin­chemie.Migard® indeholder 2,5 mg frovatriptan. Migard er velegnet til lange migrænean­fald, fx.menstruel migræne, grundet sin lange halveringstid. Doseringen er en tablet, så snart anfaldet starter. Man op­når ikke øget effekt ved ekstra tabletter. Præparatet må ikke anvendes til børn under 18 samt til personer over 65 år.

Ny NAtURMeDIcIN/KOSttILSKUD

Multigyn® Flora Plus fra firmaet Phar­mazan.Multigyn kender vi fra tidligere, men nu er den suppleret med Flora Plus.

De aktive komponenter er Galctoara­binan Polyglucoronic Acid crosspoly­mer (2QR) udvundet fra aloe vera, samt monosakkarider, aminosyrer og vitami­ner. Midlet er beregnet til forebyggelse og behandling af vaginal svamp. Dosis er en gang daglig i 5 dage. Produktet er ce mærket i klasse 2a.

Roseberry tabletter fra firmaet MezinaRoseberry er et nyt middel til forebyg­gelse af blærebetændelse. 2 tabletter indeholder 133 mg hibiscusekstrakt, 67 mg tranebærekstrakt og 67 mg c­vitamin. Dosis er 2­3 tabletter daglig før sengetid.

Vivag® Feminin Intimpleje fra firmaet PharmaVinci.Intimplejeserien til yngre kvinder in­deholder dels en sæbe, dels en fugtig­hedsgel (Vivag 2i1 gel) at bruge ved tørre slimhinder ved coitus. Fordelen er, at gelen virker i 6 timer, så man kan ’for­berede’ sig i god tid.

Vivag® Meno intimplejeserie fra firmaet PharmaVinciSerien svarer til Feminin Intimpleje, men er specielt designet til kvinder omkring og efter menopausen. F.eks. har sæben et pH på 5,5. Serien indeholder også en barrierecreme til sart hud i underlivet.

ORIeNteRING

Beyaz™ eller Yaz® Plus fra firmaet Bayer Schering Pharma.Beyaz™ er et nyt produkt til fertile kvin­der. Pillen er en folinsyre­beriget p­pille og indeholder 20 µg ethinyløstradiol, 3 mg drospirenon og 451 µg levomefolat calcium. FDA har godkendt produktet og pillen bliver lanceret i USA senere i år, men produktet er desværre ikke god­kendt af eMA og bliver derfor næppe foreløbig lanceret i eU.

Kontinensforeningen har haft en hot­line service, hvor man anonymt kunne ringe ind og få råd og vejledning om in­kontinens. Servicen er nedlagt, idet der var for få brugere – hvilket kan undre!

Der har været stille på medicinfronten, men nu sker der da heldigvis lidt igen, f.eks er der rigtig godt gang i naturmedicinen. Der er også kommet en hjælp til kvinder, som har problemer med at knibe.

nyt frA gynækologifronten

lægemagasinet 3 27

tIPS

Alva fra firmaet Props and PearlsAlva er et nyt hjælpemiddel til bækken­bundstræning. Man placerer en probe i vagina og kniber. Når man kniber, vibrerer proben og disse vibrationer medfører, at du får aktiveret flere nerver i muskulaturen, så din træning bliver mere effektiv.Læs mere på: http://www.propsandpe­arls.com/nyhed/72/12/nyt­til­bkken­bunden.html

Donna® test fra firmaet Pharmaforce.Donna test er en anderledes (og bil­ligere) måde at bestemme ovulations­tidspunktet på. testen er baseret på østrogenets ændring af spyt – set i et lille mikroskop. testen tager 10 minut­ter, hvorefter man i mikroskopet kan følge spyttets varierende udseende gen­nem cyklus.

KONDyLOMeR!

Sex og Samfund har sammen med fir­maet Meda indgået et samarbejde om en kampagne i uge 29, hvor ’sexlivred­dere’ vil gå på Bellevue strand og dele flyers og kondomer ud. et nyt site for unge: www.konylomguiden.dk bliver søsat i juni.

Mænd går også i fertilitetsbehand-ling – en brochure fra firmaet MSD.

Brochuren er på 28 sider og er forfat­tet af chefspsykolog Svend Aage Mad­sen og forskningssygeplejerske Alice toft Mikkelsen. Den henvender sig til MANDeN i et fertilitetspar i behandling for barnløshed. F.eks. skal vi læger huske, at vi ikke kun kalder kvindens navn i venteværelset, men begge parters navne!

HUSK

Vaginal oestrogen therapy in wo-men with hormone-sensitive breast cancerUgeskr Læger 2011;173(9):648­651Vaginal atrophy is a common problem in women who have previously been treated for breast cancer. endocrine therapy plays an essential role in the treatment of breast cancer. Systemic hormonal treatment is contraindicated. topical oestrogens are an effective treatment for vaginal atrophy, but are poorly studied in this group of patients. Physicians are reluctant to recommend it because of the potential increase in the risk of recurrence. the sparse data available suggest that vaginal oestro­gen may be used relatively safely by women who are in tamoxifen treat­ment, but should not be used by wo­men who receive aromatase inhibitor treatment.

Ny FORSKNING

Hot flashes could indicate reduced breast cancer riskSource: Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 2010; Advance online publicationexamining associations between meno­pausal symptoms and risks for different histologic types of breast cancer.

MedWire News: Women aged 55–74 years who have ever experienced me­nopausal symptoms are less likely to de­velop breast cancer than women of the same age who have never experienced symptoms, indicate study findings.

“While menopausal symptoms can certainly have a negative impact on qua­lity of life, our study suggests that there may be a silver lining if the reduction in breast cancer risk is confirmed in future studies,” said senior author christopher Li (Fred Hutchinson cancer Research center, Seattle, Washington, USA).

Li and co­workers examined the asso­ciation between menopausal symptoms and the risk for breast cancer in 494 women with invasive ductal carcinoma (IDc), 30 7 with invasive lobular carci­noma (ILc), 187 women with invasive ductal­lobular carcinoma (IDLc), and 449 women with no history of the disease.

Women who had ever experienced menopause symptoms (including hot flashes, night sweats, and vaginal dry­ness) were 50 percent less likely than women who had never experienced symptoms to have IDc or ILc, after ac­counting for hormone therapy use, age at menopause, and body mass index.

Furthermore, the risk for all three cancer subtypes decreased with increa­sing intensity of hot flashes, report the researchers.

“A plausible biologic explanation for our findings is that menopausal symp­

Vagifem® (17ß-estradiol) 10 mikrogram. Forkortet produktresuméLægemiddelform: Vaginaltabletter. Vagifem®

indeholder 10 mikro gram estradiolhemihydrat i en vaginaltablet indsat i en engangsapplikator. Indikation: Behandling af atrofisk vaginitis forårsaget af østrogenmangel. Erfaring med behandling af kvinder over 65 år er begrænset. Dosering: Vagifem® administreres intravaginalt ved hjælp af en applikator. Initialdosis: 1 vaginaltablet daglig i 2 uger. Vedligeholdelsesdosis: 1 vaginaltablet 2 gange om ugen. Behandlingen kan starte en hvilken som helst dag. Hvis en dosis glemmes, bør den tages, så snart patienten husker det. Dobbeltdosis bør undgås. Skift til produkt med højere dosis, Vagifem® 25 mikrogram, kan foretages såfremt der efter 3 måneders behandling ikke er opnået tilfredsstillende symptomlindring. Vagifem® kan bruges af kvinder med eller uden intakt uterus. Ved behandlingen kan der specielt i de første 2 uger observeres en minimal systemisk absorption. Det er ikke anbefalet at give et tilskud af progestogen, eftersom plasmaestradiolniveauerne sædvanligvis ikke overstiger de postmenopausale niveauer. Kontraindikationer: Kendt, tidligere brystcancer eller mistanke om brystcancer. Kendte eller mistænkte, tidligere eller mistænkte østrogenafhængige, maligne tumorer, f.eks. endometriecancer, udiagnosticeret genitalblødning, ubehandlet endometriehyperplasi. Tidligere idiopatisk eller aktuel venøs tromboembolisme. Aktuel eller nylig arteriel tromboembolisk sygdom. Akut eller tidligere leversygdom, hvor levertal endnu ikke er normaliserede. Kendt overfølsomhed over for estradiol eller et eller flere af de øvrige indholdsstoffer. Porfyri. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Før hormonsubstitutionsbehandling startes eller genoptages, bør der optages en komplet anamnese og indhentes oplysninger om familiær disposition. Fysisk (inklusiv bækken og bryst) undersøgelse skal sammenholdes med dette og kontraindikationer og advarsler for brug. Regelmæssig kontrol anbefales under behandlingen. Hvor ofte og hvordan afhænger af den enkelte kvinde. Kvinder bør lære, hvilke slags forandringer i brystet, som bør rapporteres til en læge eller sygeplejerske. Undersøgelser inklusiv mammografi bør foretages i henhold til gældende screeningspraksis, tilpasset behovet herfor hos den enkelte kvinde. Behandlingen bør seponeres i tilfælde af, at en kontraindikation konstateres, og i de følgende situationer: Gulsot eller svækkelse af leverfunktionen, signifikant forøgelse af blodtryk, nyt anfald af migræne-lignende hovedpine og graviditet. Endometriehyperplasi: Kvinder med intakt uterus og unormal blødning af ukendt årsag eller kvinder med intakt uterus, som tidligere er blevet behandlet med østrogen alene, bør undersøges nøje med henblik på at udelukke hyperplasi/malignitet af endometriet før behandling med Vagifem® startes. Generelt bør østrogensubstitutionsbehandling ikke gives mere end 1 år, uden at der foretages en opfølgende gynækologisk undersøgelse. Da Vagifem® administreres lokalt og indeholder en lav dosis estradiol, er forekomsten af de nedenfor nævnte forhold mindre sandsynlig end ved systematisk østrogenbehandling. Brystcancer: Systemisk østrogen eller østrogen-progestogen behandling kan øge risikoen for brystcancer. Venøs tromboembolisme: Systemisk HRT er associeret med en højere relativ risiko for udvikling af venøs tromboembolisme, f.eks. dyb venetrombose eller lungeemboli. Lidelser i koronarkarierne: Det er i randomiserede, kontrollerede forsøg ikke påvist, at østrogener kombineret østrogen/progestogen beskytter mod lidelser i koronarkarierne. Overiecancer: Behandling med systemisk østrogen samt progestogen i mindst 5-10 år har været forbundet med en let øget risiko for ovariecancer i nogle epidemiologiske studier. Andre forhold: Østrogen kan forårsage væskeophobning, og patienter med kardial eller renal dysfunktion bør derfor overvåges nøje under de første uger af behandlingen. Graviditet og amning: Vagifem® er ikke indiceret under graviditet eller amning. Bivirkninger: Østrogen-relaterede bivirkninger såsom brystsmerter, perifere ødemer og postmenopausale blødninger er rapporteret svarende til placebo og mest til stede i begyndelsen af behandlingen. Almindelige: Hovedpine, Mavesmerter, Vaginal hæmoragi, vaginalt udflåd eller vaginalt ubehag Ikke almindelige: Vulvovaginal mycotisk infektion, kvalme, udslæt, vægtstigning, hedeture eller hypertension. Farmakologisk oplysning: Østrogen holder pH i vagina på ca. 4,5, hvilket forøger den normale bakterielle flora. Opbevaring: Må ikke opbevares i køleskab. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, 2880 Bagsværd. Pakninger og priser (inkl. moms): Vagifem®, 18 vaginaltabletter i applikator enkeltvis indpakket i blisterpakning Pris 203,35, Dato Maj 2010. Se evt. www.medicinpriser.dk for aktuel dagspris. Udlevering B: Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Komplet produktresume og yderligere information kan rekvireres vederlagsfrit ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Kundeservice tlf.: +45 80200240 Vagifem® er et registreret varemærke af Novo Nordisk.Dato for udarbejdelse: Februar 2010.

toms are a surrogate marker for hormo­nal changes that are relevant to the etio­logy of breast cancer,” remark Li et al.

eMA ADVAReR

European Medicines Agency conclu-des class review of bisphosphona-tes and atypical fractures

Rare atypical fractures of the femur: a class effect of bisphosphonatesthe european Medicines Agency’s committee for Medicinal Products for Human Use (cHMP) has concluded that rare atypical fractures of the femur are a class effect of bisphosphonates.

the cHMP confirmed that the benefits of bisphosphonates in the treatment and prevention of bone disorders continue to outweigh their risks, but that a warning of the risk of atypical femoral fractures should be added to the prescribing infor­mation for all bisphosphonate­containing medicines in the european Union. Such a warning had already been included in the product information for alendronate­containing medicines across europe, following a review by the cHMP’s Phar­macovigilance Working Party in 2008. It will now be extended to the whole bisphosphonate class.

Prescribers of bisphosphonate­containing medicines should be aware that atypical fractures of the femur may occur rarely. If an atypical fracture is suspected in one leg, then the other leg should also be examined. Doctors who are prescribing these medicines for os­teoporosis should regularly review the need for continued treatment, especially after five or more years of use.

Patients who are taking bisphospho­nate­containing medicines need to be aware of the risk of this unusual fracture

of the femur. they should contact their doctor if they have any pain, weakness or discomfort in the thigh, hip or groin, as this may be an indication of a possible fracture.

the marketing authorisation holders of bisphosphonate­containing medi­cines have been asked to closely moni­tor this issue.

MeDIcIN AF OG tIL I ReStORDRe

Pergotime® fra firmaet Merck­Serono.Pergotime® har lige været i restordre igen og ingen ved, hvornår det sker igen. Problemet kan løses på 2 måder: enten kan man faxe en recept på Rats­Apoteket i Flensborg: +49 4611 7201, så kommer piller og regning til patienten med posten næste dag. Se også: www.ratsapotheke­flensburg.de Alternativt kan man via LMS´ hjemmeside søge ge­nerel udleveringstilladelse til clomifen® (fra firmaet Ratiopharm). Derefter kan man bruge tidligere udskrevne recepter på Pergotime® eller skrive recepter på clomifen® i hånden.

MeDIcIN tILBAGe I tAKSteN

Zidoval® fra firmaet Meda.Zidoval®­gel indeholder 5 applikatorer med i alt 40 g metronidazol til behand­ling af bakteriel vaginose. Præparatet har længe været i restordre men er nu i taksten igen.

UDGået MeDIcIN

Progesteron supp fra DAK. Supposito­rierne indeholdt 200 mg progesteron og blev brugt f.eks. i fertilitetsbehandling efter IVF. Præparatet er udgået.

Han udbrød hysterisk:– Jeg er så gal! Min læge vil ikke give mig Viagra. Han siger, det er som at sætte en flagstang på en faldefærdig bygning!

 

 

 

  Denne side er reserveret 

  Novo Nordisk 

 

  Se www.novonordisk.dk   

privAthospitAlerne OG dAnske regioner HAR EN AFTALE

Af politisk konsulent

ChristiAn Ankerstjerne,

brAnCheforeningen

for privAthospitAler og

klinikker

Patienterne får det nemmere. Det med­fører en ny aftale der netop er forhand­let færdig mellem Privathospitalernes brancheforening, BPK, og Danske Regioner.

Den nye samarbejdsaftale aftale inkluderer nemlig en forsøgsordning om behandling af patienter med kom­plikationer indenfor fedmekirurgi. Det betyder at privathospitaler har ret til at genbehandle eventuelle komplikationer der opstår inden for 30 dage, uden at pa­tienten skal tilbage på et offentligt syge­hus. Dette sker selvfølgelig til en reduce­ret takst. Ordningen monitoreres, og det er en forudsætning, at private sygehuse registrerer komplikationerne i LPR.

endvidere er der er indført pakkefor­løb inden for følgende områder: knæ, albue, skulder og refraktionskirurgi, Det betyder at privathospitalerne kan sende patienten til konservativ behandling hos fx fysioterapeut såfremt de vurderer at en operation kan undgås. Hvis ikke den konservative behandling giver resultat, så kan privathospitalet foretage opera­tion uden at patienten skal have ny hen­visning. De nye forløb sikrer samtidig, at de private sygehuse får mulighed for at afslutte patienterne efter forundersø­gelsen uden at det får økonomiske kon­sekvenser, f.eks. hvis det vurderes, at patienten har behov for konservativbe­handling i praksissektoren, så udbetales den fulde forundersøgelsestakst.

– Privathospitalerne er tidligere blevet skudt i skoene, at vi opererer for meget og at vi ikke tager ansvar for de kom­plikationer vores behandlinger af og til medfører. De anklager håber vi, at vi med den nye aftaler nu kan sige os fri fra og samtidig betyder det at patienterne får en meget nemmere og mere smidig op­levelse. I stedet for som nu, hvor de kan risikere at blive kastet rundt mellem de forskellige behandlingsenheder og mel­lem offentlige og private enheder, siger Bent Wulff Jakobsen, formand for BPK.

PRIVAte HOSPItALeR eFFeKtIVISeReR DRIFteN yDeRLIGeRe

Fremover bliver det endnu billigere for Regionerne og dermed skatteborgerne når patienterne henvises til et af landets private hospitaler.. Men selvom den pris privathospitalerne i gennemsnit får for hver behandling i gennemsnit er blevet 2 % lavere med den nye aftale, skal patienterne ikke forvente dårligere behandling – snarere tværtimod.

– Ligesom de offentlige hospitaler skal vi hele tiden holde fokus på at ef­fektivisere driften mest muligt – og det kan vi også godt. Men vi glæder os især over at vi også truffet aftale om en række pakkeforløb og at vi nu har fået mulighed for at behandle komplikatio­ner inden for fedmeområdet, siger Bent Wulff Jakobsen, formand for BPK.

Foruden de ovennævnte områder er BPK og Danske Regioner blevet enige om aftaler på smerteområdet og i psy­kiatrien. På smerteområdet implemen­teres de nye forløb pr. 1. februar 2011. Forløbene vedr. tværfaglig smertebe­handling indeholder skærpede kvalitets­krav samt en opdatering af patientforlø­bene, så de er bragt i overensstemmelse med forløbene på offentlige sygehuse.

Inden for voksenpsykiatrien samt børne­ og ungdomspsykiatrien er der indgået et­årige aftaler. enkelte takster ændres, men dette sker inden for den samlede ramme, hvilket betyder, at takstniveauet fortsætter på uændret niveau. Der er inden for børne­ og ungdomspsykiatrien aftalt en forsøgs­ordning med et opfølgningsforløb for børn og unge i medicinsk behandling for ADHD.

Aftalen på det somatiske område løber i 2 år med en effektivisering på 2 pct. og P/L regulering pr. 1. januar 2012. Aftalen på det psykiatriske om­råde løber dog kun i 1 år.

Privathospitalerne har ved udgangen af januar måned indgået en 2­årig aftale med Danske Regioner – det er patienterne der kommer til at høste gevinsten.

Nykredit er en bank, der kan bidrage aktivt til din praksis

Nykredit er en ny bank, som baserer sig på 160 år med realkredit.

Derfor tager vores finansielle rådgivning udgangspunkt i din praksis’

samlede balance, så du får det fulde overblik. Samtidig får du en

aktiv samarbejdspartner, som kan bidrage til væksten i din praksis

– fx med konkrete forslag til fleksible finansieringsløsninger eller

placering af overskudslikviditet og opsparing.

Kontakt et af vores 34 rådgivningscentre på 70 22 28 33 eller se på

nykredit.dk/laege, hvad en ny bank kan gøre for din praksis.

Tænk nyt

1715_210x297mm_2.indd 1 31/03/11 13.49

Produktinformation: Migard® (frovatriptan). Præparatbeskrivelse: Filmovertrukne tabletter 2,5 mg. De med (*) markerede afsnit er omskrevne/ forkortede ift Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra Berlin Chemie, Menarini Group, Sdr. Jernbanevej 4E, 3400 Hillerød. Tlf.: 4821 7110. Fax: 4821 7120. Terapeutiske indikationer: Akut behandling af hovedpinefasen af migræne med eller uden aura. (*)Dosering og indgivelsesmåde: Migard bør tages så hurtigt som muligt, efter at migræneanfaldet er begyndt, men produktet er også effektivt, hvis det tages på et senere stadium af anfaldet. Migard bør ikke anvendes profylaktisk. Tabletterne skal synkes hele sammen med vand. Hvis patienten ikke opnår lindring efter den første dosis Migard, bør der ikke tages endnu en dosis for samme anfald, da der ikke er konstateret nogen gavnlig effekt heraf. Migard kan anvendes til efterfølgende migræneanfald. Voksne (18-65 år): Den anbefalede dosis Migard er 2,5 mg. Hvis hovedpinen vender tilbage efter initial lindring, kan der tages endnu en tablet, dog tidligst 2 timer efter den første dosis. Den totale døgndosis bør ikke overstige 5 mg. Anvendelse af Migard til børn og unge under 18 år samt til patienter over 65 år kan ikke anbefales. Dosis-justering er ikke nødvendig hos patienter med nyreinsufficiens eller hos patienter med let til moderat leverinsufficiens. Migard er kontraindikeret til patienter med svær leverinsufficiens. (*)Kontraindikationer: Overfølsomhed over for frovatriptan eller et eller flere af hjælpestofferne. Patienter med myokardieinfarkt, iskæmisk hjertesygdom, koronar vasospasme (f. eks. Prinzmetals angina) eller perifer karsygdom i anamnesen, patienter med symptomer eller tegn på iskæmisk hjertesygdom. Svær eller moderat svær hypertension, ubehandlet let hypertension. Tidligere cerebrovaskulært attak (CVA) eller transitorisk iskæmisk attak (TIA). Svær leverinsufficiens (Child-Pugh C). Samtidig anvendelse af Migard og ergotamin eller andre 5-hydroxytryptamin (5 HT1)-receptoragonister. Migard bør kun anvendes, når der foreligger en klar diagnose for migræne. Migard er ikke indikeret ved hemiplegisk, basilaris eller oftalmoplegisk migræne. Potentielt alvorlige neurologiske tilstande skal udelukkes før behandling af hovedpine hos patienter, som ikke tidligere har fået diagnosticeret migræne, el-ler migrænepatienter med atypiske symptomer. Migrænikere har øget risiko for visse cerebrovaskulære hændelser (f. eks. CVA eller TIA). Sikkerheden og effekten af Migard indgivet i aurafasen af et anfald, før hovedpinen begynder, er ikke fastlagt. I lighed med andre 5 HT1-receptoragonister må Migard ikke uden forudgående kardiovaskulær vurdering administreres til patienter med risiko for hjertearteriesygdom (CAD), herunder storrygere eller patienter i nikotin-substitutionsbehandling. Særlig opmærksomhed bør udvises over for postmenopausale kvinder og mænd over 40 år med disse risikofaktorer. Forbigående symptomer, herunder brystsmerter og trykken for brystet, som kan være kraftige og eventuelt stråle op mod halsen, kan have forbindelse med indtagelse af Migard. Såfremt symptomerne tyder på iskæmisk hjertesygdom, må der ikke indgives flere doser Migard, og supplerende undersøgelser bør foretages. Ved alt for hyppig anvendelse (gentagen dosering flere dage i træk, svarende til misbrug af midlet) kan det aktive stof akkumuleres, hvorved antallet af bivirkninger kan øges. Desuden kan overdreven brug af et migrænemiddel medføre daglig, kronisk hovedpine, som kræver midlertidig indstilling af behandlingen. Den anbefalede dosering af Migard må ikke overskrides. Midlet bør ikke anvendes til patienter med sjældne, medfødte lidelser, såsom galaktoseintolerans, total laktasemangel eller glukose- galaktosemalabsorption. (*)Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Samtidig anvendelse kontra-indikeret: Ergotamin og andre 5 HT1-receptoragonister. Det anbefales at vente mindst 24 timer efter administration af produkter af ergotamintypen, før der gives Migard. Omvendt anbefales det at vente 24 timer efter administration af Migard, før der gives produkter af ergotamintypen. Samtidig anvendelse ikke an-befalet: Monoamino oxidasehæmmere, Hypericum perforatum (Prikbladet perikum) (peroralt). Samtidig anvendelse, der kræver forsigtighed: Selektive seroto-ninoptagelseshæmmere (cita lopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin), methylergometrin, fluvoxamin, orale anti konceptionsmidler. (*)Graviditet og amning: Bør ikke anvendes under graviditet og ved amning, med mindre det er absolut nødvendigt. I givet fald bør amning undgås i 24 timer efter indtagelse. (*)Trafikfarlighed: Migræne eller behandling med Migard kan forårsage døsighed. Patienterne bør rådes til at vurdere deres evne til at udføre komplicerede opgaver, som f. eks. at føre bil under migræneanfald og efter indtagelse af Migard. (*)Bivirkninger: Almindelige bivirkninger (> 1/100, < 1/10): Svimmelhed, paræstesier, hovedpine, døsighed, dysæstesi, hypæstesi, kvalme, mundtørhed, dyspepsi, mavesmerter, træthed, fornemmelse af unormal kropstemperatur, brystsmerter, rødmen, tranghedsfornemmelse i svælget, skeletsmerter, synsforstyrrelser, øget svedafsondring, palpitationer. Sjældne bivirkninger (≥1/10.000, <1/1000): Konfusion, depression, synkope. (*)Overdosering: Der foreligger ikke direkte kliniske erfaringer med overdosering af Migard. Lægemiddelform: Migard 2,5 mg, filmovertrukne tabletter. Pakninger og priser (jun 2011): Vnr 019808, 2 tab, kr. 101,15; Vnr. 020053, 6 tab, kr. 288,75 (inkl. recepturgebyr). For dagsaktuelle priser, se medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsstatus: Der er generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Menarini Interna-tional Operations Luxembourg, S.A.; 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg.

Migard produktresume 180x128.5mm.indd 1 6/6/11 4:34 PM

NU HAR DU MULIGHED FOR at læse hele magasinet i en e-pages udgave på magasinets hjemmeside.

SOM ANNONCØR KAN DU linke direkte fra din annonce i magasinet til egen hjemmeside via e-pages udgaven.

Ring på 3990 8000 for yderligere information.

l æ s i n d e i b l a d e t

Cancerrisiko og blodtryks­nedsættende medikamenterAF ProFessor HAns Ibsen

Alzheimers sygdomAF ProFessor dr. med. Gudrun WAldemAr oG overlæGe dr. med. steen HAsselbAlcH

Akademikeren der tør være ”ikke akademisk”AF journAlIst lone lAurItzen

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASININDLÆG

w w w.laegemagasinet .dkn r. 1 februar 2011

25. årgang

issn n r. 0902-1784

Kronisk Obstruktiv LungesygdomAF overlæGe dr. med. tHomAs rInGbæk oG ledende overlæGe dr. med. Peter lAnGe

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASININDLÆG

l æ s i n d e i b l a d e t

Cancerrisiko og blodtryks­nedsættende medikamenterAF ProFessor HAns Ibsen

Alzheimers sygdomAF ProFessor dr. med. Gudrun WAldemAr oG overlæGe dr. med. steen HAsselbAlcH

Akademikeren der tør være ”ikke akademisk”AF journAlIst lone lAurItzen

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASININDLÆG

w w w.laegemagasinet .dkn r. 1 februar 2011

25. årgang

issn n r. 0902-1784

Kronisk Obstruktiv LungesygdomAF overlæGe dr. med. tHomAs rInGbæk oG ledende overlæGe dr. med. Peter lAnGe

Læs Lægemagasinet direkte på nettet

Bestil gratis

prøver

og downloadbogen `Magnustisser i sengen´

på drynites.dk

En g

od nattesøvn

med DryNite

s®

En g

od nattesøvn

med DryNite

s®

90cm

SengevædningEr i langt de fl este tilfælde fysisk betinget. Sen-gevædning skyldes manglende produktion af det hormon,der styrer urinproduktionen eller for lille blære i forhold til barnets alder.

Langt de fl este børn vokser fra sengevædningen omkring pubertetsalderen, og sengevædningen kan i mellemtiden behandles. Indtil den rette behandling er fundet og for at undgå besvær og pinlige episoder i barnets hverdag, kan DryNites® natbukser og BedMats (engangs-underlagen) være en stor hjælp.

”Der kan gå lang tid, fra børnene kommer i kon-takt med behandlingssystemet, til behandlingen virker ordentligt. I den tid er det essentielt med gode hjælpemidler til at komme lettere gennem hverdagen – eksempelvis natbleer,” siger Søren Rittig, overlæge på Skejby Sygehus.

Gode råd• Spørg din læge og få klarlagt årsagen til, at barnet tisser i sengen om natten. Sengevædning kan behandles.• Tal med barnet om de natlige uheld og forklar, at han/hun ikke kan gøre for det.

Hjælp til store børn som tisser i sengen

DryNites® fi nder du i din lokale dagligvarebutik i ble-afdelingen

• Tal med barnet om de natlige uheld og forklar, at

• Spørg din læge og få klarlagt årsagen til, at barnet

Kontinensforeningen kan kontaktes på tlf. 33 32 52 74 eller på info@kontinens.dk

DryNites® Natbukser

Diskrete absorberende underbukser specielt udviklet til større børn, som kan bæres under almindeligt nattøj.

Når dit barn skal på overnatning, kan DryNites® lægges i en pose i bunden af soveposen. Så kan den hurtigt og diskret tages af og på.

DryNites® Pyjama Pants fås i to størrelser i en drenge- og pigemodel:

• 4-7 år (17-30 kg) • 8-15 år (27-57 kg)

DryNites® BedMats engangs-underlagen

Absorberende engangs-underlagen, der holder madras-sen tør, når uheldet er ude. Det er en hjælp til alle, der tisser i sengen, og er specielt udviklet med henblik på høj absorbering, beskyttelse og diskretion.

BedMats er også velegnet som supplement til små blebørn i rejsesengen, ved vokseninkontinens og men-struation.

6013-Drynites(180x262mm)_DK.indd 1 29/03/11 08.50

trygfonden

fedme skAl forebygges I EN TIDLIG ALDERen indsats mod overvægt skal måske starte helt ned i 2­års alderen. Med trygFonden i ryggen står en af Danmarks førende fedmeforskere Berit Heitmann i spidsen for en ny undersøgelse, som sætter ind over for helt små børn, før de bliver overvægtige.

pressemeddelelse

Med en donation på 6,7 millioner kroner fra trygFonden har Institut for Sygdoms­forebyggelse med professor og fedme­forsker Berit Heitmann i front, nu søsat et projekt, der sætter ind med forebyg­gende initiativer over for børn helt ned i 2­5 års alderen. Fælles for børnene er, at de lige nu er normalvægtige, men har en øget risiko for at blive overvægtige – en­ten biologisk eller socialt betinget.

”Der er lavet rigtig mange tiltag i forhold til at forebygge udvikling af overvægt blandt børn over hele verden, men resultaterne er nedslående, for studierne viser generelt ingen effekt på at forebygge, at overvægten og fedmen opstår. Derfor afprøver vi nu en målret­tet indsats, som sætter ind meget tidli­gere, hvor børnene endnu ikke er blevet fede,” forklarer Berit Heitmann.

Projektet involverer mere end 1.000 familier fra 10 kommuner i hovedstads­området og løber over to år. Dataind­

samlingen er stadig i gang, og Berit Heit­mann har en forventning om, at de børn, der har deltaget i projektet i højere grad vil fortsætte med at være normalvægtige sammenlignet med børnene i en såkaldt kontrolgruppe, som ikke har fået tilbudt hjælp. Hun håber, at børnene endda vil ligge bedre i målingerne end gennem­snittet for deres jævnaldrende.

SØVN OG StReSS SPILLeR eN VIGtIG ROLLe

Familierne i projektet bliver tilbudt kost­ og motionsrådgivning, madlav­ningskurser og deltagelse i legearran­gementer, og så går projektet også et skridt videre og ser på, hvordan søvn og stress påvirker risikoen for senere at udvikle overvægt. Familierne vil således også modtage rådgivning omkring gode søvnvaner samt sjove og udviklende forældre­børn samværsvaner.

”Vi ved i dag, at fedme ikke kun handler om for meget mad og for lidt motion. Der er ikke belæg for billedet af, at fede mennesker er slapsvanse, der bare skal tage sig sammen. Derimod er der meget, der peger på, at søvn, usik­kerhed og stress også spiller en rolle for at udvikle fedme,” forklarer Berit Heitmann.

teorien er, at stress og det alarmbe­redskab, stressen udløser, får kroppen til at lagre energi i form af fedt. For lidt søvn stresser også kroppen, og gode søvnvaner kan således bidrage til at dæmpe stress og dermed nedsætte risi­koen for at udvikle overvægt.

De børn, der er udvalgt til projektet, har en social eller biologisk disponering for overvægt, for eksempel ved at have haft en høj fødselsvægt, at have en overvægtig mor, eller at have forældre med en lav uddannelsesgrad.

• 2-4 procent af de små børn, 4-6 procent af de større børn, 7-8 procent af de unge voksne (18-20 år) og 18 procent af de voksne danskere er fede (BMI over 30).

• Fedme er en kronisk tilstand for langt de fleste. Kun 5-10 procent har held med at tabe sig og holde vægten over en længere periode.

• TrygFonden har doneret 6,7 mil-lioner kroner til forskningsprojektet.

• I alt 1.000 børn mellem 2 og 5 år fra 10 kommuner i hovedstadsom-rådet medvirker.

• Børnene bliver ved lodtrækning ind-delt i tre grupper. Den ene gruppe får tilbudt op til ti konsultationer om sunde kost-, motion-, stress- og søvnvaner. Den anden gruppe bliver målt og vejet, men får ikke noget tilbud. Den tredje gruppe får ingen tilbud, men oplysninger om vægt-udvikling indhentes fra registre.

• Læs mere om projektet på www.sundstart.nu

Af professor, CAnd. odont, ph.d. berit l. heitmAnn,

institut for sygdomsforebyggelse

             

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret til 

Norgine 

Se: www.norgine.com 

 

 

 

 

 

Af journAlist

lone lAuritzen

gener KAN VæRE MEDVIRKENDE årsAg til fedme

Fedme er et voksende problem til trods for, at der de seneste år, er gjort en del for at informere om kost og motion, Fed­me kan i værste fald kan betyde døden, forårsaget af livsstilssygdomme som dia­betes, og hjertekarsygdomme. Fysiske og psykiske problemer i form af dårligt bevægeapparat og skamfølelse, margi­nalisering og mobning er også kendte følger af overvægt. Fedme er ikke kun et problem for den enkelte, fedme er også et samfunds problem. Der fore­tages ca 4000 fedmeoperation er årligt, hertil kommer behandling af andre syg­domme forårsaget af overvægt/fedme, så der er tale om en bekostelig opgave for samfundet, Det enkelte individ har selvfølgelig et ansvar, men undersøgel­ser har vist, at vores gener har betyd­ning for vores vægt, ligesom overvægt i nogle tilfælde er socialt betinget. et nyt forskningsprojekt ledet af professor Berit Heitmann, skal se på sammenhæn­gene mellem gener, sociale aspekter og fedme. Det gøres ved at foretage livsstilsinterventioner blandt børn, der endnu ikke er overvægtige, men som eventuelt har gener for det, og dermed øget risiko for på sigt, at blive over­vægtige. Forsøget tager udgangspunkt i at nå børnene i en meget ung alder, mellem 2­5 år, så man kan ændre deres kost og motionsvaner vaner, inden de er blevet indgroet.

GeNeR OG FeDMe

Vi ved faktisk ikke, hvad der forårsager fedme, og hidtil har vi ikke, trods mange velgennemførte indsatser haft stor suc­ces med at forebygge fedmeudvikling. Selvfølgelig er kostvaner og manglende motion en del af årsagen, men forsk­ningen viser at fedme epidemien langt fra kan forklares ved for lidt motion og for meget mad. Forsøg har vist at der

er meget stor forskel på hvor meget mennesker tager på hvis de spiser et dagligt overforbrug af kalorier, og at det er vores gener der bestemmer om vi hører til dem der tager meget eller lidt på. Fedme er nemlig både biologisk og social betinget fortæller professor Berit Heitmann. Derfor har hun iværksat et projekt, der skal undersøge, om man kan gøre en forskel hvis man sætter ind over for individer der er genetisk disponerede for fedme, og overfor dem gør en tidlig indsats. Undersøgelser viser nemlig, at børn af overvægtige forældre,har en genetisk disposition for selv at blive overvægtige som voksne. Man ved også at børn der fødes med en høj fødselsvægt er i risikogruppe for at udvikle fedme

FeDMe et VOKSeNDe SAMFUNDSPROBLeM

På verdensplan, såvel som i Danmark taler man om en fedmeepidemi, og undersøgelser viser at 47% af den voksne befolkning er overvægtige. Flest personer med overvægt finder man i aldersgruppen 55­64 år. Det antages at omkring hver fjerde af os er genetisk disponerede for at blive svært overvæg­tige, men sociale faktorer spiller tillige en væsentlig rolle, og forekomsten af fedme blandt personer fra lavere so­cialgruppe er 5 gange større end blandt personer fra højere sociale lag. Når man først er blevet overvægtig, kræver det en stor indsats, at ændre situation. For­skellen i fedmeforekomst mellem grup­per med højere og lavere uddannelse/socialklasse handler måske om at der er mere overskud og incitament blandt de fra de højere sociale klasser til også at bekymre sig om deres vægt fordi der ikke også er fx økonomiske problemer at slås med. Man kan sige at hvis man

i forvejen ikke har ”orden i baglandet”, er fedme måske ikke det første problem man prøver at løse. Så at fedme ses oftere i lavere sociale grupper, er måske ikke så mærkeligt.

”De tiltag der har været gennemført i forhold til at forebygge fedme, har des­værre vist sig ikke at have den store ef­fekt. Faktisk viser større undersøgelser at det er muligt at for mange at ændre deres kost og motionsvaner i positiv retning, men undersøgelserne resulterer ikke i at færre stiger i vægt og udvikler overvægt. enten har tiltagene ikke været gode nok – og det er der ikke meget der tyder på for de ændrede jo faktisk kost og motionsvaner hos deltagerne, eller også skal der fokuseres på andet og mere end blot kost og motion. Vi ved faktisk ikke, hvad der virker i forhold til at forebygge fedme, og derfor vil vi med forsøget se på nye veje og andre indsat­ser. Vi ved også at fedme grundlægges i den tidlige barnealder og derfor under­søger vi om en tidlig indsats, kan gøre en forskel, siger Berit Heitmann

Ny MåLGRUPPe FOR INDSAtS MOD FeDMe

Hvis man ønsker at forebygge fedme må man tage udgangspunkt i de der endnu ikke har udviklet fedme Med dette pro­jekt gøres derfor en målrettet indsats for en målgruppe, der ifølge undersøgelser har risiko for at udvikle fedme, men som ikke endnu døjer med overvægt. Der er tale om børn mellem 2­5 år, og vi har udvalgt en række risikogrupper blandt disse. Forsøget skal vise om en indsats rettet mod de helt små, kan være med til at ændre deres livsstilsvaner, inden de når at blive overvægtige, siger Berit Heitmann, og hun fortsætter. Der er I mange år blevet talt og skrevet om sunde kostvaner og motion, men det

lægemagasinet 3 37

til trods, stiger antallet af overvægtige. Vi ved at nogle mennesker er mere disponerede genetisk for at tage på end andre – man kan sige at ”Generne sæt­ter dagsordenen for hvem af os der ud­vikler fedme”, og derfor er det personer med en genetisk følsomhed for at ud­vikle fedme, vi vil sætte ind overfor, så vi kan se, om en tidlig og målrettet indsats, gør en forskel. Projektet fokuserer på de børn, man fra fødsel ved er I risiko­gruppen – nemlig de der kommer fra familier hvor fedme i forvejen er et pro­blem – dvs fx.har overvægtige mødre. Vi ved også at børn, der er født med en høj fødselsvægt har en øget risiko for senere at tage på.

SAMARBeJDe MeD KOMMUNeRNe

Der er udtaget 1000 børn til projektet, de kommer fra 9 kommuner i hoved­stadsområdet, projektet løber foreløbigt i 2 år, men børnenes fremtidig vægt­udvikling, kan følges via ind og udsko­lingsundersøgelserne – eller endnu længere frem i tiden f.eks. når børnene selv bliver forældre eller ved session, så i realiteten er der tale om en forsøgs­gruppe, man vil kunne følge resten af deres liv. Gruppen er delt op i tre, den ene gruppe deltager aktivt i forløbet og får skræddersyet individuel vejledning i sunde kost, motions og søvnvaner, får undervisning i kostvaner motion, og bliver således fulgt tæt. Den anden gruppe er en kontrolgruppe. De der har fået oplyst, at de har et barn med øget risiko for fremtidig fedme, men de mod­tager ikke en egentlig vejledning eller undervisning. Den tredje gruppe er en skyggegruppe, som udelukkende følges i de offentlige registre. Denne tredie gruppe skal sikre, at den kendsgerning, at kontrolgruppen har fået oplyst, at de­

res barn har en biologisk øget risiko for fedme, ikke påvirker resultaterne fordi det kan medføre at de får fokus på vægt­problemet, og dermed ændre deres vaner. Interessant er det derfor også, om der ses en forskel i kontrolgruppen og skyggegruppen. ”Vi ved ikke hvad der virker, og vi ved ikke nok om, hvorfor nogle bliver overvægtige, medens andre fx. kan indtage de samme mængder mad uden at tage på, siger Berit Heit­mann, og hun fortsætter. Det er yderst vigtigt for resultaterne af projektet, at både interventions og kontrolgruppen deltager, også selv om de ikke får de samme tilbud om undervisning med videre, som interventionsgruppen. Det er klart at der ikke er den samme moti­vation for kontrolgruppen til at deltage som der er for interventionsgruppen, men vi forsøger at få så mange med som muligt for forskningen er afhængige af, at folk ser med velvillighed på projektet, og derfor deler deres erfaringer med os, siger Berit Heitmann

StReSS OG MANGLeNDe SØVN KAN UDLØSe FeDMe

Projektet fokuserer ikke kun på kost og motion men inddrager tillige søvn og stress. teorien er, at stress får kroppen til at lagre energi i form af fedt. Derfor er der i projektforløbet undervisning og information om, hvordan man får givet sine børn gode sovevaner, for mangel på søvn er stressende for det lille barn, og hvordan man ved hjælp af rutiner i hverdagen, kan hjælpe barnet med at overskue tingene, og derved modvirke tilstande, der kan være årsag til stress. Dårlige sovevaner og mangel på søvn kan som nævnt være årsag til fedme. Undersøgelser viser, at børn der sover mindre end 10 timer har dobbelt så stor risiko for at bliver overvægtige, når de

når 7 års alderen. Desuden fokuseres der på de mere kendte riskikofaktorer for fedme – nemlig fysisk aktivitet og kost hvor interventionsgruppen mod­tager undervisning og information. ”Vi ved ikke nok om, hvad der virker, derfor er det nødvendigt med forskning siger Berit Heitmann. Det nye er, at der tages fat i de helt små børn, at vi fokuserer på de børn der har en biologisk disposition for fedme og at vi inddrager vejledning i gode søvn­ og stressnedsættende vaner i projektet ”Normalt sætter man ind over for fedme, når denne er en kendsger­ning, vil vil gerne skabe opmærksomhed på problemet, inden overvægten er en realitet, slutter Berit Heitmann.

Berit Heitmann

MINIMAL-INVASIV mitrAlkirurgi

Af overlæge, dr. med. per Wierup,

hjerteCenter vArde

INtRODUKtION

Mitralinsufficiens er en lidelse, der ses hos cirka 2 % af befolkningen(1). Klapsygdommen kan enten korrigeres ved mitralklapssubstitution eller ved mitralplastik. Fordelene ved en mitral­plastikoperation er internationalt veldo­kumenteret med forbedret livskvalitet, lavere morbiditet og et bedre langtids­overlevelse i forhold til den almindelige klapsubstitutionen(2­5).

endoskopisk minimal­invasiv mitralki­rurgi har været udført gennem flere år på enkelte center i USA og europa, herunder Hjertecenter Varde. Vi oplever en stigende interesse blandt patienter og henvisende læger for højkvalitative mitralplastikker og minimalinvasive ope­rationer.

MetODe

Alle patienter undersøges med præ­operativ transthorakal ekkokardiografi (tte) og intraoperativ transøsofageal ekkokardiografi (tee) før planlæggelse af plastikken. efter operationen, men før anæstesiafslutning, kvalitetskontrolleres resultatet. Der foretages tte før udskri­velse fra Hjertecenter Varde og ved den afsluttende kontrol efter ca en måned.

Indgrebet foretages som udgangs­punkt gennem en fem centimeters åb­

ning i den højresidige inframammariske kløft, gennem fjerde intercostalrum. Visualisering af operationsfeltet opnås via et endoskop, der indføres gennem en 5 mm incision i fjerde intercostalrum midtaksillært. extrakorporal cirkulation etableres gennem perifer kanylering i arteria og vena femoralis (2,5 cm inci­sion). Den endoskopiske aortatangen indføres via en fem millimeter lang inci­sion midtaksillært. Denne og endoskopi incisionen anvendes postoperativt som drænhuller (Figur 1).

Beskrevne teknik kan anvendes til samtlige mitralplastikteknikker og kan desuden anvendes ved indsættelse af en kunstig klap. Videoskopet medfører en meget god visualisering af klapfor­holdene (Figur 2) og man går ikke på kompromis med de kirurgiske resulta­terne. Koeksisterende hjertelidelser som for eksempel ASD eller atrieflimmer kan korrigeres samtidigt.

Patienterne bliver vækket og extube­ret på operationslejet, mobiliseres og kan typisk udskrives til eget hjem på 3­4 postoperative dag.

DISKUSSION

endoskopisk mitralkirurgi er gennem de seneste år etableret som en skånsom og sikker operation, også til den ældre del af befolkningen(6­7). Minimalinvasiv adgang er et attraktivt alternativ til den konventionelle adgang med fuld ster­notomi og fører til et mere kosmetisk til­fredsstillende resultat. casselman(8) og torraca(9) har ved to forskellige studier med henholdsvis 306 och 104 patienter fundet en signifikant større patienttil­fredshed både med hensyn til postope­rative smerter og det kosmetiske resultat. I disse studier var mortaliteten mellem 0 – 1 % hvilket er i overensstem­melse med mine egne erfaringer.

Behovet for smertestillende medicin er generelt mindre hos patienter, der er opereret med minitorakotomi end hos

lægemagasinet 3 39

patienter, der er opereret med sterno­tomi. Patienterne er subjektivt mindre smertepåvirkede jævnfør anerkendte scoringssystemer (8,10). For at undgå risikoen for post­thoracotomy pain syndrome undgås omhyggeligt beska­digelse og irritation af costaes periost idet adgangen laves igennem interko­stalmuskulaturen og ikke tæt på costae. Manipulation med costae udføres med en lille blød vævsretraktor og ikke ved at anvende spærre. De endoskopiske adgange undgås og i stedet anvendes et lille endoskop på 5 mm hvorved manipulation med skopet mod costae undgås.

casselman studerede den postope­rative mobiliseringen af patienter efter konventionel sternotomi og minitorako­tomi (8). Mobiliseringen foregik lettere og mindre smertefuldt efter minitorako­tomi hvilket er i overenstemmelse med forfatterens egen erfaring.

Kontraindikation er en avanceret arteriosclerose som vanskeliggør brug af ekstrakorporeal cirkulation via femo­ralkarrene.

Konklusivt ser vi på Hjertecenter Varde et øget krav fra patienterne og henvisende læger om minimalinvasiv mitralplastikoperation, der kan laves mere skånsomt og med et kosmetiskt tilfredsstillende resultat med bevaret kvalitet og sikkerhed.

ReFeReNceR

1. Enriques-Sarano M, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009;373:1382-1394.

2. David TE, Ivanov J, Armstrong S, Rakowski H. Late outcomes of mitral valve repair for floppy valves:Implications for asymptomatic patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1143-1152.

3. Enriques-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis. Circulation. 1995;91:1022-1028.

4. Gillinov AM, Blackstone EH, Nowicki ER et al. Valve repair versus valve re-placement for degenerative mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008;135:885-893.

5. Suri RM, Schaff HV, Dearani JA, et al. Survival advantage and improved durability of mitral repair for leaflet prolapse subsets in the current era. Ann Thorac Surg. 2006;82:819-826.

6. Grossi EA, Galloway AC, LaPietra A et al. Minimally invasive mitral valve surgery: a 6-year experience with 714 patients. Ann Thorac Surg. 2002;74:660-664.

7. Holzhey DM, Shi W, Borger MA et al. Minimally invasive versus sternot-omy approach for mitral valve surgery in patients greater than 70 years old: a propensity-matched comparison. Ann Thorac Surg. 2001;91(2). 401-5.

8. Casselman FP, Van Slycke S, Wellens F et al. Mitral valve surgery can now routinely be performed endoscopically. Circulation. 2003;108:48-54.

9. Torracca L, Lapenna E, DeBonis M et al. Minimally invasive mitral valve repair as a routine approach in selected patients. J cardiovasc Med 2006;7:57-60.

10. Walther T, Falk V, Metz S et al. Pain and quality of life after mini-mally invasive versus conventional cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1999;67:1643-7.

Verdens mindste fitnesscenterTestvinder i magasinet

I FORM

Med MBT• Forbrænder du ekstra kalorier og træner muskler• Aflaster du bærende led og sikrer rank kropsholdning• Afhjælper du f.eks. nedsunken forfod og hælspore

Nærmeste forhandler oplyses på tlf. 8625 2799

Det enkle liv– fransk landidyl i smukke omgivelser

Se www.cotedor.dk

Venter dine patienter på hjertebehandling?

HjerteCenter Varde er aftalesygehus med detoffentlige. Venter dinepatienter på udredningeller hjertebehandling, så kan vi behandle demmed det samme.

På HjerteCenter Varde er vispecialister i hjertekirurgi, kardiologi og Skandinaviens største center for behandling af hjerterytmeforstyrrelser.

Vores kvalitetsresultater kan ses i DanskHjerteregister og Vestdansk Hjertedatabase.

Læs mere på hjertecentervarde.dk

Velkommen!

ww

w.vestm

edia.dk

Hjertensvej 1 • DK-6800 Varde • Tlf. +45 76 95 01 00

             

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret til 

MSD 

Se: www.nuvaring.com 

 

 

 

 

 

 

forfodsfAld – en biomekanisk fejlfunktion og lidt om tilskudsregler

Af speCiAllæge

jens vAldemAr bruun

de ortopædiske fodklinikker

Navnet forfodsfald kommer fra den til­stand der indtræder når trædepuderne under capituli trækkes væk, så capituli falder ned på et mere plantart niveau.

Pato-anatomi:Når proximale phalangs dorsal bøjes samtidig med, at der laves en flexion i proximale­inter­phalangealled (PIP), vil trædepuden under capitulum trækkes op langs siderne på caput metatarsus. caput vil derefter hvile direkte ned på flexorsenen og videre ned på huden. Det vil give et kraftigt tryk på huden, som reagerer med hypertrofi og clavus dannelse til følge. Det er en smertegivende tilstand.Hammertåstilling er den biomekaniske årsag til forfodsfald. Hvis trædepude­fedtet på grund af alder eller sygdom (RA behandlet med steroid) forsvinder, kan forfodsfald også indtræde.

Pato-fysiologiske forhold:Den hyppigste årsag til hammertåstilling er, at der bruges sko som ikke er lange og/eller brede nok til fødderne.tæerne presses derved sammen eller tvinges til at være bukkede. Denne til­stand vænner det proprioceptive system sig til, og det kommer derfor ikke med nogen advarsel for personen. Denne fø­ler ikke skoene for små på den ene eller anden led.

I begyndelsen er tæerne rettet ud når personen tager sko og strømper af, og en uøvet ser derfor ikke tegnene på at tæerne står i hammertåstilling, eller lig­ger som overliggende tæer i skoene. Man bør kigge på sålen i de sko per­sonen har gået med gennem et stykke tid. Går personen med hammertåstil­ling i skoene, vil man kunne se aftryk af capituli og pulpæ. er afstanden mellem disse to aftryk for den enkelte tå mindre end tåens længde, står tåen i hammertå­stiling.

Biomekaniske forhold ved hammertå-stillingI normaltilstanden er der en trækkraft fra flexor og extensorsenerne. De påvir­ker proximale phalangs med en kraft i proximal retning vinkelret på proximale phalangs basisflade (fig 1.) trykkraftens retning er en følge af det fysiske fænomen, der hedder kræfter­nes parallelogram (fig.2.). Ved en nor­mal tåstilling vil kræfterne virke neutralt mod caput metatarsale. Ved plantar flexion vil kraften nærmest løfte caput metatarsale. Ved dorsalbøjning vil kraften virke nedpressende på caput metatarsale og dermed øge det normale plantare tryk under metatarsalhovedet, som nu ikke blot har et forfodsfald, men også en for­fodsnedpresning (fig.3 a & b.).

Moderat forfodsnedsynkning, NB pulpa på anden tå er flad.

Fig. 1 Fig. 2

lægemagasinet 3 43

Det vil give et yderligere forhøjet pato­fysiologisk tryk under caput.

Den kliniske udvikling:I starten ses der ikke nogen hammertå­stilling, når skoene ikke er på. Med tiden bliver PIP flexionsstillingen mere perma­nent, og derved øges trykket på huden under capitulum. Hos mennesker indtræder der med alderen en vis kontraktur i muskel­sene systemet. Det rammer senerne til fod og tæer, ofte med hammertåstilling til følge. Når crus under gangcyklus i sin rulning over talus når forbi vinkelret, vil flexor­senerne strammes maximalt og tæerne vil derfor flekteres. Samtidig sker der en dorsal bøjning i metatarso­phalangeal­leddene (MP). trædepuder trækkes op på siderne af capituli, og trykket stiger kraftigt under capituli. Dette kan accentueres ved en ofte samtidig forkortning af achillessenerne, så hælen løftes op tidligere i gangfasen end under normale gangafviklingsfor­hold. Det belaster yderligere presset under capituli metatarsæ. Der sker endvidere ofte en gradvis til­stivning af kapselapparatet omkring PIP, hvorved tilstanden gradvist går fra en mobil til en rigid hammertå.

Undersøgelse:Man skal tage patientens højre fod i sin højre hånd og vice versa for undersø­gelse af venstre fod. Foden skal holdes i normalstilling (90o på crus længderetning). Derfra skal man teste ledbevægelig­hed.Ankelflexion og extension (normalud­slag 30o ­ 15o).Ankel pro­ og supinationsudslag (nor­maludslag 10o ­ 40o)tarsalleds pro­ og supinationsudslag (normaludslag 10o ­ 20o)tæernes MP ledudslag flexion­exten­sion (40o/70o – 45o/80o stigende fra første mod femte tå).

tæernes interphalangealleds (udslag 0o ­ 90o)

Inspektion:

Fig. 3 c.2 områder med nedsynkning og øget huddannelse ved interphalangealleddet (afmærket) huden lateralt under caput 1 er tynd. Pulpa digiti ses affladede.

Vil omfatte orientering om plantare huds farver, som kan være meget røde f.eks. ved overbelastning. Farveløse ved nedsat blodtilførsel ved arteriosclerose. Se om der er clavi? eller om der er andre unormale forhold at iagttage? er der synbar hammertåstilling? er der over­/underliggende tæer?er der prominens plantart af områder lige under capituli? (vigtig informations­kilde om nedsynkning)er der ”lucia­krans fænomen”?

(Det er en breddeøgning distalt på ca­put metatars 1, som kan ligne den bred­deøgning, der er på hovedet af lucia­brudene når de går rundt med kransen om hovedet. Ses ved hallux rigidus.).Patienter med en hallux rigidustilstand afvikler ikke over caput metatars 1, men over de laterale capituli og frem mod yderphalangs på storetåen. Det giver symptomer som ved forfodsfald, da de lægger al belastning på de laterale ca­pituli og derfra frem mod yderphalangs på hallux. Huden under caput metatars 1 ses da tyndere end normalt, samt fortykkelse af huden medialt på distale phalangs (3c).

Manuel vurdering;Kan hammertåen rettes helt ud, er den at betegne som mobil. er der blot lidt mangel på dette, er tåen at betegne som rigid. Denne inddeling af hensyn til behand­lingen. Man skal vurdere:Ændres tæernes bevægeudslag, hvis der plantarflekteres i anklen og kan tæerne nu væsentligt bedre bøjes bagud? (disse forhold viser om der er flexorseneforkortning eller en egentlig ledstivhed).

Fig. 3 a. Fig. 3 b.

Luciakransfænomen i skitse & foto

Mobil eller rigid hammertåDet er her væsentligt at undersøge om den tå, hvorunder capitulum er nedfal­det, er rigid eller ej.

Den mobile hammertå:Hvis en hammertå kan strækkes helt ud, når foden er 15 grader dorsal bøjet, er det en mobil hammertå. Så er sandsyn­ligheden for en flexionskontraktur i PIP leddet på grund af forkortning meget lille. Man kan med en pelotte søge at presse capitulum fri af underlaget, hvorved trykket formindskes væsentligt. Denne tilstand er i praksis sjælden hos patienter med symptom på forfodsfald.Mere hyppigt ser man, at en tå i ham­mertåstilling godt kan strækkes ud, når foden er plantarbøjet, men når foden er i normalstilling kan tåen kun med be­svær strækkes helt ud. Den er i så fald at betegne som en over­gang fra en mobil til en funktionel rigid hammertå, og behandlingen bør indret­tes derefter.

Operation ved mobil hammertå:enkelte patienter ønsker ikke at gå med indlæg eller skoforandringer. Man kan så tilbyde operation i form af tenotomi på flexor og extensorsenerne. Patienten kan så ikke bevæge tæerne mere, men til gengæld kan patienten blive symp­tomfri, uden at det er nødvendigt med et hjælpemiddel. Det er vigtigt ved ope­rationen, at der laves tenotomi på begge tåens extensor sener, da den ellers hur­tigt stiller sig i dorsal bøjet position.

Den rigide hammertå:Hvis en tå ikke kan strækkes helt ud når foden er i normalstilling, er det en rigid hammertå. Her er det nødvendigt at undersøge om der er problemer ved at tåen støder op i overlæderet på skoene, eller om det alene er et problem under capituli metatarsale. er der problemer med overlæderet, vil jeg orientere patienten om, at der er mulighed for operation, hvorved tåen lægges ned (PIP­resection), og derved kan forfodsfaldet samtidigt mindskes væsentligt. Der kan eventuelt suppleres med sommerfugleindlæg, og/eller gæn­gefunktion.

BEHANDLINGSOVERSIGT

Indlæg.Forfodspelotte: Princippet i denne er, at man ved at løfte op under og lige proximalt for ca­put metatarsæ fjerner trykket fra caput metatarsæ. Det går såfremt tåen er helt mobil. er den ikke det, vil pelotten be­virke, at tåspidsen presses ned mod sko­sålen. Der vil så jævnført Newtons lov opstå et ligeså stort modsat rettet tryk, som vil søge at presse caput plantart. caput kommer derved under pres fra to forskellige modsat rettede kræfter. Det giver en smertefuld situation for patienten. (Pelotten er desværre den mest ud­bredte og mindst effektive behandling og ofte direkte kontraindiceret og des­værre ofte placeret i nye sko.)

Sommerfugleindlægget:

Fig. 4

Fig. 5

her vist med aftryk af de fem capituliPrincippet (fig.4.) er, at det der trykkes ned, skal have lov til at trykkes ned, blot det ikke rører bunden. Derved hindres, at der kan opstå et tryk mod caput me­tatarsale.

Sommerfugleindlægget (fig.5) kan bru­ges ved alle tilstande, hvor der er ned­fald af de midterste tæer. Ved megen ri­giditet er gænge samtidig en yderligere væsentlig behandlingsforbedring.

Omvendt sommerfugle indlæg:

 Fig.6

Fig.7

Anvendes ved tilstande hvor det er før­ste eller femte tå, der presses ned.

Gænger:Stiv forfodsgænge virker ved at ophæve bevægelsen i MPleddene, hvorved tryk­ket på capituli mindskes i gang cyclus, og derved mindskes generne fra forfo­den. Den er oftest god ved hulfod med behov for at nedsætte trykket under capituli.totalgængen er egentlig mere beregnet på at aflaste ankelleddet, men har som sidegevinst, at MP leddene også aflastes på samme måde som ved forfodsgæn­gen.

Fig.8 Herresko og fig 9 damesko med stiv forfodsgænge

lægemagasinet 3 45

For nogle patienter virker gænger for ustabile, og så kan de ikke bruge dem.

MBT skoene: De er født med en delvis stiv total­gænge, og de affjedrer rimelig blødt. For en del år tilbage skrev jeg til skofa­brikant foreningen, og spurgte om de kunne lave sko med fabriksfremstillet forfodsgænge, med henblik på at kunne anvise patienter sådanne sko, så de ikke skulle hele møllen igennem med ansøg­ning om tilskud til gænge m.m.. Jeg fik aldrig noget svar.Da så MBt skoene kom frem, indså jeg straks, at her var en mulighed for at te­ste, om de kunne bruges. De blev testet og beskrevet siden i MPL sammen med lektor Finn Bojsen­Møller.De indgår som en del af det daglige be­handlings armamentarium i klinikken til behandling af forfodsproblemer.

litterAtur:

fodens ortopædiske sygdomme; fAdls forlag 2006 (udsolgt)

www. jensvbruun.net

Fig.10 MBT sko Fig. 11 MBT sandal

Nogle vil ikke bruge MBt­skoene af kosmetiske årsager, og nogle finder at de er for vanskelige at gå med (instabili­tet, muskelgener m.m.). De forfodspatienter, der kan og vil bruge MBt sko er meget glade for dem, og deres gener aftager i meget væsent­lig grad. De offentlige myndigheder har beslut­tet, at man ikke vil give tilskud til dette effektive hjælpemiddel, da det ikke er individuelt fremstillet.

Tilskudsordninger.Patienter, der søger læge for sine ska­vanker, har i reglen så store gener, at disse må betragtes som svære. Lovgivningen tilsiger, at der kan gives til­skud til hjælpemidler ved svære lidelser, hvis hjælpemidlet i væsentlig grad kan afhjælpe lidelsen.Der kan så i dag gives tilskud til indlæg

(uden nærmere præcisering af hvilke typer), gænger (ligeledes uden nogen præcisering), håndsyede sko og ortopæ­diske sko (ligeledes uden anden præci­sering af dette end at det skal være sko solgt af en håndskomager (!?)). Indlæg til forfodsfald gives efter §112 stk 3 i sociallovgivningen.til håndsyede sko kræves ireglen en un­derskrift af en speciallæge i ortopædisk rheumatologi eller dermatologi, men det er iøvrigt op til kommunerne selv at tage stilling til, hvem man vil kræve dokumentation af, ligesom de har ret til at tilsidesætte anbefalingerne. Patienten har da en ankemulighed, og i det udvalg sidder en ortopædkirurg, hvad der stort set aldrig gør i kommunen.

pressemeddelelse

humirA GIVER LANGTIDSEFFEKT Ny data viser, at langtidsbehandling med Abbotts HUMIRA (adalimumab) medfører fortsat clearence af plaque psoriasis hos voksne patienter

Behandling med Abbotts HUMIRA (ada­limumab) kan være en effektiv behand­lingsmulighed i op til tre år hos patienter med moderat til svær kronisk plaque psoriasis. Det viser data fra et åbent for­længelsesforsøg, hvor 75 procent af de 233 deltagere fastholdt de gode resulta­ter i den tre­årige forsøgsperiode.

– Disse data understøtter det fak­tum, at HUMIRA for de rette plaque psoriasis­patienter er en behandling, som patienterne reagerer hurtigt på, og hvis virkning fastholdes over længere tid. Psoriasis er en livslang sygdom, der påvirker patienternes dagligdag. en behandling med langvarig virkning er et effektivt værktøj for patienterne, siger professor Richard Langley, Division of Dermatology, Department of Medicine, Dalhousie University canada.

HUMIRA er indiceret til behandling af moderat til svær kronisk plaque pso­riasis hos voksne patienter, der ikke responderer på, eller som har en kon­traindikation for, eller som ikke kan tåle anden systemisk behandling, herunder ciclosporin, methotrexat eller PUVA. HUMIRA er det eneste biologiske læge­middel i eU, der har tre års data inklude­ret i sit produktresumé.

FORtSÆtteLSe AF ReVeAL

Formålet med forlængelsesforsøget var at evaluere stoffets evne til at fastholde respons over tre år. Forsøget var en fort­sættelse af det såkaldte ReVeAL­forsøg, hvor 1212 patienter med moderat til svær kronisk plasque psoriasis blev

behandlet med HUMIRA i 52 uger. De patienter, som i uge 16 og 33 havde et PASI­respons (Psoriasis Area and Seve­rity Index) på 75, blev inkluderet i for­længelsesforsøget. Her fik de HUMIRA i doser på 40 mg hver anden uge givet subkutant.

PASI­scoren er en sammensat score baseret på den grad af kroppens over­fladeareal, der er afficeret med psoriasis og omfanget af erytemer (rødme), induration og skællet hud. PASI kan be­regnes før og efter en behandling for at bestemme virkningen af behandlingen. For eksempel er PASI 75 ensbetydende med en forbedring på 75 procent i tegn og symptomer på psoriasis.

– Mange patienter oplever, at pso­riasis har væsentlige fysiske og følel­sesmæssige følger. HUMIRAs evne til at hjælpe patienternes hud er veldoku­menteret, og disse langtidsdata viser, at langtidsresultater kan opnås og fasthol­des hos patienter med denne systemi­ske sygdom, udtaler eugene Sun, læge, Vice President, Global Pharmaceutical clinical Development, Abbott.

500.000 patienter i 87 lande verden over er i øjeblikket i behandling med HUMIRA.

om psoriAsis

Psoriasis er en kronisk immunfor-svarssygdom, der viser sig på huden, og som påvirker cirka 125 millioner mennesker over hele verden; cirka 25 % af patienterne har sygdom-men i moderat til svær grad. Det er en ikke-smitsom sygdom, som får hudcellernes vækstcyklus til at foregå hurtigere, og som medfører tykke, skællede hudområder. Den mest almindelige form for psoriasis er plaque psoriasis, og den ses som røde, hævede hudområder, der er dækket med flager af hvide skæl, der ofte er kløende og smertefulde, og som kan revne og bløde.

om Abbott

Abbott er en healthcare virksomhed med fokus på forskning, udvikling, fremstilling og markedsføring af lægemidler, ernæringstilskud, udstyr til diagnostik samt medicinsk appara-tur. Abbott beskæftiger cirka 90.000 ansatte og markedsfører produkter i mere end 130 lande.

             

 

 

 

 

 

Denne side er reserveret til 

Norgine 

Se: www.norgine.com 

 

 

 

 

 

Boligmarkedet har vist tegn på afmat­ning i andet halvår af 2010. De seneste tal for boligpriserne viste fald på 0,9 pct. i 4. kvartal 2010 på parcel­ og række­huse. På ejerlejlighederne var faldet 0,2 pct. tallene dækker imidlertid over store regionale forskelle, hvorfor der fortsat er gode takter på boligmarkedet i og om­kring Hovedstaden, om end udviklingen til en vis grad er mere afdæmpet. Ud­viklingen på boligmarkedet har blandt andet betydning for dine muligheder for igen at opnå afdragsfrihed på dit lån. Si­den 2003 har det været muligt at optage realkreditlån med afdragsfrihed. Ho­vedparten af de afdragsfrie realkreditlån fås med op til 10 års afdragsfrihed, og var man med på den første bølge og stadig har sit lån, betyder det, at den afdragsfrie periode snart ophører. Af­dragsfriheden kan ikke forlænges på det eksisterende lån – skal man have en ny periode med afdragsfrihed, kræver det en konvertering. Her bliver det derfor vigtigt, hvordan boligpriserne har udvik­let sig. Det gør det nemlig lettere at få bevilliget 10 nye afdragsfrie år, hvis man kan holde sig inden for den belånings­

grænse, man har på sit nuværende lån. Det viser sig dog, at har man holdt fast i sit lån, fra da det blev muligt at opnå afdragsfrihed, kan boligpriserne falde med op til 12 pct. om året de næste tre år, for at man stadig holder sig inden for belåningsgrænsen på 80 pct. Har man imidlertid optaget sit afdragsfrie lån for 4­5 år siden, skal boligpriserne stige med op til knap 4 pct. om året de næste 5­6 år.

UDSIGteRNe tIL AFDRAGS­FRIHeD AFHÆNGeR I HØJ GRAD AF OPtAGeLSeStIDS­PUNKtet

Vi har lavet beregninger, der viser, at hvis man er én af dem, der har beholdt sit lån siden 2003, kan boligpriserne set på landsplan falde med helt op til 12,1 pct. om året i 2011­2013 på parcel­ og rækkehuse og tilsvarende 9,5 pct. på ejerlejligheder, for at prisniveauet igen svarer til det niveau, der var, da man op­tog lånet. Udsigterne til den slags pris­fald ligger ikke lige om hjørnet, hvorfor lånestørrelsen uden problemer igen vil ligge inden for de 80 pct., hvis vi ser på et gennemsnitligt parcelhus eller ejerlej­lighed på landsplan. Der vil selvfølgelig være afvigelser regionalt, eftersom boligmarkedet har udviklet sig meget forskelligt i de enkelte landsdele.

Mange boligejere har imidlertid kon­verteret deres lån siden 2003 og gør det løbende, hvorfor de fleste afdragsfrie lån fra 2003 formentlig er erstattet af et nyt realkreditlån med 10 nye afdragsfrie år.

Figur 1 viser, hvor meget boligens værdi skal stige med årligt alt afhængig af, hvornår lånet er optaget, for at man holder sig inden for den nuværende be­låningsgrænse på 80 pct., når afdrags­friheden udløber efter 10 år. Vi har valgt at fremskrive kvadratmeterpriserne med

Årlig stigning i pct.

-14%

-12%

-10%

-8%

-6%

-4%

-2%

0%

2%

4%

6%

Parcel- og rækkehuse Ejerlejligheder

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019Ophør af afdragsfrihed

Af Cheføkonom,

ulrikke ekelund

KAN DU IGEN OPNå AfdrAgsfrihed På DIT LåN?

Figur 1. Årlig stigning i kvadratmeter-priserne fra 2011 til ophør af afdragsfri-hed på det nuværende lån, for at man kan holde sig inden for den belånings-grænse, man har på sit nuværende lån for parcel- og rækkehuse

lægemagasinet 3 49

Kvm-priser, regioner

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

Region MidtjyllandRegion SjællandRegion Hovedstaden

Region SyddanmarkRegion Nordjylland

4. kvt.2005

4. kvt.2006

4. kvt.2007

4. kvt.2008

4. kvt.2009

4. kvt.2010

det kvartalsvise byggeomkostningsin­deks opgjort af Danmarks Statistik.

AFDRAGSFRIe LåN OPtAGet I 2006 OG 2007 HAR DeN StØRSte UDFORDRINGSom det ses af figur 1, er man mest udfordret, hvis man har optaget det afdragsfrie lån i 2006 eller 2007. er man parcelhusejer og har optaget et afdragsfrit lån i 2007, som man vælger at fastholde til den afdragsfrie periode udløber, skal boligpriserne stige med 1,8 pct. om året i perioden 2011­2017, for at lånestørrelsen igen ligger inden for belåningsgrænsen på 80 pct. For ejerlejligheder er udfordringen størst, hvis man har optaget det afdragsfrie lån i 2006. Her skal priserne stige med 3,8 pct. om året i perioden 2011­2016, for at lånebeløbet igen ligger inden for de 80 pct. Vores forventninger til boligpri­serne igennem 2011 er stigninger på op til 2 pct. Derefter forventer vi en vis ud­fladning i priskurven. Det kan altså for ejerne af lejligheder godt blive en ud­fordring at opnå prisstigninger på knap 4 pct. årligt de næste seks år. Dog kan der ske meget på få år, så der er ingen grund til at bekymre sig unødigt før tid. Det er dog en god idé at være bevidst om, hvad der venter forude, og have en strategi for, hvordan det skal håndteres.

HVAD SKeR DeR, NåR AFDRAGSFRIHeDeN OPHØReR?De fleste boligejere konverterer lø­bende deres lån. Derfor er der måske stadig en del år til afdragsfriheden udlø­ber. Men selvom det er tilfældet, er det altid en god idé at forholde sig til, hvad der sker med ens økonomi, når eksem­pelvis afdragsfrihed på et lån ophører. Der er for de fleste boligejeres vedkom­mende tale om en stigning i ydelsesni­

veauet, som kan mærkes i det daglige. Man bør derfor skabe sig et overblik over konsekvenserne ved ophøret af afdragsfrihed, samt se på hvilke mulig­heder der er for eventuelt at konvertere igen eller i god tid begynde at spare op til afdragsperioden begynder.

et MeRe AFDÆMPet BOLIGMARKeD VeNteR I 2011

I 2011 skal vi ikke regne med nær så gyldne tider for boligmarkedet. Vi ser al­lerede nu, at renterne så småt begynder at stige, hvilket vil lægge en dæmper på efterspørgslen. Udbuddet derimod fejler ikke noget. Mange har forment­lig haft et ønske om at sælge, men har ventet til bedre tider. Den øgede efter­spørgsel kombineret med, at vi i flere

af de seneste kvartaler har set stigende udbud, har betydet, at boligmarkedet har haft et godt år i 2010. Selvom vi det næste stykke tid formentlig vil se et fald i efterspørgslen som følge af de højere renter, er der dog næppe tale om et fuldstændigt stop i aktiviteten på boligmarkedet. Det ser nemlig stadig ud til at være moderate rentestigninger, vi vil se igennem 2011. Det er altså stadig forholdsvis billigt at låne – vi skal nemlig ikke glemme, at renteniveauet stadig­væk er meget lavt og understøttende for økonomien. Men da vi har vænnet os til et ekstremt lavt renteniveau, kan selv mindre stigninger i renten virke vold­somme. Alt i alt forventer vi nogenlunde flad prisudvikling på landsplan – med Hovedstaden en spids foran.

Figur 2. Kvadratmeterpriserne på et gennemsnitligt parcel- og rækkehuse fordelt på regioner

Lægemiddelform: Injektionsvæske, klar, farveløs, neutral opløsning i cylinderampul (Penfill®) eller i en fyldt pen (FlexPen®). Indikation: Diabetes mellitus hos voksne, unge og børn i alderen 6-17 år. Dosering: I kombination med orale antidiabetika anbefales det at bruge Levemir® én gang dagligt, initialt, i doser på 10 E eller 0,1- 0,2 E/kg. Doseringen af Levemir® bør titreres baseret på det indi-viduelle patientbehov. Når Levemir® er anvendt som del af basalbolusinsulinregime, bør Levemir® administreres en eller to gange dagligt baseret på patientens behov. Dosis af Levemir® er individuel. Justering af dosis kan blive nødvendig, hvis patienter udøver øget fysisk aktivitet, ændrer deres kostvaner eller under samtidig sygdom. Ældre: Levemir® kan anvendes til ældre patienter. Som ved alle insulinpræparater bør monitorering af glucose intensiveres og dosis af insulin detemir justeres individuelt hos ældre patienter. Nedsat nyre- og leverfunktion: Nedsat nyre eller leverfunktion kan reducere patientens insulinbehov. Børn: Effekten og sikkerheden af Levemir® blev påvist hos børn og unge fra 6 til 17 år. Effekten og sikkerheden af Levemir® er ikke undersøgt hos børn under 6 år. Levemir® må kun anvendes til denne aldersgruppe under tæt medicinsk kontrol. Skift fra andre insulinpræparater: Ved skift fra andre middellangt virkende eller langtidsvirkende insulinpræpara-ter kan justering af dosis og indgivelsestidspunkt blive nødvendig. Samtidig behandling med andre antidiabetika skal muligvis justeres (dosis og/eller tidspunkt for indgivelse af orale antidiabetika el-ler korttidsvirkende, hurtigtvirkende insulinpræparater). Indgivelsesmåde: Levemir® er en langtids-virkende insulin analog, der bruges som basalinsulin. Levemir® er kun til subkutan administration. Levemir® må ikke administreres intravenøst, da det kan resultere i alvorlig hypoglykæmi. Intramu-skulær administration bør også undgås. Levemir® er ikke beregnet til brug i insulin infusionspumper. Levemir® administreres subkutant ved injektion i abdominalvæggen, låret, overarmen, deltoideus-regionen eller glutealregionen. Injektionsstederne bør altid roteres inden for samme anatomiske område for at undgå lipodystrofi. Som ved alle insulinpræparater vil virkningsvarigheden variere i forhold til dosis, injektionssted, blodgennemstrømning, temperatur og fysisk aktivitet. Injektionen kan gives på et hvilket som helst tidspunkt af dagen, men på samme tid hver dag. Hos patienter, der har behov for insulinbehandling to gange dagligt for at optimere blodsukkerkontrollen, kan aftendosis tages om aftenen eller ved sengetid. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsreg-ler: Hyperglykæmi: Utilstrækkelig dosering eller afbrydelse af behandlingen, specielt hos type 1-diabetikere, kan føre til hyperglykæmi og diabetisk ketoacidose, som kan være dødelig. Hypo-glykæmi: Udeladelse af et måltid eller ikke planlagt, anstrengende fysisk aktivitet kan medføre hypoglykæmi. Hypoglykæmi kan forekomme, hvis insulindosis er for høj i forhold til insulinbeho-vet. Patienter, hvis blodglucosekontrol er væsentligt forbedret, f.eks. ved intensiveret insulinbe-handling, kan opleve ændringer i deres sædvanlige advarselssymptomer på hypoglykæmi, og bør orienteres herom. Anden samtidig sygdom, især infektioner og tilstande med feber, øger normalt patientens insulinbehov. Skift fra andre insulinpræparater: Skift til anden type eller mærke af insu-lin må kun gøres under tæt lægekontrol. Ændringer i styrke, mærke (fremstiller), type, oprindelse (animalsk eller humant insulin, human insulinanalog) og/eller fremstillingsmetode kan medføre et behov for ændring af dosis. Patienter, der skifter til Levemir® fra en anden type insulin, skal mulig-vis have ændret dosis i forhold til dosis af de sædvanlige insulinpræparater. Hvis en justering er nødvendig, kan det vise sig ved første dosis eller inden for de første uger eller måneder. Reaktioner på injektionsstedet: Som ved anden insulinbehandling kan der opstå reaktioner på injektionsste-det, der medfører smerte, rødmen, udslæt, inflammation, blå mærker, hævelse og kløe. Skift af injektionssted indenfor et givet område kan reducere eller forebygge disse reaktioner. Reaktioner-ne forsvinder sædvanligvis indenfor dage eller uger. I sjældne tilfælde kan reaktioner på injektions-stedet nødvendiggøre ophør af behandlingen med Levemir®. Hypoalbuminæmi: Der er begræn-sede data om patienter med svær hypoalbuminæmi. Det anbefales at overvåge disse patienter nøje. Kombinationsbehandling med pioglitazon: Tilfælde af hjerteinsufficiens er blevet rapporteret, når pioglitazon har været brugt i kombination med insulin, særligt hos patienter med risikofaktorer for udvikling af hjerte insufficiens. Dette skal tages i betragtning, hvis kombinationsbehandling med

pioglitazon og Levemir overvejes. Hvis kombinationsbehandlingen anvendes, skal patienterne ob-serveres for tegn og symptomer på hjerteinsufficiens, vægtforøgelse og ødemer. Pioglitazon skal seponeres, hvis der sker en forværring af hjertesymptomer. Interaktioner: Et antal lægemidler er kendt for at påvirke glucosemetabolismen. Følgende lægemidler kan nedsætte patientens insulin-behov: Orale antidiabetika, monoaminooxidasehæmmere (MAO-hæmmere), betablokkere, ACE-hæmmere, salicylater, anabolske steroider og sulfonamider. Følgende lægemidler kan øge patien-tens insulinbehov: Orale kontraceptiva, thiazider, glukokortikoider, thyreoideahormoner, sympa- tomimetika, væksthormon og danazol. Betablokkere kan maskere symptomerne på hypoglykæmi. Octreotid/lanreotid kan både øge og reducere insulinbehovet. Alkohol kan øge eller reducere den hypoglykæmiske effekt af insulin. Graviditet, amning og fertilitet: Der er ingen erfaring med insulin detemir til gravide eller ammende. Forsigtighed tilrådes ved ordination til gravide og am-mende kvinder. Der kan være nødvendigt at justere insulindosis og kost under amning. Reproduk-tionsstudier hos dyr har ikke vist nogen bivirkninger på fertilitetsparametre. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Patientens evne til at koncentrere sig og reagere kan være svækket på grund af hypoglykæmi. Dette kan udgøre en risiko i situationer, hvor disse evner er af speciel vigtighed (f.eks. ved bilkørsel eller betjening af maskiner). Bivirkninger: Hos patienter, som anvender Levemir®, er de observerede bivirkninger fortrinsvis dosisrelaterede og forårsaget af insulins farmakologiske effekt. Immunsystemet: Allergiske reaktioner, potentielt al-lergiske reaktioner, urticaria, udslæt og eruptioner, anafylaktiske reaktioner. Forekomsten af gene-rel hypersensibilitet (inklusive generelt hududslæt, kløe, svedtendens, gastrointestinalt ubehag, angioneurotisk ødem, åndedrætsbesvær, hjertebanken og blodtryksfald) er meget sjælden, men kan være potentielt livstruende. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi. Den hyppigst rapporte-rede bivirkning er hypoglykæmi, som kan forekomme, når insulindosis er for høj i forhold til insu-linbehovet. Alvorlig hypo glykæmi kan medføre bevidstløshed og/eller kramper og kan resultere i midlertidig eller permanent hjerneskade eller i værste fald død. Symptomerne opstår normalt plud-seligt. De kan omfatte koldsved, kold bleg hud, træthed, nervøsitet eller rysten, ængstelse, usæd-vanlig træthed eller svaghed, forvirring, koncentrationsbesvær, døsighed, overdreven sult, synsfor-styrrelser, hovedpine, kvalme og hjertebanken. Nervesystemet: Perifer neuropati. Hurtig forbedring af blodglucosekontrollen kan være associeret med akut, smertefuld neuropati, der normalt er re-versibel. Øjne: Refraktionsanomalier, diabetisk retinopati. Initialt under insulinbehandlingen kan der forekomme refraktionsanomalier og ødemer. Disse bivirkninger er normalt af forbigående ka-rakter. Intensivering af insulinbehandling med en akut forbedret glykæmisk kontrol kan være forbundet med en forbigående forværring af diabetisk retinopati, hvorimod forbedret glykæmisk kontrol gennem længere tid nedsætter risikoen for forværring af diabetisk retinopati. Hud og subkutane væv: Lipodystrofi. Ikke almindelig, men kan forekomme på injektionsstedet som følge af mangel på skift af injektionssted indenfor et område. Almene symptomer og reaktioner på ad-ministrationsstedet: Reaktioner på administrationsstedet, ødemer. Reaktioner på injektionsstedet omfatter smerter, rødme, inflammation, blå mærker, hævelse og kløe på injektionsstedet og er for det meste forbigående. Overdosering: Der findes ingen specifik definition på insulinoverdosering. Imidlertid kan hypoglykæmi udvikle sig over sekventielle stadier, hvis der indgives for høje doser i forhold til patientens behov. Opbevaring og holdbarhed: 30 måneder. Opbevares i køleskab (2 °C-8 °C), ikke for tæt på køleelementet. Må ikke nedfryses. Efter ibrugtagning: Må ikke køles ned. Opbevares under 30 °C i maksimum 6 uger. Opbevar Levemir® Penfill® samt Levemir® FlexPen® med penhætten påsat for at beskytte mod lys. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Indehaver af markeds føringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pak-ninger og priser (inkl. moms): Levemir® FlexPen® 5 x 3 ml Pris 628,05 kr. Levemir® Penfill® 5 x 3 ml Pris 675,20 kr. Dato Maj 2011. Aktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk (Ver. 02/2011)Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk

Produkt Levemir® (insulin detemir) Insulatard® (human insulin) Lantus® (insulin glargin)

Dosering S.c. injektion x1 i kombination med orale antidiabetika, Basal-bolus x1-2, individuel dosering

S.c. injektion x1-2, individuel dosering S.c. injektion, individuel dosering x1

Kontraindikation Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpe-stofferne.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpe stofferne. Hypoglykæmi.

Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpe stofferne.

Bivirkninger (meget almindelige/ almindelige)

Hypoglykæmi, Reaktioner på injektions stedet.

Hypoglykæmi Hypoglykæmi, lipohypertrofi, reaktioner på injektionsstedet.

Graviditet og amning

Graviditet: Ingen kliniske data. Forsigtig hed tilrådes ved ordination til gravide.Ammende: Ingen klinisk erfaring. Kan være nød ven digt at justere insulindosis.

Graviditet: Må bruges til gravide uden begrænsning.Ammende: Kan være nød vendigt at justere insulin dosis.

Graviditet: Ingen kliniske data. Om nødvendigt kan anvendelse overvejes.Ammende: Kan være nød ven digt at justere insulindosis.

PrisDato 27.05.2011

FlexPen® 100E/ml; 628,05 kr.Penfill® 100E/ml; 675,20 kr.

FlexPen® 100E/ml; 350,65 kr.Htgl. 100E/ml; 167,10 kr.Penfill® 100E/ml; 331,05 kr.InnoLet® 100E/ml; 409,00 kr.

SoloStar® 100E/ml; 588,60 kr.Cylinderamp. 100E/ml; 638,80 kr.Optiset® 100E/ml; 695,75 kr.

Kilde: EMA godkendte produktresumeer for Levemir® (insulin detemir), Lantus® (insulin glargin) og Insulatard® (human insulin) samt www.medicinpriser.dk (ver. 12/2010)

Levemir® (insulin detemir) 100 E/ml Forkortet Produktinformation

Produktforskelle

313501_NOVO Levemir_ann_s2.indd 1 30/05/11 10.58

 

 

 

  Denne side er reserveret 

  Novo Nordisk 

 

  Se www.novonordisk.dk   

I 2011 donerer TrygFonden 500 millioner kr. til tryghedsskabende indsatser inden for sikkerhed, sundhed og trivsel. Læs mere på trygfonden.dk

Sammen kan vi redde flere liv

Hvert år får ca. 3.500 danskere hjertestop uden for hospital. Kun 6,5% overlever. Med livreddende førstehjælp, kan op mod 400 flere liv reddes. Derfor donerer TrygFonden hvert år 100 hjerte ­startere bl.a. til klubber og foreninger rundt om i landet. Du kan søge om en hjertestarter på trygfonden.dk

Registrér din hjertestarterHar du allerede en hjertestarter, der ikke er registeret, kan du gøre det på hjertestarter.dk. Det tager kun et lille øjeblik, men det skaber stor lokal tryghed og giver flere mennesker mulighed for at redde liv.

TrygFo

nd

en sm

ba (Tryg

he

dsG

rup

pen sm

ba), Ly

ng

by H

ove

dg

ad

e 4

, 2. sa

l, 28

00

Kg

s. Lyn

gby

Al h

enve

ndel

se t

il: SC

AN

PUBL

ISH

ER |

Forla

get

John

Vab

ø A

/S E

milie

kild

evej

35,

293

0 Kl

ampe

nbor

g | w

ww

.scan

publ

isher

.dk

Magasinpost UMM ID-nr. 42552