TÜrk NörosirÜrji Dergisi 12: 85 - 87, 2002 Oktar: Nörooiik%ji

Nöro-Onkolojik Cerrahide Neler Ögrenilmeli?Asistan Egitim Izlencesi

NEZIHOKTAR

22 Aralik 2001tarihinde yapilan Genç NörosirürjiyenlerSempozyumunda sunulmusturEge Üniversitesi Tip Fakültesi, Nörolojik Cerrahi ABD, Izmir

Özet: Uzmanlik için egitim sürecinde nöro-onkolojikbilgi ve becerilerin kazanilmasi tüm uzmanlikögrenciligi (asistanlik) yillarini kapsamalidif. Nöro­onkolojik cerrahi hedefleri ve beceriye bagli bilgihedefleri Amerikan CNS egitim komisyonuncahazirlanan raporda bazi modifikasyonlar yapilaraksunulmaktadir.

BIRIMIN HEDEFLERI:ANA HEDEF; BECERIYE-BAGLIBILGIHEDEFLERI• Santral sinir sisteminin tümör ile iliskili olan

hastaliklarini anatomi, fizyoloji vepatofizyolojisini anlayarak göstermek.

• Santral sinir sisteminin cerrahi girisime uygunolan tümörle iliskili hastaliklarinin tani ve tedaviplanini formüle etme ve uygulama yeteneginigöstermek.

BECERIYE DAYALI ÖGRENIM HEDEFI1. KURAMSAL DÜZEYDE

KIDEMSIz ASIsTAN DÜZEYI

• Intrakraniyal tümörlerin epidemiyolojisi,insidansi ve risk faktörlerini özetle

• Intrakraniyal tümörlerin dogal seyrini tanimla,genetik faktörler, invazyon ile iliskilibiyokimyasalolaylari da kapsar tarzda tümörbiyolojisi prensiplerini özetle.

• Biyopsi gerektiren lezyonlarin ayirici tani listesiniyap, patofizyolojisini tanimla

• Kalvariyal tümörlerin listesini yap

• Astrositomlari (WHO siniflandirmasina göre),astrositom disi diger gliomlari, metastatiktümörleri, en sik yerlesim yerlerini ve en sikgörülen kaynagi, enfeksiyöz, granülomatöz,tümör-benzeri kistik lezyonlari tanimla veayirimini yap

• Meningiomun gelistigi hücreyi tanimla, en sikgörülen yerlesimleri, beklenensemptomatolojisini tanimla

• Araknoid kistin embryolojik kökenini, dogalseyrini ve diger lezyonlarla ayirici tanisi tanimla

• Arka çukur tümörlerinin; serebellar astrositom,medülloblastom ve ependimomun anatomik,klinik, yas, yerlesim ve dogal seyrini anlat

• Arka çukur anatomisini kafatasi, kranial sinirlerve beyin sapi iliskisi ile birlikte tanimla

• Internal meatus akustikusta fasiyal ve akustiksinirin koklear ve vestibüler komponentlerininiliskisini göster

• Serebellopontin kösede gelisen tümöderi say• Beyin abseli bir hastanin tedavisini; stereotaktik

drenaj ve açik cerrahi seçeneklerini de tartisarakanlat

• Beyin absesi tanisi alan bir hastanin medikaltedavi semasini anlat

• Cerrahi tedavi sonrasi beyin abseli bir hastanindegerlendirme ve izlemini belirle

• Kraniofaringiomun embryolojik kaynaginitanimla. En sik yerlesim yerlerini söyle

• Hi pofiz adenomlarinin en sik görülensem ptQma tolojisini, hücre kaynagini,endokrinopatilerini sirala: somatotrofinom,

çL5

Tiirk NörosirÜrji Dergisi 12: 85 - 87, 2002

pralaktinom, kortikotropik adenom, hücresizadenom, tiratrofik adenom ...

• Bu tümörlerin ve hormon-inaktif adenomlarintibbi ve cerrahi tedavilerini teker teker tanimla

• Fibröz displazinin etyolojisini, özelliklerini vetedavisini tanimla. Kafa tabanindaki benignkemik kökenli tümöral lezyonlarini say ve ektedavilerini sirala

• Transtemparal yolla ulasilabilecek tümörlerinlistesini yap

• Kafa tabani cerrahisinde lomber spinal drenajendikasyonlarini ve uygulamasini anlat. Süreklilomber drenajin komplikasyonlarini sirala

• Fibröz displazinin etyolojisini, özelliklerini vetedavisini tanimla. Kafa tabanindaki benignkemik kökenli tümöral lezyonlarini say ve ektedavilerini sirala

• Transtemporal yolla ulasilabilecek tümörlerinlistesini yap

• Kafa tabani cerrahisinde lomber spinal drenajendikasyonlarini ve uygulamasini anlat. Süreklilomber drenajin komplikasyonlarini sirala

• Strereotaktik uygulamalarin genel prensiplerini,teknigini, baslikli ve basliksiz sistemlerinuygulama alanlarini tanimla

• Karnofsky, Simpson gibi derecelendirmeleriögren [Karnofsky ,1949; Simpson 1957; Simpson-O grade Kinjo et eL., 1993 ; Chang ,1977;Kernohan .1973 ... ]

ORTA KIDEMLI ASIsTAN (3-4 yillik)

• Beyin abs e ya da kistinin post-operatif uyguntedavisini tanimla

• Kafatasi tümörlerinin cerrahi ve post-operatiftedavilerini tanimla

• Araknoid kistleri, enfeksiyon kistleri, tümörebagli kistlerde cerrahinin ralünü belirt. Parazitkistlerinin cerrahi ve medikal tedavisini tanimla.

• Degisik ön, orta ve arka çukur kafa tabani cerrahiyöntemlerinin endikasyonlarini açikla. Buyaklasimlarda önemli anatomik olusumlaribelirt. BOS fistülü profilaksisinin temelprensiplerini anlat.

• Ön fossada görülen bu tümörlerin nörosirürjikaltedavisini anlat: meningiom, fibröz displazi,estezionöroblastom, frontal sinüs osteomu,kordoma, kondram, mukoseL, kemik metastazi

• Kafa tabani cerrahisinde balon-oklüzyon testiendikasyonunu, uygulamasini anlat

• Transkondiler yaklasimi anlat, endikasyonu veklasik suboksipital kraniektomiye üstünlügünütartis.

• Asterion, inion ve mastoide göre transvers ve

Oktar: Nörooiikoloji

sigmoid sinüsun iliskisini transpetrozalyaklasimda göster

• Troklear sinirin intradural, trigeminal sinirinMeckel içindeki seyrini, abdusens sinirini Dorellokanalini tanimla

• Anterior kafa tabani girisimini, frantal sinüsündurumunu tanimla. Vaskülarize frontal deri flebi

uygulamasini ve endikasyonunu anlat. Temparaladale ile myokütanöz flep uygulamasini veendikasyonlarini anlat

• Bas ve boyun tümör embolizasyonuendikasyonlarini ve genel metodolojisini tanimla

• Stereotaktik radyasyon, partikülisini, gama isini,lineer akseleratör tekniklerini endikasyonlarini,karsilastir, komplikasyonlarini söyle.

KIDEMLI ASIsT AN SEVIYESI

• Transkraniyal orbitotomi için endikasyonlaritanimla

• Astrasitom, astrasitom disi gliom, metastatikbeyin tümörü, abse, tümör benzeri kistiklezyonlarin cerrahi tedavisini ve postoperatifbakimini tartis. Radyoterapi, kemoterapi ve digerek tedavilerin rolünü tekrar gözden geçir.

• Arka çukur meningiomlarinin cerrahi tedavisi,komplikasyonlari ve ek tedavileri ile ilgili bilgiver

• Vestibüler nörinom eksizyonu için kullanilanyaklasimlarin listesini çizerek yap veendikasyonlari ile mantigini açikla.

• Pineal bölge tümörlerine yaklasimlari listele veher yaklasimin endikasyonlarini belirle.

• Kraniofaringiom için cerrahi ve konservatiftedavilerin risklerini açikla. Kraniofaringiomcerrahisi için kullanilan cerrahi yaklasimlaritanimla. Radyoterapi, lokal ve sistemikkemoterapi ek tedavilerini belirt.

• Transnazal-transsfenoidal yaklasimi,endikasyonlarini sekillerle anlat. Her tiptekirekürren hipofiz adenomlarinin tedavisinitanimla

• BOS fistülü komplikasyonu riski ve tedavisinitanimla

• Ayrintili olarak ön, orta ve arka çukur kafa tabanicerrahi yaklasim yöntemlerini canlandir.Anatomik önemi olan olusumlari ve temelendikasyonlarini belirle. Her yaklasiminkomplikasyonlarini ve tedavisini anlat.

• Klivusa yaklasimlari listele ve her yaklasiminendikasyonlarini belirle. Orta-hat kafa tabani veklivus tümörlerinin cerrahi ve medikaltedavilerini anlat.

TOrk Nörosirürji Dergisi 12: 85 - 87, 2002

• Orbital tümörlerin ayirici tanisi, yerlesimini,medikal ve cerrahi tedavisindeki yolu veyaklasim yollarini listele.

• Orbito-kraniyal yaklasim gerektiren tümörleriyerlesimlerine göre listele.

• Pre-ve post-avriküler infratemporal yaklasiminayirici tanisini yap, endikasyonlarini söyle vekarsilastirma yap.

• Intrakraniyal meningiomlarin yerlesimlerinegöre cerrahinin rolünü tanimla. Diger ek tedaviyöntemlerini ve etkinligini tartis.

• Serebellar astrositom, epandimom vemedülloblastom gibi entrensek arka çukurtümörlerinin cerrahi tedavisini tartis. Ventrikülerdrenaj, radyolojik izlemini ve ek tedaviyöntemleri ile prognozunu irdele.

• Transtemporal kafa tabani yaklasiminda fasiyalsinirin, koklea ve semisirküler kanallarin

yerlesimini göster.• Preoperatif embolizasyona uygun meningiom

lokalizasyonlarini tanimla

2, BECERI DÜZEYINDE

KIDEMSIz ASIsT AN

• Tümörlü bir hastadan tam öykü ve nörolojik baki• Radyolog ile birlikte tümödü hastanin

radyolojisini ayirici tanilar ile birlikte yap• Kranial tümör cerrahisi için hastayi hazirla• Kraniotomi ve kraniektomi için hasta

pozisyonunun önemini anla• Tümörlü hastanin kraniotomisinin açilisi ve

kapanisinda asistanlik yap• Lomber drenaj yerlestir• Saçli deri açilis ve kapanislarini yap• Ventrikülostomi yap• Postoperatif yara bakimini yap

ORTA KIDEMLI ASISTAN

• Bagimsiz olarak hastanin öyküsü, fizik venörolojik bakisi ve radyolojik tetkikIeri ile ayiricitani yap

• Kraniotomi için hastaya pozisyon ver• Kraniotomi açilis ve kapanislarini yap• Intrakraniyal neoplazmalarin eksizyonunda

Oktar: Nörool1koloji

asistanlik yap• Kafatasindaki lezyonlari eksize et.• Supra- infra-tentoriyel beyin abselerini opere et.• Postoperatifkomplikasyonlarin tedavisini yönet:

beyin ödemi ,menenjit, kraniyal flep enfeksiyonu,postoperatif nöbet

• Pre- intra- post-operatif monitödemegereksinimlerine yardim et.

• Tümörlü hastada nörosirürjikal olmayankonsültasyonlari uygun bir sekilde yönlendir

• Rehabilitasyon gerektiren hastalari belirle

• Intrakraniyal tümörlü hastalar için konsey, grupve uygun destek kuruluslarina katil

• Multidisipliner çalisma örneklerine aktif olarakkatil [Eriskin Nöro-onkoloji Konseyi =ENOK,Pediatrik nöro-onkoloji konseyi, Spinal-kemikTümörleri Konseyi v.b.]

KIDEMLI ASIST AN

• Intrakraniyal tümöderin tedavisinin herasamasinda bagimsiz olarak rol almak üzereyeteneklerini göster

• Supra- infra tentoriyel ve ekstra- intra- aksiyeltümörlerin eksizyonunu yap

• Hipofizer kitlelerin eksizyonunu yap• Kafa-tabani cerrahisi olgularina birinci asistanlik

yap• Intrakraniyal neoplazmali hastalarin pre- ve

post-operatif tedavilerini üstlen• Görevlendirildiginde kidemsiz asistanlara

ögretim sorumlulugunu yerine getir• Intrakraniyal neoplazmalarin psikososyal

yönlerinin yönetiminde sorumlulugunu üstlen• "Kanita dayali cerrahi" konusunda bilinçlen.

Kaynaklar:

1. Neurosurgical Oncology: Resident curriculumguidelines for N eurosurgery h ttp: i iwww.neurosurgery.org/resident/ curriculu mioncology.html

2. Oktar N.: Nöroonkolojik cerrahide neler ögrenilmeli?TND Genç Nörosirürjiyenler Komitesi1.Sempozyumu. Genç Nörosirürjiyenlerin Sorunlarive çözümleri "Türkiye'de Nörosirürji Egitimi" 22-23Aralik 2001 The Marmara Otel, Istanbul pp23-25

87=