BAB ILAPORAN KASUS1. IDENTITAS PASIENNama:Ny. HUmur:65 tahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan:Ibu rumah tangga Agama :IslamAlamat :BarruTanggal Masuk:25 Desember 2015No RM:333391

1. ANAMNESIS1. Keluhan UtamaSesak nafas1. Riwayat Penyakit SekarangSesak nafas dialami sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 2 hari terakhir.Sesak dirasakan pada saat pasien istirehat atau tidur terlentang.Pasien mengeluh terbangun tengah malam karena sesak.Nyeri dada tidak ada.Pasien mengakui sudah minum obat namun sakit tidak berkurang.Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati yang dialami sejak 1 minggu yang lalu.Keluhan sesak napas tidak disertai mual dan muntah.BAB: Biasa, kesan normalBAK: Lancar, kesan cukup.1. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung sebelumnya ada sejak 9 bulan yang lalu, Riwayat dirawat dibagian jantung RSWS 4 minggu yang lalu dengan keluhan sesak. Riwayat nyeri dada ada, saat pertama kali dirawat dirumah sakit. Nyeri dada kiri dirasakan menjalar ke tangan kiri,bahu dan leher. Kualitas nyeri berupa nyeri tumpul seperti rasa tertindih dan rasa berat. Nyeri dada dialami lebih dari 20 menit, tidak hilang dengan istirahat. Nyeri dada disertai keringat dingin, mual, dan terkadang muntah, sesak dan lemas. Riwayat hipertensi ada kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat Diabetes Mellitus ada sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Pasien ambil suntikan insulin secara teratur. Riwayat asma disangkal.

1. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa:disangkalRiwayat Hipertensi:diakui, ibu pasien memiliki riwayat hipertensi Riwayat DM:disangkalRiwayat asma :disangkal1. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok:disangkalRiwayat minum alkohol:disangkal

1. FAKTOR RISIKOa. Tidak dapat dimodifikasi: Perempuan 65 tahun. Riwayat sesak dan nyeri dada sebelumnyab. Dapat dimodifikasi:Hipertensi, Diabetes Mellitus

1. PEMERIKSAAN FISIS Status generalis Sakit sedang / gizi baik / compos mentis

Tanda vitalTekanan darah: 130/70 mmHgNadi: 88 kali per menitPernapasan : 28 kali per menitSuhu: 36,5 C

Pemeriksaan Kepala dan Leher Mata : Anemis (+), ikterus (-) Bibir:Sianosis (-) Leher: JVP R+ 3cm H2O

Pemeriksaan Thoraks Inspeksi : Simetris kiri dan kanan Palpasi: Massa tumor (-), nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 4 kanan Auskultasi: BP: vesikular, bunyi tambahan:ronchi +/+ di basal paru, wheezing -/- Pemeriksaan Jantung Inspeksi: Ictus cordis jantung tidak tampak Palpasi: Ictus cordis jantung tidak teraba Perkusi: Batas jantung kanan di garis parasternalis, dan batas jantung kiri di linea midaksilaris kiri Auskultasi: BJ: S I/II regular, Murmur tidak ada

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi: Datar, ikut gerak napas Auskultasi: Peristaltik (+) kesan normal Palpasi: Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba. Perkusi: Timpani (+)

Pemeriksaan Ekstremitas Edema -/-

I. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. LaboratoriumPemeriksaanHasilNilai Normal

WBC9.8 [10^3/mm3]4.0 - 10.0

RBC3.41 [10^6/mm3]4.50 - 6.50

HGB10.5 g/dL14.0 18.0

HCT30.7 %40.0 54.0

PLT296 [10^3/mm3]150 - 400

PT42.9 detik10 - 14

INR4.05-

APTT43.1 detik22.0 30.0

Ureum41 mg/dl10 50

Creatinine1.62 mg/dl< 1.1

SGOT29 U/L< 38

SGPT9 U/L< 41

CK66.80 U/L< 167 U/L

CK-MB11.3 U/L< 25

Troponin I0.35 ng/ml< 0.01

Natrium144 mmol/l136 145

Kalium4.8 mmol/l3.5 5.1

Klorida110 mmol/l97 111

GDP103 mg/dl110

GD2PP171 mg/dl55

Kolesterol LDL126 mg/dl