BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi Pasien

Nama : An. WC

Usia : 4 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan :

Alamat :

No rekam medik : 706404

Nomor Register : RI 15003180

Tanggal MRS : 13 Januari 2015

II. Anamnesis ( alloanamnesis dengan ayah pasien pada tanggal 2 Februari

2015)

Keluhan utama : sesak napas

Keluhan tambahan : bengkak seluruh tubuh

Riwayat perjalanan penyakit:

Sejak 2 minggu SMRS anak mengeluh sesak napas. Sesak napas

datang secara tiba-tiba, bertambah jika anak sedang bermain dan

berkurang jika istirahat. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca, debu dan

posisi. Anak juga terlihat sembab pada wajah dan bengkak pada seluruh

tubuh sejak ?. Anak mengeluh badan pegal-pegal, demam (-), pilek (-),

batuk (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK seperti biasa. Anak

belum pernah minum obat dan dibawa berobat kerumah sakit.

Sejak 10 hari SMRS anak mengeluh semakin sesak. Sesak napas

datang secara tiba-tiba, bertambah jika anak sedang bermain dan

berkurang jika istirahat. Sejak 2 minggu SMRS anak mengeluh sesak

napas. Semakin hari dirasakan semakin bertambah. Sesak napas datang

secara tiba-tiba, bertambah jika anak sedang bermain dan berkurang

2

jika istirahat. Anak tampak biru pada bibir dan seluruh tubuhnya. Anak

lalu dibawa ke RSUD Kayuagung dan dirawat selama 1 minggu, anak

di diagnosis dengan dekomkordis dan mendapat terapi cefotaxime,

furosemide. demam (-), pilek (-), batuk (-), mual (-), muntah (-). BAB

dan BAK seperti biasa Kemudian anak dirujuk ke RSMH.

Riwayat penyakit dahulu

o Riwayat penyakit jantung sejak lahir disangkal

o Riwayat sesak hingga tubuh membiru sebelumnya disangkal

Riwayat kehamilan dan kelahiran

o Masa kehamilan : cukup bulan

o Partus : G1P0A0

o Tempat : rumah bersalin

o Ditolong oleh : bidan

o Tanggal : 21 Maret 2010

o BB : kg

o PB : cm

Riwayat makanan

o ASI : sampai usia 29 bulan

o Susu botol/kaleng : -

o Bubur nasi : 6 bulan-1 tahun

o Nasi tim/lembek : sejak 1 tahun

o Nasi biasa, daging, tempe, tahu, sayuran, buah: sejak usia 1 tahun

o Kesan: peralihan makanan baik

o Kualitas: baik

Riwayat imunisasi

o BCG : (+)

1

3

o Polio : (+)

o DPT : (+)

o Campak : (+)

o Hepatitis : (+)

o Kesan : imunisasi lengkap

Riwayat penyakit keluarga

o Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara.

o Riwayat keluhan sesak napas sampai membiru dalam keluarga

disangkal.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

o Tidak ada keterlambatan perkembangan pada masa balita, seperti

berbalik, tengkurap, merangkak, duduk, berdiri, berjalan, dan

berbicara.

Status gizi

o BB= 27 kg BB/U= 27/46 x 100% = 58,7% wasting grade III

o TB= 125 cm TB/U= 125/157 x 100% = 79,6% stunting grade

III

o BB ideal sesuai tinggi badan= 24 kg BB/TB= 27/24 x 100%=

112,5% normal

Riwayat penyakit yang pernah diderita:

batuk/pilek (+)

III. Pemeriksaan Fisik ( tanggal 2 Februari 2015)

Status generalikus

o Keadaan umum : tampak sakit sedang

4

o Kesadaran : kompos mentis

o Tekanan darah : 110/70 mmHg

o Nadi : 148 kali/menit, irreguler, dengan pulsus

alternans, isi dan tegangan kuat

o Laju Pernafasan : 28 kali/menit, reguler, abdominalthorakal

o Suhu : 36,4oC

o Tinggi badan : cm

o Berat badan : 11 kg

Status lokalis

o Kepala :

Kulit kepala: rambut rontok (-)

Wajah: Facies Cooley (-)

Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Mulut: atrofi papil lidah (-),cheilitis angularis (-),bibir pucat

(-), glositis (-), hipertrofi ginggiva (-).

o Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-). Jvp (5-2) cmH2O

o Thoraks:

Cor:

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba ICS 2 linea aksilaris

sinistra, thrill (+)

Perkusi : batas atas di intercostalis II,

batas kanan di linea sternalis kanan,

batas kiri di linea midclavicularis kiri

intercostalis V,

Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, HR: 148

kali/menit, reguler, murmur (+), gallop (-).

Pulmo:

Inspeksi:

o Statis : simetris, bentuk toraks normal

5

o Dinamis : pergerakan dinding dada kanan sama

dengan kiri

Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri normal

Perkusi : sonor kedua lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+) normal pada kedua lapangan

paru, rhonki (+) basah halus, wheezing (-)

o Abdomen:

Inspeksi : cembung

Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri

tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

o Ekstremitas : palmar pucat (-), hiperpigmentasi (-),

edema pretibial (-), akral dingin (-),

clubbing fingers (-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium ( tanggal 2 Februari 2015)

a. Darah lengkap

Hb : 10,7 mg/dl

Eritrosit : 3,65x106/ mm3

Leukosit : 25.200/mm3

Ht : 32%

Trombosit : 571.000/µL

MCV : 87,9 fl

MCH : 29 pg

MCHC : 33 g/dL

LED : 87 mm/jam

Diff count : 0/0/0/80/11/9

CRP : < 5

6

V. Resume

An. S, perempuan, 13 tahun, datang keluhan utama pucat. 3 hari

SMRS, pasien terlihat pucat. Demam tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak

ada, nyeri sendi dan nyeri tulang tidak ada. Tidak ada trauma dan riwayat

perdarahan sebelumnya. BAB dan BAK biasa. Pasien juga merasa lemas

dan perut terasa membesar. Pasien kemudian dibawa ibunya ke RSUP

Muhammad Hoesin Palembang dan dirawat untuk mendapatkan transfusi

darah rutin. Pasien telah didiagnosis thalassemia sejak tahun 2002 dan telah

rutin mendapatkan transfusi setiap bulannya. Jumlah kantong yang diterima

sejak tahun 2002 hingga 2007 adalah 1 kantong sedangkan sejak tahun 2007

hingga saat ini 2 kantong. Status gizi pasien menunjukkan adanya wasting

grade III dan stunting grade III. Hasil pemeriksaan fisik umum tidak

menunjukkan adanya kelainan. Dari pemeriksaan fisik khusus, didapatkan

Facies Cooley, konjungtiva palpebra pucat, bibir pucat, perut cembung,

hepar teraba 2 jari bawah arcus costae, lien teraba di S4, palmar pucat, dan

kulit tampak hiperpigmentasi. Dari hasil pemeriksaan laboratorium, kadar

hemoglobin pasien adalah 7,1 g/dL.

VI. Diagnosis Banding

- CHF NYHA II ec. PDA

- CHF NYHA II ec. RHD

VII. Diagnosis Kerja

CHF NYHA II ec. PDA

VIII. Rencana Penatalaksanaan

Non farmakologis

o Istirahat dan amati bila terjadi sesak nafas

7

o Berikan asupan cairan ¾ dosis normal

o Edukasi

Farmakologis

o Inj. Ampicillin 3x500mg

o Inj. Kloramfenikol 3x250mg

o Captopril 3x6,25mg

o Furosemid 2x10mg

o Spironolakton 2x12,5mg

IX. Prognosis

Quo ad vitam : dubia

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam