Nyhetsbrev från AstraZeneca Sverige

Nummer 4 2007

Världsrekordi spirometrisidan 10

Inspirerande dagar på AZ i Södertäljesidan 3

Läkemedelsverketrekommenderarsidan 7

AstmaNytt besökerStenstorp, del 2sidan 8

Rapport från ERSi Stockholmsidan 12

&

2 3

Givande dagar för astma/KOL-sköterskor

z

Nyhetsbrev från AstraZeneca Sverige ABTerapiområde andningsvägar151 85 Södertälje

Telefon08-553 260 00

Fax08-553 289 35

e-post astmanytt@astrazeneca.com

webbplatserwww.astma.comwww.levamedKOL.se

Redaktör/layoutRehnskrivet i Väst AB

RedaktionAnette JanssonMarie Lindberg

Ansvarig utgivareAnette Jansson

TryckElanders i Malmö

Följande, av AstraZeneca Sverige AB, ägda varumärken i detta nummer är registrerade hos Svenska Patent- och registreringsverket och/eller hos utländska patentverk:Bricanyl, Pulmicort, Rhinocort, Oxis,Symbicort, Symbicort Singelterapi, Turbuhaler, AstmaKOL-Akademien

Försändelsen är utsänd med stöd av uppgifter ur Hälso & Sjukvårdens Adressregister, HSAR, av AstraZeneca AB,som är anslutet till Integritetsskydds-programmet för HSAR. Ytterligare information erhålls av Cegedim AB, 08-633 76 80.

Spalten

... sänkte sig över Sverige och höstrusket lade sig som en kall filt över oss, gällde det att hitta ljus i mörkret. En del av oss fann dem i alla de fantas-tiska och inspirerande till-fällen till fortbildning och fördjupning som erbjöds under hösten. Några av dem rapporterar vi om i detta årets sista nummer av AstmaNytt.

Den största kongressen under året, för de som arbetar inom området astma och KOL, ärEuropean Respiratory Societys (ERS). I år gick den av stapeln i Stock-holm. En stor del av tidningen ägnas åt viktiga nyheter som presente-rades där. Många astma/KOL-sjuksköterskor sam-lades då på Stockholms central för att slå världs-rekord i antalet utförda spirometrier. Detta kan ni läsa mer om på sidan 10.

Primärvårdens roll i all-mänhet, och astma/KOL-sköterskans roll i synner-

het, går som en röd tråd i detta nummer av tidning-en. Både på AstraZeneca-dagarna, som hölls i sam-arbete med ASTA, och på ERS-kongressen lyftes vikten av spirometri, god rådgivning, information och uppföljning fram.

Ett konkret exempel på hur man praktiskt kan arbeta mer strukturerat är Stenstorps VC. De har använt ALMA för att följa upp sina astmapatienter. Ni kan läs mer om hur de har gjort för att bland annat få patienterna att förstå att de ska kunna röra på sig precis som de som inte har astma.

Allt detta och mycket mer kan ni läsa i årets sista nummer av AstmaNytt. När vi skriver 2008 i ka-lendern, och ljuset åter-vänt, kommer AstmaNytt att ha bytt namn till AstmaKOL Nytt. Med ambitionen att kunna informera, inspirera och motivera hela astma/KOL-teamet.

Redaktionen önskar er trevlig läsning,God jul och e� Go� ny� år!

När mörkret ...

MöteskalendernForum AstmaKOLHel teamdagTid: 5 februariPlats: HöörKontakt: Sofie Carlsson

Teamkurs KOLTid: 11–12 marsPlats: JönköpingKontakt: Anette Jansson

Svealand KongressRegionalt möte om allergi, astma och KOLTid: 13 marsPlats: ÖrebroKontakt: Tommy Höögh

Forum AstmaKOLHalvdagTid: 17 aprilPlats: MalmöKontakt: Sofie Carlsson

Teamkurs astmaTid: 6–7 majPlats: FiskebäckskilKontakt: Anette Jansson

För mer information om utbildningarna, se IPULS hemsida: www.ipuls.se

Kontaktuppgifter:anette.e.jansson@astrazeneca.com0709-13 13 20

sofie.carlsson@astrazeneca.com0709-13 13 25

tommy.hoogh@astrazeneca.com0709-13 13 88

AstraZeneca-dagarna i samarbete med ASTA,Södertälje 2–3 oktober 2007.

Det var uppskattade dagar i Södertälje, och jag och Birgitta Jagorstrand är mycket glada att så många kunde komma. Ni som inte hade möjlighet att vara med, får chans att läsa några exempel på vad som togs upp i det här numret av AstmaNytt. Ett genomgående tema under de två dagarna var vilken viktig roll astma/KOL-sköterskan har i omhändertagandet av patienterna.

De olika föreläsarna hade alla fokus på vilken viktig roll sjuk-sköterskorna har när det gäller att göra korrekta spirometrier, följa upp patienterna, bidra till korrekt diagnos, och inte minst, de råd man ger till patienterna.

George Grantsons föreläsning om patofysiologi sträckte sig längre bort än till cellnivåerna. Han betonade på ett tydligt sätt vikten av att faktiskt veta vad man säger, och inte gissa. Sjuksköterskans roll i rådgiv-ningen är mycket viktig för patienterna, och då måste hon vara säker på sin sak.

En annorlunda, men ändå givande upplevelse, var besöket i Turbuhalerfabriken, som ni också kan läsa mer om. Inte alla visste om innan att det är i Södertälje alla Turbuhalers tillverkas, och sedan exporteras till resten av världen.

Till våren har ASTA sitt årliga möte i Växjö, och både jag och Birgitta hoppas att vi ses där!

Ane�e Jansson, produktchef, AstraZeneca

I pauserna mellan programpunkterna på AstraZeneca-dagarna, fanns tillfälle att stifta bekantskap med ALBA, ALMA och ALVA.

Välkommen till:ASTA-konferens10–11 april 2008 Växjö konserthus

4 5

Text och foto: Karin Storm

Deltagarna på ASTA-dagarna fick en rykande färsk nyhet serverad. Det var ASTA:s vice ordförande, Birgitta Jagorstrand som glatt kunde meddela:

– Från årsskiftet får vi förskriva PEF-mätare. Vår ordförande, Inger Kull, var i kontakt med socialstyrelsen igår. Det kommer ett nytt dokument i oktober.

Hon påpekade det absurda i att få skriva ut diabeteshjälpmedel, men inte en PEF-mätare. Men från årsskiftet behövs endast verksamhetschefens delegation.

Ekonomiskt oberoendeFormerna för ett spirometrikör-kort börjar nu ta form. Det är ASTA tillsammans med Svensk Förening för AllmänMedicin (SFAM) som tillsammans disku-terat fram riktlinjerna.

– Det var dom som hörde av sig till oss, sa Birgitta. Vi skall sträcka på oss – vi har blivit viktiga!

De båda föreningarna är över-ens om att spirometrikörkortet skall vara helt ekonomiskt obe-roende från industrin. För tillfäl-let håller de på att söka pengar för att kunna utbilda instruktör-er i alla regioner. Det kommer att ske under våren 2008, så att själva körkortsutbildningarna kan komma igång under hösten 2008.

Skyddat namn– Vi jobbar ju alltid i team runt de här patienterna, sa Birgitta. Så instruktörerna kommer också att vara i team. Det praktiska hand-havandet är vi bättre på än dok-torerna, men vi kan inte kunna allt. Nu när formerna är klara är det upp till varje landsting hur

de sköter utbildningarna.– Det kommer att bli en tvåda-

garsutbildning. En dag med mycket teori och lite praktik. Sedan får det gå en eller två veckor där vi testar vad vi lärt oss. Och så en dag med lite teori, mycket praktik och en liten examination.

Namnet spirometrikörkort är skyddat. Förutom den separata tvådagarsutbildningen kommer körkortet att integreras i 15-poängsutbildningen för sjuk-sköterskor.

Nationella kriterierProcessen med att ta fram nya nationella kriterier för astma/KOL-mottagningar har tagit lång tid. Två artiklar är nu skrivna och lämnade till Läkartidningen, men innan de är publicerade kan de inte diskuteras.

Eftersom det finns så lite forsk-ning som visar att astma/KOL-mottagningar är bra, kan det komma att ta tid.

– Det stora målet med kriterier-na är att få en vettig arbetsmiljö för sjuksköterskorna. Det handlar om hur många timmar som ska

avsättas i förhållande till befolk-ningsunderlaget och kompe-tensen hos dem som ingår i teamet.

Klart är att med de nya kri-terierna kommer också pengarna, och med dem kravet på att kunna visa vad astma/KOL-mottagnin-gen gör. Eftersom KOL är en så underdiagnostiserad sjukdom uppmanade Birgitta att redan idag börja skriva in diagnosen i journalen:

– Det finns inget som säger att vi inte får sätta in diagnoskoden.

– Vi kommer att få pengar även för besök hos sjuksköterskan när läkaren satt diagnos, sa en sjuk-sköterska från Östergötland.

Patientens pengapåseDiskussionen övergick till Vårdval, det nya systemet där pengarna följer med patienten. Halland var först ut i landet för ett år sedan, och där har man sett effekterna av att patienterna kan ta sin pengapåse med sig och gå till en annan mottagning.

– En bra astma/KOL-mottag-ning kommer alltid att ha pati-enter, sa Birgitta.

– Patientföreningarna är ute och sonderar, sa en sjukskö-terska från Stockholm. De vill veta vilka mottagningar de kanrekommendera.

I Göteborg finns ett par mot-tagningar som satsat på en astma/KOL-sköterska på heltid:

– De kommer till oss från hela stan. �

Förskrivningsrätt och spirometrikörkort ASTA:s vice ordförande, Birgitta Jagorstrand, inledde förbun-dets information med en god nyhet. Därefter informerade hon om arbetet med att ta fram ett spirometrikörkort, och de nya kriterierna för astma/KOL-mottagningar.

– Patofysiologi är ett knöligt ämne, men det är viktigt att förstå mekanismerna som ligger bakom, sa Birgitta Jagorstrand.

Som vice ordförande i ASTA var hon med och utformade prog-rammet för årets AstraZeneca-dagar.

– Vi valde George för att han är så bra på att förklara så att vi förstår.

Så har han också en bakgrund som sjuksköterska. George Grant-sons namn på programmet lockade sjuksköterskor till utbild-ningsdagarna i Södertälje. Ulla Stenström reste från Ljungdala vårdcentral i Hässleholm:

– Jag har hört honom förut, en timme bara. Det var därför jag åkte hit i år, jag ville höra mer. Jag har aldrig tänkt på KOL som tre sjukdomar.

– Emfysem, bronkolit och bron-kit, sa George. Ingen del av lun-gorna är frisk. Varje patient har mer eller mindre av det ena och andra.

Var ärligHan uppmanade auditoriet att ge information, men tänka på vad de säger.

– Patienten vill bara få ett klartecken att röka lite till. Vi vet vad som händer när man röker,

men vad händer när man slu-tar? Det finns inga studier. Hur många rökare tror ni går med på att göra en biopsi i månaden i ett år? Var ärlig och säg att du inte vet. När du talat om sanningen kan du börja gissa.

Vad gäller icke allergisk astma sa George:

– … är det möjligt att den också är allergisk, men vi har inte hittat allergenet ännu.

Att döma av alla positiva röster efter Georges föreläsningar är det möjligt att han återkommer på programmet. När Birgitta uppmanade att fylla i utvärder-ingen sa hon:

– Den ligger till grund för nästa års AstraZeneca-dagar. �

Inspirerande om patofysiologi

- Är det någon skillnad mellan FVC och VC?

- Jag ställer samma fråga två gånger för att ni skall vara säkra på svaret.

- Är det någon skillnadmellan FVC och VC?

Patofysiologi är ett komplicerat ämne. Under ASTA-dagarna föreläste allergologen George Grantson. Han pratade om me-kanismerna bakom både astma och KOL.

Från årsskiftet kommer sjuksköterskor att ha rätt att skriva ut PEF-mätare och Nebunetter. Det är verksam-hetschefen som delegerar förskrivningsrätten till varje enskild sjuksköterska.

Varunummer pef:Mini-Wright, vuxen 277723Mini-Wright, barn 277731Personal Best, vuxen 243535Personal Best, barn 243527Ferraris, vuxen 246629Ferraris, barn 246637

Marie Gunnarsson, Tranereds vårdcentral i Borås,Maria Lundborg, vårdcentralen i Skene,Marianne Nilsson och Kerstin Norén, Akademiska sjukhuset i Uppsala:

– Inspirerande!– Han stimulerar till lärande – gör det intressant.– Utan att lägga sig på en för låg nivå. Bra balans. Förlöjligar inte oss sköterskor. Patofysiologi blev intressant, på en hög nivå. Han förklarade orden så att vi förstod. Återkopplar hela tiden och ställer frågor.

– Och så knöt han an till verkligheten med patientfall.

– Jag fick en förståelse för skillnaden mellan KOL och astma på ett helt annat sätt.

– Så att vi kan förklara för patienterna sedan.

LV fastslår följande huvudbudskap i de nya rekommendationerna:● Astma är ingen enhetlig sjuk-dom och kan variera över såväl kort som lång tid.● Modern astmabehandling har lett till att mycket få patienter behöver sjukhusvård.● Det stora flertalet patienter kan behandlas i primärvården.● Inhalationsläkemedel utgör basbehandling.● För kombinationsläkemedel med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimulerare finns möjlighet till olika behand-lingsstrategier (fast respektive variabel dosering).● För patienter med svår behand-lingsrefraktär allergisk astma har omalizumab tillkommit.● Antileukotrienernas roll i tera-pin har förtydligats.● En god monitorering av astma är nödvändig för att patienten skall uppnå symtomkontroll, normal lungfunktion, god ast-maprognos och samtidigt ha en optimerad läkemedelsbehand-ling utan övermedicinering.

Prevalensen av astma är cirka 10% enligt aktuella svenska studi-er. Ungefär hälften av patienterna med astma har en lindrig sjuk-dom, och målet med astmabe-handling bör vara symtomfrihet, ingen begränsning av dagliga aktiviteter, normal lungfunktion, inga störande biverkningar av behandlingen, samt inget behov av symtomatisk behandling.

LV:s rekommendation avser far-makologisk underhållsbehand-ling av astma och kan fungera

lingskoncept som finns med fasta kombinationer och vad som menas med fast respektive vari-abel dosering. Man skriver att båda modellerna fungerar bra, men att det endast är Symbicort som kan användas vid båda behandlingsmodellerna. LV tarockså upp att under hösten 2006 godkändes Symbicort för att kunna användas för såväl underhållsbehandling som “vid behovsmedicinering”, och att detta innebär att den fasta kom-binationen ges som regelbunden underhållsbehandling men även som tillägg, vid behov, istället för en snabbverkande beta-2-agonist. Detta gäller dock från 18 år.

Ska man uppnå behandlings-målen betonar LV att en god monitorering är nödvändig. Detta bygger på ett antal kom-ponenter som är nödvändiga för att kvalitetssäkra astmavården. På alla vårdnivåer bör bland annat strukturerad anamnes, spirometri och lungfunktions-kurvor inkluderas i monitore-ringsarsenalen. �

Källa: Behandlingsrekommendation 2007, h� p://www.lakemedelsverket.se/Tpl/RecommendationsPage____2510.aspx

såväl som ett upptrappnings-schema som ett nedtrappnings-schema enligt figuren nedan. Målsättningen med behandlin-gen är att uppnå full kontroll över sjukdomen.

Astma är dock en komplex sjukdom, varför det ibland inte är möjligt att följa schemat, utan behandlingen måste anpassas individuellt. För fullständig information av behandling med astmaläkemedel hänvisas till produktresuméer på:www.lakemedelsverket.se eller www.fass.se

När det gäller nyare läkemedel som till exempel fasta kombina-tioner med inhalationssteroid och långverkande beta-2-stimu-lerare skriver LV att de med fördel kan användas från och med steg 3 i behandlingstrap-pan, och att de förenklar behand-lingen vilket troligtvis förbät-trar terapiföljsamheten. LV går också igenom de olika behand-

Läkemedelsverkets (LV) senaste behandlingsrekommendatio-ner om astma är från 2002. Eftersom ny kunskap, nya läkeme-del och kombinationspreparat har tillkommit sedan dess har rekommendationerna uppdaterats. Här nedan följer en kort sammanfattning av utvalda delar från dessa rekommendatio-ner som publicerades i juni i år.

Farmakologisk behandling vid astma– nya behandlingsrekommendationer

Specialist-klinik

Steg 5Steg 3Steg 2Steg 1

Primärvård

Lågdos ICS Låg – medelhögdos ICS + LABA

Orala CS o/l.omalizumab

Andrahands-alternativICS + LABA

Special-mottagning

Steg 4

Medelhöghög dos ICS samt LABA

Eventuelltytterligaretillägg medLTRA o/lteofyllin

Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordinationAstmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till ordination

Vidbehovs-behandlingmedsnabb-verkandebronkdila-terare

Vid behovsbehandlingVid behovsbehandling

Figur 1. Rekommenderad strategi hos vuxna för underhållsbehandling av astma med olika svårighets-grad. ICS = inhalerade kortikosteroider, LABA = långverkande beta-2-agonister, LTRA = Leukotrien receptor antagonister, CS = kortikosteroider.

När vi skall iväg till Turbuhaler-fabriken får vi noggranna instruktioner: inga väskor, inga kameror, mobilen i fickan och namnskylten väl synlig. Promenaden går genom grindar, dörrar, slussar och långa kor-ridorer till omklädningsrummet för besökare. Här är det sko-skydd på, handtvätt, spritning, rock och mössa som gäller.

Imponerande ögon”Allt hår och alla öron skall vara innanför” säger vår guide, Lars Lexell. Det är bara att lyda. Så bär det ut i fabriken. Men vi måste hålla oss utanför de gula strecken. ”De som arbetar innan-för måste sminka av sig och gå igenom en omklädning till.”

I de olika ”linjerna” får vi se hur Turbuhalerns olika delar monteras och hur de fär-

diga behållarna packas. Varje Turbuhaler kontrolleras än så länge manuellt. Max en kvart åt gången sitter en person och synar. ”Här släpps inte en djävel över bron som inte är okej. Jag är imponerad av vad våra killar och tjejer hittar med ögat.”

Konkret kvalitetssäkringMen det är vid kvalitetssäkrings-tavlan intresset från besökarna blir riktigt stort. För att uppnå målet att minska felen i produktionen måste varje anställd rapportera minst fem felobservationer per år. För att förbättra både arbetsmiljö och produktkvalitet skall varje anställd komma med sex förslag på förbättringar per år.

Vår guide berättar även hur noga det är att allt läggs tillbaka på sin plats innan laget lämnar sitt arbetspass. Minsta sax har

sin egen plats. "Tänk så mycket tid vi kunde spara på att springa och leta!" hörs det från en av de blåklädda. Det är lite svårt att urskilja vem som är vem under mössorna.

Avslutningsvis får vi, genom en glasruta, titta på när behål-larna fylls med läkemedel. Killen på andra sidan glaset pekar på datorskärmen där kurvorna visar hur många mikrogram som hamnat i varje behållare. ”Oftast innehåller en Turbuhaler mer än det står” säger guiden.

Ansiktsmask påOvanpå glasburen där påfylln-ingen sker blinkar en blå saft-blandare. Killen bakom glaset förklara medelst kroppsspråk att han måste fylla på med mer läkemedel, vinkar farväl och tar på sig ansiktsmasken. �

Rent och noggranti TurbuhalerfabrikenI år fyller Turbuhalern 20 år. Deltagarna på AstraZeneca-dagarna bjöds in till stu-diebesök. De imponerades, men kanske inte främst av det som först var tänkt.

Agneta Voigt, från Apalby familjeläkarmottag-ning i Västerås, imponerades av arbtsglädjen i Turbuhalerfabriken. Och att det sågs som positivt att ge kritik:

– Det där att alla skriver upp småfel är inte så dumt. Små banala saker kan bli större. Vi ska ha planeringsmöte snart, då skall jag ta upp det.

Ingalill Ericson och Solveig Thorin från vårdcent-ralen Ekensberg i Nyköping är trogna besökare på AstraZeneca-dagarna. De sammanfattade:

– Programmet i år kändes matnyttigt och prak-tiskt, sa Solvieg.

– Man kan aldrig få för mycket om att tolka spirometrier, sa Ingalill. Jag har lärt mig jätte-mycket. Fick friskat upp det jag lärt mig förut.

George Grantson förklarade var medicinerna går in och hjälper. För att kunna förklara för patienterna måste man förstå själv.

– Det var intressant att se skillnaden i arbets-miljö i fabriken mot landstinget, sa Solveig. De har ett beting att anmäla när något går fel, annars får de ingen löneförhöjning.

– DET är kvalitetssäkring, sa Ingalill.

76

8 9

medicinering, har hon hittat tidigare tack vare screeningen. Många har varit positiva till att bli kallade. Några har blivit rik-tigt mycket bättre.

- Mycket är att vi ser dem, att vi har kontroll och att de vet vart de skall vända sig.

Samma frågorUnder november månad kom-mer Carola Lostberg att ta över Ylvas tjänst på astma/KOL-mot-tagningen i Stenstorp. Ylva går vidare och blir vårdenhetschef i Karlsborg.

– Patienterna kommer inte attmärka någon skillnad, hon kom-

KOL-patienter blir diagnostiserade. Astmapatienter får en genomgång av medicineringen. Tydliga resultat av screen-ingen i Stenstorp.

patienter som fått byta medicin eller justera dosen.

– Många tror att har de astma kan de inte inte medverka i fysiskt krävande aktiviteter.

När de förstår att medicinen hjälper blir de mer motiverade att ta den och se över hur de lever. Det är ganska många som bara ringt och förnyat sina recept och inte är optimalt behandlade. När jag säger att de ska kunna simma och jogga blir de förvånade. Jaha, är det många som säger.

kanske fått steroider utskrivet vid en förkylning. Många med astma tycker att de mår bra och tar sig inte tid att komma hit, och en del kallelser har väl hamnat i reklamhögen.

Värdefullt med diagnosDe två tredjedelar som hörsam-mat kallelsen har kommit till Ylva för samtal och spirometri.

Bland annat har Ylva hittat många underbehandlade astma-tiker. Det handlar om ett 15-tal

Andra gången AstmaNytt kom-mer till Stenstorp lyser trädens kvarvarande löv i höstsolen. Det har gått fem månader sedan vi besökte Ylva Ringhede senast (läs artikeln i förra numret av AstmaNytt).

Stenstorps vårdcentral ligger i Skaraborg. Astma/KOL-mot-tagningen har kallat samtliga 147 patienter som någon gång fått inhalationssteroider utskrivet. Nu har Ylva träffat 90 av dem.

– Några har flyttat, andra har

Screeningprojektet i Stenstorp:– Flera har blivit riktigt mycket bättre

Ylva Ringhede är astma/KOL-sköterska på Stenstorps vårdcentral. Hon har screenat samtliga patienter på inhalationssteroider, och ser nu resultatet av arbetet:

– Det är en rolig mottagning. Jag ser att jag kan göra något åt patienternas besvär.

Ylva arbetar med frågeformuläret ALMA. Hon har märkt att många tycker det är roligt att se kurvor-na när hon för in svaren i datorn. Till de som har diagnosen KOL använder hon ALVA.

Hittar dem tidigare– Läkarna är dåliga på att sätta diagnosen KOL. Tack vare det här projektet är det fem-sex styc-ken som fått en diagnos. Dem har jag sedan kunnat remittera till KOL-skolan på KSS i Skövde, och till sjukgymnasten i Falköping. Tack vare att vi fångar upp dem kan vi också ge dem en bättre vård. Det är väldigt värdefullt för dem. Att få sjukdomsinsikt, träffa andra med samma diagnos och börja sig ta hand om sig själva.

Ylva uppskattar att en fjärd-edel av dem hon kunnat hjälpa till en diagnos eller en bättre

Text och foto: Karin Storm

akuta astmabesvär vanliga hos spädbarn och små barn.

Den största risken för barnen är underbehandling och dålig följ-samhet till förskriven behandling.

Negativ påverkan tas bortInflammationshämmande Pulmi-cort spray kan användas från 6månader och lanseras nu i en freonfri miljövänlig version i enlighet med internationella överenskommelser.

Freon har använts i över 40 år som drivmedel i sprayer. På 80-talet konstaterades dock att freon påverkar ozonlagret på ett negativt sätt. Därför togs en internationell överenskommelse fram, det så kallade Montreal protokollet, med

AstraZeneca byter nu ut Pulmicort inhalationsspray till en miljövänlig freonfri variant för behandling av astma.

Pulmicort spray finns i styrkorna 100 och 200 mcg och används främst av barn.

Underbehandling största riskenAstma är som känt en av de van-ligaste kroniska sjukdomarna hos skolbarn och förekomsten har ökat från 1,4% till 10% sedan 50-talet. Antalet allvarliga ast-maanfall och dödsfall i astma har minskat påtagligt bland barn sedan inflammationshämmande astmaläkemedel introducerades på åttiotalet, men fortfarande är

Pulmicort – nu som miljövänlig freonfri spraydirektiv om att all produktion av freon ska avvecklas.

Den freonfria sprayen har ny sammansättning och innehåller 120 doser i varje behållare istäl-let för 200 respektive 100 doser. Den freonfria sprayen är något mindre i storlek jämfört med den gamla, i övrigt skiljer den sig inte till utseendet.

Försvinner till julDen 17 december 2007 kommer de gamla Pulmicort inhalations-sprayerna inte längre att leve-reras till apoteken utan enbart de freonfria sprayerna. Under en övergångsperiod på några veckor kommer dock båda var-orna att finnas på apoteken. �

AstmaNytts tipsrutaHar du ett spännande projekt som ni arbetar med på din vårdcentral, och som du vill delge dina kolle-gor i landet? Eller har du hört om någon vars goda exempel, forsk-ning eller avhandling du skulle vilja läsa mer om i AstmaNytt? Mejla redaktionen på astmanytt@astrazeneca.com eller ring till Anette Jansson på 0709-13 13 20.

mer att arbeta på ett liknande sätt. Då är det jättebra med ALMA och ALVA, att hon ställer samma frågor. �

10 11

– Bara att få vara med om en sådan här grej! säger Susanne Holz, andnings-sköterska från Södertälje. – Det är häftigt. Hon har just varit med om att slå världsrekord i antalet spirometrier på två dagar.

För sjätte året i rad ordnades gratis spirometri för allmänheten i samband med ERS kongress. Platsen var Stockholms central-station och besökarna rekord-många. Totalt blåstes 2882 spiro-metrier, vilket slog det gamla rekordet med råge.

Sjuder av aktivitetLördag eftermiddag. Alla stolar i det provisoriska väntrummet är upptagna. Bakom draperierna blandas uppmaningarna: ”Blås, blås, blås, blås, blås, blås...” med

”Å ta i då!” En man med nummer 282 frågar hur lång väntetiden är. Värdinnan Anne Renström kastar en blick på displayen där siffrorna 104 blinkar rött.

Lång väntan – Över en timme, kanske en och en halv, svarar hon. Ta dig en promenad eller sätt dig och läs en tidning och kom tillbaka sen.

– Jag är förvånad över att de väntar, säger Susanne. De är ju här frivilligt.

En tuff dagFrivilliga är även de 60-talet per-soner som arbetar i och kring de 18 spirometribåsen. Av dem är 40 sjuksköterskor och 10 läkare. Övriga volonterar för dagen som värdinnor och har till vardags skilda arbetsuppgifter – Anne till exempel är docent i allergi-forskning.

Susanne har precis sluppit ur sitt bås efter ett tretimmarspass. Hon kastar en blick på klockan. Den lilla visaren har just passerat tre.

– Bara fem timmar kvar. Har varit här sen åtta i morse och börjar bli lite mör. Men jag visste att det skulle bli en tuff dag. Vi anmälde oss sent och fick ta de pass som behövdes. Det var en arbetskamrat som drog med mig för att vi skulle få gratis biljetter till ERS-kongressen.

Någon som lyssnar – Jag har träffat många fler friska människor idag än jag brukar, säger Susanne. Många är rökare, eller före detta rökare som haft det där med KOL lite i bakhuvu-det. Några har haft bättre värden än jag trott de skulle ha efter vad de berättar om sina besvär. Men det är svårt när jag inte har något att jämföra med, inte har hela bilden. Man får vara lite försik-tig med de som inte har någon diagnos. En del vill ha så många svar... Fast jag förstår dem. När

de har någon som lyssnar.– Jag tror att det är lite lättare att

komma hit än att gå till vårdcen-tralen, säger ASTAs ordförande, Inger Kull, när hon hastar förbi. Många vill testa att bolla frågor. Det känns att vi gör nytta!

Brev till vårdcentralenAlla som har avvikande spiro-metrikurva får med sig ett brev och en uppmaning att söka sig till sin vårdcentral.

– Det betyder att rätt personer går till vårdcentralen, säger Anne. De kan då följa upp detta och få adekvat hjälp.

Susanne har druckit upp sitt kaffe och det är dags att ta sig an nästa pass:

– Det är jättekul! Det är roligt med tempot och flödet. Spirometri kan jag, och appa-raten också. Världsrekordet nästa! �

Text och foto: Karin Storm

Stad År Bås Testade

Stockholm 2002 10 900

Wien 2003 10 1300

Glasgow 2004 10 1000

Köpenhamn 2005 10 1200

München 2006 12 2042

Stockholm 2007 18 2882

Gratis spirometri till allmänheten i samband med European Respiratory Societys kongress har blivit tradition. Först ut var Stockholm 2002, då evene-manget hölls i Kungsträdgården.

Många rökare blåste bra värden hos Susanne Holz: – Jag spänner ögonen i dem och säger att de måste sluta i alla fall!

Stockholms centralstation 14–15 september 2007.

Björn Ställberg från Trosa som huvudförfattare.

–Vi ska ju behandla patienterna lika, men det gör vi inte, konstat-erar han.

Inom primärvården ger lä-karna mer antibiotika, medan orala steroider och nebuluserade bronkdilaterare är vanligare vid akutbesök på sjukhus.

Speglar en resursbrist– Man kan inte utifrån dessa resultat säga vem – om ens någon – som gör fel. Min per-sonliga åsikt är dock att doktorn undervärderar exacerbationer och underbehandlar. Vi inom primärvården ger kanske i många fall för lite kortison och sjukhusläkarna ger för lite anti-biotika, säger Björn Ställberg.

Hans distriktsläkarkollega Karin Lisspers från Gagnef var huvudansvarig för den andra

KOL-patienter med akuta exacerbationer får annan behandling på vårdcentralen jämfört med på sjukhuset. Primärvården ställer ofta diagnosen KOL utan att använda de spirometrar som de faktiskt har till förfogande för just detta ändamål. Dessa resultat från den svenska Praxis-studien presenterades under ERS.

Praxisstudien astma/KOL har som syfte att undersöka i vilken utsträckning sjukvården i Uppsala-Örebro-regionen upp-fyller Socialstyrelsens riktlinjer för omhändertagande av vuxna patienter med astma och KOL. På ERS fanns två postrar med resultat från denna studie.

"Differences in managing COPD exacerbations in primary and sec-ondary care hade distriktsläkare

Spirometern används för lite på vårdcentralerna

postern med Praxis-resultat på ERS: Is COPD diagnosis in pri-mary care performed according to guidelines?

Tyvärr kunde denna fråga besvaras med nej. Trots att nästan alla av de deltagande vårdcentralerna hade tillgång till en spirometer var det totalt en tredjedel av patienterna som fått diagnosen KOL utan att göra en spirometri, och ännu större var andelen bland kvinnorna.

– Dels tror jag att det beror på en kunskapsbrist. Det är först på senare år som KOL verkligen har uppmärksammats. Och dels tror jag att det speglar en resurs-brist, brist på tid och möjligen också svårighet med tolknin-gen som skapar ett motstånd, säger Karin Lisspers. �

Anne Renström tittar på displayen:– Nästan 200 nummer i kö... den stod på 400 i morse och har gått runt... Ja, rekor-det är i hamn!

Rekordintresse för spirometri

Text: Karin Rehn

inte ens vet att de är döende… Exempelvis avlider många

KOL-patienter på sjukhus, trots att deras högsta önskan är att dö i hemmet, sade Anita Simonds. KOL-patienter har också mycket mindre tillgång till hjälp som underlättar den sista tiden i livet än till exempel cancerpatienter.

Konkreta förslagUndersökningar har visat att trots att många patienter egentli-gen önskar diskutera döden sker detta inte. Här finns ett svårt kommunikationsproblem mel-lan läkare och patient. Många läkare skyller på att de inte har tid, eller att patienten inte är redo att diskutera detta, medan många patienter faktiskt förvän-tar sig att det är läkarna som ska ta initiativet.

Anita Simonds poängterade att det inte i främsta hand gäller att tvinga patienten att prata om sin sista stund i livet,

en politiker ungefär som en icke-följsam patient.

– Hur ska vi bäst få dem att lyssna och lyda våra fantastiska budskap, undrade han och besva-rade sin egen fråga:

– Genom tålamod och överty-gelse. Beslutsfattande, liksom livet självt, är inte en enskild händelse utan en process.

Med hjälp av välplanerade aktiviteter, konsekventa budskap och framför allt genom olika samarbeten kan beslutsmakare påverkas, poängterade Ronald Dahl. Att försöka påverka atti-tyder i rätt riktning är ett ansvar man faktiskt måste ta som läkare, sade han. Men man måste också vara beredd på att det tar tid.

Då det gäller KOL ansåg Ronald Dahl att attityden i sam-hället redan har ändrats på ett positiv sätt. Från att ha betraktat KOL som en sjukdom där det inte finns något att göra, och där patienterna fick skylla sig själva som rökte sig till sin ohälsa, är de flesta idag medvetna om vikten av tidig diagnostik, och att mycket kan och bör göras för att förbättra patienternas livskvalitet.

Samtal om dödenKarin Lisspers, allmänläkare i Gagnef, var moderator för ett symposium om palliativ vård vid KOL, ett ganska nytt och mycket intressant kunskapsfält.

Anita Simonds (London, Storbritannien) visade att KOL-patienter under den sista fasen i sina liv i mycket lägre utsträc-kning än lungcancerpatienter är medvetna om att de är döende.

– Och hur ska de kunna påver-ka att de får en god död, när de

Under fem dagar i mitten av sep-tember förvandlades Stockholm till andningsvägarnas globala centrum. Över 15 000 deltagare från hela världen besökte då European Respiratory Societys (ERS) årliga kongress för att förkovra sig och bättre kunna möta den stora hälsoutmaning som sjukdomar i luftvägarna utgör. Enligt beräkningar från WHO är 300 miljoner världen över drabbade av astma i nuläget. KOL dödar tre miljoner personer varje år, och beräknas år 2030 att bli världens fjärde vanligaste dödsorsak. I Sverige till och med den tredje vanligaste.

Nya utmaningarMonica Fletcher (Warwick, Storbritannien) inledde dagen med att påpeka vilka stora föränd-ringar som skett inom vården av luftvägssjukdomar de senaste20 åren. Från att ha sysslat med ad hoc-vård, utan vare sig register eller uppföljning, och med minimalt patientinflytande, har det tillkommit nya behand-lingsmöjligheter, bättre diagnos-metoder och riktlinjer under åren. Sjuksköterskorna har fått en mycket viktigare roll, och patienterna involveras allt mer i besluten som rör deras vård. Detta är förstås mycket positiva förändringar, men utvecklingen medför samtidigt en rad nya utmaningar att tackla. Många av dem belystes under dagen.

Ansvar att påverkaAtt olika hälsopolitiska beslut har stor påverkan på folkhälsan är uppenbart, och Ronald Dahl (Århus, Danmark) uppmanade sina läkarkollegor att betrakta

Lyckad satsning för primärvården tidigt svårigheterna – säg det barn som inte hostar någon gång…

Ett antal riskfaktorer finns som ökar sannolikheten för att barnets problem beror på astma – de starkaste är frekvent väsande andning/pip i bröstet, föräldrar med astma, eksem och sensitivitet för inhalerade aller-gen. Ytterligare en pusselbit är om barnet svarar på behandling med inhalationssteroid.

nikationen. Det gäller att ta reda på var patienten och de anhöriga befinner sig då det gäller med-vetandet om döden och att möta dem på deras villkor. Och deras behov och insikt kan skilja sig kraftigt från dag till dag.

Hjälp vid slutetMorfin och syrgas vid svår KOL är två behandlingsme-toder som ibland har ifrågasatts, men David Currow (Flinders, Australien) slog ett slag för ökad användning eftersom patienter-na blir hjälpta.

Syrgasbehandling kommer patienterna bara att fortsätta med om det verkligen hjälper, sade han och menade därför att detta blir självreglerande och minskar risken för överbe-handling. Låga doser opioider har visats minska andnöd och öka orken bland svårt sjuka KOL-patienter. Uppmaningen i WHO/NIH:s riktlinjer för KOL (GOLD): "Opioids should be used with extreme caution" ville David Currow inte riktigt skriva under på.

– Vi kan faktiskt hjälpa patienterna att fungera bättre genom att erbjuda morfin i livets slutskede.

De svåra fallenÄven under eftermiddagens sessioner var en svensk allmän-läkare, Björn Ställberg från Trosa, moderator för ett symposium. Här handlade det om att hantera särskilt knepiga fall av luftvägs-sjukdomar, hos förskolebarn, gravida, äldre patienter samt yrkesrelaterade besvär.

Hur diagnostiseras astma bäst hos små barn? Søren Pedersen (Kolding, Danmark) konstaterade att när det gäller förskolebarn var man helt enkelt tvungen att utgå ifrån symtombilden, som till exempel innefattar väsande andning/pip i bröstet, hosta, andnöd, trötthet och nattligt upp-vaknande. Men han medgav sam-

utan att samtalen ska utgå ifrån hur patienten ska få den bästa livskvaliteten under den tid som återstår. Hon uppmanade den enskilda läkaren att fråga sig själv: "Skulle jag bli förvånad om denna patient avlider inom de kommande 6–12 månaderna?"

Om svaret är nej gav hon kon-kreta förslag för att kunna starta ett samtal om det som väntar:

"Vad är det allra viktigaste för dig i ditt liv just nu? Vad hjälper dig att leva vidare? Vad är du mest orolig för? Om du blir sämre

– var vill du helst bli vårdad, hemma eller på sjukhus?"

Patientens upplevelseSarah Russel (Middlesex, Stor-britannien) fortsatte med samma svåra ämne. Genom ömsinta bilder och starka anhörigberät-telser omvandlade hon skickligt siffror och statistik till de männi-skor som det faktiskt rör sig om.

Sarah Russel sade att det finns väldigt lite forskning gjord kring kommunikationen mellan vård-personal och svårt sjuka KOL-patienter. Hon betonade att det är patientens och inte personal-ens upplevelse som måste gälla.

Den fridfulla bild av en god död som många människor har kommer oftast inte att vara möjlig för en KOL-patient efter-som symtombördan är så stor i slutskedet.

Såväl depression som en vägran att se sanningen i vitögat kan göra samtalen svåra, sam-tidigt som förnekelsen faktisk kan vara det enda sättet för vissa patienter att klara av situ-ationen:

– Förnekelse, sade Sarah Russel, är det en mekanism för att överhuvudtaget stå ut, eller är det ett hinder för god palliativ vård, eller är det helt enkelt bara ett annat sätt att dö på…

Att hjälpa patienterna att sätta ord på det som väntar, att föreslå metaforer och exempel kan vara ett sätt att underlätta kommu-

Alltfl er patienter med kroniska luftvägssjukdomar behandlas utanför sjukhusen, och det var därför både logiskt och popu-lärt att primärvården fi ck sin egen dag på ERS kongress. Här följer en rapport från Primary Care Day, 15 september 2007.

Medelhavskost bra för luftvägarnaMexikanska barn som äter en medelhavs-baserad kost har mindre luftvägssymtom. Det visar en genomgång av 1476 barn, 6–7 år gamla. Mycket fi sk, grönsaker, frukt och olivolja minskade risken för såväl astmasymtom som väsande andning, allergisk rinit och kli-ande ögon. Kontaktperson för undersökningen är Isabelle Romieu, Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca. �

Fettsyra ny behandlingsvägProfessor Hans-Erik Claesson, Karolinska Institutet, höll en presentation om eoxiner som tros kunna bana väg för nya läkemedel mot astma och KOL. De nyupptäckta eoxinerna bil-das framför allt av celler i luft-vägarna, där de kan förorsaka en ökad infl ammation. Eoxiner tillhör eicosanoiderna (ett stort antal fettsyror där de mest kända är prostaglandinerna). En annan nyupptäckt grupp eicosanoider med antiinfl am-matorisk aktivitet är lipoxiner. Personer som lider av svår astma kan ha en underproduk-tion av dessa ämnen. �

Passiv rökning ett minne blottDet svenska rökförbudeti offentliga nöjeslokalerär en hälsosuccé. Servicepersonal i restau-ranger, barer och spel-hallar som själv inte röker har bara hälften så mycket luftvägsbesvär som innan för-budet, och man ser en direkt koppling till nikotinhalten i luf-ten på arbetsplatsen. Studien från Örebro med Matz Carls-son som huvudförfattare har undersökt 71 anställda, och jämfört deras hälsa före res-pektive ett år efter införandet av förbudet. �

Text: Karin Rehn

för luftvägarnaMexikanska barn

kost har mindre

Från ERS i korthet:

Från ERS i korthet:

1312

14 15

Astma påverkar inaktiva flickor mest

(PICASSO for COPD) med "true multidisciplinary approaches" har gjorts i Nederländerna och resultaten redovisades av Niels Chavannes (Rotterdam, Holland).

KOL-patienterna i denna studie hade en relativt intakt lungfunktion, men betydande symtom. En skräddarsydd upp-följning hos en rad olika patient-kategorier – dietister, sjukgym-naster, sjuksköterskor och läkare samt ett omfattande tränings-program (mycket intensivt under sex månader, därefter en gång i veckan) erbjöds en grupp patienter, samtidigt som en kontrollgrupp fick normalvård. Goda resultat uppnåddes för behandlingsgruppen som hade bättre livskvalitet, bättre com-pliance och uppfattade sin egen träningsförmåga som mycket bättre än kontrollgruppen.

– Att involvera patienterna är avgörande för framgången, kon-staterade Niels Chavannes och slog ett slag för skriftliga hand-lingsplaner där patientmålen ska vara såväl konkreta som personliga, till exempel "going to the toilet without help" "being able to clean the windows again" eller "stroll to the fishpond".

Kloka slutordDagens symposier var till stor del upplagda som parallella session-er, varför troligen mycket annat matnyttigt också presenterades, men tyvärr utan bevakning från undertecknad skribent.

Att astma och KOL är viktiga sjukdomar för primärvården står klart, och förhoppningsvis blir Primary Care Day ett återkom-mande inslag i ERS kongresser även framöver. Utmaningarna är många, och slutorden lämnar jag till samma kloka kvinna som inledde hela dagen, nämligen Monica Fletcher:

– Vi måste hjälpa våra patienter att förstå att de faktiskt inte behöver stå ut med sina symptom! �

sig om vanliga symtom. Först måste konstateras att

problemen verkligen blir värre på arbetet. Enligt David Fishwick är de viktigaste symtomen att kon-centrera sig på: väsande andning, trånghetskänsla över bröstet samt irritation i ögon och näsa. Hosta är ett mindre specifikt symtom i detta sammanhang.

– Men använd inte frågor som kan besvaras med ja eller nej. Om du frågar om patienten får prob-lem när hon bakar så svarar hon ja för att det helt enkelt förväntas av henne. Det ska istället vara öppna frågor.

Därefter gör man en riskstrati-fiering med avseende på arbete. Här måste man skapa sin egen lokala lista över de riskyrken som finns i trakten.

Slutligen görs en serie PEF-mätningar, fyra gånger om dagen i minst 3–4 veckor.

David Fishwick sade att problemen med yrkesrelaterad astma troligen kommer att öka. Han uppmanade att alltid fråga patienterna om deras jobb vid nydebuterade eller förvärrade astmasymtom. Och om läkaren sedan fattar det aktiva beslutet att inte utreda möjligheten att luftvägsproblemen beror på arbetet, så ska detta noteras, lik-som anledningen till beslutet.

Involvera patientenUnder det avslutande symposiet visade David Price (Aberdeen, Storbritannien) att det förekom-mer en väldigt varierande ast-makontroll bland primärvårds-patienterna, något som han fann oacceptabelt. Och när det gäller KOL är de diagnoser som ställts fortfarande bara toppen på isber-get. Han menade att ett multi-disciplinärt synsätt krävs för att öka kvaliteten på astma- och KOL-vården. Däremot behövs inte fler riktlinjer, snarare bät-tre utvärderingsverktyg enligt David Price.

Ett framgångsrikt arbete

Sammanfattningsvis tyckte Søren Pedersen att barn med varaktiga besvär, riskfaktorer och svåra besvär, även om de är tillfälliga, ska behandlas med inhalations-steroid. Ett kontroversiellt inlägg var också att han ansåg att denna behandling kan prövas även för barn som inte har astma men som har svåra besvär vid viralt inducerad väsande andning/pip i bröstet.

– Att testa inhalationssteroider är ofta en pragmatisk lösning till ett komplext problem.

Besvärliga äldreGunnar Johansson (Uppsala, Sverige) poängterade med emfas att det är farligare för den gravi-da kvinnan att ha astmabesvär än astmabehandling.

– Behandla den gravida kvin-nan som vilken annan astma-patient som helst. Ge så god behandling mot symtomen som det bara är möjligt.

Detta är troligen en välkänd devis i Sverige, men att döma av publikens frågor inte lika själv-klart i alla länder.

De äldre patienterna med astma är besvärligare, sade Gunnar Johansson. De har en hög komorbiditet, ibland i kom-bination med KOL. Många av de gamla är feldiagnostiserade, samtidigt som en stor andel är underbehandlade.

– De flesta dödsfall som sker nuförtiden rör de äldre. Många av de äldre söker ofta hjälp för sent.

Lokala riskyrkenAtt snabbt utreda om luftrörsbes-vär är relaterade till patientens yrkesval är mycket viktigt. Ju mer personen utsätts för problemet på arbetsplatsen – desto värre blir det. Men utredningen är svår och ofta saknas optimal utrustning och resurser. David Fishwick (Sheffield, Storbritannien) gav förslag på en handlingsplan för att identifiera personerna, vilket inte är helt lätt eftersom det rör

Det är sedan tidigare känt att svenska kvinnor med astma har sämre symtomkontroll och lägre livskvalitet än män med astma.

Denna könsskillnad finns redan i tonåren, visar en under-sökning som gjorts av Kerstin Sundell, sjuksköterska vid Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Hon har följt 149 unga personer i fem år, och tittat på såväl fysisk som psykosocial hälsa.

– Flickorna upplever i högre grad än pojkarna att astmasjuk-domen påverkar dem i vardagen, och de känner sig oftare ned-stämda, säger Kerstin Sundell till tidningen Dagens Medicin.

Hon påpekar att en god allmänkondition är viktig vid astma och att unga astmatiker bör uppmuntras till fysisk aktivi-tet. Studien visar nämligen att

Menopausen förvärrar symtomNedgången av östrogen under menopaus kan enligt ny forskning av Francisco Gómes Real och medarbetare orsaka en försämring i lungfunktion. Sammanlagt har 1 300 kvinnor mellan 45 och 55 år från nio olika europeiska länder samt USA intervjuats och under-sökts. Kvinnorna som inte haft menstruation under det senaste halvåret hade signifi-kant sämre lungfunktion, mer luftvägsbesvär (särskilt av allergisk typ) och nästan dub-belt så hög astmaförekomst. Effekten var dock tydligast bland kvinnor som var övervik-tiga (BMI över 27) eller smala (BMI under 22). Resultaten gäller även för kvinnor som aldrig rökt. – Som läkare ska man vara medveten om att menopausa-la kvinnor kan få luftvägspro-blem, poängterade Francisco Gómes Real. Under ERS presenterades även djur-experimentella data som stöder hypotesen att öst-rogen skyddar lungorna. �

Julen inte god för alla

Risken för sjukhusin-läggningar på grund

av KOL ökar med 16–51% under julhelgen,

allra störst är risken bland de äldre. För astma är riskök-ningen 18–62%. Detta visar en kanadensisk undersökning som tittat på patienter i olika länder, däribland Sverige och England. Troligen beror det på att fa-miljesammankomster effektivt sprider virus. Denna julepidemi av luftvägsproblem kunde dock inte ses i Nya Zeeland, möjligen för att det är sommar där när julen inträffar, trodde undersökningens huvudansva-rige Neil W Johnston. �

Från ERS i korthet:

Det är ett välkänt faktum att lantbrukare har en större risk än en genomsnittsbefolkning att drabbas av astma i vuxen ålder. Hittills har man främst trott att detta beror på att de sysslar med spannmål och djur, två faktorer som är kända för att kunna orsa-ka luftvägsproblem och allergisk astma.

Nu visar en undersökning bland nästan 20 000 amerikans-ka bönder att även kemiska bekämpningsmedel, så kallade

det är tjejerna som inte är fysiskt aktiva som har sämst livskvalitet. Flickorna som rör på sig och trä-nar trivs bättre med livet. �

Källa: Dagens Medicin

pesticider, kan vara en del av problemet. De lantbru-kare som exponerats för pesticider hade dubbelt så stor risk att drabbas av astma.

Forskarna vill nu gå vidare för att undersöka exakt vad i de kemiska bekämpningsmedlen som är farligt för luftrören. �

Källa: AZ-Air

Ny riskfaktor för bönder

Med tid och tålamod blir mullbärsträdet en sidenrock.

Kinesiskt ordspråk

16

Plats för annons