�.� การรบเงนผลประโยชนตามกรมธรรมผานบญชธนาคาร

ขาพเจา ในฐานะผขอเอาประกนภย / ผใหความยนยอมฯ ประสงคใหนำผลประโยชนท�เกดข�นตามกรมธรรมประกนภยน�เขาบญชธนาคารของขาพเจา

ช�อบญช ………………………………………………… ช�อธนาคาร ………………………………… เลขท�บญช ………………..…………………

แนบสำเนาหนาสมดบญชธนาคารและลงลายมอช�อรบรองสำเนาถกตอง (ลงลายมอช�อใหเหมอนกบท�ใหไวในใบคำขอเอาประกนชวตฉบบน�)

�.� สญญาเพ�มเตม / ขอกำหนดอ�นๆ ท�แนบพรอมใบคำขอฯ น� รอยละ / จำนวนเงนเอาประกนภย / ผลประโยชน เบ�ยประกนภยท�ชำระ

ผชำระเบ�ยประกนภย

ผชำระเบ�ยประกนภย เจบปวยดวยโรครายแรง

ผชำระเบ�ยประกนภย เจบปวยดวยโรครายแรง - RPP

ผชำระเบ�ยประกนภย เจบปวยดวยโรครายแรง - RSP

การยกเวนเบ�ยประกนภยกรมธรรมหลก

การประกนภยมกำหนดระยะเวลา ________ ป

การยกเวนเบ�ยประกนภยสญญาเพ�มเตม LT

อบตเหต (เอ.ไอ.) และบนทกเพ�มเตมการจลาจลฯ

อบตเหต (เอ.ด.บ.)และบนทกเพ�มเตมการจลาจลฯ

อบตเหต (เอ.ด.ด.)และบนทกเพ�มเตมการจลาจลฯ

การรกษาในโรงพยาบาลและศลยกรรม

เอไอเอ เอช แอนด เอส พลส โกลด

เอไอเอ เอช แอนด เอส จเนยร

คาชดเชยรายวนการเขารกษาในโรงพยาบาล

เอไอเอ เอชบ พลส เอไอเอ เอชบ พลส โกลด

มรณกรรม/รกษาในโรงพยาบาลเน�องจากโรคมะเรง

โรครายแรงตอเน�อง

ผลประโยชน เลด�แคร เลด�แครพลส

โรครายแรงตลอดชพ

มรณกรรม/รกษาในโรงพยาบาลเน�องจากโรคมะเรง-UDR

การรกษาในโรงพยาบาลและศลยกรรม-UDR

เอไอเอ ซไอ-UDR

เอไอเอ เอชบ พลส โกลด-UDR

อ�นๆ ระบ _________________________________________________

อ�นๆ ระบ _________________________________________________

PB

PBCI

PBCI-RPP

PBCI-RSP

WP

LT

WPLT

AI/RCC

ADB/RCC

ADD/RCC

H&S

AHSPG

AHSJR

HB

AHBP/AHBPG

AHC

ECIR

LC / LCP

AHLT

AHC UDR

H&S UDR

AIA CI UDR

AHBPG UDR

ช�อและนามสกล เลขประจำตวประชาชน อาย ความสมพนธ ท�อย

�.� จำนวนเงนท�ชำระพรอมใบคำขอฯ น� _________________________________ บาท ใบรบเงนช�วคราวเลขท� _____________________________

ชำระโดย เงนสด เชค บตรเครดต อ�น ๆ _____________ งวดการชำระ คร�งเดยว รายป รายหกเดอน รายสามเดอน รายเดอน

คำเตอน หากมการชำระเงนสำหรบเบ�ยประกนภยงวดแรก ผขอเอาประกนภยตองไดรบใบรบเงนช�วคราวตามเลขท� ท�ระบขางตน

ช�อและนามสกลผชำระเบ�ยประกนภย ___________________________________ อาชพ ____________________ ความสมพนธ _______________

�. ผรบประโยชน (หากมไดระบไวเปนอยางอ�น ในกรณท�มผรบประโยชนหลายคน บรษทฯ จะจายใหคนละเทาๆ กน หรอหากผรบประโยชนคนใดเสยชวตกอน

หรอพรอมกบผเอาประกนภย บรษทฯ จะนำสวนของผรบประโยชนน�นแบงจายใหแกผรบประโยชนท�มชวตอยเปนอตราสวนเทาๆ กน)

รอยละของผลประโยชน

ขอกำหนดและเง�อนไข ก) กรณผเอาประกนภยเปนผเยาว ขาพเจารบทราบวาเม�อผเอาประกนภยบรรลนตภาวะแลวแตยงไมมการแจงเปล�ยนบญชธนาคารใหเปนช�อของผเอาประกนภย บรษทจะจายเงนผลประโยชนเปนเชคตามวธปกตใหแกผเอาประกนภยดงกลาว ข) เงนผลประโยชนตามกรมธรรมท�จะโอนเขาบญช เชน เงนคน เงนปนผล เงนคาสนไหมทดแทน เปนตน กรณาศกษาขอมลเพ�มเตม www.aia.co.th หรอโทร AIA Call Center ���� ค) กรณท�บรษทไมสามารถนำเงนเขาบญชธนาคารขางตนได ขาพเจายนดรบเปนเชค ง) บรษทขอสงวนสทธ�การเปล�ยนแปลง หรอยกเลกการบรการ และจะจายเปนเชคตามวธปกตแทน โดยมตองแจงใหทราบลวงหนา

หนา � จาก �

หนา � จาก �

หนา � จาก �

หนา � จาก � (สำหรบ SIO และ/หรอ แบบยนต ลงค)

เพ�อใหเปนไปตามประกาศสำนกงาน ก.ล.ต.เร�อง การถอหนวยลงทนเกนกวาหน�งในสาม

หนา � จาก �PT2003200/05-2015