QUINTESSENZA INTERNAZIONALE

ANNO 28 •  NUMERO 3bis •  spEcialE iMplaNtOlOgia 2012 49

Q

uintessenza

Co

pyright by

Not for Publication

Cop

yrig

ht b

y Q

UIN

TESS

ENZA

ED

IZIO

NI s

.r.l.

Tutt

i i d

iritt

i son

o ris

erva

ti in

ogn

i sua

par

te è

son

o ad

uso

str

etta

men

te p

erso

nale

. È

seve

ram

ente

vie

tata

ogn

i tip

o di

ripr

oduz

ione

, cop

ia, d

uplic

azio

ne, t

radu

zion

e e

tras

miss

ione

ele

ttro

nica

.

ImplIcazIonI clInIche

in questo  lavoro  viene descritta un  scelta 

terapeutica utilizzata per pazienti non candida-

bili alla chirurgia tradizionale di rialzo del seno 

mascellare  per  controindicazioni  sistemiche 

generali e otorinolaringologiche.

IntroduzIone

Nella  riabilitazione  implanto-protesica  del 

mascellare posteriore atrofico edentulo esisto-

no delle alternative terapeutiche alla chirurgia 

di elevazione del seno mascellare che devono 

essere prese in considerazione qualora siano 

presenti delle controindicazioni all’esecuzione 

dell’intervento  stesso  per  evitare  le  possibili 

complicazioni derivanti1.

le controindicazioni all’intervento di rialzo 

sinusale  dovrebbero  essere  rilevate  e,  ove 

possibile,  corrette  prima  di  intervenire  chi-

rurgicamente. Oltre alle patologie sistemiche 

che controindicano le procedure chirurgiche 

elettive, come il diabete mellito scompensato, 

le alterazioni immunitarie, le abitudini viziate 

(esempio:  fumo,  stupefacenti,  eccetera),  le 

patologie  otorinolaringoiatriche  si  suddivi-

dono  in modo specifico  in presumibilmente 

irreversibili e reversibili.

le prime comprendono alterazioni anato-

mico-strutturali  (gravi  deformità,  esiti  cicatri-

ziali post-traumatici, sequele post-radioterapi-

che), processi flogistico infettivi non passibili 

di trattamenti risolutivi (sinusiti acute ricorren-

ti o croniche non  trattabili perché associate 

ad alterazioni della clearance mucociliare di 

natura congenita come ad esempio la fibrosi 

cistica),  manifestazioni  naso-sinusali  di  ma-

lattie granulomatose aspecifiche sistemiche 

(granulomatosi  di  Wegener,  sarcoidosi),  tu-

mori.  le  seconde  comprendono  alterazioni 

anatomico-strutturali (deviazione settale, cur-

vatura  paradossa  del  turbinato  medio,  con-

cha bullosa, ipertrofia della cellula dell’agger 

nasi, presenza di cellula di Haller, cicatrici o 

sinechie postchirurgiche, fistola oro-antrale), 

processi flogistico-infettivi (rino-sinusiti acute 

virali  e  batteriche,  su  base  allergica,  micoti-

che, sinusiti acute recidivanti e croniche so-

stenute da una delle alterazioni anatomiche 

sopraelencate stenosanti le vie di drenaggio-

ventilazione sinusale, corpi estranei endoan-

trali, poliposi nasale), tumori.2

le complicazioni che si possono verificare 

dopo l’intervento di rialzo sinusale si dividono 

in precoci e  tardive. le prime comprendono 

la  rottura  della  membrana  sinusale,  la  dislo-

cazione  intraoperatoria  di  impianti  nel  seno 

mascellare,  la deiscenza della  ferita chirurgi-

ca con  formazione di una  fistola oro-antrale, 

ematomi, sinusite mascellare acuta. le tardive 

comprendono la sinusite mascellare cronica, 

giovanni Fabio Brizio*, Enrico agliardi*, Federico Mandelli*, Enrico F. gherlone*

* Università Vita-Salute San Raffaele Milano; Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentatria (Pres.: Prof. E. F. Gherlone).

Indirizzo per la corrispondenza: Brizio Giovanni Fabio Clinica Odontoiatrica Ospedale San Raffaele Via Olgettina, 48 - 0132 Milano Fax 02 26432953 E-mail: g.brizio@tiscali.it

Alternativa terapeutica riabilitativa nei settori atrofici del mascellare posteriore in paziente con controindicazioni al grande rialzo di seno mascellare

obiettivi: proporre una tecnica chirurgica per riabilitare un mascellare posteriore superiore atrofico edentulo in un paziente non candidabile alla chirur-

gia di rialzo sinusale. materiali e metodi: è stato eseguito un caso clinico ritenuto esemplificativo per la scelta terapeutica utilizzata in un paziente non 

candidabilile al rialzo sinusale tradizionale. risultati e conclusioni: la scelta terapeutica utilizzata con la tecnica degli impianti inclinati ha permesso di 

riabilitare con una protesi di tipo fisso un paziente altrimenti candidato a una riabilitazione di tipo moblie.

QUINTESSENZA INTERNAZIONALE

50 ANNO 28 •  NUMERO 3bis •  spEcialE iMplaNtOlOgia 2012

Q

uintessenza

Co

pyright byNot for Publication

Cop

yrig

ht b

y Q

UIN

TESS

ENZA

ED

IZIO

NI s

.r.l.

Tutt

i i d

iritt

i son

o ris

erva

ti in

ogn

i sua

par

te è

son

o ad

uso

str

etta

men

te p

erso

nale

. È

seve

ram

ente

vie

tata

ogn

i tip

o di

ripr

oduz

ione

, cop

ia, d

uplic

azio

ne, t

radu

zion

e e

tras

miss

ione

ele

ttro

nica

.

sequestro  osseo  causato  principalmente  dal 

materiale di innesto e la perdita implantare3.

in letteratura sono descritte  varie alternati-

ve  terapeutiche a un  rialzo sinusale, come gli 

impianti di dimensioni  ridotte4-7,  impianti pre e 

postsinusali8-12, impianti protesizzati con un can-

tilever distale13,14 e infine impianti con inclinazio-

ne mesio-distale15-20. Nel seguente articolo viene 

illustrato a scopo esemplificativo  l’utilizzo degli 

impianti inclinati per la riabilitazione del mascel-

lare atrofico di un paziente non candidato alla 

chirurgia di grande rialzo del seno mascellare.

materIalI e metodI

È  stato  scelto  un  caso  clinico  ritenuto 

esemplificativo  per  illustrare  la  scelta  tera-

peutica  adottata.  Nel  caso  raffigurato  nelle 

figure 1 e 2 il paziente richiede una riabilita-

zione protesica fissa dell’emiarcata superiore 

destra.  la  mobilità  del  presente  manufatto 

protesico e  la grave perdita di attacco clini-

co, ha candidato gli elementi 1.2, 1.5 e 1.7 

all’avulsione. la pneumatizzazione del seno 

mascellare ha ridotto a 1 mm l’altezza ossea 

residua in posizione del primo molare, tale da 

non permettere l’inserimento di un impianto 

se non con una chirurgia di tipo rigenerativo. 

l’anamnesi positiva per una sinusite cronica 

non  risolta e un’abitudine viziata di  forte  fu-

matore ha escluso l’intervento di chirurgia di 

elevazione del seno mascellare. l’alternativa 

chirurgica adottata prevede il posizionamen-

to di un impianto inclinato, mesiale alla parete 

anteriore del seno mascellare la cui piattafor-

ma viene collocata a livello del primo molare 

per  permettere  una  riabilitazione  protesica 

fissa da 1.2 a 1.6 senza cantilever distali.

procedura chirurgicaal paziente è stata somministrata una pro-

filassi antibiotica di 2 g di amoxicillina e acido 

clavulanico 1 ora prima della seduta operatoria.

previa  infiltrazione  plessica  di  soluzione 

anestetica contenente articaina 1:100000 del 

primo quadrante,  si  esegue un  incisione cre-

stale con svincoli verticali di rilascio a livello di 

1.1 distale e 1.7 distale per ottenere un lembo 

a tutto spessore esteso per visualizzare la pro-

iezione del seno mascellare sulla superficie os-

sea vestibolare. si procede alle avulsioni degli 

elementi 1.2, 1.5, 1.7 (Fig. 3) e alla preparazione 

delle  sedi  implantari.  l’osteotomia distale ha 

un  andamento  tangenziale  alla  parete  ante-

riore del seno mascellare: questa inclinazione 

permette di ottenere un’emergenza della piat-

taforma  implantare a  livello del primo molare. 

successivamente  vengono  preparate  le  sedi 

in posizione 1.2 e 1.3. Verificata la correttezza 

delle preparazioni  implantari con gli  indicatori 

di direzione (Fig. 4), si procede all’inserimento 

degli  impianti Dental-tech  implogic  diametro 

3,75 mm. grazie all’ottenimento di un torque fi-

nale d’inserzione superiore ai 40 N/cm2, si pro-

cede alla protesizzazione  immediata dell’area 

edentula ribasando un provvisorio pre-limatura 

precedentemente  preparato  dal  laboratorio 

odontotecnico. 

a livello dell’impianto inclinato viene avvita-

to un moncone angolato che permette di cor-

reggere  disparallelismi  fino  a  45°  (ppM303 

Dental-tech).  Vengono  utilizzati  due  cilindri 

provvisori  in peek sugli  impianti  in zona 1.2 

Brizio G F, agl iardi e, mandel l i F, Gherlone e F

Fig. 3 Visione diretta degli elementi 1.2 ,1.5,1.7 com-promessi.

Fig. 2 L’ortopantomografia iniziale evidenzia l’ampia pneumatizzazione del seno mascellare di destra.

Fig. 1 Visione frontale della vecchia riabilitazione prote-sica fissa da 12 a 1.7.

QUINTESSENZA INTERNAZIONALE

ANNO 28 •  NUMERO 3bis •  spEcialE iMplaNtOlOgia 2012 51

Q

uintessenza

Co

pyright by

Not for Publication

Cop

yrig

ht b

y Q

UIN

TESS

ENZA

ED

IZIO

NI s

.r.l.

Tutt

i i d

iritt

i son

o ris

erva

ti in

ogn

i sua

par

te è

son

o ad

uso

str

etta

men

te p

erso

nale

. È

seve

ram

ente

vie

tata

ogn

i tip

o di

ripr

oduz

ione

, cop

ia, d

uplic

azio

ne, t

radu

zion

e e

tras

miss

ione

ele

ttro

nica

.

e 1.3 e un cilindro provvisorio  in  titanio sul 

pilastro angolato in zona 1.6) (Figg. 5, 6). 

il lembo viene suturato con punti staccati 

in seta 3/0. si verifica che il provvisorio non 

presenti contatti in occlusione centrica e nei 

movimenti di lateralità (Figg. 7, 8).

la protesizzazione definitiva viene esegui-

ta dopo 4 mesi di guarigione, avvalendosi di 

cilindri calcinabili sia sul pilastro angolato di-

stale, sia sui pilastri in zona mesiale che con-

sentono al tecnico di realizzare una struttura 

fissa avvitata (Figg. 9, 10). l’ortopantomogra-

Brizio G F, agl iardi e, mandel l i F, Gherlone e F

Fig. 10 Ortopantomografia di controllo alla fine della protesizzazione definitiva.

Fig. 9 Protesi definitiva fissa da 1.2 a 1.6.

Fig. 8 Ortopantomografia di controllo alla fine della protesizzazione provvisoria.

Fig. 7 Protesizzazione immediata da 1.2 a 1.6 con ripri-stino della morfologia dell’ emiarcata superiore destra.

Fig. 11 Ortopantomografia di contollo a 6 mesi.

Fig. 4 Gli indicatori di posizione vengono utilizzati per veri-ficare la correttezza delle preparazioni delle sedi implantari.

Fig. 5 Visione diretta del moncone angolato 30° che permette la correzione di disparallelismi fino a 45°.

Fig. 6 La radiografia endorale evidenzia la correttezza dell’ accopiamento del moncone angolato sull’impianto.

QUINTESSENZA INTERNAZIONALE

52 ANNO 28 •  NUMERO 3bis •  spEcialE iMplaNtOlOgia 2012

Q

uintessenza

Co

pyright byNot for Publication

Cop

yrig

ht b

y Q

UIN

TESS

ENZA

ED

IZIO

NI s

.r.l.

Tutt

i i d

iritt

i son

o ris

erva

ti in

ogn

i sua

par

te è

son

o ad

uso

str

etta

men

te p

erso

nale

. È

seve

ram

ente

vie

tata

ogn

i tip

o di

ripr

oduz

ione

, cop

ia, d

uplic

azio

ne, t

radu

zion

e e

tras

miss

ione

ele

ttro

nica

.

fia di controllo a 6 mesi (Fig. 11) conferma la 

stabilità del tessuto osseo a livello implantare. 

dIscussIone

la letteratura  riguardante gli  impianti  in-

clinati ha ormai raggiunto diversi anni di fol-

low-up con elevate percentuali di successo. 

tuttavia sono pochi gli autori che hanno stu-

diato  queste  soluzioni  chirurgico-protesiche 

per  le  riabilitazioni  di  pazienti  parzialmente 

edentuli21 e ancora meno  in associazione a 

una protesizzazione immediata. calandriello 

e coll. hanno valutato questa soluzione tera-

peutica all’interno di uno studio prospettico 

più  ampio,  con  follow-up  di  un  anno:  sono 

stati riabilitati 11 pazienti con 12 protesi sen-

za riscontrare fallimenti implantari.22

Questa  procedura,  sebbene  rappresenti 

un’alternativa a tecniche più invasive, richie-

de  una  selezione  e  pianificazione  del  caso 

molto accurata associata a:

•   conoscenza dell’anatomia sinusale, onde 

evitare il posizionamento dell’impianto di-

stale nel seno mascellare con conseguen-

te rischio di aumento di complicanze post-

operatorie scarsa stabilità implantare; 

•   attenta valutazione della qualità ossea del 

sito  chirurgico  e  di  conseguenza  utilizzo 

ragionato delle frese di preparazione al fi-

ne di ottenere un inserimento della fixture 

con un torque finale compreso tra i 40 e i 

50 Ncm;

•   componentistica  chirurgica  e  protesica 

adeguata alla tecnica utilizzata;

•   conoscenza e utilizzo dei protocolli atti alla 

riabilitazione  protesica  immediata  e  defi-

nitiva  con  attenta  valutazione  dei  carichi 

occlusali masticatori.

conclusIonI

l’opzione  terapeutica adottata  utilizzando 

la tecnica degli impianti inclinati ha permesso 

di  riabilitare  con  una  protesi  di  tipo  fisso  un 

mascellare posteriore atrofico di un paziente 

difficilmente candidabile a un  intervento tradi-

zionale  di  rialzo  di  seno mascellare  evitando 

protesi di tipo mobile.

rInGrazIamentI

si ringraziano lo studio odontoiatrico s.F. 

Dental dir.san Dott.ssa Francesca cattoni  e 

la s.M. Dental lab. Odont. di Mariani silverio.

BIBlIoGraFIa

1. Testori T, Weistein R, Wallace S. La chirurgia del seno

mascellare e le alternative terapeutiche.

2. Pignataro L, Mantovani M, Torretta S, Felisati G, Sambata-

ro G. ENT assessment in the integrated management of

candidate for (maxillary) sinus lift. Acta Otorhinolaryngol

Ital. 2008 Jun;28(3):110-9.

3. Katranji A, Fotek P, Wang HL. Sinus augmentation com-

plications: etiology and treatment. Implant Dent. 2008

Sep;17(3):339-49.

4. Broggenkate CM, Asikainen P, Foitzk C, Krekeler G, Sutter

F. Short (6-mm) nonsubmerged dental implants: results

of a multicenter clinical trial of 1 to 7 years. Int. J. Oral

Maxillofac. Implants 1998;13:791-8.

5. Depoter D, Todescan R, Caudry S. Simplifying manage-

ment of the posterior maxilla using short, porous-surfa-

ced implants and simultaneus indirect sinus elevation.

Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2000;20:476-85.

6. Fugazzotto PA, Beagle JR, Ganeles J, Jaffin R, Vlassis J,

Kumar A. Succes and failure rates of 9 mm or shortes

implants in the replacement of missing maxillary molars

when restored with individual crown: preliminary results

0 to 84 months in function. A retrospective study . J

Periodontol 2004;75:327-32.

7. Goené R, Bianchesi C, Huerzeler M, Del Lupo R, Testori T,

Davarpanah M, Jalbout Z. Perfomance of Short implants

in partial restorations: three years follow-up of 7-mm

and 8.5-mm Osseotite® Implants. Accepted to Publica-

tion. Int. Oral Maxillofac. Implants.

8. Bahat O. Osseointegrated implants in the maxillary tu-

berosity: report on 45 consecutive patients. Int. J. Oral

maxillofac. Implants 1992;7:459-67.

9. Balshi TJ, Lee HY, Hernandez RE. The use of pterygomaxil-

lary implants in the partially edentolous patient : a prelimi-

nary report. Int. J. Oral maxillofac. Implants 1995; 10:89-98.

10. Krekmanov L, Kahan M, Rangert B, Lindstrom H. Tilting

of posterior mandibular and maxillary implants for im-

proved prosthesis support. Int. Oral Maxillofac. Implants.

2000;15:405-14.

11. Krekmanov L. Placement of posterior mandibular and

maxillary implants in patients with severe bone defi-

cency: a clinical report procedure. Int J. Oral Maxillofac

Implants. 2000;15:722-30.

12. Venturelli A. A modified surgical protocol for placing

implants in the maxillary tuberosity: clinical rusults at 36

months after loading with fixed partial dentures. Int. J.

Oral maxillofac. Implants 1996;11:743-9.

13. Becker C.M., Kaiser D.A. Implant-retained cantilever fi-

xex prosthesis: where and when. J. Prosthet. Dent. 2000

Oct;84(4):423.

14. Becker CM. Cantilever fixed prostheses utilizing dental

implants: a 10-year retrospective analisys. Quintessence

int. 2004;35:437-41.

Brizio G F, agl iardi e, mandel l i F, Gherlone e F

QUINTESSENZA INTERNAZIONALE

ANNO 28 •  NUMERO 3bis •  spEcialE iMplaNtOlOgia 2012 53

Q

uintessenza

Co

pyright by

Not for Publication

Cop

yrig

ht b

y Q

UIN

TESS

ENZA

ED

IZIO

NI s

.r.l.

Tutt

i i d

iritt

i son

o ris

erva

ti in

ogn

i sua

par

te è

son

o ad

uso

str

etta

men

te p

erso

nale

. È

seve

ram

ente

vie

tata

ogn

i tip

o di

ripr

oduz

ione

, cop

ia, d

uplic

azio

ne, t

radu

zion

e e

tras

miss

ione

ele

ttro

nica

.

15. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an

alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiolo-

gical, and periotest study. Clinical Implant Dentistry and

Related Research 2001;3:39-49.

16. Bellini CM, Romeo D, Galbusera F, Taschieri S, Raimondi

MT, Zampelis A, Francetti L. Comparison of tilted versus

nontilted implant-supported prosthetic designs for the

restoration of the edentuous mandible: a biomechanical

study. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:511-7.

17. Bellini CM, Romeo D, Galbusera F, Agliardi E, Pietrabis-

sa R, Zampelis A, Francetti L. A finite element analysis

of tilted versus nontilted implant configurations in the

edentulous maxilla. Int J Prosthodont 2009;22:155-7.

18. Testori T, Del Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Francetti L,

Weinstein RL. Immediate occlusal loading and tilted im-

plants for the rehabilitation of the atrophic edentulous

maxilla: 1-year interim results of a multicenter prospec-

tive study. Clin Oral Implants Res. 2008;19:227-32.

19. Agliardi EL, Francetti L, Romeo D, Del Fabbro M. Imme-

diate rehabilitation of the edentulous maxilla: prelimina-

ry results of a single-cohort prospective study. Int J Oral

Maxillofac Implants. 2009;24:887-95.

20. Agliardi EL, Francetti L, Romeo D, Taschieri S, Del Fabbro

M. Immediate loading in the fully edentulous maxilla

without bone grafting: the V-II-V technique. Minerva

Stomatol. 2008;57:251-9,259-63.

21. Balleri P, Ferrari M, Veltri M. One-year outcome of im-

plants strategically placed in the retrocanine bone trian-

gle. Clin Implant Dent Relat Res. 2010;12:324-30.

22. Calandriello R,Tomatis M.Simplified treatment of the

atrophic posterior maxilla via immediate/early function

and tilted implants:A prospective 1-year clinical study.

Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(suppl 1):S1–S12.

Brizio G F, agl iardi e, mandel l i F, Gherlone e F