O Paciente Terminal na UTI

Noam Falbel PondéR2CM

Introdução

• Os avanços da medicina não mudaram somente a forma de viver, mas também forma de morrer

• Até o século XX, a quase totalidade das pessoas morria dentro de casa, na sua cama, sem assistência médica (de qualquer forma cara e ineficaz), e cercado pelos familiares e amigos.

Introdução

• O surgimento de tratamentos eficazes para as causas de morte mais prevalentes na população, associado a mudanças culturais e religiosas, mudaram a forma de morrer.

• Hoje, 75% das pessoas morrem sob cuidados médicos diretos, ou seja dentro do ambiente hospitalar, cercadas por profissionais de saúde, e muitas vezes isolada dos familiares.

Paradigma de Morte

• “Doença, envelhecimento e morte não são eventos naturais. Todos são remediáveis”

• “Not gently go into the good night”• “The thought of na ignoble end, steeped in

decay, is abhorrent. Aquiet, proud death, bodily integrity intact is a matter of extreme consequence”

Fitzgeral et al

Cuidados Paliativos

• Existem dois conceitos principais de cuidados paliativos.

1. Cuidados paliativos consistem na abordagem não somente da doença mas também dos sintomas (dor, dispnéia) secundários ao quadro clínico do paciente.

Cuidados Paliativos

• 2. Cuidados paliativos consistem na mudança do objetivo do tratamento, de curar, para o de confortar, ou seja, buscar o alívio do desconforto físico, emocional ou espiritual do paciente e da sua família.

Cuidados Paliativos

• Nos E.U.A 20 % das pessoas morrem na UTI, e uma porcentagem significativa morre após a alta.

• Um subgrupo progressivamente relevante de pacientes sofrem readmissões constantes.

• A aplicação dos princípios dos cuidados paliativos é rara, devido a múltiplos fatores:

1. A dificuldade de determinar o prognóstico do paciente com precisão.

2. A existência da cultura da “grande defesa”

Cuidados Paliativos

3. A falta de treinamento da equipe médica em cuidados paliativos

4. A falta de tempo de refletir dentro de um ambiente de rápidas mudanças.

• A situação dos pacientes terminais na UTI aumenta gastos, gasta recursos e aumenta o sofrimento dos pacientes, familiares e médicos.

• A maioria (75%) dos pacientes morre após a decisão de restringir alguma medida de suporte de vida.

Bioética

• Autonomia• Beneficência• Não maleficência• Justiça• Futilidade• Withdrawl versus Withhold• Intenção

Autonomia

• O paciente é dono do seu corpo e deve ter sempre a palavra final em quaisquer tratamentos ou medidas tomadas pela equipe médica.

• Caso este se encontre (situação comum na UTI e em pacientes terminais) incapaz de decidir, devemos levar em conta ordens escritas previamente ou a decisão dos responsáveis legais.

Beneficência

• Os tratamentos instituídos devem ter por objetivo o bem do paciente, dentro do contexto específico da sua doença e situação clínica.

Não Maleficência

• Não promover o sofrimento, através da ação ou omissão.

Justiça

• Recursos limitados devem ser alocados de forma a privilegiar os potencialmente mais beneficiados.

Futilidade

• Um tratamento fútil é aquele que, no momento em que é instituído é incapaz de atingir seu objetivo.

Withdrawl versus Withhold• Withdrawl : consiste em interromper terapias já

iniciadas.• Withhold : consiste em não iniciar um

tratamento.• São considerados em bioética equivalentes.• De forma geral interromper um tratamento, uma

vez instituído é difícil para a equipe médica e família.

• A instituição de trials terapêuticos com tempo e objetivos previamente acordados é medida útil.

Intenção

• Principio ético (e jurídico nos EUA) central nas decisões de optar por cuidados paliativos.

• Ex: Se um médico aumenta a dose de morfina de um paciente terminal com a intenção de matá-lo, ocorre eutanásia. Ao contrário, se o objetivo do médico é o controle sintomático, mesmo que o paciente morra, o princípio do duplo efeito garante que o médico agiu dentro dos limites da ética e lei.

Como Morremos

• Eutanásia• Ortotanásia• Distanásia

Eutanásia

• A eutanásia ocorre quando o médico administra medicação com a intenção de matar os paciente, seja esta indicada ou não pela situação clínica.

• Quando a eutanásia é solicitada pelo paciente, é chamada de suicídio assistido, e é autorizada em alguns países.

Ortotanásia

• A ortotanásia ocorre quando o médico não utiliza terapias que evitariam temporariamente a morte de um paciente incurável, prolongando uma vida sem qualidade, intra-hospitalar.

• Sempre deve ser decidida em reunião entre o corpo clínico, o paciente ou seus responsáveis legais.

Distanásia

• A distanásia ocorre quando, por algum motivo, o médico utiliza terapias que sabidamente são fúteis e não proporcionaram sobrevida significativa em tempo ou qualidade de vida para o paciente.

• Ela normalmente ocorre por convicção religiosa (família ou médico), hostilidade do sistema jurídico ou ingerência estatal e incapacidade técnica de determinar o prognóstico do paciente.

Considerações Práticas

• Quando trazer um paciente terminal para a UTI?

• Comunicação com pacientes e familiares• Interconsultas• Quais tratamentos podemos evitar ou retirar?• Aspectos Jurídicos – Escrever ou não

Quando trazer um paciente terminal para a UTI?

• Baseados em princípios éticos:1. Quando o paciente manifestar esse desejo 2.O ambiente intensivo potencialmente

proporciona mais atenção para o controle sintomático

3.Para reduzir a exposição do doente4.Quando não tivermos candidato que se

beneficiaria mais da vaga.

Comunicação

• Consiste em grande ponto de insatisfação dos familiares de pacientes intensivos.

• É fundamental para a tomada ética de decisões, para a proteção legal da equipe médica e para o sucesso do profissional em sua carreira.

• Deve ser sistemática, diária, conduzida sempre de maneira honesta e transparente, com linguagem acessível e sem a utilização de termos técnicos.

Comunicação

• Lugar adequado dentro da unidade deve, idealmente, ser reservado para reuniões.

• A família deve sempre identificar claramente o médico responsável pelo caso, mudanças podem ser traumáticas.

• A disponibilização de atendimento psicológico especializado tem impacto importante na opinião acerca da qualidade de atendimento.

Interconsultas• Interconsulta ética: profissional de saúde ou direito que una

conhecimentos bioéticos e legais, pode ser chamado para esclarecer dúvidas e angústias da equipe médica quanto à decisão pelos cuidados paliativos.

• Interconsulta paliativa: A inclusão de médico especializado em cuidados paliativos na visita geral reduz o tempo de internação, gastos e aumenta a satisfação dos familiares com o tratamento médico . Paralelamente, não aumenta a mortalidade, uma vez implementada.

Ventilação Mecânica

• A interrupção da ventilação mecânica pode e deve ocorrer após a opção por cuidados paliativos já que estende artificialmente a vida do paciente e acarreta grande desconforto para o mesmo.

• A VNI pode ser usada em casos selecionados onde o paciente recusa a IOT e para suporte de vida e nível de consciência do paciente até a chegada de familiares. Não deve ser usada após extubação.

Ventilação Mecanica

• A VM pode ser retirada abruptamente, com extubação sumária associada a suplementação de 02 associada a aumento da sedação. Este método encurta o desconforto do paciente porém é extremamente traumático para familiares e equipe médica.

• O segundo método é o protocolo de desmame acelerado.

Ventilação Mecânica

• O gasping é um reflexo medular, e normalmente ocorre em paciente com nível de consciência limitado, portanto não causa desconforto

• Ritmo respiratório irregular é parte natural do processo de morte.

Invasão

• Retirar acessos venosos, PAI, sondas vesicais ou enterais.

• Suspender monitorização eletrocardiográfica, de PA e controle glicêmico.

• Retirar restrições físicas.• Se necessário, o acesso subcutâneo pode ser

usado para infusão de drogas.

Invasão

Nutrição

• A nutrição artificial (via enteral ou parenteral) não é justificável, já que a disfunção orgânica, (especialmente a uremia e dellirium) reduz a fome e a sede do paciente. Além disso, a nutrição artificial pode agravar a dor e/ou causar desconforto.

• A manutenção da SNE muitas vezes requer que pacientes confusos sejam contidos.

• Hidratação por via subcutânea, ou pedaços de gelo via oral são opções em alguns casos.

Drogas Vasoativas

• Não devem ser utilizadas, salvo quando sua introdução permitirá a manutenção da vida do paciente até a chegada de familiar (caso seja desejo expresso do paciente ou do responsável legal).

Diálise

• Não deve ser iniciada, já que prolonga a vida e reduz os efeitos desejáveis da uremia (anorexia e rebaixamento do sensório).

Sedação

• A sedação paliativa tem por objetivo controlar sintomas refratários através da supressão da consciência do paciente, e só deve ser instaurada com autorização do paciente ou dos familiares responsáveis.

• É normalmente instaurada sem intenção de reversão, e portanto, quando possível, o paciente deve ter tempo de comunicar-se com seus familiares.

Objetivo

• É permitir que a vida do paciente termine sem medidas fúteis, preservando a integridade corporal e proporcionando alívio sintomático, emocional e espiritual para ele e seus entes queridos

Aspectos Jurídicos

• A influência Norte-americana na cultura médica, incluindo aspectos bioéticos, coloca a prática médica em desacordo com a legislação brasileira, que ainda não acompanha tendências culturais e éticas disseminadas entre profissionais e saúde e entre a população.

DNR

• As ordens avançadas, assinadas pelo paciente terminal bem informado pela equipe médica, são fonte importante de informações sobre os desejos deste, e devem, do ponto de vista ético serem seguidas.

• O conflito com a legislação brasileira aliado a pouca penetração cultural do princípio da autonomia tornam essas ordens pouco práticas no Brasil.

Leis Brasileiras

• O código de ética médica em vigência não permite a prática da eutanásia ou ortotanásia.

• A resolução 18.05/2006 do CFM liberou a prática da ortotanásia do ponto de vista ético, isentando médicos de serem processados no âmbito dos conselhos profissionais. Esta resolução foi revogada por liminar do ministério público federal no ano seguinte.

Leis Brasileiras

• Segundo o código penal brasileiro (1947), a prática da eutanásia ou da ortotanasia constitui homicídio doloso, com atenuação da pena para 1/6 do tempo previsto se for levada em conta a razão moral que levou ao crime.

E a Igreja?

• A doutrina estabelecida de Igreja reconhece e valida a suspensão ou restrição de tratamentos fúteis e que potencialmente causem sofrimento para o paciente sem contrapartida em tempo e qualidade de vida

Canetar ou não Canetar?

Canetar ou não Canetar?

• Baseado nas lei brasileiras, ao escrever no prontuário a opção por praticar a ortotanásia, mesmo quando apoiada pela família, o médico está assumindo por escrito o crime que cometeu.

Esperança

Esperança

• A esperança desconectada da realidade é ilusão.

• No contexto terminal, devemos estimular o paciente a ter esperança na continuidade do cuidado, na presença dos entes queridos e na resolução de problemas e pendências.