“O TRATAMENTO MÉDICO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES”

Dr. Izidoro de Hiroki Flumignan Médico endocrinologista e sanitaristaEquipe CETOMCentro de Estudos e Tratamento para a Obesidade Mórbida.Diretor do Instituto Flumignano de MedicinaRio de Janeiro – RJ2009 -

É necessário:

a) Reunir informações provenientes da entrevista clínica.b) Documentar o perfil neuropsicológico do comportamento

alimentar juntamente com um inventário dos alimentos ingeridos. O uso de questionários de avaliação mostram mais detalhes da presença e gravidade de vários sintomas. Os diários alimentares fornecem informações importantes sobre os aspectos funcionais da alimentação.

c) Considerar que a avaliação é um processo dinâmico, esta deve ser repetida várias vezes durante o tratamento.

DIAGNÓSTICODOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

BITE – Teste de Investigação Bulímica de Edimburgo - que permite identificar comedores compulsivos e obter dados sobre aspectos cognitivos e comportamentais da bulimia nervosa.

EAT-26 – Teste de Atitudes Alimentares - que avalia os riscos de se desenvolver comportamento e atitudes típicos de pacientes com anorexia nervosa.

QUESTIONÁRIOSDE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DE TRANSTORNOS

ALIMENTARES

ECAP - ESCALA DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA – que tem como objetivo de estudar especificamente o comportamento do comer compulsivo.

QEWP-R - Questionário sobre Padrões de Alimentação e Peso

BSQ - Questionário de Imagem Corporal

DIAGNÓSTICO DA ANOREXIA NERVOSA

QUADRO CLÍNICO : O paciente recusa-se a manter o peso corporal mínimo para a idade e altura, ou IMC < 17,5. Tem pavor de engordar mesmo estando abaixo do peso mínimo. Pode apresentar conflito emocional na interpretação da forma do corpo – distorção da imagem corporal. Freqüentemente a doença inicia-se na adolescência e apresenta comorbidades comuns como sintomas depressivos, ansiosos, fobia social e transtornos de personalidade. Quando a doença encontra-se descompensada apresenta alevado risco de complicações como a desnutrição e o suicídio.

Subtipos :1) Restritivo - não há episódios de compulsão ou purgação.2) Compulsiva – períodos de compulsão e purgação.

Com distúrbio da imagem corporal

Sem distúrbio da imagem corporal

DIAGNÓSTICO DA BULIMIA

QUADRO CLÍNICO - Há episódios recorrentes de compulsão alimentar com ingestão de grande quantidade de alimentos em curto espaço de tempo seguido de sentimento de descontrole e culpa e há ações compensatórias, que pode ser de purgação – vômitos, uso de laxativos, diuréticos, enemas ou sem purgação como jejuns prolongados, exercícios exagerados etc. na freqüência média de 2x/semana por pelo menos 3 meses. A auto-crítica do paciente é centrada na própria forma física, que em geral o peso énormal ou sobrepeso. Queixam-se de fome apresentam comorbidades comuns como abuso de álcool, drogas, transtorno bipolar do humor etc.

2 subtipos:1) Com purgação – uso de vômitos, diuréticos, laxantes, enemas etc.2) Sem purgação – jejuns, exercícios excessivos.

DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA

QUADRO CLÍNICO - Ocorre episódios recorrentes de compulsão alimentar acrescidos de comer sem fome, rápido, em exagero, muitas vezes sozinho, escondido, com importante sentimento de angústia, depressão e culpa, sem mecanismos compensatórios de purgação, na freqüência de no mínimo 2 vezes por semana por mais de 6 meses. Ocorre mais em mulheres do que em homens, inicia freqüentemente após a adolescência. Os doentes possuem auto-crítica depreciativa, com sintomas depressivos ou ansiosos e este transtorno alimentar pode ser responsável por 25% dos casos de obesidade, que justificam sucessivos fracassos nas dietas para emagrecimento.

Dr. Bratman relata as seguintes caracterísitcas do orthorético:

1) Gasta mais de três horas por dia pensando em comida saudável. 2) Planeja, com detalhes, o cardápio do dia seguinte. 3) Tem mais prazer pelo “virtuoso” aspecto de sua comida do que o prazer propriamente dito. . 4) Acha que sua qualidade de vida está relacionada com a “qualidade”de seus alimentos. 5) É rígido e crítico sobre seu comer. 6) Tem uma baixa opinião das pessoas que não observam com atenção os aspectos saudáveis dos alimentos. 7) Prefere comer corretamente em casa declinando cada vez mais do convívio com amigos e família. 8) Sente muita culpa quando come “incorretamente”.

DIAGNÓSTICO DA ORTHOREXIA

O TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

1)Compreensão da etiologia.

2) Ações de alívio dos sintomas.

3)Ações de reduções das perdas – complicações.

4)Ações corretivas de longo prazo.

EVOLUÇÃO CLÍNICA DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

Muitas vezes o paciente anoréxico pode tornar-se bulímico em algum momento do tratamento. Mais raramente pode também evoluir para uma compulsão alimentar. Tal deslocamento de sintomas significa que algumas resistências psicológicas foram quebradas e novos recursos compensatórios foram ajustados pelo paciente. Isto exige muita atenção do terapeuta pois a instabilidade dos sintomas indica maior gravidade dos transtornos alimentares.

ANOREXIAPaciente muito magro, que se vê acima do peso. Não se alimenta o suficiente e pode ou não ter sintomas purgativos. Pode ter períodos de compulsão. Freqüente-mente inicia-se na adolescência

BULIMIAPaciente com peso normal ou acima,alimenta-se aparentemente normal,com períodos freqüentes de compulsão com sintomas purgativos ou compensatórios.

TRANSTORNOPERIÓDICOCom sobrepeso ou obesidade,sem sintomas purgativos ou compensatórios.Incia-se freqüentemente pós adolescência. Auto crítica depreciativa com sintomas depressivos e ansiosos. Atribui-se como causa de 25% da obesidade. Fracassos das dietas.

ORTOREXIAPeso normal ou abaixo.Obstinado pela alimentação que “ele”julga saudável. Pensamento obsessivo na saúde.

VIGOREXIAPeso normal e com musculatura hipertrofiada.Alimenta-se visando o aumento da força muscular. Pensamento obsessivo na aparência física. Freqüente uso de anabolizantes.

QUADRO COMPARATIVO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

O TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES - ANÁLISE ETIOLÓGIA -

AÇÕES CULTURAIS

AÇÕES PSICOTERAPÊUTICAS

AÇÕES MÉDICAS

AÇÕES NUTRICIONAIS

O TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES - Ações culturais -

Foto de Oliviera Toscani, ex- colaborador da Benetton, financiada por uma marca de roupas e apoiado pelo governo.

- Campanha publicitária contra anorexia -Milão - Itália em 2007

O TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES - Ações nutricionais -

1) Oferecer Informações nutricionais tendo o foco dos distúrbios afetivos, do humor, da saciedade e da auto-crítica.

2) Compensações nutricionais das deficiências.

3) Acompanhamento a longo prazo da nutrição.

O TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES - Ações psicoterapêuticas -

1) Analisar e compartilhar as soluções dos conflitos psicopatológicos com o objetivo de aliviar as tensões da economia psicológica.

2) Prevenir ou amenizar a repetição sistemática do sintomas dos transtornos alimentares.

3) Acompanhamento a longo prazo da evolução da doença.

4) Prevenir recaídas.

O TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES - Ações médicas -

1) Analisar e diagnosticar o nível do comprometimento bioquímico cerebral nos sintomas compulsivos, ansiosos e depressivos do metabolismo cerebral.

2) Compensar com medicação os sintomas emocionais extremos que dão causa a transtorno alimentar.

3) Analisar a repercussão dos distúrbios nutricionais no metabolismo sistêmico e tratar as complicações orgânicas instaladas decorrentes dos transtornos alimentares.

4) Acompanhamento a longo prazo.

O cérebro é estruturado em setores funcionaissendo que os neurônios tem baixa capacidade de regeneração e grande plasticidade. Existe a neurogênese.

O funcionamento cerebral recebe uma ordenação genética e é influenciado pelos fatores psicológicos e ambientais.

O CÉREBRO

OS NEURÔNIOS

As células cerebrais são organizadas em feixes que conduzem as informações para seus objetivos.

A transmissão entre a rede neuronal émodulada por química – neurotransmissores.

SINAPSES

A sinapse é a junção entre os neurônios que transmitem a informação pelos feixes nervosos.

A intensidade destas reações químicas modulam as respostas neurológicas a demanda solicitada.

A SEROTONINA E A EPINEFRINA

Dos muitos neurotransmissores, destacam-se a serotonina, a dopamina e a norepinefrina que agem preponderantemente o humor, nas emoções, no apetite, nas compulsões, a agitação ou retardo pscomotor e a relação sono-vigilia.

AÇÃO DOS MEDICAMENTOS INIBIDORES DA

RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA

Esta classe medicamentosa tem se mostrado como uma excelente opção na regulação dos neurotransmissores com a finalidade de melhorar o humor e diminuir as compulsões, inclusive as alimentares

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DOS TRANSTORNOS ALIMENTARES

TOPIRAMATO – É um anticonvulsivante. FLUOXETINA – É um antidepressivo que inibe a captação de serotonina

nos neurônios do sistema nervoso central. SIBUTRAMINA : É um controlador do apetite através da inibição da

recaptação de serotonina e da noradrenalina que reduz o ganho do peso corporal por uma dupla ação: diminui a ingestão calórica pelo aumento das respostas à saciedade pós-ingestão e aumenta o gasto de energia pelo aumento da taxa metabólica.

CITALOPRAN - é um inibidor altamente seletivo da recaptação de serotonina com potente ação antidepressiva. Evolução para Escitalopran – Lexapro ® ainda em estudos controlados para ostranstorrnos alimentares.

SERTRALINA - é um antidepressivo inibidor altamente seletivo da recaptação de serotonina particularmente útil no tratamento da bulimia nervosa.

Não existe ainda medicamentos específicos para os transtornos alimentares devido a complexidade metabólica e dos múltiplos fatores etiológicos. Porém alguns tipos de medicamentos podem amenizar os sintomas ansiosos, depressivos e compulsivos dos doentes.

DESEMPENHO versus ANSIEDADE

Ansiedade é uma vivência universal representada pela reação adaptativa frente a percepção de algum perigo iminente que ameace a integridade física ou

psíquica a curto prazo. A cognição ansiosa é a ameaça que a perda representa. A ansiedade é acompanhada por vários sintomas que incluem cefaléia, dispnéia,

náuseas, vômitos, diarréia, palpitações, anorexia, polifagia etc...

COMPULSÃO

•OBESIDADE é definida como excesso de tecido adiposo a ponto de acarretar danos ao sistema orgânico. Em média, isto ocorre quando a gordura corpórea está acima de 25% para os homens e 30% para as mulheres.

DIAGNÓSTICO : Através da medição da gordura corpórea.

MÉTODOS : Peso x Altura; prega cutânea; imersão, condutividade, impedância, tomografia, ultrasom, ressonância magnética e outros.

DIAGNÓSTICO DA OBESIDADE

I.M.C.– Índice da Massa Corpórea -

• É a relação entre o peso e altura.• IMC = peso dividido pelo quadrado da altura.

• Exemplo : 75 Kg e 1,75m = 75 / 3,06 = 24,50

• A OMS estabelece : • magro = menor que 18

• normal = 18 a 25• Obesidade grau 1 = 25 a 30• Obesidade grau 2 = 30 a 40

• Obesidade grau 3 = acima de 40

CAUSAS

A obesidade é uma doença genética em que fatores ambientais como sedentarismo e

dieta inadequada favorecem o seu aparecimento. É doença pois encurta a vida

assim como é fator de risco para comorbidades.

“A genética carrega a arma e o ambiente aperta o gatilho”

FUNDAMENTOSDAS CAUSAS DA OBESIDADE

- Memória metabólica:- hábitos históricos da evolução humana. O organismo humano vem

originalmente de um processo histórico de atividades físicas intensas necessárias para a sobrevivência. Correr atrás da caça, colher os alimentos, construir habitação etc... O corpo da idade da pedra modifica-se mais lentamente enquanto o amodificação do ambiente émais rápida. .

- Causas genéticas :- metabolismo basal, doenças hormonais etc

- Estilo de vida sedentária.- Estilo de alimentação.- Cultura familiar,das etnias e das nações.

O gene PER 2 causa o mal-estar associado à fome e os roncos no estômago : “O gene Per 2" está ativo tanto no cérebro como no restante do corpo e é relacionado com difusão dos sinais de fome, o aumento da temperatura corporal, os "roncos" do estômago e um mal-estar geral com a sincronização das horas das refeições. Este gene é responsável pelo círculo circadiano e pode influir de maneira indireta sobre o peso corporal. Fonte : Urs Albrecht e EtienneChallet. - Universidade de Freiburg e do centro universitário Louis Pasteur -publicado pela revista Current Biology – 2006.

OBESIDADE E GENÉTICA

Gene FTO está relacionado à obesidade. Pessoas com apenas uma cópia da variação "gorda" do FTO tiveram risco 30% maior de serem obesas comparadas àquelas sem nenhuma cópia da variação do gene. As que tinham duas cópias do gene mudado tinham risco 70% maior, e, além disso, eram três quilos mais gordas do que pessoas sem nenhum gene. Isso pode explicar porque duas pessoas diferentes podem comer os mesmos alimentos e fazer a mesma quantidade de exercícios, enquanto uma delas pode ter mais dificuldades para perder peso do que a outra. Fonte : Universidade britânica de Oxford - Publicado pela Revista Science - 2006.

O B E S I D A D E x M O R T A L I D A D E

COMORBIDADES AGRAVADAS PELA OBESIDADE

- ISTO EXPLICA A MORTALIDADE ELEVADA DOS OBESOS -

Diagrama básicode análise clínica do obeso

Razões

Fatores Ambientais

FatoresOrgânicos

Emoções

Cultura

OBESO

A obesidade é a principal doençanão transmissível

e o fator de risco maisimportante para outrasdoenças relevantes.

OBESIDADE

HIPERTENSÃO ARTERIAL

DIABETES MELLITUS

CÂNCERARTROSES

ANÁLISE METABÓLICA DO OBESO

OBESIDADE VISCERAL

SÍNDROME METABÓLICAObesidade / hipertensãodiabetes / dislipidemia

Peso 115 Kg.Alt : 1,55

IMC : 50 (grau 3)

SÍNDROME METABÓLICA

ADIPOSIDADE VISCERAL x OBESIDADE SUBCUTÂNEA

ANÁLISE DE CONJUNTO BIOQUÍMICO- Síndrome Metabólica _

EXERCÍCIOS E EMAGRECIMENTO

MEDICAMENTOS E EMAGRECIMENTO

EFICÁCIA DO TRATAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL

Fonte : V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL – 2006Sociedade Brasileira de Cardiologia, de hipertensão e de Nefrologia

A cirurgia bariátrica prova ser a mais eficiente terapia para o diabetes mellitus

tipo 2.Pories W J et al. (1995) Ann. Surg. 222 : 339 – 352

CIRURGIA BARIÁTRICACirurgia anatômica

EFEITOS METABÓLICOSCirurgia Metabólica

A CIRURGIA BARIÁTRICA É CAPAZ DE...

- Promover e manter a perda do peso dos obesos grau III.- Normalização da glicemia na grande maioria dos diabéticos.-Podem reduzir a secreção da Grelina que diminui a fome.-Aumenta a Adiponectina que melhora a sensibilização da ação insulínica.-Aumenta a secreção das incretinas, que são os hormônios intestinais que aumentam com o estímulo alimentar, promovem a secreção da insulina e diminuem a secreção do glucagom, regeneram a células produtoras da insulina e portanto, melhoram o metabolismo da glicose.- Diminui a resistência insulínica devido a redução da gordura visceral.

NOVAS PROPOSTAS PARA INDICAÇÃO DA CIRURGIA BARIÁTRICA

A INDICAÇÃO DEVE CONSIDERAR :

- IMC igual e maior que 30 Kg/m2;- As comorbidades clínicas ;- Os antecedentes familiares;- As repercussões psicológicas;- As repercussões sócio-econômicas.

“Estas considerações, anuídas por uma equipe médica multidisciplinar, podem determinar uma melhor indicação

desta cirurgia do que simplesmente o IMC”.

CIRURGIA BARIÁTRICA

• A perda significativa de peso após a cirurgia bariátrica proporciona redução do risco relativo de morte igual a 89%.

Fonte: Annais of Surgery, 2004; 240(3): 416-424 – Surgery Decreases Long-term Mortality, Morbidity and Health Care in Morbidly Obese Patients.

Pesquisa com modelo observacional de dois estudos de coorte, com 1035 pacientes submetidos a cirurgia bariátrica entre 1986 a 2000 no McGilUniversity Health Centre – Canadá. Grupo controle com 5.746 pacientes com obesidade mórbida não submetidos a cirurgia bariátrica. Redução média de 67,1% do excesso do peso.

A obesidade é uma síndrome multifatorial em que o meio ambiente écontra-regulador mas não preponderante. A genética é preponderante. A cirurgia bariátrica, através das ações anatômicas e hormonais pode trazer a reversão do diabetes, da hipertensão arterial, da dislipidemia e da hiperuricemia etc reduzindo as comorbidades decorrentes do excesso de peso, estendendo e melhorando a qualidade de vida do obeso.

FIM

Slides show disponível na BIBLIOTECA VIRTUAL do site www.flumignano.com