Obesidad

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Revista Pediatra de Atencin PrimariaVolumen XI. Suplemento 16, 2009

ResumenLa prevalencia est aumentando de forma alarmante en todo el mundo y en todas las eda-

des. Las complicaciones aparecen cada vez antes, son ya visibles en nios y adolescentes: pro-blemas psicolgicos, de adaptacin social, ortopdicos, hiperlipidemia, hipertensin, apneasdel sueo...

La obesidad infantil es el principal factor de riesgo para el desarrollo de obesidad en eladulto, que se asocia a un mayor nmero de factores de riesgo cardiovascular y a la disminu-cin de la esperanza de vida.

Aunque existen factores genticos, el aumento de la obesidad est claramente unido alcambio del estilo de vida (mayor ingesta calrica y menor actividad fsica).

El tratamiento es difcil, requiere de una estrategia multidisciplinaria actuando sobre el pa-ciente y su entorno (familia). Por este motivo es clave la prevencin primaria estimulando unestilo de vida saludable.

Palabras clave: Sobrepeso, Obesidad, Factores de riesgo, Prevencin, Tratamiento, Nios,Adolescentes.

AbstractObesity prevalence is an increasing and alarming problem in the whole world and at all

ages. Important consequences are coming earlier and they are visible in childhood and adoles-cence: Psychological problems, social acceptance, orthopaedic problems, high level of lipids,hypertension, sleep apnoeas

Childrens obesity is the main risk factor for adult obesity, what is related to more cardio-vascular risk factors and to a decrease in life expectancy.

Although there are genetics factors, the rise of obesity is eventually in relation with life stile(more food calories intake and less practice of physical activity).

Treatment is difficult. It is mandatory a multidisciplinary strategy effort toward patientsand their families. Primary prevention is a key factor through encouraging a healthy life style.

Key words: Overweight, Obesity, Risk Factors, Prevention, Treatment, Children, Adoles-cence.

Obesidad M. Duelo Marcosa, E. Escribano Ceruelob, F. Muoz Velascoa

aPediatra. CS Guayaba, Servicio Madrileo de Salud, rea 11. Madrid. Espaa.bPediatra. CS Barcelona, Servicio Madrileo de Salud, rea 8. Madrid. Espaa.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11 Supl 16:s239-s257Mar Duelo Marcos, [email protected]

Las autoras declaran no presentar conflictos de intereses en relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.

IntroduccinLa prevalencia de sobrepeso y de obe-

sidad ha aumentado en todo el mundo yen todas las edades. La obesidad se haconvertido en un importante problemade salud pblica que genera un elevadogasto sanitario. La OMS la considera laepidemia del siglo XXI. Se estima que el2-3% de la poblacin mundial de 5 a 17aos padece obesidad (30 y 45 millo-nes), y que contabilizada junto con losque tienen sobrepeso alcanzara el 10%(155 millones de nios)1.

Existe una gran variacin geogrfica,cuyos extremos son el continente ameri-cano con un nivel de sobrepeso en tornoal 30%, y el frica subsahariana por de-bajo del 5%. La epidemia avanza a talritmo que las estadsticas de prevalenciade obesidad quedan desfasadas cada vezms rpidamente.

Una cuestin difcil: la definicinEl patrn de oro para diagnosticar la

obesidad es determinar el porcentaje degrasa del individuo, y cuantificar el exce-so en relacin con el valor de referenciasegn sexo, talla y edad. Sin embargo,no existe un estndar aceptado de con-tenido graso correcto. Existen tcnicasmuy precisas para cuantificar la masagrasa, solo aplicables en investigacin2,3.En la prctica clnica diaria es imposible

medir directamente la masa grasa, por loque se emplean mtodos indirectos: elmtodo ms utilizado tanto para estu-dios clnicos, como epidemiolgicos con-siste en evaluar la relacin entre la edad yel sexo, con las medidas antropomtricas(peso, talla, permetros y pliegues); porsu bajo coste, fcil uso, aunque, con pre-cisin variable4.

El ndice de masa corporal (IMC) (pe-so/talla2) segn edad y sexo, fcil de rea-lizar y con resultados similares a otrosmtodos indirectos de cuantificar la masagrasa, es la medida aceptada como indi-cador razonable de la acumulacin degrasa subcutnea5, tanto para el cribadode obesidad entre los 2 y 18 aos, comopara comparar poblaciones6,7. El IMC,utilizado para identificar obesidad en laedad infantojuvenil, tiene una sensibili-dad elevada (95-100%), pero una espe-cificidad baja (36-66%), no distingue en-tre masa grasa y no grasa, y cul es elcompartimento origen de su aumento odescenso8. Hay nios con un IMC normalque tienen una masa grasa en rango deobesidad (delgados metablicamenteobesos)9. Tambin presenta limitacionesen menores de 2 aos, atletas y en ado-lescentes2,6.

La OMS recomienda diagnosticar laobesidad infantojuvenil10 empleando elIMC y otro indicador de grasa corporal

Duelo Marcos M, y cols. Obesidad

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(pliegue tricipital), ambos comparadoscon los estndares de referencia segnedad y sexo.

Puntos de corte para definir sobrepeso y obesidad percentilessegn edad y sexo o valores de la definicin de obesidad en adultos?Idealmente los puntos de corte para

definir sobrepeso y obesidad deberanbasarse en el aumento de los riesgos pa-ra la salud, pero actualmente no se cono-ce qu nivel de sobrepeso infantojuvenilse asocia a estos riesgos6.

Existe evidencia de la relacin existenteentre el IMC peditrico y el estado de sa-lud a corto y largo plazo11, aunque los es-tudios todava son insuficientes para es-tablecer puntos de corte del IMC.

Se han planteado dos mtodos pararealizar los puntos de corte:

1. Estadsticamente se define un per-centil (p) como punto de corte en la po-blacin de referencia, y se compara elIMC individual con las curvas de esa po-blacin. Los criterios para definir el p decorte han sido mltiples: la media msdos desviaciones estndar (equivale alp97,5) o la utilizacin del p85 y p90 o delp95 y p97, para sobrepeso y obesidadrespectivamente. En la actualidad seacepta identificar la obesidad con el p95y el sobrepeso con el p85, tanto para es-

tudios epidemiolgicos como para criba-do clnico. Esta definicin tiene alta sensi-bilidad y aceptable especificidad6.

Las curvas de referencia obtenidas enestudios longitudinales poblacionales serealizan para el seguimiento del creci-miento, y su uso para definir sobrepeso uobesidad es secundario; es ms adecua-do usar los datos de referencia del IMCobtenidos en estudios transversales po-blacionales diseados para definir sobre-peso-obesidad2,12.

2. El segundo mtodo aplica a la pobla-cin infantil el consenso de la OMS (infor-me de la International Obesity Task Force[IOTF]): define el punto de corte a partirdel IMC a los 18 aos (obesidad: IMC 30 kg/m2 y sobrepeso: IMC 25 kg/m2).Identifican el percentil a los 18 aos y loaplican al resto de edades infantiles. Estemtodo lo ha utilizado Cole9 con pobla-ciones de varios pases (curvas internacio-nales Cole-IOTF). No puede utilizarse pa-ra el diagnstico clnico, ni para el cribadopoblacional, por su menor sensibilidad enla definicin de obesidad6. Tiene la venta-ja de permitir comparar poblaciones condistintos valores en sus percentiles de IMClocales, aunque la sensibilidad es menor,especialmente en varones12. Son de elec-cin para realizar estudios epidemiolgi-cos descriptivos y de comparacin entrepoblaciones13.


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Los que abogan por utilizar un percen-til determinado tomando como referen-cia a individuos de igual grupo de edad,sexo y de la misma regin, tienen limita-da la extrapolacin de datos. Mientrasque los que utilizan el IMC tomado a los18 aos como referente, obtienen unosdatos ms neutros a la hora de extrapo-larlos a otros grupos de poblacin. Loque ha de tenerse en cuenta a la hora deevaluar trabajos epidemiolgicos14.

Qu valores y poblacin de referencia son los ideales?Los expertos recomiendan utilizar las

tablas de referencia de IMC del pas.Aunque no hay estudios que correlacio-nen las curvas espaolas de IMC conotros indicadores de grasa corporal (sexisten de las curvas de IMC del CDC ydemuestran su buena correlacin en losnios americanos). No hay ninguna pu-blicacin que valide las curvas del CDCpara la poblacin infantil espaola.

Si se compara la prevalencia de sobre-peso-obesidad en la poblacin espaolautilizando las curvas de la CDC y las deOrbegozo, se observa que las diferenciasson escasas en el diagnstico de sobre-peso, pero son importantes en la obesi-dad, ya que las curvas de Orbegozo pre-sentan valores ms bajos de IMC para elpunto de corte, y sobreestiman compa-

rativamente la obesidad respecto a lascurvas del CDC15.

En la actualidad no existe suficienteinformacin para determinar las refe-rencias ms adecuadas para el diagns-tico y cribado del sobrepeso y la obesi-dad en la poblacin infantil espaola.Las recientemente aparecidas curvas decrecimiento de la OMS con poblacininfantil de varios pases podran ser larespuesta a la bsqueda de la poblacinideal de comparacin. Pero de momen-to parece razonable seguir utilizando,para el cribado clnico, las referenciasnacionales de uso muy extendido, y queadems se utilizan para supervisar elcrecimiento y detectar cambios en suevolucin16. Hay varios estudios espa-oles que determinan los datos de refe-rencia de la poblacin infantojuvenil es-paola: la Fundacin Orbegozo 1998 y2002 (curvas ms utilizadas), el estudioenKid, y el centro Andrea Prader.

Se propone el empleo de los puntos decorte de p85 para sobrepeso y el p95 pa-ra obesidad. Para diagnosticar obesidad,adems del IMC, hay que utilizar otro in-dicador de grasa corporal, como la medi-cin de pliegues.

Es recomendable que las grficas decomparacin se fijen en un cierto puntodel tiempo, para que se puedan monito-rizar los cambios, ya que la actualizacin


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de los grficos puede sesgar una tenden-cia secular de los datos (a medida que lapoblacin tiene ms sobrepeso, los per-centiles definen umbrales cambiantespara sobrepeso y obesidad). Es necesarioconocer cules, de entre las referenciasnacionales circulantes que correspondena aos diferentes, habra que utilizar.

Prevalencia en EspaaLos estudios son difciles de comparar

entre s, ya que utilizan poblaciones dife-rentes (general, consultas de AtencinPrimaria, escolar), y an ms importante,en la definicin de obesidad-sobrepesoexisten diferencias, tanto en los puntosde corte de los percentiles (p85 para so-brepeso, p95 o p97 para obesidad), co-mo en las tablas de comparacin. Ade-ms, como la situacin est cambiandorpidamente, las comparaciones entre di-ferentes perodos de estudio son difciles.

El ltimo estudio epidemiolgico deprevalencia en Espaa es el estudioenkid17, estudio observacional, transver-sal realizado entre 1998-2000 en unamuestra de 3.534 nios y jvenes entre 2y 24 aos. Con los resultados del estudioenkid y usando como criterio el p97 delas tablas de Hernndez, la prevalenciade obesidad es el 13,9%, la del conjuntode sobrepeso y obesidad el 26,3% y solode sobrepeso el 12,4%. La prevalencia

de obesidad es superior en varones(15,65%) que en mujeres (12%), y ocu-rre lo mismo con la prevalencia de sobre-peso. La obesidad es ms frecuente entrelos 6 y 13 aos y en entornos socioeco-nmicos y educativos desfavorecidos.Por zonas geogrficas, el norte y el cen-tro, tienen una prevalencia media, estnpor encima de la media Canarias y Anda-luca, y por debajo, Levante y el nordeste.

Los escolares espaoles de 7-14 aospresentan un porcentaje de sobrepesosuperior al de la media de los nios de sumisma edad del norte y este de Europa,aunque similar al de los de la zona medi-terrnea15.

La comparacin con la poblacin nor-teamericana indica que la prevalencia esmayor en los varones espaoles de 2 a 8aos y en las mujeres entre 12 y 14, peromuy inferior en el resto de edades, espe-cialmente en mujeres17.

Etiologa. Factores de riesgoHay enfermedades que producen obe-

sidad secundaria (endocrinolgicas, hi-potalmicas y genticas) y algunos fr-macos pueden favorecerla, pero soncausas muy raras en los nios.

La obesidad exgena es un desordencomplejo y de etiologa multifactorial enel que interactan factores genticos yambientales. Factores del individuo: ge-


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nticos, metablicos, creencias, actitudesy comportamientos, y hbitos aprendi-dos en la familia junto a influencias am-bientales (colegio, entorno social, publi-cidad).

El estudio enKid, diseado para valorarlos hbitos alimentarios y el estado nutri-cional de la poblacin infantil y juvenilespaola, observ la asociacin de unamayor prevalencia de obesidad con dis-tintos factores de riesgo (tabla I).

La obesidad de los padres est en rela-cin con la de los hijos, no solo por losfactores genticos sino tambin por elambiente que comparten (ingesta, activi-dad fsica). Hay un nivel moderado deherencia, pero la epidemia de obesidadse ha producido en los ltimos 50 aos,muy poco tiempo para que hayan cam-biado los genes.

Existe una asociacin entre el nmerode horas de sueo a los 7 aos y la obesi-dad, aquellos que duermen ms de 10horas son menos obesos que los queduermen menos (se postula que por

afectacin de la secrecin de hormonade crecimiento, un mayor tiempo de ex-posicin a factores ambientales favore-cedores de obesidad y menos actividadfsica, duermen ms los que realizan msactividad).

Tambin se encontr relacin entre elconsumo de bebidas refrescantes azuca-radas y el peso (caloras extra).

El nmero de horas frente a la televi-sin conlleva una disminucin de la acti-vidad fsica y aumenta el picoteo (20-25% de las caloras diarias) y adems seconsumen los alimentos que se anuncianen la televisin.

Segn la clase social se detectaron di-ferencias en el consumo de alimentos: lasclases desfavorecidas consumen msembutidos, pollo y alcohol; las clases ele-vadas consumen ms carne roja, fruta,verdura, leche y quesos.

El menor nivel educativo de la madrese asocia a mayor consumo de carne,embutidos, golosinas, dulces, aperitivosy refrescos. Es decir, se ingieren ms ca-


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Peso al nacer mayor de 3.500 gramos. Ausencia de lactancia materna. Ingesta de grasa 38%. Consumo elevado de bollera, refrescos y embutidos. Consumo bajo de frutas y verduras. Actividad sedentaria (> 3 horas TV/da). Ausencia de prctica deportiva.

Tabla I. Factores de riesgo para padecer obesidad (estudio enkid)

loras y su distribucin es ms desequili-brada.

Se ha observado en al menos 6 estu-dios de cohortes realizados en diferen-tes pases que cuando el rebote adi-poso se produce precozmente, antesde los 5 aos, se produce un aumentoms rpido del IMC, lo que se asociacon un mayor riesgo de obesidad en eladulto18-20.

Los nios con bajo peso para la edadgestacional y rpido incremento del IMCa partir de los 2 aos tienen mayor riesgode ser obesos21, mayor mortalidad porenfermedad coronaria y sndrome meta-blico22,23.

El IMC aumenta de forma fisiolgica0,5 puntos/ao desde los 8 aos hasta laadolescencia. El incremento rpido delIMC a partir de los 8 aos de edad ( 2unidades/ao) identifica un rpido au-mento de grasa corporal, aunque toda-va no se ha definido el grado de cambioque indica riesgo24, y se asocia significati-vamente a mayor riesgo de obesidad enel adulto20,21,24.

La menarquia precoz incrementa elriesgo de obesidad en la vida adulta. Pe-ro como la menarquia precoz es ms fre-cuente en las obesas; es difcil diferenciarla relacin de causalidad entre ambas.

El ambiente es el principal responsabledel aumento de la obesidad. Lo apoyan

estudios en poblaciones con la mismagentica y distinto ambiente25,26.

El ambiente que favorece la obesidadincita la ingesta energtica excesiva y de-sanima a realizar una actividad fsica ade-cuada, con un balance energtico positi-vo, cuyo exceso se acumula en forma degrasa.

Se tiende a consumir ms energa de lanecesaria, en nuestra sociedad se celebratodo (nacimientos, bautizos, xitos)con grandes comilonas, y se empiezadesde la niez, llevando a los compaerosgrandes bolsas de chuches para celebrarlos cumpleaos. Hay mayor disponibili-dad de alimentos, con menor coste, mu-chos densos en energa, generalmente ri-cos en grasas y pobres en agua y fibra,bebidas con alto contenido en azcares, ylas raciones tienen mayor tamao.

Los nios a travs de la televisin reci-ben informacin errnea sobre alimenta-cin. La comida se ha convertido en unpremio y en moneda de cambio para ob-tener beneficios. No hay tiempo para co-mer en familia y cada uno come viendola televisin. Una revisin sistemticaevalu la fuerza de la evidencia cientficade la caractersticas de la alimentacin, yclasific como fuertemente implicadosen la etiologa la elevada ingesta de ali-mentos densos en energa, como proba-bles: la poderosa publicidad para el con-


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sumo de estos alimentos y el consumoelevado de refrescos con azcar, y comoposible el gran tamao de las raciones27.

En el estudio enkid la prevalencia deobesidad fue ms elevada entre los querealizaban bajo consumo de frutas y ver-duras (< 2 raciones/da), no desayuna-ban o realizaban un desayuno incomple-to, o fraccionaban la alimentacin enmenor nmero de comidas al da (de 1 a2 comidas frente a 4 al da), y entre losque aportaban mayor proporcin deenerga a partir de la ingesta grasa(> 40% kcal). Encontraron diferenciassignificativas en el consumo de produc-tos azucarados, bollera, embutidos, pro-ductos de pastelera, huevos y frutos se-cos entre el grupo de obesos frente a losno obesos.

Un menor consumo de energa se favo-rece por las mquinas que reducen el tra-bajo fsico (ascensor, automvil...) y las deocio pasivo (televisin, videojuego, orde-nador...). Cada vez es ms difcil para losnios poder moverse con libertad y reali-zar actividades al aire libre, y es ms fcil yseguro estar en casa viendo la televisin ojugando con el ordenador o la consola. Laescasa actividad fsica y el sedentarismo(nmero de horas de televisin, ordena-dor, videojuegos) estn significativamenteasociados a la obesidad18. Varios estudiosepidemiolgicos observan una relacin di-

recta entre el nmero de horas de televi-sin y la ingesta energtica y grasa28.

En Espaa, segn las Encuestas Nacio-nales de Salud de 1995 a 2003, la pro-porcin de nios de 0 a 15 aos que vetelevisin todos o casi todos los das esten torno al 90%, y alrededor del 75% laven ms de una hora al da.

En el estudio enKid la tasa de obesidadfue significativamente inferior entre loschicos que caminaban como media msde una hora al da, los varones que prac-ticaban actividades deportivas tres vecespor semana y las chicas que lo hacan almenos dos veces semanales. Con los da-tos que disponemos actualmente es dif-cil concluir si es la actividad fsica el ori-gen de la obesidad o es la obesidad laque condiciona una vida ms sedentaria.

La mayor parte de la obesidad infantilest motivada por factores relacionadoscon el estilo de vida, reflejo de la combi-nacin de factores genticos, hbitosaprendidos en la familia, e influenciasambientales. El ambiente incorpora nosolo el ambiente fsico, sino adems eleconmico, poltico y sociocultural quefacilitan el aumento de ingestin de calo-ras y la inactividad fsica. Todos estos fac-tores actan de forma interrelacionada,pero no hay que olvidar que vivimos enuna sociedad con unas polticas legislati-vas sobre produccin de alimentos y mer-


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cado de alimentacin, educacin, sani-dad, medios de transporte, medios de co-municacin y publicidad, y, por tanto, pa-ra tener xito, el abordaje de la obesidaddebe incluir al nio/adolescente, la fami-lia, los servicios sanitarios, los colegios, lapublicidad y los medios de comunicaciny las polticas gubernamentales, con unaperspectiva global de salud pblica.

Morbilidad asociadaLa obesidad tiene fuerte impacto sobre

la mortalidad (se ha estimado una reduc-cin de 7 aos en la esperanza de vidapara un obeso de 40 aos comparadocon otro de peso normal)29, y es la se-gunda causa de mortalidad evitable des-pus del tabaco.

Es un factor de riesgo para padecer al-guna de las enfermedades crnicas msprevalentes: diabetes mellitus 2 (DM2),enfermedades cardiovasculares (ECV),patologa msculo-esqueltica, algunostipos de cncer (colon, endometrio...) yde trastornos psicosociales.

La obesidad en la infancia aumenta elriesgo de obesidad en el adulto. La pro-babilidad de que la obesidad de la infan-cia persista en la edad adulta oscila entreel 20-50% antes de la pubertad y entreel 40-70% despus de esta30. Dicha fre-cuencia aumenta cuando existe obesidaden los padres30.

Trastornos psicolgicos y socialesSe ha encontrado mayor frecuencia de

trastornos psiquitricos en los nios obe-sos, pero en muchos de los estudios reali-zados hay sesgo en la seleccin (niosobesos que consultan por obesidad) ysus resultados no pueden extrapolarse atodos los menores obesos.

Se ha constatado dificultad en la ma-duracin psicolgica y en la adaptacinsocial, significativamente ms elevadasen los nios obesos, sobre todo en nias,consecuencia de la discriminacin precozy sistemtica que sufren por parte de suscompaeros, familiares y de la sociedaden general, y que afecta a muchos as-pectos de su vida. Rechazo que tiene ori-gen en factores culturales que identificanla delgadez con la perfeccin, mientrasque la obesidad se valora como imper-feccin, abandono y falta de voluntad31.Es causa de intimidacin en la escuela yfavorece la aparicin de baja autoestima,depresin, alteracin de la imagen cor-poral y trastornos del comportamientoalimentario. No siempre el rechazo socialafecta a la autoestima del nio, factorescomo la depresin, ansiedad y preocupa-cin de los padres por la figura y peso, ascomo la propia cultura y etnia, desempe-an un importante papel en la suscepti-bilidad del nio obeso para desarrollar untrastorno psiquitrico.


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Alteraciones cardiovasculares y metablicasLa obesidad por s misma, sobre todo

la obesidad visceral, es un factor de ries-go para las ECV.

La obesidad en la infancia se asociacon otros factores de riesgo de ECV:HTA, aumento de triglicridos y de co-lesterol LDL (c-LDL), y disminucin delcolesterol HDL (c-HDL). Cada vezaparecen antes y con mayor frecuen-cia. En los obesos jvenes se ha obser-vado hiperinsulinismo, resistencia a lainsulina, y aumento de la DM2. Estasalteraciones crean las condiciones me-tablicas para el desarrollo aterogni-co. La aterosclerosis se inicia en eda-des muy tempranas. Hay evidencia deque la obesidad se asocia con cambiosen las paredes arteriales, ya en la ado-lescencia. Esta asociacin es gradualpara los distintos grados de obesidad,y ya es evidente en el sobrepeso.

Se ha comprobado que el sobrepeso/obesidad tiene un efecto gradual sobreotros factores de riesgo CV32.

Un IMC 30 a los 18 aos se asociacon un aumento, estadsticamente signi-ficativo, de mortalidad por cualquier cau-sa y por cardiopata isqumica33.

El aumento de la masa del ventrculoizquierdo es un conocido factor de riesgoCV (cardiopata isqumica, accidentes

cerebrovasculares e insuficiencia carda-ca), y presenta buena correlacin con elpeso en los adolescentes y tiende a incre-mentar con la edad, sobre todo si au-menta el IMC34.

Alteraciones msculo-esquelticasLa obesidad es un factor de riesgo

para la patologa osteomuscular debi-do a la sobrecarga de peso sobre elaparato locomotor, sobre todo en laedad adulta35. Se ha estimado mayorprevalencia de genu varo y de epifisio-lisis de la cabeza femoral en nios obe-sos.

Alteraciones respiratoriasExiste una prevalencia elevada de sn-

drome de apnea nocturna en los niosobesos, con una correlacin positiva en-tre el grado de obesidad y el ndice deapneas nocturnas.

Tratamiento Est dirigido a reorganizar los hbitos

de vida, tanto de alimentacin como deactividad fsica, para disminuir la ingesta,aumentar el gasto calrico y adquirir lashabilidades que favorezcan mantener lasmejoras alcanzadas. Es un problemacomplejo que requiere tratamiento mul-tidisciplinario, con el objetivo de lograrun cambio de comportamiento en el en-


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fermo, la familia y su entorno, lo que ha-ce difcil el xito.

Todas las revisiones sistemticas y me-taanlisis disponibles de las diferentesopciones teraputicas indican la imposi-bilidad en el momento actual de estable-cer recomendaciones especficas, o deprecisar los resultados de estas interven-ciones a largo plazo36,37.

Las tcnicas de modificacin de laconducta tienen como objetivo identifi-car y combatir los estmulos que llevana la prdida de control sobre la ingestade alimentos y/o el sedentarismo, ymodificar esta conducta de forma pre-coz. El tratamiento cognitivo conduc-tual est dirigido a combatir el estrs,que contribuye al desarrollo de la obe-sidad al favorecer conductas no saluda-bles, la ingesta compulsiva de alimen-tos, etc.

La entrevista motivacional, dinmicade trabajo para el abordaje de cambiosconductuales, ha demostrado resultadosfavorables a corto y largo plazo en laobesidad infantil38,39. Sus resultados sonms efectivos cuando se dirigen a toda lafamilia.

Las guas de prctica clnica (GPC) ela-boradas con metodologa basada en laevidencia concluyen que existe evidenciade que para reducir el IMC son precisoscambios conductuales mantenidos, con

medidas dirigidas a la familia, y que esnecesario desarrollar intervenciones es-pecficas para cada edad38,40.

Intervencin nutricionalUna revisin sistemtica de la literatura

junto a las GPC que evalan la interven-cin nutricional en la obesidad infantoju-venil indican que es difcil comparar losresultados de los estudios realizados(tiempo de seguimiento, poblacin, tipode intervencin), por lo que es imposi-ble dar recomendaciones especficas, y senecesitan estudios controlados a largoplazo.

La intervencin nutricional debe tenercomo objetivo organizar la ingesta, redu-cir el exceso de caloras mediante una ali-mentacin sana, variada y equilibrada,con disminucin calrica moderada, jun-to con intervenciones conductuales y so-bre el ejercicio fsico, mantenidas en eltiempo.

Se deben establecer tres comidas prin-cipales (desayuno, comida y cena), y evi-tar perodos prolongados de ayuno condos comidas menores (media maana ymerienda) con lcteos, cereales o fruta,que al tener menor ndice glucmico tie-nen alto poder saciante. La bebida habi-tual debe ser el agua, evitando los refres-cos y siendo preferible la pieza de frutaque su zumo.


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Existen dos medidas que se han mos-trado efectivas en disminuir energa: re-ducir el tamao de las raciones y comercon lentitud (favorece la saciedad).

Intervencin en el ejercicio fsicoLos nios obesos realizan menos ejer-

cicio que sus compaeros con peso nor-mal. Se ha demostrado beneficio al re-ducir las actividades sedentarias, yaumentar la actividad fsica, tanto en elpeso, como en la disminucin de las co-morbilidades. El tratamiento debe diri-girse a disminuir el sedentarismo y a au-mentar la actividad fsica. Las GPCotorgan el mximo nivel de evidencia aestas dos recomendaciones.

La actividad fsica debe ser adecuadaa la edad y elegida por el nio, que de-be divertirse con ella. La intensidad yduracin del ejercicio fsico debe valo-rarse individualmente. Se debe insistiren incrementar la actividad fsica diaria:ir andando al colegio, no coger el as-censor

Los padres deben promover modelosde comportamiento activos y organizaractividades fsicas en familia.

El seguimiento del obeso infantil es lar-go, no existen evidencias para recomen-dar ni la periodicidad, ni la duracin, ni lamodalidad de atencin, siendo precisoindividualizar el tratamiento.

Tratamiento farmacolgico y quirrgicoSu utilizacin ha surgido por la necesi-

dad de tratar obesidades mrbidas ya enlos adolescentes. Las recomendacionesde las indicaciones de estas opciones detratamiento disponen de una calidad ycantidad de evidencia muy limitada.

Se restringen a situaciones muy parti-culares y graves, limitndose a los ado-lescentes, tras el fracaso de los trata-mientos antes mencionados. Se debenevaluar individualmente los beneficios yriesgos.

La sibutramina y el orlistat son frma-cos muy utilizados en los obesos adultos.Estn indicados en la obesidad grave, pe-ro an estn limitados a la adolescencia.

El orlistat (inhibidor de la lipasa pancre-tica), permitido a partir los 12 aos, dis-minuye la absorcin de grasas. Comoefectos secundarios presenta: flatulencia,diarrea y dficit de vitaminas liposolu-bles. Es ms eficaz si se asocia a dieta yaumento de la actividad fsica.

La sibutramina (inhibidor de la recap-tacin de serotonina y noradrenalina)disminuye el apetito y aumenta la sacie-dad. Los efectos secundarios que produ-ce son los siguientes: sequedad de boca,insomnio, palpitaciones, aumento de lapresin arterial, taquicardia y ansiedad.Est aprobado a partir de los 16 aos.


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El orlistat puede servir de ayuda al tra-tamiento habitual de la obesidad en estaedad, usndolo el primer ao de trata-miento para disminuir el IMC38,40.

Los datos sobre ciruga baritrica in-fantojuvenil son muy escasos, y no exis-ten ensayos controlados. Debe restringir-se a casos graves muy seleccionados.

Prevencin La prevencin primaria es la base de la

lucha contra la obesidad infantil, ya quees ms efectiva que el tratamiento de laenfermedad una vez establecida. Debeformar parte de la poltica nacional de sa-lud pblica: mejorar la alimentacin de lacomunidad y el ejercicio fsico para redu-cir enfermedades crnicas en la edadadulta.

La estrategia se basa en consejos dirigi-dos a toda la poblacin con un enfoquefamiliar y desde los distintos mbitos so-ciales que rodean al nio: atencin sani-taria, guarderas, centros escolares, co-munidad y medios de comunicacin.

Es clave actuar desde todos los niveles: Desde la atencin sanitaria, promo-

cionando la lactancia materna, laalimentacin saludable y la activi-dad fsica frente al sedentarismo.Con un enfoque familiar, involu-crando a los padres y su responsa-bilidad en la alimentacin de sus hi-

jos, favoreciendo en las familias co-nocimientos adecuados para adop-tar hbitos saludables mantenidosen el tiempo.

En la consulta peditrica, ofreciendoun entorno coherente con los con-sejos, evitando televisin en las sa-las de espera, recompensas con ca-ramelos, etc.

A nivel colectivo, con acciones ypolticas (legislacin, control deprecios, de publicidad...); y a nivelcomunitario, en la escuela y el en-torno familiar. Los profesores jue-gan un papel importante en la pro-mocin de hbitos saludables. Elequipo directivo del colegio tieneresponsabilidad en los mens esco-lares y en la incorporacin en el cu-rrculo escolar del ejercicio fsico ydel desarrollo de programas de pro-mocin de actividad fsica y de unaalimentacin sana.

Las intervenciones ambientales ne-cesitan cambios polticos y sociales,fundamentales para que la eleccinsaludable sea una eleccin fcil. Losmacro ambientes para estas inter-venciones incluyen el sector de in-fraestructuras y transporte, los me-dios de comunicacin y el sector dealimentacin. Como por ejemplo,disminuir la densidad energtica de


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los productos de alimentacin ma-nufacturados, controlar la publici-dad sobre alimentos, etc.

Recomendaciones de expertos mundiales en actividad fsica en la infancia y la adolescencia41

Realizar por lo menos 60 minutos (yhasta varias horas) de actividad fsica deintensidad moderada a vigorosa todos ola mayora de los das de la semana.

Se puede llevar a cabo acumulando se-siones de actividad de duracin variablea lo largo del da. Al menos dos das a lasemana, debe incluir ejercicios para me-jorar la salud sea, la fuerza muscular y laflexibilidad.

Estas recomendaciones son los nivelesmnimos para obtener beneficios para lasalud. Un aumento de la actividad fsicasuperior a los niveles recomendados ge-nerar beneficios adicionales para la salud,ya que parece existir una relacin linealgradual entre la cantidad de actividad fsi-ca y el estado de salud.

Una revisin de los programas de in-tervencin en centros escolares paracombatir la obesidad infantil permitedestacar la importancia de los programasde educacin fsica, las actividades extra-escolares y la reduccin del tiempo dever la televisin, como estrategias msefectivas.

Promocin de una alimentacinequilibrada y saludable Dirigida a lograr un equilibrio energti-

co y nutricional segn los requerimientosde cada edad. Se recomienda:

Reducir la ingesta de caloras proce-dentes de las grasas y modificar elconsumo de grasas saturadas al degrasas insaturadas en las proporcio-nes recomendadas. Aumentar elconsumo de frutas, verduras, le-gumbres, cereales integrales y fru-tos secos.

Reducir la ingesta de azcares y li-mitar el consumo de bebidas azu-caradas.

Iniciar una educacin alimentariaadecuada a las distintas edades,proporcionar conocimientos y prac-ticar habilidades que permitan facili-tar hbitos alimentarios saludables.Recomendar desayunos, tentem-pis y meriendas saludables y ener-gticamente equilibrados. Consu-mir como bebida, preferentemente,agua.

Iniciar y permitir la experimenta-cin con una gran variedad de ali-mentos, de sabores y texturas. Res-petar las oscilaciones del apetito,no forzar a comer y habituar a losnios en la comida habitual de ali-mentos saludables, en raciones su-


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ficientes. Evitar el uso de alimentoscomo recompensa y castigo. Dar alacto de comer un valor importanteen s mismo.

En esta tarea educativa deben colabo-rar tanto la familia como el entorno esco-lar, pero tambin los medios de comuni-cacin y las distintas administracionesimplicadas en el proceso alimentario, pa-ra hacer que lo ms saludable sea lo msaccesible, apetitoso y fcil de tomar.

En Europa, en los ltimos aos se hacreado la Plataforma Europea para la Ac-cin en la Dieta, Actividad Fsica y Salud;foro de debate entre todos los sectoresinteresados en la prevencin de la obesi-dad. Su objetivo es informar de las expe-riencias y resultados, y realizar planesque contribuyan de manera concreta a lanutricin y actividad fsica saludables. Es-ta plataforma acta informando al con-sumidor, dando educacin, con promo-cin de la actividad fsica, marketing ypublicidad, tablas de composicin de losalimentos, alimentacin saludable y ta-mao de las raciones.

En Espaa la estrategia NAOS (Nutri-cin y Actividad Fsica en la Obesidad ySedentarismo) quiere sensibilizar a la po-blacin sobre el problema que la obesi-dad representa para la salud, impulsandotodas las iniciativas que contribuyan a lo-grar que especialmente los nios y los j-

venes adopten hbitos de vida saluda-bles. Tiene como objetivos invertir la ten-dencia de la prevalencia de la obesidad,especialmente la infantil, promoviendo laprctica regular de ejercicio fsico y de unpatrn de alimentacin equilibrada enfuncin del gasto energtico, y mejorarla atencin sanitaria a los obesos, y lossistemas de vigilancia e informacin so-bre obesidad. Han firmado 7 conveniosde colaboracin con empresas de ali-mentacin para estimular la venta deproductos que contribuyan a una mejoralimentacin, y el compromiso de reducirde forma progresiva el contenido de sal,azcares y grasas en sus productos.

En el ao 2006 los Ministerios de Sani-dad y Consumo, y de Educacin y Cienciapusieron en marcha el Programa PERSEO(Programa piloto escolar de referenciapara la salud y el ejercicio contra la obesi-dad), que tiene entre sus objetivos gene-rales inculcar hbitos alimentarios saluda-bles y estimular la prctica habitual deactividad fsica entre los nios, detectarprecozmente la obesidad, sensibilizar a lasociedad en general y, sobre todo, al en-torno escolar, de la importancia que loseducadores tienen en este campo, crearun entorno escolar que favorezca una ali-mentacin equilibrada y la prctica fre-cuente de actividad fsica y disear indica-dores sencillos y fcilmente evaluables.


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En el ao 2005, entr en vigor el Cdi-go de autorregulacin de la publicidad dealimentos y bebidas dirigida a menores(Cdigo PAOS), elaborado con la Federa-cin Espaola de Industrias de Alimenta-cin y Bebidas (FIAB), con el objetivo deestablecer reglas para guiar a las empre-sas en sus mensajes publicitarios dirigidosa los menores. El Cdigo PAOS fue sus-crito por las 35 mayores empresas de laindustria alimentaria, que representanms del 70% de la inversin publicitariaen el sector.

La mayora de las intervenciones deprevencin hasta el momento actual nohan sido muy eficaces, por lo que se pre-cisa investigar nuevos programas basa-dos en experiencias previas con resulta-dos positivos.

La prevencin secundaria (cribado) su-pone detectar a los nios que presentanfactores de riesgo para desarrollar obesi-dad (tabla II). Como la obesidad es difcilde tratar una vez instaurada, cualquieresfuerzo encaminado a su prevencin esimportante. Aunque no existe suficienteevidencia para recomendarlo, dada laimportancia del problema a prevenir, es-ta actividad resulta recomendable, y ade-ms hay suficiente evidencia que relacio-na las tcnicas de cribado propuestas conla deteccin del problema de salud42.

Una vez detectados los nios con fac-tores de riesgo, se debe evaluar el estilode alimentacin, la actividad fsica y losconocimientos y actitudes sobre la ali-mentacin y estilos de vida saludables.Hay que intervenir con el consejo y valo-rar el IMC anualmente.


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1. Identificar y seguir a los pacientes de riesgo: Obesidad de alguno de los padres. Macrosoma al nacer. Bajo peso al nacimiento y rpida recuperacin. Comportamiento sedentario. Dieta inadecuada.

2. Identificar desde los 2 aos cambios en el percentil del IMC que supongan riesgo: Rebote adiposo precoz, antes de los 5 aos. Incremento rpido del IMC a partir de los 8 aos ( 2 unidades/ao).

Tabla II. Factores de riesgo para presentar obesidad

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