OBESIDAD

Estrategias en el manejo

médico y nutricional

Dra. Isabel Campos CavadaPediatra Nutrólogo

Universidad Simón Bolívar

OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional

Definición de términos:

Comité de expertos AAP 2007Pediatrics 2007; 120;S164-S192

De 2 a 18 años: IMC–Sobrepeso IMC p85-p94

–Obesidad IMC ≥p95 o 30Kg/m2

–Obesidad severa ≥p99

Menores de 2 años–Sobrepeso P/T ≥p95

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Puntos de corte para el p99 de IMC, según edad y sexo

Edad Punto de corte p99, kg/m2

Varones Niñas5 20.1 21.56 21.6 23.07 23.6 24.68 25.6 26.49 27.6 28.210 29.3 29.911 30.7 31.512 31.8 33.113 32.6 34.614 33.2 36.015 33.6 37.516 33.9 39.117 34.4 40.8

Datos derivados de 500 children entre 5 y 11 años y 850 niños entre 12 y 17(adaptado de Freedman et al). Pediatrics 2007; 120;S164-S192

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Objetivos del tratamiento

OBESIDAD COMPLICADA O NO COMPLICADA????

Barlow S.Pediatrics 1998;102:e29

Recomendaciones para la meta en peso

Comité de Expertos AAP 1998

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Recomendaciones para la meta en peso , según edad y percentil

Comité de Expertos AAP 2007

IMC EDAD

2-5 años 6-11 años 12-18 años

P85-94 Mantener peso <

p85

Mantener peso <

p85

Mantener peso <

p85

P95-98 Mantener peso <

p85 o

↓ peso no mayor de

500gr/mes

Mantener peso <

p85 o

↓ peso no mayor de

500gr/mes

Pérdida de peso <

p85 o

↓ peso no mayor de

1Kg/semana

P99 IMC 21Kg/m2

↓ peso no mayor de

500gr/mes

↓ peso no mayor de

1Kgr/semana

↓ peso no mayor de

1Kg/semana

Spear B et al. Pediatrics 2007;120;S254-S288

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Tratamiento:De 2 a 18 años:Fase 1: Prevención PLUS

Frutas y vegetales ≥5 rac/díaMinimizar las bebidas azucaradasLimitar la ingesta de jugos de frutasIngerir alimentos con calcio y altos en fibra

Limitar la TV a < 2h/día en >2 años y no permitirla en< 2 añosActividad física ≥ 1 h/díaComer en familia 5-6 v/semPermitir al niño autoregularseInvolucrar a la familia

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Tratamiento:Fase 1: Prevención PLUS

–Objetivo: mantener peso, el crecimiento linealllevará el IMC a <p85

–Puede ser aplicado por médicos de nivelprimario, y enfermeras.

–Si no mejora en 3 a 6 meses: PASAR A FASE 2

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Tratamiento:De 2 a 18 años:

–Fase 2: Manejo de peso estructurado

Plan dietético diario balanceado en macronutrientes paraedad y sexo (DRI, INN) INN. Valores de referencia de energía y nutrientespara la población venezolana. Revisión 2000. Publicación N° 53. Serie Cuadernosazules. Caracas 2001, 76p.

Estructurar la alimentación en 3 comidas principales y 2meriendas

Reducir la TV a < 1h/día en >2 años y no permitirla en < 2añosActividad física ≥ 1 h/día SUPERVISADOIncrementar el monitoreo de las conductasReforzar los objetivos alcanzados y no el peso.

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Tratamiento:Fase 2: Manejo de peso estructurado

–Objetivo:

Mantener peso, el crecimiento lineal llevará el IMC a <p85

2-11 años: ↓ peso no mayor a 500gr/mes

12-18 años: ↓ peso no mayor a 1Kg/sem

–Nutricionista o médico entrenado, psicólogo o consejero

–En algunos casos: Entrenador, terapias de grupo, visitasmensuales

–Si no mejora en 3 a 6 meses: PASAR A FASE 3

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Fase 3: Intervención MultidisciplinariaIntegral

Buscar un balance energético negativo

Programa conductual estructurado: Monitoreo de ingesta yactividad, dietas de corta duración, actividad física

Involucrar a los padres y cuidadores en la modificación deconducta en niños < 12años

Visitas frecuentes: 1v/sem 8-12 sem

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Tratamiento:Fase 3: Intervención multidisciplinaria integra

–Objetivo:

Mantener peso o

2-5 años: ↓ peso no mayor a 500gr/mes

6-18 años: ↓ peso no mayor a 1Kg/sem

–Nutricionista o médico entrenado, psicólogo o consejero

–Entrenador físico, terapias de grupo, trabajadoressociales

–Si no mejora en 3 a 6 meses: PASAR A FASE 4

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Tratamiento:De 2 a 18 años:

–Fase 4: Intervención especializada

Adolescentes severamente obesos que no mejoraronMadurez para entender los riesgos de la faseMantener la dieta saludable, actividad física ymonitoreo conductual

Contempla:–Dieta baja en calorías–Medicación–Cirugía

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Dietas bajas en calorías:–Escasos reportes sobre dietas restrictivas enniños y adolescentes

Pirámide alimenticia:

–Diseñada como guía, no como herramienta parabajar de peso

–Efecto contrario. Saelens BE et al. Obes Res 2002;10:22-32

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Dietas balanceadas bajas en calorías:

–Dieta reducida en calorías pero no menos de1200kcal/día puede ser efectiva en niños 6-12

años. Chen et al. J Formos Med Assc 1997; 96:59-62

–Usadas en la fase aguda del tto en adolescentesobesos puede ser efectiva, pero sin continuidad,el peso es recuperado. www.adaevidencelibrary.com 10/03/2009

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Dieta del semáforo:

–Mayor nutrición con menor ingesta energética

–Aporte diario 900-1200-1500 kcal/día

–Modesta pero sostenida pérdida de peso enniños de 5 años aún después de 10 años de laintervención. Poco claro el papel de la dieta perse. Epstein et al. Clin Psychol 1984; 52:429-237, Health Psychol 1994;13:373-383

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Tratamiento:De 2 a 18 años:

–Medicación:–No ha probado ser un tratamiento efectivo–Puede ser útil si está asociada a un plan queincluya dieta y ejercicio. Pérdida de peso 5-10%en 4-6 meses de terapia

–IMC ≥ p99 permitiría identificar los candidatospara esta terapia–FDA ha aprobado la Sibutramina y Orlistat parauso limitado en niños–Metformina no tiene esta indicación

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Sibutramina: Supresor del apetito

–Estudio multicéntrico n: 498 12-16 años

Sibutramina+TC Placebo+TC

X ↓ 6,35kg, ↓ Insulina TGC X ↑ 1,8 Kg

Berkowitz et al Ann Inter Med 2006;145:81-90

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Sibutramina:

–Estudio n: 82 Sibutramina+TC ↓ 4,6kg vs Placebo–Berkowitz et al JAMA 2003;289:1805-1812

–Efecto indeseable: Vasoconstricción

–FDA: Permitido en ≥ 16 años. Tiempo 2años

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Orlistat: Inhibidor de la lipasa

–Estudio doble ciego n: 539 12-16 años

Orlistat Placebo

IMC ↓ 0,55Kg/m2 IMC ↑ 0,31 Kg/m2

Sin cambios en la glicemia y lípidos–McDuffie et al Obes Res 2002;10:642-650

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Orlistat:

–Efectos indeseables: Dolor abdominal,flatulencias, esteatorrea, deficiencia de vitliposolubles

–FDA: Permitido en ≥ 12 años. Tiempo noestablecido

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Cirugía:

–Limitados resultados sobre seguridad, eficacia yefectos a largo plazo

–Tipos:

Bypass gástrico en Y de Roux:

–Única aprobada por la FDA en adolescentes

Bandas elásticas ajustables por laparoscopia:

–No aprobada.

–Menos invasivo, reversible, menos efectos adversos.

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Tratamiento:

De 2 a 18 años:

–Cirugía:–Indicaciones:

IMC ≥ p99 con comp médicas

IMC ≥ 40Kg/m2 con comp médicas

IMC ≥ 50Kg/m2 sin comp médicas

Maduración física alcanzada (ósea y sexual) USA niñas 13 a,Varones 15 años

Madurez emocional y cognitiva para continuar con lasmodificaciones conductuales

≥ 6 meses en un programa de tto sin resultado

DEBE SER REALIZADA POR UN CIRUJANO EXPERIMENTADO EN ADOLESCENTES Y ASOCIADO A UN CENTRO DE OBESIDAD

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Tratamiento:Menores de 2 años:

–El peso de los padres es un importante predictor–No se recomiendan restricciones de energía

Edad 0-12 meses:–Estimular la lactancia materna–Evitar la introducción de bebidas azucaradas–No permitir la TV

Edad 12-24 meses:–Evitar bebidas azucaradas y exceso de jugos y leche–Establecer 3 comidas acompañados con familiares en la mesa–TV apagada a la hora de comer–No restringir comidas y meriendas pero velar porque sean saludables–Realizar juegos activos–Considerar alteraciones genéticas si el peso es excesivos

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Resumen:

Los objetivos del tratamiento van a depender de la edad y el valordel IMC.En algunos casos se acepta la pérdida de peso dentro de ciertorango.

La alimentación ajustada a los requerimientos nutricionales por edady sexo sigue siendo la pauta del tratamiento dietético.Las dietas restrictivas no han aportado consistentes resultados.

La farmacoterapia y la cirugía se deben reservar para obesos severosde difícil manejo.Sibutramina y Orlistat son los únicos medicamentos aprobados por laFDA para su uso en niños y deben ser acompañados por cambios en elestilo de vida.

La cirugía bariátrica tiene indicaciones muy precisas y la única técnicaaprobada por la FDA es el Bypass en Y de Roux.

isacampos@cantv.net