1

OBEZİTE ve ASTIM

Prof. Dr. Yavuz S. DEMİREL

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AnaBilim Dalı

Allerjik Hastalıkları Bilim DalıAllerjik Hastalıklar Bilim

D

alı

2

Obezite Dünya’da önemli bir sağlık problemidir.

Kardiyovasküler hastalık Tip II Diabet Kanser Astım içinde önemli bir risk

faktörü olduğunu gösteren epidemiyolojik veriler söz konusudur.

Dünya mı ? Hangi Dünya?

Current Opinion in Pharmacology 2006, 6:1-7

3

ObeziteObezite

Tanım: Obezite: Vücut kitlesine oranla

vücut yağ oranının artmasıdır. Vücut Kitle İndeksi 30 veya üzeridir.

Vücut Kitle İndeksi (BMI): Kişinin ağırlığının, boyun karesine bölünmesi ile ortaya çıkar.

Tanım: Obezite: Vücut kitlesine oranla

vücut yağ oranının artmasıdır. Vücut Kitle İndeksi 30 veya üzeridir.

Vücut Kitle İndeksi (BMI): Kişinin ağırlığının, boyun karesine bölünmesi ile ortaya çıkar.

4

1996

1991

Obesity Trends* Among U.S. AdultsBRFSS, 1991, 1996, 2004

(*BMI 30, or about 30 lbs overweight for 5’4” person)

No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% ≥25%

2004

5

Kesitsel Epidemiyolojik Çalışmalar Prospektif çalışmalar, kilo alma

veya vermenin astım parametrelerini etkilemesi, obezite ve astım arasındaki ilişkiyi desteklemektedir.

Prospektif çalışmalar kesin olarak obezitenin astımdan önce ortaya çıktığını göstermektedir.

Current Opinion in Pharmacology 2006, 6:1-7

6

CO morbiditeler

Reflu

Uykuda Solunum Bozukluğu(akciğer volümleri ve Solunum paternini etkilemektedir.

Endokrin Faktörler (yağ hücresi kaynaklı, sitokinler, kemokinler ve hormonlar)

7

Epidemiyoloji

İlk kez, obez olmanın kronik hastalıklar üzerine etkisini değerlendiren 2 büyük araştırma 1980’lerde yapılmış.

O zamandan bu yana 30 kesitsel ve olgu kontrollü çalışma bildirilmiştir.

J Allergy Clin Immunol 2005, 115:897-909

8

135.000 Norveçli21 yıl takipBirim BMI arttıkça Astım insidansı• Erkeklerde %10• Kadınlarda %7 artış

Am J Epidemiol 2004, 160:969-976

9

Females

New Persistent

Astı

mlı y

üzd

esi

Vücut Kitle İndeksi

40

35

25

20

15

10

5

0

11.818.9

34.0

4.3 3.3 4.3

Association of high body mass index with asthma. In female subjects asthma is more prevalent in overweight and obese individuals. Reproduced with permission from Hancox et al.

10

Sonuçlar

1. Obez ve kilolu çocuk, adolesan ve erişkinlerde. Astım prevelansı yüksektir.

2. Astım obeziteye neden olmakta mıdır? Pek çok çalışmada bunun böyle olmadığı ortaya konmuştur.

3. Takip edilen binlerce (2-21 yıl arası) astım insidansı obez ve kilolu olanlarda artmaktadır. Obezite, astımdan önce ortaya çıkmaktadır.

J Allergy Clin Immunol 2005, 115:897-909

11

4. Pekçok çalışmalarda kadınlarda erkeklere göre obezitenin daha fazla etkisi ortaya konmuştur.

5. Obez astmatiklerde astım şiddeti artmakta, PEF değerleri düşük, okul kayıpları ve Acil Servis ziyaretleri normal astmatiklerle karşılaştırıldığında daha fazladır.

Sonuç olarak obez astmatikleri kontrol altındatutmak zordur.

J Allergy Clin Immunol 2005, 115:897-909

12

A, Asthma severity among morbidity obese asthmatic subjects before bariatric surgery. B, Changes in asthma severity after bariatric surgery. Close to 70% of obese asthmatic subjects have moderate-to-severe asthma. Two years after the bariatric surgery, 80% of obese asthmatic subjects have considerably improved their asthma symptoms and control. Reproduced with permission from Obesity Surgery 2004; 14:1381-8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

% o

f obese

pati

ents

very mild mild moderate severe verysevere

asthma severity

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% o

f ch

anges

considerablyimproved

unchanged considerably debariatrated

changes in asthma severity after bariatric surgery

A B

13

Astım ve Tip II Diabet arasındaki ilişkide, veri eksikliği söz konusudur. Obezite ile insulin direnci arasındaki ilişki bilinmekle birlikte Astım ile Tip II Diabet arasındaki ilişki obezitenin Astım üzerine etkisini anlamamıza yardım edecektir.

Current Opinion in Pharmacology 2006, 6:1-7

14

Obezite ve Astım Arasındaki İlişki

Bu ilişkinin mekanizmaları ortaya konmalıdır.

Astım ve obezite arasındaki ilişki epifenomendir.

15

1. ORTAK ETYOLOJİLER

2. CO-MORBİDİTELER

3. OBEZİTENİN AKCİĞER MEKANİKLERİ ÜZERİNE ETKİSİ

4. ADİPOKİNLER-TNF-α

Obezite ve Astım Arasındaki Önerilen Mekanizmalar

•Fötal programlama •Genetik pleiotropy•Reflu•Uyku Bozuklukları•Tip II Diabet

•Düşük FRC•Tidal volümde azalma

•Leptin adiponectin

16

Ortak genetik risk faktörleri obezite ve astım arasındaki ilişkide rol alabilir.

Astım için genom taramaları kromozomlar 5q, 6p, 11q ve 12p linkage bölgeleri bulundurmakta ve bu bölgeler obezite içinde aday genler ihtiva etmektedir.

β2 adrenoseptörler, TNF- ve glukokortikoid reseptörleri gibi

Am J Crit Care Med, 169: 963

17

Obez bireyler FRC↓

Düşük volümlerde akciğer parankimini hava yolları üzerine retraktif etkisi azalır. Hava yolu çapları daralır

Obez bireyler FRC↓

AHR ↑

Hava yolu daralmasıTV ↓

Solunum hızı ↑

Bronş düz kasının tidal straining bronkodilatör etkisi vardır

Am J Crit Care Med, 169: 963

18

OBEZİTE

FRC↓ VT↓

Less Stretch Stiffness

Hava yolu daralması

BHR

19

Airways of a morbidity obese person (A) and of a nonobese person (B), In morbidity obese individuals it is common to observe widening of the bifurcation and a less-defined cartilage ring. BMI, Body mass index.

A. Morbidity obese(BMI < 40)

B. Non obese(BMI < 30)

20

Absence of a protective effect of deep inhalation to methacholine-induced bronchoconstriction in obese subjects. For a similar dose of methacholine, avoidance of deep inspiration for a 20 minute period before methacholine challenge increased the decrease in FEV1 compared with nonavoidance in nonobese subjects (blue circles, body mass index [BMI] <30; P = .0003), whereas no difference was observed in obese subjects (red circles, body mass index > 30; p> .05).

21

Fötal Programlama

Düşük doğum ağırlığı

İleri dönemde vücut yağ oranının artması ile ilişkilidir

Gestasyonel yaş↓ → Astım riskini artırmaktadır. Fötal büyümenin bozulması → Erişkinde Astım için risk taşımaktadır Düşük doğum ağırlığı → Akciğer fizyolojisi ve fonksiyonlarını bozmaktadır Ortak genetik risk faktörleri → Obezite ve Astımda rol oynar. Nat Immunol 2005, 6:537-539

Utenusda fötal dönemdekiEtkileşimler obezite ve astım

gelişiminderol oynamaktadır.

22

Female Sex Steroid Hormonları

Aromataz

Androjenler

Obezite’de

2 değişik Östrojen reseptörü vardır. ERα ERβ adipö dokuda bulunur Östrojen – bazal metabolizmayı ↑ ERβ üzerinden östrojen sinyali → yağ

depolanmasına neden olur

Adipo dokuda;

Ostrojenler

Östrojen

Am J Respir 2004, 169:963

23

Östrojen ve Progesteron

IL 4 ↑IL 13↑ perifer kan mononükleer hücrelerde ERs bronş düz kasında vardır ve östrojen direkt olarak hava yolu fonksiyonunu etkiler.

Am J Respir

2004, 169:963

24

Uyku Bozukluğu Hastalıkları

Apne-hipone, ANORMAL gaz değişimi, horlama ve uyku bozulması ile seyreden hastalıklardır

Çocuklarda %1-3 Orta yaşta %2-40 Yaşlılarda %25 civarındadır Am J Respir 2004, 169:963

25

Bu problem astımlı bireylerde ↑ Uyku Bozukluğu Hastalığı ve Astım ortak

risk faktörlerini taşır Zenci ırk Prematüre Obezite Allerji Alt solunum yolu enfeksiyonu

Düz kas tonusunda bozulma

Hipoksemi

Hormonal değişiklikler Nöral tonusda değişikliklerReflu Solunum şeklindeki değişiklikler

Am J Respir 2004, 169:963

26

ADİPOKİN’ler

“Yağ dokusu tarafından sektere edilen proteinlerdir.”

Hem insanlarda hemde sıçanlarda pek çok adipokinin serum konsantrasyonunda değişiklik ortaya çıkar.

Bu değişiklikler hava yolu fonksiyonunu etkiler ve Astıma yol açar.

Current Opinion in Pharmacology 2006, 6:1-7

27

Table

TNF- IL-8 Leptin PAI-1IL-1 MCP-1 Adiponectin AngiotensinogenIL-6 MIP-1a Resistin Complement B,

C3 and DVisfatin (PBEF) Eotaxin VEGFIL-10 IL-1RA

IL-1RA, interleukin 1 receptor antagonist; MCP-1, monocyte chemotactic protein 1;MIP-1a, macrophage inflammatory protein 1a;PAI-1, plasminogen activator

inhibitor 1; VEGF, vascular endothelial growth factor.

Adipokines.

Cytokines Chemokines Hormones Other factors

28

Markers in Obesity

TNF

Bronchial hyperreactivity

Eotaxin

Eosinophil recruitment

Visfatin(PBEF)

Adinopectin

Insulin synthesis

29

Leptin

Leptin

TNFIL6

Ozon-inducedBronchial hyperreactivity

(eotaxin release)

(Eosinophil recruitment)

30

Obezite

Sistemik inflamasyon

Lökosit sayısında artış

C reaktif protein seviyesinde artış

Pro-inflamatuar sitokinlerde artış

Lipid peroksidasyonda artış

31

High levels of leptin in overweight children with asthma. High levels of serum leptin are present in overweight children, and even higher levels are found in asthmatic overweight children. Reproduced with the permission of Blackwell Publishing from Mai XM, Bottcher MF, Leijon I. Leptin and asthma in overweight children at 12 years of age. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 523-30

32

33

Serum leptin levels of atopic and nonatopic asthmatics and healthy controls. Data represent median values. P values are given for comparison between groups by using the Mann-Whitney U test.

Seru

m

Lep

tin

(n

g/m

L)

3

2

1

0Atopic

asthmaticsn=78

Nonatopic asthmatics

n=24

Controls

n=33

34

Cevaplanması Gereken Sorular ve Sorunlar Nelerdir?

Longitudinal cohort (Astım-Obezite ilişkilerinde) çalışmalara ihtiyaç vardır.

β2 agonist İnhaler streoidler

Obezite’nin Astım üzerine etkisi kadınlarda daha belirgindir. Ostrojenin beyinin yeme merkezlerine etkisi Ostrojen hava yolu inflamasyonunu nasıl etkilemektedir? Ostrojen ile SNS arasında ilişki varmıdır?

Obezitede adrenal modüller aktivite azalmıştır. Sempatik aktivite aktivite nasıl etkilemektedir. β adrenoreseptör polimorfizmi obezite ve astım ilişkisini nasıl etkiler? Leptinin sempatik sistemi nasıl etkilemektedir?

Adipöz dokuda hormonların akciğer ve inflamatuar yanıtlara etkisi nasıldır?

Intrauterin yaşam, astım-obezite gelişimini nasıl etkilemektedir?Diet, ve genetik faktörler nasıl etkileşmektedir.

Düşük Akciğer volümlerindeki uzun süre soluma remodelinge neden olmakta mıdır?

Obeziteye zemin hazırlamakta mıdır?