OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOREN NIÑOS Y LACTANTES

DR. OSMAN AYALA

ORL

OVAS

ASPECTOS GENERALES

La obstrucción aguda de la vía aérea superior (OVAS) emergencia médica que requiere actuación inmediata, puede conducir a una asfixia y rápidamente a hipoxia y la muerte o dejar secuelas neurológicas permanentes.

GENERALIDADES ANATOMICAS

En lactantes y niños más frecuente que en el adulto por mayor número de procesos que conducen a esto.

propias características de las estructuras anatómicas.

un diámetro subglótico pequeño .

epiglotis más larga y estructuras supraglóticas comparativamente más grandes.

El diámetro pequeño de la vía aérea superior la hace particularmente peligrosa.

El diámetro anteroposterior de 4,5 mm con un edema circunferencial de 1 mm reduce la luz en más de un 30% Esto hace que el descenso del flujo laminar de gas con mayor turbulencia incremente la resistencia al mismo.

Esto hace que el niño no pueda tolerar lesiones que en adulto apenas producen clínica.

CAUSAS

se clasifican en : SUPRAGLOTICOS (epiglotitis, abcesos

de los espacios profundos del cuello, lesiones por quemaduras). SUBGLOTICOS (crup viral, traqueitis bacteriana, angioedema, aspiración del cuerpo extraño , estridor post-extubación). Traumatismos de la vía aérea y las lesiones por quemadura , afectan la zona supraglótica como la subglótica.

VALORACION, DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICA DE INICIO

-El Manejo debe ser rápido, adecuado. No cometer errores que complican la clínica en lugar de mejorarla y tener el riesgo de ParoCardiorrespiratorio.

-Debe existir plan de actuación extra como intrahospitalario con personal experto(médicos de urgencia, anestesistas, intensivistas, ORL etc).

-Exploración realizarla en presencia del personal experto en vía aérea, puede requerirse ventilación con bolsa, intubación o punción traqueal y traqueotomía.

MANEJO

·        Molestar lo menos posible al niño y en un ambiente de tranquilidad evitar separarlo de la familia .

·        O2 humidificado de forma que menos moleste al niño (gafas, mascarilla o directamente a través de un tubo por los padres).

·        El pulsioxímetro la mejor monitorización no invasiva para valorar la oxigenación (Sat O2) y la frecuencia del pulso.

GENERALIDADES

·        El grado de obstrucción se cuantifica igual que el Crup Vírico. ayuda para la evaluación posterior del paciente.

Junto a signos inespecíficos del grado de obstrucción hay signos específicos de la patología productora de la OVAS.

·        los estudios dependen de: la sospecha diagnóstica, pudiendo requerirse: Rx de cuello y tórax, estudio endoscópico de la vía aérea, TAC. Resonancia, etc.

El equilibrio ácido-base no es de valor se afecta

cuando el paciente esta próximo al agotamiento respiratorio.

GRADOS DE SEVERIDAD

·        Las decisiones terapéuticas dependerá del grado de obstrucción (severidad clínica) y en algunos casos de la sospecha diagnóstica:

-        En grave compromiso respiratorio con riesgo de paro cardiorrespiratoria O2 a alta concentración con bolsa y máscara, proceder a intubación endotraqueal, y si no es posible, se realizará cricotiroidotomia o traqueostomía.

-        En distréss respiratorio moderado a severo, se administrará O2 y ningún tipo de exploración especial solo con personal experto en manejo de vía aérea. Si debe intubarse y es difícil intubar rápido usar anestesia inhatoria ya que la sedorrelajación sistémica corre el riesgo de paro cardiorrespiratoria.

-        Si el niño tiene un distrés respiratorio leve-moderado, únicamente O2 humidificado si lo tolera, en presencia de la familia y luego pruebas diagnósticas precisas.

CRUP VIRICO

(laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis) “Crup” sinónimo de Laringitis, Laringotraqueitis

o Laringotraqueobronquitis.

Etiología vírica, más frecuente el virus parainfluenzae tipos 1 y 3, adenovirus y otros virus.

Sintomas: tos perruna, afonía, estridor inspiratorio y distrés respiratorio de diferente grado por inflamación subglótica, o todo el árbol bronquial.

Ocasiona incremento en la cantidad y viscosidad de las secreciones.

CRUP

Gran incidencia en niñosCausa comun de OVAS en

pediatriaAfecta menores de 6 añosFrecuencia alta de 6 meses a 3

añosMas frecuente en varonesFrecuencia en invierno

CLINICA DE CRUP

Síntomas bifásicos

Cuadro catarral de 2-3 días inicial

Aparece gradual o forma brusca

Triada típica: tos perruna, afonía y estridor inspiratorio y no modifica al cambio de posición.

Fiebre sin signos de toxicidad

Puede haber sibilancias si bronquios están afectados.

SEVERIDAD DEL GRUP

ESCORES DE TAUSSING

Sistema clinico de puntuaccion

GRADO LEVE: < de 6 puntos

GRADO MODERADO: 7-8 puntos

GRADO SEVERO: > de 9 puntos

5-20% son severos

SCORE DE TOUSSING

Puntuación

Grados 0 1 2 3

Estridor no leve mod. Severo

sin aire

Retracción no leve mod. Severo

Entrada aire NL. + ++ +++

Cianosis no no no si

Conciencia NL agitado-ancioso- deprimid

si se agitado molesta

letárgico

DIAGNOSTICO DEL CRUP

Historia clínicaExamen físicoPuede confundirse con epiglotis o traqueítis

de origen bacterianoExploración junto a padres y ambiente

tranquiloExámenes complementario Rx perfil de

cuello para partes blandas en hiperextenciòn: puede descartar Cx. Ex., disminución diam. AP

ORDENES Y TRATAMIENTO

MODERADO

IngresarOxigeno humidificadoAerosol budesonida(budena) 2 mcg. 1 puffAlta si mejora con 1 dosis de dexametazonaSi persiste igual o empeora:Adrenalina 1000mcg/ml 2.5-5 ml.diluido en 10 ml.

fisiológico para solución de aerosolEsperar 3–4 horas si mejora alta.

SEVERO

Mantener ingresado en observación si Mejora y persiste

distres, toxicidad o padres no fiables

Si empeora

Repetir lo anterior mas Intubación en UCI

Si persiste O2 + Helio (70-80%)

Continuar con dexametazona I.V.

Líquidos I:V:

Usual 48-72 Hs. La presiòn H2O baja o el aire sale alrededor del tubo extubar.

TRAQUEITIS BACTERIANA

Membranosa o NecrotizantePaciente no mejora, toxico con distresRx. Perfil de cuello en hiperextenciòn partes

blandas+ broncoscopìa + cultivo

EtiologíaStafilococus Aureus, H. Influezae. Str. PneumoniaeTx. Antibióticos según cultivoAspiración constante de secreciones

EPIGLOTITIS

Proceso infeccioso de la supraglotisVulnerable por su tamaño < que adultoCausa bacteriana Hp. InfluenzaeVacunación < frecuente.2 a 5 años, graveSíntomas: inicio subito, fiebre alta, odinofàgia,

disfagia, babeo, posición semisentado con cuello extendido y brazos atrás, estridor leve, lengua afuera.

EPIGLOTITIS

Diagnostico: Rx. ClínicoManejo: paciente grave,O2 100% si no mejora o difícil manejoIntubación si no se puede tricotomía o

traqueotomía con oxigeno a presión dexametazona, líquidos I.V. Cefalosporina de III cefotaxima 150 mg/kg./dia

o ceftriaxona 100 mg/Kg/dia

ABSCESOS DE LOS ESPACIOS PROFUNDOS DEL CUELLO

Submandibular periamigdalino

Parafaringeo Retrofaringeo

ABSCESORETROFARINGEO

El mas frecuente

Entre orofaríngea y la fascia prevertebral

Niños de 3 a 6 años

Polibacteriana: Staf. Aureus, St grupo A, Hp. Influenzae tipo B, Bacteriodes fragilis

Síntomas inespecíficos al inicio, posterior

Fiebre, odinofagia, disfagia, dolor en cuello a la extencion y rigidez, 10% OVAS

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Rx. Perfil de cuello:

Perdida de lordosis normal

Aumento de volumen en retrofaringe y gas espacio prevertebral. TAC.

Cefalosporina de III

Amoxicilina + ac- clavulanico + clindamicina

ASPIRACIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS

85% en niños de 3 años

Niños entre 6 mes y 5 años

Mas muerte que epiglotitis y crup juntas

Alimentos como semillas, frutos secas, pequeños juguetes,

Desde faringe hasta ¾ en bronquios

Inicio brusco de atragantamiento, tos seca asfixia y cianosis

CASOS TÓRPIDOSDE CUERPOS EXTRAÑOS

Niño con tos persistenteSibilancias localizadasNeumonías recurrentesEs cuerpo extraño de larga evolucion

Diagnostico: Historia clínica 40-80%Rx. Videoendoscopìa laríngea, broncoscopia.

MANEJO

Si la obstrucción incompleta:

CON ESTRIDOR INSPIRATORIO Y TOS No realizar maniobras para desobstruir

O2, Rx de tórax AP y lateral avisar a ORL, o neumólogo con video endoscopìa NF o

broncoscopìa para su extracción

OBSTRUCCIÓN COMPLETA

ASFIXIA, CIANOSIS, PCR, MUERTE

Desobstrucción rápida en el lugar

Lactantes: golpes interescapulares y

torácicos

Niños mayores Maniobra de Heimlich

Una mano en puño con pulgar orientado a epigastrio

con la otra rodeando el puño

Presionar 5 veces repetidas dirigidas atrás y hacia

arriba. Repetir cuanto sea.

• ·      Maniobra de expulsión de cuerpo extraño en niños (Maniobra de Heimlich)

  ALGORITMO EN OVAS POR CUERPO EXTRAÑOS.

• ·      Maniobras de expulsión de cuerpo extraño en lactantes

 

Maniobras de expulsión de cuerpo extraño en lactantes

OVAS POST EXTUBACIONEstridor post extubacion

Causa edema de laringe

Comun en niños

Grado de obstrucion depende del tamaño y edema de la laringe.

5-15%, comun en Sd. Dawn.

CLÍNICA

Además del estridor, aleteo nasal, tirajes intercostales, cianosis deterioro del sensorio, baja sat. O2.

Hasta 3 Hrs. Después.Estudios:Rx cuello,videoendoscopia,

broncoscopiaTx: adrenalina racemica o

nebulización dexametazona, oxigeno, hidratación

OVAS POR QUEMADURA

Por fuego, gases, químicos afectan nasofaringe hasta laringe y bronquios

Se sospecha en presencia de chamuscado del pelo, hollín en nariz o esputo, estridor laríngeo, en ocasiones tardío.

El manejo es igualIntubar solo en casos extremos por el riego

tanto durante o en extubacion.

OVAS POR TRAUMATISMO DE LAS VIAS

Traumatismos orales y faciales por edema y hemorragia, puede ocurrir hrs. Después

Rx, videoendoscopia, nasofibroscopia son útiles en caso de asistir la intubación

Traumatismos de laringe y tráquea causado por traumas contusos o cortantes.

Clínica: disfonías, odinofagìa, enfisema sub.La traqueotomía es lo usual por cirugía en el área

ANGIOEDEMA GLOTICOO ANGIONEUROTICO

Secundario a reacción anafilácticaAfecta parpados, labios, y trato superiorTambién obstrucción laríngea y shock.Secundaria alimentos, alimentos, insectos, anestésicos

local o general.Manejo: O2 a altas presiones, adrenalina nebulizada

1/1000 en 3-4 ml fisiológico,Adrenalina i.m. o subcut. amp-0.1ml/kg.(1/10000)

diluida en 9ml sol. fisio.Dexametazona, difenhidramina 1-2mg/K/c/4h.