Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Cerrahi Tedavi · tonsiller hipertrofi, dil kökü büyüklüğü, yumuşak damak-uvula ve lateral farengeal bandlardaki hipertrofi hem birinci hem

Üst solunum yoluna (ÜSY) yönelik cerrahi giri-şimlerin horlama ve obstrüktif uyku apne send-romu (OSAS) tedavisinde kullanılması, çocukhastalarda yapılan adenotonsillektomi ameliyat-ları bir kenara bırakılacak olursa, 1952 yılındaIkematsu’nun “palatofaringoplasti” ameliyatınıtanıtmasıyla başlar (1). 1981 yılında Fujita vearkadaşlarının tanımladığı “uvulopalatofaringop-lasti (UPPP)” ameliyatı ise kısa sürede popülerbir ameliyat halini almıştır (2,3). Ancak basithorlama olguları dışında UPPP ameliyatı ile eldeedilen sonuçların orta ve uzun vadede umut kırı-cı olması, ileri OSAS olgularındaki morbidite vemortalite oranlarını etkilemediğinin gösterilmesi,karşılaşılan komplikasyon (kanama, stenoz, ve-lofarengeal yetmezlik, vb.) ve uzun vadeli olum-suz etkiler (ses kalitesi bozukluğu, tat duyusukaybı, boğazda kalıcı kuruluk hissi, vb.), cerrah-ları horlama ve OSAS’a neden olan mekanizma-ları daha iyi anlamaya yöneltmiştir.

Yapılan çalışmalar; ÜSY ve kraniyofasiyal iske-letteki şekil ve boyut farklılıklarının (özellikle bu-run ve mandibula) yumuşak damak, uvula velateral farengeal bandlar dışındaki ÜSY yumuşakdokularının (özellikle dil ve dil kökü) bu süreceolan katkısının anlaşılmasını sağlamıştır (4-10).Bu durum günümüzde orofarenks yumuşak do-kularına yönelik cerrahi girişimlerin (örnek;UPPP) endikasyonlarını daraltmış ve olası

komplikasyon ve olumsuz etkilerden dolayı daklasik UPP tekniğinde modifikasyonlara yönelin-miştir (3,4,11-15).

Bu araştırmalar erişkin OSAS ve horlama olgu-larında ÜSY direncinde kronik artışa neden olanen önemli ÜSY bölgesinin burun olduğunu veburun solunumu yeteneğinin bozulmasının ÜSYdirencinde kronik artışa neden olmak dışında,ağız solunumuna yol açarak da horlama veOSAS fizyopatolojisinde rol oynadığını ortayakoymuştur (5-8,16-19). Ayrıca CPAP (Continu-ous Positive Airway Pressure) ve BPAP (BilevelPositive Airway Pressure) tedavisinin uygulana-bilmesi için de burun solunumu yeteneği büyükönem arz etmektedir. Bu nedenle günümüzde,burun solunumu yeteneğini arttırıcı girişimler,horlama ve OSAS cerrahisinin en önemli ve ge-rekliliği en az tartışılan cerrahi girişimleri olarakkabul edilmektedir.

Cerrahi Girişim İçin Olgu Seçimi ve Cerrahi Endikasyonlar

Horlama ve OSAS’lı olgularda cerrahi girişimiçin olgu seçimi ve endikasyonların tartışılmasısırasında, tıbbın Hipokrat’tan bu yana temelprensibi kabul edilen “hastaya zarar vermemek”ve tedavinin temel prensibi olan “tedavinin ama-cı iyileştirmektir” ilkeleri mutlaka gözönünde bu-lundurulmalıdır (9).

401 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(3): 401-426

Uykuda Solunum Bozuklukları Dizisi: 15

Obstrüktif Uyku Apne SendromuCerrahi Tedavi

Oğuz KÖKTÜRK*, Yusuf KEMALOĞLU**

* Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak-Burun-Boğaz Anabilim Dalı, ANKARA

Cerrahi tedavinin planlanması, yukarıda sayılan2 ilke esas alınarak şu prensip ve adımlardanoluşur:

• Hangi sahaya cerrahi yapılacağının belirlen-mesi.

• Seçilen sahaya yapılacak cerrahinin hastayane kazandıracağının irdelenmesi (iyileşme sağ-lanacak mı, yoksa iyileşme sürecine belirli oran-da ve/veya geçici katkıda mı bulunulacak?).

• Seçilen sahaya yapılan cerrahinin hastaya nekadar cerrahi risk (ameliyatın yapılmasının orta-ya çıkaracağı morbidite ve mortalite) ve olum-suz etki (ameliyatın başarıyla yapılması halindeortaya çıkacak istenmeyen sonuçlar) getireceği-nin değerlendirilmesi.

• Bütün bu faktörler gözönünde bulundurularako sahaya uygulanabilecek cerrahi teknik ve yön-temler arasından seçim yapılması.

• Bütün bu bilgilerin hasta ve yakınları ile payla-şılması.

Cerrahi girişim için olgu seçimini etkileyen fak-törler şunlardır;

1. Yaş: Çocuklarda horlama ve OSAS’ın en önem-li nedeninin adenotonsiller hipertrofi olması veadenotonsillektominin %95’in üzerinde kalıcı ba-şarı sağlaması ve bu cerrahi tekniğin cerrahi riski-nin az, olumsuz etkilerinin ise önemsenmeyecekdüzeyde olması, çocuk horlama ve OSAS olgula-rını erişkin olgulardan ayrı değerlendirmemizi ge-rektirir (16).

Erişkin olgularda ise yaş birkaç yönden cerrahiseçeneğini etkiler (9,10);

a. İleri yaş: Cerrahi tedavinin risk oluşturacağıileri yaş kavramı günümüzde 65 yaş ve üzeriolarak kabul edilmekle birlikte, bu sınırın hasta-nın sistemik hastalıklarının ciddiyeti, psikolojikdurumu ve sosyal yaşantısıyla değişebileceği bi-linmelidir. İleri yaştaki hastalarda cerrahi tedaviseçeneğinden uzak durulmalı veya cerrahi riskidüşük ve olumlu faydası yüksek cerrahiler (ör-nek; burun ameliyatları) dışında yapılmamalıdır.

b. Kırk yaş altındaki olgular: Özellikle 30’lu yaş-larda karşımıza gelen olguların sayısı oransalolarak az olmakla birlikte, aktif bir sosyal ve cin-

sel hayatı olan olguların cerrahi tedavi seçeneği-ne yatkınlıkları çok daha fazladır. Bu olgularınCPAP, BPAP veya ağız içi araçlar yerine cerrahigirişimler ile sonuç almayı ve bu şekilde aktif ya-şantılarının bozulmamasını tercih ederler.

Bu yaş grubundaki olgularda akılda bulundurul-ması gereken diğer bir faktör ise; bu olgularınönlerindeki yaşam sürelerinin uzun olmasındandolayı, OSAS’a bağlı olası morbidite ve mortali-te problemleri ile karşılaşma olasılıklarının dahafazla olacağıdır (7,20,21). Dolayısıyla tedavi ol-mamaları halinde OSAS olmayan yaşıtlarına gö-re daha erken ve daha yüksek oranda kardiyo-vasküler problemler ile karşılaşacak ve muhte-melen yaşıtlarına göre daha erken sürede öle-ceklerdir.

Bu olgularda akılda tutulması gereken üçüncüfaktör ise; cerrahi girişim ile başarı sağlansa bi-le, ileriki yıllarda kilo alma, alkol gibi nedenlerile nüks olasılığının olduğudur. Son olarak buyaş grubundaki olgularda cerrahi girişimlerinneden olabileceği olumsuz etki ve komplikas-yonların (ses kalitesinin bozulması, velofarenge-al yetmezlik, boğazda kuruluk, tat kaybı, vb.) to-lere edilmesinin çok daha zor ve bunların nedenolacağı psikolojik ve sosyal zararların da dahafazla olacağı akılda bulundurulmalıdır.

2. OSAS’ın ağırlığı: Polisomnografik incelemeile elde edilen veriler değerlendirilirken, sadeceapne-hipopne indeksi (AHİ) ile değil, uykudaoksijen satürasyonu, kalp ritmi ve apne süresigibi faktörler de gözönünde bulundurulmalıdır.Yapılan araştırmalar; AHİ > 20 olan olgulardakardiyovasküler problemlerin belirgin olarak art-tığını ve beklenen ömrün kısaldığını ortaya koy-muştur. Bu nedenle hekim bu olguların tedavisi-ni planlarken yukarıda belirtilen 2 temel ilkeyi(“zarar vermemek” ve “tedavinin amacı iyileştir-mektir”) daha fazla gözönünde bulundurmak zo-rundadır. UPPP ameliyatları yapılmış olgularüzerinde yapılan araştırmalar bu ameliyatlarınAHİ’ni ortalama %50 azalttıklarını göstermişler-dir (9,10).

Günümüzde “uygun olgu” seçimi ile bu oranıyükseltme olanağı olduğu da bildirilmektedir.Bu nedenle AHİ 20-30 arasında olan uygun ol-gularda da cerrahi tedavi ile AHİ’yi 10’lar düze-

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Cerrahi Tedavi

Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(3): 401-426 402

yine çekmek mümkündür. Ancak bu şekilde bi-le bu olgularda CPAP veya BPAP ile elde edile-cek fizyolojik yararı sağlamak mümkün değildir.AHİ > 30 olan olgularda ise cerrahi tedavi seçe-neği CPAP veya BPAP tedavisinin alternatifi de-ğil, tamamlayıcısı olarak düşünülmeli ve uygunolgularda (eğer orofarenks-tonsil bölgesindekiyumuşak doku fazlalığı CPAP/BPAP kullanılma-sını zorlaştırıyorsa) CPAP veya BPAP tedavisi ilekombine edilmelidir (23,24).

3. Sistemik problemlerin ağırlığı: Hastanın OSASile ilişkili sistemik problemlerinin olması, hasta-yı cerrahi girişimlerden ziyade CPAP veyaBPAP’a yönlendiren bir faktördür. Ancak sadecehipertansiyon veya ritm bozukluğu olan pekçokuygun olguda cerrahi tedaviden sonra hastanınhipertansiyonun ve ritm bozukluklarının, belirlibir süre için dahi olsa kontrol altına alındığı bil-dirilmiştir.

4. Horlamanın ağırlığı: OSAS, obezite-hipoven-tilasyon sendromu (OHS) veya üst solunum yo-lu rezistansı sendromu (UARS) olmayan basithorlayanlarda, horlamanın neden olduğu sosyalve psikolojik sorunlar cerrahi tedavinin gereklili-ğini ortaya çıkarır. Her ne kadar literatürde basithorlayanlarda kardiyovasküler hastalık riskinin6 kat arttığı bildirilmişse de, günümüzde kabuledilen basit horlamanın varlığının cerrahi endi-kasyon olmadığı ama bunun hasta tarafındanönemsenecek düzeyde olmasının cerrahi endi-kasyon olduğu şeklindedir. Bu nedenle horlama-nın düzeyini belirlemek için kullanılan objektif(ses şiddetinin, frekansının ve devamlılığın öl-çülmesi) ve yarı objektif (anket değerlendirme-leri) yöntemler sadece araştırmaya yönelik yada cerrahinin sonuçlarını ortaya koymak ama-cıyla yapılan çalışmalardır. Horlama için ameli-yat kararını verdiren hasta ve yakınlarının bu ko-nuyu ne kadar problem olarak gördükleridir(9,10,15).

5. Fizik muayene bulguları: Üst solunum yoluburun deliklerinden trakeaya kadar uzanan veçok amaçlı kullanılan komplike bir yapı olupOSAS açısından en önemli bölümü farenkstir.Farenks yalnızca basit bir hava yolu değil, solu-num, sindirim ve fonetik gibi birçok fizyolojikfonksiyonu olan dinamik bir pasajdır. Üç bölge-ye ayrılır (Resim 1) (8):

1. Nazofarenks: Nazal koanalar ve sert damakarasında yer alır.

2. Orofarenks: Nazofarenks ve hipofarenks ara-sında yer alır ve 2 bölgeye ayrılır.

a. Retropalatal bölge (velofarenks): Sert damakve yumuşak damağın distal sınırı arasında yeralır.

b. Retroglossal bölge: Yumuşak damağın distalsınırı ile epiglot arasında yer alır.

3. Hipofarenks: Dil kökü ve larenks arasında yeralır.

ÜSY’de OSAS açısından önemli diğer yapılar,ÜSY dilatör kasları, farengeal duvarlar ve lateralfarengeal yağ yastıklarıdır (Resim 2). OSAS’lıolgularda ÜSY muayenesi sırasında kulak-bu-run-boğaz (KBB) hekimi 2 ayrı noktayı tam ola-rak ortaya koymak durumundadır;

• Hastanın burun, farenks veya larenksinde ne-fes alma kabiliyetini zorlaştıracak anatomik en-gel ve/veya hastalıklar var mıdır (Tablo 1)?

• Hastada apne sırasında çöken ve horlamayakatkıda bulunan asıl alan(lar) neresidir?

Genellikle OSAS’lı olgularda ikinci sorunun ce-vabı kolaylıkla bulunabilmekle birlikte (çoğun-lukla orofarenks ve/veya hipofarenks seviyesin-de yumuşak damak-uvula, tonsiller, lateral fa-

Köktürk O, Kemaloğlu Y.


Resim 1. Üst solunum yolu bölgeleri.

]

]]

Nazofarenks

Orofarenks

Hipofarenks

Tiroid kıkırdak

Mandibula

Hyoid

Dil

Uvula


404Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2002; 50(3): 401-426

Resim 2. Üst solunum yolu anatomik yapılarının detaylı görünümü.

Thyrohyoid ligament

Hyoid

Digastrik

Mandibula

Hyoglossus

Genioglossus

Styloglossus

Süperior farengealkonstriktör

Digastrik

Orta farengeal konstriktör

İnferior farengeal konstriktör

Tiroid kıkırdak

Sternohyoid

Tablo 1. Üst solunum yolunun hava akımına direncini arttıran nedenler.

Burun

1. Anatomik engeller: 2. Hastalıklar:

a. Septum deviasyonu a. Sinüzit

b. Konka hipertrofisi, paradoks konka, b. Allerjik rinit

pnömotize konka vb. konka problemleri c. Nazal polipozis

c. Nazal valv darlığı d. Diğer kronik rinitler

d. Nazal sineşi ve britler (cerrahi sonrası veya travmatik)

e. Koana atrezisi * 3. Burun içi yabancı cisimleri *

Nazofarenks


a. Adenoid hipertrofisi * a. Adenoidit /nazofarenjit *

b. Nazofarenksin iskeletsel darlığı

- Dar kafa tabanı açısı

- Maksiller retrognathi

- Dolikosefalik yüz yapısı

c. Angiofibrom *

d. Nazofarenks kanseri

e. Konjenital kafa tabanı kistleri ve tümörleri

(Tornwalt kisti, meningosel vb.) *

f. Nazofarengeal stenoz ve britler (tümör

cerrahisi, UPP ameliyatı sonrası veya travmatik)

rengeal bandlar, dil kökü) birinci sorunun ceva-bı her zaman net olarak ifade edilememekte veçoğu zamanda ikinci sorunun cevabı ile karış-maktadır.

KBB hekimi muayenesinde, yukarıda kısacaözetlenen fizyopatolojik bilgiler çerçevesinde,hastada öncelikli olarak burun ve nazofarenkstehastanın nefes alma kabiliyetini önleyen bir ana-tomik engel veya hastalık olup olmadığını sapta-malı, daha sonra farenks muayenesi sırasındaTablo 1’de belirtilen anatomik engel ve hastalık-ları aramalıdır.

Orofarenks ve hipofarenks bölgesinde saptanantonsiller hipertrofi, dil kökü büyüklüğü, yumuşakdamak-uvula ve lateral farengeal bandlardakihipertrofi hem birinci hem de ikinci sorunun ce-vabı olabilecek durumlardır.

Horlama ve OSAS olgularında ÜSY’nin değer-lendirilmesi için pekçok sınıflama yapılmıştır.Bunlar arasında en yaygın olanı Fujita sınıflama-sıdır. Fujita OSAS’lı olguları ÜSY fizik muayenebulgularına göre 3 gruba ayırmıştır (Resim 3)(2,3);

Tip 1: Palatal ark normal, hipertrofik tonsil, bü-yük ve gevşek uvula gibi nedenlerden dolayıorofarengeal darlık olan olgular.

Tip 2: Düşük palatal ark ve rölatif dil büyüklüğüolan olgular.

Tip 2a: Temel darlığın orofarengeal seviyede ol-duğu, indirekt larengoskopide larenks ve hipofa-renkste sorun saptanmayan olgular.

Tip 2b: Darlık orofarenks ve hipofarenks seviye-sindedir, indirekt larengoskopide larenks ve hi-pofarenksin muayenesi güçlükle yapılır.



Tablo 1. Üst solunum yolunun hava akımına direncini arttıran nedenler (devamı).

Orofarenks


a. Tonsiller hiperplazi/hipertrofi a. Kronik farenjit

a. Lateral farengeal band hipertrofisi b. Kronik tonsillit

b. Yumuşak damak-uvula hipertrofisi

c. Tümörler

d. Büyük dil

e. Mikrognati

Hipofarenks


a. Dil kökü hipertrofisi a. Kronik farenjit

b. Lingual tonsil hipertrofisi b. Kronik lingual tonsillit

c. Lateral farengeal band hipertrofisi c. Gastroözefageal reflü

d. Hipofarenksin iskeletsel darlığı

- Hyoidin aşağıda yerleşmiş olması

- Mandibüler retrognathi

- Mikrognathi

Larenks


a. Larenks paralizisi a. Kronik faringo-larenjit

b. Larenks kist ve tümörleri b. Gastroözefageal reflü

c. Floppy epiglot c. Epiglottit *

d. Larengiyal web vb. konjenital anomaliler *

* Özellikle çocuklarda ÜSY direncini arttırarak OSAS gelişimine katkıda bulunan nedenler.

Tip 3: Orofarenks normaldir, hava yolu darlığıhipofarengeal seviyededir (Dil kökü büyüklüğü,büyük lingual tonsil, hyoidin aşağıda ve arkadaolması)

ÜSY bölgeleri tek tek ele alınacak olursa;

a. Burun: Burun muayenesi sırasında burun so-lunumunu etkileyen hastalık ve/veya anomalile-rin saptanması horlama ve OSAS olgularının te-davi planını etkileyen en önemli faktörlerden bi-risidir. Erişkinlerde başta septum deviasyonu vekonka hipertrofileri olmak üzere polipler, burunve sinüslerin kronik infeksiyon ve/veya infla-masyonları yukarıda da belirtildiği gibi, ÜSY ha-va direncini arttırarak ve ağız solunumuna ne-den olarak horlama, OSAS, UARS ve hatta OHStablosunu olumsuz yönde etkilerler (Tablo 1).Ayrıca hastanın CPAP, BPAP ve hatta ağız içiaraçları tolere edebilmesi için de iyi bir burun so-lunumu gereklidir. Bu nedenle burun solunumu-nu engelleyen hastalık ve/veya anomaliler içinöncelikli olarak cerrahi girişim yapılmalıdır.

b. Nazofarenks: Horlama ve OSAS olgularındaçocuklardaki adenoid hipertrofisi dışında, nadi-ren nazofarenkste bir hastalık veya anomali ilekarşılaşılır. Erişkinlerde nazofarenksin muayene-si posterior rinoskopi ve nazal endoskopi ile ko-laylıkla mümkün olmakla birlikte, çocuklardaposterior rinoskopi ile muayene olanaksızdır.Nazofarenksin endoskopik muayenesi ise en-doskopi yapmayı bilen ellerde çok zor olmayanbir girişimdir. Ancak çocuğun ko-opere olma-ması halinde yapılamayabilir. Nazofarenks tuşe-si ise oldukça brutal, çocuğu travmatize eden vebuna karşın da hekime sınırlı fayda sağlayan birmuayene yöntemidir (23).

Adenoid hipertrofisinin en sık burun tıkanıklığı-na neden olduğu grup 4-6 yaş grubudur. Adeno-id hipertrofisi bu yaş grubunda en sık karşılaşı-lan burun tıkanıklığı nedeni olmakla birlikte tekneden değildir. Koanal atrezi, sık tekrarlayan ve-ya kronik ÜSY infeksiyonları, allerji, septum de-viasyonu, konka hipertrofisi ve hatta yabancı ci-simler bu yaşta kronik burun tıkanıklığı yaparakadenoid hipertrofisi ile karışabilir. Bu olgularınayırıcı tanısının yapılması, adenoidektomi kara-rının verilmesi için önemlidir. Bunun için de ade-noid dokusunun nazofarenksi tıkayıp tıkamadı-ğının anlaşılması gerekir. Yukarıda da bahsettiği-miz gibi çocuklarda, endoskopik muayene dışın-da bunu ortaya koyabilecek bir fizik muayeneyöntemi yoktur. Bu olguların ilk muayenelerininağırlıklı olarak çocuk ve aile hekimleri veya pra-tisyenler tarafından yapılması ve bu hekimlerinendoskopik muayene olanağının olmaması, sık



Resim 3. Fujita’nın üst solunum yolu anatomik sınıf-laması (Açıklama metinde).

Tip I Orofarengeal

EP

YD

EP

VK

Dil

YD

EP UDil

PFD

Tip II (a) Düşük palatal ark/Orofarengeal

Tip II (b) Düşük palatal ark/Orohipofarengeal

Tip III Hipofarengeal

Dil

EP

YD

U

U

EP: Epiglot, YD: Yumuşak damak, PFD: Posterior faren-geal duvar, VK: Vokal kord.

olarak tanı problemlerine yol açmaktadır. KBBhekimleri için bile, burun tıkanıklığı semptoma-tolojisi ile gelen her çocuğa endoskopik muaye-ne yapmak pratikte olanaklı değildir. Bu neden-le nazofarenksin radyolojik olarak incelenmesive adenoidin nazofarenks içinde ne kadar yerkapladığının objektif olarak saptanması öneril-miştir (16,23) (Resim 4).

c. Orofarenks: OSAS ve horlama olgularındaorofarenks bölgesi cerrahi girişimlerin en fazlayapıldığı, bir yandan en başarılı sonuçların alın-dığı, bir yandan ise en istenmeyen sonuçlar ilekarşılaşılan bir cerrahi saha olmuştur (4). Bubölgeye yapılan cerrahi yöntemlerin çeşitliliği vebunların getirdiği avantaj ve dezavantajlar, bubölgede saptanan problemlere cerrahi girişimyapılması konusunu daha da karışık hale getir-mektedir.

Bu bölgede bulunan yumuşak damak ve uvula-nın, ÜSY’deki artmış inspiratuvar negatif basınç-tan en çok etkilenen bölge olması, ağız solunu-mu, sigara ve reflü gibi risk faktörlerinin bu böl-ge mukozası üzerine olan olumsuz etkileri, he-men her horlama ve OSAS olgusunda orofa-renksin normal şahıslara göre daha fazla prob-lemli görülmesine neden olmaktadır (Resim 5).Ancak bu sahaya cerrahi girişim yapıldığında veyumuşak damak-uvula sarkması ortadan kaldı-rıldığında, horlamada kısmi veya tam azalma ol-sa bile, OSAS’ta tam bir iyileşme ortaya çıkma-yacağı gösterilmiştir. Bunun nedeni, bu olgular-da üst yolu direncini arttıran diğer sahaların var-lığı ve yumuşak damak ve uvula dışındaki ÜSYyumuşak dokularının da çökme kabiliyetinin varolmasıdır (9,10,23).

Ikematsu (1952) ve Fujita (1981)’dan bu yanayapılan bu ameliyatlar ve elde edilen sonuçlarüzerinde yapılan çalışmalar orofarenks cerrahi-si için uygun olgu kavramının ortaya çıkmasını



Resim 4a. Lateral sefalometrik grafi kullanılarakadenoid dokusunun nazofarenks içinde kapladığı ala-nın radyolojik olarak görüntülenmesi.

Yumuşak damak

Adenoid

Oksipitalkemik

Sfenoidkemik

Resim 4b. Lateral sefalometrik grafi üzerinde adeno-id dokusunun nazofarenks içinde kapladığı yerin,“adenoidal-nazofarengeal oran-ANO” kullanılarakobjektif olarak hesaplanması (ANO = Adenoid doku-sunun ön-arka derinliği/nazofarenksin ön-arka derin-liği). Resim 5. Ağız içi yapılarının görünümü.

Yumuşak damak

Uvula

Tonsil

Dil

Sert damak

Nazal kavite

AA

Adenoid

Sfenoid kemik

Oksipital kemik

PBaL

Ba U3

Yumuşak damak

Dil

P

U1

U1U2

ŞPSyL

SyPU2L

U2

Hava y

olu

sağlamıştır(1-4,14,25,26). Orofarenks cerrahisiiçin uygun olgu kavramı yumuşak damak veuvula sarkması ile birlikte belirgin tonsiller hi-pertrofisi olan, ancak dil ve dil kökü problemi vebelirgin kraniyofasiyal anomalisi olmayan ve ra-hat burun solunumu yapabilen olgulardır. Bu ol-gularda klasik UPPP tekniği veya onun aşağıdaanlatılacak değişik modifikasyonları büyükoranda başarılı sonuçlar verir. Bu olgularda late-ral farengeal band (LFB) hipertrofisinin belirginolması ve Müller manevrası yapıldığında fleksiblnazofarengoskop ile LFB seviyesinde tıkanıklıksaptanması ve obezite, sigara ve alkol alışkanlı-ğının devam etmesi uygun olguya yapılan başa-rılı cerrahiden istenen sonucun alınmamasınısağlayan başlıca faktörlerdir.

d. Hipofarenks: Horlama ve OSAS olgularındahipofarenks seviyesinde saptanan en önemliproblem dil kökü büyüklüğü ve lingual tonsil hi-pertrofisidir. Bu olguların büyük kısmında, obe-ziteye bağlı çene altı yağ dokusu birikimi, büyükdil veya dar alt çeneye bağlı göreceli olarak bü-yük dil problemi vardır. Bu olgularda sefalomet-rik değerlendirme, olgunun problemlerinin tamolarak ortaya konmasını ve tedavinin objektifkriterlere göre planlanmasını sağlar. OSAS vehorlama olgularında hyoid kemiğin ve mandibu-lanın pozisyonu, mandibula açısı ve dilin kitlesitedavi planını etkileyen faktörlerdir. Yatar pozis-yonda yapılan fleksibl nazofarengoskopide Mül-ler manevrası ile dil kökü seviyesinde bir obst-rüksiyon saptandığında ağız içi araç veya hyoid-dil-dil kökü veya mandibula cerrahisi endikedir.Cerrahi tekniklerden hangisinin seçileceğini be-lirlemede sefalometrik değerlendirmede eldeedilen veriler belirleyicidir. Bu olgularda orofa-renkse yönelik cerrahi uygulamalar ile istenensonucu almak her zaman mümkün olmaz. Hemorofarenks cerrahisi için uygun olan hem de hi-pofarenks seviyesinde dil kökü problemi olan ol-gularda orofarenks cerrahisi ile ağız içi cihazkullanımı kombine edilebilir. Hipofarenks sevi-yesinde dil kökü problemi olan olgularda CPAPveya BPAP’ın tolere edilmesi ile ilgili sorunlar ilesık olarak karşılaşılır. Bu olgularda ağız içi araç-lar CPAP ile kombine edilemeyeceği için hyoid-dil-dil kökü ameliyatları tercih edilmelidir(9,15,23,27).

e. Larenks: Larenks problemlerine bağlı OSASve horlama ile nadiren karşılaşılır ve bu olgular-da probleme yönelik (kord vokal paralizisi, la-renks tümörleri, webler vb.) spesifik cerrahi teda-vi veya trakeostomi yapılır. Yenidoğan veya sütçocukluğu döneminde “floppy” epiglot olarak bi-linen larenks kıkırdak iskeletinin yetmezliğininneden olduğu veya bu yaşta karşılaşılan gastro-özefageal reflülerin neden olduğu apne ataklarınadir olmakla birlikte ciddidir, ancak cerrahi te-daviden ziyade medikal tedavi uygulanır.

6. Meslek: Profesyonel ses kullanıcıları, “tonsilve/veya yumuşak damak-uvula-lateral farenge-al band hipertrofisi” ne kadar belirgin olursa ol-sun yapılacak ameliyatların ses rezonansını de-ğiştirecek olması nedeni ile orofarenks ve hipo-farenkse yönelik cerrahi tedavileri kabul etmekistemeyeceklerdir. Hiçbir cerrah bu hastalarabasit bir tonsillektomi ameliyatından sonra dahi,ameliyat öncesi seslerini koruyabilecekleri ko-nusunda garanti veremez. Ancak hastalarda be-lirli cerrahi ilkeler gözetilerek yapılan cerrahi gi-rişimlerden sonra belirgin bir ses kalitesi bozuk-luğu mutad değildir.

7. CPAP/BPAP tedavisini kabul etmeme: CPAPveya BPAP’ın hasta tarafından kabul edilmeme-si halinde cerrahi tedavi alternatifi hastaya su-nulmalıdır. Özellikle AHİ > 30 olan ancak CPAPveya BPAP’ı kabul etmeyen hastalara, yapılacakcerrahinin (trakeostomi dışında) bu hastalıktandolayı karşılaşacağı morbidite ve mortaliteyiazaltmayacağını açıkça söylemek gereklidir(9,10,24).

7. CPAP/BPAP tedavisini tolere edememe:CPAP veya BPAP’ın kabul edilmesi ancak tolereedilememesi durumunda hastanın bunları tolereetmesini kolaylaştıracak çareler aranmalıdır.Bunların en başında burun solunum yeteneğininarttırılması (nemlendirme, sigaranın bıraktırıl-ması, burun ve sinüs hastalıklarının medikal te-davisi ve gerekiyorsa cerrahi girişimler) gelmek-tedir. Ayrıca belirgin tonsiller hipertrofisi olan ol-gularda düzeltici orofarenks cerrahisi denenme-lidir (9,10,24).

8. Cerrahi ve teknolojik kapasite: Ameliyatı ya-pacak olan hekimin tecrübe sahibi olduğu cerra-hi teknikler ve elindeki teknolojik imkanlar (lazer



veya radyofrekans cerrahisi) cerrahi girişim içinolgu seçimini etkileyen kriterler arasında sayıl-malıdır. Cerrah elinde bulunan teknik olanaklarve kendi cerrahi tecrübesi ile faydalı olabileceğiolgulara cerrahi tedavi önermeli ve endikasyon-ları zorlamamalıdır.

OSAS cerrahi tedavisi konusunda Stanford Gru-bu, Fujita sınıflamasındaki obstrüksiyon düzeyi-ne göre 2 fazlı cerrahi protokol geliştirmiştir (Şe-kil 1). Bu protokole göre; maksillo-mandibülerilerletme ameliyatı (Faz II) dışındakiler Faz I ame-liyatı olarak kabul edilmektedir (9,10,15,24).Faz I ameliyatlarının bugün birçok modifikasyo-nunun geliştirilmesi ve kombine tedavilerin deuygulanması nedeniyle bu protokol pek pratikgörünmemektedir.

1. BURUN AMELİYATLARI

Horlama ve OSAS olgularında yukarıda da belir-tildiği gibi, burun solunumunu engelleyen hasta-lık veya anomalilerine yönelik cerrahi tedavi en-dikedir. Ancak hiçbir cerrah çocuklardaki ade-noidektomi ameliyatları hariç, burun cerrahisisonrasında horlamanın veya apnenin tamamenveya kısmen ortadan kalkacağı konusunda has-taya garanti vermemelidir. İleri deviasyonlardabile cerrahi tedavi sonrasında horlamanın de-vam etmesi nadir olmayan bir durumdur. Hasta-lar buruna yönelik cerrahi girişimlerden sonra enaz 1 en fazla 2 ay sonra tekrar değerlendirilme-lidirler (19,28).

Horlama ve OSAS olgularında burun cerrahisi-nin diğer bir endikasyonu da postnazal akıntıdır.



Şekil 1. Obstrüktif uyku apne sendromunun cerrahi tedavisinde Stanford protokolü.

Obstrüksiyonun Yeri

FAZ-I CERRAHİ

TİP IOrofarenks

TİP IIOrofarenks + Hipofarenks

TİP IIIHipofarenks

FAZ-II CERRAHİ

MMO

GAHMUPPP + GAHM

Postoperatif 6. ayda PSG

BAŞARISIZ

UPPP

UPPP: Uvulopalatofaringoplasti, GAHM: Genioglossus ilerletme + hyoidin asılması, MMO: Maksillomandibüler ilerletme

PSG: Polisomnografi

Postnazal akıntının varlığı orofarenks ve hipofa-renks mukozasında kronik farenjite neden olanen önemli risk faktörlerinden birisidir. Ayrıcapostnazal akıntı varlığında hastanın CPAP veyaBPAP’ı tolere etmesi daha güçtür. Bu olgulardasık olarak var olan gece öksürükleri de uyku ka-litesini olumsuz olarak etkiler. Bu nedenle burunsolunumu yeteneğinde ciddi sorunu olmayan ol-gularda bile, postnazal akıntının varlığı öncelikliolarak medikal, başarısız olunması halinde iseuygun olgularda cerrahi tedaviyi gerektirir.

A. Septoplasti

En sık yapılan burun ameliyatı olan septoplasti,sol ve sağ burun boşluğunu ayıran septumuneğriliklerinin düzeltilmesi için yapılır. Burun sep-tumu önde kıkırdak arka tarafta kemikten mey-dana gelmiştir. Burun septumunun düzeltilmesiiçin zaman içinde çok farklı cerrahi tekniklerkullanılmıştır. Günümüzde kullanılan septoplastitekniği (endonazal rekonstrüktif cerrahi, “Cottle”tekniği) deviasyon gösteren arka taraftaki kemikyapıların çıkarılması ve öndeki kıkırdak septu-mun ise düzeltilmesi ilkesine dayanır. Çoğunluk-la lokal anestezi ile yapılan bu teknikte burunseptumunun kıkırdak ve kemiğini kaplayan pe-rikondriumu ve periostu mukoza ile birlikte kal-dırılır ve bu şekilde ameliyat sonrasında muko-za, kıkırdak ve kemiğin beslenme sorunu ile kar-şılaşılmaz. Eski yıllarda septoplasti ameliyatısonrasında karşılaşılan perforasyonların enönemli nedeni özellikle perikondriumun korun-masına gerekli hassasiyetin gösterilmemesidir.Yine geçmiş yıllarda, septum cerrahisi sonrasın-da bazı olgularda burun sırtında düşme saptan-masının nedeni de kıkırdak septumun korunma-yıp çıkartılmasıdır. Septum cerrahisi nadir olma-yarak nazal valv ve alt konka cerrahisi ile bazıdurumlarda da fonksiyonel endoskopik sinüscerrahisi ile kombine edilir (15,23,27).

B. Konka Cerrahisi

Burun yan duvarında yer alan konkalardan ço-ğunlukla alt konka ve bazı olgularda da ortakonka burun solunum yeteneğini olumsuz yön-de etkileyecek şekilde hipertrofiye uğrayabilir.

a. Alt konka cerrahisi: Burun boşluğunun altkısmı (alt konka ile burun tabanı arasındaki kı-sım = alt meatus ve alt konka-septum arasında

kalan burun boşluğu) burundan hava akımınınmeydana geldiği asıl alandır. Bu nedenle alt kon-ka hipertrofileri burun hava direncinde ciddi ar-tışa neden olur.

Alt konka hipertrofilerinin büyük kısmı konkakemiğinden ziyade mukoza ve submukozadakiyumuşak dokunun hipertrofisine bağlıdır. Konkayumuşak dokusunun hipertrofisine neden olanfaktörler arasında kronik infeksiyöz- allerjik has-talıklar, sigara ve diğer irritanlara maruz kalma,ilaçlar ve stres sayılabilir. Bu risk faktörlerininortadan kaldırılması, burun hijyeninin sağlan-ması, nemlendirme ve özellikle topikal steroidlerve sistemik dekonjestanlar ile yapılan medikaltedavi ile başarı sağlanamaması halinde cerrahitedavi endikedir. Bunun dışında uykuda altta ka-lan burunda ve ayrıca alkol alımı sonrasındakonjesyona bağlı konkada kitle artışı ve o bu-runda tıkanıklık hissi ortaya çıkabilir. Soğuk ha-va konka konjesyonunu arttıran diğer bir neden-dir. Özellikle nokturnal konjesyona bağlı buruntıkanıklığı belirgin olan olgularda, özellikle CPAPveya BPAP tedavisine uyumu arttırmak için altkonka cerrahisi endike olabilir. Septum devias-yonu olgularında septumun deviye olduğu taraf-ta değil karşı tarafta kompansatris konka hipert-rofisi olabilir. Bu gibi olgularda septum cerrahisiile birlikte alt konka cerrahisi endike olabilir.

Alt konka cerrahisinde 4 farklı cerrahi tercih sözkonusudur;

• Alt konkanın total eksizyonu: Günümüzde ter-cih edilmeyen bu yöntemde, alt konkanın tama-mı veya ön 1/3’ü mukoza ve kemik dokusu ilebirlikte total olarak rezeke edilir. Teknik olarakzor olmayan ve ciddi cerrahi riski olmayan buameliyatın en büyük dezavantajı burun pasajınıaşırı genişletmesi, alt konkanın sağladığı ısıtmave nemlendirme fonksiyonunun ortadan kalk-ması ve zaman içinde atrofik rinit (özena)’in ge-lişme olasılığıdır. Burunda aşırı kabuk oluşumuve pis koku ile karakterize kronik bir infeksiyontablosu olan özena, burun cerrahisinin en önem-li komplikasyonlarından birisi olup tedavisi ko-nusunda yıllar içerisinde ciddi bir ilerleme sağla-namamıştır (28).

• Parsiyel alt konka rezeksiyonu: Alt konkanınsadece kemik kısmının tamamen veya sadece



ön 1/3’te submukozal olarak rezeke edilmesidir.Bu olgularda mukoza korunduğu için yukarıdasayılan olumsuz etkiler ve özena gelişme riskiçok daha azdır. İyileşme sürecinde ortaya çıkanfibrozis konkanın yumuşak dokusunda kısmi birhacim azalmasına neden olur. Günümüzde buameliyat endoskopik olarak da yapılmaktadır.

• Alt konka lateralizasyon ameliyatları: Son de-rece basit olan bu cerrahi girişimde alt konkakemiğinin medial laminası kırılarak laterale itilir.Bu girişimden hastanın fayda görmesi için altkonka kemiğinin içe doğru ileri kavisli olması vealt konka lateralinde (alt konka ile maksilla me-dial duvarı arasında) yer olması gerekir.

• Alt konkaya elektrokoter, lazer veya radyofre-kans girişimleri: Bu girişimlerin hepsinin temelprensibi alt konka mukozasının korunarak, ke-miğe de zarar vermeden submukozal dokudahacimsel azalma meydana getirmek ve konkayumuşak dokusunda meydana gelen konjesyo-nu önlemektir (Resim 6). Bu bağlamda en güve-nilir teknik radyofrekans cerrahisidir. Bu teknik-te alt konka dekonjestan özelliği olmayan bir lo-kal anestetik ile uyuşturulduktan sonra 3 veya 4noktaya prob sokularak belirli sürede ve güçteradyo dalgaları verilir ve submukozal doku de-natüre edilerek hacim azalması sağlanmaya ça-lışılır. Ameliyattan sonra iyileşme 21 gündemeydana gelir (29).

b. Orta konka cerrahisi: Orta konkanın pnömo-tizasyonu ve paradoks orta konka nadir olmaya-rak karşılaşılan anomaliler olup etmoid ve mak-siller sinüslerin burun boşluğuna açıldığı bölge-nin (osteomeatal kompleks) tıkanmasına nedenolarak kronik ve/veya tekrarlayan paranazal si-nüs infeksiyonlarının oluşmasına yol açabilir.Orta konka anomalileri doğrudan burun tıkanık-lığı yapmamakla birlikte, kronik ve/veya tekrar-layan paranazal sinüs infeksiyonlarının ve post-nazal akıntının oluşmasına neden olarak burunsolunumu kabiliyetini olumsuz yönde etkilerler.Özellikle CPAP/BPAP kullanan bireylerde bu türburun anomali ve/veya hastalıklarının varlığı ci-haza uyumu zorlaştıran faktörlerdir.

C. Nazal Valv Cerrahisi

Nazal valv üst lateral kıkırdağın kaudal ucuylaburun septumunun üst kısmı arasında kalan

boşluk olup bu saha burundaki hava akımınınengellendiği başlıca alanlardan birisidir. Nazalvalv soluk havasına karşı geliştirilen rezistansıve hava akım hızını kontrol etmektedir. Bu böl-gede var olan septal deviasyonlar dışında, üst



Resim 6. Konkalara radyofrekans uygulanması.a. Radyo dalgalarının alt konkaya submukozal veril-mesi,b. Konkada submukozal koagülatif lezyon yaratılması, c. Konka volümünde azalma ve nazal obstrüksiyonundüzelmesi.

c

b

a

lateral kıkırdağın kaudal ucunun aşırı sarkık ol-ması ve bu kıkırdağın aşırı (soluk alma sırasındaçökecek kadar) yumuşaklığı nazal valv bölge-sinden kaynaklanan burun tıkanıklıklarına ne-den olur. Bu bölgede sık olarak tıkanıklıkla kar-şılaşılan bir diğer olgu grubu da rinoplasti geçi-ren hastalardır. Gerek osteotomiler sırasında bu-run hacminin daraltılması, gerek ameliyat son-rasında oluşan biritler gerekse üst lateral kıkır-daktan aşırı rezeksiyon yapılmış olması bu duru-ma neden olabilmektedir. Nazal valv bölgesin-den köken alan solunum sıkıntısı ile karşılaşanbir diğer olgu grubu da aşırı efor harcayan spor-culardır. Efora bağlı olarak artan solunum hava-sı gereksinimi ile inspiratuvar negatif basıncınartması, kıkırdak yetmezliği olmayan bireylerdebile hızlı nefes almayla korele olarak burun ka-natlarında çökmeye ve dolayısıyla da nazal valv-de daralmaya neden olur. Bunu önlemek üzereburun dış kısmına yapıştırılan dayanıklılığı arttı-rıcı bandlar (splintler) geliştirilmiştir.

Nazal valv cerrahisi çoğu zaman iyi bir septop-lasti ile başarılmaktadır. Septoplasti yapıldıktansonra hala devam eden bir nazal valv zorluğuvarsa üst lateral kıkırdağın kaudal ucundan sı-nırlı rezeksiyonlar yapılarak istenilen amacaulaşmak mümkündür. Ancak kıkırdak yetmezli-ği olan olgularda ve rinoplasti sekellerinde burunkanatlarına dayanıklılığı arttırmak için kıkırdakgreftler yerleştirilmesi gerekir. Özellikle rinoplas-ti sekellerinde başarı oranı düşüktür (23).

2. OROFARENKS AMELİYATLARI

Yukarıda belirtildiği gibi orofarenks bölgesi cer-rahi girişimlerin en fazla yapıldığı, bir yandan enbaşarılı sonuçların alındığı, bir yandan ise en is-tenmeyen sonuçlar ile karşılaşılan cerrahi saha-dır. İstenmeyen sonuçların en aza indirilmesi veorofarenks cerrahisinin başarısının arttırılmasıdoğru olgu seçimine bağlı olduğu kadar olguyagöre cerrahi teknikte yapılacak modifikasyonla-ra da bağlıdır. Cerrah bu bölgeye uygulayabile-ceği teknikleri önceki bölümde ele alınan faktör-ler ışığında hastanın orofarenks anatomisine gö-re şekillendirmelidir.

Fizik muayene sırasında hipertrofik tonsil, uza-mış ve ödemli bir yumuşak damak-uvula yapısı-nın (pletorik damak) saptanması orofarenks

cerrahisi için uygun olgu manasına gelir. Bazı ol-gularda ise horlama ve bazen de apne yakınma-ları olmasına karşın yumuşak damak-uvula ol-dukça normal uzunlukta ve ince yapıdadır (aste-nik damak). Bu olgularda yumuşak damağınözellikle distal kısmının çok ince olduğu, bu kı-sımda kas bulunmadığı farkedilebilir. Bu iki olgugrubuna uygulanacak cerrahi teknik birbirindenfarklı olmalıdır. Orofarenks cerrahisi için uygunolan olguya UPPP veya modifiye UPPP ameliyat-ları rahatlıkla yapılabilirken ikinci olgu, eğermümkünse cerrahi tercih edilmemesi gereken,horlama yakınmasından dolayı yapılması gere-kiyorsa da radyofrekans cerrahisine yönlendiril-mesi gereken bir hastadır.

Orofarenks cerrahisinin uygulanmasına kararverilen olgularda, cerrahi başarıyı etkileyen fak-törlerin başında obezite ve alkol-sigara alımınındevam etmesi gelmektedir. Bu nedenle pek çokcerrah, yaşam biçiminde değişiklik yapmayı ka-bul etmeyen olgularda, orofarenks cerrahisi içinuygun olsalar bile ameliyat önermemektedir.Orofarenks cerrahisini başarısızlığa iten diğer birfaktör ise dil-dil kökü probleminin varlığıdır. Buolgularda ya cerrahi seçenek üzerinde durulma-malı ya da orofarenks cerrahisi ile birlikte dil-dilkökü için ayrı bir tedavi (ağız içi araç, dil kökü-hyoid ameliyatları) planlanmalıdır.

A. Tonsillektomi

Orofarenkste, horlama ve OSAS’lı olgulara uy-gulanacak cerrahi yöntemler arasında kompli-kasyon ve istenmeyen uzun dönem etkileri yö-nünden en güvenilir olanıdır (30). Tonsillektomiameliyatları özellikle çocuklarda tekrarlayan vekronik tonsillitin tedavisi için sıklıkla yapılanameliyatlar olup, tıp tarihi boyunca da savaş vetravma cerrahisi bir kenara bırakılacak olursa ensık yapılan ameliyatlar olmuşlardır. Günümüzdetonsillektomi ameliyatları diseksiyon tekniği ileyapılmaktadır. Bu teknikte tonsil dokusu kas ya-tağından sıyrılmakta ve “en-bloc” olarak çıkar-tılmaktadır. Bu teknikte %6 oranında postopera-tif kanama riski vardır. Çoğunluğu çocuk hasta-lardan oluşan seriler üzerinden hesaplanan buriskin, erişkin OSAS olgularında daha yüksek ol-duğuna dair bir yayın yoktur. Ancak pek çokcerrah bu olgularda ameliyat sırasında daha faz-la venöz kanama olduğu görüşündedir (4,26).



OSAS’lı çocuklarda tonsillektomi ameliyatlarıbüyük oranda adenoidektomi ile birlikte yapıl-maktadır. Küretaj yöntemi ile yapılan adeno-idektominin postoperatif kanama riski tonsillek-tomiden çok daha azdır. Çocuklarda tekrarlayanveya kronik tonsillit tanısıyla tonsillektomi endi-kasyonu 5 yaş ve üzerinde konulmaktadır. An-cak OSAS’lı çocuklarda tonsiller hipertrofik ol-mak şartıyla tonsillektomi için yaş kontrendi-kasyonu yoktur.

B. Uvulektomi

Uvulanın en önemli fonksiyonu her yutkunmahareketi sonrasında orofarenks mukozasını sü-pürücü hareket ile temizlemek ve nemlendir-mektir. Ayrıca velofarengeal kapanmaya katkı-da bulunur, sesin perdelenmesinde ve harflerintelaffuzunda görevi vardır. Bunun dışında üzerin-de bulunan tat cisimcikleri ile tat hissini alma-mızda rol oynar. Uvulanın son yıllarda üzerindedurulan diğer bir görevi de seröz bir salgı yapı-yor olmasıdır. Bu salgının özellikle nazal serözsalgıların yutkunma sırasında orofarenkse yön-lendirilmesinde yardımcı olduğu sanılmaktadır.

Çok nadir olguda uvula primer olarak büyük vehorlamaya neden olacak kadar gevşek bir yapı-dadır. Olguların çoğunda uvula ÜSY’deki patolo-jik sürecin bir parçası olarak ödemlidir, submu-kozal gevşek bağ dokusu artmıştır. Artmış nega-tif inspiratuvar basınç, ağız solunumu, sigaraalışkanlığı ve var olan burun-paranazal sinüshastalıkları uvulanın yapısının bozulmasını ko-laylaştırmakta, uvula daha ödemli ve gevşek birdoku halini almaktadır. Bu nedenle çok az sayı-da olguda orofarenkste sadece uvula patolojiktir.Çoğu olguda aynı değişiklikler derece derece deolsa yumuşak damağın geri kalan kısımlarında,lateral farengeal bandlarda ve hatta posteriorduvar mukozasında da karşımıza çıkmaktadır.Sonuç olarak uvulektomi tek başına az sayıdaolguda uygulanabilecek bir cerrahidir. Uvulekto-mi klasik yöntemlerin dışında radyofrekans veyalazer ile de yapılabilmektedir (4).

Uvulektomi çoğu zaman UPPP ameliyatlarınınbir parçası olarak yapılmaktadır (klasikUPPP’lerde uvula tamamen çıkartılmaktadır).Ancak günümüzde UPPP ameliyatlarından sonraortaya çıkan istenmeyen etkilerden boğazda ku-

ruluk ve takılma hissi ve tat duyusu kaybının enönemli nedeninin uvulanın yokluğu olduğunainanılmaktadır (Bu nedenle, günümüzde pekçok cerrah UPPP sırasında uvulayı tamamen re-zeke etmemeyi tercih etmektedir).

C. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)

İlk kez 1952 yılında Japonya’da Ikematsu tara-fından 23 yaşında horlama nedeni ile aile huzu-runun bozulduğunu söyleyen bir kadın hastayayapılan bu ameliyatta yumuşak damak ve uvu-ladaki bütün fazla dokular rezeke edilmiştir (1).Bu cerrahi modern tıpta horlama için yapılan ilkameliyattır. Daha sonra, 1981 yılında Fujita ilkkez bu cerrahiyi ABD’de uygulamaya başlamışve standart bir teknik haline gelmesini sağlamış-tır. Fujita’nın tanımladığı UPPP tekniğinin bugü-ne kadar pek çok modifikasyonu tanımlanmıştır(2,3,9,10).

UPPP ameliyatları genel anestezi altında yapılır.Hasta ameliyata tonsillektomi ameliyatına alını-yormuş gibi alınır (Rose pozisyonu) (Resim 7,8).Bu teknikte (varsa) tonsiller ile birlikte yumuşakdamak ve uvula rezeke edilir, LFB’ye rezeke edi-lir ya da dikişler ile tonsil ön plikasına sütüre edi-lir. Bu teknikte hem cerrahi başarıyı ve hem dekomplikasyon ve istenmeyen etkilerin ortayaçıkmasını belirleyen en önemli faktör yumuşakdamaktan ne kadar rezeke edildiği ve uvulanınne kadarının çıkartıldığıdır. Yazarlar, yumuşak



Resim 7. Genel anestezi altında yapılan tonsillekto-mi ve UPPP ameliyatlarında hastanın pozisyonu (Ro-se pozisyonu).

damaktan yapılacak rezeksiyonun amacının yu-muşak damağı kısaltmak, inceltmek ve önedoğru gelmesini sağlamak olarak sıralamakta-dırlar. Ancak bunu yaparken velofarengeal yet-mezlik gelişmemeli ve nazofarengeal stenoz ol-mamalıdır. Bunun için de yumuşak damağın“ka” sesini çıkartırken kubbe yaptığı nokta enönemli cerrahi nirengi noktasıdır (Bu noktasol ve sağdan gelen m. levator veli palatini vem. palatoglossusun palatal demetinin birleştiğiyer olup uvula kası için de aktif origo sahasınıoluşturmaktadır. Uvula kasının anatomik origo-su posterior nazal “spine”dir, ancak kasılma sı-rasında bu noktadan destek alarak kasılır ve bunoktada birleşen kaslar velofarengeal kapanma-yı sağlarlar).

Bazı cerrahlar hemen bu noktanın 2 mm önünekadar rezeksiyon hattını uzatırlar. Belirlenen se-viyede önden arkaya doğru tam tabaka bir kesiyapılmak yerine yukarı aşağı yönde bir eğim ve-rilerek insizyon yapılır. Bu şekilde yumuşak da-makta farengeal yüzde daha uzun, oral yüzdedaha kısa bir mukoza kenarı bırakılır. Bu durumsütürasyonu kolaylaştırdığı gibi nazofarengealstenozu önlemek ve yumuşak damağı inceltmekaçısından da önemlidir.

UPPP ameliyatı sırasında tonsillektomi ve yumu-şak damak-uvula rezeksiyonu “en-bloc” olarakyapılabileceği gibi ayrı ayrı da yapılabilir. Bilate-ral tonsillektomi yapıldıktan sonra, yumuşak da-mak insizyonunu yapmak ve yumuşak damak-uvula rezeksiyonuna başlamak pek çok cerrah

tarafından tercih edilmektedir. Yumuşak damak- uvula rezeksiyonundan sonraki aşama LFB’nindikilmesi veya rezeke edilmesidir. Her durumdaönce tonsillektomi kavitesindeki palatoglossuskası kesilir. LFB eğer dikilecekse yumuşak da-mak dikişleri sırasında bu işlem yapılır. Eğer re-zeke edilecekse yumuşak damak rezeksiyonusonrasında veya tonsillektomi ile beraber rezekeedilir. LFB dikişlerinin amacı orofarenks cerrahi-si sırasında en fazla başarısızlık nedeni olan LFBkollapsının önüne geçilmesi ve orofarenks ge-nişliğinin hem lateral yönde hem de ön-arkayönde arttırılmasıdır. Bu şekilde açık yara yerikalması da önlenmiş olur. Açık yara yeri hempostoperatif ağrıya hem de kontrolsüz fibroziseneden olmaktadır. Ancak aşırı hipertrofik LFBolgularında dikiş yeterli gerginliği sağlayama-maktadır. Bu durumda LFB rezeksiyonu LFBkollapsını önlemek açısından gereklidir. Rezek-siyonun gerektiğinde hipofarenkse doğru uzatıl-masının mümkün olması en önemli avantajıdır.Ancak bu durumda postoperatif kanama, ağrı vekontrolsüz fibrozis riski artmaktadır.

UPPP ameliyatlarının erken ve geç dönemkomplikasyonları Tablo 2’de özetlenmiştir. Buameliyat sonrasında hastaların en önemli yakın-ması ağrı ve geçici velofarengeal yetmezliktir.Bunun dışında kanama nadir olmayarak karşıla-şılan bir durumdur. Özellikle AHİ’si yüksek olanolgularda uyanma sırasında anesteziye bağlı so-runlar (geç uyanma, spontan solunuma geçmeve öksürük refleksinde gecikme) ile sık olarakkarşılaşılır. Bu sorunların komplikasyona yol aç-



Resim 8. UPPP ameliyatı (Açıklama metinde).

A B C

maması için AHİ > 50 olan olgularda hastanınbir gece yoğun bakım şartlarında takip edilmesiönerilmektedir. Anestezi ve cerrahiye bağlıkomplikasyonları ve postoperatif ağrıyı en azaindirmek için ameliyata başlanmadan hemenönce parenteral antibiyotik verilmesi, pre-emptifanestezi yapılması ve ameliyat sonunda steroidverilmesi önerilmektedir. Postoperatif ilk günnarkotik analjeziklerin kullanılması ve daha son-raki günlerde de devamlı analjezi desteği buhastaların ameliyat sonrası süreci rahat geçir-meleri için gereklidir.

UPPP’nin başlangıçtaki popülaritesini kaybet-mesindeki en önemli etkenlerden birisi ameliyatsırasında geç dönemde ortaya çıkan kalıcı ra-hatsızlıklardır (Tablo 2). Bunlardan en sık karşı-laşılanları daha önce de belirttiğimiz gibi uvula-nın tamamen çıkartılması nedeni ile karşılaşılansorunlardır. Günümüzde pek çok cerrah totaluvulektomi yapmamakta, az ya da çok bir uvu-la bırakmaktadır.

Yukarıda anlattığımız UPPP ameliyatları ile horla-mayı %85 oranında önlemek mümkünkenAHİ’de %25-75 arasında değişen oranlarda dü-zelme sağlanabilmektedir. AHİ’deki azalma oran-lardaki değişkenlik UPPP için uygun olgu seçimive cerrahi başarıyı olumsuz yönde etkileyen fak-törlerin (yaşam biçiminde değişiklik yapmama,dil-dil kökü problemleri) sürece olan katkısıyla

açıklanmaktadır. Bu faktörler UPPP sonrasındahorlamanın nüks etmesini de kolaylaştırmakta-dır. Bu nedenle pek çok hekim yaşam biçimindedeğişiklik yapmayan OSAS’lı olgularda sadecehorlamayı azaltmak için dahi ameliyat yapmayıreddetmektedirler (9,10,15,23,24,27).

D. Uvulopalatoplasti (UPP)

Orofarenkste ağırlıklı olarak yumuşak damak-uvuladan kaynaklanan yumuşak doku artışıolan olgularda (özellikle LFB hipertrofisi olma-yan) UPPP’nin dezavantajlarından kurtulmakamacıyla geliştirilmiş tekniklerin ortak adıdır. Buteknikler sıklıkla tonsillektomiyle kombine edil-mektedirler. Bu tekniklerin ortak özelliği lazerveya radyofrekans cihazları kullanılarak yumu-şak damak ve uvulada sınırlı, ancak etkili bircerrahi uygulamaktır. UPPP’den farklı olarakuvula ve yumuşak damakta geniş bir rezeksiyonyapılmamakta, ancak lazer veya radyofrekansile oluşturulan ısıyla geniş bir yumuşak dokuazalması ve/veya fibrozis temin edilmeye çalışıl-maktadır.

a. Lazer yardımıyla yapılan uvulopalatoplasti(LAUP): Bu teknik ilk kez 1993 yılında Colemantarafından ABD’de kullanılmaya başlanmıştır.Önceleri CO2 lazer kullanılarak yapılan bu ame-liyatlar daha sonra KTP lazer ile de yapılmayabaşlanmıştır. Lokal anestezi altında ve olgu has-taneye yatırılmadan yapılan bir işlem olması,



Tablo 2. UPPP komplikasyonları.

Erken komplikasyonlar

Ağrı

Velofarengeal yetmezlik

Kanama

Yara infeksiyonu

Yapışma

Anestezi komplikasyonları

Geç komplikasyonlar

Boğazda kuruluk, takılma ve postnazal akıntı hissi

Yutkunma zorluğu (yutkunmaya başlamada zorluk) ve yutkunma sırasında “boğaza yemek kaçma” hissi

Tat bozukluğu

Ses bozukluğu

Kalıcı velofarengeal yetmezlik

Nazofarengeal stenoz [AHİ (apne-hipopne indeksi) artışı ve CPAP/BPAP tolerasyon zorluğu]

komplikasyon oranının son derece düşük veuzun vadeli istenmeyen etkilerinin ise kontroledilebilir olması en önemli avantajlarıdır. Ameli-yat sonrası 1 haftaya kadar devam eden ağrıönemli bir dezavantajıdır. Bu teknikte uzun va-deli istenmeyen etkilerinin kontrol edilebilir ol-masının nedeni LAUP’un aşamalı bir cerrahi ola-rak uygulanmasıdır. Hastaya ideal sonuç alınanakadar ayaktan birkaç seans halinde uygulamayapılmaktadır. Bu şekilde ses bozukluğu ve ve-lofarengeal yetmezliğe neden olmadan, kontrol-lü olarak hastanın horlamasını en aza indirmekmümkün olmaktadır (4,13,30-32).

Bu teknikte; hasta oturur pozisyonda iken lokalanestezi yapılır ve hem hastaya hem de cerrahiekibe koruyucu gözlük giydirilir. 15-20 vat’lık birgüçte çalıştırılan lazer ile hem kesme hem de va-porizasyon ve kanama kontrolü yapmak müm-kündür. Bu sırada oluşan buhar iyi bir şekilde as-pire edilmelidir. İşlem önce sol ve sağ tonsil pli-kaları ile yumuşak damağın birleşim yerine ya-pılır, daha sonra uvula arzu edilen miktarda kı-saltılarak yeniden şekillendirilir (Resim 9). Uvu-la lazer ile vaporize edilirken oral yüzde daha ge-niş bir yanık sahası oluşturulmaya çalışılır, yuka-rıya doğru uvulanın farengeal mukozası korunur.Bu şekilde “balık ağzı” şeklinde bir uvula rezek-siyonu yapılmış olur (UPPP’de yumuşak dama-ğa yapılan eğimli kesi gibi). Bu işlem istenen so-nuç alınana kadar 6-8 hafta arayla tekrarlanır.Horlamanın tamamen kesilmesi halinde ya dadamağın velofarengeal kapanmaya neden ol-

madan daha fazla işlem yapılamayacak kadarvaporize edilmiş olması durumunda bir sonrakiseans yapılmaz. Ayrıca hastanın ses kalitesindebozulma fark etmesi de bir sonraki seansın ya-pılmaması için bir işarettir. Horlama olgularındaortalama seans sayısı 2.3 olarak bildirilmektedir.

Bu cerrahiden sonra yara yerinin iyileşmesi 3-4haftayı, arzu edilen doku kaybı ve fibrozisin tamşekillenmesi ise 7-8 haftayı bulur. Hasta ameli-yattan sonra uzun süre gıda alımında ağrı nede-ni ile zorluk çeker. Geçici (1-2 hafta) bir ses ka-litesi ve yutma bozukluğu olabilir. Ancak velofa-rengeal yetmezlik çok nadirdir. Bazen kanamaolabilirse de (%2), hiçbir zaman tonsillektomi veUPPP’de görüldüğü gibi ciddi kanamalar ile kar-şılaşılmaz (kanama ile daha çok ikinci veyaüçüncü seans uygulamalarda karşılaşılmakta-dır) (4).

LAUP tekniği belirli bir süre horlamanın tedavi-sinde ve hatta hafif OSAS’lı olgularda yaygınolarak kullanılmıştır. Başlangıçta horlama olgu-larında %85’e kadar başarı bildirilmiştir. Dahasonraki yıllarda horlamada dahi başarı oranının%40’lara düşüyor olduğunun gösterilmesi butekniğin popülaritesini azaltmıştır. Bu tekniğin enbüyük dezavantajı tonsillektominin yapılmıyorolmasıdır. Krespi ve Ling, bu sorunun çözümüiçin lazer ile tonsillektomiyi geliştirmişlerse debu teknik gerek postoperatif ağrı problemi, ge-rekse maliyet sorunu yüzünden popüler olma-mıştır (31). Günümüzde pek çok cerrah gereken



Resim 9. LAUP ameliyatı (Açıklama metinde).

B CA

olgularda LAUP ile standart tonsillektomi ameli-yatını kombine etmektedirler.

Bu tekniği ilk kez geliştiren ve popüler hale geti-ren Coleman, lazer ile elektrokoter arasında farkolmadığını bildirmekte ve bu tekniğin lazer ya daelektrokoter ile horlamanın tedavisinde kullanı-labilecek en güvenilir tekniklerden birisi olduğufikrini korumaktadır (4).

b. Yumuşak damağın gevşekliğini azaltma (stif-fening) ameliyatları: İlk kez 1993 yılında Ellis veark, mekanik bir model üzerinde yumuşak da-mağı kısaltmaktan ziyade gevşekliğini azaltma-nın (stiffening) horlamanın palatal komponenti-ni ortadan kaldırdığını göstermişlerdir (33). Buaraştırıcılar yumuşak damak ve uvulayı koruya-rak lazer ile uzunlamasına palatal mukoza şerit-leri çıkartmışlardır. Elde ettikleri kısa vadeli so-nuçlar UPPP ile elde edilen sonuçlara yakın ol-muştur. Daha sonra pek çok cerrah yumuşakdamağın gevşekliğini azaltıcı ameliyatları deği-şik şekillerde modifiye etmiş, kısmen LAUP ve-ya uvula eksizyonları ile kombine etmişlerdir.Günümüzde düşük morbiditesi ve maliyeti(elektrokoter ile yapılırsa) nedeniyle pek çokcerrah tarafından horlama için klasik UPPP veyaLAUP ameliyatlarına tercih edilmektedir (4).

c. Radyofrekans yardımıyla yapılan uvulopala-toplasti (somnoplasti): Radyofrekans cerrahisison 5 yıldır popülarite kazanan bir cerrahi teknikolup radyo dalgaları frekansındaki bir enerjininyumuşak damak ve uvulaya uygulanması ve buşekilde orada doku azaltılması ve fibrozis yaratıl-ması (yani yumuşak damağın gevşekliğininazaltılması ve/veya hacimsel olarak küçültülme-si) ilkesine dayanmaktadır (9-12,29). Bu amaç-la piyasada bulunan cihazlardan Elmann (3 mHzradyo dalgası) ve Somnus (256 kHz radyo dal-gası) ticari markalı cihazlar hem doku azaltılma-sı hem de fibrozis teşekkül ettirdiklerini ve bu şe-kilde etkili olduklarını söylerlerken, Coblatermarka cihazın üreticileri doku redüksiyonu yap-tığını ancak fibrozis yapmadığını, bu nedenle bucihazla daha fizyolojik sonuçlar elde etmeninmümkün olduğunu ifade etmektedirler. Bugünekadar literatürde farklı cihazları karşılaştıran birçalışma yoktur. Bazı cerrahlar bu cihazlarınelektrokoterden bir farkı olup olmadığını da sor-gulamaktadırlar. Muhtemelen bu cihazların en

önemli farkı dokuda kontrol edilebilir bir ısı oluş-turuyor olmalarıdır. Bu şekilde lazerden ve elekt-rokoterden farklı olarak mukozaya zarar verme-den submukozal çalışılarak yumuşak dokuazaltması ve/veya fibrozis yaratmak mümkünolmaktadır. Bu çalışma prensibi sayesinde lazerve elektrokoterden ve hatta bistüriyle yapılanstandart UPPP’den daha az ağrıya ve komplikas-yona neden oldukları ifade edilmektedir.

Bu cihazların yumuşak damakta uygulanmasıözel bir disposibl prop aracılığıyla olmaktadır(Resim 10). Bu prob yumuşak damak-sert da-mak birleşim yerinde yumuşak damak içine so-kulmakta ve submukozal olarak 3 ayrı noktayaenerji verilmektedir. Yumuşak damakta istenilenetkinin ortaya çıkması için yaklaşık 2100 julenerji verilmesi gerekmektedir. Ancak bu sıradahem farengeal hem de oral yüzdeki yumuşakdamak mukozasına zarar verilmemesine dikkatedilmelidir. Bu uygulamanın en önemli kompli-kasyonu yumuşak damak perforasyonlarıdır.Uygulamayı izleyen 48 saatte uvulada ve yumu-şak damakta belirgin ödem ve hafif ağrı olmak-tadır. Radyofrekans uygulamasının şu ana kadarbildirilen 1 yıllık başarısı %70 civarındadır.

d. Elektrokoter yardımıyla yapılan uvulopala-toplasti (CAPSO): Yumuşak damağın gevşekli-ğini azaltarak horlamayı önlemek için geliştirilenbir tekniktir. Yukarıda anlatılan elektrokoter ileyapılan LAUP tekniğinden farklı olarak bu tek-nikte elektrokoter ile yumuşak damakta ve uvu-la ön yüzündeki mukoza eksize edilerek kalanuvula yumuşak damağa ters çevrilerek dikil-mektedir (Resim 11). Mair ve Day bu teknik ileameliyat ettikleri 206 hastada kısa vadede %92ve 1 yıl sonunda da %77 başarı (horlamada azal-ma) bildirmişlerdir (34). Bu teknik özellikle ma-liyet yönünden hem LAUP hem de UPPP’den da-ha avantajlıdır. Ağrı ve diğer komplikasyonlaraçısından LAUP kadar güvenilir bir cerrahi tek-niktir.

e. Modifiye uvulopalatofaringoplasti (mUPPP):Yukarıda anlatılan LAUP ve benzeri teknikleringeç dönemdeki başarısız sonuçlarına rağmen,erken dönemdeki başarısı, yumuşak damağı çı-kartmak yerine hacimsel azalma ve/veya fibro-zis sağlamanın da yeterli olduğunun anlaşılması,



tonsillektominin gerekliliği ve klasik UPPP’ninkomplikasyon ve uzun süreli olumsuz etkilerinin

getirdiği dezavantaj ve bu dezavantajı ortadankaldırmada yeterli bir uvula bırakmanın önemiklasik UPPP ameliyatlarında modifikasyonlar or-taya çıkmasına neden olmuştur (2-4,14,25,26).Bu modifikasyonlar burada sıralanamayacakkadar çeşitlidir (Resim 12). Ameliyatı yapan he-kim çoğunlukla modifikasyonu hastanın anato-misine göre belirlemektedir. Bizim kliniğimizdeuyguladığımız mUPPP’nin adımları (hastadanhastaya değişiklik göstermekle birlikte) şu şekil-dedir;

• Elektrokoter kullanılarak bilateral tonsillekto-mi yapılır (olgunun özelliğine göre ön plikayayapılan tonsillektomi insizyonu 0.5 cm daha la-teralde yapılabilir, bu aşamada arka plika veLFB’ler korunur).

• Tonsillektomiden sonra yumuşak damak-ton-sil arka plikalarının birleştiği kısım (LAUP’ta ol-duğu gibi) elektrokoter veya lazer kullanılaraktonsil ön plikalarının oluşturduğu kavse kadareksize edilir (bu eksizyon olgunun özelliğine gö-re “ka” noktasına olan mesafe dikkate alınarakön plika kavsinin üzerine kadar uzatılabilir. Ek-sizyon sırasında “ka” noktasına ve burada birle-şen m. levator veli palatini liflerinin lateraldeoluşturduğu katlantılara 1 cm’den daha fazlayaklaşmamaktayız).

• Bu işlem yapılırken elektrokoter veya lazer ilearka plika ve LFB yumuşak damak ile birleştiğiseviyeden laterale doğru kesilir (arka plika ve



Resim 11. CAPSO tekniğinde elektrokoter ile yakı-lan uvula ve yumuşak damak alanı.

Resim 10. Radyofrekans cihazı ile uvulopalatoplasti(somnoplasti) uygulaması.a. Radyo dalgalarının uvulaya submukozal verilmesi,b. Uvulada submukozal koagülatif lezyon yaratılması, c. Uvula volümünde azalma ve retropalatal hava yo-lunun genişlemesi.

a

b

c

LFB’nin kalınlığına göre yaklaşık 1 cm’lik bir in-sizyon yapılır). Bu şekilde palatoglossus kası dakesilmiş olur.

• Bundan sonraki aşamada 2 ayrı yol izlenir;

a. Tonsil arka plikası ve LFB dikişler ile tonsil önplikasına dikilir (bu dikişin gerginliğini arttırmakiçin tonsillektomi sırasındaki ön plika insizyonudaha lateralden yapılabilir) ya da;

b. Arka plika ve LFB dorsalde ve medialde2-3 mm’lik bir kısım korunarak elektrokoterveya lazer ile eksize edilir. Bu eksizyon mümkünolduğu kadar hipofarenkse kadar uzatılır (posto-peratif dönemde bu bölgeden olabilecek bir ka-namayı kontrol etmenin güçlüğünden dolayı ek-sizyon sahasının sınırları bipolar elektrokoter ilekoterize edilir).

Her iki yöntemin de bize göre avantaj ve deza-vantajları vardır. Eğer dikişler ile yeterli bir ger-ginlik ve açıklık sağlanabiliyorsa eksizyona ter-cih edilmelidir. Çünkü eksizyon ile kanama riskive koterizasyona bağlı ameliyat sonrası ağrı art-maktadır. Ayrıca açık yaranın her zaman içinkontrolsüz yara iyileşmesi manasına geldiğiunutulmamalıdır (infeksiyon ve aşırı fibrozis ris-ki!). Buna karşın dikişler ile yeterli gerginlik sağ-lanamıyorsa ve özellikle ameliyat öncesinde na-zofarengoskop altında yapılan Müller manevra-sında hipofarenks seviyesinde LFB kollapsı sap-tanmışsa, bu bölgeye dikişler ile hakim oluna-mayacağı için eksizyon tercih edilebilir.

• LFB ve arka plika için hangi yöntem tercihedilirse edilsin bundan sonraki aşama uvulanınyeniden şekillendirilmesidir. Uvula yeniden şe-killendirilirken yumuşak damak eksizyonundansonra oluşan uvula boyu dikkate alınır ve yumu-şak damaktan itibaren en az 1 cm’lik uvula bıra-kılmaya çalışılır. Oluşan uvula hem altta hem deyanlarda farengeal mukoza oral mukozaya yak-laştırılarak sütüre edilir. Bu aşamada uygun ol-gularda, uvula yukarıda anlatılan CAPSO yönte-mi kullanılarak da şekillendirilebilir.

Bu ameliyattan sonra hastaya 1 hafta antibiyotikve analjezik verilmesi ve sulu gıda rejiminde tu-tulması gerekir. Hasta nemli hava solumalı, sıktampone edilmiş serum fizyolojik ile burnununemlendirmeli ve bol su almalıdır.

f. Transpalatal ilerletme faringoplastisi (TİF)(Woodson ameliyatı): Genel anestezi altında ya-pılan bu ameliyatın diğer UPP, UPPP ve mUPPPtekniklerinden en önemli farkı yumuşak dama-ğın proksimal kısmının gerginliğini arttırıcı bircerrahi olmasıdır (35). Bu ameliyat sırasında in-sizyon sert damak üzerine yapılır palatal flepeleve edilerek yumuşak-sert damak sınırına ula-şılır ve burada sert damağın kemik dokusundan1-2 cm kadar bir alan çıkartılır. Daha sonra yu-muşak damak içinden dikişler geçirilerek yumu-şak damak yukarıya doğru çekilir ve flep yerineiade edilerek sütüre edilir. Bu teknik; radyofre-kans ile yapılan UPP (somnoplasti ameliyatı) gi-bi yumuşak damağın distaline değil proksimali-



Resim 12. Uvulopalatal flep uygulaması (Açıklama metinde).

A B C

ne yönelik bir ameliyattır ve yumuşak damağıngerginliğinin arttırılması amaçlanmaktadır. Özel-likle yumuşak damağın tamamının aşırı gevşekolduğu olgularda, “ka” noktasına zarar vermeolasılığı olmadan yumuşak damağı yeterincegergin hale getirmek mümkün olabilir.

3. DİL-DİL KÖKÜ-HYOİD AMELİYATLARI

Yukarıda da bahsedildiği gibi horlama veOSAS’lı olgularda dil ve dil kökü en az yumuşakdamak-uvula-LFB kompleksi kadar önemli vesıklıkla orofarenkse yapılan cerrahi uygulamala-rın başarısız olmasına neden olan ve hastanınCPAP/BPAP’ı kullanmasını zorlaştıran bir bölge-dir. Dilin hem obeziteye bağlı olarak hacimselolarak büyük olması, hem de bu olgularda sık-lıkla karşılaşılan özel kraniyofasiyal iskelet yapı-sının (“uzun yüz” ve “respiratuar obstrüksiyonsendromu” olarak bilinen anormal dolikosefalikyüz yapısı) getirdiği dezavantajlar (geniş mandi-bula açısı, hyoidin aşağıda yerleşmiş olması, daralt çene, oransal olarak kısa arka yüz ve oransalolarak uzun ön yüz) dilin uykuda ağız içinde tu-tulmasını zorlaştırmakta ve negatif inspiratuvarbasıncın da etkisi ile dil kökünün hipofarenkshava yolunu tıkayacak şekilde geriye kaçması-na neden olmaktadır. Bu olguların çoğunda bu-lunan habituel (burun hava yolunu engelleyicibir anatomik bozukluk veya hastalık olmaması-na rağmen geceleri ortaya çıkan) veya organik(burun hava yolunun tıkalı olduğu olgular) ağızsolunumu genioglossus kasının aksiyon aksınıkısalttığı için dili önde tutmak daha da zor ol-maktadır. Dil kökü lenfatiklerinin hipertrofisi,kronik farenjit ve gastroözefageal reflünün varlı-ğı bu süreci kolaylaştıran diğer faktörlerdir.

Bu bölgeye yönelik bir cerrahi kararının verile-bilmesi için, horlama ve OSAS’lı olguda nazofa-rengoskop ile yatar pozisyonda yapılan muaye-nede, Müller manevrası ile bu bölgede çökmeninsaptanması gerekir. Çökme izlenmeyen olgular-da da, ayakta çekilen lateral sefalometrik grafi-lerde posterior farengeal hava yolu olarak ta-nımlanan dil kökü-posterior farengeal duvar ara-sındaki en kısa mesafenin 0.5 cm’nin altında ol-duğunda bu bölge için cerrahi girişim endikas-yonu vardır. Ancak bu olgular aynı zamandaorofarenks cerrahisi için uygun olgular ise, basit

horlayanlarda önce orofarenks cerrahisi uygu-lanması önerilmektedir. Orofarenks cerrahisin-den kısmen fayda gören basit horlayanlarda, da-ha sonraki aşamada dil-dil kökü cerrahisi yerineağız içi araç da bir alternatif olarak hastaya su-nulmalıdır. Bazı cerrahlar ağız içi araç ile olumlusonuç alınmadan olguları dil-dil kökü cerrahisi-ne yönlendirmemektedirler. Orta derecedeOSAS’lı olgularda, eğer hasta orofarenks cerra-hisi için uygun bir olgu ise, genellikle hasta ön-celikli olarak orofarenks cerrahisine yönlendiril-mekte ve ameliyattan sonra ikinci ay başındayapılan değerlendirmede hala OSAS devam edi-yorsa o zaman dil-dil kökü cerrahisi önerilmek-tedir.

Cerrahların orofarenks cerrahisini dil-dil kökücerrahisine tercih etmelerinin en önemli nedenidil-dil kökü cerrahisinin zorluğu ve olası cerrahikomplikasyonların ciddiyetidir. Aşağıda ele alı-nacak olan cerrahi tekniklerden dil kökü içinradyofrekans cerrahisi tekniğinin gelişmesi ve“sleep-in” tekniği ile elde edilen sonuçların ya-yınlanmaya başlaması belki de bu tercihi değiş-tirecektir (9,10,15,23,24,27).

A. Dil Kökü Rezeksiyonu-“Midline” Glossekto-mi (MG)

Dil kökünün orta hatta yaklaşık 2.5 cm x 5 cm’-lik bir kısmının intraoral yaklaşımla bistüri,elektrokoter veya lazer (tercihan KTP lazer) kul-lanılarak çıkartılması (beraberinde lingual tonsil-ler, ariepiglottik katlantı ve kısmen de epiglot çı-kartılır) ameliyatı oldukça zor ve morbiditesiyüksek bir cerrahidir (Resim 13). Hastaya mut-laka peroperatif trakeostomi açılmalı ve hastaameliyattan sonra bir haftaya kadar trakeosto-mili kalmalıdır. MG ameliyatı akciğer problemiolan hastalarda ve hipofarengeal ve süperior la-rengeal sinir paralizisi olan olgularda kontrendi-kedir. Kanama, ödem, ağrı, uzun süre devameden aspirasyon ve yutma zorluğu ve bu neden-lerden dolayı trakeostominin kapatılamaması enönemli komplikasyonlarıdır. Ayrıca nadir olma-yarak kalıcı tat hissi kaybı ve yutkunma sırasın-da takılma hissi ve ağrı ile karşılaşılabilir. Bucerrahinin zorluğu ve morbiditesi dışında diğerbir dezavantajı da dil kökünün lateral kısımlarınıiçine almaması ve bu nedenle ileri derecede



obez olgularda ameliyat sonrasında dil kökününlateral kısımlarının çökmeye devam etme olası-lığıdır (4).

B. Radyofrekans ile Dil Kökü KüçültülmesiAmeliyatları

Radyofrekans cihazlarının son yıllarda gelişmesiile, bu teknik dil köküne de uygulanmaya baş-lanmıştır (Resim 14). Bu konuda henüz az sayı-da makale yayınlanmıştır (36).

C. Genioglossus İlerletme Ameliyatları

Dilin önde tutulmasında birincil derecede rol oy-nayan genioglossus kasının origosunu öne ala-



Resim 13. Dil kökü rezeksiyonu ameliyatı (Açıklamametinde).

Resim 14. Dil köküne radyofrekans uygulanması.a. Radyo dalgalarının dil köküne verilmesi,b. Dil kökünde koagülatif lezyon yaratılması,c. Dil kökü volümünde azalma ve retroglossal havayolunun genişlemesi.

a

b

c

rak gerginliğini arttırmak ve dil kökü arkasında-ki hava yolunu genişletmek amacıyla planlan-mış bir ameliyattır. Bilindiği üzere genioglossuskası mandibula iç yüzündeki bir tüberküle yapı-şır. Bu ameliyatta bi-maksiller oklüzyonu boz-madan kasın yapıştığı mandibula kısmı osteoto-mi yapılarak serbestleştirilir ve öne çekilerekplaklar ile tespit edilir (Resim 15). Maksimumilerletme miktarı hiçbir zaman 15 mm’yi geç-mez. Profilde minimal bir değişikliğe neden ola-bilir. Bu teknik sıklıkla hyoidin asılması ameli-yatları ve inferior sagittal mandibular osteotomiile kombine edilmektedir (4,9,10,15,37).

D. Hyoidin Asılması Ameliyatları

Bilindiği üzere hipofarenks hava yolunun açıklı-ğı genioglossus kası ile hyoid kemiğe yapışıkolan diğer kaslar tarafından sağlanır. Yukarıdabahsettiğimiz ameliyatlar ile genioglossus kasıve dolayısıyla dil kökü öne alınırken, hyoidinasılması ameliyatları hyoide yapışan kas ve iliş-kili yumuşak doku grubunun öne çekilmesi vebu şekilde hipofarenks hava yolunun genişletil-

mesi için yapılır. Bunun için boyun insizyonu ya-pılarak hyoid kemiğe ulaşılır, alt kısımdan dise-ke edilir, stiohyoid ligament kesilir ve daha son-ra ameliyata 2 farklı şekilde devam edilebilir(4,9,15,23,24,37);

a. Hyoid mandibulaya asılır: Mandibula alt ke-narı bulunarak buraya delikler açılır ve hyoid ke-mik fasia latadan hazırlanmış askılar kullanıla-rak medialden ve lateralden bu deliklere bağla-nır. Bu teknik sıklıkla genioglossus ilerletmeameliyatları veya inferior sagittal mandibüler os-teotomi ile kombine edilmektedir (Resim 16).Bu tekniğin artık tercih edilmemesinin nedenifasia latanın teminin zorluğu (otolog alınmasıhalinde ayrı bir cerrahi gerekir, homolog transfe-re ise pek çok ülkede izin verilmediği gibi homo-log materyallerin dayanıklılığı azdır) ve postope-ratif karşılaşılan sorunlardır (yutma güçlüğü vemandibulada simfizis kırıkları).

b. Hyoid tiroid kıkırdağa bağlanır: Tiroid kıkır-dak üzerine submukozal vertikal bir insizyon ya-pılarak tiroid kıkırdağın laminaları bulunur vekalın absorbe olmayan dikişler kullanılarak hyo-id kemik tiroid kıkırdağa bağlanır (Resim 17).Seçilmiş 15 olguda yapılan ameliyatların sonuç-larının yayınlandığı bir makalede AHİ’de belirginazalma bildirilmiştir.

E. Dil Kökünün Mandibulaya Dikilmesi (Sleep-in) Ameliyatları

Yukarıda bahsedilen ameliyatlardan genioglos-sus ameliyatlarının etkinliğinin düşük olması,



Resim 15. Genioglossus ilerletme ameliyatı (Açıkla-ma metinde).

Resim 16. Genioglossus ilerletme ameliyatı ve hyoidkemiğin mandibulaya asılması (Açıklama metinde).

aşağıda bahsedilecek olan mandibüler, maksil-ler ve bi-maksiller osteotomilerin ise komplikas-yon oranı yüksek ameliyatlar olması ve hastalartarafından agresiv cerrahi olarak kabul ediliyorolmaları cerrahları daha basit girişimler ile diliöne taşımak mümkün mü sorusuna yöneltmiştir(bu bağlamda ağız içi araçlar mutlaka akılda tu-tulmalıdır). İlk kez De Rowe ve arkadaşları(1997) tarafından geliştirilen dil kökünün man-dibulaya dikilmesi ameliyatı genel anestezi altın-da yapılmaktadır (4,9,27) (Resim 18). Ağız ta-banında Warthon kanalının hemen arkasına ya-pılan bir insizyon ile mandibulanın arka yüzüneulaşılarak buraya özel bir “drill” yardımıyla birvida yerleştirilmektedir (Resim 18a). Daha son-ra kalın absorbe olmayan bir dikiş, özel bir aletkullanılarak dil kökünden geçirilmekte ve bu vi-daya fikse edilmektedir (Resim 18b ve 18c). Buşekilde dil kökü yaklaşık bir parmak öne alın-maktadır (Resim 18d). Bu ameliyatla ilgili enönemli problem özel bir vida takıcı cihaz gerek-tirmesidir. Bu ameliyatın en önemli komplikas-yonu sialoadenit ve diş köklerinin zarar görme-sidir. Bu cihazın disposibl olarak kullanılması vebunun getirdiği maliyet yüzünden bu teknik Ün-ver ve arkadaşları tarafından modifiye edilmiştir(38). Ünver ve arkadaşları çene altından yaptık-ları küçük bir insizyon ile mandibula iç yüzüne

ulaşmakta ve burada mandibulaya iki delik aça-rak dil kökünden geçirdikleri dikişi buraya fikseetmektedirler. Bu modifikasyonda yapılan cilt in-sizyonu bir dezavantaj olsa bile sialoadenit vediş köklerine hasar verme riski yoktur. Bu modi-fikasyon ile bu teknik ucuz ve daha kolay uygu-lanır hale gelmiştir.

Klasik “sleep-in” tekniği ile %60-90 oranında ba-şarı bildirilmektedir. Aynı amaç için yapılan di-ğer ameliyatların (midline glossektomi, geniog-lossus ilerletme ameliyatları vs.) morbiditesi vemaliyeti düşünüldüğünde bu teknik çok dahaavantajlı gibi görünmektedir. Dil kökü dikişinindiğer bir avantajı da CPAP/BPAP ile kombineedilebilmesidir. Aynı amaçla kullanılabilecekolan ağız içi araçların CPAP/ BPAP ile birliktekullanılabilme şansı yoktur.

4. MAKSİLLO-MANDİBÜLER İLERLETME(MMİ) AMELİYATLARI

Maksillo-mandibüler osteotomiler yoluyla mak-silla ve/veya mandibülanın ilerletilmesi ameli-yatları OSAS olgularının tedavisinde ikinci fazameliyatlar olarak bilinmektedir (Resim 19). An-cak pek çok hekim günümüzde CPAP/BPAP’ınvarlığında, kraniyofasiyal belirgin anomalisi olanolgular dışında (retrogeni, orta yüz gelişme bo-



Resim 17. Hyoid kemiğin tiroid kıkırdağa bağlanması (Açıklama metinde).

zuklukları, mikrognati vb.) bu ameliyatların en-dike olmadığını söylemektedir. Bu ameliyatlar,yukarıda anlatılan ameliyatların (birinci faz ame-liyatlar) başarısız olması halinde uygulanmasıgereken ameliyatlar olarak bildirilmişlerdir. An-cak günümüzde CPAP/BPAP’ı tolere edebilenhastalarda bu ameliyatların morbiditesinin gözealınmaması gerekir (4,9,23,24,27).

Bu ameliyatlarda amaç, mandibula veya maksil-layı ya da her ikisini birden öne alarak;

a. Farengeal hava yolunu genişletmek,

b. Dil kökünün geri kaçmasını önlemek,

c. Farenks yumuşak dokularının gerginliğini art-tırmak,

d. Özellikle mandibüler osteotomiler yoluyla ağıziçindeki potansiyel alanı arttırarak dil için dahageniş alan kazandırmaktır.



Resim 19. Maksillo-mandibüler ilerletme ameliyatı(Açıklama metinde).

Resim 18. Dil kökünün mandibulaya dikilmesi (sleep-in) ameliyatı (Açıklama metinde).

AC

DB

Dil kökü dikişi

Dil kökü dikişi

Dil kökü dikişi

Dil kökünde sağlanan ilerleme

Mandibulaya vidanıntesbit edilmesi sırasında

kullanılan özel drill

Maksillofasiyal cerrahide sıklıkla uygulanan buameliyatların diğer endikasyonları ise şu şekildesayılabilir;

e. Oklüzyonu düzeltmek,

f. Profil bozukluklarını düzeltmek (ve diğer este-tik amaçlar).

MMİ ameliyatlarının endikasyonu konarken veameliyat planı yapılırken detaylı bir sefalometrikanaliz ve hatta model cerrahisi gereklidir. Buameliyatların hastanın varolan sorunlarına yenisorunlar eklememesi (maloklüzyon, malunion,temporomandibüler eklem problemleri, profilbozukluğu, asimetrik yüz gibi) için, planlamaaşamasında hasta bir ortodontist ile birlikte de-ğerlendirilmelidir. Bu olgularda MMİ ameliyatlarıöncesinde, ameliyat sonrası için planlanan ok-lüzyona uygun diş planlaması ve tedavileri yapıl-malıdır.

5. TRAKEOSTOMİ ENDİKASYONLARI

Trakeostomi ağır OSA olguları için CPAP/BPAP’aalternatif olabilecek tek cerrahi yöntemdir. Bunedenle CPAP’ın yetersiz kaldığı veya tolere edi-lemediği hayatı tehdit edici OSAS (ağır dereceliuyku apnesi, ağır dereceli desatürasyon, CO2retansiyonu, ciddi kardiyak aritmiler, ağır dere-celi gündüz somnolansı) olgularında trakeosto-mi endikedir. Ayrıca, nokturnal hipoksemi ileilişkili belirgin koroner arter ve serebrovaskülerhastalığı olanlarda, ağır dereceli obstrüktif akci-ğer hastalarında da trakeostomi gerekebilir(9,10,15,27).

KAYNAKLAR

1. Ikematsu T. Clinical study of snoring for the past 30 ye-

ars. In: Meyer E (ed). New Discussions in Otolaryngo-

logy-Head and Neck Surgery (Cilt 1). Amsterdam: Else-

vier, 1985: 199-202.

2. Fujita S, Conway WA, Zorck F, et al. Surgical correction

of anatomic abnormalities in obstructive sleep apnea

syndrome: Uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol He-

ad Neck Surg 1981; 89: 923-7.

3. Fujita S, Conway WA, Zorck F, et al. Evaluation of the ef-fectiveness of uvulopalatopharyngoplasty. Laryngosco-pe 1985; 95: 70.

4. Colemann J, Rathfoot MC. Orofaringeal surgery in themanagement of upper airway obstruction during sleep.Otolaryngol Clin North Am 1999; 32: 23-275.

5. Fairbanks F, Fujita S. Snoring and Obstructive Sleep Ap-nea (2. baskı). New York: Raven Press, 1994.

6. Fırat H. Obtrüktif uyku apne sendromu tanısında sefalo-metrik değerlendirmenin önemi. Uzmanlık tezi, GaziÜniv. Tıp Fak. Göğüs Hast. Anabilim Dalı, Ankara, 1999.

7. Goode RL. Sleep disorders. In: Cummings CW (ed). Oto-laryngology Head and Neck Surgery. St. Louis-Toronto:Mosby Co., 1986: 1230-5.

8. Köktürk O, Köktürk N. Obstrüktif uyku apne sendromufizyopatolojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46:288-300.

9. Riley RW, Powell NB, Li KK, Guilleminault C. Surgicaltherapy for obstructive sleep apnea-hypopnea syndro-me. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principlesand Practice of Sleep Medicine. Philadelphia: WB Saun-ders Company, 2000: 913-28.

10. Levy P, Bettega G, Pepin JL. Surgical management opti-ons for snoring and sleep apnoea. Eur Respir Mon 1998;10: 205-26.

11. Boudeweyns A, Van de Heyning P. Temperature control-led radiofrequency tissue volume reduction of the softpalate (somnoplasty) in the treatment of habituel sno-ring: Results of European Multicentre Trial. Acta Oto-laryngol 2000; 120: 981-5.

12. Emery BE, Flexon PB. Radiofrequency volumetric tissuereduction of the soft palate: A new treatment for snoring.Laryngoscope 2000; 110: 1092-8.

13. Kamami Y. Outpatient treatment of sleep apnea syndro-me with CO2 laser: Laser asisted UPPP. J Otolaryngol1994; 24: 395-8.

14. Koca Ö. UPPP (uvulopalatopharyngoplasty). In: ÖmürM, Elez F (editörler). Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromuve Horlama. Istanbul: MEDİ, 2002: 47-52.

15. Li KK, Powell NB, Riley RW. Surgical management ofobstructive sleep apnea. In: Lee-Chiong T, Sateia MJ,Carskadon MA (eds). Sleep Medicine. Philadelphia: Han-ley and Belfus Inc, 2002: 435-46.

16. Kemaloglu YK, Göksu N, İnal E, Akyıldız N. Radiologic eva-luation of children with nasopharyngeal obstruction due toadenoid. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108: 67-72.

17. Kerr P, Miller T, Buckle P. The importance of nasal resis-tance in obstructive sleep apnea syndrome. J Otolaryn-gol 1992; 21:189-95.

18. Mirza N, Lanza DC. The nasal airway obstructed breat-hing during sleep. Otolaryngol Clin North Am 1999; 32:243-62.

19. Verse T, Maurer JT, Pirsig W. Effect of nasal surgery onsleep-releated breathing disorders. Laryngoscope 2002;112: 64-8.

20. He J, Kryger MH, Zorick FJ, et al. Mortality and apnea in-dex in obstructive sleep apnea: Experience in 385 malepatients. Chest 1988; 1994: 14-21.

21. Pirsig W, Verse T. Long term results in the treatment ofobstructive sleep apnea. Eur Arch Otolaryngol 2000;257: 570-7.



22. Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu epidemiyo-lojisi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 1998; 46: 193-201.

23. Troell RJ, Riley RW, Powell NB, Li K. Surgical manage-ment of the hypopharyngeal airway in sleep disorderedbreathing. Otolaryngol Clin North Am 1998; 31: 979-1012.

24. Powell NB, Riley RW, Robinson A. Surgical managementof obstructive sleep apnea syndrome. Clin Chest Med1998; 19: 77-86.

25. Elez F. Obstrüktif uyku apnesinde klasik cerrahiler. In:Ömür M, Elez F (editörler) Obstrüktif Uyku Apnesi Send-romu ve Horlama. İstanbul: MEDİ, 2002: 53-60.

26. Verse T, Kroeker B. Pirsig W, et al. Tonsillectomy for treat-ment of obstructive sleep apnea in adults with tonsillerhipertrophy. Laryngoscope 2000;110:1556-9.

27. Sher AE. Upper airway surgery for obstructive sleep ap-nea syndrome. In: McNicholas WT, Phillipson EA (eds).Breathing Disorders in Sleep. London: WB SaundersCompany, 2002: 134-48.

28. Cottle M. Nasal atrophy, atrophic rhinitis, ozena; medicaland surgical treatment. J Int Coll Surg 1958; 29: 472-84.

29. Fischer Y, Gosepath J, Amedee RG, Mann WJ. Radiofre-quency volumetric tissue reduction (RFVTR) of inferiorturbinates: A new method in the treatment of chronic na-sal obstruction. Am J Rhinol 2000; 14: 355-60.

30. Hendrick DA, Meyers A. Wound healing after laser sur-

gery. Otolaryngol Clin North Am 1995; 28: 969-86.

31. Krespi YP, Ling EH. Laser-assisted serial tonsillectomy. J

Otolaryngol 1994; 23; 325-7.

32. Ryan CF, Love LL. Unpredictable results of laser assisted

uvulopalatoplasty in the treatment of obstructive sleep

apnea. Thorax 2000; 55: 399-404.

33. Ellis PD, Williams JE, Shneerson JM. Surgical relief of

snoring due to palatal flutter: A preliminary report. Ann

R Coll Surg Engl 1993; 75: 286-90.

34. Mair EA, Day RH. Cautery-assissted palatal stiffening

operation. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115: 50.

35. Woodson BT. Modification of Woodson: Transpalatal ad-

vancement Pharyngoplasty. In: Fairbanks F, Fujita S

(eds). Snoring and Obstructive Sleep Apnea. (2. baskı).

New York: Raven Press, 1994: 147-62.

36. Powell NB, Riley RW, Troel RJ, et al. Radiofrequency vo-

lumetric reduction of the tounge. A porcine pilot study

for the treatment of obstructive sleep apnea in adults:

The efficacy of surgical modifications of the upper air-

way. Chest 1996; 111: 1348-50.

37. Coleman J, Bick P. Suspension sutures for the treatmentof obstructive sleep apnea and snoring. Otolaryngol ClinNorth Am 1999; 32: 277-85.

38. Ünver A. Sleep in tekniği. In: Ömür M, Elez F (editörler).Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Horlama. İstan-bul: MEDİ, 2002: 119-128.

Yazışma Adresi:

Dr. Oğuz KÖKTÜRK

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Beşevler, ANKARA



Documents

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Cerrahi Tedavi · tonsiller hipertrofi, dil kökü büyüklüğü, yumuşak damak-uvula ve lateral farengeal bandlardaki hipertrofi hem birinci hem