Obturarea canalelor radiculare. Materiale.

Obiective

Ca faza finala a oricarui tratament endodontic obturatia de canal (. 113) urmareste :

1.-inchiderea ermetica a canalelor pe toata lungimea si latimea lor pana la apex pentru evitarea infectarii parodontiului apical.

2.-blocarea germenilor microbieni in canaliculele dentinare pentru a le inhiba dezvoltarea.

3.-asigurarea vindecarii bontului apical prin cicatrizare cementoida sau neodentinogenetica.

. 113. Obturatie de canal pana la constrictia apicala (NICA I.)

Calitatile materialului ideal de obturatie de canal prin care se pot indeplini toate aceste deziderate, sunt urmatoarele :

a.)-sa se prepare simplu

b.)-sa fie usor de manipulat

c.)-sa se poata dezobtura usor daca est 959b14j e necesar

d.)-sa inchida etans canalul radicular necesitand a fi:

-fluid pentru a patrunde in toate anfractuozitatile

-sa nu sufere variatii dimensionale in timp

-sa fie impenetrabil pentru microorganisme

-sa nu se dizolve in saliva sau secretii

-sa nu se resoarba in canal

e.)-sa fie radioopac pentru a se putea verifica radiologic corectitudinea obturatiei

f.)-sa aiba o culoare diferita de a dentinei pentru a putea fi vizualizat la eventuala dezobturare

g.)-sa nu coloreze dintele si sa fie histofil pentru tesuturile periapicale

h.)-sa fie bacteriostatic

i.)-sa se poata steriliza si mentine steril

j.)-timpul de priza sa fie convenabil

k.)-sa nu provoace raspuns imunologic

l.)-sa nu fie mutagen sau cancerigen.

Clasificarea materialelor de obturatie de canal

Dupa starea fizica in momentul introducerii in canal si starea fizica in care se mentin, materialele de obturatie de canal se pot clasifica astfel :

A.Materiale semisolide - pastele care se impart in :

1.-Paste care se intaresc in canal cum ar fi :

a.)-materiale din grupa eugenatului de Zn

b.)-cimentul fosfat de Zn

c.)-materiale derivate de la gutaperca

d.)-bachelitele

e.)-materiale pe baza de rasini epoxidice

f.)-materiale pe baza de Ca(OH)2

2.-Paste care raman moi in canal si care pot fi :

a.)-cu actiune antiseptica indelungata: pasta iodoformata, Rockle's, Gysy, etc.

b.)-cu actiune biologica: paste pe baza de Ca(OH)2 .

B.Materiale solide

Sunt reprezentate de conurile endodontice, care pot fi:

a.)-conuri de gutaperca

b.)-conuri de argint

c.)-conuri din rasini sintetice

1. Paste care se intaresc in canal

Pastele care se intaresc pe canal sunt cele mai folosite, singure sau in asociere cu alte materiale din aceasta categorie.

1.1. Paste din grupa engenatului de Zn

Acestea rezulta din amestecul ZnO cu engenolul, care poate fi sintetic sau natural - oleum cariophilorum, la care se adauga alte substante, in scopul ameliorarii unor defecte sau a intari unele calitati.

Calitatile lor sunt:

-proprietati fizico-chimice satisfacatoare,

-pret de cost redus,

-se prepara si se manipuleaza usor,

-timp de priza convenabil,

-se dezobtureaza usor,

-inchid satisfacator canalul cu o buna etanseitate prin aderenta la dentina,

-inchiderea este insa inferioara celei a cimentului fosfat Zn sau a rasinilor epoxidice,

-actiunea antiseptica este persistenta datorita engenolului, insa destul de slaba, motiv pentru care, se adauga iodofom, trioximetilen, timol bi-iodat.

Defectele lor sunt:

-putin radioopace - se poate adauga iodofom, tetraoxid de Pb, sulfat de Ba, pulbere de Ag.

-sunt iritante pentru tesuturile periapicale, cand ajung dincolo de apex, datorita gruparilor fenolice libere din eugenol.

Se poate inlocui eugenolul cu oleum cariophilorum care este mai putin iritant, sau se pot adauga corticosteroizi precum:

-acetatul de hidrocortizon,

-acetatul de prednison,

-dexametazona, etc., care modereaza durerea prin efectul lor antiinflamator.

Preparate pe baza de engenat de Zn

Cele mai cunoscute sunt:

1.-eugenatul de Zn + 10% iodoform (un varf de spatula)

2.-formula Robin - care contine:

-pulberea formata din: ZnO + paraformaldehida + tetraoxid de Pb

-lichidul - eugenol.

3.-formula Lentullo - care contine:

-pulberea formata din: ZnO + Aristol + paraformaldehida + tetraoxid de Pb

-lichidul - oleum cariophilorum.

4.-formula N 2 Obturator - care contine:

-pulberea formata din: prednisolon, hidrocortizon, borat fenil mercuric, sulfat de Ba, dioxid de titan, subnitrat de Bi, paraformaldehida, subcarbonat de Bi, trioxid de Pb, ZnO

-lichidul format din: eugenol + cateva picaturi de ulei de trandafir.

Formula simplificata, ca material nou RC-2B contine: ZnO, saruri de Bi, dioxid de titan, paraformaldehida, excipient.

5.-formula Rickert si Grossman (Procosol) -care contine:

-pulberea cu rasini acrilice pe langa: ZnO, Ag precipitat, Aristol, saruri de Ba

-lichidul - eugenol.

6.-Endomethasone (Septodont): - care contine:

-pulberea formata din: ZnO, sulfat de Ba, trioxid de Pb, paraformaldehida, Aristol, acetat de hidrocortizon, Dexametazona, stearat de Mg

-lichidul format din eugenol.

1.2. Cimentul fosfat de Zinc

Acesta se foloseste adaugand 10% iodoform la cele doua componente: pulbere si lichid, care se spatuleaza pana la obtinerea pastei smantanoase necesare

obturatiei de canal.

Calitati:

-inchiderea perfect etansa a canalului prin aderenta intima

-contractii foarte mici de priza

-bine tolerat de tesuturile periapicale in caz de depasire a apexului.

Defecte:

-timp de priza foarte mic ( 3-5 minute) pentru obturarea pluriradicularilor

-nu este antiseptic ( se adauga iodoform, vioform, timol, pulbere de Ag)

-nu este radioopac

-este foarte greu de dezobturat datorita duritatii sale si a lipsei de solvent specific ( se asociaza cu con de gutaperca).

Indicatii:

-obturatie de canal la monoradiculari + con de gutaperca obligator

-la pluriradiculari mai ales ca obturatie de canal + con de gutaperca in rezectia apicala.

1.3. Materiale derivate de la gutaperca

Aceste materiale rezulta din solubilizarea gutapercii in solventi organici.

Se cunosc:

1.Cloroperca – este preparata extemporaneu prin dizolvarea in cloroform a gutapercii, pana se obtine o pasta care se introduce in canal cu acul Lentullo.

I se poate adauga si iodoform pentru a deveni antiseptica si radioopaca.

Dupa intarirea in canal da o contractie marcanta, motiv pentru care se aplica si con de gutaperca solid.

2.Eucaperca – este obtinuta din solubilizarea gutapercii in ulei de eucalipt. Se utilizeaza ca si cloroperca.

1.4. Materiale din grupa bachelitelor

Bachelita se obtine prin reactia de condensarea a formaldehidei cu rezorcina (un oxifenol) in mediu alcalin.

Preparatul contine 2 flacoane cu cele 2 solutii ( formaldehida si rezorcina), care prin amestecare dau o pasta fluida ce se aplica in canal cu acul Lentullo.

Preparatele noi precum:

-Riebler,

-Foredent,

-SPAD,

contin pe langa cele 2 flacoane cu solutii si 1 flacon cu pulbere pe baza de: oxid de Zn si sulfat de Ba, care prin amestecare dau o pasta smantanoasa.

Calitati:

-puternic bactericide prin formol si rezorcina

-difuzibilitate mare in canaliculele dentinare ( 2-3 mm).

Defecte:

-contractie mare de priza in timp

-iritante pentru tesuturile periapicale in caz de depasire a apexului

-coloreaza dintii in roz (contraindicate la frontali).

1.5. Materiale pe baza de rasini epoxidice

Denumiri comerciale: AH26, Diaket, Araldit, Pinox.

1.AH26

 Este prezentat ca avand doua componente:

-pulberea - continand: trioxid de Bi, pulbere de Ag, bioxid de Titan, hexametilen-tetramina

-lichidul - care este un bisfenol di-glicidil, in 2 flacoane separate.

Din acestea, pe o placuta de sticla se amesteca pulberea si 0,5 parti lichid, obtinandu-se o pasta fluida care se introduce in canal cu acul Lentullo.

Pasta astfel obtinuta se utilizeaza in obturatia de canal mixta prin asociere cu un con de gutaperca care va usura dezobturarea in caz de nevoie, intrucat nu are un solvent specific.

Priza are loc in 36-48 ore.

Calitati:

-inchiderea canelelor etansa, superioara tuturor materialelor prin aderenta perfecta la dentina

-fara contractie de priza in timp

-impenetrabil pentru saliva, secretii, germeni microbieni

-bine tolerat de tesuturile periapicale

-nu se resoarbe din canal.

Defecte:

-nu se poate dezobtura ( obligatoriu se asociaza cu con de gutaperca)

-proportia amestecului pulbere – lichid este greu de realizat.

2.Diaket

Rezulta din condensarea ciclica complexa de policetone si rasini epoxidice.

Cofretul contine: 2 flacoane cu pulbere + lichid si un flacon cu solventul materialului denumit Dialit, dozatoare pentru pulbere si lichid .

Pasta obtinuta din 0,8 parti pulbere la 1 parte lichid, se introduce in canal cu acul Lentullo si se asociaza cu un con de gutaperca.

Priza are loc in 1-2 ore.

Calitatile si defectele sunt ca la AH26.

Ne respectarea proportiilor la materialele cu rasini epoxidice dau neajunsuri precum:

a.)-pulberea in cantitate mai mica determina:

-aparitia de bule care scad rezistenta si aderenta

-disparitia radioopacitatii

-devine foarte iritant pentru tesuturile periapicale in caz de depasire a apexului.

b.)-pulberea in cantitate mai mare determina:

-scaderea aderentei si etanseitatii

-cresterea vascozitatii deci manipulare greoaie

-scurtarea timpului de priza la cateva minute.

3.5.1.5.    Materiale pe baza de hidroxid de calciu

Bernard a introdus primul pulberea de oxid de calciu si apa care a provocat prin punerea in libertate a bioxidului de carbon o reactie violenta, cu adevarate microexplozii provocand chiar fracturararea dintelui.

Pentru atenuarea violentei reactiei s-a imaginat produsul BIOCALEX care contine:

-pe langa oxid de Ca si

-glicerol, alcool, glicol, - cu rol de moderatori.

Biocalexul introdus in canal si in contact cu apa, declanseaza reactia cu eliberare de ioni OH, care produc liza substantei organice si punerea in libertate a bioxidului de carbon, care reactioneaza la randul sau cu hidroxidul de calciu.

Acesta precipita, obturand zonele unde a patruns materialul.

Calitati:

-antiseptic datorita alcalinitatii mari (pH 9-l1)

-ne iritant in cazul depasirii apexului.

Defecte:

-contractia mare de priza

-se resoarbe cu timpul din canal

-nu este radiopac.

Indicatiile pastelor cu Ca(OH)2 sunt in:

-obturatii provizorii in vederea sterilizarii

-obturatie mixta pasta-pasta

-obturatie definitiva de canal doar prin incorporarea Ca(OH)2 intr-o formula a materialelor din grupa eugenatului de Zn – RADIOCALEX.

2. Paste care raman moi in canal

In functie de modul lor de actiune aceste paste pot fi de doua feluri:

1.Paste cu actiune antiseptica indelungata

Desi puternic antiseptice, resorbindu-se in canal se folosesc numai pentru obturatii provizorii pe timp de 2-3 saptamani.

Exemple :

-pasta iodoformata Walkhoff,

-pastele Rockle’s,

-triopasta Gysy ,

-pastele Asphalin I si II, etc.

Toate acestea se introduc pe canal cu ace Lentullo.

2.Paste cu actiune biologica

 Sunt paste pe baza de Ca(OH)2 , din categoria celor folosite pentru coafajul pulpar direct in deschiderile accidentale, dar cu indicatie de utilizare endodontica.

Exemple:

-Calxid,

-Reogan,

-Regeneran,

-Calcipulpe,

-Vitapulp,

-Vitacalc, care se aplica pentru obturatii provizorii ale canalelor radiculare.

Caracteristicile lor comune sunt:

-contractie mare de priza si in timp

-pH-ul foarte crescut 10-l2.

Tehnica de aplicare

Se introduc in canal cu ace Lentullo, se mentin 5-l0 zile sub pansamente ocluzive si apoi se indeparteaza in totalitate si se face obturatia definitiva a canalelor cu paste care se intaresc in canal.

Se poate folosi si obturatia mixta a canalului gen pasta-pasta:

-treimea apicala a canalului se obtureaza cu paste pe baza de Ca(OH)2 ,

-iar celelalte 2/3 de canal cu paste care se intaresc pe canal.

Este recomandata mai ales in extirparea vitala, unii insa o folosesc si in gangrena pulpara cu rezultate clinice foarte bune, datorita inchiderii apexului si vindecarii leziunilor periapicale.

3. Materiale solide pentru obturatia de canal

Acestea au forma de prezentare comerciala ca si conuri calibrate, cu dimensiuni si grosimi corespunzatoare instrumentarului folosit pentru largirea canalelor radiculare.

Dupa materialul din care sunt confectionate ele pot fi:

1.Conuri de gutaperca

Sunt cele mai frecvente, avand in compozitie:

-gutaperca,

-ZnO,

-sulfat Ba,

-ceara,

-oxizi metalici (culoarea alba sau roz).

Avantajele acestora sunt:

-imbunatatirea etanseitatii obturatiei

-sunt ne rezorbabile

-impenetrabile pentru saliva, secretii, germeni microbieni

-au calitati radioopace

-sunt usor de dezobturat.

Indicatii:

-in obturatiile mixte de canal ( paste + con gutaperca)

-in metodele condensarii verticale si laterale ale gutapercii.

2.Conurile de argint

Contin:

-99,8 % argint si

-0,2% cupru + crom

Calitati :

-au mare flexibilitate

-au efecte antiseptice si oligodinamice prin afinitatea Ag pentru gruparile tiolice din aminoacizi, acesta denaturand metabolismul proteic microbian.

Defecte:

-greu de dezobturat

-depasirile de apex sunt iritante pentru parodontiul apical

-in timpul obturatiei se fac Rx repetate pentru controlul corectitudinii obturatiei.

Indicatii de aplicare la:

-dintii cu radacini complet formate

-premolarul I superior pentru ca are foramenul apical rotund

-radacinile vestibulare ale molarilor superiori

-radacinile meziale ale molarilor inferiori.

3.Conurile de rasini sintetice cum ar fi:

-rasinile epoxidice,

-acrilice,

-din nailon,

-poliesteri,

-teflon.

Nu prea se mai folosesc pentru ca nu sunt radio-opace si se pot solubiliza in unele componente ale pastelor de obturare.

Obturatie de canal

Procedura endodontica de obturatie de canal radicular, cunoscuta ca "scoaterea nervului", este indicata atunci cand pulpa dentara bolnava nu are capacitatea de a se vindeca si continua sa se inflameaza, devenind treptat necrozata. Extirparea pulpei este necesara pentru a evita raspandirea inflamatiei si a infectiei la tesuturile inconjuratoare.

Imbolnavirea pulpei dentare are loc de obicei in conditiile unei carii profunde sau in urma unui traumatism dentar. Alternativa tratamentului endodontic de obturatie de canal o reprezinta extractia dintelui, apoi inlocuirea acestuia cu o punte sau cu

un implant. Pastrarea dintelui natural este dezideratul tratamentelor stomatologice in general si, in plus, obturatia de canal este alternativa mai putin costisitoare.

1. Tratamentul mecanic

Pentru inceput medicul stomatolog efectueaza o anestezie locala si izoleaza campul operator cu o fasie de cauciuc. Aceasta are rolul de a tine la distanta saliva si bacteriile, precum si de a evita inghitirea sau aspirarea instrumentelor sau a medicamentelor. Utilizand un instrument electronic ("apex locator") si urmarind radiografia dentara, medicul va stabili lungimea radacinii si capatul preparatiei canalelor.

Intr-o prima etapa a tratamentului de canal se asigura indepartarea  tesutului pulpar infectat, a microorganiselor si a materialului necrotic care genereaza si mentin inflamatia pulpei, apoi se modeleaza canalele in forma conica, astfel incat sa permita si sa usureze tratamentul medicamentos si obturarea tridimensionala a canalelor.

Curatirea canalelor radiculare - Utilizand diverse freze, instrumente rotative si solutii de irigatie, medicul va crea o cavitate de acces spre camera pulpara. La molari aceasta cavitate va fi efectuata pe suprafata ocluzala, iar la incizivi si canini va fi efectuata pe spatele dintilor. Datorita iregularitatilor anatomice ale canalelor, este dificil accesul doar cu instrumentele stomatologice. Este important sa se mentina forma si pozitia anatomica, precum si locatia foramenului apical (deschizatura din varful radacinii).

Cu instrumente speciale de diferite dimensiuni, utilizate treptat de la mic la mare, medicul stomatolog scoate vasele de sange si nervii din camera pulpara, apoi stabileste lungimea preparatiei. Indepartarea in totalitate a tesutului pulpar reprezinta o conditie obligatorie a succesului tratamentului de canal. Orice rest de tesut biologic in canale reprezinta o sursa permanenta de iritatie si totodata un risc de compromitere a impermeabilitatii obturatiei.

Modelarea canalelor radiculare - In functie de fiecare caz, dotarea cabinetului sau experienta medicului stomatolog, acesta poate alege intre 10 tehnici de modelare a canalelor. Modelarea se realizeaza in conditii de irigare continua si are ca scop obtinerea unei dimensiuni ce faciliteaza obturarea - in general se doreste largirea canalelor la scara marita.

2. Tratamentul medicamentos

Cu solutii de irigare si pansamente medicamentoase temporare se doreste dezinfectia canalelor, analgezia, eliminarea exudatului apical, stimularea vindecarii si a producerii de tesut nou, precum si controlarea resorbtiei radacinii. Medicatia intracanalara se poate realiza sub forma pansamentului deschis, semioclusiv sau oclusiv.

3. Obturatia radiculara

Dupa curatate si modelare, canalele radiculare sunt clatite si uscate cu hartie absorbanta, apoi sunt obturate cu un material inert din punct de vedere biologic si insolubil in fluidele tisulare - cel mai adesea gutaperca, un compus din cauciuc. Conurile de gutaperca sunt alese in functie de dimensiunea fiecarui canal, pentru a se potrivi perfect. Prin tratament termic, gutaperca se topeste si se lipeste de peretii canalului, ocupand intreg spatiul.

Obturatia canalelor are rolul de a preveni patrunderea bacteriilor din cavitatea orala sau prin foramenul apical. Materialele utilizate pot fi solide (conuri de metal) sau semisolide (gutaperca), paste sau cimenturi pe baza de oxid de zinc, rasini sau gutaperca, paste sau cimenturi cu adeziune dentinara, paste sau cimenturi ce includ substante medicamentoase. Impreuna cu materialele solide se utilizeaza si cimenturi sau sigilanti pe baza de hidroxid de calciu. Acestia au rolul de a umple spatiul dintre peretii canalului si miezul solid, au actiune antibacteriana, lubrefiaza canalul si se pot observa pe radiografii.

Dupa obturarea canalelor urmeaza obturatia cavitatii de acces (obturatie temporara sau definitiva) si cateodata este necesara o lucrare restaurativa (in general molarii): onlay sau coroana - daca dintele este in pericol de a se fractura. In cazul in care cea mai mare parte a coroanei dintelui lipseste, este indicata pozitionarea unor pivoti in canalele radiculare. Acestia vor sustine restauratia coronara.

Tratament endodontic

Tratamentul endodontic reprezinta o serie de proceduri create pentru a mentine starea de sanatate a pulpei dentare - partea din mijlocul dintelui constituita din vase de sange si nervi. In momentul in care pulpa este bolnava sau lezata procedurile endodontice - obturatia radiculara - au ca scop pastrarea normalitatii tesuturilor

apicale, iar atunci cand apare inflamatia parodontiului apical (proliferarea infectiei din pulpa) tratamentul endodontic - obturatie radiculara cu sau fara interventii chirurgicale endodontice - au rolul de a insanatosi tesuturile apicale.

Pentru a efectua un tratament endodontic medicul stomatolog trebuie sa stabileasca intai un diagnostic corect, pe baza istoricului medical si a relatarilor pacientului, radiografiilor dentare, precum si a examinarii intra si extra-orale. Se pot folosi urmatoarele tipuri de testare: palpare, percutie, test de mobilitate, analiza ocluzala, transiluminare, testul de sensibilitate pulpara, explorarea sinusurilor, cautarea fisurilor. Tratamentul endodontic se va efectua in general pe dintii importanti din punct de vedere estetic sau functional, dar se va avea in vedere si prognosticul favorabil.

Indicatii pentru tratament de canal - obturatie radiculara:•  Leziuni sau necroze pulpare ireversibile, in lipsa parodontitei apicale.•  Devitalizare electiva in urmatoarele cazuri: pentru a oferi spatiu pentru introducerea stalpului, inaintea constructiei unei proteze, cand se doreste efectuarea unei restaurari dentare si sanatatea pulpei este indoielnica, posibilitatea ca pulpa sa fie expusa in timpul unei restaurari, inainte de rezectie apicala si hemisectie.

Contraindicatii pentru tratament de canal - obturatie radiculara:•  Dinti care prezinta imposibilitatea de a fi functionali sau restaurati.•  Dinti cu sprijin periodontal insuficient.•  Dinti cu prognostic negativ sau pacienti necooperanti.•  Igiena orala deficitara si care nu poate fi imbunatatita in timp scurt.

Indicatii pentru retratament endodontic:•  Dinti cu obturatie radiculara inadecvata si cu evidentiere radiologica si / sau simptome de parodontita apicala persistenta sau in curs de dezvoltare.•  Dinti cu obturatie radiculara inadecvata, atunci cand restauratia coronara trebuie sa fie inlocuita sau coroana naturala urmeaza sa fie supusa unui tratament de albire dentara.

Indicatii pentru tratament chirurgical endodontic:•  Parodontita apicala evidentiata radiologic si / sau simptome asociate cu obstructionarea canalului radicular (cu imposibilitate de rezolvare pe cale nechirurgicala).•  Parodontita apicala evidentiata radiologic sau clinic si / sau simptome prelungite pe o perioada lunga de timp.•  Stare de boala prelungita sau aparuta in urma tratamentului de canal radicular, cand retratamentul endodontic nu este indicat.•  Perforatia apexului radicular si imposibilitatea retratarii cu acces din cavitatea pulpara.

Contraindicatii pentru tratament chirurgical endodontic:

•  Factori anatomici locali, cum ar fi apex radicular inaccesibil.•  Dinte cu sprijin periodontal inadecvat.•  Pacient necooperant.•  Pacient cu un istoric medical compromis - igiena orala deficitara si care nu poate fi imbunatatita in timp scurt.

Alternative la tratamentul endodonticIn momentul in care pulpa dentara este afectata, singura alternativa a tratamentului endodontic este extractia dintelui. Pentru a pastra functia masticatorie si pentru a preveni deplasarea dintilor produsa de spatiul ramas liber, dintele extras trebuie sa fie inlocuit cu un dinte protetic sau cu o punte dentara. Aceste proceduri alternative necesita insa costuri si pierdere de timp mai ridicate decat in cazul tratamentului endodontic si restaurarii dintelui natural.

Evolutia instrumentarii endodontice si obturarii catre o tehnica simplificataPartea I

 

Evolutia tratamentului endodontic cuprinde introducerea instrumentarii rotative crown-down cu instrumente de nichel-titan (Ni-Ti) si utilizarea de gutaperca termoplastifiata pentru obturarea canalelor. Desi aceste tehnici au adus practicienilor solutii la problemele intalnite in cazul procedeelor de generatie anterioara, ele au prezentat si deficiente care au starnit unele critici. Astfel, a fost dezvoltata o tehnica sistematica ce asigura o abordare simplificata a instrumentarii si obturarii canalelor radiculare. Acest articol trece in revista aspecte ale tehnicilor endodontice anterioare si prezinta protocolul clinic al tehnicii endodontice simplificate.

Evolutia tratamentului endodontic

A fost facilitata de introducerea de materiale si metode ce au rezolvat unele probleme procedurale si clinice asociate tehnicilor mai vechi. Inovatiile au inclus instrumentarea rotativa crown-down cu instrumente de nichel-titan, precum si obturarea canalelor cu gutaperca termoplastifiata. Avantajele decurg din reducerea suprasolicitarii manuale prin utilizarea instrumentelor groase de otel inoxidabil in canalele curbe, posibilitatea abordarii canalelor curbe fara transpozitia apexului (fig.1), posibilitatea de a prepara canalele cu o conicitate continua de patru numere sau mai mult (fig.2) si posibilitatea consecutiva de a adapta apical conuri cu numere mai mari, ceea ce limiteaza transportarea lor apicala, prevenind depasirile (fig.3).

Aceste noi abordari ale tratamentului endodontic au limitat presiunile de condensare laterala si verticala, care puteau duce la depasiri apicale si fracturi

radiculare. De asemenea, este facilitata crearea unui spatiu mai usor de abordat cu hipoclorit de sodiu si RC Prep (contine aproximativ 15% EDTA si peroxid de hidrogen) ceea ce duce la obtinerea unui canal care prezinta mai putin detritus organic remanent. Respectand aceste tehnici, stomatologii pot folosi ca material de obturatie gutaperca, reducand utilizarea cimentului ca material secundar de sigilare, gutaperca putand fi adaptata intim la peretii radiculari fara a fi necesara o forta verticala excesiva (fig. 4). Implementarea acestor tehnici i-a confruntat pe stomatologi cu diverse probleme care si-au gasit abia acum un ecou critic in literatura de specialitate si care au constituit baza unei noi dezvoltari a tratamentului endodontic. Aceste inovatii cuprind utilizarea sistematica a doua tehnici endodontice una care asigura o instrumentare simplificata a canalului radicular si o a doua care ofera o modalitate simpla de a obtine o obturatie corecta.

Fig.1 incercarea de a utiliza instrumente din otel inoxidabil cu diametru mare la nivelul unei curburi, provocand depasirea apexului

Fig.2 Conicitatea continua de sase numere sau mai mult

Fig.3 Exemplu de nepotrivire a unui con 0,2 comparativ cu unele mai mari in ceea ce priveste rezistenta la extruzia apicala a gutapercii in cazul aplicarii unei forte verticale

Evolutia tehnicilor endodontice

Suprasolicitarea manuala a fost asociata cu utilizarea instrumentelor de otel inoxidabil reamers (burghiu) si files (pila) ISO standard 0.02. Pe masura ce se mareste diametrul instrumentului, stomatologul exercita o forta verticala mai mare pentru a atinge nivelul apexului. Rezulta suprasolicitarea mainii si deformarea canalului. Deoarece instrumentele reamers rotative Ni-Ti prezinta supraelasticitate si se pot angaja in curburi fara sa deformeze traiectul initial canalar (fig. 5), practicienii au ales utilizarea lor pentru a elimina suprasolicitarea manuala

Fig. 4 Gutaperca aplicata intim la peretii canalului

Fig. 5 Posibilitatea abordarii canalelor curbe fara deformare si transportare apicala

Fig. 6 Fracturarea instrumentului in urma oboselii aliajului

Totusi, instrumentele de Ni-Ti prezinta oboseala rapida a aliajului atunci cand se angajeaza in canale curbe cu ajutorul sistemelor rotative, ceea ce poate cauza fracturarea instrumentului (fig 6).

Prin urmare, practicienii au adoptat tehnici crown-down pentru a compensa tendinta la fracturare a Ni-Ti sub actiunea fortelor de tensiune.

Un calibru 0.02 il limiteaza pe practician la obturarea canalelor cu conuri de gutaperca 0.02 care sunt aproape paralele, necesita un ciment lubrifiant si ofera o rezistenta redusa la inaintarea in sens apical cand sunt condensate vertical. Desi practicarea unui stop apical poate preveni extensia gutapercii, se compromite curatarea portiunii celei mai apicale a sistemului endodontic. in plus, rezulta frecvent adaptarea precara la nivelul peretilor canalului.

Cu cat calibrul canalului si al conului este mai mare, cu atat presiunea laterala exercitata de ciment este mai accentuata, obturand eficient toate canaliculele secundare. Cele mai multe companii care recomanda prepararea largita a canalului cu Ni-Ti, recomanda obturarea cu gutaperca termoplastifiata.

Condensarile verticala si laterala determina un nivel inalt de suprasolicitare laterala ce poate fracura vertical radacina, mai ales atunci cand exista de la inceput o fractura incipienta. Tehnicile termoplastice permit adaptarea gutapercii la nivelul peretilor radiculari, presiunea fiind minima. Deoarece condensarea laterala nu este o metoda eficienta de adaptare a gutapercii la peretii canalului, este necesar un strat de ciment pentru a umple golurile formate intre gutaperca si peretii canalului, precum si intre conul master si conurile accesorii. in cazul tehnicilor termoplastice, gutaperca se adapteaza la peretii canalului astfel incat este necesar doar un strat extrem de subtire de ciment. Gutaperca termoplastifiata se contracta mai mult decat cele 10 secunde de condensare verticala recomandate pentru a compensa contractia. Mai mult, aplicarea de caldura in timpul obturarii termoplastice poate afecta ligamentul parodontal si poate produce depasiri iritative.

Deoarece gutaperca este un material care poate absorbi energia termica fara sa o transfere, ea este un bun izolator ce protejeaza dentina radiculara si ligamentul parodontal impotriva temperaturilor inalte generate de unele manevre terapeutice. Un dezavantaj este reprezentat de contractia ce continua de la 45 minute la 10 ore dupa indepartarea sursei clasice, timp in care se contracta 6%.

Tehnica endodontica simplificata

Desi introducerea instrumentarii crown-down cu instrumente de Ni-Ti si a obturatiei termoplastice a eliminat neajunsurile endodontiei traditionale, se remarca un potential mai mare de fracturare a instrumentelor si de traumatizare termica a ligamentului periodontal. Tehnica endodontica simplificata (SETs) a fost proiectata tocmai pentru a elimina aceste doua neajunsuri. SETs presupune o secventa simpla a utilizarii instrumentelor de mana reamers din otel inoxidabil si reamers Ni-Ti, combinate cu utilizarea conservativa a numarului 2 peeso reamer, permitandu-i stomatologului sa prepare rapid si eficient canalul in vederea utilizarii unei spire bidirectionale care obtureaza tridimensional canalul cu o rasina epoxidica si cu plasarea unui singur con de gutaperca.

Instrumentele reamers din otel inoxidabil sunt folosite in tehnica step-back pentru a crea o conicitate de 0.5 fara a defoma canalul si fara a suprasolicita excesiv mana operatorului, deoarece ele se angajeaza pe curbura canalara si largesc canalul fara a deforma traiectul anatomic al radacinii. Otelul inoxidabil poate fi supus la forte de torsiune mai mari decat aliajul Ni-Ti, fara a se fractura.

SETs presupune un step-back de un milimetru.

Utilizand tehnica step-back, s-a inregistrat o reducere a durerii post-operatorii cu peste 80% in ultimii 2,5 ani.

SETs asigura spatii canalare largi, asfel incat sunt facilitate alezarea si debridarea cu solutii ce dizolva detritusul organic. Se recomanda utilizarea hipocloritului de sodiu (aproximativ 5,25% ) si RC Prep. Folosind SETs, configuratia finala a canalului faciliteaza plasarea hipocloritului de sodiu si RC Prep pana la 1-2 mm distanta de apex, asigurand o debridare corecta. Pentru a impiedica refluarea hipocloritului de sodiu dincolo de apex, se utilizeaza un ac de marimea 30, sub o presiune foarte redusa, care permite eliminarea a numai 2 pic/sec din varful acului.

 

Bibliografie

http://www.medici-stomatologi.ro

http://www.tehnicaldent.ro

http://www.dentotal.ro/

http://www.coltene.com/