chirurgia ruky 2014Možnosti riešenia skafolunátnej disociácie

chirurgia ruky

ManažMent pacienta s osteoartrózou ruky – Možnosti využitia topických nesteroidných antiflogistík

artroskopia zápästia

rekonštrukcia palca ruky po aMputácii

odborná príloha časopisu

Zastúpenie v SR: Berlin-Chemie AG, Palisády 29, 811 06 Bratislava · tel.: 02/5443 0730, fax: 02/5443 0724 · e-mail: bratislava@bcsk.sk

Tento materiál je určený pre odbornú verejnosť a interné účely spoločnosti.SK_FAS-03-2014-Reminder

slnečnému žiareniu vrátane solárií a odporúča sa chrániť ošetrované miesta oblečením, aby sa predišlo riziku fotosenzitivity. Pacienti s astmou v kombinácii s chronickou nádchou, chronickou sínusitídou, a/alebo nosovou polypózou majú vyššie riziko alergie na kyselinu acetylsalicylovú a/alebo NSAIDs ako zvyšok populácie. Liekové a iné interakcie: Neboli hlásené žiadne interakcie Fastum gelu s inými liečivami. Pacientov liečených kumarínom sa odporúča pravidelne monitorovať. Fertilita, gravidita a laktácia: Ketoprofen sa nesmie používať počas tre-tieho trimestra gravidity. Použitie ketoprofenu počas prvého a druhého trimestra a počas laktácie sa neodporúča. Nežiaduce účinky: Lokálne kožné reakcie, ktoré sa môžu postupne rozšíriť aj mimo miesta aplikácie, erytém, pruritus, ekzémy, pálenie, zriedkavo sa môžu vyskytnúť fotosenzitívne reakcie, dermatitídy, urtikária, veľmi zried-kavo sa môže vyskytnúť anafylaktická reakcia, hypersenzitívna reakcia, peptický vred, gastrointestinálne krvácanie, hnačka, zlyhanie obličiek. Veľkosť balenia: 50 g a 100 g gélu, tuba s dávkovačom s 50 g a 100 g gélu. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite s. r. l., Via Sette Santi 3, 50131 Florencia, Taliansko. Spôsob výdaja lieku: viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku oboznámte sa, prosím, s úplnou informáciou o lieku v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Posledná revízia textu: august 2014. Dátum výroby materiálu: september 2014. Použitá literatúra: 1. SPC Fastum® gel.

Fastum® gelLiečivo: 100 g gélu obsahuje: ketoprofenum 2,50 g. Terapeutické indikácie: Lokálna liečba bolestivých ochorení osteoartikulárneho a svalového systému reumatického a traumatického pôvodu: pomliaždeniny, vyvrt-nutia, natiahnutia svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrových svalov (lumbago). Fastum gel je indikovaný u dospelých pacientov. Dávkovanie a spôsob podávania: 3 – 5 cm gélu jeden až dva razy denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na ketoprofen, kyselinu acetylsalicylovú, na iné nesteroidové protizápalové lieky a fibráty (lieky znižujúce cholesterol) alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, anamnéza akejkoľvek fotosenzitívnej reakcie, známe hypersenzitívne reakcie ako sú príznaky astmy, alergická rinitída na ketoprofén, fenofibrát, kyselinu tiapro-fénovú, kyselinu acetylsalicylovú alebo na iné NSAID, anamnéza kožnej alergickej reakcie na ketoprofén, kyselinu tiaprofénovú, fenofibrát alebo blokátory UV žiarenia alebo parfémy, pobyt na slnku, dokonca aj v prípade nepria- meho slnka, vrátane UV žiarenia zo solária počas liečby a 2 týždne po jej ukončení. Fastum gel sa nemá aplikovať na patologicky zmenenú kožu ekzémom, infekciou alebo akné, otvorené rany ani v blízkosti očí, tretí trimester gravidity. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Topická aplikácia väčšieho množstva môže mať systémové účinky, vrátane precitlivenosti a astmy. Pri vzniku akejkoľvek kožnej reakcie, vrátane kožných reakcií po súbežnej aplikácii prípravkov obsahujúcich oktokrylén, sa má liečba ihneď prerušiť. Po každej aplikácii gélu je potrebné dôkladné umytie rúk. Miesto aplikácie gélu nemá byť prekryté tesným (nepriedušným) obväzom alebo odevom. Počas doby aplikácie gélu a nasledujúce 2 týždne po jej ukončení sa ošetrované miesta nemajú vystavovať

rýchla úľava od bolesti1

lokálna liečba bolestivých ochorení osteoartikulárneho a svalového systému reumatického a traumatického pôvodu:

pomliaždeniny, vyvrtnutia, natiahnutia svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrových svalov (lumbago).

FASTUM_ Inzercia 205x265.indd 1 17. 9. 2014 17:33:16

1

Ruka je to čo hladí, ale aj to čo haní,ruka pomáha na svet, ale aj zabíja,ruka je neha, tvoriteľ diela,človek chráň si ju, je prejavom tvojho Ja...

Vážení čitatelia.Po prvýkrát sa vám dostáva do rúk odborná príloha časopisu Bedeker zdravia s názvom Chirurgia ruky, ktorú pri príležitosti jubilejného X. kongresu chirurgie ruky pripravila Slovenská spoločnosť chirurgie ruky v spolupráci so spoločnosťou RE-PUBLIC, s. r. o.

Slovenská spoločnosť chirurgie ruky vznikla na základe spolupráce rôznorodých špecializovaných odborov. Z konzervatívnych sú nimi pediatria, neurológia, interné disciplíny a z chirurgických odborov všeobecná chirurgia, detská a dospelá úrazová chirurgia, ortopédia, rekonštrukčná chirurgia, plastická chirurgia, neurochirurgia a reha-bilitácia. Všestrannosť vyplýva z charakteristiky anatómie a fyziológie ruky. Ako ruka sa klasicky anatomicky označuje oblasť ruky od zápästia po prsty. Biomechanicky je ruka integrálnou súčasťou hornej končatiny a pri poškodení nervov, svalov či ciev v oblasti ramena, predlaktia, ale aj mozgu, či už úrazom alebo chorobou, sa môže ruka stať nefunkčnou.

Odbor chirurgia ruky sa zaoberá diagnostikou, liečbou ochorení, úra-zov, malformáciami, poruchou funkcie ruky, ako aj celej hornej konča- tiny so zreteľom tiež na kožu, svaly, nervy, cievy a kosti.Ruka nie je len orgánom úchopu a manipulácie s predmetmi, čo možno pokladať za jej hlavnú funkciu, ale obrovským množstvom receptorov predstavuje aj zmyslový orgán hmatu. Pri súčinnosti s mozgom dokáže vytvárať umenie, písať, maľovať. Ruka podporuje gestikuláciou reč, vie vykonávať povely...

Ruka predstavuje absolútnu dokonalosť fylogenetického vývoja človeka!

Verím, že suplement Chirurgia ruky bude pre vás podnetným čítaním.

doc. Mudr. silvia vajcziková, phd.prezidentka slovenskej spoločnosti chirurgie ruky

editoriál

obsah

3 ...Možnosti riešenia skafolunátnej disociáciedoc. MUDr. Silvia Vajcziková, PhD., MUDr. Miroslav Kilian, MUDr. Marián Šajter, MUDr. Peter Csőrgő

5 ...Chirurgia rukyMUDr. Teodor Kluka, PhD.

7 ...Manažment pacienta s osteoartrózou ruky – možnosti využitia topických nesteroidných antiflogistík MUDr. Elena Ďurišová, MUDr. Elena Rexová, MUDr. Peter Rexa

9 ...Artroskopia zápästiaMUDr. Tomáš Heger

13 ...Rekonštrukcia palca ruky po amputáciiMUDr. Drahomír Palenčár, PhD.

16 ...AbstraktyX. sloVeNskÉho koNgresu chirurgie ruky

chirurgia ruky 2014odborná príloha časopisuBedeker zdravia

odBorný garant:doc. Mudr. sylvia vajcziková, phd.

redakčná rada:prof. Mudr. ladislav hegyi, drsc.prof. Mudr. peter krištúfek, csc.

vydavateľ:re-puBlic s.r.o.sídlo: trnavská 28, 821 08 Bratislavaoffice: cukrová 14, 813 39 Bratislava

riaditeľka:Mgr. iveta kožkováe-mail: kozkova@re-public.sk

account Manager: Mgr. iva hložková tel: 02/59 324 226e-mail: hlozkova@re-public.sk

editorka:Mgr. ivana Baranovičovátel: 02/59 324 224e-mail: baranovicova@re-public.sk

jazyková korektorka:Mgr. zuzana voštenáková

adMinistrácia:Mgr. katarína schifftel: 02/59 324 225e-mail: schiff@re-public.sk

grafická úprava:grep grafika & propagácia sylvia chladná

tlač:devin printing house, s. r. o.

registračné číslo: Mk sr ev 2497/08, issn 1337-2734

Upozornenie:Na všetky príspevky sa vzťahuje autorské právo. Za obsah textov a reklám zodpovedajú ich autori a zadávatelia. Vydavateľ si vyhradzuje právo na skrátenie a formálnu úpravu textu, ako aj na jeho jazykovú úpravu. Vydavateľ si tiež vyhradzuje právo na umiestnenie inzercií a reklamných článkov, pokiaľ nebolo dohodnuté ich umiestnenie so zadávateľom. Kopírovanie a rozširovanie textov, grafov a fotografií, alebo ich častí je povolené len s písomným súhlasom vydavateľa. Uverejnené texty, príspevky a reklamy majú výlučne informatívny charakter a v žiadnom prípade nemôžu nahradiť stanovenie diagnózy odborným vyšetrením, stanoviť liečebný postup, meniť spôsob liečby, alebo ho určovať, najmä užívaním liekov, alebo iných prípravkov, ktoré musia byť vždy vykonávané a konzultované s príslušným odborným lekárom. Vydavateľ nezodpovedá za škody, alebo prípadné nepríjemnosti, ktoré by mohli vzniknúť nedodržaním tejto povinnosti.

PARTNERI:

2

3

úvodStabilita karpu, jeho intaktný ligamentózny aparát je pred-pokladom plnej funkcie ruky. Porušenie stability karpu môže vzniknúť úrazmi – instabilná zlomenina člnkovej kosti, skafo- lunátna disociácia, ligamentózne poškodenia karpu, zlomeni- ny distálneho rádia. V neskoršom vývoji to môže byť následok zle zhojenej zlomeniny rádia, nekróza lunata, ako aj celkové ochorenia – polyartritída. (1, 2)

instability karpuMechanizmus vzniku instability je 3D pohyb v karpe – hyper-extenzia, ulnárna dukcia a interkarpálna supinácia. Podľa veľkosti jednotlivej pohybovej sily na karpus sa diagnostikuje poškodenie rôznych ligamentóznych štruktúr. (3, 4)Dorzálna instabilita vzniká najčastejšie ako následok instabil-nej zlomeniny skafoidu, perilunárnej luxácie, De Quevain lu- xačnej zlomeniny. Pri ruptúre ligamentózneho aparátu dochádza k dorzál-nemu vyoseniu lunátu so subluxáciou palmárne, k rotácii a palmárnej flexii skafoidu, pričom jeho dorzálna časť rotuje dorzálne, čo má za následok zmenu dlhej osi stredného karpu a jej instabilitu.V súčasnosti skafolunátnu disociáciu možno prehliadnuť po-merne často aj ako prídavný úraz zlomeniny distálneho rádia, ktorá bola ošetrená operačne uhlovo stabilnou dlahou bez následnej imobilizácie. Výskyt poškodenia karpálnych väzov ako súčasť zlomeniny distálneho rádia, kostí karpu je od desať až po 30 %. Skorou rehabilitáciou dochádza následkom roztrh-nutia ligamentózneho aparátu medzi distálnym rádiom, ska-foidom, lunatom a kapitatom k disociácii a instabilite karpu, k rotácii skafoidu, s následnou ťažkou rádiokarpálnou ar-trózou.Medzi klinické príznaky patrí bolestivá a limitovaná hybnosť zápästia, oslabenie svalovej sily, opuchy na chrbte ruky.

diagnostikaJe pomerne jednoduchá – štandardné rtg. snímky v dvoch (až štyroch) na seba kolmých rovinách nám dávajú dosta-točnú informáciu o anatomických pomeroch karpu. V prípade nejasnosti je indikované skiaskopické vyšetrenie pod rtg. zosilovačom, MR vyšetrenie, prípadne pri podozrení z kostnej lézie karpu CT. Výbornú diagnostickú metódu pred-stavuje artroskopia, pomocou ktorej možno ošetriť čerstvé ruptúry väzov karpu.

chirurgická liečbaLiečba úrazovej skafolunátnej disociácie by mala byť v súčas-nosti vždy chirurgická, ako prevencia následnej rádiokarpál-nej artrózy.V akútnych stavoch je primárna sutúra ligamentózneho apará-tu skoro vždy možná a jej dlhodobé výsledky sú uspokojivé.V prípade starších, prehliadnutých ruptúr sa odporúčajú rôzne typy ligamentóznych plastík, BTB plastiky so stabilizáciou ska-foidu, lunata a kapitata aspoň K-drôtmi a následnou sadrovou imobilizáciou na šesť až 12 týždňov. (5, 6)V súčasnosti sa preferuje na niektorých pracoviskách parciál-na 3 – 4 artrodéza karpálnych kostí pomocou špeciálnych dláh, skobičiek a skrutiek. Medzi viac-menej paliatívne zákroky patrí rádiokarpálna ar-trodéza, resp. proximálna karpektómia.

Metodika a materiálNa II. ortopedicko-traumatologickej klinike UNB sme s diag-nózou inveterovanej skafolunátnej disociácie (tri až šesť me-siacov po úraze) operovali sedem pacientov metódou popísa-nou Herbertom a kol. (9, 10, 11, 12). Princíp spočíva v otvorenej repozícii skafolunátnej disociácie, skafolunátnej artrodéze stabilizovanou Herbertovou skrutkou, ktorá udržuje stabili-tu asi rok. Potom dochádza k jej uvoľneniu a v prípade nut-nosti sa extrahuje. Podľa autorov dochádza k pevnej fibróznej artrodéze, ktorá predstavuje záruku pomerne silného úchopu,

MožNosti riešeNia skafoluNátNej disociácie

doc. Mudr. silvia vajcziková, phd., Mudr. Miroslav kilian, Mudr. Marián šajter, Mudr. peter csőrgő ii. ortopedicko-traumatologická klinika un Bratislava

súhrnpríspevok poukazuje na závažnosť prehliadnutia úrazu karpálnych ligament, na možnosti operačnej liečby a rekonštrukcie poúrazových skafolunát-nych väzov ruky. autori popisujú operačnú techniku podľa herberta a filana ako možnosť liečby skafolunátnej disociácie. kľúčové slová: skafolunátne ligamentá, skafolunátna rekonštrukcia, úrazy ligamentózneho aparátu ruky a zápästia

suMMary possiBility of solution of scapholunate dissociationthis paper review various surgical technique used in repair or reconstruction of scapholunate ligament after the injury. the authors describe surgery technique according to herbert and filan as a possibility of treatment of scapholunate dissociation. key words: scapholunate ligament, scapholunate reconstruction, hand and wrist ligament injury

associated professor sylvia vajcziková, M. d., ph.d., Miroslav kilian, M. d., Marián šajter, M. d., peter csőrgő, M. d., 2nd university department of orthopaedics and traumatology of the faculty of Medicine of the comenuis university and university hospital Bratislava

4

ako aj zachovania svalovej sily. Názory jednotlivých autorov na túto operačnú techniku sú značne odlišné (7, 8).

záverKrátkodobé výsledky, až na jedného pacienta, kde došlo k uvoľneniu skrutky pre nesprávnu polohu, sú uspokojivé. Poúrazová dorzálna instabilita karpu predstavuje jeden zo závažných úrazov a ich komplikácií pri úrazoch ruky a zápäs-tia.

LITERATúRA1. Watson, H., Ottoni, L., Pitts, E. C., Handal, A. G.: Rotary sub-luxation of the scaphoid: a spectrum of instability. J Hand Surg [Br] 1993;18(1):62–64.

2. Taleisnik, J., St. Louis: Mosby; 1982. Scapholunate dissocia-tion; pp. 341–348.

3. Linscheid, R. L.: Scapholunate ligamentous instabilities (dissociations, subdislocations, dislocations) Ann Chir Main. 1984;3(4):323–330.

4. Linscheid, R. L., Dobyns, J. H.: Treatment of scapholunate dissociation. Rotatory subluxation of the scaphoid. Hand Clin. 1992;8(4):645–652.

5. Lavernia, C. J., Cohen, M. S., Taleisnik, J.: Treatment of scapholunate dissociation by ligamentous repair and capsu-lodesis. J Hand Surg Am. 1992;17(2):354–359.

6. Kevin, Eng., Wagels, M., Stephen K. Tham: Cadaveric Scaph-olunate Reconstruction Using the Ligament Augmentation and Reconstruction System J Wrist Surg. Aug 2014; 3(3): 192–197.

7. Brunelli, G. A,, Brunelli, G. R.: A new technique to correct carpal instability with scaphoid rotary subluxation: a prelimi-nary report. J Hand Surg Am. 1995;20(3 Pt 2):S82–S85.

8. Van Den Abbeele, K. L. S., Loh, Y. C., Stanley, J. K., Trail, I. A.: Early results of a modified Brunelli procedure for scapholu-nate instability. J Hand Surg [Br] 1998;23(2):258–261.

9. Herbert, T. J,, Hargreaves, I. C., Clarke, A. M.: A new surgi-cal technique for treating rotatory instability of the scaphoid. Hand Surg. 1996;1:75–77.

10. Rosenwasser, M. P., Miyasajsa, K. C., Strauch, R. J.: The RASL procedure: reduction and association of the scaphoid and lunate using the Herbert screw. Tech Hand Up Extrem Surg. 1997;1(4):263–272.

11. White, N. J. R. D., Crow, S. A., Swart, E., Rosenwasser, M. P.: Reduction and association of the scaphoid and lunate (RASL): long-term follow-up of a reconstruction technique for chronic scapholunate dissociation. J Hand Surg Am. 2010;35:16–17.

12. Filan, S. L., Herbert, T. J.: Herbert screw fixation for the treatment of scapholunate ligament rupture. Hand Surg. 1998;3:47–55.

KONTAKT:doc. MUDr. Silvia Vajcziková, PhD. II. ortopedicko-traumatologická klinika UN BratislavaAntolská 11tel: 02/68673307e-mail: vajczikova@pe.unb.sk

5

úvodĽudská ruka je dôležitý orgán a ako povedal Aristoteles, nástroj nástrojov. Vďaka svojej dokonalej anatomickej stavbe kombinu-je široký rozsah funkcií. Od dokonale jemnej motoriky potreb- nej napríklad v mikrochirurgii, po silové atletické disciplíny. Ruka zohráva pre človeka existenčnú úlohu, vďaka hmatu si vytvárame predstavu o vonkajšom svete, vďaka tomu istému orgánu dokážeme svoje predstavy pretaviť do skutočnosti. Slúži na komunikáciu medzi ľuďmi, ako aj na komunikáciu našich emócií. Netreba zabúdať na často opomínanú estetickú funkciu ruky, ktorá sa v poslednej dobe často požaduje. (1,2,3)

popis medicínskeho odboru chirurgia ruky Pre toto rozmanité funkčné zapojenie je ruka vybavená enormnou motorickou činnosťou a žiaľ, aj neobyčajne vys-tavená možnosti poranenia. úrazy na horných končatinách, predovšetkým rúk, podľa rôznych štatistík predstavujú prib-ližne tretinu všetkých úrazov, ak k tomu prirátame ešte iné ochorenia, najmä reumatoidné postihnutia šliach a kĺbov ruky, vývojové malformácie, infekcie a ďalšie stavy vyžadujúce chirurgickú intervenciu, je prirodzené, že vo vyspelých kra-jinách si tento odbor postupne získal svoju samostatnosť. V zahraničí predstavuje chirurgia ruky nadstavbový alebo certifikovaný medicínsky odbor, ktorý zásadným spôsobom ovplyvňuje kvalitu života detskej i dospelej populácie, s vy-sokou spoločenskou, sociálnou a ekonomickou návratnosťou. V Európe majú rôzne krajiny rôzne vzdelávacie programy a kladú odlišný dôraz na požiadavky ako sa stať chirurgom ruky. Vo Fínsku sa chirurgia ruky považuje za samostatnú špecializáciu a vzdelávanie v oblasti chirurgie ruky možno uskutočniť bez predchádzajúcej špecializácie v ortopédii alebo

v plastickej chirurgii. V niektorých krajinách (napr. Nemecko, Maďarsko, Švédsko) je chirurgia ruky samostatná kvalifikácia s praktizujúcimi formálne trénovanými v chirurgii ruky, ktorí podstúpili odbornú prípravu v ortopédii, plastickej chirur-gii alebo vo všeobecnej chirurgii. Európskych chirurgov ruky reprezentujú národné spoločnosti zastrešené vo Federácii Európskych Spoločností pre chirurgiu ruky (Federation of Eu-ropean Societies for Surgery of the Hand – FESSH). Zatiaľ u nás táto nadstavba, respektíve samostatný certifiko- vaný odbor, v rozsahu, v akom je prítomná v niektorých kra-jinách, chýba. Postupne však preberáme medzinárodné pos-tupy a máme rozpracovanú koncepciu zdravotnej starostli- vosť v odbore chirurgia ruky. Chirurgia ruky vo svojej koncepcii je samostatný medicínsko-chirurgický odbor, ktorý sa zaoberá problematikou ochorení ruky a zápästia, ich prevenciou, diag- nostikou a terapiou. Jej hlavným cieľom je obnoviť funkciu ruky, ktorú by sme mali považovať za kľúčový orgán úchopu a citlivosti. Využíva úzku medziodborovú spoluprácu so základnými chirurgickými odbormi ako všeobecná chirurgia, ortopédia, traumatológia, plastická chirurgia, detská chirur-gia, neurochirurgia, ale aj nechirurgickými odbormi ako fyzio- terapia, rehabilitácia, rádiológia. Liečba ochorení rúk v prvej fáze chirurgom vyškoleným v chirurgii ruky ponúka paciento-vi najväčšiu šancu na dobrý výsledok. Platí to najmä pre úrazy, ktoré sú obzvlášť časté, kde ich hlavne v menších nemocni- ciach riešia menej vzdelaní chirurgovia, s horšími výsledkami. Programom operačnej intervencie sú ako elektívne, tak aj ne-odkladné výkony úrazov hornej končatiny. Náplň chirurgie ruky pozostáva z riešenia vrodených a získaných chýb (4, 5), tab. č. 1.

chirurgia ruky

Mudr. teodor kluka, phd. klinika plastickej, rekonštrukčnej a estetickej chirurgie, univerzitná nemocnica l. pasteura, košice

súhrnchirurgia ruky sa zaoberá vrodenými a získanými ochoreniami rúk. na slovensku je založená slovenská spoločnosť chirurgie ruky, ktorá zastrešuje tento medicínsky odbor. v rámci európy existuje európska spoločnosť chirurgie ruky (fessh) a v medzinárodnom meradle je zastrešujúca Medzi- národná spoločnosť chirurgie ruky (ifssh).kľúčové slová: ruka, chirurgia ruky, rozdelenie chirurgie ruky

suMMary hand surgery hand surgery deals with congenital and acquired diseases of the hands. in slovakia there is slovak society for surgery of the hand established which covers this medical field. wthin europe it is the federation of european societies for surgery of the hand (fessh) and internationally there is the umbrella organisation international federation of societies for surgery of the hand (ifssh) established.key words: hand, surgery of the hand, division of the surgery of the hand

teodor kluka, M. d., phd., department of plastic, reconstructive and aesthetic surgery, l. pasteur university hospital of košice

obr. 1 fotografia pacienta s vrodenou chybou

– symbrachydaktýliou a stav po separácii.

6

záverVíziou Slovenskej spoločnosti chirurgie ruky je ďalšie vzdelávanie chirurgov v odbore chirurgie ruky, ktorého obsa-hom by malo byť získavanie vedomostí a skúseností v profy-laxii, diagnostike a operačnej a konzervatívnej liečbe ochorení, poranení a malformácií ruky, vrátane mikrochirurgických techník pri replantácii a použitie voľných lalokových plastík na krytie poúrazových defektov a defektov po rozsiahlych resek- ciách neoplaziem. Vzdelávanie v rehabilitácii a následnej sta-rostlivosti po poraneniach a ochoreniach ruky, ako aj rozvoj praktických zručností v lokálnej a regionálnej anestézii.

LITERATúRA: 1. Kubáček, V. a kol.: Chirurgie ruky, 19822. Aristoteles: De Anima III. 8 (432 a 1).3. Napier, J.: Hands, Princeton University Press, 19934. White Book on Hand Surgery in Europe, European Board of Hand Surgery, FESSH, 2014.5. Green’s Operative Hand Surgery, 6th ed., 2010

Kontakt: MUDr. Teodor Kluka, PhD. Univerzitná Nemocnica L. PasteuraRastislavova 43 04 090 Košice e-mail: tkluka@unlp.sk

I. Vrodené chyby

II. Získané chyby

a.) úrazy

b.) degeneratívne

c.) zápalové

d.) tumory

e.) neurologické

f.) cievne

g.) iné

polydaktýlie, syndaktýlie, brachydaktýlie, klinodaktýlie, symbrachydaktýlie, gigantodaktýlie, kamptodaktýlie, vrodené kontraktúry prstov, strangulácie ...

primárne

sekundárne

septické

aseptické

beligné

maligné

len poškodenia kožného krytu, šliach, kostí, kĺbov, nervov, ciev, amputácie, popáleniny, ...

rekonštrukčné operácie - deliberácie, transpozície, transplantácie, umelé kĺbne náhrady, laloky, prenosy prstov

primárne a sekundárne artrózy starecké a únavové poškodenia, spontánne ruptury šliach, ...

panaríciá, artritídy, tendinitídy, abscesy, flegmóny, ...

špecifické

nešpecifické

gangliá, cysty, lipómy, aterómy, chondrómy, ...

maligný melanón, bazalión, metastázy, osteoSa, chondroSa, ...

parézy, plégie po NCMP, útlakové syndrómy (syCC, sy n. ulnaris, pronator teres sy), poúrazové lézie

Raynaudov sy, ischemický sy, angiopatie, ...

Dupuyntrénová kontraktúra

TBC, lues

reumatoidne artritídy, synovitídy, tendinitívy, epikondylitíny, kolagenózy, ...

tab. 1

obr. 2 peroperačná dokumentácia poranenia šliach a nervov, stav riešený transpozíciou šliach a sutúrou nervov

obr. 3 zhubné tumory ruky – malígny melanóm a skvamocelulárny karcinóm

7

Osteoartróza rúk neraz začína už v strednom veku a pos-tupne progreduje. Častejšie postihuje ženy (pomer pohlaví je 3-5:1 v prospech žien). OA rúk postihuje proximálne a distálne interfalangeálne kĺby (nodálna OA) a karpometakarpálne kĺby palcov (rizartróza). Bolesť je hlavným a prvým klinickým príznakom ochorenia, raňajšia stuhnutosť nepresahuje 30 minút, dochádza k tvrdému zdureniu kĺbov a rozvoju osových deformít (3, 6, 7).Zvláštnou formou nodálnej OA je tzv. erozívna osteoartróza (EOA). Klinicky sa prejavuje výraznejšími bolesťami a zápal-mi postihnutých kĺbov (opuch, niekedy i mierne začerve-nanie) a sklonom k rýchlejšej progresii, rozvoju deformácií a deformít kĺbov rúk. Veľmi často postihuje ženy, pomer žien oproti mužom je ešte vyšší ako pri bežnej nodálnej OA (10:1). Ochorenie má kolísavý priebeh a može skončiť úplným znehyb- nením jedného alebo viacerých kĺbov rúk (3, 6).

komplexná liečbaLiečba OA je komplexná a využíva nefarmakologické, farmako-logické i operačné postupy. Súčasťou nefarmakologickej liečby je poučenie pacienta, režimové opatrenia, používanie orto-pedických pomôcok, pravidelný liečebný telocvik a fyzikálna liečba. Farmakologická liečba využíva symptomatické lieky s rýchlym, ale krátkodobým účinkom, ktoré znižujú bolesť pacientov (analgetiká, nesteroidové antiflogistiká a intraarti-kulárne glukokortikoidy) a symptomaticky pomaly pôsobiace lieky (SYSADOA) (4). Zo štúdií vyplýva že, väčšina ľudí vo veku 55 rokov a viac má röntgenové osteoartritické zmeny minimálne na jednom kĺbe ruky a asi pätina tejto populácie má symptomatickú OA ruky. Korelácia medzi symptómami a röntgenovými zmenami je pre OA ruky paradoxne ešte menšia ako pri OA bedrového kĺbu alebo kolena. Hoci mnoho ľudí, ktorých funkčnosť ruky je ovplyvnená osteoartrózou, nikdy nevyhľadá lekársku po-moc, vplyv ochorenia na osoby s týmto zdravotným postih-nutím je významný. Dôležité je, že mnohé z klinických násled-kov OA ruky sú pre tento typ OA špecifické oproti OA kolena či bedrového kĺbu (poruchy úchopu predmetov, precíznosť úchopov a manipulácie s predmetmi či nespokojnosť s koz-

metickým vzhľadom). Okrem toho, v porovnaní s OA veľkých kĺbov, menší rozmer postihnutej oblasti a sťažená dostupnosť ovplyvňujú spektrum terapeutických zásahov. Vzhľadom na rozdiely v anatómii, funkcii, rizikových faktoroch a oča- kávaných terapeutických výsledkoch, rovnaká liečba ako pri OA veľkých kĺbov môže viesť k rôznym reakciám. Preto je potrebné hodnotiť liečebné intervencie špecifickým spôsobom (1, 5, 9).

eular odporúčania pre manažment pacientov s oa rukyZahŕňajú 11 všeobecných nefarmakologických, farmakologi- ckých a invazívnych postupov:1. Optimálny manažment OA ruky vyžaduje kombináciu ne-farmakologických a farmakologických modalít podľa potrieb pacienta (10).2. Liečba OA ruky musí byť individualizovaná v závislosti od lokalizácie OA; rizikových faktorov (vek, pohlavie, iné mechani- cké faktory); od typu OA (nodálna, erozívna, traumatická); od prítomnosti zápalu; od závažnosti štrukturálnych zmien; od stupňa bolesti; od poruchy funkčnosti a stupňa zhoršenia kva- lity života; od komorbidít a komedikácie (vrátene prítomnosti OA na iných kĺboch); a od požiadaviek a očakávaní pacienta (10).3. Edukácia zohľadňujúca ochranu kĺbu (ako odstrániť me-chanické rizikové faktory), spoločne s pravidelným fyzickým cvičením (zahŕňajúcim aj cvičenia na zväčšenie rozsahu pohy-bu aj posilňovacie cviky) sa odporúčajú pre všetkých pacientov.V popredí kinezioterapie je dôležité nacvičovať štipku, rôzne druhy úchopu, obnovovať opozíciu palca do dlane voči hlavi-ciam MCP kĺbov. Všetky druhy pohybov je potrebné vykonávať aj proti odporu a cvičiť viackrát denne s krátkou výdržou v krajnej polohe s návratom do úvodnej pozície. Cvičenie s tera- peutickou hmotou, s mäkkými loptičkami rôznych veľkostí, je ideálnou kombináciou. Pacient sa ho po inštruktáži naučí vykonávať sám s pokračovaním v domácom prostredí (3, 10). 4. Aplikácia rôznych typov fyzikálnych podnetov (kryoterapia, lokálna aplikácia tepla – parafín, horúce zábaly; TENS, ultra- zvuk...) špeciálne pred cvičením, sú vhodnou doplnkovou lieč-

prim. Mudr. elena Ďurišová, Mudr. elena rexová, Mudr. peter rexareumatologicko-rehabilitačné centrum, hlohovec

súhrnosteoartróza (oa) je heterogénnou skupinou stavov, pri ktorých dochádza k degeneratívnej prestavbe kĺbovej chrupky a reaktívnym zmenám priľahlých kĺbových tkanív. finálnym dôsledkom je zlyhanie pohybovej funkcie kĺbu (6).

suMMary ManageMent of a patient with hand osteoarthritis – possiBilities of using of topical nsaidsosteoarthritis (oa) is a heterogeneous group of conditions where it comes to a degenerative remodelling of joint cartilage and reactive changes in adjacent joint tissues. the final result is a failure of motor function of the joint (6).chief physician elena Ďurišová, M. d., elena rexová, M. d., peter rexa, M. d. centre of rheumatology and physiotherapy, hlohovec

MaNažMeNt PacieNta s osteoartrÓZou ruky – MožNosti Využitia toPickÝch NesteroidNÝch aNtiflogistÍk

8

bou (6, 10).5. Odporúčajú sa dlahy a ortézy ako prevencia deformít a zacho- vania funkčných schopností ruky (10).6. Topická liečba sa preferuje pred systémovou predovšet-kým pri miernej až stredne závažnej bolesti a pri postihnutí menšieho množstva malých kĺbov ruky. Topické nesteroidné antiflogistiká (NSAIDs) a kapsaicín sú bezpečnou a účinnou liečbou.

Stupeň dôkazov: Ia. Sila odporúčaní: (95 % CI): 75 (68 to 83)Topické NSAIDs sa stali alternatívou perorálnej liečby od doby, čo bol v roku 1982 krém obsahujúci trolamín salicylát v place-bom kontrolovanej štúdii účinný v liečbe OA kolena. Následne boli publikované dve placebom kontrolované a dve „head to head“ randomizované štúdie. Metaanalýza (Štúdia Moore, R. A. et al. 1998) potvrdila účinnosť topických NSAIDs v terapii chronických ochorení (osteortritída, tendinitída) s relatívnym benefitom vs. placebo 2,0 (1,5-2,7) s hodnotami NNT 3,1 (2,7-3,8). Systematická metaanalýza z roku 2005, rovnako ako aj analýza podskupiny pacientov s OA ruky, potvrdili účinok topi- ckých NSAIDs v úľave od bolesti a ich účinok bol porovnateľný s perorálnymi NSAIDs. Topické NSAIDs zároveň nemajú vy-ššie percento výskytu gastrointestinálnych nežiaducich účin- kov ako placebo. GI krvácanie a perforácia sú spojené práve s užívaním perorálnych foriem NSAIDs (8, 10).Aj medzi topickými NSAIDs na našom trhu existujú rozdie-ly v účinku použitím rôznych molekúl, ale najmä použitím rôznych vehikúl, ktoré spôsobujú rozličnú dostupnosť účin-nej látky v poškodenom tkanive. V štúdii Vincent et al., 1999 z dostupných topických NSAIDs v gélovej forme najlepšie transmembránový prienik vykazoval ketoprofén gél nasle-dovaný piroxikamom, diclofenakom sodným (ako emulgel). Ketoprofén pritom difundoval rýchlejšie a intenzívnejšie ako ostatné NSAIDs v štúdii.Už predtým gél s osahom ketoprofénu (FASTUM gel) potvrdil tiež v inej štúdii (Ballerini, 1986) svoju schopnosť hlbokého prieniku k poškodenému tkanivu pri terapii bolesti pri osteo- artróze kolena. Ketoprofén bol v poškodenom kĺbe dete- kovaný od druhej hodiny po aplikácii, s maximom koncentrácie v šiestej hodine s udržaním konštantnej koncentrácie až do dvanástej hodiny po aplikácii. Pre lokálnu liečbu zápalových ochorení a bolesti sú na trhu dostupné topické NSAIDs v rôznych podobách ako gély, kom-binované gély, emulzie, krémy, unguentá ,,masti“, náplasti a sprejové formy. Schopnosť penetrácie účinnej látky cez kožu z vehikula je základným krokom k určeniu jej skutočnej klin-ickej účinnosti. Vplyv vehikula na biologickú dostupnosť účin-nej látky môže byť zásadný (1, 5, 9).7. Pre svoju účinnosť a bezpečnosť (v dávkovaní do 4 g/deň) je paracetamol liekom prvej voľby spomedzi perorálnych analge-tík a preferuje sa v dlhodobej liečbe.Hoci sa paracetamol používa v liečbe OA ruky roky, nie sú v tej- to indikácii k dispozícii placebom kontrolované štúdie. V pria- mom porovnaní s NSAIDs bola dokázaná superiorita NSAIDs (10).8. Perorálne NSAIDs by sa mali užívať v čo najnižšej postaču-júcej terapeutickej dávke počas čo najkratšej doby a v prípade pacientov nedostatočne reagujúcich na liečbu paracetamolom. Reakcia na liečbu pacienta by mala byť pravidelne hodnotená. Pre pacientov s GIT rizikom preferujeme neselektívne NSAIDs spolu s gastroprotektívom alebo je možné zaradiť do liečby

COX – 2 preferenčné inhibítory.V prípade pacientov so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom sú kontraindikované coxiby a je potrebné zvážiť používanie ne-selektívnych NSAIDs (8, 10).9. SYSADOA (napr. glukozamín, chondroitínsulfát, výťažok z avokáda – ASU, diacereín, intraartikulárne aplikovaný hya- luronan) môžu poskytnúť symptomatické výhody s nízkym stupňom toxicity (10).V názve SYSADOA je obsiahnuté, že efekt týchto liekov je symp-tomatický. Avšak viacero liekov z tejto skupiny sa preverovalo i v dlhodobých štúdiách a výsledky niektorých ukázali i možné ovplyvnenie štruktúry (spomalenie rtg. progresie) (6).10. Intraartikulárna injekcia dlhodobo účinkujúcich kortikos-teroidov je účinná pre bolestivé štádium iritačnej synovitídy, špeciálne pri OA karpometakarpálneho kĺbu palca ruky – CM I. (10). 11. Chirurgická intervencia sa zvažuje pri zlyhaní konzer-vatívnej liečby. Indikáciou k liečbe je pretrvávanie refraktérnej bolesti a výrazná porucha funkcie. Vrámci DIP kĺbov sa čas-to využíva artrodéza; na PIP kĺboch sa bežne vykonáva artro-plastika; pri artróze prvého CMC kĺbu sa často realizuje inter-pozičná artroplastika a totálna náhrada kĺbu (2, 6, 10).

záver

Priame dôkazy o účinnosti liečby pri OA rúk sprevádzané bolesťou boli preukázané pri vzdelávaní a cvičení, NSAIDs, COX-2 inhibítoroch, topických NSAIDs, kapsaicíne a chon-droitín sulfáte. Extrapoláciou z iných lokalizácií sa odporúča-jú paracetamol, glukosamín a lokálne glukokortikoidy. Ostat-né postupy sa odporúčajú len na základe konsenzu expertov (napr. teplo pomocou parafínu, chirurgické postupy) (6).

LITERATúRA:1. Ballerini, R., Casini, A., Chinol, M., Mannucci, C., Giaccai, L., Sal-vi, M.: Study on the absorption of ketoprofen topically adminis-tered in man: Comparison between tissue and plasma levels. Int. J. Clin. Pharm. Res. VI(1) 69-72, 1986 2. Dungl, P. a kol.: Ortopedie. Praha, Grada Publishing, a. s. 20053. Ďurišová, E.: Bolesti chrbtice, kĺbov, kostí a... Hlohovec, Aku- homeo 2012.4. Lukáčová, 0., Lukáč, J., Rovenský, J.: Terapia bolesti pri osteoar-tróze, Via practica, 2007;7-8: 353- 359.5. Moore, R. A., et al.: Quantitive systematic review of topically ap-plied non-steroidal anti-inflamatory drugs. BMJ,1998,316:333-338.6. Pavelka, K., Vencovský, J., Horák, P., Šenolt, L., Mann, H., Štepán, J.: Revmatologie. Praha: Maxdorf 20127. Rovenský, J. a kol.: Degeneratívne a metabolické reumatické choroby vyššieho veku. Bratislava, SAP s. r. o. 20118. Rybár, I.: Nesteroidné antiflogistiká. In: Rovenský, J., Pavelka, K. a kol.: Klinická reumatológia, Martin, Osveta 20009. Vincent, C. M. et al.: In vitro Topical Delivery of Non-Steroi-dal Anti-inflammatory Drugs through Human Skin/Drug Res., Arzneim.-Forsch. 1999; 49(1).: 509-51310. Zhang, W. et al.: EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT); Ann Rheum Dis 2007;66:377–388

Kontakt: prim. MUDr. Elena ĎurišováReumatologicko-rehabilitačné centrum, HlohovecPribinova 56, 920 01 Hlohovece-mail:durisova.hlohovec@rrc.sk, tel./ fax: +421 33 73 01 820

9

úvodArtroskopia sa stáva osvedčenou metódou pri presnej diag-nostike chronických bolestí zápästia a v liečbe početných intraartikulárnych patológií. Artroskopiu kĺbu po prvýkrát vykonal Kenji Takagi v roku 1918 na ľudskom kadavere ko-lena (Funk, 2004). Prvým, kto použil artroskopiu na živých ľuďoch, bol v roku 1919 Eugene Bircher vo Švajčiarsku. Vyšetril artroskopicky 21 pacientov s osteoartritídou kolien použitím Jacobeousovho laparoskopu. Ako prvý publikoval články venu-júce sa artroskopii kolena. Samotnú techniku označoval ako artroendoskopia (Funk, 2004). Priekopník medzi artrosko-pistami v USA Michael Burmann vykonal so svojím 3-mil-imetrovým artroskopom okrem iných kĺbov aj päť artroskopií rádiokarpálnych kĺbov. Vzhľadom na neprehľadnosť tohto malého kĺbu ustúpil od jeho ďalších artroskopických ošetrení a venoval sa hlavne artroskopii kolenného kĺbu (Doral a spol., 2012). Ďalším autorom, ktorý sa začal venovať myšlienke ar-troskopie zápästia bol v roku 1967 Watanabe, ktorý k tomuto účelu používal už 2-milimetrovú optiku (Doral a spol., 2012). Artroskop vhodný na použitie pri malých kĺboch bol vyvinutý až v druhej polovici 70. rokov minulého storočia. V tom čase Chen (1979) publikoval štúdiu venovanú artroskopii zápästia, v ktorej bola prepracovaná metóda s použitím distrakcie. Väčší rozvoj artroskopie zápästia bol zaznamenaný až v 80. rokoch, kedy postupne pokročila artroskopia z diagnostickej na tera-peutickú s rozpracovaním operačných postupov. Veľa autorov porovnávalo vo svojich štúdiách špecificitu a senzitivitu diag-nostickej artroskopie k artrografii a artrotómii (Sahin a spol., 2004; Schmid a spol., 2005; Lenk a spol., 2004; Vanden a spol., 1994; Manaster a spol., 1989; Cooney a spol., 1993). V záveroch sa zhodujú na tom, že artroskopia najpresnejšie identifikuje a definuje ligamentózne poranenia karpu a lézie TFCC (tri-angulárneho fibrokartilaginózneho komplexu) v porovnaní s ostatnými diagnostickými modalitami, ako sú dynamické rtg. vyšetrenie, artrografia, CT a MR.

V porovnaní s artrotómiou, tak ako aj pri iných väčších kĺboch, predstavuje táto minimálne invazívna metóda pre pacien-ta menšiu morbiditu a kratší čas rekonvalescencie (Cooney a spol., 1993). Artroskopia zápästia sa s úspechom používa pri výkonoch, ako sú debridement a rekonštrukcia lézií TFCC, rekonštrukcia parciálnych a totálnych ruptúr interoseálnych väzov, debridement chondrálnych lézií, extrakcia voľných kĺbových teliesok, synovektómia, resekcia karpálnych ganglií, asistencia pri repozícii intraartikulárnych zlomenín distálne-ho rádia a karpálnych kostí, najmä skafoidea (Stuart, 2006).

artroskopické inštrumentáriumVzhľadom na malý priestor v zápästí oproti iným veľkým kĺbom je potrebné aj menšie inštrumentárium a samotný kĺb musí byť distrahovaný ťahom za prsty ruky troj- až päťkilo-gramovým závažím podľa gracility skeletu. Pri artroskopii zápästia sa používa optika s priemerom 1,9 až 2,7 mm s uhlom pohľadu najčastejšie 30 stupňov. Ďalšími inštrumentmi sú ar-troskopický háčik, malý shaver (2,7 mm v priemere), bipolár-na vnútrokĺbová elektrokoagulácia (VAPR), graspery a punche (Obrázok č. 1). Pri artroskopii všeobecne je dôležité najmä z edukačného a forenzného hľadiska tiež digitálne záznamové zariadenie.

artroskopická anatómia zápästiaZápästie je tvorené labyrintom kostí s kĺbovými plochami po-spájanými interoseálnymi väzmi. Tento celok pôsobí navo-nok ako kompaktná hlavica, ktorá zapadá do jamky tvorenej kĺbovou plochou rádia ulnárne, pokračujúcou triangulárnym fibrokartilaginóznym komplexom. Poznať artroskopickú anatómiu zápästia je nevyhnuté pre správne vyhodnotenie in-traartikulárnej patológie. Artroskopické porty sú definované ich tesnou blízkosťou k extenzorovým kompartmentom na dorzálnej strane zápäs-

Mudr. tomáš heger klinika úrazovej chirurgie, univerzitná nemocnica Bratislava, nemocnica ak. l. dérera

súhrnartroskopia sa stáva osvedčenou metódou pri presnej diagnostike chronických bolestí zápästia a v liečbe početných intraartikulárnych patológií. v porovnaní s artrotómiou, tak ako aj pri iných väčších kĺboch, predstavuje táto minimálne invazívna metóda pre pacienta menšiu morbiditu a kratší čas rekonvalescencie. komplikácie sa vyskytujú zriedkavo. prínos artroskopie zápästia spočíva v zistení diagnózy (diagnostická artroskopia), ak je v rámci predoperačných vyšetrení nejasná. taktiež prispieva k spresneniu už stanovenej diagnózy klinickým vyšetrením, a tým pomáha v plánovaní ďalšej chirurgickej liečby. Ďalším prínosom artroskopie zápästia je definitívne ošetrenie zistenej a artroskopicky riešiteľnej patológie – terapeutická artroskopia. kľúčové slová: artroskopia, artroskopické porty, diagnostika

suMMary arthroscopy of the wristarthroscopy is becoming a proven method for accurate diagnosis of chronic wrist pain and treatment of numerous intra-articular pathologies. compared to arthrotomy, so as in other bigger joints, this least invasive method represents a lower patient morbidity and a shorter recovery time. complications are rare. the contribution of the wrist arthroscopy rests in the finding a diagnosis (diagnoszic arthroscopy) if it is unclear within the pre-operative evaluation. it also helps refine the diagnosis already established by clinical examination and thus helps in planning further surgical treatment. another benefit of wrist arthroscopy is a definitive treatment of the determined and arthroscopically solvable pathology – therapeutic arthroscopy.key words: arthroscopy, arthroscopic ports, diagnosticstomáš heger, M. d., department of traumatic surgery, university hospital Bratislava, akademician l. dérer hospital

artroskoPia ZáPästia

10

tia (Adolfsson, 1992). Prvým extenzorovým kompartmentom prechádzajú šľachy m. extensor policis brevis a m. abductor policis longus, druhým šľachy m. extensor carpi radialis bre-vis a longus. Tretím kompartmentom prechádza šikmo šľacha m. extensor policis longus, ktorá je oddelená od predchádza-júceho kompartmentu Listerovým tuberkulom. Štvrtým kompartmentom prechádza potom m. extensor indicis a m. extensor digg. communis. Piaty extenzorový kompartment je lokalizovaný v úrovni dorzálnej plochy distálneho rádioul-nárneho kĺbu a prechádza ním šľacha m. extensor digiti mini-mi. V šiestom extenzorovom kompartmente, medzi hlavičkou ulny a processus styloideus ulnae, prebieha šľacha m. exten-sor carpi ulnaris. Používa sa desať dorzálnych portov a jeden palmárny, ako sú znázornené na obrázku č. 2. Pri bežnej ar-troskopii sa používajú dorzálne porty. Palmárny port sa vy-užíva iba výnimočne pre vizualizáciu volárnej porcie skafol-unátových väzov a dorzálnych kapsulárnych extrinsic väzov (Ewert, 2007)

Aby sme pri artroskopii zápästia neprehliadli niektoré drobné patologické stavy, je vhodné zachovať určitý štandardný pos-tup. Artroskop sa do rádiokarpálneho kĺbu zavádza obyčajne medzi trojštvrtinovým extenzorovým kompartmentom, z kto- rého dokážeme vyšetriť 70 % kĺbu. Iba v prípade prítomnosti

dorzálneho ganglia v tejto lokalite sa začína niektorým z ul-nárne lokalizovaných portov. Pri vyšetrovaní rádiokarpálneho kĺbu pozeráme artroskopom najskôr na oblasť processus sty-loideus radii. Tu sledujeme prípadné artrotické zmeny, prejavy kostného impingementu a synovitídy (Obrázky č. 3 a č. 4).

1- palmárny port2- STT port3- 3 – 4 port4- RMC (radiálny mediokarpálny) port5- 4 – 5 port6- UMC (ulnárny mediokarpálny) port7- 6 R port8- TH (triquetrohamátový) port9- 6 U port10- DRUJ distálny port11- DRUJ proximálny port

obrázok č. 1 artroskopické inštrumentárium

obrázok č. 3 synovitída v oblasti radiálneho styloidu

obrázok č. 2 artroskopické prístupy do zápästia

obrázok č. 4 defekt chrupavky styloidu rádia

11

Ďalej palmárne pozeráme, kde sú viditeľné volárne kapsulárne väzy v poradí z radiálnej strany ulnárne: rádioskafokapitátny, dlhý rádiolunátový, krátky rádiolunátový. Najhrubší z týchto väzov je dlhý rádiolunátový. V úrovni krátkeho rádiolunátového väzu vybieha do kĺbu z volárnej strany vaskularizovaná plika, ktorá sa označuje aj ako Testitov väz. Je lokalizovaný v úrovni skafolunátového intervalu a predstavuje dôležitú orientačnú štruktúru (Obrázok č. 5).

Nasleduje vyšetrenie stavu kĺbovej chrupavky rádia, prezeráme najskôr facies articularis scaphoidea a potom facies articularis lunata, ktorá ulnárne pokračuje diskom TFCC. Vyšetrujeme stav triangulárneho fibrokartilaginózne-ho komplexu (TFCC), prípadné ruptúry alebo degeneratívne zmeny. Nesmieme si pomýliť periférnu ruptúru ulnárneho úponu TFCC s prestyloidálnym recesom. Dôležité je taktiež presné zhodnotenie stavu chrupavky na kostiach proximál-neho radu. Následne zavádzame z druhého portu (obyčajne 4 – 5 port alebo 6R port) najskôr ihlu pod artroskopickou kon-trolou a potom vyšetrovací háčik, s ktorým palpujeme TFCC komplex, zisťujeme kvalitu kĺbovej chrupavky a vyšetrujeme stabilitu karpálnych kostí. Artroskop potom zavedieme do 4 – 5 portu a presnejšie dovyšetrujeme ulnárnu stranu kĺbu, lunotriquetrálny väz, stav chrupavky na os triquetrum, ktorá môže byť poškodená úrazom alebo častejšie chronicky pri tzv. ulnokarpálnom impingement syndróme. Na volárnej strane ulnokarpálneho kĺbu vo vertikálnom smere sú viditeľné dve zhrubnutia, ktoré zodpovedajú ulnokarpálnym väzom, ulno- lunátovému a ulnotriquetrálnemu. Smerom volárnym a dis-tálnym sa dostaneme do pisotriquetrálneho priestoru. Pri diagnostickej artroskopii zápästia nesmieme zabudnúť na vyšetrenie mediokarpálneho kĺbu (Geissler a spol. 2000). Tu máme k dispozícii dva porty, ktoré sú lokalizované po oboch stranách šliach spoločného extenzora prstov. Optiku obyčajne zavádzame najskôr do radiálneho mediokarpálneho (RMC) portu, vyšetrovací háčik do ulnárneho mediokarpál-neho (UMC) portu. Po zavedení optiky do mediokarpálneho kĺbu nachádzame proximálne kĺbovú konkavitu tvorenú z radiálnej strany ulnárne skafoidom, lunátom a triquetrom. Do tejto konkavity zapadá z distálnej strany os capitatum (Obrázok č. 6). Vyšetrenie mediokarpálneho kĺbu je veľmi dôležité najmä pre zhodnotenie stupňa karpálnych nesta-bilít (skafolunátovej, lunotriquetrálnej, kapitatohamátovej). Popri radiálnom okraji os capitatum distálnym smerom sa dostaneme k STT kĺbu, kde hodnotíme stav chrupavky a even-tuálnu synovitídu. Pre ošetrenie chrupavky a synovektómiu v oblasti STT kĺbu máme k dispozícii osobitný STT port.

komplikácie artroskopie zápästiaPri artroskopii všeobecne sa komplikácie vyskytujú pomerne zriedkavo. Culp na veľkom súbore artroskopovaných pacien-tov poukazuje na veľmi nízky výskyt komplikácií – 0,59 %. Konkrétne pri artroskopii zápästia je percento komplikácií iba o málo vyššie – 2 %. Prevažná väčšina týchto komplikácií je nezávažných bez reziduálnej morbidity pacienta (Culp, 1999).

Komplikácie artroskopie zápästia môžeme rozdeliť do šty-roch základných skupín (Ritt, 2001). Prvú skupinu predstavujú komplikácie spôsobené polohou pacienta, končatiny a trak-ciou. Takými sú najmä kožné afekcie a poranenia spôsobené

úchytmi (obyčajne kovovými) za prsty pri trakcii zápästia. Vyh-núť sa im môžeme prenesením trakcie cez viac ako dva prsty, redukciou intenzity (menej ako 5 kg) a dĺžky trvania trakcie. Druhou skupinou sú komplikácie pri zavádzaní inštrumentov jednotlivými portami; v ich tesnej blízkosti sú šľachové, cievne a nervové štruktúry. V oblasti 1 – 2 portu je možné poškode-nie radiálnej artérie a superficiálnej vetvy radiálneho nervu. V oblasti 3 – 4 portu môže byť najčastejšie iatrogénne poškod-ená šľacha m. extensor policis longus. K jej ruptúre môže dôjsť bezprostredne pri artroskopii alebo častejšie v neskoršom ob-dobí po parciálnej lézii. Pri zavádzaní inštrumentov 6R por-tom môže byť poškodená dorzálna senzitívna vetva ulnárneho

obrázok č.5 testitov väz

obrázok č. 6 pohľad do mediokarpálneho kĺbu (hore capitatum, dole sl interval)

12

nervu a pri 6U porte aj samotný ulnárny nerv (Ewert, Mittl- meier, 2007). Tretia skupina komplikácií je viazaná na špeci-fické výkony v zápästí ako napríklad artroskopicky asistovaná repozícia a osteosyntéza intraartikulárnych zlomenín dis-tálneho rádia. Tu môže prenikať artroskopická tekutina cez lomné línie do mäkkých tkanív paraartikulárne, čo môže v krajnom prípade spôsobiť až kompartment syndróm (Ama-dio, 1991). Z tohto dôvodu nie je vhodné použitie vodných púmp pri artroskopicky asistovanej repozícii intraartikulárnych zlomenín. Poslednou skupinou sú všeobecné artroskopické komplikácie. Takými sú infekcie s veľmi nízkym výskytom (0,07 % pre všetky kĺby), sekundárny algoneurodystrofický synd- róm na operovanej končatine a relatívne častejšie sa vyskytu-júce zlyhanie artroskopického inštrumentária, čo v prípade použitia veľmi gracilných inštrumentov a optík pri artroskopii zápästia sa udáva 0,1 % (Culp, 1999; Hausman, Lisser, 1992).

Tak ako aj pri iných výkonoch, aj pri artroskopii zápästia platí, že benefit musí prevážiť možné komplikácie, a preto sa kladie dôraz na správnu indikáciu, precíznu techniku, znalosť možných limitácií a dôsledné sledovanie pacienta v poope- račnom období (Amadio, 1991).

záverPrínos artroskopie zápästia spočíva v zistení diagnózy, ak je v rámci predoperačných vyšetrení nejasná (diagnostická ar-troskopia). Taktiež prispieva k spresneniu už stanovenej diag-nózy klinickým vyšetrením, a tým pomáha v plánovaní ďalšej chirurgickej liečby. Ďalším prínosom artroskopie zápästia je definitívne ošetrenie zistenej a artroskopicky riešiteľnej pa-tológie (terapeutická artroskopia).

Pri terapeuticky indikovanej artroskopii pomerne často di-agnostikujeme aj iné pridružené abnormality, o ktorých sme z klinického vyšetrenia nevedeli. Takými sú napríklad rôzne stupne a lokality chondromalácie, pridružené ligamentózne lézie a degeneratívne lézie TFCC (typicky centrálna perforá-cia disku). V tomto prípade je veľmi dôležitá korelácia ar-troskopického nálezu s klinickým obrazom, pretože viacerí autori zastávajú názor, že nie všetky abnormality zistené pri artroskopii zápästia musia byť v príčinnej súvislosti s pacien-tovými ťažkosťami (Johnstone a spol., 1997; Chen, 1979; Gupta a spol., 2001). Nagle a spol. na súbore 58 pacientov artroskopi-ou v 53 % potvrdili klinickú diagnózu, v 26 % bola klinická diag- nóza doplnená o ďalšie pridružené artroskopické diagnózy. V zostávajúcich 21 % bola klinická diagnóza nesprávna alebo neznáma (Nagle, Benson, 1992). Diagnostickou artroskopiou pri chronických bolestiach zápästia sa zisťujú najčastejšie lézie TFCC komplexu a rôzne stupne nestabilít karpu pri ligamentóznych léziách (Verma a spol., 2008). Lézie TFCC komplexu sú artroskopicky v pre-važnej väčšine prípadov definitívne riešiteľné. Jedine pri prid-ružených ťažkých nestabilitách distálneho rádioulnárneho kĺbu alebo pri pokročilom artroskopickom obraze ulnokarpál-neho impingement syndrómu v prípade mladších pacientov sa po artroskopickom ošetrení lézie TFCC v druhom sedení pristupuje k definitívnemu chirurgickému riešeniu otvorenou cestou. Takto sa pristupuje k skracovacej osteotómii ulny pri ulnokarpálnom impingement syndróme (Chun, Palmer, 1993) alebo plastike instability distálneho rádioulnárneho kĺbu (Vie-

gas, 1998; Adams, Berger, 2002)). Pri pokročilom ulnokarpál-nom impingement syndróme s léziou TFCC komplexu možno pacientom vo vyššom veku vykonať artroskopicky v jednom sedení parciálnu resekciu hlavičky ulny kostnou frézou (Buter-baugh a spol., 1998).

Kontroverzná zostáva možnosť definitívneho ošetrenia karpálnych nestabilít artroskopicky. Badia a spol. na súbore 13 pacientov s artroskopicky diagnostikovaným ťažkým stupňom skafolunátovej aj lunotriquetrálnej nestability, tzv. „floating lunate“, poukazuje na dobré výsledky definitívneho artroskop-ického ošetrenia. Pacientom vykonali artroskopicky debride-ment skafolunátového aj lunotriquetrálneho intervalu shaver-om a následne transfixovali oba kĺby Kirschnerovými drôtmi perkutánne pod rtg. kontrolou (Badia, Prakash, 2008). Väčšina autorov však odporúča riešiť ťažší stupeň karpálnych nesta-bilít otvorenou cestou (plastikou, kapsulodézou a podobne) hneď po krátkej artroskopickej diagnostike v jednom sedení alebo pri dlhšom trvaní diagnostickej artroskopie (ošetrenie pridružených lézií TFCC, masívnej chronickej synovitíde) v druhom sedení (Westkaemper a spol., 1998; Deshmukh a spol., 1999; Gelberman a spol., 2001; Weiss a spol., 2000). Verma a spol. poukazujú na benefit artroskopického oše-trenia ľahšieho stupňa karpálnych nestabilít, ktorý spočíva v synovektómii, parciálnej elektrokoagulácii poškodených in-teroseálnych ligament („shrinkage“) a v pooperačnej krátkod-obej fixácii zápästia v strednej polohe (Verma a spol., 2008).

Pomerne častou artroskopicky definitívne riešiteľnou diag-nózou pri chronických bolestiach zápästia je aj okultný dorzál-ny karpálny ganglión. Artroskopické ošetrenie je v tomto prípade veľmi dobrou alternatívou k otvorenej chirurgickej liečbe (Osterman, Raphael, 1995; Fontes a spol., 1997; Geissler, 1998; Hofmeister a spol, 2001). Osterman a spol. nezaznamena-li v súbore 18 pacientov s artroskopicky ošetreným dorzálnym karpálnym gangliónom žiadnu recidívu (Osterman, Raphael, 1995). Fontes a spol. zaznamenali iba jednu recidívu z 32 prípa-dov (Fontes a spol., 1997). Luchetti a spol. mali dve recidívy v súbore 34 pacientov (Luchetti a spol., 2000).

Literatúra je na vyžiadanie u autora

Kontakt:MUDr. Tomáš HegerKlinika úrazovej chirurgieUniverzitná nemocnica Bratislava, Nemocnica ak. L. DéreraLimbová 5, 833 O5 Bratislavae-mail:tomas.heger@gmail.com

13

úvodĽudská ruka je komplexný orgán, ktorý významne napomo-hol ku kultúrnemu posunu Homo sapiens od človeka zberača a lovca až po dnešného civilizovaného človeka. Ľudia používali ruky ako svoj nástroj a tým si rozvíjali inteligenciu a logické myslenie. Ruka sa používala na sadenie rastlín, domestifikáciu zvierat, stavbu príbytkov, dedín a miest, používala sa vo vo-jnách a aj na podpisovanie mierových zmlúv, na tvorbu vlád a zákonov, a vôbec, za posledných 12 000 rokov výrazným podielom zrevolucionizovala náš svet. Ľudstvo je produktom intelektu a ruky. Preto je každý človek nesmierne zasiahnutý, keď stratí čo i len malú časť funkcie svojej ruky.Závažné poranenia ruky a hornej končatiny môžu mať za následok rôzne typy nedostatkov vo funkcii ruky a tak môžu vplývať na socializáciu a postavenie jedinca v spoločnosti. V dnešnej téme sa budeme zaoberať rekonštrukciou palca ruky po jeho amputácii. Je dokázané, že 40 až 50 % funkcie ruky súvisí s palcom. Preto má strata palca významný podiel na invalidizácii ruky ako orgánu. Palec má najdôležitejšiu úlohu pri úchope ruky a v opozícii oproti dlhým prstom. Pohyblivý a senzitívny palec s dostatočnou dĺžkou je nevyhnutnou pod-mienkou dobrej funkcie ruky ako celku. Preto je veľmi dôležité zachovať alebo rekonštruovať palec pri úrazoch ruky ešte primárne, v akútnom štádiu. Ak však primárna rekonštrukcia nie je možná, alebo sa skončí neúspechom, musíme pristúpiť k sekundárnym rekonštrukčným postupom, ktoré spravidla prichádzajú na rad nie skôr ako pol roka po úraze.

podmienky pre rekonštrukciuZákladné podmienky pre rekonštrukciu palca ruky zahŕňajú: citlivú a nebolestivú špičku palca, stabilný interphalangeál-ny (IP) kĺb a metacarpophalangeálny (MCP) kĺb (tieto kĺby môžu byť aj pohyblivé, alebo tuhé), adekvátnu silu a stabilitu voči silám pôsobiacim pri úchope a opozícii s dlhými prsta-mi, správnu pozíciu palca voči dlani s dostatočným prvým interdigitálnym priestorom, a mobilitu carpometacarpálne-ho (CMC) kĺbu s dobrou funkciou intrinsických svalov ruky. Tenarové a interoseálne svalstvo v okolí prvého metakarpu je dôležité pre stabilitu a pohyblivosť palca.Splnenie týchto základných podmienok prejudikuje správny výber rekonštrukčnej metódy po amputácii palca a predurčuje funkčný výsledok a prognózu ruky ako orgánu. Pri výbere re-konštrukčnej metódy je nutné brať do úvahy úroveň amputá-cie, stav zvyšku ruky, vek pacienta, jeho zamestnanie, celkový zdravotný stav a funkčné nároky pacienta na svoju ruku. Starší pacient s vaskulárnych ochorením a malými nárokmi na funkciu ruky najskôr nebude vhodným kandidátom na náročný mikrochirurgický výkon, ale bude možno benefitovať z elongačných techník. Naproti tomu, mladší pacient, dobre motivovaný, ktorý chce najlepší funkčný a estetický výsledok, by mohol byť dobrým kandidátom na mikrochirurgický voľný prenos prsta z nohy na ruku.Pred nástupom mikrochirurgie boli najvhodnejšími možnosťami rekonštrukcie palca phalangizácia prvého me-takarpu, policizácia indexu, alebo osteoplastická rekonšt-rukcia. Phalangizácia prvého metakarpu spočíva v prehĺbení prvého interdigitálneho priestoru (najlepšie Z-plastikou)

Mudr. drahomír palenčár, phd.klinika plastickej chirurgie lf uk, szu a un Bratislava

súhrnpalec ruky tvorí 40 až 50 % funkcie celej ruky. po jeho amputácii, najčastejšie následkom pracovného úrazu, dochádza k závažnej mutilácii ruky a výraznému pracovnému a sociálnemu obmedzeniu pacienta. súčasná rekonštrukčná plastická chirurgia ponúka niekoľko možností rekonštrukcie palca od jednoduchých postupov až po tie najsofistikovanejšie operačné metódy. indikačné kritériá k jednotlivým operačným výkonom sú prísne delené podľa úrovne poranenia, dominancie ruky, stavu pahýľa palca a zvyšku ruky, podľa celkového zdravotného stavu pacienta a v neposlednom rade podľa očakávaní a motivácie pacienta samotného. Metodikou, ktorá dáva najuspokojivejšie funkčné výsledky, je mikrochirurgický prenos prsta z nohy na ruku. táto metóda je však aj najnáročnejšia a žiada si špecializované pracovisko, materiálne a personálne zabezpečenie. rekonštrukcia palca ruky po jeho amputácii vie vrátiť pacientovi stratenú schopnosť úchopu a vie ho zaradiť do jeho pôvodného sociálneho prostredia.kľúčové slová: amputácia palca, voľný prenos prsta z nohy na ruku, policizácia

suMMary thuMB restoration after aMputationabout 40 – 50 % of the hand function is derived from the thumb. thumb loss results in significant disability. there are many reconstructive meth-ods for thumb restorations nowadays. surgeon can choose from simple procedures to most sophisticated reconstructive methods. indications for the surgical procedures depend on: level of injury, the state of the remaining hand, the age, occupation, overall health and functional demands of the patient. the method of choice is free toe-to-hand transplantation. this method gives best functional and esthetical results, but needs specialised centre with equipment and trained staff. thumb reconstruction after amputation can bring patient to his or her normal live.tomáš heger, M. d., department of traumatic surgery, university hospital Bratislava, akademician l. dérer hospitalkey wors: thumb amputation, toe-to-hand transfer, pollicizationdrahomír palenčár, M. d. ph.d., university department of plastic surgery, Medical faculty of comenius university, university hospital Bratislava

rekoNštrukcia Palca ruky Po aMPutácii

14

a predĺžením zvyšku palca uvoľnením prvého dorzálneho interoseálneho svalu. Tým sa dá dosiahnuť „povytiahnutie“ zvyšku palca a jeho uvoľnenie od mäkkých tkanív. K tejto pro-cedúre je možné pridať ešte osteodistraciu metakarpu palca za pomoci externého fixátora. Osteoplastická rekonštrukcia palca spočíva v náhrade mäkkých tkanív palca lokálnym alebo vzdia- leným lalokom kože a podkožia, ktorý sa buď primárne alebo sekundárne podporí kosteným transplantátom. Táto metó-da však dávala nedostatočné funkčné výsledky s necitlivým a málo pohyblivým palcom. Až rozvoj mikrochirurgie umožnil takmer plnohodnotnú rekonštrukciu palca po jeho funkčnej aj estetickej stránke. Z mikrochirurgických techník sa používa prenos prvého alebo druhého prsta z nohy na ruku, pričom palec nohy ako donorské miesto má viacero modifikácií.

spôsob rekonštrukcieDnes je pre rozhodovanie o spôsobe rekonštrukcie palca ruky najdôležitejšie kritérium úroveň amputácie. Treba však pove-dať, že aj ostatné, už spomenuté kritériá, hrajú v rozhodovacom procese nemalú úlohu. Amputácie v oblasti distálneho článku, najmä pri strate senzitívnej časti z volárnej strany sa riešia z hľadiska obnovenia plnohodnotného citlivého a neboles-tivého bruška palca. V týchto prípadoch prichádzajú do úvahy posuvné laloky z palmárnej strany palca, neurovaskulárne os-trovkovité laloky z dlhých prstov alebo ostrovkovitý lalok na dorzálnej metakarpálnej artérii. V prípade amputácie v stred-nej tretine palca prichádza do úvahy elongácia zvyšku palca alebo jeho metakarpu osteodistrakciou. Po osteotómii sa na-loží proximálne a distálne od nej externý fixátor, ktorý sa dá skrutkami elongovať a tak sa postupne palec predĺži na želanú veľkosť. Po dosiahnutí potrebnej dĺžky sa fraktúra nechá zhojiť a externý fixátor sa odstráni až po vytvorení kalusu. V prípade amputácie v okolí MCP kĺbu (tesne proximálne ale-bo tesne distálne) je najvhodnejšou metódou rekonštrukcie mikrochirurgický voľný prenos palca z nohy na ruku. Na nohe je možné odobrať buď palec alebo druhý prst a preniesť ho na miesto amputovaného palca. Výhodou tohto rekonštrukčného postupu je, že vieme zrekonštruovať plne funkčný palec, ktorý má senzitivitu, pohyblivosť v prenesených kĺboch, má nech-tové lôžko, zrekonštruované šľachy extenzorov aj flexor. Takto zrekonštruovaný palec sa funkčne aj esteticky najviac približu-je k zdravému palcu. Pri odbere prsta z nohy sa vieme riadiť deficitom dĺžka palca na ruke a vieme odobrať presne stano-venú dĺžku prsta. Vieme tak nahradiť aj časť chýbajúceho me-takarpu palca (a to metatarzom druhého prsta z nohy).Ako donorský prst používame na Klinike plastickej chirur-gie LF UK, SZU a UNB v týchto prípadoch druhý prst z nohy. Poskytuje síce trojčlánkový palec, ale má nižšiu morbiditu donorského miesta v porovnaní s palcom. Odber druhého prsta nohy okrem jaziev prakticky nezanecháva na nohe žiad- ne funkčné stopy. Našim pacientom dávame vždy vybrať, ktorý prst na nohe chcú obetovať. Vždy si vyberú druhý prst. Samotná operácia transferu prsta z nohy na ruku je veľmi náročný chirurgický zákrok. Operuje sa pod mikroskopom a operácia trvá v priemere osem hodín. Pracujú vždy dva tímy: jeden odberá prst z nohy a druhý tím pripravuje recipientné lôžko na ruke. Vždy je nutné rekonštruovať všetky anatomic- ké štruktúry neopalca. Najprv sa vykoná ostesyntéza článku prsta alebo metakarpu, potom sa zrekonštruujú extenzory a dlhý flexor. Pokračuje sa najdôležitejšou rekonštrukciou a to cievnou mikrosutúrou (minimálne jedna artéria a dve vény).

Na záver sa rekonštruujú volárne aj dorzálne senzitívne nervy a kožný kryt. Po takejto rekonštrukcii vieme kreovať neopalec so senzitivitou, pohyblivosťou v interphalangeálnych kĺboch, rastúcim nechtom a stabilným kalusom na báze palca. Rekon-valescencia po takomto výkone je prakticky zhodná s liečbou po akútnej replantácii palca po amputácii. Ruka musí byť šesť týždňov na dlahe, aby došlo k zhojeniu v mieste osteosyntézy. Potom začne pacient s domácou starostlivosťou o rany a začne rehabilitovať v rajónovom rehabilitačnom zariadení alebo am-bulancii. Doba rehabilitácie po takomto výkone trvá do 12 me-siacov. Funkčný výsledok je vynikajúci.V prípadoch amputácie v úrovni proximálneho metakarpu, alebo v úrovni CMC kĺbu sú rekonštrukčné postupy zložitejšie. Zachovaný CMC kĺb je z perspektívneho hľadiska najdôležitejší pri rekonštrukcii palca. Ak je CMC kĺb zachovaný a funkčný, pacient má veľkú pravdepodobnosť, že funkčný výsledok re-konštrukcie bude veľmi dobrý až vynikajúci. V prípade ne-funkčného alebo chýbajúceho CMC kĺbu je výsledok rekonšt-rukcie väčšinou slabší. Takže v prípade amputácie proximálne od CMC kĺbu je asi jedinou spoľahlivou metódou rekonštrukcie policizácia druhého alebo štvrtého prsta ruky. Táto metóda spočíva v uvoľnení a prenose druhého alebo štvrtého prsta tej istej ruky na pozíciu palca. Práve časť metakarpu dlhého prsta aj s MCP kĺbom môžu nahradiť chýbajúci CMC kĺb palca. Po-chopiteľne je nutné obetovať jeden z dlhých prstov ruky, a je to možné len vtedy, ak sú ostatné prsty intaktné, alebo len slabo postihnuté úrazom.

rehabilitáciaPo chirurgickej liečbe všetkých typov nasleduje vždy rehabilitá-cia. Tá ma nezastupiteľné miesto v rekonštrukcii funkcie ruky. Tu sa často ukáže ako skutočne je pacient motivovaný a ako skutočne chce získať zo svojej ruky maximum. Rehabilitácia po spomínaných rekonštrukčných výkonoch je dlhodobá. Spočíva vo vyklepávaní, mobilizácii, polohovaní, antiedematóznych opatreniach, vodných procedúrach, magnetoterapii, soft LA-SER aplikácii, pasívnej aj aktívnej rehabilitácii, rozpohybovaní kĺbových štruktúr, aktívnom cvičení suturovaných šliach, rádiofrekvencii a dlahovaní. V niektorých prípadoch je nutné pristúpiť k sekundárnym operáciám na neopalci. Tieto operácie majú za úlohu uvoľniť zrasty rekonštruovaných šliach a umožniť lepší aktívny pohyb, alebo majú uvoľniť rekonštruované senzitívne nervy z neu-rinómov a tým zlepšiť vyhliadky na plne senzitívny neopalec. Lebo ruka bez citlivosti má len 50 % svojej funkcie.

záverRekonštrukcia palca po amputácii je závažný chirurgický výkon. Má svoje indikačné pravidlá a pri ich dodržaní sa dajú dosiahnuť dobré až vynikajúce výsledky. V indikovaných prípadoch voľný prenos prsta z nohy na ruku dáva vynikajúce výsledky a je výhodnejšou technikou v porovnaní so starším konvenčnými operačnými postupmi. Každá rekonštrukcia pal-ca by mala byť individuálne plánovaná so zreteľom na úroveň amputácie, stav pahýľa palca a zvyšku ruky, na vek a komor-bidity pacienta, ako aj s ohľadom na jeho pracovné zaradenie, motiváciu a očakávania.Pacient, chirurg a fyzioterapeut musia spolupracovať, aby spoločnou prácou dosiahli najlepšie funkčné výsledky aj po takých ťažkých poraneniach v úrovni ruky, ako sú amputácie.

15

LITERATúRA1. Buncke, H. J., Whitney, T. M.: Secondary procedure safter re-plantations. In: Buncke, H. J. editor. Microsurgery: transplan-tation, replantations. An atlas text. Philadelphia/London: Lea &Febiger; 1991, p. 651-6832. Brunelli, G. A., Brunelli, G. R.: Reconstruction of traumatic absence of the thumb in the adult by pollicization. HandClin 1992, p. 8-413. Russel, R. C., Bueno, R. A. jr., Wu, T. T.: Secondary procedures following mutilating hand injuries. HandClin 2003, p. 149-1634. Wei, F. Ch., Jain, V., Chen, S. H. T.: Toe-to-hand transplanta-tion. HandClin 2003, p. 165-1755. Levin, L. S., Erdmann, D.: Primary and secondary microvas-cular reconstruction of the upper extremity. HandClin 2001, p. 447-4576. Lee, W. P. A., Salyapongse, A. N.: Thumb reconstruction. In: Green, D. P. editor. Green`s operative hand surgery. Philadel-phia, Elsevier, ChurchilLivingstone 2005, p. 1865-1913

LEGENDA K OBRÁZKOMObr. 1 Pacientka A, po amputácii palca, stav pred konštrukciouObr. 2 Pacientka A, stav po policizácii II. prsta, funkčný výsle-dok, rok po operáciiObr. 3 Pacientka A, stav po policizácii II. prsta, funkčný výsle-dok, rok po operáciiObr. 4 Pacient B, po amputácii palca, stav pred rekonštrukciouObr. 5 Pacient B, II. prst z nohy pripravený na transfer na ruku. Vidno vypreparované cievy, šľachy a nervyObr. 6 Pacient B, stav po prenose, 14 dní po operáciiObr. 7 Pacient B, stav po prenose, funkčný výsledok, šesť mesia- cov po operácii

KONTAKTMUDr. Drahomír PalenčárKlinika plastickej chirurgie LF UK, SZUUniverzitná nemocnica BratislavaRužinovská 6, 826 06 Bratislavae-mail:drahomir@palencar.sk

1.

2.

4.

5. 6.

3.

7.

16

BiBrová, š., plánka, l., horák, M., fiala, M.klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, pdM fn, Brno, česká republika

DEVASTUJíCí PORANěNí RUKOU VýBUŠNINOU U ADOLESCENTA – KAZUISTIKADevastující poranění horních končetin výbušninou v dětském věku nepatří k nejčastějším zraněním, ale svými trvalými následky k nejzávažnějším poraněním rukou v dětském a ado- lescentním věku. Autoři ve sdělení presentují případ adoles-centního chlapce, který si způsobil závažné poranění obou horních končetin, zejména rukou, doma vyráběnou výbušni-nou. Shrnuty jsou etiologické faktory, diagnostika a terapie vzniklých poranění bezprostředně po úraze a pooperační péče.

csÖrgÖ, p., kilian, M., Bučka, l., vajcziková, s.ii. ortopedicko-traumatologická klinika unB, antolská 11, Bratislava

INDIKÁCIE A LIMITY DLAHOVEJ OSTEOSYNTéZY PRI ZLOMENINÁCH DISTÁLNEHO RÁDIAV súčasnosti k prioritným indikáciám liečby zlomenín dis-tálneho rádia patrí dlahová osteosyntéza. Otázkou ostáva, či je indikácia vo všetkých prípadoch adekvátna vzhľadom k závažnosti, stability zlomeniny, celkového stavu a veku pa-cienta. Postupne sa redukujú indikácie použitia miniosteosyn-tézy, ktorá dlhodobo vykazovala výborné výsledky. Rovnako klesá počet indikácií externého fixátora s ministabilizáciou fragmentov. V prednáške by sme ďalej chceli poukázať na nut-nosť (aj keď krátkodobej) imobilizácie predlaktia po dlahovej osteosyntéze. Predídeme tým možným komplikáciám pri primárne nediagnostikovaných poraneniach karpu.

dráč, p.traumatologické oddělení, fn olomouc, česká republika

EBM V LéČBě ZLOMENINY DISTÁLNíHO RADIA A PORANěNí ZÁPěSTíRozvoj léčebných metod v oblasti pohybového aparátu přináší často otázky, které z těchto metod jsou pro daný typ poranění nejlepší ve smyslu funkčního výsledku a minimalizace kom-plikací. Zvyklosti jednotlivých pracovišť jsou stále často dány spíše historickými okolnostmi a rozhodování o léčebném postupu je mnohdy založeno pouze na bázi „expert opinion“. Sdělení se snaží zmapovat validní studie, které mohou pomoci při rozhodování o způsobu léčby u zlomenin distálního radia a poranění zápěstního kloubu a poukázat i na ty otázky, kde jasnou odpověď stále ještě neznáme.

dráč, p., hoMza, M., čižMár, i. traumatologické oddělení, fn olomouc, česká republika

EXCIZE ČLUNKOVé KOSTI A ČTYřROHÁ FůZE ZÁPěSTí POMOCí VA-LIF V LéČBě DEGENERATIVNíCH POúRA-ZOVýCH ZMěN ZÁPěSTNíHO KLOUBUAutoři prezentují výsledky léčby u devíti pacientů s degenera-tivními poúrazovými změnami zápěstního kloubu typu SLAC nebo SNAC třetího stupně, kteří byli ošetřeni excizí člunkové kosti a čtyřrohou fůzí pomocí dorzálně uložené cirkulární úhlově stabilní dlahy. Minimální doba pooperačního sledování byla 18 měsíců. Při klinickém vyšetření před a po provedení artrodézy je srovnáván rozsah hybnosti v zápěstí, síla stisku, přítomnost bolesti, skóre podle DASH dotazníku a při radio-logickém vyšetření pak index výšky karpu a index ulnární translace zápěstí, síla stisku, přítomnost bolesti, skóre podle DASH dotazníku a při radiologickém vyšetření pak index výšky karpu a index ulnární translace zápěstí, dále byla zjišťována i celková spokojenost pacientů s funkčním výsledkem. Při kon-trolním vyšetření v pooperačním období byla zjištěna i statis-ticky významně nižší přítomnost bolestí během běžných den-ních aktivit a stejně tak i statisticky významné zlepšení indexu výšky karpu. Osm z devíti ošetřených pacientů bylo spokojeno s výsledkem léčby. U zbývajícího pacienta si přetrvávající ob-tíže vyžádaly provedení limitované denervace zápěstí. I přes relativně krátkou dobu pooperační fixace jsme nezaznamenali v našem souboru žádné nezhojení.

eľko, M., Marcinčáková, j., rovder, p.svet zdravia, oúch, nsp š. kukuru, a. s., Michalovce

RIEŠENIE PSEUDOARTRóZY OS SCAPHOIDEUM HUMERÁLNOU FRéZOU MEDINIde o kazuistiku ďalšej možnosti liečby pseudoartrózy os scaphoideum spongióznym štepom odoberaným humerálnou frézou Medin z lopaty bedrovej kosti a súčasne resekciou pakĺ-bu touto frézou.

fiala, M., vokurková, j., fáBerová, r.oddělení dětské plastické chirurgie a lf Mu, klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie, fn Brno, česká republika

VROZENé CéVNí MALFORMACE RUKOU – KAZUISTIKAVrozené postižení cévního systému se nevyhýbá žádnému úse-ku cévního řečiště včetně prstů rukou. Zmnožení cév (nidus) vzniká již v prvním trimestru intrauterinně. Pokud se přidá i zmnožení endotelu kapilár, je i poporodní klinický průběh více dramatický. Diferenciální diagnostika je obtížná i vzhle- dem k možnosti výskytu novorozeneckých sarkomů. Diagnos-

abstrakty X. sloVeNskÉho koNgresu chirurgie ruky

18

tika i terapie je multioborová. Ohraničený cévní nidus se léčí úplnou chirurgickou exstirpací v optimálním věku viz. před-kládaná kaziustika.

fiBír, a.oddělení plastické a estetické chirurgie, sanus, labská kotlina 1220, hradec králové, česká republika

ENDOSKOPICKY ASISTOVANÁ IN SITU NEUROLýZA N. ULNARIS – DLOUHODOBé ZKUŠENOSTISyndrom kubitálního kanálu je druhou nejčastější mononeu-ropatií horní končetiny. Léčba pokročilých postižení je pouze chirurgická. Provádějí se zákroky různého rozsahu, jako je prostá neurolýza in situ, transpozice nervusubkutánně nebo submuskulárně, případně posun nebo rese-kce mediálního epikondylu humeru. Před operací většinou nelze přesně specifikovat, ve kterém místě je nerv utlačen a proto je nutno nerv uvolnit v relativně velkém rozsahu, jak proximálně tak distálně. Otevřený výkon tedy znamená větší či menší zásah na měkkých tkáních se všemi nevýhodami a riziky, které to přináší. Technika endoskopicky asistované neurolýzy je schopna z krátkého řezu umožnit rozsáhlé uvol-nění nervu při maximálním šetření měkkých tkání. Autor předkládá svoje zkušenosti s touto technikou na základě hod-nocení souboru pacientů z let 2008 až 2014. Autor považuje endoskopický přístup za jednoduchý, spolehlivý, efektivní, umožňující časnou rehabilitaci a zátěž, a ve výsledku pro pa-cienty výhodnější než ostatní otevřené techniky.

gajdoš, r., lukáč, M., straŇák, p. oddelenie úrazovej chirurgie – traumatológia, fnsp, f. d. roosevelta, Banská Bystrica

JE OSTEOSYNTéZA ZLOMENíN DISTÁLNEHO RÁDIA KOVO-VOU A POLYMéROVOU DLAHOU ROVNOCENNÁ?Použitie kompozitných termoplastických polymérov v trau-matologickej klinickej praxi je zatiaľ v začiatkoch. Literárne údaje o implantácii osteosyntetických dláh z týchto ma-teriálov sú veľmi obmedzené. Autori prezentujú svoje skúse-nosti s použitím dláh s karbónovými vláknami zosilneného polyetereterketónu na 17 pacientoch so zlomeninou distálne-ho rádia. Anatomicky preformované volárne dlahy na distál-ny rádius, pri ktorých odpadá problém s ohýbaním, vykázali dostatočnú pružnosť, mechanickú pevnosť a odolnosť proti únave materiálu. Neboli zaznamenané žiadne komplikácie tý-kajúce sa zlyhania implantátu a dosiahnuté funkčné výsledky boli porovnateľné s klasickými implantátmi. Berúc do úvahy ďalšie výhody, ako sú rádiolucencia s možnosťou dokonale sledovať proces hojenia a nižší výskyt artefaktov pri MRI a CT vyšetrení, ako aj krátka learning curve, predstavuje použitie dláh z polyetereterketónu vhodnú alternatívu ku klasickým kovovým implantátom. Na druhej strane, rozdielne mecha- nické vlastnosti termoplastického materiálu v porovnaní s klasickými kovovými dlahami predstavujú určité obmedze-nia napríklad v nemožnosti použitia techniky repozície dla-hou.

gašparová, M., alMási, j.ortopedické oddelenie, nsp dunajská streda, a. s.

RIZARTRóZA – SúČASNé KONCEPTY V OPERAČNEJ LIEČBERizartróza patrí k najčastejším degeneratívnym ochoreniam ruky. Postihuje približne 10 % populácie. Je to ochorenie, ktoré alteruje kvalitu života nielen zo zdravotného, ale aj psychologic- kého a socio-ekonomického hľadiska. Je známych mnoho liečebných modalít, medzi ktorými je jednou z najdôležite-jších aj možnosť chirurgickej liečby. Cieľom operačnej liečby rizartrózy je eliminácia bolesti bez výraznejšej alterácie sta-bility kĺbu. Jednotlivé, dnes najčastejšie používané operačné techniky, sa líšia svojimi výhodami a nevýhodami a indikáciou podľa štádia ochorenia. Dlhodobé výsledky niektorých z tech-ník sú ešte hudbou budúcnosti. Existuje veľký počet rôznych, precízne vypracovaných operačných techník, no hlavnou výzvou je nájsť pre každého individuálneho pacienta správne riešenie, pričom úspešná liečba vychádza z predpokladu ana- tomických a biomechanických znalostí kĺbu, vedomostiach o patogenéze a klinickom obraze ochorenia, a samozrejme o možnostiach liečby jednotlivých štádií ochorenia.

jančíková, v.oddělení rehabilitace, fn olomouc, česká republika

MOžNOSTI POSILOVÁNí DYNAMICKýCH STABILIZÁTORů ZÁPěSTíKloubní nestability jsou v dnešní době velmi častým fenomé-nem. Etiologie nestabilit zápěstí je často úrazová. Dochází tak ke skeletálnímu nebo ligamentóznímu poškození. Nejčastěj- ším typem nestability zápěstí je skafolunátní nestabilita, která vzniká poškozením skafolunátního vazu. Tato poranění mo-hou být mnohdy kombinována se zlomeninami distálního radia. Neléčené nestability zápěstí jsou podkladem vzniku bolestí, omezení pohybu, jistého dyskomfortu ruky, později i celé horní končetiny, a v konečném důsledku i příčinou roz-voje časných artrotických změn. Předložený příspěvek nabízí možnosti kinezioterapie pro zlepšení dynamické stabilizace zápěstí a celé horní končetiny.

kavečanský, M., kluka, t., jaBur, v. , šlárko, g., lacková, k., turkin, o., hojstričová, z. klinika plastickej, rekonštrukčnej a estetickej chirurgie, un l. pasteura, košice

REPLANTAČNÁ CHIRURGIA NA KLINIKE PLASTICKEJ CHIR-URGIE V UNLP V KOŠICIACHAutori prezentujú vývoj a výsledky replantačnej chirurgie na Klinike plastickej, rekonštrukčnej a estetickej chirurgie v UNLP v Košiciach. Podrobnejšie sa zaoberajú niektorými me-nej obvyklými úrazmi spojenými s devastáciou štruktúr ruky a indikáciami k primárnemu ošetreniu poranení ruky.

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

20

kluka, t., rochová, p. klinika plastickej, rekonštrukčnej a estetickej chirurgie, un l. pasteura, košice

ŤAžKÁ DILACERÁCIA RUKYAutori v kazuistike opisujú ťažké devastačné poranenie mladého muža. úraz sa stal 28. 11. 2012, keď pacient vsunul obe ruky do pracovného stroja, ktorý sťahuje z kovových drôtov obal, išlo v princípe o manglovací stroj. Už z prvej vizualizácie po úraze bolo jasné, že pravá ruka sa prakticky nedala zach-rániť, prsty boli dilacerované, skalpované, avitálne, ale rodičia veľmi naliehali na ošetrujúci personál, aby sme neamputova-li prsty, čo nám výrazne sťažovalo postup. Aj keď sme vedeli, že nepostupujeme úplne radikálne, urobili sme pokus, ktorý sme nazvali „psychologický“, aby pacient aj jeho rodičia videli po operácii čo najviac prstov. Pacientovi sme urgentne apli- kovali pooperačnú hyperbariu, ale prsty postupne nekrotizovali a museli sme pristúpiť k ďalším fázam. Je viacero spôsobov krytia ruky a prstov, ale pri takejto veľkej ploche sme nakoniec volili klasický osvedčený brušný lalok v kombinácii s trans-plantátmi, postupné rozdeľovanie prstov a nakoniec záverečná fáza – rekonštrukcia úchopovej schopnosti s napravením prstov do fyziologickej polohy. Diskusia: Vhodnosť operačného postupu? Či sme nemali byť už v prvej fáze radikálnejší?

kluka, t., šlárko, g. klinika plastickej, rekonštrukčnej a estetickej chirurgie, un l. pasteura, košice

KOLAGENÁZA V LIEČBE DUPUYTRENOVEJ KONTRAKTúRYAutori v práci poukazujú na novú metódu riešenia pokročilého štádia Dupuytrénovej kontraktúry (ďalej len DK) injekto-vateľnou kolagenázou clostridium histolytikum. V súčasnosti liečba DK pozostáva zo štyroch postupov: 1. ihlová fasciotómia, 2. otvorená fasciektómia, 3. otvorená derofasciektómia a VTK, 4. injektovateľná kolagenáza clostridium histolytikum. Táto metóda sa radí medzi nechirurgické, alebo miniinvazívne. Pri aplikácii nie je potrebná anestézia, kolagenáza sa aplikuje do zhrubnutého vlákna priamo a na druhý deň je pacient vys-tavený extenzii prsta (ov) s následnou ruptúrou vlákna – vlá- kien. Výhodnejšia forma je postihnutie len MCP kĺbov, menej, ak sú prítomné pruhy aj v PIP kĺboch. Odporúčaná dávka je 0,25 ml roztoku pre MCP kĺby a 0,20 ml pre PIP kĺby. Niektorí lekári dávajú dlahu pooperačne, niektorí nie. Výhoda: krátky čas operácie aj rekonvalescencie, nie je rana (a následne ani jazva), nie je potrebná RHB, krátkodobá alebo žiadna PNS. Nevýhoda: cena, možnosť recidívy, popisovaná alergická reak-cia

kuBek, t., streit, l., vitovská, e., dvořák, z., stiBorová, š., ventruBa, t., novák, p., stupka, i., výška, t., veselý, j.klinika plastické a estetické chirurgie, fn u sv. anny v Brně, česká republika

VYUžITí KYSELINY HYALURONOVé V PREVENCI TVOR-BY ADHEZí PO REKONSTRUKCI FLEXORů PRSTů RUKY ŠLACHOVýM ŠTěPEMNejčastějším medicínským problémem po rekonstrukci šlach flexorů prstů ruky šlachovým štěpem je vytvoření adhezí šlachy a šlachového štěpu s jejich okolím. Časná a správně vedená rehabilitace omezuje tvorbu pooperačních srůstů, ale jejich vzniku nedokáže zcela zabránit. V posledním deseti- letí byly vyvinuty vstřebatelné polymerní materiály na bázi kyseliny hyaluronové, které mají funkci biologické bariéry za-braňující tvorbě adhezí. Pacienti a metody:V současné době na našem pracovišti probíhá prospektivní, randomizovaná a jednoduše zaslepená klinická studie s cílem porovnat funkční výsledky u pacientů po rekonstrukci flexorů šlachovým štěpem, kteří závěrem operace dostanou gel po-lymerizované hyaluronové kyseliny k transplantované šlaše (preparát Hyaloglide®) oproti kontrolní skupině pacientů, kteří žádný antiadhezivní preparát nedostanou. Do studie jsou zařazováni pacienti ve věku 18 až 65 let indikováni k rekon-strukci flexorů prstů ruky šlachovým štěpem. Randomizace je prováděna obálkovou metodou. Rozsah aktivního pohybu je vyhodnocován pomocí výpočtu Total Active Motion a sub-jektivní potíže pacientů jsou objektivizovány pomocí českého analogu dotazníku DASH. Doba sledování je šest měsíců.Výsledky:Studie probíhá od ledna 2013, do studie bylo doposud zařa-zeno osm pacientů. Z toho u šesti pacientů již můžeme hodno- tit výsledky šest měsíců od operace, tedy po ukončení sledo-vaného intervalu. Závěr:Gel polymerizované hyaluronové kyseliny je snadno apliko-vatelný a neprodlužuje dobu operace. V dosavadním průběhu studie nebyly po aplikaci preparátu Hyaloglide® zaznamenány žádné místní ani celkové nežádoucí účinky. Antiadhezivní efe-kt preparátu kyseliny hyaluronové aplikovaný při rekonstruk-ci šlachy šlachovým štěpem bude možné řádně posoudit až z výsledků většího počtu pacientů pomocí statistického zpra-cování dat.

lukačko, j.1, lukačková, k.21klinika úrazovej chirurgie a ortopédie, fn nitra, 2oddelenie plastickej chirurgie, fn nitra

STRATOVé PORANENIE DISTÁLNEHO RÁDIA LISOM – KAZUISTIKAV kazuistike je prezentované riešenie drvivého poranenia pravého zápästia v prípade 28-ročného muža, pri ktorom doš-lo k strate mäkkých tkanív a 7 cm distálnej meta a diafýzy rádia. Počas etapovitých operačných výkonov bol najskôr vy-konaný debridement so stabilizáciou zápästia premosťujúcim fixátorom, s následnou náhradou straty kosti Harmsovou kli-etkou vyplnenou autológnym kostným štepom a krytie defek-tov voľným kožným transplantátom. V ďalšom priebehu bola nutná sekundárna stabilizácia dlhou radiálnou LCP dlahou, pri ktorej bola vykonaná tenolýza. Vzhľadom k výslednému

22

relatívnemu plus variantu ulny, ktorý obmedzoval hybnosť zápästia a P/S pohyb predlaktia bola ako posledný výkon, po viac ako 15 mesiacoch od úrazu realizovaná Sauve-Kapandji-ho operácia. Po ukončení rehabilitácie sa pacient vrátil do ak-tívneho života a do zamestnania.

Meluzinová, p., kopp, l., Mišičko, r., edel-Mann, k.klinika úrazové chirurgie Masarykovy nemocnice, ústí nad labem, česká republika

CHIRURGICKé řEŠENí CHRONICKé LT INSTABILITY A INSTABILITY DRUJ POMOCí AUTOLOGNíHO CAPITATO-HAMATNíHO BTB GRAFTU A PLASTIKY DLE ADAMSE – KAZUISTIKACílem práce autorů je prezentovat chirurgické řešení vzác-ného poranění zápěstí formou kazuistiky. Jedná se o kombi-naci posttraumatické chronické lunotriquetrální instability a chronické instability distálního radioulnárního kloubu u 41-leté pacientky po násilné erozi zápěstí v důsledku pracovního úrazu. Poranění bylo primárně léčeno kozervativním postu-pem imobilizací ve vysoké sádrové fixaci na dobu šesti týdnů. Pro přetrvávající obtíže byla s odstupem provedena diagnos-tická artroskopie zápěstí, která potvrdila suspekci na chro- nickou posttraumatickou LT instabilitu a instabilitu DRUJ. Poranění bylo řešeno kolektivem autorů v první době plastik-ou LT intervalu pomocí autologního capitato-hamatního BTB graftu a plastikou DDRUJ podle Adamse v době druhé. Funkční výsledek chirurgické léčby poranění s odstupem půl roku od poslední operace lze hodnotit jako velmi dobrý.

Meluzinová, p.1, kopp, l.1, dráč, p.2, edelMann, k.11klinika úrazové chirurgie Masarykovy nemocnice, ústí/labem, 2traumacentrum, fn olomouc, česká republika

DLAHOVÁ OSTEOSYNTéZA ZLOMENIN DISTÁLNí ULNY PřI PřIDRUžENé ZLOMENINě DISTÁLNíHO RADIA řEŠENé DLAHOVOU OSTEOSYNTéZOU ORIFCílem práce autorů je prezentovat indikační kritéria a první zkušenosti s operační technikou dlahové osteosyntézy zlomenin distální ulny implantátem LCP Distal Ulna Plate (De Puy Synthes) při přidružené zlomenině distálního radia řešené dlahovou osteosyntézou ORIF.Materiál a metody:V období od března 2013 do května 2014 bylo na našem praco- višti provedeno celkem deset dlahových osteosyntéz zlomenin distální ulny přidružené zlomenině distálního radia řešené dlahovou osteosyntézou ORIF. K chirurgické léčbě byly indi- kovány dislokované zlomeniny baze styloidního výběžku ulny ve čtyřech případech, kominutivní dislokované zlomeniny hlavy ulny v pěti případech a subkapitální zlomenina hlavice ulny v jednom případě. Operační výkon byl prováděn průměrně sedm dní (1 – 14) od primárního traumatu, průměrná doba po-operačního sledování byla devět měsíců (5 – 13). K hodnocení výsledků operační léčby jsme v rámci klinických kontrol užili

hodnocení RTG a CT nálezu a hodnocení funkčního výsledku léčby pomoci Mayo Wrist Score a QuickDASH Ouestionnaire.Diskuze:Rentgenové a CT nálezy prokazují kvalitní repozici v oblas-ti DRUJ a retenci fragmentů implantátem. Časné funkční výsledky zachycují zlepšení funkčního skóre oproti kontrolní skupině.Závěr:Příznivě časné funkční i rentgenové výsledky svědčí pro pozi-tivní přínos referované metody, ke stanovení léčebných do-poručení však bude třeba dokončit celou prospektivní studii.

Mihály, j., tarBajovský, p.oddelenie úrazovej chirurgie, fnsp j. a. reimana, prešov

LIEČBA PORANENí ŠLIACH EXTENZOROV PRSTOV RUKYPoranenie šliach extenzorov prstov ruky v régiu DIP kĺbu je klasifikované ako poranenie šliach extenzorov prstov ruky v Zóne I. V štúdii je prezentovaný chirurgický spôsob ošetrenia kompletného prerušenia extenzora prsta ruky v Z I a následná pooperačná liečba. Chirurgické ošetrenie sa robí v infraklavi-kulárnom bloku a bezkrvnom operačnom poli s turniketom umiestneným na bráchiu. Po príprave operačného poľa je urobená dočasná déza DIP kĺbu v extenzii. Oblúkovitá incí-zia na dorzálnej strane DIP a sutúra aproximovaných koncov šľachy pokračovacím stehom s uzlami na laterálnej a mediál-nej strane tendinea, Prolén 6/0. Po uvoľnení turniketu šetrná kompresia rúškom s peroxidom vodíka a sutúra kože. Ortéza na prst od MCP kĺbu tri týždne, potom prst ponechaný bez ortézy. Po piatich týždňoch odstránený K drôt a rehabilitá-cia. Klasifikácia výsledkov podľa TAM a Louisville. V prípade spolupracujúcich pacientov obnovenie hybnosti v DIP kĺbe pri komparácii s druhou rukou 90 až 100 %. Nevýhodou toh-to chirurgického postupu je dočasná déza DIP kĺbu Kirschne- rovým drôtom.

slodička, r. drk kliniken thüringen

POSTTRAUMATICKÁ ARTRóZA RÁDIOKARPÁLNEHO KĺBU – JE TOTÁLNA ARTRODéZA ZÁPäSTIA NAJVýHODNEJŠíM RIEŠENíM?Totálna artrodéza karpu (TAK) je všeobecne akceptovaným riešením pri posttraumatickej deštrukcii rádiokarpálneho skĺbenia. Cieľom TAK je redukcia bolesti, nárast sily úchopu za cenu straty hybnosti rádiokarpálneho, ale aj midkarpálneho a karpometakarpálneho skĺbenia. Konverzia TAK na iné chirur- gické riešenie pri perzistencii bolesti je prakticky vylúčená. Parciálna artrodéza karpu (PAR) v zmysle RSL (rádioscafol-unárnej) artrodézy je riešením, pri ktorom je strata hybnosti karpu len parciálna pri dostatočnej redukcii bolesti a náraste sily úchopu. V prednáške sú podané kazuistiky riešení poúra-zovej rádiokarpálnej artrózy pomocou novej titanovej uhlovo- stabilnej RSL platne.

Skrátená informácia o prípravku: Držiteľ registračného rozhodnutia: MUCOS Pharma GmbH & Co. KG, Berlín, Nemecko. Zloženie: Pancreatinum: 300 F.I.P.-E. proteasum, 4000 F.I.P.-E. amylasum, 4500 F.I.P.-E. lipasum, Trypsinum 360 F.I.P.-E., Chymotrypsinum 300 F.I.P.-E, Bromelaina 225 F.I.P.-E., Papainum 90 F.I.P.-E., Amylasum 50 F.I.P.-E., Lipasum 34 F.I.P.-E., Rutosidum trihydricum 50 mg. Farmakoterapeutická skupina: varium, enzýmový prípravok. Charakteristika: Zmes enzýmov s rutínom, ktoré majú schopnosť účelne ovplyvňovať imunitu a tlmiť zápal a opuchy. Indikácie: Poúrazové opuchy, lymfedémy rôznej etiológie, fi brocystická mastopatia. Ako podporná liečba: niektoré pooperačné stavy v chirurgii, zápaly povrchových žíl, potrombotický syndróm dolných končatín, reumatoidná artritída, reumatizmus mäkkých tkanív, artróza, mnohopočetná mozgomiešna skleróza, chronické a recidivujúce zápaly, podporná liečba pri podávaní antibiotík. Kontraindikácie: stavy spojené so zvýšeným sklonom ku krvácaniu alebo so zvýšenou fi brinolýzou, známa precitlivenosť na účinné alebo pomocné látky. Nežiaduce účinky: ojedinele nevýrazná zmena konzistencie, farby a zápachu stolice, pocity plnosti, nafukovania, výnimočne nevoľnosť, zriedka alergické reakcie (kožná vyrážka). Dávkovanie: Zahájenie liečby: 3x5 až 3x10 tabliet denne, s ústupom chorobných prejavov sa postupne znižuje až na udržiavaciu dávku 3x3 tabliet denne. Deti: 1 tableta na 6 kg telesnej hmotnosti denne v 2-3 dávkach. Počas gravidity a laktácie by malo byť podávanie Wobenzymu kriticky zvážené. Balenie: 40, 200 a 800 tabliet. Uchovávanie: na suchom, tmavom mieste pri teplote do 25°C. Voľno predajný liek. Bez úhrady verejného zdravotného poistenia. Dátum poslednej revízie textu SPC: Júl 2011.Úplné informácie o lieku sú k dispozícii v Súhrne údajov o prípravku a na adresách: MUCOS Pharma CZ, s.r.o., Uhříněveská 448, 252 43 Průhonice, Česká Republika, tel.: +420 267 750 003, fax: +420 267 751 148, e-mail: mucos@mucos.cz , Kamenná 46, 966 22 Lutila, Slovenská republika, tel: +421 911 723 175.www.wobenzym.sk

Prečo pacientom po operáciách odporučiť liek Wobenzym

• Zlepšuje mikrocirkuláciu

a lymfatickú drenáž okolia rany

• Urýchľuje vstrebávanie opuchov a hematómov

• Pomáha liečbe prípadných zápalových komplikácií

• Skracuje dobu hojenia a rekonvalescencie

• Nezaťažuje Váš liekový paušál

Viac na www.wobenzym.sk

Inzercia

24

šlárko, g., kluka, t., lacková, k. klinika plastickej, rekonštrukčnej a estetickej chirurgie, un l. pasteura, košice

TUMORY RUKYIncidencia benígnych a malígnych tumorov ruky je v porovnaní s ostatnými časťami relatívne nízka, napriek tomu musíme byť schopný rozlíšiť medzi typickými benígnymi nálezmi od život alebo končatinu ohrozujúcich malígnych ochorení. Klinic- ká prezentácia malígnych ochorení môže byť podobná tým benígnym, preto je nevyhnutné im venovať veľkú dávku po-zornosti. Aj benígne tumory môžu byť lokálne deštruktívne a obmedzovať funkciu ruky. Liečba tumorov je primárne chirurgická, ale v manažmente je nutný multimodálny prístup zahŕňajúci chemoterapiu a rádioterapiu. Vo vhodných prípa-doch je možná záchrana končatiny, ale odstránenie ochorenia by malo byť primárnym cieľom pred zachovaním funkcie.

toufar, p. oddělení úrazové a plastické chirurgie, nemocnice české Budějovice, česká republika

RADIOKARPÁLNí LUXAČNí ZLOMENINYRadiokarpální luxační zlomeniny zápěstí jsou mnohými lékaři považovány za pouhé zlomeniny distálního radia. Ne- pochopení charakteru poranění často vede k nesprávnému způsobu léčení a špatnému funkčnímu výsledku. Radiokarpál-ní luxace je závažná zejména ligamentózním poraněním vazů zápěstí s doprovodným skeletálním poraněním. Skeletálně se jedná o avulze a zlomeniny různě velkých fragmentů s vazivo-vými úpony, odlomení proc. styloideus radii i dorzální hrany distálního radia a často velice distálně zasahující zlomeniny s porušením kloubního povrchu distálního radia. Cílem te- rapie je refixace vazů, zejména volárních a fixace největších kostních fragmentů, kdy je často nutné použít kombinovaný přístup. Časná rehabilitace u těchto poranění není vhodná, častěji ponecháváme imobilizaci se zevní fixací minimálně po dobu šesti týdnů. Problematika je v neposlední řadě závažná vzhledem k horším funkčním výsledkům v porovnání se zlomeninami distálního radia.

trtík, l. ortopedicko-traumatologické oddělení, nemocnice havlíčkův Brod, česká republika

TEP CMC PřI řEŠENí INTRAARTIKULÁRNíCH ZLOMENIN BASE PRVNíHO METAKARPUAutor popisuje možnosti řešení tříštivých zlomenin base prvního metakarpu, při kterých selhala primární osteosyn-téza.

ulianko, j. klinika plastickej chirurgie szu fnsp f. d. roosevelta, Banská Bystrica

RIEŠENIE DEFEKTOV HORNEJ KONČATINY – KAZUISTIKY

Riešenie defektov hornej končatiny, vzhľadom na komplexnosť poranení a zložitosť orgánu predstavuje výzvu pre chirurga. V záujme zachovať čo najlepšiu funkčnosť orgánu je nevyhnut-né vybrať čo najprijateľnejší spôsob rekonštrukcie, ktorý čo na-jmenej postihuje funkciu.Metodika: V prednáške sú popísané základné spôsoby rekon- štrukčných operácií hornej končatiny, spolu s kazuistikami z Kliniky plastickej chirurgie v Banskej Bystrici.Výsledky: popisujeme kazuistiky devastačných poranení hornej končatiny spolu s menej častými možnosťami rekon- štrukcie defektov.Záver: Riešenie defektov na hornej končatine predstavuje komplexný problém. Cieľom je nielen obnoviť integritu krytu končatiny, ale aj zachovať čo najlepšiu funkčnosť. Popísané metódy rekonštrukcie považujeme za optimálne a výhodné pre pacienta v danej situácii

ulianko, j., falŤanový, l. klinika plastickej chirurgie szu fnsp f. d. roosevelta, Banská Bystrica

úvod: Transpozície šliach predstavujú štandardný spôsob re-konštrukcie úchopovej funkcie ruky, hlavne v prípade inveter-ovaných lézií šliach ruky.Metodika: V prednáške je popísaná diagnostika a indikácie transpozície spolu s možnosťami, výhodami a nevýhodami použitia jednotlivých šliach na obnovenie funkcie v prípade traumatologických pacientov. Výsledky: štatistický prehľad transpozičných operácií na Kli- nike plastickej chirurgie v Banskej Bystici.Záver: Transpozičné operácie šliach traumatologických pa-cientov umožňujú rekonštrukciu úchopovej schopnosti ruky v plnom rozsahu, obmedzenia hybnosti odberových častí ruky sú zanedbateľné a nepredstavujú významnú prekážku v transpozícii.

vajcziková, s., kilian, M., šajter, M., csÖrgÖ, p.ii. ortopedicko-traumatologická klinika un Bratislava, nemocnica sv. cyrila a Metoda

MOžNOSTI RIEŠENIA SKAFOLUNÁTNEJ DISOCIÁCIESkafolunátna disociácia je problém prevažne mladých pacien-tov ako súčasť závažných úrazov ruky, ktorý sa pri primárnom vyšetrení pomerne často prehliadne pre ešte nevytvorenú štrbi-nu medzi skafoidom a lunatom. Pri imobilizácii ruky a pred-laktia môže dôjsť k spontánnemu prehojeniu ešte nerozídenej disociácie. V prípade stabilnej operačnej intervencie zlomen-iny distálného rádia bez následnej imobilizácie môže dôjsť k rozídeniu skafolunátneho spojenia a k jeho následným kom-plikáciám. Na II. OTK sme sa po čiastočných druhoch operácií priklonili k operácii podľa Filana – fixácii skafoidu a lunata Herbertovou skrutkou. Zatiaľ je súbor pomerne malý (sedem pacientov). Až na jedného – uvoľnenie skrutky pre nesprávnu polohu – sú výsledky uspokojivé.

25

Spoločnosť RE-PUBLIC, s. r. o. vydala

v roku 2013 pre Slovenskú ortopedickú

a traumatologickú spoločnosť v spolupráci

s profesorom MUDr. Milanom Kokavcom,

PhD., publikáciu o 90-ročnej tradícii

a modernej histórii ortopédie na Slovensku.

Na 122 stranách nájdete osobnosti,

pracoviská tohto rešpektovaného

a uznávaného medicínskeho odboru

od jeho začiatku až po súčasnosť.

Kniha je dvojjazyčná, v slovenčine

a angličtine.

KONTAKT: RE - PUBLIC S.R.O., CUKROVÁ 14, 813 39 BRATISLAVA, TEL.: 02 / 59 324 225, MGR. KATARíNA SCHIFF SCHIFF@RE-PUBLIC.SK

kNiha 90 rokoV ortoPÉdie Na sloVeNsku/ 90 years of orthoPaedics iN sloVakia

prezentačnú puBlikáciu o histórii

ortopédie na slovensku si odBorníci

Môžu objednať so zľavou 50 %,

v cene 15 eur aj s dph.

úsPešNÝch rokoV

Periodika 10www.bedekerzdravia.sk

BEDEKER ZDRAVIA je edukačný projekt z našej dielne určený širokej verejnosti s cieľom zvyšovať povedomie v oblasti zdravia, životného štýlu, prevencie pred ochoreniami. Prináša tiež aktuálne informácie o novinkách v medicíne či možnostiach liečby celého spektra ochorení. V tomto roku oslavujeme 10 úspešných rokov vydávania periodika, ktoré bolo v roku 2011 ocenené MZ SR medailou MUDr. Ivana Stodolu za šírenie zdravotnej výchovy.

dvojMesačník Bedeker zdravia si Môžete oBjednaŤ na adrese spoločnosti RE-PUBLIC, s. r. o. telefonicky: 02/59 324 225 alebo e-mailom: bedekerzdravia@bedekerzdravia.skPlatbu realizujte poštovou poukážkou alebo cez internet banking, nezabudnite však uviesť vašu adresu.Bankové spojenie: 26 24 43 12 97/1100, Variabilný symbol: 27 01 99 99 Do správy pre prijímateľa uveďte vašu poštovú adresu.

ORTOPÉDIA2014ArtrózA

kolenného

kĺbu

ProfylAxiA venózneho

tromboembolizmu vo

svetle Aktuálnych

vedeckých štúdií

zlomeninA distálneho

PredlAktiA

osteomyelitídy v detskom

A Adolescentnom veku

odborná príloha časopisu

RE-PUBLIC, s. r. o. pôsobí na trhu od roku 2001. Venujeme sa príprave a organizovaniu tlačových konferencií, odborných podujatí, konferencií, seminárov, príprave firemných eventov a spoločenských podujatí. Najväčší priestor venujeme vydavateľským projektom pre laickú aj odbornú verejnosť v oblasti zdravotníctva, medicíny, energetiky a elektrotechniky.

v prípade záujMu váM ich radi pošleMe za poštovné a Balné na doMácu adresu.Kontakt: RE - PUBLIC s.r.o., Cukrová 14, 813 39 Bratislava, tel.: 02 / 59 324 225, Mgr. Katarína Schiff schiff@re-public.sk www.re-public.sk

diabetológiaobezitológia‘14Moderná liečba diabetes Mellitus 2. typu

novinky v liečbe diabetu

očné koMplikácie pri ochorení diabetes Mellitus

FarMakologická liečba obezity

odborná príloha časopisu

kardiolÓgia2014p r a k t i c k á a p r e v e n t í v n a

ManažMent antikoagulačnej liečby pacientov s nevalvulárnou Fibriláciou predsiení

patoFyziológia zlyhania srdca a terapeutické iMplikácie

nové Možnosti liečby chronickej troMboeMbolickej pľúcnej hypertenzie

inFekčná endokarditída: kľúčové aspekty a poznatky

odborná príloha

časopisu

Spoločnosť RE-PUBLIC, s. r. o. od roku 2008 vydáva odborné prílohy pre svojich partnerov

z oblasti zdravotníctva a medicíny.

POZNÁMKY:

28

An innovative, injectable procedure for Dupuytren’s contracture

SE-112 76 Stockholm, SwedenPhone: +46 8 697 20 00

Xiapex®q Abbreviated Prescribing Information:(See Xiapex Summary of Product characteristics for full Prescribing Information) Presentation: Powder and solvent for solution for injection for intralesionaluse. The vial of powder contains 0.9mg collagenase clostridium histolyticum. The powder is a white lyophilised powder and the solvent is a clear colourless solution. Indications: Treatment of Dupuytren’s contracture in adult patients with a palpable cord. Dosage: Xiapex must be administered by a physician appropriately trained in the correct administration of the product and experienced in the diagnosis and management of Dupuytren’s disease. The recommended dose of Xiapex is 0.58mg per injection into a palpable Dupuytren’s cord. For an MP joint, each dose is administered in an injection volume of 0.25ml (requiring 0.39ml solvent for reconstitution). For a PIP joint, each dose is administered in an injection volume of 0.20ml (requiring 0.31ml solvent for reconstitution). Approximately 24 hours after injection, a finger extension procedure may be performed to facilitate cord disruption. If a satisfactory response has not been achieved, injections and finger extension procedures may be repeated up to 3 times per cord at approximately 4-week intervals. Only one cord must be treated at a time. Contraindications: Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients. Warnings and Precautions: Allergic reactions – 17% of Xiapex-treated patients in phase 3 placebo-controlled clinical studies had mild allergic reactions (i.e. pruritus). Physicians must be prepared to address any severe local or systemic allergic reactions including the potential for anaphylaxis following injection, including the potential for such reactions following repeated use. Whilst there is no evidence from the clinical data of an increased risk of serious allergic reactions upon repeated injections, the potential for such reactions following repeated use cannot be excluded. Tendon rupture or other serious injury to the injected extremity – Injection of Xiapex into collagen containing structures of the hand other than the Dupuytren’s cord may result in damage to those structures including possible tendon rupture or ligament damage. Injections into cords affecting the PIP joint of the 5th finger must not be more than 2 to 3mm in depth and not more than 4mm distal to the palmar digital crease. Patients should be instructed to contact their physician in case of symptoms of tendon rupture. Use in patients with coagulation disorders – Xiapex must be used in caution in patients with coagulation disorders or those taking anticoagulants. Use of Xiapex in patients who have received anticoagulants (with the exception of up to 150mg acetylsalicylic acid daily) within 7 days prior to receiving an injection of Xiapex is not recommended. Immunogenicity – As with any non-human protein medicinal product, patients may develop antibodies to the therapeutic protein. Since the enzymes in Xiapex have some sequence homology with human matrix metalloproteinases (MMPs), antidrug antibodies could theoretically interfere with human MMPs. No safety concerns related to the inhibition of endogenous MMPs have been observed, in particular no adverse events indicating the development or

exacerbation of autoimmune diseases or the development of a musculoskeletal syndrome but the potential for it to occur cannot be excluded. If this syndrome were to develop, it would occur progressively and is characterized by one or more of the following signs and symptoms: arthralgia, myalgia, joint stiffness, stiffness of the shoulders, hand oedema, palmar fibrosis and thickening or nodules forming in the tendons. Long-term safety – Long-term safety of Xiapex is not fully characterised. The impact of treatment with Xiapex on subsequent surgery, if needed, is not known. Drug Interactions: Use of Xiapex in patients who have received tetracycline antibiotics e.g. doxycycline, within 14 days prior to receiving an injection of Xiapex is not recommended. Pregnancy & Lactation: Not recommended in pregnancy. Xiapex can be used during breast feeding. Driving and operating machinery: Xiapex may have a major influence on the ability to drive and use machines due to swelling and pain in the treated hand. Other minor influences include dizziness, paraesthesia, hypoesthesia, and headache, see side effects. Patients must be instructed to avoid potentially hazardous tasks such as driving or using machines until it is safe to do so or as advised by the physician. Side Effects: In clinical trials, the most frequently reported adverse reactions during the Xiapex therapy were local injection site reactions such as oedema peripheral (local to the injection site), contusion (including ecchymosis), injection site haemorrhage and injection site pain. Injection site reactions were very common, occurring in the vast majority of patients, were mostly mild to moderate in severity and generally subsided within 1–2 weeks post injection. Serious adverse reactions of tendon rupture, tendonitis, other ligament injury and complex regional pain syndrome related to the medicinal product were reported. Very commonly reported adverse reactions include lymphadenopathy, pruritus, ecchymosis, pain in extremity, oedema peripheral (including injection site oedema and oedema), injection site haemorrhage, injection site pain, injection site swelling, tenderness, contusion. Commonly reported adverse reactions include lymph node pain, paresthesia, hypoesthesia, burning sensation, dizziness, headache, nausea, blood blister, blister, rash, erythema, hyperhidrosis, arthralgia, joint swelling, myalgia, axillary pain, inflammation, injection site inflammation, swelling, injection site erythema, injection site pruritus, injection site warmth, injection site vesicles, skin laceration. Overdose: Overdose is expected to be associated with increased local injection site reactions. Provide routine supportive care and treat symptomatically. Legal Category: POM. Marketing Authorisation Holder: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ), SE-112 76 Stockholm, Sweden Package Quantities and Marketing Authorisation Numbers: Xiapex 0.9mg powder and solvent for solution for injection, EU/1/11/671/001. Further information is available on request from: medical.info@sobi.com, Tel: +46(0)8 697 20 00. Date of Preparation: April 2014.

q This medicinal product is subject to additional monitoring.

015X

IA-I

NT-

2014

APR

IL 2

014

L

IND

H &

PA

RTN

ERS

Využite nové možnosti uvoľnenia

Dupuytrenovej kontraktúryliekom XIAPEX

®

Kolagenáza clostridium histolyticum

Inovatívna injekčná liečbaDupuytrenovej kontraktúry

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU:Xiapex® 0,9 mg prášok a rozpúšťadlo na injekčný roztok.Pred predpísaním si, prosím, preštudujte úplnú informáciu o lieku (SPC).

Liečivo: Kolagenáza clostridium histolyticum. Každá injekčná liekovka s práškom obsahuje 0,9 mg kolagenázy clostridium histolyticum. Prášok je biely, lyofilizovaný prášok. Rozpúšťadlo je číry, bezfarebný roztok. Indikácia: liečba Dupuytrenovej kontraktúry u dospelých pacientov s hmatateľným pruhom. Dávkovanie: Xiapex musí podávať lekár, ktorý bol patrične zaškolený na správne podanie lieku a ktorý má skúsenosti s diagnostikou a liečbou Dupuytrenovej choroby. Odporúčaná dávka Xiapexu je 0,58 mg v jednej injekcii do hmatateľného Dupuytrenovho pruhu. U MP kĺbov sa každá dávka podáva v injekcii s objemom 0,25 ml (0,39 ml rozpúšťadla potrebného na rekonštitúciu). U PIP kĺbov sa každá dávka podáva v injekcii s objemom 0,20 ml (0,31 ml rozpúšťadla potrebného na rekonštitúciu). Približne 24 hodín po podaní injekcie možno vykonať procedúru naťahovania prsta, aby sa uľahčilo rozrušenie pruhu. Ak sa nedosiahne uspokojivá odpoveď, podanie injekcie a procedúru naťahovania prsta je možné zopakovať maximálne trikrát pri jednom pruhu, približne v 4 týždňových intervaloch. Naraz sa môže liečiť iba jeden pruh. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľ-vek pomocnú látku. Upozornenia a opatrenia: Xiapex sa musí injekčne podávať iba do Dupuytrenovho pruhu. Keďže Xiapex rozkladá kolagén, je potrebná opatrnosť, aby sa vyhlo podaniu injekcie do šliach, nervov, ciev alebo iných štruktúr ruky, ktoré obsahujú kolagén. Injekcia Xiapexu do štruktúr obsahujúcich kolagén môže mať za následok ich poranenie a možné trvalé poškodenie (ruptúra šľachy, poškodenie väziva). Pacienti s kontraktú-rou prirastenou ku koži môžu mať v dôsledku farmakologického účinku Xiapexu a procedúry naťahovania prsta zvýšené riziko kožných lézií. Xiapex sa musí opatrne používať u pacientov s poruchami koagulácie krvi alebo u pacientov, ktorí užívajú antikoagulanciá. Liekové a iné interakcie: Použitie Xiapexu u pacientov, ktorí užívali tetracyklínové antibiotiká (napr. doxycyklín) v priebehu 14 dní pred injekčným podaním Xiapexu sa neodporúča. Gravidita a laktácia: Podanie Xiapexu sa počas gravidity neodporúča. Xiapex sa môže používať počas laktácie. Vedenie vozidiel a obsluha strojov: Xiapex môže mať veľký vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje v dôsledku opuchu a bolesti, ktoré môžu používanie liečenej ruky oslabiť. Ďalšie vplyvy zahŕňajú závraty, parestéziu, hypestéziu a bolesť hlavy. Pacientov je potrebné poučiť, aby sa vyhýbali potenciálne nebezpečným činnostiam, ako sú vedenie vozidiel alebo obsluha strojov. Nežiaduce účinky: Veľmi časté: lymfadenopatia, pruritus, ekchymóza, bolesť končatín, periférny edém (zahŕňa edém v mieste podania injekcie a edém), hemo-rágia a bolesť v mieste podania injekcie, citlivosť, pomliaždenie. Časté: bolesť lymfatických uzlín, parestézia, hypestézia, pocit pálenia, závrat, bolesť hlavy, nauzea, krvavý pľuzgier, pľuzgier, erytém, vyrážka, hyperhidróza, artralgia, opuch kĺbov, mylgia, axilárna bolesť, zápal a erytém v mieste podania injekcie, pruritus a teplo v mieste podania injekcie, pľuzgieriky v mieste podania injekcie, lacerácia kože. Menej časté: celulitída v mieste podania injekcie, lymfangitída, trombocytopénia, hypesenzitivita, dezorientácia, agitovanosť, insomnia, podráž-denosť, nepokoj, komplexný regionálny bolestivý syndróm, monoplégia, vazovagálna synkopa, tremor, edém

očného viečka, hematóm, hypotenzia, dyspnoe, hyperventilácia, hnačka, vracanie, bolesť v hornej časti brucha, erytematózna al. makulárna vyrážka, ekzém, opuch tváre, bolesť a exfoliácia kože, kožná lézia, chrasta, zmena sfarbenia kože, napnutie kože, axilárna hmota, bolesť hrudnej steny, bolesť v slabinách, krepitácia v kĺboch, stuhnutosť kĺbov, ťažkosti s končatinou, svalové kŕče, svalová slabosť, muskuloskeletálne ťažkosti, bolesť krku a ramena, citlivosť prsníkov, hypertrofia prsníkov, lokálne opuchy, horúčka, bolesť, nepohodlie, únava, pocit horúčavy, chrípke podobné ochorenie, znecitlivenie al. deskvamácia v mieste podania injekcie, podráždenie al. uzol v mieste podania injekcie, nevoľnosť, reakcia v mieste podania injekcie, hmatateľná lymfatická uzlina, zvýšená alanínaminotransferáza, zvýšená aspartátaminotransferáza, zvýšená telesná teplota, ruptúra šachy, poškodenie väziva alebo končatiny, otvorená rana, dehiscencia rany. Hlásenie podozrení na nežiaduce reak-cie: Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom Štátneho ústavu pre kontrolu liečiv, Sekcia bezpečnosti liekov a klinického skúšania, Kvetná 11, 825 08 Bratislava 26, tel: + 421 2 507 01 206, fax: + 421 2 507 01 237, internetová stránka: www.sukl.sk/sk/bezpecnost-liekov, e-mail: neziaduce.ucinky@sukl.sk. Predávkovanie: pri predávko-vaní sa predpokladá vyšší výskyt lokálnych reakcií v mieste podania injekcie. V prípade predávkovania sa má poskytnúť bežná podporná a symptomatická liečba. Čas použiteľnosti a uchovávanie: 3 roky. Po rekonštitúcii sa odporúča okamžité použitie. Uchovávajte v chladničke (2 °C - 8 °C). Neuchovávajte v mrazničke. Zriedený Xiapex sa môže pred podaním uchovávať pri izbovej teplote (20 °C - 25 °C) až jednu hodinu alebo v chladničke (2 °C - 8 °C) až 4 hodiny. Asi 15 minút pred použitím sa musí zriedený roztok vybrať z chladničky, aby opäť dosiahol izbovú teplotu. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis s obmedzením predpisovania. Registračné číslo: EU/1/11/671/001. Veľkosť balenia: Prášok Xiapexu sa dodáva v injekčných liekovkách z číreho skla (3 ml, sklo typu I) s gumovou zátkou, hliníkovým uzáverom a plastovým odklápacím viečkom (z polypropylénu).Rozpúšťadlo: 3 ml roztoku sa dodávajú v injekčnej liekovke z číreho skla (5 ml, sklo typu I) s gumovou zátkou, hliníkovým uzáverom a plastovým odklápacím viečkom (z polypropylénu). Balenie obsahuje 1 injekčnú liekovku s práškom a 1 injekčnú liekovkou s rozpúšťadlom. Držiteľ rozhodnutia o registrácii lieku: Swedish Orphan Biovitrum AB (publ), SE-11276 Štokholm, Švédsko. Dátum prípravy textu: 9/2014Ďalšie informácie o prípravku získate na adrese: Swedish Orphan Biovitrum, organizačná zložka, Baj-kalská 5, 831 04 Bratislava, e-mail: mail.sk@sobi.com, tel: +421 911 600 525 , +421 948 535 857, +420 257 222 034 Tento liek je predmetom ďalšieho monitorovania. To umožní rýchle získanie nových informácii o bezpečnosti. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje ,aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie.

002XIA-SK-2014